Заявление-анкета ИП и Анкеты бенефициарного владельца

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА КЛИЕНТА-ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
(при открытии счета)
(ненужное зачеркнуть)
Наименование клиента _________________________________________________________________________________
(ФИО (полностью)- индивидуальный предприниматель)
______________________________________________________________________________________________________
Клиент обязан предоставить в ООО «ГРиС-Банк» достоверные и максимально полные данные о себе, указанные в разделах настоящей
анкеты, которая заполняется в связи с обязанностью ООО «ГРиС-Банк» идентифицировать лиц, находящихся на обслуживании, в соответствии
с требованиями Положения Банка России от 19.08.04г. № 262-П «Об идентификации кредитными организациями клиентов и
выгодоприобретателей в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию
терроризма».
ООО «ГРиС-Банк» оставляет за собой право запрашивать и получать от Клиента документы, справки и информацию, которые связаны с
открытием и ведением счета, проведением операций, а также иные документы, необходимые Банку для идентификации Клиента и осуществления
контроля в рамках Федерального закона РФ от 07.08.2001 года № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных
преступным путем, и финансированию терроризма».
Фамилия, имя, отчество (полностью)
________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата рождения «_____» __________________ ____________
число
месяц
год
Место
рождения
_______________________________________________________________________________________________________________
Гражданство
____________________________________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Вид документа ___________________________ Серия и номер документа ________________________________________________________________
Дата выдачи документа ________________________________________________________________________________________________________
Наименование органа, выдавшего документ (код подразделения ) ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Данные миграционной карты
Номер карты ___________________________________________________________________________________________________________________
Дата начала срока пребывания ____________________________________________________________________________________________________
Дата окончания срока пребывания ____________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства
на пребывание /проживание) в Российской Федерации:
Вид документа ________________________________________________________________________________________________________________
Серия и номер документа _______________________________________________________________________________________________________
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) __________________________________________________________________________
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания) _______________________________________________________________________
Адрес места жительства (регистрации) Страна:______________________Индекс:________________
Область,
Город:____________________________________________________________________________________________________________________
Улица:_______________________________________________________ дом ________ корп.__________ квартира:____________
Адрес места пребывания (фактический) Страна:__________________ Индекс:______________
Область, Город:__________________________________________________________________________________________________________________
Улица:_______________________________________________ дом ________ корп.__________ квартира:______________________________________
Адрес для почтовых уведомлений Страна:____________________Индекс:_________________
Область, Город:_________________________________________________________________________________________________________________
Улица:_________________________________________________________________________ дом ________ корп.__________ квартира:__________
Идентификационный номер налогоплательщика
Сведения о внесении в Единый государственный реестр ИП (дата, номер, наименование регистрирующего органа, место
регистрации)___________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Сведения о государственной регистрации индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных до
01.01.2004 (дата, номер, наименование регистрирующего органа, место регистрации)___________________________________________________
Контактные телефоны ______________________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты__________________________________________________________________________________________________
Основные виды деятельности, формирующие оборот по счету
Коды ОКВЭД:_____________________________________________________________________________________________________________________
Фактический и преобладающий вид деятельности (в том числе производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:
Наименование лицензии:_________________________________________________________________________________________________________
Дата выдачи «___»_______________ _____г. Срок действия: до «___»__________________20__г.
Кем выдана:__________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о счетах в других банках (номер счета, наименование Банка, БИК) ___________________________________________________
Сведения
контрагентах
об
основных ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(наименование, ИНН)
Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих
лиц), имеет возможность контролировать действия Клиента (если «Да», информация предоставляется по форме Банка
Приложение 31 к настоящим Правилам):___________________________________________________________________________________________
Осуществляет ли клиент деятельность в качестве агента, комиссионера, поверенного, доверительного
управляющего или по иным основаниям к выгоде других лиц (если «Да», указать данные об этих лицах, Приложение 14,15,16
к настоящим Правилам) __________________________________________________________
Информацию о новых выгодоприобретателях необходимо предоставить в срок, не превышающий 7 рабочих
дней со дня совершения банковской операции или иной сделки.
Является ли клиент пользователем системы дистанционного доступа «КЛИЕНТ-БАНК», (является пользователем,
планирует подключение, нет)_____________________________________________________________________________________________________
Принадлежность к категории публичных должностных лиц (ПДЛ)/лиц, связанных с ПДЛ (супруги, дети,
родители и т.д.)
ИПДЛ
МПДЛ
РПДЛ
Отметить соответствующее значение
ПДЛ не является
Связанное с ПДЛ лицо
Занимаемая должность/статус физического лица, наделенного значительными публичными функциями
(заполняется ПДЛ/ лицом, связанным с ПДЛ) ______________________________________________________________________________________
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество физического лица,
наделенного
значительными
публичными
функциями
(заполняется
лицом,
связанным
с
ПДЛ)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Степень родства с лицом, указанным в предыдущем пункте (супруги, дети, родители и т.д.) (заполняется лицом, связанным с
ПДЛ) __________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения об источнике происхождения денежных средств, поступление которых планируется (заполняется ПДЛ/
лицом, связанным с ПДЛ) _________________________________________________________________________________________________________
Информация о вашей организации,
деловой репутации в общедоступных
источниках (отметить нужное)
официальный сайт
периодические издания
отсутствует
другое, указать
Возможность предоставления сведений о деловой репутации
(отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) о
юридическом лице других клиентов ООО КБ «ГРиС - Банк», имеющих с ним деловые
отношения; и (или) отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их
получения) от других кредитных организаций, в которых юридическое лицо ранее
находилось на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций об оценке
деловой репутации данного юридического лица)
Да,
предоставить отзывы
Нет
Сведения о финансовом положении отметить
- патент
- копии годовой налоговой декларации
с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке
заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при
передаче в электронном виде)
сведения об отсутствии в отношении ИП производства по делу о несостоятельности Отсутствует производство о несостоятельности
(банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его (банкротстве)
несостоятельным (банкротом),
да
нет
Имеются решения судебных органов о
признании ИП несостоятельным (банкротом)
да
нет
проведения процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов в
кредитную организацию
Проводятся
процедуры
ликвидации
представления документов в банк
да
нет
сведения об отсутствии фактов неисполнения юридическим лицом своих денежных
обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах;
Имеются факты неисполнения ИП своих денежных
обязательств по причине отсутствия денежных средств
на банковских счетах
да
нет
Цель установления деловых отношений с ООО «ГРиС-Банк», предполагаемый
деловых отношений, какие виды услуг хотели бы получить (отметить нужное):
Кредитование
на
характер
Операции с корпоративными банковскими картами
Депозиты
Инкассация
Система
Другие (указать)
дистанционного доступа
Внешнеэкономическая деятельность фактический (предполагаемый) оборот по счету за квартал (в рублях, Долларах,
ЕВРО)
сумма
сумма списаний
поступлений
Безналичные расчеты в рублях, фактический (предполагаемый) оборот по счету за квартал
сумма
поступлений
до 500 тыс рублей
от 500тыс. до 1 млн.
рублей
от 1 млн. до 10 млн.
рублей
10 млн. рублей
Операции с наличными денежными средствами
Цели
сумма списаний
до 500 тыс рублей
от 500тыс. до 1 млн. рублей
от 1 млн. до 10 млн. рублей
10 млн. рублей
Объемы в месяц, в рублях
Поступление на счет выручки от
продажи товаров, работ и услуг
снятие денежных средств на гсм
снятие денежных средств
сельхозпродукцию
снятие на ценные
бумаги
снятие на заработную
плату
иные, указать
на
Сведения
о
количестве
планируемых
квартал:__________________________
Объем
квартальной
(ожидаемой)
выручки
от
продажи
товаров,
продукции,
услуг
(за
последний
отчетный квартал) (в тыс. руб.)
____________________
подпись
«____» ________________ 201__г.
М.П.
операций
по
счету
за
_________________________________________
_______________________________________________________________________
Ф.И.О.
дату
Заполняется банком
Дата принятия
№ счета клиента
Сотрудник банка, который провел
идентификацию клиента
______________________________________________________________________________________
(Должность, ФИО, подпись)
Сведения о физическом лице - БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ
(при идентификации клиента - индивидуального предпринимателя)
от Клиента Банка_____________________________________________________________
(ФИО, ИНН при наличии)
Бенефициарный владелец: физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность
контролировать действия клиента.
Сведения о наличии/отсутствии бенефициарного владельца
Да, имеется
Нет, не имеется
1.
Фамилия,
имя
и
(если
иное
не
вытекает
из
закона
или
национального
обычая)
отчество
________________________________________________________________________________________________________________
2. Дата и место рождения _______________________________________________________________________
3. Гражданство__________________________________________________________________________________
4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа,
выдавшего документ, и код подразделения (если имеется)._____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
5. Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
6. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ______________________________________________________
7. Номера контактных телефонов и факсов (при наличии)______________________________________________________________
Для иностранных граждан или лиц без гражданства
8. Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания:
________________________________________________________________________________________________________________
9. Данные документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и
номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания
(проживания):___________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
10. Принадлежность физического лица к публичным должностным лицам (ПДЛ)1
□Да, имеется (в случае ответа «да» отметить нужную строку)
10.1
Признак ИПДЛ2
□ Главы государств (в том числе правящие
королевские династии) или правительств;
□Министры, их заместители и помощники;
□ Высшие правительственные чиновники;
□ Должностные лица судебных органов власти
"последней
инстанции"
(Верховный,
Конституционный суд), на решение которых не
подается апелляция;
□Государственный прокурор и его заместители;
□ Высшие военные чиновники;
□Руководители и члены Советов директоров
Национальных Банков;
□ Послы;
□ Руководители государственных корпораций;
□ Члены Парламента или иного законодательного
органа.
□ Нет, не имеется
10.2
Принадлежность к категории МПДЛ 3
□Да, имеется (в случае ответа «да» указать международную
организацию)___________________________________________
_______________________________________________________
□ Нет, не имеется
10.3
Признак РПДЛ4
□Да, имеется (в случае ответа «да» отметить нужную строку):
□государственные
должности
Российской
Федерации;
□должности
членов
Совета
директоров
Центрального банка Российской Федерации;
□ должности федеральной государственной
службы, назначение на которые и освобождение от
которых осуществляются Президентом Российской
Федерации или Правительством Российской
Федерации;
□должности в Центральном банке Российской
Федерации;
□ должности в государственных корпорациях;
□должности в иных организациях, созданных
Российской
Федерацией
на
основании
федеральных законов, включенные в перечни
должностей,
определяемые
Президентом
Российской Федерации;
□Нет, не имеется
10.4
Принадлежность к категории ПДЛ5
□Да, имеется
□состою в родстве/связи с ИПДЛ;
( в случае ответа «да» необходимо указать ИПДЛ - полностью
ФИО,
дату
рождения,
степень
родства,
должность)_____________________________________________
_______________________________________________________
□состою в родстве/связи с РПДЛ;
( в случае ответа «да» необходимо указать РПДЛ - полностью
ФИО,
дату
рождения,
степень
родства,
должность)_____________________________________________
_______________________________________________________
□состою в родстве/связи с МПДЛ;
( в случае ответа «да» необходимо указать полностью МПДЛ ФИО,
дату
рождения,
степень
родства,
должность)_____________________________________________
_______________________________________________________
□ Нет, не имеется
должностное лицо (ПДЛ) – физическое лицо, вне зависимости от его гражданства, относящееся к одной из
следующих категорий: иностранное публичное должностное лицо (далее – ИПДЛ), российское публичное должностное лицо (далее
– РПДЛ), должностное лицо публичной международной организации (далее - МПДЛ).
2 ИПДЛ - любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном,
административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию
для иностранного государства, в том числе, для публичного ведомства или государственного предприятия.
3Принадлежность к категории МПДЛ - международный гражданский служащий или любое лицо, которое уполномочено
международной организацией (ООН, Совет Европы, институты Европейского союза, Организация по безопасности и
сотрудничеству в Европе, Организация американских государств, военные международные организации – НАТО, экономические
организации- ВТО, АСЕАН…) действовать от ее имени (за исключением руководителей среднего звена или лиц, занимающих
более низкие позиции).
4РПДЛ - определено как физическое лицо, находящееся или принимаемое на обслуживание и замещающее (занимающее)
государственную должность Российской Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской
Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются
Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской
Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных
законов, включенную в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации.
5Принадлежность к категории ПДЛ - супруг или супруга ПДЛ, его близкий родственник (родственник по прямой восходящей и
нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородный и неполнородный (имеющий общего отца или
мать) брат и сестра, усыновитель и усыновленный), партнер по бизнесу и личный советник/консультант, а также лицо, которое
получает значительную материальную выгоду ввиду отношений с ПДЛ.
1Публичное
При изменении любых сведений, указанных в данной анкете, обновленные сведения будут предоставлены клиентом в письменной
форме в течение 5 рабочих дней с момента, когда клиенту стало известно (должно было стать известно) о таких изменениях.
________________________________________________ _____________________ «____»________________________201____г.
(ФИО клиента - индивидуального предпринимателя)
М.П.
(подпись)
__________________________________________________________________________________________________________________
Заполняется сотрудником Банка!
Установление и идентификация проведены
Бенефициарный владелец отсутствует
________________________________________
(должность сотрудника Банка)
__________________/_______________________________________/
(подпись)
(Ф.И.О.)
«____» _____________________ 201__г