Занятие №6 Первичная профилактика злокачественных
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом ПО МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ по дисциплине «Онкология» для специальности «Лечебное дело» (очная форма обучения) К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №6 ТЕМА: «Первичная профилактика злокачественных опухолей ЛОР-органов и шеи» Утверждены на кафедральном заседании протокол № 1 от «11»января 2014 г. Заведующий кафедрой д.м.н., проф. ________ Дыхно Ю.А. Составитель: к.м.н., доц. ________ Гаврилюк Д.В. Красноярск 2014 1. Занятие № 6 Тема: «Первичная профилактика злокачественных опухолей ЛОРорганов и шеи». 2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Методы обучения: проблемное. 3. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы). Цели обучения: 5. Место проведения практического занятия (учебная комната, палаты в стационаре, кабинет в поликлинике). 6. Оснащение занятия (комплект раздаточных материалов по теме методические рекомендации, тесты и ситуационные задачи, персональный компьютер – ноутбук, интернет Wi-Fi). 7. Структура содержания темы (хронокарта) Хронокарта клинического практического занятия п/п Этапы практического занятия Организация 1 занятия Продолжительность (мин) 5 Содержание этапа и оснащенность Проверка посещаемости 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Формулировка 2 темы и целей 5 Контроль 3 исходного уровня знаний и умений Раскрытие 4 учебноцелевых вопросов по теме занятия Самостоятельная 5 работа** обучающихся: а) курация под руководством преподавателя; б) разбор курируемых пациентов1 Итоговый 6 контроль знаний (письменно или устно) Задание 7 к следующему занятию 5 Всего: Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия Входное тестирование 60 35 Индивидуальный и фронтальный устный опрос, дискуссия Работа: а) в палатах с пациентами; б)демонстрация практических навыков 20 Текущее тестирование, решение ситуационных задач 5 Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме 135 8. Аннотация (краткое содержание темы). ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НОСОГЛОТКИ При раке носоглотки и экстранодальной назальной T/NK-клеточной лимфоме доминирующим этиологическим фактором является вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ). Примерно 15-20% новообразований человека имеют вирусное происхождение. Вирусогенетическая теория Зильбера - Зильбер Л.А. (1894-1966гг.) не был первым, кто высказал идею о вирусах как этиологических факторах при возникновении неоплазий. К тому времени были выделены вирусы, способные вызывать опухоли у животных и птиц — вирус саркомы кур (П.Раус, 1911), вирус папилломы кроликов (Р.Шоуп, 1932), вирус опухолей молочных желез мышей (Дж.Битнер, 1936). В начале 1940-х годов было известно, что опухоли у экспериментальных животных можно вызывать обработкой канцерогенными веществами, несколькими вирусами и имплантацией им живых опухолевых клеток. Зильбер вызывает опухоли у грызунов канцерогенами, а затем с помощью бесклеточных экстрактов из этих опухолей, то есть разрушенных клеток, пропущенных через фильтр Зейца, пытается вызвать опухоли у взрослых мышей. Эти опыты (за исключением двух) дали отрицательный результат, тогда как клеточные гомогенаты, не пропущенные через фильтр Зейца, сохраняли способность к образованию опухолей. Однако два случая привлекли внимание Зильбера. В одном — у погибшей случайно (а не в результате развития опухолевого процесса) крысы, которой были инокулированы бесклеточные экстракты, обнаружили небольшой опухолевый узелок ("молодая" опухоль). Экстракт этой опухоли, в свою очередь, индуцировал опухоль у другого, реципиентного животного. Во втором случае возможный вирусный агент также присутствовал в "молодой" опухоли. Все это навело Зильбера на мысль, что вирус может присутствовать только в опухолях на ранних стадиях ("молодых"). Таким образом, вирус лишь запускает неопластический процесс, а в дальнейшем опухолевая клетка в вирусе не нуждается. Лев Александрович проверяет свое предположение, используя пропущенные через фильтр Зейца экстракты "молодых" опухолей, которые были получены в результате обработки канцерогенами. Эти бесклеточные экстракты вводили животным. Последних обрабатывали малыми дозами канцерогенов, не вызывающими сами по себе образования опухолей. Позитивные результаты, отмеченные у 15% животных, позволили Льву Александровичу сформулировать новую концепцию происхождения опухолей. В своем первоначальном виде (1944—1945) она базировалась на двух основных положениях: опухоли имеют вирусное происхождение, но вирус выполняет лишь инициирующие функции в опухолевой прогрессии. В 1946 г. Зильбер четко формулирует свою концепцию происхождения опухолей, основные положения которой состоят в следующем: "...роль вируса в развитии опухолевого процесса сводится к тому, что он изменяет наследственные свойства клетки, превращая ее из нормальной в опухолевую, а образовавшаяся таким образом опухолевая клетка служит источником роста опухоли; вирус же, вызвавший это превращение, или элиминируется из опухоли благодаря тому, что измененная клетка является неподходящей средой для его развития, или теряет свою болезнетворность и поэтому не может быть обнаружен при дальнейшем росте опухоли... Окончательным доказательством интеграции вирусного и клеточного геномов стало открытие обратной транскриптазы Г.Теминым и Д.Балтимором и опыты Р.Дальбеко по выявлению вирусной ДНК как интегральной части клеточной ДНК в опухолях. Все эти ученые стали нобелевскими лауреатами. Злокачественная клетка должна приобрести, по крайней мере, 6 свойств как результат мутации генов, ответственных за деление клетки, апоптоз, репарацию ДНК, внутриклеточные контакты. На пути к приобретению злокачественности клетка, как правило: 1) самодостаточна в плане сигналов пролиферации (что может быть достигнуто активацией некоторых онкогенов, например, Н-Ras); 2) нечувствительна к сигналам, подавляющим ее рост (что происходит при инактивации гена опухолевого супрессора Rb); 3) способна ослабить или избежать апоптоза (что происходит в результате активации генов, кодирующих факторы роста); 4) формирование опухоли сопровождается усиленным ангиогенезом (что может быть обеспечено активацией гена VEGF, кодирующего ростовые факторы эндотелия сосудов); 5) генетически нестабильна; 6) не подвергается клеточной дифференцировке; 7) не подвергается старению; 8) характеризуется изменением морфологии и локомоции, что сопровождается приобретением свойств к инвазии и метастазированию. Поскольку мутации генов являются событиями случайными и достаточно редкими, их накопление для инициации клеточной трансформации может длиться десятилетиями. Трансформация клетки может произойти гораздо быстрее в случае высокой мутагенной нагрузки и/или дефектности (слабости) механизмов защиты генома (генов p53, Rb, ДНК репарации и некоторых других). В случае же инфицирования клетки онкогенными вирусами, кодируемые вирусным геномом белки, обладающие трансформирующим потенциалом, нарушают нормальные клеточные сигнальные связи, обеспечивая условия для активной клеточной пролиферации. Вирус Эпштейн-Барр (Epstein-Barr virus, EBV) из семейства герпесвирусов отнесен в группу 1 канцерогенных факторов. Название семейства происходит от греч. (herpein) «ползать» через латинское (herpo) «ползаю». ВЭБ относится к подсемейству Gammaherpesvirinae (гамма-герпесвирусов), роду Lymphocryptovirus (LCV, Лимфокриптовирус). Эти вирусы имеют ограниченный круг хозяев, в латентном состоянии обнаруживаются в лимфоидной ткани. Персистенция вирусов (лат. рersistere – оставаться, упорствовать) - термин, предложенный в 1923 году французским микробиологом, иммунологом и вирусологом Константином Левадити (1874-1953гг.) и румынским вирусологом Штефаном Николау (1896-1967гг.), обозначающие длительное сохранение вируса в организме хозяина или в клеточной культуре. В 1961 году английский хирург Дэнис Парсон Беркитт (Denis Parsons Burkitt 1911-1993 гг.), работавший в Уганде, Малави, Кении и Нигерии, представил научный доклад, который свидетельствовал о том, что в некоторых странах Африки, где жарко и влажно, у детей с частотой 8 случаев на 100 000 населения встречается особое онкологическое заболевание, получившее впоследствии название лимфома Беркитта. Он описал 38 случаев заболевания детей в возрасте до 7 лет. Данный доклад заинтересовал английского вирусолога профессора Майкла Энтони Эпштейна (Michael Anthony Epstein, 18.05.1921 г.). Эпштейн и Беркитт договорились о сотрудничестве. Однако из-за отсутствия финансирования никаких практических шагов не было сделано. Лишь в 1964 году, благодаря научному гранту Национального института рака США на 45 000 $, появилась возможность произвести исследование образцов опухоли, присланных Дэнисом Беркитом. К научной работе Эпштейн подключил свою аспирантку Ивонну М. Барр (Yvonne M.Barr) и специалиста по электронной микроскопии - Берта Джефри Ачонга (Bert Geoffrey Achong, 1928-1996 гг.). В 1964 году ими в образцах опухоли, присланной доктором Беркиттом, в лондонском Middlesex Hospital при помощи электронного микроскопа был открыт ранее неизвестный герпес-вирус, получивший название Вирус Эпштейн-Барр. В настоящее время известен широкий спектр патологических состояний, представленный опухолями лимфоидного и эпителиального происхождения, в возникновении которых ВЭБ принимает непосредственное участие. Заболевания Соотношение ВЭБ-ассоц. случаев, % Доброкачественная реактивная инфекция Инфекционный мононуклеоз >99 Волосатоклеточная лейкоплакия полости рта >99 Лимфома Ходжкина (ЛХ) ЛХ, смешанно-клеточный 70 ЛХ, лимфоидного истощения 50 ЛХ, ассоциированный со СПИД >95 Неходжкинские лимфомы и др. опухоли, связанные с иммунодефицитом Неходжкинская лимфома, СПИД-ассоциированная 40 Лимфома мозга, СПИД-ассоциированная 95 Пост-трансплантационные лифопролиферации 95 Лимфома Беркитта, Африканская >95 Лимфома Беркитта, Северо-американская 20 Лимфома Беркитта, СПИД-ассоциированная 30 Лимфома, первичный иммунодефецит большинство Назальная T/NK-клеточная лимфома >95 Лимфоидный гранулематоз (В-клетки) большинство Раки Рак носоглотки, Азия >95 Рак носоглотки, США 75 Лимфоэпителиома — подобный рак органов, большинство развившихся из передней кишки Рак желудка, Япония, США 6%; 16% Существуют 2 типа ВЭБ: ВЭБ 1(А) широко распространен в мире и обладает выраженной трансформирующей способностью; ВЭБ 2 (В) персистирует главным образом среди африканцев и трансформирующей способностью обладает в меньшей степени. Вирусом убиквитарен, инфицировано 95-100% населения планеты. Инфицирование ВЭБ обычно происходит в раннем детстве и протекает, как правило, бессимптомно. При более позднем контакте с вирусом в старшем детском и юношеском возрасте примерно в 50% случаев возникает классический инфекционный мононуклеоз и некоторые другие гемофагоцитарные синдромы. После первичного инфицирования человек пожизненно становится носителем вируса, который локализуется в В-лимфоцитах периферической крови и в эпителиальных клетках ротоглотки. Основной путь передачи ВЭБ — со слюной, возможно с кровью (переливание). Клетками-мишенями ВЭБ являются: В-клетки, эпителиальные клетки, Т-клетки, NK клетки и клетки гладкой мускулатуры. В В-лимфоцитах периферической крови вирус находится в латентном состоянии, при этом экспрессируется только часть вирусного генома, тогда как в эпителиальных клетках ротоглотки имеет место продуктивная (литическая) инфекция, сопровождающаяся продукцией зрелых вирусных частиц и гибелью инфицированных клеток. Предполагается, что главным резервуаром вируса является малая фракция Влимфоцитов — покоящиеся В-клетки с фенотипом CD19+, CD23+, CD80–. Инфицирование В-клеток осуществляется через взаимодействие вирусного оболочечного гликопротеина gp350(gp340)/220 c рецептором для C3d компонента комплемента СR2 (CD21). Идентичные или схожие молекулы были обнаружены и на Т-лимфоцитах, клетках фолликулярного дендритного ретикулума и, возможно, некоторых эпителиальных клетках. Исследования показали, что клеточный тропизм ВЭБ не ограничен взаимодействием с СD21, поскольку вирус был также обнаружен в CD21-негативных клетках. Инфицирование последних может происходить в результате вызываемого ВЭБ слияния вирус содержащих В-клеток с другими клетками (эпителиальными, Т-клетками, а также фибробластами), у которых C3d/ EBV рецептор отсутствует. Только латентная инфекция ВЭБ ассоциирована с различными типами неоплазм и гематологических расстройств. Набор стратегий, используемый генами ВЭБ во время латентной инфекции для ускользания от иммунного контроля хозяина: 1) минимальная экспрессия антигенов ВЭБ, контролируемых цитотоксических лимфоцитов (CTLs) хозяина, 2) подавление экспрессии молекул клеточной адгезии и 3) выработка вирусных цитокинов, ингибирующих действие CTLs хозяина. Среди генов латентной инфекции, обладающих трансформирующими потенциями, следует назвать латентные мембранные белки 1 и 2А (LMP1 и LMP2А), а также ядерные белки вируса 1 и 2 (EBNA1 и EBNA2), ведущие клетку во время латентной инфекции к иммортализации. Такие продукты, кодируемые генами ВЭБ, как vIL-10 и вирусный гомолог анти-апоптотического белка bcl-2, в свою очередь, способствуют выживанию клеток, инфицированных ВЭБ. Кроме того, пролиферация В- клеток in vivo стимулируется и 2 клеточными белками (bcl-2, A-20), синтез которых усиливается под воздействием латентного мембранного белка LMP-I. У здоровых лиц ранняя фаза вызванной вирусом В-клеточной пролиферации обрывается нарастающим Т-клеточным иммунным ответом, что сопровождается уничтожением большей части инфицированных клеток цитотоксическими Т-лимфоцитами. Несмотря на это, пул В-клеток, латентно инфицированных ВЭБ, и его репликация в ротоглотке никогда полностью не элиминируются. В патологических случаях индуцированная вирусом пролиферация тех или иных клеток усиливается действием дополнительных факторов, что ведет к накоплению мутаций в клеточной ДНК, ее повреждению и возникновению опухоли. При этом неодинаковая частота той или иной ВЭБ-ассоциированной опухоли в разных географических регионах предполагает воздействие определенного спектра неблагоприятных факторов окружающей среды в конкретном регионе и наличие соответствующей генетико-иммунологической основы у населения для их возникновения. На рисунке представлена циркулярная форма генома ВЭБ и гены, кодирующие белки латентной инфекции. Функции у них различные, но среди генов обладающих трансформирующей способностью, особенно выделяется ген LMP1, который признан специалистами в качестве онкогена ВЭБ. Схема эписомальной (ковалентно-замкнутой циркулярной) формы ДНК вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) и транскрипция генов латентной инфекции (Е. Kieff, 1996) На схеме представлены большие ДНК-повторы (IRI-IR4, TR), уникальные области (U1-U5), а также транскрипты латентной инфекции ВЭБ: EBNA-1 (поддерживает геном в эписомалъном состоянии}, EBNA-2, EBNA-3A, EBNA-3C, EBNA-LP (обладают трансактив ирующей гены и трансформирующей клетки способностью), EBNA-3B (функции не известны}, LMP1 (вирусный онкоген, обладает трансформирующим и антиапоптотическим действием), LMP-2A, -2В (поддерживают вирус в латентном состоянии). Механизм канцерогенеза, ассоциированный с ВЭБ достаточно сложен и мало изучен. Онкогенное действие ВЭБ связано с латентной его инфекцией, точнее, со способностью ряда его вирусных белков, кодируемых генами латентной инфекции, оказывать модифицирующее действие на сигнальные пути клетки. В частности, LMP1, локализуясь в мембране, имитирует функцию конститутивно активированного рецептора СD40 и частично замещает эту функцию. Привлекая адаптерные молекулы TRAF (tumor necrosis factor receptor family — семейство белков-рецепторов фактора некроза опухоли), LMP1 через домены активации CTAR1 и CTAR2 активирует транскрипционные факторы AP-1 и NFkB и таким образом индуцирует экспрессию генов, регулируемую этими факторами (рецептор эпидермального фактора роста, EGFR, CD40, поверхностные активационные маркеры, молекулы адгезии и т.д.). Кроме того, LMP1 взаимодействует с Jak3-киназой и таким образом активирует STAT-сигнальные пути, стимулирующие размножение и передвижение клеток. LMP2A активирует киназу Akt/PBK, вызывая ряд эффектов, наиболее ярким из которых является подавление апоптоза. EBNA2 имитирует транскрипционную функцию процессированной формы Notch (трансмембранный белок, преобразующий контакты с окружающими клетками в генетические программы, регулирующие судьбу клетки), конститутивная активность которого ведет к развитию лимфоидных и эпителиальных опухолей. Основная функция EBNA1 состоит в обеспечении репликации и поддержания эписомального состояния генома ВЭБ. Этот белок также способствует предотвращению иммунологического ответа на зараженную клетку. Подавляя деградацию в протеосомах убиквитинированных белков, EBNA1 ингибирует презентацию антигенов, вследствие чего они не распознаются иммунной системой организма. Поскольку ВЭБ убиквитарен, возникает вопрос: Один и тот же или разные генетические варианты вируса персистируют: а) среди здоровых лиц и больных различными злокачественными новообразованиями; б) в опухолевых клетках и неизмененных клетках периферической крови одного и того же больного? Ответ, по-видимому, может быть получен при изучении структуры и функций отдельных генов ВЭБ, принимающих участие в ВЭБассоциированном канцерогенезе. Поскольку трансформирующий потенциал ВЭБ связан главным образом с геном LMP1, то объектом пристального изучения в настоящее время стал именно этот ген и кодируемый белок (LMP1). Эти исследования стимулировало обнаружение в варианте гена LMP1, амплифицированного из опухолевой ткани больного раком носоглотки, РНГ (из эндемичной для этого заболевания региона Юго-Восточной Азии), делеции 30 пар нуклеотидов и набора других мутационно-делеционных перестроек в промоторных и кодирующих областях гена. Этот делецированный вариант гена, обозначенный LMP1-Cao, в экспериментальных условиях проявлял более выраженные трансформирующие способности in vitro и оказался более туморогенным в экспериментах in vivo по сравнению с известным лабораторным штаммом В95.8. Ответ на поставленный вопрос пока не получен, и исследования этой проблемы активно ведутся во многих лабораториях мира, включая и Россию. Иммунотерапия ВЭБ-ассоциированных заболеваний достаточно специфична для каждой патологии. При недиференцированном гистологическом варианте раке носоглотки, ассоциированном с ВЭБ, применяют адоптивное введение аутологичных ВЭБ-специфических цитотоксических лимфоцитов (CTLs) в дозах 5×10 7-3×108. Происходит увеличение числа предшественников CTLs и восстановление контроля за репликацией ВЭБ, приводящее к снижению ВЭБ в плазме крови больных. В экспериментальных исследованиях эффективной оказалась рекомбинантная осповирусная вакцина, кодирующая белок, состоящий из 6-ти подобранных по антигенам HLA I-го класса эпитопов LMP1. Иммунизация мышей этой вакциной генерировала мощный LMP-специфический ответ CTLs к 5 из 6 эпитопов, вызывая обратное развитие опухолей, экспрессирующих LMP1. При лимфоме Беркитта (ЛБ) иммунотерапия общей фракцией CTLs проблематична. Поэтому используют CD4+ CTLs и усиливают презентацию MHC Iго класса в клетках ЛБ, в результате чего экспрессия антигенов латентного цикла инфекции подавляется. Для иммунотерапии ВЭБ-позитивных случаев лимфомы Ходжкина (ЛХ) пользуются несколькими подходами. Один из них — иммунотерапия иммунотоксинами; для этой цели применяют моноклональные антитела (Мabs) к СD25 и СD30 (маркеры клеток Березовского-Рида-Штернберга), химически привязанные к таким токсинам, как Pseudomonas edotoxin A или дегликозилированный ricin A. Больным также вводят Мabs двойной специфичности, т.е. антитела, одновременно связывающиеся с СD30 на опухолевых клетках и с CD16 на NK-клетках для индукции противоопухолевой цитотоксичности, часто с дополнительными инъекциями IL2. Другой подход заключается в адоптивной иммунотерапии, т.е. во введении аутологичных (размноженных до нужной концентрации in vitro) ВЭБ-специфических CTLs, выделенных из крови больных до начала лечения или TCL’s от здоровых, подобранных по HLA доноров. Осуществляются попытки и использования ВЭБ-специфических СTLs к LMP1 и LMP2 антигенам, присутствующих на опухолевых клетках, а также нейтрализовать иммуносупрессивные цитокины, секретируемые клетками Березовского-Рида-Штернберга, такие, как TGFb, хемокины и др. Приведенные варианты иммунотерапии носят пока экспериментальный характер и широкого применения в клинике еще не имеют. Особый раздел представляет терапия пост-трансплантационных лимфопролиферативных заболеваний, главным образом неходжкинских лимфом (НЛ), в значительной части случаев ассоциированных с ВЭБ. Кроме допустимого снижения уровня иммуносупрессии у реципиентов трансплантатов и перевода этих больных на возможно низкие поддерживающие дозы химиотерапевтических препаратов, применяют еще и анти-герпесвирусную терапию ацикловиром или ганцикловиром. Следует однако отметить, что эти препараты не ингибирует пролиферацию латентно инфицированных клеток и позитивный терапевтический эффект может быть получен только при наличии в опухолевых клетках литической инфекции. Используют также и иммунотерапию, состоящую: а) во введении больным интерферона гамма (IFNг) для усиления активности CTLs, улучшения экспрессии главного комплекса гистосовместимости (MHC) и активации природных киллеров (NK-клеток); б) в блокировании мышиными Mab IL6, играющими важную роль в пролиферации и созревании инфицированных вирусом В-клеток; и в) в использовании анти-B-клеточных Мab (анти-CD21 и анти-СD24), а также rituximab (химерные человек/мышь анти-СD20 Mab). Для восстановления клеточной цитотоксической иммунокомпетентности, включая ВЭБ-специфическую, находит применение адоптивная иммунотерапия, а также вакцинация ВЭБ-серонегативных больных: а) рекомбинантным вирусом осповакцины (экспрессирующим белки ВЭБ) до трансплантации органа (предупреждая, таким образом, возможное инфицирование этим вирусом); б) дендритными клетками, обработанными лизатом облученных LTCs или пептидами ВЭБ. Однако в этиологии рака носоглотки важную роль играют и другие факторы - в первую очередь, питание. В странах Юго-Восточной Азии показана этиологическая роль соленой рыбы, которая наряду с рисом является основным продуктом питания не только взрослых, но и младенцев. При недостаточной засолке или в результате длительного хранения рыба начинает портиться, и в ней образуются токсические и канцерогенные вещества. Недостаток овощей и фруктов в питании также является фактором риска развития рака носоглотки. На риск развития рака носоглотки оказывают влияние и различные факторы окружающей среды. Повышает риск развития рака этой локализации профессиональная экспозиция к дыму. Вдыхание дыма в жилищах с традиционным китайским очагом, обычно не имеющим дымоотвода, также является доказанным фактором риска развития назофарингеального рака. В ряде эпидемиологических исследований изучалась роль профессиональной экспозиции к древесной и кожной пыли, формальдегиду, полициклическим ароматическим углеводородам (ПАУ), никелю и хрому. Профессиональный рак Высокая заболеваемость аденокарциномой параназальных синусов обнаружена у работников деревообрабатывающего и мебельного производства с использованием фенолформальдегидных и карбамидоформальдегидных смол во многих странах Европы, а также в США и Канаде. Наиболее высокий риск отмечен у рабочих мебельной промышленности и краснодеревщиков, но не у плотников или столяров. Работа с твердыми сортами дерева (древесная пыль твердых пород: дуб, бук, береза, ясень и др.) связана с повышенным риском, в то время как работа с мягкими сортами на риск развития опухолей параназальных синусов не влияет. Повышен риск аденокарциномы параназальных синусов и у рабочих, занятых в обувной промышленности, которые, как и рабочие деревообрабатывающей промышленности, помимо экспозиции к кожной пыли, контактируют с формальдегидом и танином. Повышенный риск развития опухолей параназальных синусов и рака носоглотки был выявлен в связи с экспозицией к формальдегиду в жилых помещениях. Также существует этиологическая связь опухолей параназальных синусов с другими веществами (шестивалентный хром, никель и его соединения) с ингаляционным путем поступления этих металлов. Формальдегид (метаналь, муравьиный альдегид) - газообразное вещество со специфическим запахом, относящееся к 1 классу канцерогенной опасности. Формальдегид широко применяется в медицинской, химической и лесной промышленности. Применяется формальдегид при изготовлении пластмасс, изготовление ДСП и других древесностружечных материалов. В них феноло-формальдегидная смола составляет 6-18% от массы стружек. Такой состав значительно удешевляет такую мебель, и делает ее более доступной для каждого. А в нагрузку к мебели, сделанной из таких материалов, мы получаем довольно приличную бочку с феноло-формальдегидной смолой, которая постоянно выделяет этот самый газ – формальдегид. Формальдегид выделяется в воздух из мебели и других изделий и попадает в организм человека, как правило, ингаляционно, реже при контакте с кожей. Достаточно небольшого количества выделенного свободного формальдегида, чтобы значительно загрязнить воздух в помещении. Проблемные изделия, среди которых основа пола из ДСП, деревянная обшивка, мебель, фанера. Все мебельные комплекты из дерева, в том числе из массива, могут выделять существенные количества свободного формальдегида в жилых помещениях домов. Типичные материалы, используемые в изготовлении мебели, включают ДСП, МДФ (фибролит) и фанеру. МДФ — самый мощный источник формальдегида, найденный в жилых помещениях. Он часто используется в мебели как основной материал, покрываемый фанерой. ДСП часто используется для полок, как сердцевинный материал для оклейки шпоном и для столешниц. В столешницах нижняя поверхность не закрыта барьерами из пластика и может являться мощным источником формальдегида. Мебель может быть сделана и из фанеры хорошего качества. Даже такая мебель становится мощным источником. Хотя существенное снижение ожидаемо, проблема не исчезает, как можно было бы подумать. Может происходить существенное непрерывное выделение формальдегида, поскольку полимерная смола подвергается гидролитическому разложению. Из-за этого выделение свободного формальдегида из изделий с формальдегидными смолами может продолжаться в течение неопределенного периода. Тани́ны — группа фенольных соединений растительного происхождения (дуб; каштан; акация; ель; лиственница; эвкалипт; камелия китайская (чай); какао; гранатник; хурма; цинхона; сумаховые; квебрачо). В промышленности танины используются для дубления кожи и меха, приготовлении чернил, протравливания текстильных волокон. Способны образовывать прочные связи с протеинами, сложными углеводами и другими природными полимерами. Повышение риска возникновения носоглоточного рака, вероятно, связано с увеличением времени экспозиции и контакта с канцерогенными веществами в деревообрабатывающей и обувной промышленности на слизистой оболочке полости носа и параназальных синусов. Шестивалентный хром — химический элемент хром в степени окисления +6, относящийся к 1 классу канцерогенной опасности. Практически вся хромовая руда обрабатывается через преобразование в дихромат натрия. Другими источниками шестивалентного хрома являются триоксид хрома и различные соли — хроматы и дихроматы. Шестивалентный хром используется при производстве нержавеющих сталей, текстильных красок, консервантов дерева, для хромирования. Шестивалентный хром является признанным канцерогеном при вдыхании. На многих рабочих местах сотрудники подвержены воздействию шестивалентного хрома, например, при гальваническом хромировании или сварке нержавеющих сталей. Продукты шестивалентного хрома являются генотоксичными канцерогенами. Хроническое вдыхание соединений шестивалентного хрома увеличивает риск заболеваний носоглотки. Особое внимание следует обратить на работу с цементом и цементосодержащими материалами. Также соединения хрома широко применяется для хромирования в кожевенной и обувной промышленности. Никель— пластичный, ковкий, переходный металл серебристо-белого цвета, при обычных температурах на воздухе покрывается тонкой плёнкой оксида. Никель и его соединения также поступают в организм ингаляционным путем. Рак носа и придаточных полостей в Англии давно отнесен к профессиональным заболеваниям. Показано, что у работающих с никелем и его соединениями риск заболевания раком этих локализаций в 150 раз превышает нормальную частоту этих заболеваний. Особое внимание следует уделить производству железо-никелевых, никель-кадмиевых, никель-цинковых, никельводородных аккумуляторов и батареек, а также выработке никельсодержащих руд, никелировании и сплавам из никеля (Норильский никель). Иногда в качестве канцерогенного фактора при раке носоглотки и параназальных синусов указывают аэрозоль серы. При проведении паспортизации транспортных предприятий нередко в качестве канцерогеноопасных участков указываются аккумуляторные отделения - производственные процессы, связанные с экспозицией к аэрозолю сильных неорганических кислот, содержащих серную кислоту. Подобное сочетание кислот, поступающих в воздух в виде аэрозоля возможно при производствах изопропанола, синтетического этанола, мыла и детергентов, собственно серной или азотной кислот, фосфатных удобрений, а также в гальванических процессах. Вопрос о канцерогенности аэрозоля серной кислоты в настоящее время уточняется. Исторические факты: риск развития опухолей параназальных синусов был повышен у художников, которые наносили на циферблат часов радий, при этом облизывая и смачивая кисточки слюной. А также у больных, которым вводился торотраст, как контрастное вещество для рентгенологического исследования. Этот метод контрастирования давно не применяется в медицинской практике. РАК ГОРТАНИ Рак гортани крайне редко встречается у женщин. Высокие показатели заболеваемости среди мужчин регистрируется в Южной и Восточной Европе и у афроамериканцев в США; низкие — в Азии и Африке. Показатели заболеваемости раком гортани стабилизировались в большинстве стран мира. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ГОРТАНИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ Среднегодовой темп прироста % Годы 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Общий прирос т % 2012 Стандартизованные показатели на 100000 населения Оба пола 3,46 3,44 3,34 3,14 3,20 3,12 3,23 3,09 3,13 3,02 3,05 -1,26 -11,76 Мужчины 8,06 8,06 7,83 7,39 7,47 7,35 7,56 7,24 7,28 7,06 7,09 -1,30 -12,13 Женщины 0,29 0,28 0,29 0,30 0,34 0,28 0,31 0,33 0,36 0,31 0,32 1,50* 16,30* ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ГОРТАНИ НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ В 2012Г. Все население Мужчины Женщины Год Абсолютное число Стандартизо ванный показатель на 100000 населения Абсолютное число Стандартизо ванный показатель на 100000 населения Абсолютное число Стандартизо ванный показатель на 100000 населения 2012 154 3,66 147 8,74 7 0,29 2011 147 3,59 135 8,42 12 0,45 2010 116 2,90 101 6,41 15 0,55 2009 123 2,96 112 6,80 11 0,41 2008 122 3,06 110 6,75 12 0,57 2007 124 3,22 113 7,50 11 0,46 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ГОРТАНИ ПОЛО-ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ В 2012Г. Вредные привычки Основными этиологическими факторами для рака гортани являются табак и алкоголь. В ряде ретроспективных и проспективных эпидемиологических исследований была выявлена дозозависимая связь между количеством выкуриваемых в день сигарет, длительностью курения и общий риск (ОР) рака гортани. ОР рака гортани, связанный с курением, достигает в некоторых исследованиях 7-9. Повышение риска развития рака гортани связано и с другими формами потребления табака. ОР рака гортани у курящих равен 8, у тех, кто жует табак — 5, а у людей, имеющих обе эти привычки, ОР достигает 20. Во многих развитых странах количество курильщиков уменьшается, но в некоторых оно остается высоким, а среди женщин и, особенно, в развивающихся странах отмечается его рост. В большинстве стран курит от 1/5 до 2/3 мужского населения. Распространенность курения среди женщин ниже, чем среди мужчин, и оно значительно различается в разных странах и социальных группах населения. Химический состав табачного дыма, в основном, определяется типом табака. На него влияет также тип курительного устройства (сигареты, трубка, сигары и пр.) и его особенности. В частности, для сигарет важно наличие или отсутствие фильтра, его вентиляционные свойства, пористость бумаги, виды добавок. В зависимости от этих факторов концентрации отдельных химических веществ в табачном дыме сильно варьируют. Реальные дозы никотина, канцерогенов и токсинов, поступающие в организм курильщика при курении современных сигарет, зависят в большей степени от интенсивности и способа курения, чем от содержания смол в табачном дыме. Курение табака и табачный дым являются канцерогенами для человека (Группа 1). Недобровольное (пассивное) курение Недобровольное (пассивное) курение определяется как вдыхание табачного дыма, поступающего в воздушную среду при курении табака другими лицами. При этом некурящий человек невольно вдыхает канцерогены и другие токсические вещества, присутствующие в выдыхаемом или исходящем из тлеющего табака дыме. Концентрация этих веществ существенно возрастает в закрытых помещениях. Состав поглощаемого некурящим человеком табачного дыма зависит от курительных привычек курящих, состава и типа сигарет и других особенностей курения. Отказ от табакокурения (ТК) как средство профилактика злокачественных новообразований основывается на следующих научно обоснованных положениях: табак самый распространенный из доказанных канцерогенов для человека; ТК ведущая причина смерти от онкологических заболеваний. В целом ряде специальных исследований убедительно подтверждена способность компонентов табачного дыма образовывать с ДНК человека мутагенные аддукты, которые могут приводить к мутациям или другим повреждениям клеточных генов и развитию в дальнейшем рака. Табачный дым и его соединения могут выполнять роль коканцерогена или модифицировать по принципу синергизма действие других известных канцерогенов: радона, асбеста, мышьяка, ионизирующего излучения и др. Следует подчеркнуть три принципиальных патогенетических особенности табачной интоксикации (ТИ) и табачного канцерогенеза: универсальность; многолетняя отсроченность клинических проявлений и последствий; обратимость табачной ТИ в случае прекращения или отказа от ТК. Универсальность ТИ обусловлена тем, что табачный дым - это коктейль, который содержит несколько десятков токсичных мутагенных и канцерогенных соединений с различной тропностью к разным органам и тканям и с широким спектром последствий. На сегодня установлена прямая причинная связь ТК более чем с 40 заболеваниями и расстройствами у человека, включая 12 форм злокачественных новообразований. Таблица 1 Курение и риск возникновения различных форм рака Форма рака Относитель Атрибутивн ный ый риск риск,% Рак легкого 10-30 80-90 (мужчины) 30-80 (женщины) Рак мочевого пузыря 3-5 50 (мужчины) 30 (женщины) Рак поджелудочной 2-3 20-40 железы (мужчины) 10-20 (женщины) Рак полости рта 50 (оба пола) – курение табака 3-5 – жевание табака 3-12 Рак носоглотки 3-4 – Рак гортани 3-8 – Рак пищевода 3-7 – Рак желудка 1,5-2 11-28 (мужчины) 4-14 (женщины) Рак шейки матки 3-4 – Рак почки 2-3 – Рак печени 1,5-2,5 – Острый миелоидный 1,5 – лейкоз В развитых странах табак ответствен приблизительно за 30% всех случаев смерти от злокачественных новообразований. Доля (в %) смертей, связанных с курением в России Причина Муж Жен Оба смерти чины щины пола Рак 52 5 31 Другие 30 4 17 причины Две другие особенности ТИ и канцерогенеза – отсроченность последствий и их обратимость – открывают значительные возможности для профилактики, в частности, онкологических заболеваний. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) табак назван ведущей устранимой причиной смерти населения планеты, а снижение распространения ТК признано в мире наиболее эффективным направлением профилактики рака. По критериям эффективности и стоимости профилактика ТК и помощь в отказе от ТК признаны «золотым стандартом» профилактической медицины. Отказ от ТК у подавляющего числа курильщиков ведет к быстрому включению в их организме процессов дезинтоксикации, в результате которых происходят эффективное очищение организма от табачных токсинов, накопленных за многие годы, и общее оздоровление. При оценке эффективности отказа от ТК установлено, в частности, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у бросивших курить снижается до уровня таковой у не куривших через 5 лет после отказа от ТК, смертность от злокачественных заболеваний снижается до уровня таковой у некуривших – через 10-20 лет. В завершение следует еще раз подчеркнуть, что являясь фактором риска большого числа распространенных хронических неинфекционных заболеваний, ТК является у подавляющего большинства курильщиков самостоятельным видом расстройства, занесенным ВОЗ в список заболеваний человека. В результате развития табачной зависимости (табакизма) курильщики, как правило, теряют контроль над своим курительным поведением и уже не могут самостоятельно отказаться от вредной привычки. Чтобы бросить курить, им необходима профессиональная медицинская помощь. Организация медицинской помощи желающим отказаться от ТК чрезвычайно перспективное, но практически нереализованное в нашей стране направление профилактики и лечения заболеваний, в том числе многих форм злокачественных новообразований. Табакокурение – один из наиболее распространенных видов патологии в современной популяции людей, с которым сталкиваются врачи всех специальностей. Поэтому базовыми приемами лечения табачной зависимости должен владеть каждый медицинский работник. К примеру, Департамент здравоохранения США вменяет лечение табачной зависимости в обязанности всех медицинских специалистов, т.е. этот вид лечения включен в список их функциональных обязанностей. В нашей стране этот вид медицинской помощи практически отсутствует, прежде всего, из-за не подготовленности врачей. Ниже перечислены основные препятствия для развития и внедрения медицинской помощи при ТК: курение врачей; отсутствие соответствующих правил в лечебно-профилактических учреждениях; недостаток знаний о ТК у врачей; ограниченность времени на приеме у врача; отсутствие у пациентов мотивации к отказу от ТК и веры в успех лечения; отсутствие материальной поддержки этого вида медицинской помощи. На базе отдела профилактики РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН была организована служба помощи пациентам, желающим отказаться от ТК. На специализированном приеме используются групповые и индивидуальные занятия. Методика группового занятия включает в себя: интерактивный опрос членов группы о курительном поведении и прошлом опыте отказа от ТК; короткую лекцию о табачной интоксикации, табачной зависимости, их последствиях для здоровья и об оздоровительном эффекте отказа от вредной привычки; измерение у курильщиков СО в выдыхаемом воздухе; обучение психоповеденческим и медикаментозным методам лечения табачной зависимости и тактике отказа от ТК; инструкции по профилактике рецидива ТК. Продолжительность группового занятия составляет в среднем 1,5 ч. Численность группы – от 5 до 15 человек. Все лица, посещающие групповые занятия, проходят минимальное медицинское обследование, включающее оценку курительного анамнеза и поведения по стандартизованной анкете; уровня табачной зависимости и мотивации к отказу от ТК; возможных жалоб, общего самочувствия и заболеваний в анамнезе, а также общий осмотр и измерение артериального давления, пульса, массы тела и роста. Все лица, посетившие групповые занятия, в последующем находятся под наблюдением для определения эффективности помощи и изменений в курительном поведении, а также возможной коррекции плана отказа от курения и профилактики рецидива. Такое наблюдение осуществляется при повторных визитах пациентов или посредством контактов по телефону через 1; 3; 6 и 12 мес. после посещения группового занятия. Большинство желавших отказаться от курения (67%) были старше 40 лет и только 17% не достигли 30 лет. Такое соотношение возрастных групп обусловлено тем, что доля курильщиков, мотивированных на отказ от ТК, закономерно увеличивается с возрастом. Процент мужчин и женщин в исследуемой когорте составил соответственно 59% и 41%. Это соотношение заметно отличается от соотношения мужчин и женщин в общей популяции взрослых курильщиков, которое составляет приблизительно 5 : 1. Отсюда женщины чаще и в большей степени мотивированы на отказ от ТК по сравнению с мужчинами. Большинство курильщиков достигли тех или иных результатов: 42% прекратили ТК на различные сроки и 19% уменьшили число выкуриваемых за день сигарет не менее чем на 25%. Относительно большая доля курильщиков (28%) вообще не делали попыток отказаться от ТК. Опрос последней группы показал, что среди основных причин того, что эти лица после посещения групповых занятий так и не попытались бросить курить были откладывание попытки отказа от ТК на будущее; неверие в эффективность предложенных методов лечения табачной зависимости; изменение решения бросить курить. Как показали данные опроса, из числа, лиц, не бросивших курить или имевших рецидив ТК, 95% сохраняли мотивацию к полному отказу от курения. Они предпринимают повторные и обычно уже более успешные попытки бросить курить. Эффективность помощи в отказе от ТК может существенно зависеть от ряда индивидуальных особенностей курильщиков. Так, по данным настоящего исследования, существенно влияют на эффективность помощи в отказе от ТК такие факторы, как прошлый опыт отказа от ТК, степень табачной зависимости и уровень мотивации и готовности к отказу от ТК. В то же время стаж и интенсивность ТК существенно не влияли на эффективность помощи в отказе от ТК. Групповые занятия – экономичный способ в условиях ограниченных ресурсов, малого числа подготовленных врачей, времени и т.д. В ходе таких занятий подготовленный врач за короткое время способен оказать квалифицированную помощь достаточно большому числу курильщиков. Групповые занятия сравнительно легко организовать на базе любого лечебно-профилактического учреждения. Они не требует дополнительных затрат и ставок. Для их организации и успешной работы необходимы только понимание важности такой помощи и пользы для здоровья огромного числа людей. Полезные советы для курящих и некурящих Ущерб, наносимый табачным дымом здоровью людей, поистине огромен. При этом большинство взрослых мужчин и нарастающее число женщин все-таки курит. У этого явного парадокса три основные причины. Первая - значительное большинство курильщиков не знает ничего или знает очень мало об истинной опасности табачной интоксикации и ее последствиях. Вторая - в первые годы курения курильщик, как правило, не замечает какого-либо вреда для своего здоровья. Табачная интоксикация развивается скрыто и незаметно, усыпляя бдительность курящего. Третья - табачная зависимость. Через несколько лет курения, когда начинают ощущаться те или иные последствия табачной интоксикации и развиваются болезни курильщиков, большинство из них пытаются бросить курить, но не могут. Зависимость уже сформировалась и она привязывает их к сигарете. Таким образом, против курения нужно не столько бороться, сколько объяснять и воспитывать, не столько запрещать, сколько помогать курильщикам освободиться из табачного плена. При этом у них возникает много вопросов: - Что такое табачная зависимость - привычка, слабоволие или болезнь? - Табачная зависимость - это болезнь, уже давно занесенная Всемирной Организацией Здравоохранения в перечень заболеваний человека. При развитии табачной зависимости курильщик утрачивает контроль над собой и уже сама привычка, тяга к курению, управляет его поведением. Табачная зависимость включает два основных компонента: психологическую зависимость, основанную на закрепленных условнорефлекторных связях и стереотипах поведения, и фармакологическую зависимость от никотина табака. Никотин - это наркотик, который не дает эффекта эйфории, характерного для других известных наркотиков, но способность вызывать привыкание, зависимость у него даже выше, чем у некоторых других наркотиков. У одних людей табачная зависимость развивается быстрее, у других медленнее, но у всех, как правило, незаметно. Ощущает ее курильщик только тогда, когда пытается бросить курить или хотя бы сократить число выкуриваемых сигарет. Вот тут она дает понять, что ты уже не хозяин себе, а раб сигареты. - Легкие сигареты курить менее вредно? - Легкие сигареты, как правило, содержат несколько меньше никотина, смолы и окиси углерода. При этом на лицензированных сигаретах содержание этих токсинов табака должно быть указано на пачках сигарет. Однако надо честно признать, что легкие сигареты не спасают от табачной интоксикации и причина тому в табачной, никотиновой зависимости. Если курильщик переходит с тяжелых сигарет на легкие, потребность в никотине у него не меняется и он, как правило, незаметно для себя начинает курить легкие сигареты в 1,5-2 раза больше или делает более глубокие и частые затяжки, чтобы восполнить необходимую дозу. Если человек с самого начала курит легкие сигареты, то зависимость у него развивается так же, как, если бы он курил тяжелые сигареты, и рано или поздно с легкими сигаретами он выходит на те же дозы, что и курильщики тяжелых сигарет. Табачная зависимость сводит на "нет" эффект и смысл легких сигарет. Отсюда разница в опасности курения слабых или тяжелых сигарет приблизительно такая же, как если бы прыгать с десятого или с четырнадцатого этажа. Здравоохранительные организации за рубежом призывают в связи с этим запретить термины "легкие" или "мягкие" в отношении сигарет, поскольку они вводят в заблуждение курильщиков, притупляют их бдительность и уводят от единственно эффективного решения - отказаться от курения. - Есть ли безопасные сигареты? - Таких сигарет нет и видимо не может быть. Теоретически можно представить себе сигареты без никотина и других составляющих табака, но вряд ли такие сигареты кто-нибудь будет курить. Курильщикам нужен, прежде всего, никотин и ничто другое им его не заменит. Кстати, недавно уже не теоретически, а практически в США создали генетически модифицированный вариант растения табака, почти не содержащего никотина и нитрозаминов. Уже запланировано производство пробной партии сигарет из этого табака. Однако почти все, включая даже самих производителей сигарет, относятся скептически к возможности их широкого распространения. Курильщики со стажем скорее всего курить их не будут. Можно приучать к ним только начинающих курить, но это бессмысленно. - Правда ли, что витамины могут нейтрализовать действие табачных токсинов и, если их регулярно принимать, вред от курения будет минимальный? - Витамины весьма полезны и необходимы, но от табачной интоксикации и ее последствий они не спасают. Недавно в Финляндии и в США проводилось специальное исследование, по плану которого несколько тысяч курильщиков регулярно, в течение нескольких лет, получали определенный комплекс витаминов, и столько же курильщиков - не получали. Через несколько лет было установлено, что заболеваемость раком в этих группах не отличалась, то есть прием витаминов не спасал курильщиков от онкологических заболеваний. По-видимому, единственный способ уменьшить вред от курения и снять риск развития табачных болезней это - бросить курить. - Когда бросают курить, обязательно начинают поправляться? - Совсем не обязательно. У кого-то вес остается прежним, а у некоторых бросивших курить, действительно, вес может в большей или меньшей степени увеличиться. Кого-то это устраивает, а кого-то нет. В среднем, после отказа от курения увеличение веса может составлять 2-4 кг в год. Только 3-4% бросивших курить прибавляют в весе 9 и более кг. Возможное увеличение веса у бросивших курить связано со следующими обстоятельствами. Почти у всех курильщиков развивается гастрит. У большинства из них он может протекать практически бессимптомно, однако секреция желудочного сока постоянно понижена, и вследствие атрофии слизистой желудка питательные вещества усваиваются хуже. Именно поэтому многие курильщики даже . при полноценном питании страдают астенией (худобой), бледностью, авитаминозами, так как усвояемость витаминов у них также нарушена. Но как только они бросают курить, и прекращается хроническая интоксикация организма, уже через несколько дней восстанавливается слизистая желудка и нормальная секреция желудочного сока. Бросивший курить не только чувствует повышенный аппетит, но и его желудок начинает более полноценно усваивать питательные вещества. Все это и создает предпосылки к прибавлению веса. Однако, если Вы не заинтересованы в этом, изменения веса можно избежать. Для этого следует в первый месяц после отказа от курения увеличить в рационе питания долю овощей и фруктов, больше пить жидкости, увеличить физические нагрузки. Можно на несколько недель перейти на дробное питание: есть небольшими порциями 4-5 раз в день, стараясь тщательно пережевывать пищу. После каждого глотка выдерживайте паузу в несколько секунд. Через месяц ваш организм адаптируется к новым условиям, и вы можете возвращаться к обычному режиму питания без риска изменения веса. - Я бросил курить, а вокруг меня все курят. Что делать? - Прежде всего, считайте себя счастливчиком. Не каждому удается вырваться из табачного плена, избавиться от табачной интоксикации и в значительной степени гарантировать себе здоровье и долголетие. Поэтому, если вас иногда в окружении курильщиков посещает искушение "а не закурить ли снова", помните, что это всего лишь секундная слабость. Уж больно нелепо самому возвращаться к ушедшей беде. Другое дело пассивное курение. После отказа от курения ваш организм очистился от табачных токсинов и стал к ним более чувствительным, чем раньше, когда вы сами курили. Поэтому часто бывшие курильщики труднее переносят курение других, хуже чувствуют себя в накуренных помещениях. Поэтому сознательно и активно избегайте накуренных помещений и не позволяйте, чтобы вас обкуривали. В цивилизованных странах уже много лет действуют законы, защищающие право некурящих не травиться табачным дымом курильщиков. В частности, запрещено курение на рабочих местах и в служебных помещениях. В этом году такой закон принят и в России. К сожалению, о нем мало говорят и пропагандируют, но он существует и его следует выполнять. - Как восстанавливается здоровье и самочувствие после прекращения курения? - Уже в первые дни после полного отказа от курения начинается активное самоочищение организма от табачных токсинов, накопившихся в нем за все предыдущие годы курения. Соответственно раньше или позже исчезают или заметно слабеют те или иные симптомы табачной интоксикации, улучшается самочувствие, уменьшается риск развития ряда заболеваний. Быстрее всего восстанавливаются функциональные возможности легких. Бросившие курить уже через несколько дней явственно ощущают насколько легче и свободнее становится дышать. Уже через несколько недель исчезают лейкоплакии предопухолевые изменения на слизистой полости рта. Через год после отказа от курения в 2 раза уменьшается риск развития ишемической болезни сердца, а через 3-5 лет после отказа он снижается до уровня некурящих. - Правда, что курение помогает похудеть? - У сравнительно небольшого процента активных курильщиков курение действительно может вызвать некоторое снижение веса. Однако оно является результатом определенных расстройств и болезней желудка, вызванных табачной интоксикацией. У большинства же полных курильщиков вес не меняется. Присмотритесь - и вы наверняка увидите курящих толстяков, не только сохраняющих, но и увеличивающих свой вес. Есть сотни способов похудеть, но курение - самый нелепый из них. - Действительно ли, курение вредно для всех? У меня родственник курил всю жизнь и прожил до 90 лет. - Табак - это яд, который вреден всем без исключения. Нет таких людей, которые переносили бы поглощение токсичных соединений табака без отрицательных последствий для своего организма. Другое дело, что проявляются эти последствия у отдельных курильщиков по-разному. Табачная интоксикация зависит от режима курения, от изначального состояния здоровья и конституциональных особенностей организма курильщика. Однако тот или иной ущерб здоровью наносится всем без исключения. Так что ваш родственник, проживший до 90 лет, если бы не курил, дожил бы и до 100-летнего юбилея. - Насколько фильтры и специальные мундштуки могут обезопасить от табачных токсинов? -Хорошие, доброкачественные фильтры в сигаретах или в мундштуках могут задерживать около 20% табачных соединений, включая никотин. Но большинству курильщиков вследствие развития табачной зависимости требуется определенная (и, как правило, со временем увеличивающаяся) доза никотина. Чтобы получить свою дозу, куря через фильтр, они невольно делают затяжки более глубокие и частые, некоторые разминают или частично пережимают фильтр сигареты, чтобы он меньше задерживал табачный дым. Поэтому фильтры предназначены больше для самоуспокоения, чем для безопасности курильщика. - Обязательно ли женщинам во время беременности надо бросать курить? Если да, то когда лучше бросать? -Зародыш и плод получает табачные токсины в той же дозе, что и будущая мать, которая курит, но у зародыша клетки и ткани более чувствительны и менее защищены от табака. Поэтому различные негативные последствия для развития плода развиваются быстрее и бывают более выраженными, чем для взрослого курильщика. Особенно опасно курение в первые три месяца беременности, когда формируется зародыш. Хотя есть данные, указывающие на отрицательное воздействие курения в период зачатия. Отсюда вывод: бросать курить надо не в начале беременности, а с того момента, когда вы решили, что хотите иметь ребенка. - Моим детям 8 и 10 лет. Что можно сделать, чтобы они не начали курить? - Первая и, возможно самая эффективная мера - не курить самим родителям, поскольку их пример оказывает значительное влияние на формирование привычек у ребенка. В частности, специальные исследования показали: среди детей риск стать курильщиком в 3-4 раза выше в семьях, где родители курят. Следует избегать также агрессивной реакции на курение ребенка. Эффективнее в доступной и краткой форме объяснить, что это вредная привычка и что большинство взрослых курят не потому, что хотят курить, а потому что уже не могут бросить. Детям и подросткам важнее знать, не то почему курить вредно, а почему не курить хорошо. - Какие методы или препараты наиболее эффективны для отказа от курения? - Какого-то одного самого эффективного метода нет. Существует несколько психотерапевтических, медикаментозных и физиотерапевтических методов, которые помогают бросить курить. Одному курильщику может помочь одно, другому - другое. Тут могут быть субъективные, и объективные объяснения. При этом для каждого курильщика желательно подобрать индивидуальное сочетание приемов и методов - в зависимости от его режима курения, степени и характера табачной зависимости, наличия сопутствующих заболеваний. - Можно ли самому бросить курить? - Большинство курильщиков могли бы самостоятельно бросить курить, тем не менее, у многих такие попытки оказываются неудачными. Существует два основных фактора, определяющих успех или не успех в отказе от курения: желание и умение. Во-первых, необходимо очень захотеть бросить курить. Не раздумья, намерения или планы, а твердая решимость обеспечит вам успех. Во-вторых, бросать курить надо умеючи. Существуют определенные правила и приемы, знание и применение которых облегчает отказ от курения и гарантирует успех. - Можно ли очистить организм от табака? - Можно. Для этого достаточно бросить курить. К счастью, природа заложила в нас так называемые дезинтоксикационные механизмы. Как только прекращается хроническая интоксикация табаком, организм начинает активно освобождаться от табачных соединений. Любой курильщик за 1-5 лет может полностью освободиться от табачных токсинов, накопившихся за время курения, и снизить риск многих заболеваний, связанных с курением, до уровня некурящих. Но для того, чтобы процесс очищения начался, необходимо полностью бросить курить, поскольку даже 1-2 сигареты в день будут блокировать его. - Я сам не курю, но на работе многие курят. В какой степени это может повредить мне? - В процессе курения курильщик обычно поглощает 15-20% табачного дыма. Остальные 80% - это дым, выдыхаемый курильщиком, и дым от тлеющей сигареты между затяжками. Таким образом, большая часть табачного дыма повисает в окружающем пространстве, концентрируется в помещениях и "благополучно" вдыхается и поглощается некурящими людьми. Дозы поглощения табачного дыма могут существенно варьировать. В большинстве ситуаций пассивные курильщики получают, конечно, меньшие дозы табачного дыма, чем активные, но их организм может быть более чувствителен к табачным токсикантам. К настоящему времени уже накоплено немало данных, подтверждающих вредные последствия пассивного курения. Поэтому во многих цивилизованных странах появляются специальные законы, защищающие некурящих от курящих. Один из них - это полный запрет курения на рабочих местах и в рабочих помещениях. В 2002 году такой закон принят и в России. - Если я курю более 30 лет, имеет ли смысл бросать курить? - Бросать курить никогда не поздно - это даст больший или меньший оздоровительный эффект. Те, кто действительно бросил курить, могут подтвердить это на своем собственном опыте. Сомнения или утверждения в обратном могут исходить только от продолжающих курить: для них это оправдание собственных неудачных попыток бросить курить и самоуспокоение. - Где можно получить консультацию и помощь специалиста в отношении отказа от курения? - К сожалению, в государственной службе здравоохранения такой вид помощи фактически отсутствует. Можно встретить подобные предложения некоторых частных медицинских (или даже немедицинских) учреждений - за необоснованно высокие цены и не всегда на профессиональном уровне. В Москве, пожалуй, единственным местом, где осуществляется бесплатная квалифицированная помощь в отказе от курения, является Московский Центр Гигиенического Образования Населения. Чрезмерное потребление алкоголя, особенно крепких алкогольных напитков, повышает риск развития рака гортани. Было отмечено повышение риска развития рака гортани у алкоголиков, рабочих датских пивных заводов, которые получали бесплатное пиво, и у других групп населения, в большом количестве потреблявших алкогольные напитки. Отмечен синергизм эффектов курения и потребления алкоголя. Алкоголь В странах Европейского союза существует широкая вариабельность относительно среднего количества потребления алкоголя на душу населения и предпочитаемого типа алкогольного напитка. Хотя традиционно выделяют три группы стран с преобладающими характерными культурами употребления алкогольных напитков (употребление вина на юге, пива – в центральной Европе и крепких напитков – на севере), внутри стран имеются достаточно заметные различия, при этом быстро развиваются новые тенденции (например, увеличение потребления вина в северных странах, общее увеличение потребления спиртных напитков, особенно среди женщин). Существуют убедительные эпидемиологические доказательства того, что употребление алкогольных напитков повышает риск рака полости рта, глотки и гортани, а также плоскоклеточного рака пищевода. Отмечается тенденция к повышению риска при увеличении количества потребленного этилового спирта при отсутствии какого-либо четко определяемого порога, ниже которого эффект не проявляется. Хотя употребление алкоголя увеличивает риск опухолей верхнего пищеварительного и дыхательного трактов, даже без учета такого фактора как курение, употребление алкоголя в комбинации с курением значительно увеличивает риск этих видов рака, при этом каждый фактор в отдельности оказывает мультипликативный эффект. У курильщиков, употребляющих алкоголь, относительный риск этих опухолей увеличивается по сравнению с никогда не курившими и не употреблявшими алкоголь, в 10-100 раз. В случае полного воздержания от употребления спиртного и курения риск рака полости рта, глотки, гортани и плоскоклеточного рака пищевода в европейских странах был бы очень низким. Вероятно, механизм действия алкоголя осуществляется за счет усиления канцерогенного эффекта табака и, возможно, других канцерогенов, воздействующих на верхние отделы пищеварительного и дыхательного трактов, источником которых с большой вероятностью могут быть продукты питания. Однако, нельзя исключить прямой канцерогенный эффект ацеталдегида, основного метаболита этилового спирта, и других агентов, присутствующих в алкогольных напитках. Питание, характеризующееся дефицитом фруктов и овощей, типичное для людей, потребляющих алкоголь в большом количестве, также, вероятно, играет важную роль. При этом эффекты влияния употребления пива, вина и крепких напитков на риск рака этих локализаций не отличаются; ключевым фактором, определяющим повышение риска, является общее количество выпитого этилового спирта. Лишь несколько исследований проанализировали взаимосвязь между прекращением употребления алкоголя и риском рака верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов. Имеются четкие доказательства, что риск рака пищевода снижается на 60% через 10 и более лет после прекращения употребления алкоголя. Данных об изменении риска в отношении рака полости рта и гортани пока недостаточно. Прекращение или уменьшение приема алкоголя, особенно в сочетании с отказом от курения, оказывает положительный эффект при раке пищевода. Кроме того, потребление алкоголя повышает риск травматизма на рабочем месте и во время отдыха, например, при вождении автомобиля, строительстве , плавании и т.д. Смертность от несчастных случаев, например, в Европе, также зависит от потребления алкоголя на душу населения. Более того, употребление алкоголя во время беременности оказывает вредный эффект на развитие плода в целом и его ЦНС, часто приводя к порокам развития, поведенческим и интеллектуальным отклонениям в постнатальном периоде. С учетом вышесказанного задача определения порога ежедневной дозы потребления алкоголя, ниже которого повышенный риск рака и других заболеваний компенсируется за счет снижения риска сердечно-сосудистый заболеваний, становится не простой. Конечно, такие факторы, как возраст, физиологическое состояние и характер питания, влияют на формирование порога и могут его изменять: в частности, положительные эффекты прекращения или уменьшения употребления алкоголя на сердечно-сосудистые заболевания отмечаются только в среднем возрасте. Имеющиеся данные служат убедительными доказательствами, что ежедневное употребление алкоголя в дозе 10 г (это приблизительно одна банка пива, один стакан вина или одна рюмка крепких напитков) связано с некоторым повышением риска развития рака молочной железы по сравнению с теми, кто вообще не употребляет спиртные напитки, в то же время ежедневная доза алкоголя, равная 20-30 г вызывает значительное повышение риска развития опухолей таких локализаций, как рак верхних отделов пищеварительного и дыхательного трактов. Все эти моменты необходимо учитывать при составлении рекомендаций, касающихся индивидуальных доз потребления алкоголя. Верхняя граница для мужчин не должна превышать 20 г этилового спирта в день (приблизительно двух банок пива, 2-х бокалов вина или 2 порций крепких напитков в день), для женщин ежедневная доза алкоголя не должна быть более 10 г в день. Канцерогенез папилломавирусной инфекции Папилломавирусы типов 6 и 11 вызывают образование остроконечных кондилом и папилломатоз вульвы и гортани. По способности инициировать неопластические изменения и рак вирусы папилломы человека систематизированы в группы низкого — ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, 81 и высокого — ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 50, 51, 52, 56, 58, 59, 64, 68 онкогенного риска. Поэтому папилломатоз гортани встречается редко из-за низкой степени активности вируса. Производственные факторы, воздействие которых может приводить к развитию профессионального рака гортани: пыль радиоактивных руд во время их разведки, добычи и переработки; соединения никеля (Норильский никель); аэрозоль сильных неорганических кислот (серная кислота) при получении и применении сернистого иприта, продукты переработки нефти и каменноугольной смолы. Производство изопропилового спирта (диизопропил сульфат, изопропиловые масла). 8% работающих более 5 лет в производстве изопропилового спирта из крекинггаза при наличии в воздухе ряда высококипящих углеводородов обнаружены (в молодом возрасте) опухоли дыхательных путей: голосовых связок, носовых синусов и рак легкого. Изопропиловый спирт используют для получения: ацетона (дегидрированием или неполным окислением) пероксида водорода метилизобутилкетона изопропилацетата изопропиламина. По причине особого государственного регулирования этанола, изопропиловый спирт часто является его заменителем во многих областях его применения. Так, изопропанол входит в состав: косметики парфюмерии бытовой химии дезинфицирующих средств средства для автомобилей (антифриз, растворитель в зимних стеклоомывателях) репеллентов промывок печатных плат после пайки с флюсом, продается под названием «Очиститель универсальный». Изопропиловый спирт применяется в промышленности, при резании алюминия, токарных, фрезерных и прочих работах. В смеси с маслом позволяет значительно повысить производительность работы. Изопропиловый спирт применяется как референсстандарт в газовой хроматографии (например, при испытании лекарственных средств на остаточные органические растворители). Часто используется при сварке оптических волокон для очистки волокна перед скалыванием. 70 % изопропиловый спирт применяется вместо этилового спирта как антисептик для пропитки медицинских салфеток. У рабочих, занятых в производстве изопропилового спирта, наблюдается повышенная частота заболеваний раком носовых пазух и гортани, но это могло быть вызвано действием побочного продукта, изопропилового масла. Клинические испытания показали, что изопропиловый спирт более токсичен, чем этиловый, но менее токсичен, чем метанол. Изопропиловый спирт при расщеплении в организме превращается в ацетон, способный накапливаться в высоких концентрациях. Ацетон, в свою очередь, участвует в обмене веществ и выделяется почками и легкими. У человека концентрации выше вызывают умеренное раздражение слизистой оболочки глаз, носа и горла. Полициклические ароматические углеводороды. Каменноугольная смола, вар, деготь, каменноугольный пек и другие продукты неполного сгорания угля считаются канцерогенными веществами. Именно из каменноугольной смолы выделен ароматический углеводород бензпирен, являющийся главным канцерогеном смолы. Канцерогенные свойства доказаны и для других полициклических ароматических углеводородов (ПАУ). Профессиональный стаж у заболевших составляет в среднем 15 лет. То же самое можно предположить в отношении вдыхания газовыделений в производстве асфальта. Бензапирен отнесен к веществам первого класса опасности. Первый класс опасности — это вещества с чрезвычайно высоким опасным воздействием на окружающую среду, при этом изменения, вызываемые ими, необратимы и восстановлению не подлежат. Бензапирен — один из самых мощных и при этом широко распространенный канцероген. Будучи химически и термически устойчивым, обладая свойствами биоаккумуляции, он, попав и накапливаясь в организме, действует постоянно и мощно. Помимо канцерогенного, бензапирен оказывает мутагенное, эмбриотоксическое, гематотоксическое действие. Пути проникновения бензапирена в организм разнообразны: с пищей и водой, через кожу и путем вдыхания. Степень опасности находится вне зависимости от того, каким путем произошло попадание бензапирена в организм. В экспериментах, а также по данным мониторинга экологически неблагоприятных районов, бензапирен внедряется в комплекс ДНК, вызывая необратимые мутации, которые переходят в последующие поколения. Особую тревожность вызывает факт биоаккумуляции бензапирена: вероятность развития мутаций у ближайших поколений потомства возрастает из-за биоаккумуляции во много раз. Бензапирен присутствует в газообразных отходах промышленности, выхлопах автомобилей, в табачном дыме, в продуктах сгорания пищи и др. До 40% выбросов приходится на черную металлургию, 26% — бытовое отопление, 16% — химическую промышленность. Наиболее высокие концентрации с превышением ПДК в 10—15 раз отмечены в городах с заводами по производству алюминия (Братск, Красноярск, Новокузнецк и др.). В 6—10 раз ПДК превышена в городах с предприятиями черной металлургии (Нижний Тагил, Магнитогорск, Челябинск) и в 3—5 раз — в городах с крупными предприятиями нефтехимии и нефтепереработки (Уфа, Пермь, Самара). Плутоний Давно установлено, что шахтеры урановых рудников имеют повышенный риск заболевания раком легкого и гортани, обусловленный вдыханием пыли, содержащей дочерние продукты распада этих радионуклидов. Токсические свойства плутония определяются свойствами альфа-радиоактивности (альфа-активные изотопы плутония). Альфа-частицы повреждают только ткани, содержащие плутоний или находящиеся в непосредственном контакте с ним. Плутоний склонен к образованию аэрозолей и легко проникает в органы дыхания, больше в легочную ткань, оказывая мутагенное действие. Много исследований проводилось по изучению развития ЗО среди работников ядерной промышленности. В основном, степень ионизирующих воздействий на этих работников соответствовала международным стандартам. Однако, многие сотрудники завода Маяк в России получали высокие дозы излучения в течение длительного времени, при этом среди них был отмечен повышенный (но плохо оцененный) риск развития некоторых видов опухолей. Некоторые исследования среди работников ядерной отрасли носили ограниченный характер из-за относительного малых размеров групп наблюдений и/или короткого периода наблюдения. Более крупные исследования включали обобщенный анализ ~ 95000 работников в Канаде, США и Великобритании и когорты > 100000 работников ядерного производства в Японии (хотя и с коротким периодом наблюдения) и в Великобритании. В большей части исследований изучалась только смертность. В исследуемых когортах показатели смертности часто были ниже, чем в общей популяции, что можно объяснить, вероятнее всего, факторами, связанными определенным отбором, существующим в данной отрасли и продолжительностью стажа работы. По данным более крупных исследований, была отмечена тенденция к увеличению риска развития лейкоза по мере повышения дозы излучения, в то же время доказательств относительно дозозависимого характера риска развития солидных опухолей было меньше. МАИР (2003) дал определение рентгеновским лучам, гамма-лучам и нейронам как канцерогенных для человека (Группа1). Это не зависит от различного характера высвобождаемой энергии и проникающей возможности различных типов ионизирующего излучения. Действие высокодозного излучения может вести к повреждению клеток и ДНК с последующей гибелью клетки, в то время как низкие дозы могут приводить к мутациям, увеличивающим риск рака. Международная комиссия по радиологической защите (ICRP) издало рекомендации по радиационной защите, основанные на имеющихся научных данных. Научный комитет по изучению влияния атомного излучения ООН (UNSCEAR) дал оценку степени риска смерти от рака в результате получения острой дозы в 1000 mSv, которая составила 9% для мужчин и 13% для женщин. При постоянном воздействии эти цифры могут снизиться на 50%. Среднегодовая эффективная доза, принятая во всем мире за стандарт, составляет 2,4 mSv. Совет национальной радиологической защиты оценил степень воздействия на население в течение жизни всех источников ионизирующего излучения, что составило 1% всех видов рака, приводящих к смертельному исходу в Великобритании. Только за 1% от этого риска ответственны малые дозы от искусственных источников излучения. Рассматриваются возможные эффекты естественного фонового излучения земного - в виде радонового газа и космического излучения, с учетом имеющейся возможности их контроля. Более того, мы можем оценить риск развития ЗО в результате аварии в Чернобыле, среди рабочих на ядерных производствах и населения, проживающих вблизи ядерных установок. Дозы излучения, получаемые различными группами населения при прохождении различных диагностических процедур, вызывает у них определенное беспокойство. Томографическое исследование, при проведении которого используются низкие дозы излучения, приводит к получению эффективной дозы между 0,2 и 1 mSv. Учитывая то, что риск развития рака легкого повышается на 5% при дозе 1Sv (ICRP 60), это означает, что на 100 000 обследований может развиться 1-5 случаев рака, индуцированного излучением. Маммографическое обследование на предмет выявления рака молочной железы обычно сопровождается поглощенной средней дозой на молочную железу 3 mGy. В Швеции было подсчитано, что среди женщин в возрасте 50-69 лет наряду со снижением смертности на 25% от рака молочной железы благодаря программе маммографического скрининга, можно избежать 560 смертей от рака данной локализации. Подсчитано, что эффект такого излучения приведет к индукции 1-5 случаев рака молочной железы на 100 000 исследований. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ В 2012Г. Все население Год Мужчины Женщины Абсолютное число Стандартизов анный показатель на 100000 населения Абсолютное число Стандартизов анный показатель на 100000 населения Абсолютное число Стандартизов анный показатель на 100000 населения 2012 133 3,38 17 0,98 116 5,24 2011 141 3,49 13 0,75 128 5,60 2010 128 3,29 24 1,51 104 4,82 2009 153 3,96 26 1,55 127 5,90 2008 154 4,11 28 1,78 126 5,88 2007 163 4,27 13 0,90 150 6,90 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ Среднегодово й темп прироста % Годы 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Общий прирост % 2012 Стандартизованные показатели на 100000 населения Оба пола 4,37 4,20 4,32 4,42 4,65 4,80 4,63 4,52 4,55 4,87 4,91 1,24 13,35 Мужчины 1,40 1,34 1,38 1,42 1,50 1,60 1,71 1,6 1,69 1,71 1,68 2,57 29,96 Женщины 6,91 6,59 6,75 6,90 7,26 7,43 7,03 6,92 6,92 7,49 7,58 0,93 9,85 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОЛО-ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ В 2012Г. ГРУППЫ РИСКА ПО РАКУ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ мужчин любого возраста с узловым образованием ЩЖ; пациентов с узловыми образованиями ЩЖ старше 55 лет и моложе 25 лет; пациентов с болезненным при пальпации и быстро растущим узловым образованием ЩЖ; лиц, получивших общее или местное воздействие на область головы и шеи ионизирующей радиации, особенно в детском возрасте; лиц, имеющих наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции желез внутренней секреции; лиц с повышенным содержанием тиреотропного гормона гипофиза; пациентов, страдающих аденомой или аденоматозом щитовидной железы; женщин, длительное время страдающих дисгормональными или опухолевыми заболеваниями гениталий и молочных желез; пациентов с рецидивирующим эутиреоидным зобом в эндемичных районах. Ионизирующее излучение Щитовидная железа высоко чувствительна к ионизирующему излучению, скорее всего, за счет ее поверхностного расположения, высокого уровня оксигенации и высокой частоты обмена клеток. Наибольшую озабоченность относительно использования в медицинских целях ионизирующего излучения вызывала возможность индуцирования рака щитовидной железы при проведении обследований или лечении щитовидной железы радиоактивным йодом. В западных странах ежегодное число обследований щитовидной железы с применением радиоактивного йода в настоящее время составляет 5 на 1000 людей. Среди больных, преимущественно взрослых, получающих лечение йодом-131 по поводу увеличения щитовидной железы, не отмечается повышенного риска развития рака щитовидной железы. Вероятно, дозы, находящиеся в пределах 100-300 Грей, поглощаемые щитовидной железой в процессе лечения, вызывают не канцерогенную трансформацию, а гибель клеток. Общий анализ результатов семи исследований выявил, что рак щитовидной железы индуцировался даже низкими дозами наружного гамма-излучения у детей, но редко развивался после воздействия в более позднем возрасте. Практически во всех исследованиях, изучавших влияние ионизирующей радиации на риск развития злокачественных опухолей, было показано повышение риска РЩЖ как в результате наружного облучения, так и вследствие экспозиции радиоактивному йоду. Риск, связанный с наружным облучением, значительно выше. Отмечена линейная связь между дозой облучения и дополнительным относительным риском (excess relative risk). У детей, которые получили облучение в возрасте до 5 лет, вероятность развития РЩЖ значительно выше, чем у детей, которых облучили в более позднем возрасте. Наблюдения за больными с гипертиреоидизмом, которые получали лечение радиоактивным йодом, показали, что у них часто развивается РЩЖ. Повышенный риск РЩЖ зафиксирован в штате Юта (США), где проводились наземные испытания атомного оружия и к радиоактивному 131I были экспонированы 1378 детей. У детей, которые в результате аварии на Чернобыльской АЭС получили достаточно высокие дозы радиоактивного йода, выявлено значительное повышение заболеваемости папиллярным и фолликулярным РЩЖ. Недостаточность йода и эндемический зоб связаны с повышенной заболеваемостью РЩЖ. Заболеваемость РЩЖ в Швейцарии снизилась после ликвидации йодной недостаточности. Связь между РЩЖ и предшествующими доброкачественными заболеваниями щитовидной железы изучена досконально. Показано, что ОР РЩЖ повышен у больных с аденомой (ОР=10) и зобом (ОР=5). Гипоталямо-гипофизарно-тиреоидная система регуляция Механизм гормонального перекреста гипоталямус + тиреолиберин гипофиз ТТГ, АКТГ, ФСГ, СТГ, ЛГ, пролактин + Фиброаденоматоз молочных желез+ тиреоидная патология ТТГ щитовидная железа Т3,Т4 Синдром Ван-Вика-Хенеса-Росса (гипотиреоз, галакторея, дисменорея, аденома гипофиза или без нее) - Тиреоидная форма рака молочной железы+ гипотиреоз Рак щитовидной железы + рак молочной железы Считается, что 5-7% всех случаев злокачественных опухолей являются наследственными. По большей части это опухоли у больных, происходящих из так называемых "раковых семей", т.е. семей, в которых раком поражены около 40% кровных родственников. Небольшую группу составляют больные с некоторыми наследственными болезнями, онкогенетическими синдромами. Помимо характерной для каждого синдрома клинический картины (пороки развития, уродства, болезни) у больных с повышенной частотой возникают те или иные новообразования. И в раковых семьях, и при онкогенетических синдромах наследуется не сама опухоль, а лишь высокая степень предрасположенности к ней. Наследственная предрасположенность не обязательно приводит к возникновению опухоли. При соблюдении определенных условий жизни и труда этого можно избежать. А это значит, что и при наследственной отягощенности важную роль в прогнозе заболевания, а иногда и жизни могут сыграть грамотные профилактические мероприятия. Первый шаг выявление наследственно предрасположенных людей, формирование группы риска. Проблема состоит в том, что люди, как правило, не знают о наличии у них повышенного риска возникновения опухолей. Более того, большинство практикующих врачей не придают должного значения наследственным факторам при оценке онкологического риска и зачастую поверхностно осведомлены об особенностях моногенно наследуемой подверженности раку. Поэтому особую важность приобретает создание служб онкогенетической помощи населению при онкологических диспансерах и клиниках. Такие службы создаются либо в виде кабинетов онкогенетического консультирования, либо в виде онкогенетических регистров. Первичная профилактика в группе высокого онкогенетического риска может быть неспецифической - рекомендации по образу жизни, выбору профессии, репродуктивной активности, отказ от вредных привычек и т.д. Она может быть и специфической, если для данного типа наследственной предрасположенности известен фактор, провоцирующий новообразование. Успехи молекулярной генетики к концу прошлого века позволили определить практически все гены, отвечающие за известные наследственные синдромы, в том числе и те, что связаны с новообразованиями. Теоретически в настоящее время есть возможность точно установить, кто из родственников получил в наследство мутантный ген. Более того, методы молекулярной генетики применимы и для первичной профилактики наследственных новообразований, как дородовая диагностика плода, обремененного мутацией. Поэтому, основным методом врача-генетика остается составление и анализ родословной, а основным методом профилактики - длительное диспансерное наблюдение и своевременное лечение всех предопухолевых состояний и болезней, повышающих риск возникновения рака. По некоторым зарубежным данным частота осмотров здоровых родственников с высоким онкогенетическим риском должна быть не менее чем один раз в два года. При разных формах наследственного рака, а также в зависимости от возраста родственника, эти сроки варьируют от нескольких месяцев до нескольких лет, но в большинстве случаев оптимальным является диспансеризация не реже 1 раза в год. Наследственность играет важную роль в этиологии медуллярного рака. Тип наследственной передачи семейного медуллярного рака — аутосомально-доминантный, практически со 100%-ной пенетрацией. Медуллярный рак — один из компонентов синдрома множественной эндокринной неоплазии и характеризуется типичным хабитусом. Этот синдром наследуется в результате терминальных мутаций в протоонкогене RET и крайне редок (1 случай на 30 000). Наследственный медуллярный рак чаще поражает обе доли и встречается в более молодом, чем спорадический рак, возрасте (до 40 лет). ВАН ВИКА – ГРАМБАХА СИНДРОМ (Ван Вика – Хеннеса – Росса синдром; описан врачами J. Van Wyk, M. M. Grumbach, F. Ross, M. L. Nusynowitz) – сочетание первичного гипотиреоза и гиперпролактинемии: 1) при развитии гипотиреоза в препубертатном периоде (синдром Ван Вика) отмечают преждевременное половое созревание, галакторею, менометроррагии; 2) послеродовый синдром Хеннеса – Росса характеризуется нарушениями менструального цикла вплоть до аменореи (реже наблюдается полименорея), галактореей. При лабораторном обследовании выявляют сниженный уровень тироксина, трийодтиронина и лютеинизирующего гормона, повышенный уровень тиреотропного гормона и тиролиберина. Синдро́м Ве́рмера (множественная эндокринная неоплазия типа I, МЭН — I, Wermer's syndrome) 1. 2. 3. 4. 5. 6. первичный гиперпаратиреоз 90% случаев опухоли аденогипофиза (аденомы, секретирующие пролактин, СТГ , АКТГ) 50% случаев опухоли из островковых клеток (глюкагонома, инсулинома, гастринома, ВИПома) выявляются более чем в 50% случаев. опухоли надпочечников — гиперплазия или аденома надпочечников 40% случаев. заболевания щитовидной железы. аденомы или злокачественные опухоли (кроме медуллярной карциномы), тиреотоксикоз, коллоидный зоб и хронический лимфоцитарный тиреоидит 20% случаев редкие сопутствующие нарушения (рак лёгкого, липомы, полипоз желудка, опухоли яичек, шванномы) МЭН типа IIa (синдром Сиппла) 1. медуллярная карцинома щитовидной железы 2. феохромоцитома надпочечников 3. гиперплазия или аденома паращитовидных желез 4. 5. может первичный амилоидоз кожи МЭН типа IIb (синдром Горлина, МЭН — III) 1. медуллярная карцинома щитовидной железы 100% случаев 2. феохромоцитома 30% случаев 3. первичный гиперпаратиреоз менее 5% случаев множественные нейриномы (невромы) слизистых оболочек более чем в 95% случаев 4. прогерия 5. воронкообразная деформация грудной клетки 6. утолщение нервов роговицы 7. ганглионевромы желудочно-кишечного тракта 8. мегаколон марфаноподобная внешность В 79-ом томе монографии МАИР суммированы современные данные по оценке канцерогенного риска для человека 19 химических соединений, вызывающих у грызунов опухоли щитовидной железы (ЩЖ), при этом следует отметить, что под этим термином в настоящей монографии понимаются новообразования, происходящие из фолликулярных клеток ЩЖ. Среди этих агентов большинство применяются или применялись в качестве лекарств – антитиреоидные (метимазол, метилтиоурацил, пропилтиоурацил, тиоурацил), седативные (доксиламинсукцинат, фенобарбитал), антибактериальные (сульфаметазин, сульфаметоксазол), противогрибковые (гризеофульвин), диуретические (спиронолактон) препараты; другие используются как пестициды (амитрол, хлордан, гептахлор, гексахлорбензол, токсафен), в косметике или в качестве пищевых добавок (коиковая кислота), красителей для волос (2,4-диаминоанизол), или как промышленные агенты (N,Nдиэтилтиомочевина, этилентиомочевина, тиомочевина). Некоторые из перечисленных соединений (N,N-диэтилтиомочевина, доксиламинсукцинат, коиковая кислота, метимазол и сульфаметазин) впервые оценены в отношении их канцерогенности для человека, большинство же были исследованы ранее в предыдущих монографиях, но в связи с новыми данными, в основном по механизмам действия, подлежали переоценке. Все четыре исследованных антитиреоидных препарата использовались в лечении гипертиреоидизма в 40-х годах XX в. Эпидемиологические данные о связи между их применением и развитием рака ЩЖ отсутствуют. Результаты двух когортных исследований, проведенных в Великобритании и США показали высокий риск развития рака ЩЖ у женщин, получавших антитиреоидную терапию этими препаратами, однако, при этом нельзя было исключить влияние особенностей выживания пациентов наблюдаемых групп. В связи с этим и принимая во внимание данные двух исследований по методу «случай-контроль», показавших отсутствие корреляции между возникновением рака ЩЖ и антитиреоидным лечением, доказательства канцерогенности для человека признаны неадекватными. Метимазол индуцировал фолликулярно-клеточные аденомы и рак ЩЖ в одном исследовании на крысах и аденом ЩЖ на мышах (в последнем случае животные получали рацион с низким содержанием йода). Таким образом, этот агент имеет лишь ограниченные доказательства канцерогенности для животных. Напротив, получены убедительные доказательства тиреотропной опухолеродной активности для грызунов остальных трех препаратов. Генотоксичность метимазола и метилтиоурацила показана в единичных экспериментах и не установлена для пропилтиоурацила и тиоурацила. При окончательной оценке метимазол отнесен к группе 3 (не классифицируемый в отношении канцерогенности для человека), а тиоурацил, метилтиоурацил и пропилтиоурацил классифицированы как агенты, возможно канцерогенные для людей (группа 2Б). Антигистаминный препарат доксиламинсукцинат, использующийся с 1980-х годов в комбинации с другими лекарствами для снятия тошноты во время беременности, не генотоксичен, имеет ограниченные свидетельства канцерогенности для мышей и крыс и неадекватные доказательства для людей; отнесен в группу 3. В отношении фенобарбитала, интенсивно использующегося как седативное средство со второй декады XX века, накоплено большое количество разнообразных сведений. В нескольких эпидемиологических исследованиях показано, что использование фенобарбитала незначительно увеличивает риск рака легкого, яичников и желчного пузыря, но не ЩЖ (неадекватные доказательства). Убедительными признаны свидетельства канцерогенности фенобарбитала для животных; в опытах на крысах и мышах он индуцирует новообразования в печени и обладает выраженной промоцирующей активностью в отношении печеночного канцерогенеза, инициируемого многими канцерогенами, а также является промотором развития рака ЩЖ у крыс и мышей. Фенобарбитал является тератогеном для людей и экспериментальных животных. Это соединение индуцирует систему многоцелевых оксидаз (в основном CYP2B1 и CYР2В2), а также бензпиренгидроксилазу, глютатион-5-трансферазу и УДФглюкоронилтрансферазу. Биохимические механизмы лежащие в основе усиления фенобарбиталом клеточной пролиферации и опухолевой промоции в печени включают нарушения генной регуляции. Промоция опухолей ЩЖ опосредована усилением секреции тиреидстимулирующего гормона в гипофизе (компенсаторная реакция на увеличение глюкоронидации тиреоидного гормона и биллиарную экскрецию. В многочисленных краткосрочных тестах не получено убедительных доказательств прямой генотоксичности агента. Фенобарбитал, как и при предыдущей оценке МАИР в 1976 и 1987 гг., отнесен в группу 2Б. Гризеофульвин ранжирован в группу 2Б. Эпидемиологические данные признаны неадекватными – в 15-летних наблюдениях за пациентами, постоянно получавших препарат, не обнаружено повышения частоты опухолей. Результаты опытов на животных признаны убедительными – он индуцирует гепатоаденомы у мышей и злокачественные опухоли печени ЩЖ у крыс, но не у хомяков. Применение гризеофульвина у людей вызывает нарушения обмена порфирина. Печеночная порфирия у грызунов сопровождается повреждением гепатоцитов, некрозом и воспалением. Гризеофульвин вызывает увеличение ЩЖ, снижает концентрацию тироксина в сыворотке и увеличивает сывороточное содержание тиреидстимулирующего гормона, а также индуцирует цитохром CYP2A5 в печени мышей, что очевидно обуславливает его гепатоканцерогенное и тиреотропное действие. Тератоген для крыс и кошек. Отсутствуют данные по генетическим и связанными с ними эффектами у людей. В краткосрочных тестах вызывает обмен сестринских хроматид в костном мозгу и хромосомные аберрации в сперматоцитах; индуцирует анеуплоидию in vivo и in vitro, образование микроядер in vitro. Не мутаген для бактерий, но вызывает ДНК-повреждения, соматические мутации и митотические рекомбинации у насекомых. Спиронолактон, представляющий собой стероидный диуретик, используется в лечении отеков, гипертензии и гиперальдостеронизма. Данные эпидемиологических исследований являются неадекватными. Доказательства канцерогенности для животных – ограниченные; в единственном исследовании при пероральном применении спиронолактон вызывал аденомы ЩЖ и опухоли яичка из Лейдиговских клеток у крыс. Спиронолактон обладает антиандрогенной активностью, индуцирует микросомные энзимы, снижает трийодтиронин в плазме и концентрацию тироксина, увеличивает содержание тиреоидстимулирующего гормона и приводит к гипертрофии и/или гиперплазии фолликуллярных клеток ЩЖ. Отнесен в группу 3. Несмотря на то, что сульфаметазин используется почти 50 лет эпидемиологические сведения о его возможной канцерогенности отсутствуют. Доказательства опухолеродной активности на животных убедительны; при пероральном введении мышам и внутриутробной экспозиции крыс он вызывает аденомы ЩЖ у мышей и аденомы и карциномы ЩЖ у крыс. Токсические побочные эффекты сульфаметазина не отличаются от эффектов других сульфонамидов (нарушения в гемопоэтической системе и реакции гиперчувствительности). Очевидно, что препарат индуцирует опухоли ЩЖ не генотоксическими механизмами, а путем ингибиции тиреоидной пероксидазы, что приводит к нарушению концентрации тиреоидного и увеличению секреции тиреоидстимулирующего гормонов. Отнесен в группу 3, также как и сульфаметоксазол. Последний агент имеет неадекватные доказательства канцерогенности в эпидемиологических исследованиях и ограниченные в опытах на животных (имеется лишь одно исследование на крысах которые получали его per os и у них развились фолликулярно-клеточные аденомы и раки ЩЖ). Данные о генотоксичности противоречивы. Амитрол ранее был ранжирован в группу 2Б на основании неадекватных эпидемиологических доказательств канцерогенности и убедительных в опытах на животных, однако при настоящей переоценке принято во внимание следующее: 1) он вызывает опухоли ЩЖ у крыс и мышей не генотоксическими механизмами, включающими нарушение баланса тиреоидных гормонов; 2) не генотоксичен в тестах in vivo; 3) крысы более чувствительны чем человек к развитию опухолей ЩЖ в ответ на тиреоидный гормональный имбаланс. Переведен в группу 3. Гексахлорбензол, хлордан/гептахлор и токсафен, как и при предыдущей оценке, оставлены в группе 2Б, так как современные эпидемиологические доказательства канцерогенности признаны неадекватными, а свидетельства в пользу опухолеродной активности не прибавили ничего нового. В отношении натурального продукта коиковой кислоты (ранжирована в группу 3) отсутствуют эпидемиологические данные, а результаты опытов на животных (индукция опухолей ЩЖ у самцов и самок и промоция канцерогенеза в ЩЖ при инициации Nнитрозобис/2-гидро-ксипропил/амином) – ограничены. Краситель для волос 2,4-диаминоанизол, как и при предыдущей оценке, отнесен в группу 2Б (эпидемиологические данные неадекватны, активность в опытах на животных убедительна). Новые данные касаются установления факта его генотоксичности in vivo и in vitro и кожной абсорбции у людей, обезьян и крыс. Все три промышленных агента ранжированы в группу 3. Эпидемиологические доказательства канцерогенности N,N'-диэтилтиомочевины и тиомочевины отсутствуют, а этилентиомочевины признаны неадекватными; более того, первые два агента имеют лишь ограниченные свидетельства канцерогенности для грызунов, а этилентиомочевина – явный канцероген для крыс и мышей. Последнее соединение ранее было признано канцерогеном группы 2Б, но при настоящей переоценке установлено, что оно в экспериментах вызывает опухоли ЩЖ не генотоксическими механизмами, включающими нарушение функции пероксидазы ЩЖ, снижение концентрации сывороточного тиреоидного гормона и усиление секреции тиреоидстимулирующего гормона. Таким образом, этилентиомочевина в концентрациях не нарушающих тиреидный гомеостаз, не может вызывать рак ЩЖ у людей. Генетическая предрасположенность Том 78 монографии МАИР посвящен оценке канцерогенного риска для человека так называемых «внутренних» радионуклидов, излучающих α- и β-частицы массой 6,645 • 10-27 или 9,109 • 10-31 кг, соответственно, α-частицы состоят из двух нейтронов и двух протонов; вторые представляют собой позитроны (β+) и электроны (β-). Канцерогенный потенциал воздействия электромагнитного (фотонового) излучения, т.е. рентгеновских и гамма (γ)-лучей подробно освещен в томе 75 МАИР, а излучение нейтрино и антинейтрино не рассматривалось. Источниками внутреннего облучения являются взрывы атомных бомб, радиотерапия (пациенты с гипертироидизмом, некоторыми заболеваниями костей, polycy), диагностические процедуры (ангиография, сканирование щитовидной железы), профессиональные вредности (рабочие военного завода «Маяк» по производству плутония), аварии на атомных станциях (Чернобыльская АЭС), загрязнение окружающей среды (р. Теча на Урале) и др. Внутреннее облучение происходит за счет попадающих с пищей, вдыхаемым воздухом, инъекциями и через кожу радионуклидов и продуктами их распада в организме. В зависимости от энергетических характеристик эмиссий продуктов распада радионуклидов выделяют «чистые и смешанные излучатели» α- и β-частиц, а также α- и β-излучающие внутренние радионуклиды в целом. Среди рассмотренных экспертной группой 34 агентов/воздействий убедительные доказательства канцерогенности для людей получены в эпидемиологических исследованиях. Так, изотопы радия 224Rа и 228Rа вызывали костные саркомы, а 226Rа – еще и рак параназальных синусов и сосцевидного отростка; торий (232Th, коллоидная форма – Торотраст) вызывал рак и гемангиосаркомы печени, лейкозы, вдыхание плутония (239Pu) в виде аэрозолей индуцировало рак легких и печени, саркомы костей; радиоактивный фосфор (32Р) повышал частоту острых лейкозов, а радиоизотопы йода, включая 131J, – рака щитовидной железы. Результаты опытов на животных убедительны для всех агентов за исключением экспериментов с вдыханием пыли изотопов урана. Ряд радионуклидов (изотопы плутония, америция, фосфора, йода, церия, стронция) обладают активностью в моделях перинатального канцерогенеза на мышах и крысах. В одном исследовании обработка самцов мышей α-частицами 239Pu приводила к генетически передаваемым изменениям, повышающим чувствительность потомства к последующему влиянию известных канцерогенов. Рассмотрены токсические (клеточная гибель, васкулярные повреждения, фиброз) и репродуктивные (пре- и постнатальная гибель, малый вес, редукция фертилъности) последствия облучения радионуклидами, а также возникновение уродств, повреждение половых и эндокринных органов. Охарактеризован широкий спектр генетических и связанных эффектов радионуклидных излучений. При суммарном заключении экспертами МАИР безусловными канцерогенами для человека (группа 1) признаны кроме радона и продуктов его распада (см. том 43) следующие агенты: 239Pu, 232Th (Торотраст) и продукты их распада, изотопы радия 224Ra, 226Ra, 228Ra, радиойодины, включая 131J, и радиоактивный фосфор 32Р. Кроме того, в эту же группу наивысшего канцерогенного риска отнесены α- и β-излучаюшие внутренние радионуклиды в целом При этом во внимание взяты следующие механистические доказательства: 1) α- и β частицы излучаемые радионуклидами, независимо от источника происхождения, вызывают аналогичным путем вторичную ионизацию и биологические повреждения, включая ДНК. Эти эффекты, наблюдаемые in vitro, включают двойные разрывы, хромосомные аберрации, генные мутации, клеточную трансформацию, 2) все радионуклиды, излучающие α- и β-частицы, изучены достаточно подробно; установлено, что они вызывают злокачественные опухоли у людей и экспериментальных животных, 3) α- и β-частицы излучаемые радионуклидами, независимо от источника происхождения индуцируют хромосомные аберрации и генные мутации у людей in vivo установлено, что сходные дозы в тех же тканях (клетки легких или костная ткань) у людей и экспериментальных животных вызывают аналогичные опухолевые и неопухолевые эффекты. 1) 2) 3) 4) 5) 8. Вопросы по теме занятия. Вирусогенетическая теория возникновения опухолей Л.А. Зильбера Классификация семейства герпесвирусов Факторы риска рака носоглотки и параназальных синусов Факторы риска рака гортани Факторы риска рака щитовидной железы 9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов *. 001. ДОМИНИРУЮЩИМ КАНЦЕРОГЕННЫМ ФАКТОРОМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАКА НОСОГЛОКИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) недостаточно соленая рыба 2) вирус Эпштейн-Барр 3) проживание в жилище без дымохода 4) работа с деревом 5) профессиональная экспозиция к парам формальдегида Ответ: 2 002. ВИРУС ЭПШТЕЙН-БАРР ОТНОСИТСЯ К ГРУППЕ ХИМИЧЕСКИХ КАНЦЕРОГЕННЫХ ФАКТОРОВ 1) биологические 2) физические 3) бытовые 4) производственные 5) вещества, их смеси, продукты и их комбинации Ответ: 1 003. ВИРУС ЭПШТЕЙН-БАРР ОТНОСИТСЯ К ПОДСЕМЕЙСТВУ 1) альфа-герпесвирусов 2) бета-герпесвирусов 3) гамма-герпесвирусов 4) альфа+гамма герпесвирусов 5) бета+гамма герпесвирусов Ответ: 3 004. ВИРУС ЭПШТЕЙН-БАРР ОТНОСИТСЯ К 1) 1 типу герпесвируса 2) 2 типу герпесвируса 3) 3 типу герпесвируса 4) 4 типу герпесвируса 5) 5 типу герпесвируса Ответ: 4 005. ВИРУС ЭПШТЕЙН-БАРР ОТНОСИТСЯ ПО ВИДУ ГЕНОМА В КЛАССИФИКАЦИИ БАЛТИМОРА 1) двуцепочечный ДНК 2) одноцепочечный ДНК 3) двуцепочечный РНК 4) одноцепочечный (-)РНК 5) одноцепочечный (+)РНК Ответ: 1 006. ВИРУС ЭПШТЕЙН-БАРР ОТНОСИТСЯ К РОДУ 1) симплексвирусов 2) вариоцелловирусов 3) лимфокриптовирусов 4) цитомегаловирусов 5) розеоловирусов Ответ: 3 007. АВТОР ВИРУСОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ 1) Левкович Б.Н. 2) Шубладзе А.К. 3) Чумаков М.П. 4) Соловьев В.Д. 5) Зильбер Л.А. Ответ: 5 008. ГЛАВНЫЙ РЕЗЕРВУАР ВИРУСА ЭПШТЕЙН-БАРР В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА 1) В-лимфоциты 2) Т-лимфоциты 3) NK-клетки 4) эпителиальные клетки 5) клетки гладкой мускулатуры Ответ: 1 009. ОСНОВНОЙ ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ ВИРУСА ЭПШТЕЙН-БАРР 1) кровь 2) слюна 3) моча 4) кал 5) сперма Ответ: 2 010. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА НОСОГЛОТКИ, АССОЦИИРОВАННОГО С ВИРУСОМ ЭПШТЕЙН-БАРР 1) иммунокоррегирующая 2) иммуностимулирующая 3) адоптивная 4) иммуноадаптация 5) иммунореабилитация Ответ: 3 011. ЛИМФОМА БЕРКИТА, АССОЦИИРОВАННАЯ ЭПШТЕЙН-БАРР, ВСТРЕЧАЕТСЯ У ДЕТЕЙ 1) Азии С ВИРУСОМ 2) Европы 3) Америки 4) Африки 5) Австралии Ответ: 4 012. ВЫСОКИЙ РИСК РАКА ПАРАНАЗАЛЬНЫХ СИНУСОВ ОТМЕЧАЕТСЯ У РАБОТНИКОВ ДЕРЕВООБРАБАТЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ 1) столяр 2) краснодеревщик 3) плотник 4) лесоруб 5) лесопильщик Ответ: 2 013. НАИБОЛЕЕ ВЫСОКИЙ РИСК РАКА ПАРАНАЗАЛЬНЫХ СИНУСОВ СВЯЗАН С ОБРАБОТКОЙ ДЕРЕВА 1) пихта 2) лиственница 3) сосна 4) ель 5) дуб Ответ: 5 014. САМЫЙ ИНТЕНСИВНЫЙ ИСТОЧНИК КАНЦЕРОГЕННЫХ ПАРОВ ФОРМАЛЬДЕГИДА В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ 1) МДФ 2) ДСП 3) фанера 4) деревянная обшивка 5) фибролит Ответ: 1 015. ОСНОВНОЙ ФАКТОР РИСКА РАКА ГОРТАНИ 1) алкоголь 2) курение 3) папилломавирусная инфекция 4) радиоактивное производство 5) производство асбеста Ответ: 2 016. КУРЕНИЕ ОТНОСИТСЯ К ГРУППЕ КАНЦЕРОГЕННЫХ ФАКТОРОВ 1) канцерогенные для человека 1 2) вероятно канцерогенные для человека 2А 3) возможно канцерогенные для человека 2Б 4) не доказана канцерогенность для человека 3 5) не канцерогенные для человека 4 Ответ: 1 017. ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАКА ГОРТАНИ ПРИ КУРЕНИИ СОСТАВЛЯЕТ 1) 10-30% 2) 3-8% 3) 2-3% 4) 1,5-2,0% 5) меньше 1,5% Ответ: 2 018. В ПРОЦЕССЕ КУРЕНИЯ ОБЫЧНО КУРИЛЬЩИК ПОГЛОЩАЕТ НАПРЯМУЮ 1) 5-10% дыма 2) 10-15% дыма 3) 15-20% дыма 4) 20-25% дыма 5) 25-30% дыма Ответ: 3 019. КАЧЕСТВЕННЫЕ ФИЛЬТРЫ В СИГАРЕТАХ И МУНДШТУКАХ МОГУТ ЗАДЕРЖИВАТЬ 1) около 1% табачных соединений 2) около 5% табачных соединений 3) около 10% табачных соединений 4) около 20% табачных соединений 5) около 30% табачных соединений Ответ: 4 020. В ПОПУЛЯЦИИ САМАЯ ВЫСОКАЯ ДОЛЯ КУРЯЩИХ СРЕДИ 1) детей школьного возраста 2) подростков 3) пожилых людей 4) женщин 5) мужчин Ответ: 5 021. ДОЛЯ КУРЕНИЕМ 1) 35-50% 2) 22-30% 3) 1-15% ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ, СВЯЗАННАЯ С 4) 3-5% 5) 1-3% Ответ: 2 022. ДОЛЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ УПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ 1) 35-50% 2) 22-30% 3) 1-15% 4) 3-5% 5) 1-3% Ответ: 4 ОПУХОЛЕЙ, СВЯЗАННАЯ С 023. ДОЛЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ФАКТОРАМИ 1) 35-50% 2) 22-30% 3) 1-15% 4) 3-5% 5) 4-38% Ответ: 5 СВЯЗАННАЯ С 024. ПРИ СИНДРОМЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ НЕОПЛАЗИЙ ВСТРЕЧАЕТСЯ 1) папиллярный рак щитовидной железы 2) фолликулярный рак щитовидной железы 3) медуллярный рак щитовидной железы 4) недифференцированный рак щитовидной железы 5) анапластический рак щитовидной железы Ответ: 3 ЭНДОКРИННЫХ 025. КУРЕНИЕ ОТНОСИТСЯ К ГРУППЕ КАНЦЕРОГЕННЫХ ФАКТОРОВ 1) биологические 2) физические 3) бытовые 4) производственные 5) вещества, их смеси, продукты и их комбинации Ответ: 3 ХИМИЧЕСКИХ 026. АЛКОГОЛЬ ОТНОСИТСЯ КАНЦЕРОГЕННЫХ ФАКТОРОВ 1) биологические 2) физические 3) бытовые ХИМИЧЕСКИХ К ГРУППЕ 4) производственные 5) вещества, их смеси, продукты и их комбинации Ответ: 3 027. САМЫЙ ВЫСОКИЙ РИСК РАКА ГОРТАНИ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ КУРЕНИИ В СОЧЕТАНИИ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ 1) пива 2) крепких алкогольных напитков 3) алкогольных коктейлей 4) суррогатов алкоголя 5) вина Ответ: 2 028. ОСНОВНОЙ МЕТАБОЛИТ АЛКОГОЛЯ, ОКАЗЫВАЮЩИЙ ПРЯМОЙ КАНЦЕРОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ 1) ацетальдегид 2) экзогенный этанол 3) уксусная кислота 4) эндогенный этанол 5) ацетилкоэнзим А Ответ: 1 029. НАИБОЛЕЕ ИЗВЕСТНОЕ И РАСПРОСТРАНЕННОЕ ХИМИЧЕСКОЕ ВЕЩЕСТВО 1 КЛАССА КАНЦЕРОГЕННОЙ ОПАСНОСТИ 1) радиоактивная пыль 2) асбест 3) формальдегид 4) нитрозоамины 5) бензапирен Ответ: 5 030. ВЫСОКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ РАКА ГОРТАНИ И ЛЕГКОГО ПРИ ДОБЫЧЕ И ПЕРЕРАБОТКЕ РАДИОАКТИВНЫХ РУД СВЯЗАН С 1) пылью 2) асбестом 3) нефтепродуктами 4) бензолом 5) бензапиреном Ответ: 1 031. ВЫСОКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ РАКА ГОРТАНИ И ЛЕГКОГО ПРИ ВДЫХАНИИ ПЛУТОНИЯ СВЯЗАН С РАДИОАКТИВНОСТЬЮ 1) альфа 2) бета 3) гамма 4) альфа+бета 5) альфа+гамма Ответ: 1 031. ОСНОВНОЙ РИСК РАЗВИТИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СВЯЗАН С ВОЗДЕЙСТВИЕМ РАДИОАКТИВНОГО ИЗОТОПА 1) урана 2) плутония 3) стронция 4) йода 5) фосфора Ответ: 4 032. ПРИ ИОНИЗИРУЮЩЕМ ОБЛУЧЕНИИ НАИБОЛЬШИЙ РИСК РАЗВИТИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОТМЕЧАЕТСЯ У 1) мужчин 2) женщин 3) пожилых людей 4) зрелых людей 5) детей Ответ: 5 033. ПАПИЛЛОМАТОЗ ПАПИЛЛОМАВИРУСОВ 1) 6 и 11 2) 16 и 18 3) 51 и 52 4) 40 и 42 5) 31 и 33 Ответ: 1 И РАК ГОРТАНИ ВЫЗЫВАЮТ ТИПЫ 10.Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов **. Задача №1. Пациент 63 года. Работает мастером на мебельной фабрике в цехе деревообработки. 3 месяца назад появилось затруднение носового дыхания справа. При передней риноскопии ЛОР-врачом выявлена опухоль заполняющая правый носовой ход, выполнена биопсия. Гистологическое исследование опухоли – низкодифференцированный рак. По МСКТ имеется опухоль заполняет правый верхнечелюстной синус и распространяется в полость носа с разрушением медиальной стенки. 1. С какой группой канцерогенных факторов преимущественно связано возникновение злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи и полости носа? 2. Преимущественный путь поступления канцерогенных веществ в данном случае? 3. Какие другие неорганические соединения могут вызвать злокачественный процесс данной локализации на производстве? 4. Укажите группу канцерогенной опасности для человека перечисленных производственных факторов? 5. С каким биологическим канцерогенным фактором на производстве связан дополнительный риск в данном случае? Ответ: 1. Химические факторы (деревообрабатывающее и мебельное производство с использованием карбамид-формальдегидных и фенолформальдегидных смол в закрытых помещениях). 2. Ингаляционный. 3. Соединения никеля и хрома, аэрозоль серной кислоты. 4. Канцерогенные для человека (группа 1). 5. Древесная пыль твердых пород. 1) 2) 3) 4) 11.Перечень и стандарты практических умений. Формулировка диагноза злокачественного новообразования с позиций врачебной этики и деонтологии Индивидуально-психологическое тестирование онкологических больных Определение фазы психологической реакции больного на злокачественное новообразование Определение типа психологического реагирования на злокачественное новообразование 12.Примерная тематика НИР по теме (для ординаторов). 1) Принципы врачебной этики и деонтологии в онкологии 2) Канцерофобия 3) Наука психоонкология 4) Типы психологической дезадаптации онкологических больных и их способы коррекции 5) Методики социально-психологической коррекции онкологических больных 6) Методики психологической реабилитации онкологических больных 13.Рекомендованная литература по теме занятия (по стандарту): - обязательная; № п/п Автор (-ы) Наименование раздела составитель (-и) Место издания, издательство, Кол-во экземпляров в на 1 год библиотеке кафедре 3 4 5 6 8 - 2 Онкология: национальное руководство 1 редактор (-ы) гл. ред. Чиссов В.И. [и др.]; науч. ред. Франк Г.А. М.: ГЭОТАРМедиа, 2008 [и др.] - дополнительная; № п/п 1 Автор (-ы) Наименование раздела в на редактор (-ы) Место издания, издательство, год библиотеке кафедре 3 4 5 6 составитель (-и) 2 Кол-во экземпляров 1 Онкология ред. Касчиато М.: Д. [и др.]; пер. Практика, с англ. 2008 Моисеев А.А. 13 - 2 Онкология: учебник ред. 4 - 2 - 1 - Чиссов В.И. [и др.] 3 4 М.: ГЭОТАРМедиа, 2009 Клинические рекомендации. Онкология гл. ред. Чиссов В.И. [и др.] М.: ГЭОТАРМедиа, 2009 Онкология: модульный практикум: учебное пособие автор М.: ГЭОТАРМедиа, 2009 Давыдов М.И., Вельшер Л.З., Поляков Б.И. [и др.] 5 Онкология: учебник автор Давыдов М.И., М. ГЭОТАРМедиа, 2010. 1 - М.: Медицинск ая книга, 2010 3 - Ганцев Ш.Х. 6 Клиническая онкология: учебное пособие автор Черенков В.Г. - электронные ресурсы: 1) Информационно-методическое письмо № 01/8979–1–34 от 18 июля 2011 г. О РОЛИ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА В БОРЬБЕ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ // http://www.pprinfo.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=346&Itemid=18 2) IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans.Epstein-Barr Virus and Kaposi's Sarcoma Herpesvirus/Human Herpesvirus 8.Vol. 70. Lyon; France. – 1997. (Информация о монографиях Международного агентства по изучению рака, посвященных оценке канцерогенного риска для человека) Подготовлено проф. Пылевым Л.Н. Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" РАМН Токсикологический вестник. №2, 1999 Опубликовано 27.06.2013 http://www.ppr-info.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=380&Itemid=18 3) Информация из монографии Международного агентства по изучению рака по оценке канцерогенного риска для человека. Том 79. 2001 г. (IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Some Thyrotropic Agents. Vol. 79. Lyon; France. – 2001) Подготовлено профессором Худолеем В. В. (Токсикологический вестник, №6, 2003) Опубликовано 05.05.2012 http://www.ppr-info.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=275&Itemid=18 4) IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Vol. 78. Lyon; France. – 2001. Ionizing Radiation, Part 2: Some Internally Deposited Radionuclides (Информация о монографиях Международного агентства по изучению рака, посвященных оценке канцерогенного риска для человека) http://www.ppr-info.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=276&Itemid=18 5) IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Tobacco Smoking and Involuntary Smoking. Vol. 83. Lyon, France. 2004 Подготовлено д.б.н. Соленовой Л.Г. ГУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" РАМН Опубликовано 26.11.2008 http://www.ppr-info.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=32&Itemid=18 6) Значение медицинской помощи в отказе от курения для профилактики и лечения злокачественных новообразований Левшин В.Ф., д.м.н. ГУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" РАМН Информационный бюллетень "Первичная профилактика рака", №2(4), 2006 Опубликовано 16.11.08 http://www.ppr-info.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=31:2008-11-16-1906-40&catid=18:2008-11-10-00-52-59&Itemid=36 7) Минздрав предупреждал! Левшин В.Ф., д.м.н. ГУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" РАМН "Вместе против рака" № 1-2, 2002 г. Опубликовано 16.11.08 http://www.ppr-info.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=33:2008-11-16-2138-01&catid=18:2008-11-10-00-52-59&Itemid=36 8) План действий МОТ (2010–2016 гг.) по охране и медицине труда и новый перечень профессиональных заболеваний Э.И. Денисов, Н.Н. Мазитова, М.В. Шеметова и соавт. Медицина труда и промышленная экология, 2011, № 3, 7–10 (выдержки из статьи) http://www.ppr-info.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=258&Itemid=18 9) Здравоохранительный эффект отказа от табакокурения Выдержки из книги "Табакизм: патогенез, диагностика и лечение. Руководство для врачей". М.: ИМА-ПРЕСС, 2012. –128 с. Левшин В.Ф., д.м.н. ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина" РАМН Опубликовано 06.02.2014 http://www.ppr-info.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=404&Itemid=18 10) Профессиональный рак Соленова Л.Г., д.б.н., ГУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" РАМН Информационный бюллетень "Первичная профилактика рака", №1, 2005 Опубликовано 20.11.2008 http://www.ppr-info.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=131:2008-12-08-2140-10&catid=11:2008-11-10-00-42-46&Itemid=20 11) СанПиН 1.2.2353-08. Канцерогенные факторы Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 1.2. ГИГИЕНА, ТОКСИКОЛОГИЯ, САНИТАРИЯ Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 1.2.2353–08 Издание официальное http://www.ppr-info.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=369&Itemid=18 12) Генетическая предрасположенность Кандидат медицинских наук А.П. Чудина ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН http://www.pprinfo.ru/index.php?option=com_content&view=section&layout=blog&id=14&Itemid=30 13) http://www.ronc.ru/paczientam/profilaktika/gerpesvirus-cheloveka-epshtejna-barr-veb.html 14) http://www.rylov.ru/herpes2#epstein_barr 15) http://biofile.ru/bio/7002.html (Г.Я. Масленникова с соавт. "Профилактика заболеваний и укрепление здоровья", №3, 2004)
