Искусство врачевания 2012

1
И. А. ШАМОВ
ИСКУССТВО
ВРАЧЕВАНИЯ
Махачкала 2012
2
УДК 614.253
ББК 51.1. (2)
Ш 19
Шамов И. А.
Ш19
Искусство
врачевания.
Махачкала, ИПК ГБОУ ВПО «Даггосмедакадемия». 2012, 160с.
Автор делится с читателями своими
наблюдениями и раздумьями о том, что составляет основу той стороны становления
врача, которая называется этикой и деонтологией врача и которая имеет немаловажное
значение в успешности его работы, формирует его как специалиста, создает врачу
прочный и заслуженный авторитет, ведёт к
вершинам врачебного искусства.
Книга будет интересна студентам медицинских учебных заведений, врачам всех
возрастов и специальностей, а также всем,
кто хотел бы быть союзником врачей в их
нелегкой работе по сохранению здоровья
российского народа.
3
ОТ АВТОРА
Данная книга впервые увидела свет
ровно 32 года тому назад – в 1980 году в Дагестанском книжном издательстве и разошлась в считанные дни, став библиографической редкостью. Она получила 3-ю премию на конкурсе лучших книг по медицине
того года, проведенном в г. Москве. В связи
с этим книга вышла ещё двумя изданиями.
Одно из них вышло в Ростове-на-Дону и
заняло 2-е место на таком же конкурсе, проведенном в Ростове-на-Дону. Третье издание вновь вышло в Махачкале. Эти книги
также расходились мгновенно и давнымдавно стали библиографической редкостью.
После этого я написал ещё 14 книг данного плана. В настоящее время, когда на
улице
России капитализм, слова этика,
деонтология, гуманность имеют малую востребованность. Однако, к счастью, во врачебной профессии они сохранились в значительной степени. Они очень нужны медикам,
как студентам, так и врачам, особенно начинающим. Но, увы, ныне такие книги не выходят или выходят чрезвычайно редко и мизерными тиражами. В Советском Союзе мои
книги этого плана выходили тиражами в
200 000 экземпляров. Сейчас это, пожалуй,
ненаучная фантастика.
И, всё таки, они очень нужны, хотя бы в
пределах тех возможностей и тиражей, что
сегодня можно себе позволить
4
Поэтому я задумал переиздать одну их
моих книг. И остановился именно на этой,
первой книге. Она имеет много преимуществ
– малый объем, карманный формат, оригинальные иллюстрации и т.д. Кроме того, в
ней сжато изложены основные этикодеонтологические принципы, которые очень
нужны практическим врачам. Не то, что ныне
называют биомедицинской этикой (по которой я написал учебник для медвузов России), где нередко освещаются проблемы
очень далёкие от насущных задач обычного
врача общей практики. Здесь изложены проблемы морали врачевания в концентрированном виде, кратко и простым языком.
Могут сказать, что за 32 года многое
могло устареть. Однако есть вещи и явления, которые не стареют со временем.
Например, так называемая «клятва Гиппократа» (так называемая потому, что такой
клятвы в трудах Гиппократа нет и приписали
её Гиппократу доморощенные европо- и грекоцентристы) звучит из уст выпускников
медвузов (колледжей) всех стран Запада и
не только. А ведь ей уже более 2 тысяч лет.
И мысли данной моей книги во многом созвучны «клятве Гиппократа» и поэтому
очень даже актуальны и в наши дни.
Говорят, чтобы стать врачолм, надо
окончить медицинский вуз и получить диплом. Формально это верно. Но от получения диплома до того, чтобы стать настоя5
щим врачом, по меткому выражению полковника Скалозуба «дистанция огромного
размера»
Одно дело получить диплом, другое —
научиться лечить больного человека. Два
эти момента порой разделяет путь равный
десятку лет. Годы и годы идут на то, чтобы
научиться разбираться в больном, делать
манипуляции и операции, т. е. накопить необходимые профессиональные знания и
умения. Но и, накопив их, можно не суметь
стать хорошим врачом. Таковы особенности
врачебной профессии. Как говорится «одни
профессиональные знания не делают человека врачом».
Врач имеет объектом своего воздействия больных людей, каждый из которых
представляет собой сложную психологическую задачу с нелинейным решением. Когда
больной с кажущимся простым заболеванием — ангиной — приходит к врачу, то его
гнетут не только физические боли и пр., но и
возможные её последствия: «а не отразится
ли ангина на сердце?», «а не разовьется ли
ревматизм или воспаление почек?» и т. д. И
во многих случаях эти психические переживания тяготят больного больше, чем сама
болезнь.
В связи с этим успех врачевания часто
зависит не только от профессиональных
знаний врача, но и от того, сумеет ли врач
понять тревоги больного, его душу и, наряду
6
со специальной помощью, дать ему и «душевные» лекарства — успокоить, приободрить, вселить успех в благополучный исход
болезни. В этом истинная сила врачевания.
Во врачевании чрезвычайно важным
является также умение не повредить больному человеку. А врачебная профессия таит
в себе множество возможностей для такого
явления. Это и психотравма, наносимая
больному неумело сказанным словом, и
травма телесная, связанная с неумелой манипуляцией и операцией, это и отравление
больного при неуемном стремлении назначить больному множество лекарственных
средств одновременно и многое другое.
Умения не повредить больному не выработаешь, накапливая только медицинские
знания. Здесь нужны мудрость, человеколюбие, сердобольность и большое напряжение
ума.
Избравшие путь врача должны уметь
решать многие морально-этические проблемы, возникающие при работе с больным человеком, при общении с его родственниками, а также со своими коллегами
по работе и младшим медицинским персоналом. Трудны задачи, стоящие перед врачом при лечении больных с заранее известным трагическим исходом, сложны взаимоотношения с их близкими; требуют больших
раздумий и такта вопросы врачебной тайны.
В данной книге изложены мысли автора
7
по этим и некоторым другим вопросам, составляющим основу искусства врачевания.
Автор надеется, что знакомство с ними облегчит молодому врачу собственный, нередко трудный и мучительный путь к вершинам
врачебного мастерства.
Многие моменты книги обращены также
и к здоровому и больному человеку, ибо
успех врача и благо больного во многом зависят от их взаимопонимания и взаимопомощи.
И ещё одно обстоятельство, связанное
с этой книгой.
Предисловие к ней написал великий
поэт ХХ столетия Расул Гамзатов. Как-то в
тот год он приболел, и я, по ходу его лечения, показал ему рукопись книги. И он высказал своё живое слово о ней, которое разрешил сделать предисловием. Несомненно,
предисловие Р. Гамзатова украсило эту книгу. Разве не интересно молодёжи услышать
голос этого мудреца через десятилетия?
Все эти соображения и обусловили моё
решение переиздать данную книгу как послание двадцать первому веку от века двадцатого.
Я думаю, что она принесёт пользу студентам старших курсов медвузов, врачам,
да и просто людям, интересующимся своим
здоровьем.
Выражаю свою благодарность художнику Анатолию Шарипову за его многолетнюю
8
бескорыстную работу по иллюстрации моих
книг. Нет сомнения, что эти живые, юмористические картинки также украсили данную и
другие мои книги.
Выражаю также искреннюю благодарность художнику Абдулвагиду Мурачуеву за
его чудесные заставки к названиям глав.
СЛОВО К
ЧИТАТЕЛЮ
Говорят, литература — это человековедение. Но мне кажется, что и человеколюбие. Так и наша медицина. Об этом я думал, когда читал книгу Ибрагима Шамова
Доктора Ибрагима больные знают хорошо, а
бывшие больные вспоминают его с благодарностью. Я хочу представить его тем, к
кому придет эта книга.
Ибрагим родом из знаменитого аула
златокузнецов Кубачи. Как и все дети кубачинцев, он учился искусству отцов, но сердце свое отдал другому искусству — врачеванию. В самой ранней юности ему пришлось столкнуться с человеческими страданиями. В годы войны его отец работал санитаром в госпиталях для тяжело раненных
бойцов. Отец часто брал его с собой, и Ибрагим видел муки раненых и радость выздоровевших. Отец внушил ему мысль, что нет
на свете ценности большей, чем здоровье,
нет на свете профессии более благородной,
чем врачевание. Ибрагим выполнил завет
9
отца — окончил Дагестанский медицинский
институт. Работал в ауле, потом его пригласили в институт, и здесь он прошел путь от
ассистента до профессора, заслуженного
деятеля науки ДАССР.
Не гладким был путь Ибрагима в науку.
У него были и дни удач и недели неудач,
бывали часы, когда ему казалось, что он шагает по столбовой дороге, были и годы, когда приходилось карабкаться по каменистым
тропам. Не каждому ученому выпадает удача написать хорошую монографию — ему
она выпала. Не каждому ученому выпадает
счастье сделать открытие в науке или написать учебник для своих учеников. Ему выпало и такое...
Однако я хочу сказать не об этом. Я хочу сказать о новой книге Ибрагима Ахмедхановича Шамова. Думаю, она займет особое
место среди остальных его книг. Она нужна
многим — не только врачам и больным, но и
здоровым. Она не выдумана. Она — плод
наблюдений и раздумий сострадающего
врачебного сердца. В ней он говорит: «Действие теплого, участливого слова на больного человека — ценнейший фактор излечения
больного... В значительной степени в беседе
с врачом больной обретает веру в выздоровление, которая» как известно, равна половине выздоровления». И в эти слова Ибрагима веришь, особенно когда ощутишь это
на себе. Да, у человека, стоящего и работа10
ющего у постели больного, у границы жизни
и смерти, чувства глубоки и раздумья трудны. Но не все умеют их выразить.
Литература лечит болезни общества.
Медицина лечит конкретного человека, отдельных людей. Но без отдельных людей
нет общества. И медицина становится Медициной именно тогда, когда она через отдельных ее членов оздоровляет все общество. Как музыка становится музыкой только
тогда, когда она западает в души людей,
волнует их, зовет на добрые дела. Или, как
говорил Твардовский, стихи становятся поэзией только тогда, когда ими начинают интересоваться люди, которые раньше не интересовались стихами.
И человеческое слово, как бесценное
лекарство, становится целебным средством,
«скорой помощью» лишь тогда, когда оно
доходит до сердец людей. Такое проникновенное слово удалось сказать в этой книге
моему другу Ибрагиму. Достоинство этого
Слова и в том, что оно не усложняет простые вещи и не упрощает сложные.
В истории литературы были и врачиписатели. Чехов одинаково любил и медицину и литературу. Вересаев до конца своих
дней не расставался с врачебной практикой.
Иначе и не могло быть: они ратовали за гармоничное развитие человека — физическое
и духовное. И неудивительно, что широкоизвестный в республике врач Шамов также
11
решил выступить со словом, которое поможет выздоровлению больного, которое поможет предупреждению болезни у здорового.
Я люблю певцов, я люблю борцов, которые славят мой Дагестан. Певец, по песням которого трудно определить его национальную принадлежность, не певец. Борец, у
которого нет своего национального стиля, не
борец. В медицине национальный стиль необязателен. И по узору там не узнать кубачинца. Однако и врач-интернационалист
может прославить Родину. Было время, когда о врачевателях Дагестана шла слава
далеко за его пределами. Потом было время, когда затухла эта слава. Сейчас наши
врачи вновь прославляют Дагестан. И Шамов — в первой их шеренге.
Не скажу, что я увлекаюсь медицинскими книгами. Но эту книгу я прочитал с удовольствием. Она написана просто, ясно и
доступно. Я почувствовал в этой книге
большое человеческое сердце автора. Я
крепко подружился с ним.
Эту книгу я рекомендую как письмо, адресованное всем. Обратный адрес Ибрагима
Ахмедхановича Шамова — Дагестан, Дагестанский медицинский институт. Адрес его
дел — человеческое сердце, человеческая
боль.
12
РАЧ У
ПОСТЕЛИ
БОЛЬНОГО
Больной взволнован и испуган. Улыбнись, подбодри его добрым выражением своего лица, жестом, мимикой, будь к нему
предельно внимателен. Выслушай его не перебивая, дай ему выговориться, излить свою
боль — и ты уже завоевал больного, наполовину решил задачу лечения.
Передо мной сидит больной человек. У
него аденовирусное заболевание — головная боль, высокая температура, боли в горле. Выписываю рецепты и протягиваю ему:
«Постельный режим, полоскание горла раствором фурациллина в теплом виде 5—6 раз
в день, таблетки по 1 штуке каждого из двух
видов»,— говорю я. Он берет рецепты, поднимается, я хочу вызвать следующего пациента, но вижу, больной не торопится уходить. Вопросительно смотрю на него.— Доктор, у меня ангина, да? — спрашивает он. Я
подтверждаю. — А она не даст осложнения
на сердце?— вновь задает вопрос больной.— Нет, нет. Вам не о чем беспокоиться.
Вы заболели впервые, попали к врачу своевременно. Лечитесь аккуратно, и все будет
13
в порядке,— говорю я.
- Да, конечно. Спасибо, доктор,— говорит он и тут же вдруг добавляет,— а я слышал, что ангина часто кончается воспалением почек. Ради бога, извините, но... не может
ли такое осложнение развиться у меня?
Я внимательно вглядываюсь в больного
и думаю: вот опять я допустил какую-то
ошибку. Не сумел, беседуя с ним, проникнуть в его внутренний мир. И, как это порой с
нами бывает, забыл, что ко мне пришел не
просто пациент с ОРЗ (острым респираторным заболеванием), а человек, который, как
образно говорил Крихтон-Миллер, «болеет
своей болезнью плюс страх».
Очень давно подмечено, что больной
человек во многом отличается от здорового
как личность. Болезнь, особенно серьезная,
во многом изменяет психику человека. Все
желания и стремления, свойственные здоровому человеку, легко отходят на задний
план. Переоцениваются ценности, меняется
отношение к жизни, работе, окружающей
среде, родственникам, близким, самому себе. Как говорил герой автобиографической
повести В. Солоухина «Приговор» после
установления ему диагноза тяжелого заболевания: «Сегодня мне ничего не хочется.
Нет зацепки за жизнь, состояния, в котором
хотелось бы находиться. Идти на прогулку
— не хочется. В лесу костер жечь — не хочется. Оказаться в Париже — не хочется...
14
Все осталось там, где-то, опустился занавес,
и я очутился по эту сторону... Ничего больше
не хочется, как только лечь, закрыть глаза и
лежать, ни о чем не думая».
Вернее, больной начинает думать только о себе и о своей болезни. Именно его болезнь и всё, что с ней связано, приобретает
особую важность, значительность и ценность. Появляется замкнутость, легкая уязвимость психики, необычные реакции на пустяки. И во многих случаях переживания и
тревоги больного зависят не от самой болезни, не от физических страданий, которые
ему причиняет болезнь,— физическую боль
заглушает другая, душевная. «Чем кончится
моя болезнь? Выздоровею ли я? Не останусь ли инвалидом? Не стану ли обузой для
близких? Смогу ли я так же зарабатывать,
как и прежде?» — эти и многие другие тревожные мысли приходят в голову больного и
тяготят его гораздо больше, чем физические
страдания.
Верующий отец медицины Гиппократ говорил, что медицина приближает
врача к богам. Действительно, нередко
больной идет к врачу, действительно, как к
богу. Он идет к нему как к человеку, повелевающему самым ценным для него капиталом
— его здоровьем. И от того, как врач встретит его, как поговорит с ним, как его осмотрит, во многом зависит дальнейшее течение
заболевания, настроение и состояние здо15
ровья этого человека.
Больному становится легче уже от одного вида врача, от его улыбки, приятной
наружности и врачующей одежды— белого
халата и шапочки. И наш долг — дарить
больному эти элементы врачевания. Долг,
конечно, долгом, но бывает и так...
Я сижу в кабинете своего однокашника,
заведующего хирургическим отделением в
одном из крупных научно-клинических центров страны. В кабинет вошла больная и
сказала, что профессор велела ей придти на
прием в 11 часов. Так как уже было 11 часов,
заведующий зашел в кабинет профессора и,
через некоторое время, вернувшись, сказал:
«Профессор пьет чай, когда закончит, она
Вас примет». Помню выражение лица этой
больной— на нем была написана глубокая
обида, недоумение, губы задрожали, и на
глазах выступили слезы.
Могут сказать, что же тут особенного?
Профессор ведь тоже человек и имеет право, и попить чай и пообедать. Но, во-первых,
время было вовсе не обеденное — при
начале работы в 9 часов, едва ли оправдан
16
перерыв на чаепитие в 11. Во-вторых, зачем
же назначать прием на 11 часов, если в это
время предполагается чаепитие? И, втретьих, может ли больная понять то, что ее,
которую ни на миг не оставляет мысль о раке, можно заставить ждать, пока кончится
чаепитие? Ведь она с хрупкой надеждой на
избавление от недуга считает не только часы, но и минуты до встречи с врачом.
Вспоминается образная оценка значения визита врача к тяжелому больному,
услышанная в начале моей работы в клинике, которой заведует известный профессор
X. Э. Гаджиев. Как-то после обхода ib палате
врачи собрались в кабинете профессора. «С
чем можно сравнить радость этих людей? —
обратился он к нам, указывая на картину И.
К. Айвазовского «После бури». На картине
было изображено бушующее море и обломок корабля с уцепившимися за него людьми, которые со страхом, тревогой и надеждой глядели на появившееся, на горизонте
судно.
Все мы молчали, понимая, что речь не
идет о простой интерпретации сюжета картины. Тогда профессор сказал: «Их радость,
их надежды и чувства можно соизмерить с
тем, что переживает каждый тяжело больной
человек, когда к его постели приближается
врач».
Визит врача, встреча с врачом — это и
сомнения и тревоги, но и радость для боль17
ного. Пребывание врача у постели больного,
встреча врача и больного в поликлинике,
амбулатории, на вызове в домашних условиях и в других ситуациях — один из сложных и важных моментов искусства врачевания. Воздействие врача на больного начинается с момента первой встречи, когда еще
не произнесено ни слова. От того, как врач
выслушает его жалобы, как опросит, как посмотрит на него, какое уделит ему внимание,
во многом зависит дальнейшее состояние
больного.
Врачебная практика на каждом шагу
подтверждает то, что больной всегда явно и
тайно наблюдает за врачом, изучает его жесты, выражение лица и делает свои выводы.
Незаинтересованность, равнодушие по отношению к больному человеку несовместимы с врачебной профессией. Спешка, даже
случайный нетерпеливый или небрежный
жест врача — и настроение больного испорчено надолго, а в состоянии его наступает
крутой изгиб ухудшения.
Общение врача с больным есть своеобразный ритуал, и здесь должен быть соблюден свой этикет. Нередко опытному врачу не
нужно особенно осматривать или выслушивать больного для того, чтобы поставить диагноз. Иной раз для этого достаточно одного
взгляда на больного. Однако, если врач
лишь мельком взглянет на больного и, даже
не поговорив с ним, назначит лечение, по18
следний может остаться недоволен врачом,
не исключен в таком случае и конфликт, как
это однажды случилось с нашим известным
специалистом по кожным болезням, консультировавшим больных в диспансере. На
прием пришел больной, у которого диагноз
чесотки был. что называется, «написан» на
руках и лице. В связи с этим консультант, не
говоря больному ни слова, повернулся к
врачу, присутствующему на приеме, и сказал
одно, единственное слово: «вилькинсон».
Это означало, что больному следует прописать специальное лекарство для лечения
чесотки — мазь Вилькинсона. Врач выписал
рецепт и молча, протянул его больному. Тот
также молча, взял бумажку, молча, вышел из
кабинета, а придя домой, написал жалобу, в
которой обвинял консультанта в том, что тот
даже не поговорил с ним, не осмотрел его, а
отделался одним словом «вилькинсон».—
Какой же это врач,— писал пациент в жалобе, — если он даже не осматривает больных.
Этот случай подтверждает положение о
том, что больной, прежде всего, болеет душой, а потом уже у него кожная или иная болезнь и что врачу, прежде всего, нужно быть
тонким психологам, а не только блестящим
специалистом. Хотя для диагноза в вышеприведенном случае в этом и не было особой нужды, врач все же должен был тщательно осмотреть больного, поговорить с
19
ним, а может быть даже и послушать сердце, провести перкуссию и т. д. В этих действиях врача заложен лечебный, психотерапевтический смысл. Такое общение врача
действует на больного человека целительно.
В подобном общении врач приобретает авторитет. Многие больные судят о мастерстве
врача, его квалификации и компетентности
по тому, как тот осмотрел или послушал их.
Кроме всего прочего, тщательный осмотр
больного убережет врача от многих грубых
диагностических ошибок, которые неизбежны в случае недооценки всестороннего
осмотра и обследования больного.
Невнимательность врача, как правило,
очень болезненно переносится больными.
Как-то во время обхода одна больная обратилась ко мне с просьбой перевести ее в
другую палату, к другому врачу. Когда я поинтересовался причиной такой просьбы, она
ответила: «Да разве у нас врач? Она впервые пришла ко мне, мне так много нужно
было ей сказать, она же две минуты посидела у моей койки да и при этом занималась
какими-то посторонними делами».
Муса
Джалиль в своем замечательном стихотворении «Выздоровление»
писал:
Я болел, уже совсем был плох,
Истощил аптеку по соседству.
Но бледнел, худел все больше, сох
— Все мне были бесполезны средства.
20
Время шло. Пришлось в больницу лечь,
Но и здесь я чах в тоске недужной.
Не о той болезни, видно, речь:
Тут лечить не тело — душу нужно.
Это-то и поняла одна
Девушка, мой новый врач палатный:
Укрепляла сердце мне она
Взглядами, улыбкою приятной.
Ну, конечно, был тогда я хвор,
Верно, и физической болезнью,
Но определил врачебный взор
Главное и чем лечить полезней.
Эти строки красноречиво говорят о значении поведения врача у постели больного,
его умении понять человека, умении лечить
не только тело, но и душу. Кстати, Муса
Джалиль тонко отразил важность и личного
обаяния в успехе лечебной деятельности
врача. Не только жесты, мимика, но и внешний вид врача являются важными врачующими факторами. Больной охотно поверит в
чисто выбритого, со вкусом одетого, элегантного врача. У дверей такого врача всегда много желающих побывать у него. И как
пусто бывает у дверей кабинета, где сидит
угрюмый, небритый, неряшливо одетый детина в грязном халате. Не хотят идти к такому врачу больные. И правильно делают.
21
РАЧЕВАНИЕ
СЛОВОМ
Наиболее деятельным союзником болезни является уныние больного. Развей его,
поговори с больным душевно. Помни: слово
врача — сильнодействующее лечебное средство. Применяй его умело, и ты достигнешь
больших успехов.
В искусстве врачевания издавна большое значение придается умению врача вести задушевную, теплую беседу с больным
человеком.
Целительное действие слова врача было подмечено еще в глубокой древности. В
старинных трудах иранских врачей читаем:
«Три орудия есть у врача — слово, растение
и нож». Каково же должно быть влияние
слова врача на больного, если оно приравнивается к действию хирургического ножа!
Позже, в эпоху Возрождения об этом же писал выдающийся врач Парацельс: «Therapia
est in herbis, verbis et lapidibus», т. е. лечение
осуществляется травами, словами и минералами.
Воздействие слова врача на больного
22
человека поистине велико. Именно слово
врача создает ту душевную настроенность
больного, которая является ценнейшим фактором в излечении. В значительной степени в беседе с врачом больной обретает
веру в своё выздоровление, а это, как говорится, уже половина выздоровления.
Слово врача может оказать влияние не
только на душевное состояние, но и на тело
человека, на все жизненно важные функции
организма. Известный русский врач, профессор М. Я. Мудров говорил: «Зная взаимные
друг на друга действия души и тела, долгом
своим почитаю сказать, что есть и душевные
лекарства, которые врачуют тело. Они почерпаются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого
успокоишь, робкого сделаешь смелым,
скрытого откровенным, отчаянного благонадежным. Сим искусством сообщается та
твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метания».
История медицины знает поистине достойные удивления примеры влияния действий и словесного внушения врача на жизнедеятельность человека. Вот некоторые из
них.
В. 1899 году в журнале «Архив индийской медицины» был опубликован следующий случай (приводим его здесь, оставляя в
стороне морально-этическую оценку дей23
ствий врача): известный индийский врач добился разрешения властей провести эксперимент над осужденным на казнь преступником. В день казни последнему объявили, что
казнь через повешение будет заменена менее позорной смертью — медленным обескровливанием в стенах тюрьмы. Осужденному завязали глаза и привязали его к столу.
Затем на руках и ногах сделали легкие царапины специальным пером и в ту же минуту
из заранее приготовленных сосудов в тазы
стали по каплям лить воду. Вначале находящиеся возле осужденного люди разговаривали громко, ходили, затем стали говорить и ходить все тише и постепенно заглушили все звуки. Несчастный осужденный,
думая, что в тазы течет его кровь и что затихание звуков связано с его обескровливанием, впал в шоковое состояние и умер, хотя
количество потерянной им крови было мизерным.
Другой пример. Саратовский клиницист
П. П. Подъяпольский привязывал пяти копеечную монету («пятак», как тогда говорили) к
коже руки больного, а затем внушал ему, что
«пятак разогревается, он теплый, горячий,
обжигает!». После такого сеанса внушения
через некоторое время у больного на том
месте, где был привязан пятак, появлялось
покраснение, признаки ожога первой, а у
легко внушаемых людей — даже второй степени.
24
Итак, врач обладает мощным рычагом
воздействия на больного человека. Умелое
его использование — один из важнейших
приемов врачевания, примеры которого
можно видеть во врачебной практике постоянно. В большинстве случаев после беседы
с врачом у многих даже тяжелобольных
наступает не только субъективное, но и значительное объективное улучшение состояния. Нередко больным становится лучше в
первые же часы после общения с врачом,
еще до приема каких-либо медикаментов.
Верно учил знаменитый русский невропатолог В. М. Бехтерев, что «плох тот врач, после беседы с которым больному не стало
легче».
Отечественные ревматологи А. Я. Сигидин и Е. С. Цветкова наблюдали больных
тяжелыми формами заболеваний суставов, у
которых после соответствующей беседы
назначение даже одних «пустышек» (таблетки из глюкозы, крахмала и т. д., но без лекарств) приводило уже в первый день к значительному уменьшению болей и экссудативных явлений в суставах, резкому улучшению их функции, снижению СОЭ и другим
благоприятным сдвигам. Такие же данные
были получены и в США учеными Гарвардского университета. Проведя исследования
на большом числе (более 1000 человек)
больных различными заболеваниями, ученые нашли, что у 1/3 из них назначенные
25
врачом «пустышки» вызывают достоверный
лечебный эффект, иногда даже равноценный эффекту самого лекарства.
В целом теплое общение врача с больным, его задушевная беседа, участливость,
внимательность,
проявление
заинтересованности
в
распознании
болезни и избавлении от страданий создают у
больного хорошее настроение, снимают
напряженность, страх, придают ему веру в
успех, которая, как уже говорилось, имеет
исключительно важное значение в выздоровлении больного. Потеря веры во врача
нередко делает неэффективным самое квалифицированное лечение.
Старый доктор из великолепного психологического рассказа О. Генри «Последней
лист» говорил: «Вся наша фармакология теряет смысл, когда больной начинает действовать в интересах гробовщика».
Не только врачебная практика, но и
жизнь дает нам примеры значительного
влияния психологического настроя больного
на течение его болезни. Тек, например, давно подмечено,что на войне раны у солдат
26
победившей стороны заживают значительно
быстрее, чем у побежденной.
В наш век у всех людей, независимо от
их профессии, стало мало свободного времени и много дел, забот, хлопот. Но, когда
врач сидит у постели больного, ему нельзя
заниматься делами, не связанными с данным больным, нельзя спешить и демонстрировать свою озабоченность чем-то другим.
Безусловно, у врача, как и у каждого человека, действительно много своих жизненных забот, трудностей. Однако больной об
этом не должен знать. Врачу не следует забывать о том, что врачевание во многом является искусством, а следовательно, врач
должен владеть мастерством актера.
Когда актер играет не сцене, зрителю
совершенно безразличен внутренний мир
актера-человека, его личные дела, горести,
недомогания и т. д.
Все это
у актера
должно быть прикрыто маской исполняемой
роли, все личное должно отойти на задний
план. Зрителю нужна хорошая игра, хороший исполнитель. В полной мере это относится и к врачу. Врач при исполнении своих
обязанностей, как бы себя не чувствовал,
что бы не переживал, должен стараться прикрыть маской все свои страдания, переживания, заботы и думы и при больном человеке заниматься только этим больным, только его горестями и радостями. Не зря символом врачебной профессии голландский
27
врач Николаас ван Тульпиус предложил горящую свечу с девизом: «Aliis inserviendo
consumor», т. е. «светя другим, сгораю сам».
Врачу не мешает запомнить, что его работе всегда должен быть присущ элемент
некоторой разумной театральности. Умение
«подать» себя — эффектно одеться, эффектно сесть, эффектно говорить (не просто
казаться, а быть!) — никогда не повредят
врачебному авторитету и сослужат неплохую психотерапевтическую службу. Конечно же, здесь врач должен быть чрезвычайно тонким актером (ведь ему приходится
играть без грима, без театрального костюма
и вблизи «зрителя», а не на сцене), с тонким
пониманием меры. Больной человек, особенно современный, широко образованный,
очень чувствительный зритель и быстро может уловить фальшь, переигрывание. Врачу
нужно именно быть актером, а не казаться
им! И тогда актерский прием будет работать
на благо больного и на авторитет врача.
Врач должен уметь использовать беседу с больным в целях лечебного воздействия на него.
На практике иной раз встречаются
случаи, когда больные неохотно вступают в
контакт, едва-едва отвечают на вопросы или
отвечают грубо, с раздражением. И в этих
случаях врач добьется успеха при умелой
беседе. Нужно суметь не заметить раздражения или грубости больного (иначе, разве
28
можно было бы, например, вести собеседование с больными психическими болезнями), так направить беседу, чтобы больной
осознал важность и необходимость разговора с ним. Как правило, к концу беседы даже
у самого хмурого и некоммуникабельного
больного наступает разрядка. Больные успокаиваются, выражение лица делается мягче,
разглаживаются болезненные гримасы, подругому светятся глаза.
Нередки и такие ситуации, когда больные очень словоохотливы, говорят с большим удовольствием, часто совершенно отвлекаясь от болезни, переходя на бытовые
или производственные факты, подробно
описывая мелкие и несущественные детали
и т. д. И даже в этом случае врач должен
уметь выслушать больного человека. Нельзя
выказывать нетерпеливость, перебивать
рассказ больного. Нужно дать больному высказаться, а затем выяснить необходимые
моменты, умело направляя беседу конкретно поставленными вопросами. Когда больной человек выскажется, изольет свою боль,
у него наступает разрядка, делается легче
на душе, и это также своего рода лечебный
фактор.
Как уже говорилось, врачевание является искусством и, как всякое искусство,
требует от его исполнителя больших усилий, творчества, поисков путей и методов
психологического воздействия на больного,
29
поддержания в нем бодрости, веры в выздоровление.
Тонкая душевность и человечность —
это важнейший инструмент в работе врача у
постели больного. От этого инструмента не
меньше, чем от любого медикамента, зависит душевный настрой и здоровье больного
человека.
30
ЕРВЫМ
ДОЛГОМ
НЕ ПОВРЕДИ
Больной
очень
внимательно наблюдает за тобой, ловит каждое твое слово, жест. Помни: слово лечит,
но и слово ранит! Может ранить и жест, и
даже твой взгляд! Предельно взвешивай каждое свое слово, жест и мимику у постели
больного человека. Говори кратко, просто и
понятно.
Как говорится, каждая медаль имеет
свою оборотную сторону. Так и врач, как это
ни парадоксально, может явиться не целителем болезни, а причиной ее развития.
Сказанное, на первый взгляд, может показаться абсурдом. Как это, врач—человек,
призванный лечить болезни, устранять
страдания,— сам может оказаться виновником развития заболевания у людей? К сожалению, такое все же встречается в жизни.
Целый ряд действий врача может вести к
возникновению болезненных состояний— от
небольшой душевной, психической травмы
до тяжелейших болезней, угрожающих жизни человека. Такие явления носят названия
ятропатогений (или кратко — ятрогений), что
31
означает болезни, вызванные врачом или
связанные с врачеванием (от греческих
слов latpos — врач, patos, — болезнь, и
gennao — делать, производить).
К ятрогениям в настоящее время относят развитие у больного человека патологических состояний (функциональных или
органических) вследствие неполноценного
врачевания. Сюда входят различные нарушения, обязанные отрицательному словесному воздействию на больного, нерациональному
применению
лекарственных
средств (токсическое действие при назначении многих лекарств одновременно, последствия ошибочного введения лекарственных
форм и др., а также неправильному производству различных лечебных и диагностических манипуляций и особенно недостаточно
обоснованным или недостаточно искусно
произведенным операциям.
Ятрогении не относятся ни к редким, ни
к безобидным явлениям. Это довольно серьезные болезненные состояния, свидетельствующие о дефектах во врачебном искусстве.
Однако они могут возникать и несмотря
на то, что действия врача по отношению к
данному больному были абсолютно правильными. Такие ятрогении являются скорее
бедой врача, чем его виной, и возникают в
тех случаях, когда больной неверно понимает те или иные врачебные термины или ука32
зания по диагнозу и лечению.
Как-то я был вызван в район для консультирования больной с заболеванием почек. Больная выглядела очень истощенной.
При опросе выяснилось, что она несколько
месяцев тому назад была консультирована
специалистом в Махачкале, который обнаружил у нее заболевание почек и рекомендовал воздержаться от употребления мяса,
яиц, соли и вообще «соблюдать строгую диету». В связи с этим уже более 5 месяцев
больная придерживалась действительно
строгой, почти полуголодной диеты. Никакие
уговоры местных врачей не могли убедить
больную расширить диету. В результате гипохлоридная, малобелковая и малокалорийная пища привела женщину на грань полного
истощения.
С больной пришлось вести долгую и
осторожную беседу, сделать анализы и
разъяснить ей результаты, убедить, что они
нормальны, а также объяснить вред такого
длительного неправильного питания. Беседа
возымела свое действие, постепенно больная стала питаться нормально и поправилась.
Врачи при обсуждении заболевания нередко пользуются различными специальными терминами латинского или греческого
происхождения. Не понятые больным или
неправильно истолкованные им термины
могут явиться причиной ятрогений, напрас33
ных переживаний больного.
...Ординатор на обходе доложил, что
при поступлении в больницу у больного
наблюдалась крепитация, а в настоящее
время, в результате лечения, у больного
стало выслушиваться везикулярное дыхание. В ближайшие дни, при попытке выписать больного из стационара, он заявил: как
можно меня сегодня выписывать, если позавчера вы доложили профессору, что в результате вашего лечения у меня развилось
везикулярное дыхание?» Везикулярное дыхание — это нормальное дыхание, однако
непонятный больному термин стал причиной
переживаний и даже конфликта с врачом.
Последующая беседа с больным с привлечением учебника по пропедевтике позволила
быстро разъяснить ситуацию, и больной был
выписан с хорошим настроением.
В настоящее время широко распространено явление, когда больного посылают на
анализы, рентгеноскопию и т. д. и результаты этих исследований выдают ему на руки.
Эта практика также таит в себе опасность
развития неумышленных ятрогений. Иллюстрацией к сказанному может служить следующий случай: в клинику поступил больной,
который жаловался на плохое самочувствие,
быструю утомляемость, потерю работоспособности, одышку. При обследовании у него
были выявлены признаки умеренно выраженного хронического бронхита и мелкие
34
«сухие» бронхоэктаэы. При лечении объективные признаки заболевания быстро пошли
на убыль, однако субъективного улучшения
больной не отмечал, в связи, с чем врач попросила меня проконсультировать его. Убедившись в том, что действительно объективно уже нет особых признаков болезни, я
сказал больному об этом. Больной возразил:
«Как же так, профессор, ведь у меня все
легкое окольцовано, и я не могу дышать».
Когда я попросил объяснить смысл его слов,
больной протянул мне рентгенологическое
заключение, выданное ему на руки. В нем
рентгенолог подробнейшим образом описывал «диффузно усиленный бронхиальный
рисунок, расширение и уплотнение корней,
на фоне чего по всем полям легких определяются кольцевидные образования различного калибра» и т. д. Нам пришлось потратить много сил и времени на то, чтобы разъяснить больному суть заключения и
убедить его в том, что рентгенологические
данные нельзя рассматривать в отрыве от
состояния больного, в отрыве от общеврачебных, лабораторных и других данных.
«Горячей» ятрогенной точкой является
палата в клинике. Как известно в каждой палате в течение дня пребывает множество
медицинских работников — врач, сестра,
ассистент, доцент, интерн и группа (а иногда
и несколько групп) студентов из 10 или более человек. И каждый из них может оста35
вить какой-нибудь отрицательный след в
душе больного неосторожным словом, выражением лица или действием. Нельзя думать, что студент или молодой врач не авторитет для больного, его слово не окажется
таким ранящим, как слово опытного врача
или профессора. Для больного любой человек в белом халате — это уже личность особой категории, человек, знающий все и вся о
болезнях, о лекарствах и т. д. Все больные
внимательно (обостренно внимательно!)
прислушиваются к словам и врачей, и студентов, и сестёр, и младшего медицинского
персонала, и в результате случайно оброненное слово, не так заданный вопрос, жест,
мимика, недопустимое жалостливое участие
и другие моменты могут стать причиной тяжелых переживаний больных.
Ятрогенным может стать обход старших товарищей в палате, сбор
анамнеза
студентами
и обсуждение
болезни
у
постели больного. Как известно, при традиционном
обходе
профессора,
когда
преследуют36
ся две цели: дать консультацию лечащему врачу и одновременно обучить студентов, совершающие обход вынуждены
обсуждать многие факты истории болезни
прямо у постели больного, давать те или
иные указания по лечению, поправлять недостатки лечения, ведения документации и
т. д.
Многократно приходится убеждаться,
что во время обхода самыми внимательными слушателями являются больные, находящиеся в палате! Больной может не подавать вида, однако он явно и тайно, с большим напряжением наблюдает за всем происходящим в палате. И, к сожалению, иной
раз молодой ординатор громко и подробно
докладывает факты из жизни, результаты
анализов, заключения различных специалистов по болезни данного больного вместо
того, чтобы изложить краткое, щадящее психику больного резюме по всем полученным
данным. Зачастую на обходе можно услышать детальное изложение ряда сторон полового анамнеза, быта и прочее, хотя они не
имеют связи с болезнью. Или врач громко,
на всю палату, объявляет во время обхода
профессора: «Муж больной в настоящее
время находится в тюрьме». Больная вздрагивает, как от удара, в палате воцаряется
тишина. Врач, как ни в чем не бывало, продолжает докладывать другие данные истории болезни, а из глаз больной катятся сле37
зы. Психике больной незаслуженно нанесен
тяжелый удар.
Как известно, лечебно-охранительный
режим предполагает создание хотя бы элементарных интимных условий в лечебном
учреждении. О какой же интимности можно
говорить в том случае, если невоспитанный
врач или студент будет с таким ледяным
безразличием выставлять на всеобщее обозрение многие стороны жизни доверившегося ему человека?
Мне могут сказать: «Разве в ятрогениях
такого плана нет вины врача?». Конечно,
есть, если это опытный врач. Для молодого
врача или студента это скорее его беда, чем
вина, ибо не сразу дается искусство врачевания, не сразу вырабатывается умение говорить с больным, излагать факты так, чтобы они способствовали не ухудшению, а
улучшению состояния больного. Поначалу
такая беда случается и с самыми блестящими врачами. Выдающийся отечественный
врач и педагог профессор Борис Евгеньевич
Вотчал описывал случай, происшедший с
ним в начале его деятельности.
...Во время обхода в палате ассистент
показал ему больного, находившегося на
лечении по поводу инфаркте миокарда и готовящегося к выписке. Борис Евгеньевич
осмотрел больного и сказал, что его не следует выписывать, так как ему не нравятся
тоны сердца. Больного оставили в клинике.
38
Ночью у него развился повторный инфаркт
миокарда, и он скончался. Наутро, во время
обхода, больной, находившийся рядом с
умершим, рассказал профессору Вотчалу
следующее: «Больной сразу очень расстроился после обхода. Он был сильно обеспокоен и говорил: «Когда я сам чувствовал, что
умираю, приходил Борис Евгеньевич и ему
всегда нравились тоны моего сердца. Если
сейчас даже ему они не нравятся — мои дела плохи». Б. Е. Вотчал тяжело переживал
случившееся и писал: «Несмотря на то, что
вероятнее всего, речь идет о простом совпадении, этот случай я все-таки не могу забыть на протяжении 20 лет, и он мне служит
постоянным напоминанием о том, с какой
осторожностью приходится применять у постели тяжелого больного, этой «эоловой арфы», каждое слово, этот чрезвычайный раздражитель».
В связи с возможностью отрицательного
воздействия обхода старших товарищей в
палате, когда в присутствии больного приходится обсуждать многие моменты анамнеза,
диагноза и лечения, ряд профессоров предлагает делать «молчаливый» обход, т. е. у
постели лишь выслушивается краткий доклад о больном, а обсуждение фактов переносится в кабинет. Однако с таким методом
трудно согласовать многие задачи современной клиники.
Обход профессора в палате призван ре39
шить целый ряд задач — это и дидактические элементы и коррекция диагностики и
лечения больных, и вопросы психотерапевтического воздействия на больного, и многие
другие. Все это невозможно сделать, совершая «молчаливый» обход. Более того,
«молчаливый» обход потеряет свое благотворное психотерапевтическое действие. В
связи с этим следует не отказываться от
традиционного обхода в палате, а стараться
проводить его так, чтобы он стал не ятрогенным, а лечебным фактором. Конечно,
умение делать такой обход — большое искусство, и оно не приходит к врачу само, с
первых дней. Думается, что мало кто из врачей и даже опытных профессоров избежал
ошибок во время своих обходов в палате.
Трудность состоит еще и в том, что каждый
больной представляет собой новую, нетиповую задачу для врача. То, что без всяких последствий можно сказать одному больному,
оказывается ятрогенным для другого. Поэтому правилом работы каждого врача
должно стать немногословие, тщательная
продуманность каждого произнесенного при
больном слова, психотерапевтическая ориентированность разговора, жестов, мимики.
Заканчивая данный раздел, хотелось
бы отметить, что не у всех людей случайно
оброненное врачом слово, жест или мимика
вызывают ятрогению. Чрезвычайно интересны результаты воспроизведения ятрогений
40
на здоровых людях. Добровольцам, здоровым лицам врачи снимали электрокардиограммы и говорили, что у них найдены изменения, хотя на самом деле таковых не было.
В результате у части из них возникали
невротические реакции, боли в области
сердца и т. д. Анализ карт амбулаторного
обращения этих людей к врачам до опыта
показал, что у них до эксперимента отмечались те или иные признаки астенизации
нервной системы, или они обладали психастеническим типом нервной системы.
Таким образом, неосторожное поведение врача чаще всего дает патологические
всходы в том случае, если оно попадает на
уже подготовленную почву. Последние развиваются у людей с тревожно мнительным
характером, эмоциональной неустойчивостью, готовностью к неврозу навязчивых состояний. Тем не менее, это не может служить основанием для того, чтобы снять всю
ответственность за психогенные ятрогении с
медицинского работника и возложить ее на
пациента. Более того, зная об этом явлении,
мы должны быть всегда осторожны в своих
разговорах и действиях в присутствии не
только больного, но и здорового человека.
41
ТРОГЕНИИ ПО
ВИНЕ ВРАЧА
Невежественный актер — жалок, невежественный инженер — убыточен,
невежественный врач — опасен.
В большой когорте врачей, нет-нет, да и
встречаются люди черствые, бездушные, потерявшие чувство ответственности, чувство
врачебного долга. И такие, с позволения сказать, врачи часто травмируют нервную систему больных не случайно, а в силу своих
скверных душевных качеств.
В прошлом барское, бездушное отношение врача к больному, особенно мужику,
было явлением нередким. Яркий пример
приводит И. И. Панов в своих «Литературных воспоминаниях».
... Известный петербургский врач Спасский только что вернувшийся от раненого А.
С. Пушкина, был вызван к тяжелому больному. Схватив руку доктора, больной умоляющим голосом спросил его: «Скажите
мне, есть ли какая-нибудь надежда, доктор?
Могу ли я выздороветь?» — Никакой, — ответил Спасский. — Да, что же тут такого?
Все мы умрем, батюшка! Вон и Пушкин умирает. — Слышите ли? Пушкин! Так уж нам с
42
вами можно умереть!
Больной со стоном откинулся на подушки и умер в тот же день, что и Пушкин.
Хотя доктор Спасский и считался одним
из лучших врачей своего времени, в этом
случае он пренебрег элементарными принципами гуманизма, показывая тем самым
черствость своей души и бессердечие.
А. П. Чехов в своем рассказе «Горе»
вывел обобщенный образ такого типа докторов. Некий токарь Григорий Петров вез в
больницу тяжело больную жену. Была зима,
мела метель. Петров потерял дорогу. В результате жена умерла в дороге, а сам он
был подобран и доставлен в больницу в
бессознательном состоянии, с сильно отмороженными руками и ногами.
Очнувшись и чувствуя, что руки и ноги
не слушаются его, Петров со слезами на
глазах обращается к доктору Павлу Ивановичу: «Ваше высокородие! Ноги же мои где?
43
Где руки?» На что доктор отвечает: «Прощайся, брат, с руками и ногами... Отморозил. Ну, чего же ты, плачешь? Пожил и, слава богу! Небось, шесть десятков уже — будет с тебя!»
К сожалению, подобные явления встречаются и в наши дни.
...На консультацию в клинику был приглашен врач-хирург. Осмотрев больную,
находившуюся в тяжелом состоянии в связи
с гангреной лёгкого с прорывам гноя в плевральную полость и эмпиемой плевры, этот
горе-хирург тут же в палате громко объявил:
«Да, тут дело швах». Больной сделалось
плохо, все присутствующие возмущены, а
хирург удивляется: «А что я такого сказал,
ведь состояние больной действительно безнадежно». Не подлежит сомнению, что этот
хирург — случайный человек в медицине,
что он не имеет ни малейшего представления, ни о врачебном искусстве, ни о деонтологии, ни о человечности, в конце концов. И
такие случаи еще встречаются во врачебной
практике. Вот другой пример. Участковый
терапевт получила результаты анализа крови своей пациентки и тут же, ничтоже
сумняшеся, написала направление в больницу с диагнозом «острый лейкоз» и вручила
его больной. Больная пришла домой, прочитала оказавшуюся дома медицинскую энциклопедию, у нее развилась психотическая
реакция, и ее в тяжелом состоянии до44
ставили в клинику.
Или следующий случай. Больной поехал на обследование в центр. Там он должен был лечь в свою ведомственную больницу, однако до этого встретился со своим
знакомым, кстати, профессором. Узнав, зачем он приехал, профессор оказал: «Ну что
ты, разве можно ложиться в вашу больницу.
Туда надо ложиться или отдыхать или умирать (I?) У меня же ты можешь пройти
настоящее обследование». И для подтверждения он сделал больному гастроскопию и
выдал на руки заключение, которое мы приводим
дословно.
«Эзофагогастродуоденоскопия: отмечается гиперемия
слизистой оболочки дистального отдела пищевода; кардиальное кольцо сомкнулось
полностью. В просвете желудка натощак
большое количество секреторной жидкости с
примесью слизи и желчи. Слизистая оболочка желудка резко гиперемирована с множественными геморрагическими эрозиями по
малой кривизне в средней и нижней трети
тела желудка. Складки слизистой резко
утолщены, на верхушках складок подслизистые кровоизлияния. Наблюдается заброс
содержимого 12-перстной кишки в желудок.
Слизистая привратника гиперемирована.
Луковица 12-перстной кишки деформирована, на ее слизистой много эрозий, на задней
стенке луковицы 12-перстной кишки отмечается овальный дефект размерами 0,5—0,6
45
см, дно которого покрыто фибрином. Выраженная конвергенция слизистой ко дну. Заключение: язва луковицы 12-перстной кишки,
эрозивно-геморрагический гастрит, очаговый эзофагит».
Допустим даже, что все эти изменения у
больного в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке и были. Нужно ли об этом сообщать больному человеку? Станет ли тому
легче от этого? Не проглядывает ли во всем
этом некое бахвальство своими блестящими
возможностями обследования и своими ультрасовременными познаниями в области
нового метода? Думаю, что проглядывает. И
это бахвальство в данном поступке перевесило врачебный долг, по которому самим
важным для врача является не свой собственный авторитет, а благо больного. Думаю, со мной согласятся все, если я скажу,
что сообщение о множестве эрозий в желудке, о язве в 12-перстной кишке, о кровоизлияниях во всех отделах желудочно-кишечного
отдела нанесет серьезную психическую
травму любому человеку. Хорошо, что данный больной оказался человеком с устойчивой нервной системой и некоторым здравым
скепсисом.—
А,
врачи
любят
преувеличивать,— говорил он,— вот полежу неделю, и все станет на свое место. Но после
консультации со мной лечащий врач сказала: «Вы знаете, профессор, я думаю, что
больной очень напуган. Я сужу об этом по
46
тому, что на этот раз он сам лег в больницу,
тогда как обычно его нельзя было никакими
уговорами заставить это сделать».
Ятрогенией, возникающей по вине врача, является травмэтизация психики бального человека, когда его приводят в операционную, где на полу еще стоят тазы, полные
пропитанных кровью салфеток, там и сям
видны следы предшествующей операции.
Излишне напоминать о том, как каждый из
нас волнуется перед операцией, как напряжены нервы больного человека, идущего в
операционную. И, если в этой «святая святых» вместо полной готовности к операции,
безукоризненной чистоты и стерильности,
покоя и уверенности больной видит беспорядок и спешку, грязь и неряшливость, будет
ли он спокоен за исход операции? Едва ли!
Кроме того, вид крови отрицательно действует на психику даже здорового человека,
не говоря уже о больном, который должен
сам сейчас лечь на этот операционный стол.
Поэтому никакой перегруженностью операционных, затруднениями с обслуживающим
персоналом не оправдана наблюдающаяся в
некоторых случаях спешка в приглашении
больного в операционную до полной ее подготовки к операции.
Травмирует психику больного и проявление врачебного равнодушия и бюрократизма, когда при решении вопроса о госпитализации в присутствии тяжелобольного
47
человека врачи начинают громко выяснять:
чей это больной, и посылают его от одного
врача к другому. Иногда дело оборачивается
таким образом, что каждый из них говорит:
«Вы не мой больной», «Вы не моего профиля больной, пусть другие ищут, что у вас за
болезнь» и т. д.
К сожалению, в жизни встречаются такие врачи, которые вкладывают больше усилий в организацию такого хождения больного человека, чем в конкретное решение вопроса о том, чем же он, в конце концов,
страдает и как ему помочь.
В настоящее время медицина даже в
так называемых узких областях разрослась
настолько, что для успешной работы врачу
необходимо ежедневно пополнять свои знания. Об этом более подробно будет рассказано в другой главе. Здесь же мне хочется
остановиться на том, как плохие знания врача могут стать причиной ятрогений. В этой
области можно выделить несколько аспектов. Так, ятрогения от недостаточных знаний
врача может возникнуть в том случае, когда
у больного имеется редкое и трудно диагностируемое (или «орфанные», как ныне модно говорить) заболевание. Например, яркими ятрогениям этого вида можно считать
многочисленные оперативные вмешательства при так называемой периодической болезни. Эта болезнь, как известно, симулирует рад состояний, сходных с «острым живо48
там», и врач, незнакомый с клиникой периодической болезни, невнимательно собирающий
этнический
и
наследственный
анамнез, часто «падает в ошибку и делает
больному ненужные операции. Мне приходилось видеть больного периодической болезнью, оперированного 4 раза с диагнозом
«острый живот», в основе которого предполагали вначале аппендицит, затем язвенную
перфорацию, панкреатит, спаечную болезнь
и т. д. К сожалению, этого больного упорно
продолжали оперировать при каждом очередном приступе, хотя если бы врач дал
себе немного труда проанализировать результаты предыдущих операций, а также
обратить внимание на этнические данные
болыного, на многочисленность приступав с
высокой лихорадкой и многое другое необычное для острого живота, то он легко
распознал бы периодическую болезнь и тем
самым избавил бы больного от ненужных
операций. К сожалению, врачи часто игнорируют признак необычности течения болезни, руководствуются принципом «бывает» или сваливают на атипичность течения и
в результате делают серьезные диагностические ошибки.
К ятрогениям подобного характера я отношу и случаи, когда при грыже пищеводного отверстия диафрагмы ставят диагноз
стенокардии и тем самым травмируют психику больного...
49
Как-то я встретил своего знакомого, 37
лет, и буквально не узнал его. — Что с тобой случилось? — поинтересовался я.—
Мне врачи ставят диагноз стенокардии, запретили всякие нагрузки, а, ты же знаешь, я
всю жизнь занимался спортом, бегал ежедневно 5—6 километров, а вот теперь сижу
на диете и без нагрузки,— ответил он. Я попросил изложить признаки его болезни. Действительно, у него имелись симптомы, которые могут наблюдаться при грудной жабе, В
то же время обращало на себя внимание
одно обстоятельство: боли в области сердца
у больного возникали, как правило, после
еды, и что особенно важно, даже усиливались, если больной ложился отдыхать (в
горизонтальном положении), а на электрокардиограмме отсутствовали типичные для
стенокардии изменения. В связи с этим я
сказал больному, что не могу сразу снять
диагноз, который ему ставят врачи, но все
же для окончательного решения требуется
исключение грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы, которая может симулировать
картину стенокардии. Реакция больного при
этом была совершенно неожиданной.
— Да ведь мне давно ставят этот диагноз,— воскликнул он.
Оказалось, что данные ю наличии у
больного грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы имелись и в его амбулаторной
50
карте, однако врачи не были знакомы с картиной этой болезни, не знали, что она может
симулировать стенокардию, и тем самым
стали источником ятропатогенного явления.
Ятрогении, связанные с редкими и
трудно
диагностируемыми
болезнями,
встречаются редко и их можно в какой-то
мере простить врачу. К сожалению; порой
встречаются ятрогении, связанные с дефектами врачевания при обычных, распространенных и хорошо известных болезнях. Это и
затяжное течение ряда заболеваний в связи
с неактивным лечением, и прогрессирование
пороков сердца из-за недостаточной или
неправильной профилактики, и осложнения
при ошибках введения лекарственных веществ, передозировке антикоагулянтов и
многое другое.
Часто ятрогении возникают на почве
неверной трактовки электрокардиограммы.
Мне много раз приходилось встречать больных, которым врач, просмотрев электрокар51
диограмму, поставил диагноз стенокардии и
сделал многочисленные необоснованные
назначения. Такое явление возникает там,
где врач механически, без учета клиники,
толкует электрокардиографические данные
или вообще плохо разбирается в них, но из
желания показать свою (грамотность или изза перестраховки находит в электрокардиограмме то, чего в ней нет. В настоящее время метод электрокардиографического исследования получил значительное развитие,
практически это большая самостоятельная
дисциплина, и не всякий врач может знать
все ее стороны. Однако врач обязан знать
изменения, характерные для таких опасных
заболеваний, как инфаркт миокарда и стенокардия, не выставлять травмирующего диагноза, например стенокардии, только на том
основании, что на электрокардиограмме
имеется отрицательный зубец Т в 3 стандартном или 1 грудном отведениях. Как известно, эти изменения часто встречаются у
абсолютно здоровых людей, не говоря уже о
том, что отрицательный зубец Т и в других
отведениях еще не означает стенокардии.
Для постановки такого диагноза нужно обязательно учесть клинические данные, формы отрицательного зубца Т, степень снижения интервала S—Т и многое другое. Если
врач не умеет интерпретировать электрокардиограмму, гораздо честнее, полезнее
для больного отказаться от ее чтения и
52
направить больного к специалисту.
Умение думать над больным — это
очень важная часть врачебного искусства,
которая приносит огромную пользу и врачу,
и больному, способствует формированию
врача как клинициста, гарантирует его от
многих ошибок.
53
СТОРОЖНОЛЕКАРСТВА!
Чем больше лекарств принимает больной, тем больше опасность их отрицательного действия. Продумай свои назначения многократно, сумей найти и дозы, и количества
достаточные, но не чрезмерные. Не лекарством единым лечится больной человек!
Сегодня («прочем и во все времена)
врачевание немыслимо без назначения лекарств. Лекарственные средств а — великие
помощники врача в его борьбе с грозным
противником — болезнью. Человечество
настолько обязано лекарствам, что не мешало бы поставить какой-либо символический памятник в их честь. Миллионы спасенных и спасаемых жизней — вот результат
благородного
«труда»
лекарственных
средств на благо человека. Все это хорошо
известно всем и каждому в наше время. Но
тем не менее применение лекарств таит в
себе ряд опасностей, о которых, к сожалению, не знают и не думают не только
больные люди, но и многие молодые врачи.
Речь идет о следующем.
54
В последние десятилетия вместе с технической революцией произошел и «фармацевтический взрыв». За эти годы были
синтезированы и введены в обиход десятой
тысяч новых лекарственных веществ со
сложнейшим воздействием на организм человека. Выпуск этих лекарств зачастую сопровождается шумной их рекламой, красивым и привлекательным внешним оформлением. В связи с этим во врачевании возникла одна очень опасная ситуация. Найдя при
обследовании больного человека нарушение
многих функций организма, врачи опешат
сразу назначить лекарства для коррекции
всех этих функций. В методологическом аспекте - это грубая врачебная ошибка. Лечение не равнозначно назначению возможно
большего числа лекарств. Более того, одновременное назначение большого числа
лекарственных средств, называемое полипрагмазией, нередко ведет к серьезным
отрицательным последствиям. В результате
полипрагмазии нередки выраженные токсические эффекты, различные осложнения,
ухудшения субъективного состояния больного. Полипрагмазия довольно часто приводит
к тяжелому медикаментозному гепатиту.
Кроме того, у больного сможет развиться
ряд других патологических состояний — стероидный диабет, обострение и генерализация различных инфекций, поражения кожи и
слизистых оболочек, а также всех систем
55
организма, аллергозы и многое другое.
Впечатляющие данные, иллюстрирующие сказанное, можно найти в работах зарубежных, в частности, американских ученых.
Статистические данные показывают, что в
одном из годов в больницах США побывало
около 32 миллионов больных. При этом
имелось полное основание считать, что более 1,5 миллиона из них пришлось госпитализировать не вследствие самой болезни, а
в связи с заболеванием от приема лекарств.
Высказывается мнение, что в больницах
США ежегодно от лекарственной болезни
умирает до 30 000 человек.
Разумеется, не во всех этих случаях
виноваты врачи. Вследствие
непомерно
высокой платы за лечение у врача в США
широко распространено
самолечение —
прием лекарств без назначения их врачом,
просто следуя инструкции или
рекламе.
Это явление лежит в основе многих случаев лекарственной болезни в Америке, однако, даже с вычетом таких случаев процент заболевших от лекарств, назначенных
врачами, довольно высок.
Общая тенденция подобного характера
наблюдается ив нашей стране. Если поднять
истории болезни больных, находящихся на
лечении в наших больницах или при домашнем
лечении, довольно часто можно
обнаружить, что больному одновременно
назначено 5—6, а иной раз 8—10 и больше
56
лекарств!
Нисколько
не
преувеличивая,
привожу здесь назначения, сделанные одним врачом больному язвенной болезнью:
гастрофарм по1 таблетке 3 раза в день,
сложные порошки, содержащие папаверин,
платифиллин, белладонну, соду, по 1 порошку 3 раза в день, алмагель по 1 столовой
ложке 3 раза в день, новокаин 1 % раствор
по 1 столовой ложке 3 раза в день облепиховое масло на ночь, алоэ и витамин B
1подкожно, щелочную воду по1 стакану 3
раза в день. Если учесть, что гастрофарм
содержит 7, а алмагель — 4 химических соединения, то можно подсчитать, что больному было назначено более 20 медикаментов
одновременно. И это больному, у которого и
без
того
имело место поражение желудка и
12перстной кишки!
Врачей, увлекающихся назначением
многих лекарств одновременно, метко окре57
стили фармакоманами или полипрагмазистами. Основная ошибка таких врачей состоит в недопонимании ими принципов врачебного искусства. Лечение больного осуществляется не одними лекарствами, а
прежде всего душевным отношением врача
к больному, умелой беседой с ним, правильной организацией его больничного или амбулаторного (домашнего) режима, определением диеты, физиотерапии и т, д, Лекарственная же терапия должна назначаться в
пределах строгих показаний. Врач обязан
уметь выделить основные звенья болезни
при данной патологии, и назначить 2-3 лекарства, которые коррелировали бы их. По
мере нормализации этих звеньев придут в
норму и остальные, нарушенные вторично.
Как говорил прекрасный педагог и врач, академик Б. Е. Вотчал, задача врача при назначении лекарств заключается в том, чтобы
«дать столько, сколько нужно, но не больше,
чем можно, найти часто весьма узкий фарватер между мелями чрезмерной осторожности и скалами безрассудной смелости —
вот задача, которая не так уж редко ставится
перед нами жизнью».
Разумеется, в жизни всегда многое не
так просто, как на бумаге. Легко давать рекомендации, гораздо труднее их наполнять.
Целый ряд субъективных причин склоняет врачей к полипрагмазии. Мне много раз
приходилось встречаться со следующими
58
явлениями: во время обхода спрашиваешь
больного: «Ну, как вас лечат?» и слышишь в
ответ: «Вы знаете, профессор, мне здесь
ничего не делают». При выяснении оказывается, что больной получает вполне достаточное лечение — лечащий врач как раз
назначил те основные, самые необходимые
1—2 лекарства. «Ну, разве это лечение?» —
продолжает
не соглашаться со мной
бальной, которому я говорю, что назначения
врача вполне достаточны для излечения
его болезни. К сожалению, многие больные считают хорошим врачом лишь того, кто
прописывает им несколько различных таблеток, одновременно назначает инъекции, вводит лекарства путем ингаляций,
электрофореза/в клизмах и т. д. И не каждый врач Кроме того, не мешает помнить,
чтоять такому мнению. Более того, врачу,
который борется с ним, значительно труднее
работать.
Л. Наумов образно описывает примерную ситуацию: «Осмотрев больного, эскулап
задумывается: «Оказать пациенту, что у
«его легкое расстройство мереной системы,
что ему нужно больше бывать на свежем
воздухе, делать зарядку, меньше есть — и
все вскоре встанет на свое место? Нет, нет!
Это значит окончательно уронить свой врачебный авторитет! Назначить ему валериановые капли? — Кому охота в наше время
прослыть невеждой! Так,— говорит врач,— я
59
вам назначаю прекрасные средства — афобазол и грандаксин по 1 таблетке 3 раза в
день и имован на ночь...»
Авторитет врача-фармакомана нередко
дорого обходится больному человеку. Привыкание ко многим препаратам с развитием
зависимости от них, когда больной уже не
может жить без постоянного приема таблеток, токсические поражения печени, язвенные поражения желудка и кишечника,
осложнения со стороны глаз, различные аллергические проявления и многое другое
зачастую следуют за необдуманной полипрагмазией.
Кроме того, не мешает помнить о том,
что полипрагмазия создает определенные
экономические трудности для данного лечебного учреждения. Никакой бюджет больницы не может выдержать, если без всякого
на то основания каждому больному назначать одновременно по 10—12 современных
лекарств.
Избравшему профессию врача не следует идти по бездумному, легкому пути. Не
следует поддаваться влиянию больных, не
понимающих опасности полипрагмазии, или
верить в невежественные представления о
пользе множества лекарств. Не следует искать авторитета в назначении целого набора
мало апробированных и модных препаратов.
Искусство врачевания состоит в умении добиваться максимума эффекта при назначе60
нии минимума лекарств, выбирать этот минимум из множества имеющихся препаратов, сочетать лекарственные средства с
психотерапией, дието-физио- и курортотерапией и другими видами лечения.
61
УКОДЕЙСТВУЯ,
ДУМАЙ!
Проводи больному человеку операцию,
ту или иную диагностическую и лечебную
манипуляцию только по строгим показаниям!
Спроси себя: согласен ли ты, чтобы в подобной ситуации эту процедуру произвели тебе
или твоим близким. Если твой ответ будет
отрицательным, отложи эту операцию или
манипуляцию.
Широко распространено мнение, что
врач не имеет права ошибаться. Разумеется, что такого права у врача нет, и быть не
мажет, но, увы, человек, даже став врачом,
не перестает быть человеком, которому, как
известно, свойственно ошибаться. В. И. Ленин говорил: «Умён не тот, кто не делает
ошибок, Таких людей нет и быть не может».
Некоторые лечебные и диагностические
действия могут нести в себе риск для болыного человека. Но практика свидетельствует,
что у хорошего, думающего врача риск врачебной ошибки сводится до минимума, тогда
как у врача плохого, безответственного степень риска резко возрастает.
62
В современной медицинской литературе
можно найти описание целого ряда осложнений
в результате врачебных манипуляций.
Так, при диагностической инвазивных исследованиях нашего времени у целого ряда
больных могут развиться различные осложнения. Особо следует отметить риск так
называемой «хирургической агрессии», т. е.
явления, когда ряд хирургов производит серьезные оперативные вмешательства при
недостаточной их обоснованности и отсутствии условий. Я не хирург, поэтому прибегну для иллюстрации сказанного к свидетельству некоторых ведущих хирургов. Хирург-профессор А. В. Гуляев пишет, что «на
заре развития сердечной хирургии наблюдалась какая-то «спортивная горячка». В
редакцию журнала «Грудная хирургия» поступали сообщения об операциях на сердце,
проведенных в условиях районной больницы. В больницах не было элементарных
условий для обследования и послеоперационного наблюдения за этими больными, а
хирурги манипулировали пальцами в камерах сердец больных!».
Ну как тут не принять на свой счет едкую критику, данную выдающимся венесуэльским писателем Антонио Аррайсом в его
аллегорической сказке «Дядюшка Ягуар болен».
...Друг дядюшки Ягуара — Кугуар во
63
время прыжка случайно упал на кактус, и
ему а подмышку впились несколько острых
шипов. После безуспешных попыток местных докторов удалить шипы был вызван хирург Ястреб. Доктор Ястреб размашисто вошел в операционную. Он провел с утра
тридцать пять операций у себя в частной
клинике и собирается провести столько же
здесь. Только после семидесяти операций в
день он мог поужинать с аппетитом.
Резать, резать! — прокричал он с порога. — Высшее назначение медицины — резать!
- А нельзя ли извлечь шипы? — робко
спросил дядюшка Ягуар.
- Шипы? Причем здесь шипы? Что такое
шипы в сравнении с наукой? — злой скороговоркой отвечал хирург, натягивая халат и
приступая к мытью рук. — Что значит
несколько шипов для мира ученых? Резать —
64
вот quid divinum
(нечто
божественное),
вот главный смысл и наивысшая цель хирургии. Мой девиз: «Сперва режь — потом
думай».
Блестящий критический талант Аррайса
позволил ему буквально в 10 строках показать некоторые отрицательные явления
бездумного
действия
врачей-хирургов,
стремление к производству множества операций, иногда оправдывать риск оперативного вмешательства («научными» целями,
как это имело место у тех хирургов, которые
писали статьи в журнал об операциях на
сердце, проведенных в условиях районной
больницы, стремление производить такие
операции, не продумав возможные последствия.
Профессор А. В. Гуляев указывал, что
эти хирурги даже восторгались собой и ждали поощрения и похвал за свою «хирургическую решительность»! На самом же деле
они заслуживали самого сурового осуждения
и наказания.
То же самое можно сказать о тенденции
некоторых молодых хирургов делать аппендэктомии, так сказать «Largo manu» то есть
щедрой рукой, не утруждая себя особой думой над болезнью и больным. А ведь по современным данным у значительного числа
оперированных по поводу аппендицита развивается спаечная болезнь. Более того,
многие аппендэктомии попросту не были
65
нужны и могли быть излечены консервативно.
Все эти факты свидетельствуют о том,
что любые диагностические и лечебные манипуляции должны проводиться лишь по
строгим показаниям.
Следует запомнить - риск применяемого
диагностического и лечебного метода оправдан лишь в том случае, если при этом могут
быть получены весьма важные диагностические и лечебные результаты. Такая тактика
требует от врача гораздо больших усилий
мозга, чем работа по шаблону. По этому поводу Куленкампф говорил, что выполнение
операции — в большей или меньшей степени вопрос техники, тогда как воздержание
от операции — вопрос искусной работы
утонченной мысли, строгой самокритики и
тончайшего наблюдения».
«Каждый хирург, прежде чем решиться
на операцию, — указывал основоположник
отечественной деонтологии профессор Н. Н.
Петров, — должен опросить самого себя,
согласен ли он на производство подобных
операций самому себе или своим близким
людям в аналогичных обстоятельствах, и
только при положительном решении этого
вопроса — оперировать!»
Об этом должен помнить не только хирург, но и любой врач, который собирается
сделать то или иное сложное диагностическое исследование, сопряженное с риском.
66
Согласен ли врач, чтобы ему самому в подобных условиях сделали это исследование? Нет? Тогда исследование отпадает само собой и нужны поиски более приемлемых
методов, может быть даже несколько менее
точных, зато значительно менее опасных.
Эта тактика более человечна, она ставит
интересы вольного пре- выше всего, а следовательно, она наиболее правильна. Иной
раз можно услышать из уст молодых врачей
разговоры о том, что, мол, у нас очень
«осторожничают», а вот в США или Японии
или в другой капиталистической стране не
боятся и широко внедряют ряд методов инвазионного исследования больного. В частности, речь идет о биопсии (прижизненное
пункционное взятие ткани на гистологическое исследование) мышцы сердца, легких,
селезенки, и т. д.
Но, кто без лукавства ответит на вопрос о том, всегда ли нужны эти тысячи
биопсий или других исследований? Во всех
ли случаях они проведены в интересах
больных? Едва ли этим врачам удалось избежать «гонорарной агрессии», когда они в
погоне за деньгами не всегда руководствовались строгими показаниями и совестью
врача. О том, что врач достиг вершин врачебного искусства, в ряде случаев можно
судить не по тому, что он сделал, а по тому,
от чего он сумел воздержаться.
Вместе с тем следует помнить, что осто67
рожность врача не должна быть чрезмерной,
иначе она может нанести не меньший вред,
чем чрезмерная решительность. Например:
нужно назначить лекарство в достаточной
дозе, а врач, опасаясь токсического действия, уменьшает ее, а болезнь тем временем переходит в хроническую форму. Или
нужно внедрить новый метод обследования
или лечения, который сопряжен с определенными хлопотами, а осторожный доктор
выжидает пока новшество апробируют другие.
Читатель может подумать: какова же е
конце концов позиция автора — вначале он
ратовал за осторожность, а в конце агитирует за смелость.
Я — за врачебную осторожность, но не
чрезмерную; и за врачебную смелость, но не
безрассудную,
68
РАЧЕБНАЯ
ТАЙНА
То, что больной доверил врачу — это
тайна! Храни ее свято, если это не грозит
опасностью для окружающих или общества.
Обязательность для врача сохранения
так называемой врачебной таймы пришла к
нам из глубины веков. Распознавание болезни во многом зависит от тех сведений,
которые врач получает от больного,— о его
болезненных ощущениях, физиологических
отправлениях, о его жизни, жизни и болезнях
его семьи, родственников и др. Зачастую
среди этих сведений имеются такие, которые человек не сообщил бы никому в иных
условиях. Это касается самых интимных
сторон человеческой жизни, различных физических недостатков, душевных переживаний, неурядиц быта, работы, наследственных нарушений половой функции и т. д. И
все эти тайны больной поверяет врачу, ибо,
как учили древние индийские философы,
«можно не доверять отцу, матери, другу, но
не должно чувствовать страха перед врачом». И, действительно, так оно и должно
69
быть. Поскольку откровенность больного может оказать огромную помощь врачу в распознавании болезни, а следовательно, в
ее лечении. Врач же обязан оправдать доверие больного и сохранить его тайну. Так
поступали врачи во все времена, о чем свидетельствует такой древний документ, как
так называемая «клятва Гиппократа» (так
называемая потому. что в сочинениях этого
автора нет такой клятвы, и она приписывается ему нашими европо- и грекоцентристами). Эту клятву давал каждый начинающий
врач, и в ней, в частности, говорится: «Что
бы при лечении, а также без лечения я не
увидел или не услышал касательно жизни
людей из того, что не следует когда-либо
разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве in слава у всех людей на
вечные времена; преступающему, же и дающему ложную клятву да будет обратное
этому».
Медик обязан строго соблюдать врачебную тайну. Однако вопрос о врачебной
тайне не может иметь однозначного решения — соблюдать тайну во что бы то ни стало. В нашей стране в царское время один из
крупных отечественных врачей профессор
В. А. Манассеин стоял на этой крайней точке
зрения, за что подвергался справедливой
критике со стороны ряда прогрессивных
70
русских врачей.
В советский период вопрос о врачебной
тайне прошел сложный и извилистый путь —
от полного отрицания необходимости соблюдения врачебной тайны до разумных положений нашего времени о целесообразности
дифференцированного подхода к данному
вопросу.
В первые годы Советской власти вопрос
о врачебной тайне подвергся критике. Вместе с ломкой всех старых социальных институтов было выдвинуто предложение о необходимости отмены понятия врачебной тайны. Обоснованием такого требования служило выдвинутое в то время положение о
том, что болезнь — это не позор, а несчастье, и поэтому сведения о болезни также не
позорны и нет необходимости их держать в
тайне. Даже ведущие организаторы здравоохранения в тот период придерживались
этой точки зрения. Так, народный комиссар
здравоохранения Н. А. Семашко в диспуте,
состоявшемся в Москве в январе 1928 года,
говорил: «Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны. Врачебной тайны не должно быть. Это вытекает из нашего
основного лозунга, что болезнь не позор, а
несчастье». Однако эту точку зрения не поддержали многие врачи, в том числе врач и
писатель В. В. Вересаев. Им впервые и было
сформулировано то положение, которое с
некоторыми изменениями в последующим
71
стало общепринятым в Советском Союзе, а
именно: «Врач обязан хранить вверенную
ему больным тайну, но если сохранение
тайны грозит вредом обществу или окружающим больного, то врач не только может,
но и должен нарушить тайну».
К сожалению, некоторые медицинские
работники в последние годы стали забывать
это правило. А легкомысленное отношение к
врачебной тайне имеет порой печальные
последствия.
... В клинике по поводу системной красной волчанки лечилась больная М. Придя
однажды, на работу, я застал ее в слезах.
При выяснении причины оказалось, что у
нее брали кровь на реакцию Вассермана, и
реакция оказалась положительной. По вине
лечащего врача и палатной медсестры весть
об этом была распространена по палате, где
лежало еще 5 больных. В результате соседки по палате стали косо поглядывать на нее,
а сама больная устроила скандал мужу, у
нее развилась тяжелая психотическая реакция с обострением симптомов системной
красной волчанки. Мне стоило большого
труда успокоить больную и объяснить ситуацию ей, ее мужу и родственникам, показав
им данные авторитетных монографий о возможности неспецифических положительных
реакций при системной красной волчанке.
Больная успокоилась, но потребовала обследования мужа. Лишь после того, как ре72
акция оказалась отрицательной у мужа и при
повторном обследовании у нее самой, восстановилось душевное равновесие больной
и разрядилась обстановка в палате. Однако,
как образно говорят в народе, сколько нервов стоило больной нарушение врачебной
тайны.
Я уже писал выше, что утверждение о
том, что врача ни при каких обстоятельствах
не может нарушить врачебную тайну, неприемлемо. Бывают ситуации, где врач должен
и даже обязан нарушить врачебную тайну.
Представим себе такую ситуацию. К
врачу пришел больной, у которого имелись
все признаки сифилиса и положительная
реакция Вассермана, т. е. у него имелся
несомненный сифилис. Вот в этой ситуации
врач не может сохранять врачебную тайну,
даже если больной настаивает на этом. Но
сказанное не означает, что врач должен
каждому встречному и поперечному рассказывать о таком больном Хотя, к сожалению,
на моей памяти, в нашей Махачкале был
такой случай – одна дама лёгкого поведения
заразила сифилисом трёх уважаемых граждан. А на следу4ющий день весь город
«трепался» об этом событии.
Это было тяжким нарушением всяких,
не только врачебных, но и общечеловеческих моральных норм. Так поступать нельзя
ни при каких обстоятельствах
В такой ситуации врач просто обязан
73
поставить в известность об этом больном
соответствующие официальные лечебные
учреждения, передать им все сведения о
нем, а также предупредить больного об ответственности за уклонение от лечения. Попытка сохранить в тайне заболевание сифилисом, руководствуясь мыслью о предотвращении возможных семейных или административных последствий для больного, может привести к гораздо более тяжелым последствиям и для семьи, и для окружающих,
поэтому здесь врач не только может, но и
обязан нарушить врачебную тайну.
Другой пример, приводимый В. В. Вересаевым. «...К врачу обратился машинист.
Исследуя его, врач установил, что тот страдает дальтонизмом (врожденным нарушением цветоощущения). Врач сообщает машинисту о его болезни и говорит о необходимости отказаться от профессии. Однако машинист не желает менять профессию и просит
врача сохранить в тайне сведения о его болезни. Может ли врач выполнить просьбу
больного или посчитать своим профессиональным долгом сохранение этой тайны? Ни
в коем случае, ибо это может иметь чрезвычайно тяжелые последствия для окружающих».
С точки зрения врачебной тайны чрезвычайно опорным является вопрос о так
называемой демонстрации больных людей
на лекциях для студентов. Конечно, в таких
74
залах нет посторонних, там все медицинские
работники, которые, так или иначе, знают
многое о данном больном. Тем не менее,
едва ли этично раздевать больного человека
в прямом и переносном смысле перед аудиторией в 200—300 человек и обсуждать в
деталях его жизнь и болезненные проявления. Как бы мы сами чувствовали себя в подобной ситуации? Едва ли это доставило бы
нам удовольствие, скорее наоборот. А если
это касается молодой женщины или девушки, и речь идет о каких-то наследственных
заболеваниях? Не есть ли это прямое нарушение принципов врачебной тайны? Тем
более, что среди сидящих в зале могут быть
и люди, хорошо знающие больного по городу. И если студенты не очень твердо усвоили принципы врачебной тайны, то пойдет
молва по породу...
Мне представляется, что лучше на лекции зачитывать историю болезни человека,
да и то не сообщая фамилии. Но, повторяю,
что вопрос этот спорный и не может быть
решен однозначно.
Здесь следует сказать об одном событии в области этики и деонтологии врача. В
последние десятилетия в нашей стране (а за
рубежом ещё раньше) возникла новая дисциплина, новое право - медицинское право.
Оно основано на том, что в настоящее время принято много законов по вопросам этики
и деонтологии врача.
75
Возникла совершенно непонятная ситуация. Этика и деонтология – логические
правила, основанные на морали общества.
Если же этические явления регулируются
законом – то это уже вовсе не этика и не
деонтология, а что-то совершенно иное.
Вот и врачебная тайна ныне регулируется законом. Ещё в «Основах законодательства Российской федерации об охране
здоровья граждан» (1993) врачебная тайна
подпала под его юрисдикцию. В настоящее
время, в Федеральном законе «Об основах
охраны здоровья граждан», главе 2, статье
13 записано следующее:
1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской
помощи, состоянии его здоровья и диагнозе,
иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том
числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением
случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статьи.
3. С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в
76
том числе должностным лицам, в целях
медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях,
использования в учебном процессе и в
иных целях.
4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия
гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях проведения медицинского
обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом положений пункта 1 части 9 статьи 20 настоящего Федерального закона;
2) при угрозе распространения
инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и
следствия, суда в связи с проведением
расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовноисполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно
осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и
лица, освобожденного условно-досрочно;
4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 20 насто77
ящего Федерального закона, а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного частью 2 статьи 54
настоящего Федерального закона, для информирования одного из его родителей
или иного законного представителя;
5) в целях информирования органов
внутренних дел о поступлении пациента, в
отношении которого имеются достаточные
основания полагать, что вред его здоровью
причинен в результате противоправных
действий;
6) в
целях
проведения
военноврачебной экспертизы по запросам военных
комиссариатов, кадровых служб и военноврачебных (врачебно-летных).
Можно видеть, что закон, с одной стороны требует сохранения врачебной тайны,
с другой допускает значительное количество исключений из этого требования.
Ещё раз к великому сожалению, дело не
только в этом. На практике в России, а в
Дагестане особенно, сохранилась те установки, что проповедовал ещё Н.А. Семашко.
У многих наших докторов нет никакого
представления о необходимости соблюдения врачебной тайны. Большинство врачей
довольно свободно сообщает окружающим,
что тот или иной человек болеет порокам
сердца, наследственными болезнями, малокровием, урологическими или гинекологическими болезнями и т. д. Проверьте правоту
78
моих слов сами — спросите своего знакомого врача, чем болеет тот или иной ваш общий знакомый, которого лечит данный врач.
Многие ли ответят вам, что это врачебная
тайна и они не могут сообщить сведения об
этом больном? Не берусь предсказать процент, но думаю, что большинство охотно с
различными подробностями расскажет вам
все о больном. Более того, информацию о
больном и его болезнях можно получить по
телефону — очень многие дагестанские
врачи не задумываясь используют и такой
способ разглашения тайны.
Конечно же, болезнь — это не позор, а
несчастье больного. Тем не менее, врачу не
дано право решать, позор это или несчастье
для данного человека. Жизнь бесконечно
сложна, и кажущийся врачу пустяковым факт
из жизни и болезни его пациента, преданный
огласке, может стать для последнего причиной тяжелой психической травмы, создать
конфликтную ситуацию в быту, на работе и
даже стать причиной трагических поступков.
Об этом нужно помнить всем врачам и особенно работающим в небольших населенных пунктах, где многие знают многих или
все знают всех.
Образно об этом явлении сказал наш
мудрец и великий поэт Расул Гамзатов:
«Таких здесь не было времен,
Чтоб, возвратясь, как из разведки,
79
Двух не склоняли бы имен
Осведомленные соседки».
И ещё одна сторона так называемой
врачебной тайны. К сведениям из жизни
больного в той или иной мере причастно
множество лиц — медицинские сестры,
младший медицинский персонал, студенты,
уборщицы, работающие в палатах и т. д.
Следует подчеркнуть, что ко всем ним в
полной мере относится асе оказанное выше
о врачебной тайне. Не только врач, но и все,
кто соприкасается с больным и в результате
тем или иным путем получает сведения о
больном, обязаны хранить их в тайне и ответственны за это перед лицом закона и
своей совести.
80
ТЕШАЮЩИЙ
ОБМАН
Правда о болезни с трагическим исходом тяжко травмирует больного человека Поэтому удели больному своё внимание, дай
ему разумное утешение, но, главное, оставь
его в неведении того, что ему угрожает.
Надежда великая жизненная сила. Она
верный друг и помощник врача. Она свет в
конце туннеля для больного человека. Не дай
ей угаснуть, поддерживай её всеми силами.
Во врачебной деятельности особого
подхода требует вопрос о том, нужно ли информировать больного о диагнозе в том
случае, когда трагический исход болезни
известен заранее.
Вопрос этот сложен, и его решение не
может быть однозначным во всех случаях.
Более того, подход к его решению различен
в странах с различным социальным строем.
Некоторые врачи в капиталистических странах считают нужным информировать больного о тяжелом его состоянии для того, что81
бы он успел привести в порядок свои дела.
Однако едва ли можно согласиться с подобным обоснованием. Весь многовековой врачебный опыт свидетельствует о том, что такое сообщение ведет к жестокой травме
психики тяжелобольного человека, лишает
его (последней надежды, приводит к быстрому моральному и физическому краху, а у
ряда больных со слабой нервной системой
— к суицидным
попыткам иногда и со
смертельным исходом. Для большинства
больных в подобной ситуации их трагическое положение становится более важным для них, чем все земные дела и вещи.
Человек во многих случаях алогичен в
своих поступках. Так, очень часто тяжелобольные люди, особенно те, у которых имеется подозрение на раковые заболевания,
обращаются к врачу и просят его сказать им
диагноз. При этом они нередко прибегают к
различным уловкам. «Вы меня знаете,— говорят они, — я человек с крепкими нервами,
и мне вы можете все сказать» и т. д. Некоторые больные спекулируют на необходимости
«завершить работу» или «привести в порядок дела». Однако врач не должен поддаваться этим просьбам. Известно много случаев тяжелых последствий того, что врач
поверил этим доводам и сообщил больному
правду о его болезни. Яркой иллюстрацией
сказанного является случай с известным саратовским хирургом, профессором С. Р. Ми82
ротворцевым. Вот что он пишет: «У 68летнего учителя с большим педагогическим
стажем был диагностирован рак пищевода.
Однажды он пришел ко мне' в кабинет и сказал: Сергей Романович, я Вас давно знаю.
Мы с Вами работаем в Саратове уже много
лет. Мне хочется знать правилу. Судя по
некоторым данным и тем книгам, которые я
прочитал, у меня рак пищевода. Однако никто мне этого прямо не оказал. Мне советуют ехать в Ленинград для лечения радием.
Но, если это не поможет, зачем мне тратить
свои последние силы на эту поездку, лучше
я усилю питание, окончательно брошу службу, которая меня в последнее время утомляет, останусь дома, займусь чтением художественной литературы, похожу по театрам,
и спокойно буду доживать то время, которое
мне осталось жить. Я одинокий человек, семьи у меня нет, никто особенно не будет горевать обо мне. Неужели Вы, Сергей Романович, будете меня утешать, как Вы поступаете с больными, которые не имеют
должного самообладания? Скажите мне
просто — ехать мне или нет?
- Каюсь, он подкупил меня таким простым, бесхитростным и дружеским обращением. Я подумал, что, может быть, он и
прав, и не стоит ехать ему в Ленинград, переносить неудобства поездки и тратить последние силы, и я ответил ему:
- Не тратьте деньги и силы, выхо83
дите в отставку, читайте литературу и
ходите в театр.
- Вот и спасибо Вам. У меня есть к
Вам небольшая
просьба — разрешите
заходить к Вам раз в неделю или в 10 дней
показаться и побеседовать с Вами, тем более что я живу рядом. А если мне будет плохо, не откажите навестить меня».
Сергей Романович обещал. За массой
дел Он не обратил внимания на то, что
больной ни разу к нему не пришел и не позвал его к себе. А через 2—3 месяца в газете было опубликовано извещение о смерти
этого больного. Встретив вскоре врача, который обычно лечил на дому этого больного,
Миротворцев спросил у него, не был ли он у
учителя в последние дни жизни, на что доктор ответил:
— Не только при последних, с первого дня, когда он выписался из клиники.
Я даже специально хотел к Вам зайти и по
этому поводу. Когда он выписался из клиники, в тот же день прислал за мною и, когда
я пришел к нему, оказал мне: «Зачем только
Сергей Романович оказал, что у меня рак.
Хотя я и настаивал на том, чтобы он мне
сказал правду, которую я и сам знал, но мне
нужно было получить от него отрицательный
ответ. И вот теперь я не расстаюсь с мыслью о своем раке, и это окончательно лишило меня спокойствия». Он не только не стал
лечиться, но и забросил чтение, не выходил
84
из дому, целый день лежал в постели и ждал
смерти.
С. Р. Миротворцев говорил, что на этом
примере он еще раз убедился в том, что «когда больные настаивают на сообщении диагноза, особенно если это касается злокачественных опухолей, то в этом надо видеть
открытое желание получить от врача поддержку, а не подтверждение их предположений».
Психологические исследования показывают, что большинство пациентов онкологических учреждений не предполагают у себя
злокачественных опухолей, даже при сходной с другими больными картине заболевания, а считают, что поступили лишь для обследования. Поэтому «правдивые» слова —
рак, инфаркт, порок сердца, паралич — действуют на больных как сильные токсические
вещества, вызывая тяжелое поражение
нервной системы. Таким образом, тяжело85
больные живут надеждой, и лишать их этой
надежды было бы бесчеловечным поступком
и грубой врачебной ошибкой. Вера и надежда всегда были двумя великими силами, которые обеспечивали твердость духа человека перед лицом чрезвычайных обстоятельств, в том числе и перед лицом смерти. С
другой стороны, следует помнить, что, скрывая от больного правду о тяжести его состояния, нельзя в то же время внушать ему необоснованный оптимизм, который быстро
может смениться потерей веры во врача.
Больного нужно так информировать о болезни, чтобы он подготовился к длительному
лечению, к необходимости проведения нескольких последовательно применяемых
видов лечения, возможности временного
ухудшения состояния, связывая это явление
с особенностью лечебной или диагностической процедуры, и т. д.
Конечно же жизнь намного сложнее
упрощенных схем, которые мы приводим как
примеры для подтверждения того или иного
правила. Каждый человек индивидуален и
имеет свои особенности нервной системы, в
соответствии с которыми он и реагирует в
той или иной ситуации. Нередко врачи и
студенты на лекциях по деонтологии рассказывают случаи, когда тяжелые больные вели
себя очень мужественно в ситуациям, подобных вышеописанной. Нет сомнения, что
такие случаи встречаются, и они есть в
86
практике каждого врача, в том числе и моей.
... Как-то я консультировал больного в
одной из клиник. Закончив осмотр, я сел за
стол и стал делать запись в истории болезни. В это время в палату вошла посетительница. Подсев к кровати одной из больных,
она завела с ней разговор. Занятый записью, я вначале не обратил внимания на содержание их беседы, однако постепенно до
моего сознания стал доходить смысл их разговора.
- Все мы, конечно, смертны, — говорила
посетительница больной, — но очень жаль,
что ты уходишь в таком молодом возрасте,
когда только жить и жить... и т. д. Я уже решил было вмешаться в разговор, но не
успел это сделать, как больная заговорила
сама
.— Да, мне тяжело сознавать, что я скоро умру,— сказала она,— ну что делать? Я
ни на что не сетую, не жалуюсь. Дети мои
взрослые, все устроены. Надеюсь, что они
будут помнить меня, а мне больше ничего и
не нужно. Какая разница — жить 50 лет
(больной по виду было около 50 лет) или 70.
Важнее, как ты их прожил и что оставил.
Этот ответ поразил меня, и я не стал
вмешиваться в беседу. Чем бы он ни был
мотивирован, все же передо мной был образец высокого мужества. Вид больной, ее
мягкая улыбка, отсутствие и тени страха в
голосе не оставляли сомнения в искренно87
сти её ответа. Никто не в силах заглянуть в
душу этой бальной, возможно там и были и
тоска, и смятение, тем не менее, внешне она
вела себя мужественно. Мужество — это во
многих случаях умение достойно вести себя
именно перед лицом чрезвычайных обстоятельств, особенно перед лицом смерти.
Вспоминается мне и другой случай, когда больной не только вел себя мужественно, но и помогал врачу, подбадривал его.
Ночью у больного, оперированного накануне
по поводу некротического панкреатита, возникло профузное вторичное кровотечение. У
хирурга, прибежавшего к больному, при виде
хлещущей крови задрожали руки, лоб покрылся испариной, и он как-то растерянно
стал давать указания. Больной со слабой
улыбкой посмотрел на хирурга и сказал:
«Сынок, ты не волнуйся. Если мне суждено
умереть, то я, наверное, умру. Но, если ты
будешь спокойно и хорошо делать свое дело, может быть, ты меня и спасешь». Хирург
с удивлением посмотрел на больного и тут
же взял себя в руки, стал спокойно работать.
К счастью, эрозированный сосуд удалось
быстро найти, и кров отечен и е было остановлено.
Таких примеров, вероятно, немало в
работе каждого врача. Однако они не опровергают того, что было сказано выше, так
же, как любое исключение не опровергает
правила. Врач не может себя вести у посте88
ли больного, как та невежественная посетительница. Врач должен, как образно говорил
Р. А. Лурия, «соблюдать психическую асептику» или, как писал академик И. А. Кассирский,
стараться «не ушибить» больного
своим неумелым словом и поведением. Истинно для врача оказаны слова древних:
«Если ты дважды подумаешь, один раз скажешь, ты скажешь вдвое лучше».
Прежде чем закончить данный аспект
проблемы тяжелого больного, следует остановиться еще на одном вопросе. Мне представляется, что, оставляя больного в неведении того, что его ждет, врач не может
оставить в таком же неведении родственников больного. Последним следует сообщать
о возможном смертельном исходе болезни.
Разумеется, и здесь необходима определенная осторожность. Нужно разъяснить
родственникам, как они должны вести себя у
постели больного, чтобы ни словом, ни действием не обнаружить его истинного состояния.
Учитывая ряд моментов возможного отрицательного воздействия на родственников
сообщения о тяжести состояния больного,
академик И. А. Кассирский даже выступал
против подобных сообщений. На практике
встречаются, случаи, которые заставляют
признать правоту такого мнения. Вот один из
них.
...У 15-летнего мальчика при вскрытии
89
брюшной полости по поводу предполагаемого аппендицита на слепой кишке обнаружилась опухоль с изъязвлением, которая была
расценена как раковая. О находке хирург
тотчас уведомил родителей. Это неожиданное известие так подействовало на отца,
страдающего сахарным диабетом, что у него
произошло резчайшее обострение болезни с
развитием комы, от которой он и скончался,
Трагичность случая еще и в том, что отцу не
пришлось разделить радость выздоровления сына. Дело в том, что у мальчика оказалось туберкулезное поражение слепой кишки, и после лечения он полностью выздоровел.
Разумеется, это редкий, крайний случай, но тем не менее он свидетельствует о
необходимости чрезвычайной осторожности
при информации родственников тяжелого
или безнадежного больного. Я стою на точке
зрения обязательности сообщения родственникам сведений о тяжести болезни, но
соблюдая при этом необходимую осторожность, такт, проявляя умение. Оставление
родственников в полном неведении того, что
ждет близкого им человека, может обернуться острой трагедией для них и неприятностями для врача. Неожиданная смерть
больного может оказаться более тяжелым
ударом для матери или жены, сестры, чем
при их осторожной подготовке к неизбежности этого явления. Более того, смерть боль90
ного при обстоятельствах, когда врач обнадеживает родственников, может послужить
причиной конфликта, Врач должен уметь
вести беседу так, чтобы родственники больного получили всю информацию о состоянии
близкого им человека, но при этом надеялись на ошибку врача, от которой, как известно, никто не застрахован. По данным
профессора С. Т. Моисеева, например, в
московских больницах у 3 из 60 человек диагноз рака, выставленный при жизни, оказался ошибочным.
Содержание беседы с родственниками
безнадежного больного может быть приблизительно следующим: «У вашего родственника (отца, матери, мужа, жены, сына и т. д.)
имеется заболевание, перед которым медицина нередко оказывается бессильной. Диагноз этого заболевания выставлен нами на
основании более или менее доказанных
признаков, и у нас нет стопроцентной уверенности в нем. Мы будем делать все возможное для вашего родственника, однако,
еще раз хотели бы оказать вам, что наши
средства могут оказаться бессильными перед болезнью» и т. д.
Конечно, мы знаем, что во многих случаях роковой исход неизбежен, и, позволяя
родственникам делать вывод о возможности
врачебной ошибки, как бы умаляем свои
знания, свой авторитет. Однако это как раз
тот случай, когда врач должен отдать пред91
почтение человечности перед своим авторитетом, когда он должен позволить временно
усомниться в своей высокой компетентности, когда истина все-таки не дороже дружбы
людей, потрясенных мыслью о возможной
потере близкого им человека. Выдающиеся
врачи прошлого оставили нам множество
примеров такого поведения. Вот один из них.
...На семьдесят первом году жизни у
знаменитого русского хирурга Н. И. Пирогова
появилось изъязвление с плотным основанием на слизистой оболочке верхней челюсти. Лечение язвочки не дало эффекта, в
связи с чем Пирогов был консультирован
светилами московской медицины, которые
установили диагноз злокачественного новообразования и рекомендовали оперативное
лечение. Действие такого заключения на
Николая Ивановича было тяжелым. Из довольно бодрого и активного человека он
превратился в молчаливого, мрачного
и
дряхлого старика. Все же для окончательного решения вопроса Н. И. Пирогов
задумал поехать в Вену к ведущему хирургу
того времени Бильроту. Последний осмотрел его, отверг диагноз рака и посоветовал
проводить консервативное лечение. Такое
мнение выдающегося специалиста оказало
магическое действие на Н. И. Пирогова. К
нему вернулись бодрость, работоспособность, сон, аппетит, хорошее настроение.
Все же болезнь взяла свое, и Н. И. Пирогов
92
через несколько месяцев умер.
Не подлежит сомнению то, что крупнейший специалист своего времени Бильрот
распознал рак у Н. И. Пирогова. Однако,
учитывая старческий возраст больного, локализацию и стадию болезни, он счел за
лучшее сказать ему и родственникам, что
операцию делать не следует. Когда состояние Н. И. Пирогова стало ухудшаться, некоторые современники обвинили Бильрота в
диагностической ошибке. Однако Бильрот
предпочел иметь такие упреки, чем отравить
последние месяцы жизни своего знаменитого коллеги.
Однако бывают и такие ситуации, когда
врач не только не должен скрывать от больного тяжесть его состояния, но даже обязан
сказать ему об этом в его же интересам. Это
касается тех случаев, когда тяжелые больные некритически оценивают свое состояние, не подчиняются необходимому режиму,
что грозит им тяжелым последствием,
вплоть до смерти. В терапевтических отделениях такими пациентами нередко являются больные инфарктом миокарда. Многие из
них после прекращения болевого синдрома
считают необязательным для себя соблюдение режима, предписанного врачом.
В результате многие из них расплачиваются за это своей жизнью. Таким больным необходимо сказать о тяжести их состояния, вплоть до разъяснения возможности
93
скоропостижной смерти. Эта правда — не
зло, а благо для больного.
Такая же ситуация может сложиться и в
тех случаях, когда у больного имеется рак
желудка, а врач в целях предупреждения
ятропатогений говорит ему, что у него выявлена язва желудка, по поводу которой необходимо оперативное вмешательство. Некоторые из таких больных склонны воздерживаться от операции, что не может не быть
чревато тяжелыми последствиями для них.
В таких случаях, если врачу не удается убедить больного в целесообразности оперативного лечения, необходим осторожный
разговор о том, что у него язва в такой стадии и такого характера, что возможен переход в опухоль, что уже сейчас имеются признаки необычного течения заболевания, почему ему и предлагается операция и т.д. Как
правило, большинство больных в результате
терпеливой беседы соглашаются на операцию.
Безусловно, врач должен стараться дипломатически излагать вопросы точного диагноза не только у безнадежных, но и у
обычных больных там, где это не диктуется
необходимостью. Однако порой даже опытному врачу чрезвычайно трудно определить,
надо или не надо сообщать больному точный диагноз. Жизнь предлагает иногда такие
ситуации, которые невозможно предусмотреть никакой инструкцией.
94
...Ко мне обратится больной с жалобами
на загрудинные боли, возникающие при физической нагрузке, непродолжительные, но
проявляющиеся в виде сжатия, ломоты в
грудине, с отдачей в левую руку. Картина
была типичной для стенокардии напряжения, однако возникала необходимость уточнения диагноза. После соответствующей
беседы я выписал больному направление на
электрокардиографию,
рентгенографию
шейного отдела позвоночника и т. д. Прощаясь со мной, больной опросил: «Ну что, доктор, чувствую я, нашли вы у меня тяжелое
заболевание сердца». Желая успокоить
больного, я сказал ему, что эти боли еще не
говорят о тяжелом заболевании, что возможны и внесердечные боли подобного типа
и для окончательного решения необходимо
обследование. Больной ушел, однако в последующем с результатами обследования ко
мне не вернулся. Через некоторое время я
случайно увидел его выполняющим довольно тяжелую физическую работу.
— Почему же вы не пришли ко мне, где
результаты ваших анализов, и почему вы
таскаете такие тяжести, разве болей уже
нет?— опросил я.— Нет, боли есть, но ведь
вы же оказали, что они не сердечного характера, и я подумал, что в таком случае они не
страшны, и не
стал обследоваться,— ответил больной.
Этот случай показывает, как неожидан95
но иной раз может обернуться сокрытие от
больного истины о его болезни. Только
очень внимательное отношение к каждому
больному, индивидуальный подход с учетом
особенностей нервной системы может уберечь врача от подобных ошибок.
96
ЙТАНАЗИЯ
Чудес на свете не бывает. Нередко тяжесть болезни перевешивает наши возможности. Однако чудесные выздоровления всё же
случаются. Никогда не теряй надежды – бейся со старухой с косой до последней секунды
В первоначальный замысел книги не
входила данная глава, и написать ее заставил следующий случай. Как-то я консультировал одного больного на дому. У него была
тяжелое поражение легких, вторичное поражение сердца, легочно-сердечная недостаточность с большими отеками. Сделав соответствующие назначения, я вышел от больного. На лестничной площадке провожавший
меня родственник спросил: «Ну, что Вы думаете о состоянии больного? Выживет ли
он, и стоит ли мучить его, делать все эти
уколы». Меня возмутили эти разговоры и,
видимо, несколько резковато я ответил, что
мне очень неприятно слышать их и что
больного человека необходимо лечить до
последнего вздоха, всегда сохраняя надеж97
ду на выздоровление. Родственник больного
смутился и сказал: «Вы не подумайте, профессор, что мы не хотим лечить его или желаем ему смерти. Все дело в том, что до
Вас была участковый врач, которая сказала,
что все уже бесполезно и больного нет
смысла лечить, так как это будет только мучением для него». Теперь настала моя очередь смутиться, и я оказал, что этого не может быть, что врач не мог сказать такое, и,
по-видимому, здесь какая-то ошибка. К сожалению, дальнейший разговор с участковым
врачом показал, что никакой ошибки нет и
она' действительно считает бессмысленным
лечить безнадежного, по ее мнению, больного. По суши дела она взяла на себя смелость санкционирования эйтаназии, г. е.
ускорения исхода по просьбе родственников
больного, ибо оставление тяжелейшего
больного без лечения равноценно ускорению развязки.
Вопрос об эйтаназии — один из сложных вопросов врачебной нравственности,
врачебной морали. Имеет ли 1врэч право
ускорить исход в том случае, если состояние
больного безнадежно, а продление жизни
сопряжено с мучительными болями, требует
множества болезненных процедур и больших материальных затрат, в связи с чем сам
больной или родственники просят отменить
лечение или даже каким-либо образом ускорить исход?
98
Большинство врачей во все времена
твердо отвечают на этот вопрос: нет, не
имеет. До тех пор, пака в больном теплится
хоть самая малая искорка жизни, до тех пор,
пока не будут зафиксированы основные признаки наступившей смерти, врач обязан
всеми имеющимися в его распоряжении
средствами бороться за жизнь человека.
Отказ от борьбы должен рассматриваться'
как серьезное отступление от врачебных
моральных
норм и даже как профессиональное правонарушение.
Этот вопрос должен решаться в таком
плане по многим причинам. Основная в том,
что медицина знает многочисленные примеры выхода больных из кажущихся безнадежными состояний, особенно в нашу высокотехнологическую эру. Но, об этом знали,
думали и соответственно действовали многие врачи и в прошлом.
Так, очень давно, ещё на заре организации реанимационных отделений в Норвегии пятилетний мальчик провалился под лед
и был найден лишь через 40 минут. Вызванные к месту происшествия врачи, учитывая
особые обстоятельства — быстрое и резкое
переохлаждение всего организма — решили
сделать попытку оживления ребенка. Реанимация увенчалась успехом — через двое
суток мальчик пришел в сознание и в последующем выздоровел.
Разумеется, это уникальный случай, но
99
он ярко иллюстрирует возможности современной реаниматологии, а также наличие
резервных сил человеческого организма.
Практический врач редко имеет дело с такими крайностями. Как правило, он встречается с больными, впавшими в терминальное
состояние на почве обычных, широко распространенных заболеваний — инфаркта
миокарда, сердечной недостаточности, сосудистой недостаточности различной этиологии, тяжелого воспаления легких, лейкозов, кровотечений или острой хирургической
патологии. Бывают ли исчерпаны резервы
организма в таких случаях? Можно ли во
всех 100% абсолютно точно предсказать
исход тяжелого заболевания? Нет, нельзя!
Много раз приходится убеждаться в том, что
борьбу с болезнью нужно вести при самом
безнадежном состоянии. Не во всех этих
случаях врач выходит победителям, довольно часто нам приходится глотать горькую
пилюлю поражения, однако, если бы даже
один из ста таких больных возвращался к
жизни — и тогда все усилия врачей оправданы. На самом же деле из терминального
состояния выходит гораздо большее число
людей.
На практике просьбы об эйтаназии
очень редко исходят от самих больных. Чаще об этом просят его родственники. Следует отметить чрезвычайную сложность морально-этической стороны таких просьб. Как
100
правило, просьбы родственников бывают
основаны на простых человеческих чувствах
— жалости, сострадании к больному, желании сократить мучения близкого им человека. Тем не менее, здесь может иметь место
и целый ряд других мотивов, поэтому врач
обязан вежливо, но твердо отклонять такие
просьбы. Во-первых, родственники {если они
не медики) не могут понимать возможностей
медицины при данном состоянии больного.
Во-вторых, такие просьбы не правомерны с
юридической точки зрения. В принципе врач
не может со стопроцентной уверенностью
решить вопрос об отсутствии корыстного
подтекста в просьбах родственников. Даже
если в 999 из 1000 таких просьб они будут
продиктованы простой человечностью, желанием сократить мучения тяжелобольного
человека, врач не имеет никакого трава отказаться от борьбы, не говоря уже о том,
101
что в тысячном случае он может невольно
оказаться соучастником каких-либо аморальных дел нечистоплотных родственников
больного.
Кроме этих морально-этических сторон,
проблема эйтаназии имеет еще и чисто медицинскую сторону. Дело в том, что сам
термин «безнадежный больной» не может
быть статическим понятием. То, что было
безнадежным вчера, сегодня становится излечимым. Примером тому являются успехи
медицины, особенно службы реанимации,
позволяющей вернуть к жизни большое число больных при тех болезнях и состояниях,
исходы которых даже в самом недалеком
прошлом считались смертельными. В связи
с этим еще больше возросла ответственность врача в определении безнадежности
состояния больного человека, еще большей
стала необходимость бороться за жизнь
больного до последних минут.
В истории медицины немало случаев,
подтверждающих правоту этого положения.
Вот один из них: 21-летняя американка Карен Энн находилась в реанимационном отделении в связи с тяжелой травмой. Вскоре
появились признаки необратимого изменения мозга — прекращение регистрации электроэнцефалограммы. На основании этого
родители больной потребовали прекратить
дальнейшие усилия и отключить аппарат
управляемого дыхания. Однако врачи от102
клонили это требование, так как сердце
больной продолжало биться. Все же родители Энн решили, что врачи действуют скорее не в интересах больной, а в интересах
науки, и обратились в окружной суд с просьбой вынести приговор о прекращении реанимации. Однако окружной суд отклонил
требование родителей и поддержал действия врачей.
С чем же связаны подобные действия
врачей? Как известно, прекращение работы
мозга считается некоторыми учеными самым четким критерием смерти. Все же имеются факты, говорящие о необходимости
критически относиться к понятию «гибель
мозга». Так, в советской и зарубежной прессе имелись сообщения о том, что больные с
явными признаками децеребрации (гибели
мозга) жили несколько месяцев — они дышали, сердце у них билось сердце их кормили через зонд и т. д. Более того особо показательным является случай, о котором мы
говорили выше — оживление норвежского
мальчика почти через час после утопления.
Обычно считается, что после утопления
(прекращения доступа воздуха в легкие)
мозг погибает через 5—-6 минут. Следовательно, по ортодоксальным представлениям
этот случай был абсолютно бесперспективным. К счастью, врачи, к которым попал
мальчик, оказались не ортодоксалистами, а
творчески мыслящими людьми, вернувшими
103
мальчика к жизни. Вот такие случаи и делают оправданной и необходимой борьбу с
болезнью до появления признаков выздоровления или всех симптомов смерти—не
только прекращения записи электроэнцефалограммы, но и исчезновения рефлексов,
остановки сердца и т. д. Врачи должны постоянно искать новые методы и средства
борьбы с терминальными состояниями,
внедрять их в практику и проявлять упорство
в достижении цели.
Я задумался над вопросом о том, почему же участковый терапевт так легко пошла
на действия, которые можно расценить как
эйтаназию. Я спросил ее, знает ли она, что
такое эйтаназия. Оказалось, что она имеет
смутное представление об этом. Тогда я обратился к учебным программам медицинского института и обнаружил, что в них не
предусмотрено обучение студентов понятию
эйтаназии. Вскользь об этом упоминается
лишь на занятиях кафедры судебной медицины. Почти не освещается данная проблема и в медицинской литературе, не удалось
мне найти изложения проблемы в какихлибо руководствах или монографиях. Единственным отечественным ученым, который
уделяет проблеме эйтаназии определенное
внимание, хотя и не подчеркивая само понятие, а скорее говоря о ее сущности, оказался
заведующий кафедрой судебной медицины
Первого Московского медицинского инсти104
тута,
профессор
Александр Петрович
Громов. Он в своих книгах «Закон на страже
здоровья», «Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников» и в
некоторых других работах касается вопросов
эйтаназии. Однако этого, по-видимому, недостаточно, и каждая клиническая кафедра
на лекциях и в повседневной работе должна
разбирать эти вопросы со студентами, а на
практике показывать студентам пример
борьбы за жизнь человека до последнего его
вздоха.
105
РАЧЕВАНИЕ В ВЕК
НАУЧНОТЕХНИЧЕСКОЙ РЕВОЛЮЦИИ
Не превозноси знания над мудростью.
Увлекайся наукой, восхищайся наукой, люби
ее, но помни, - врачевание основано на мудрости.
В последние годы складывается ситуация, которая делает особенно важным обучение молодых специалистов принципам
врачебного искусства, требует привития им
еще со студенческой скамьи деонтологических навыков в такой степени, чтобы они
стали неотъемлемой частью их натуры и
соблюдались автоматически во всех случаях
общения с больными людьми.
Такая необходимость продиктована
следующим. В последние десятилетия во
всем мире в медицине идет процесс так
называемой узкой специализации: из терапии выделяются в самостоятельные разделы гастроэнтерология, кардиология, нефрология, пульмонология, ревматология, артрология, эндокринология и др. Более того, появляются такие специалисты, которые в гастроэнтерологии занимаются только одним
106
желудком или одной язвенной болезнью, в
кардиологии — только инфарктам миокарда.
Эта тенденция в целом прогрессивная, ибо
при сегодняшнем развитии науки нет человека, который мог бы с одинаковым успехом
овладеть всеми разделами медицины, даже
по одной специальности. Специализация
значительно улучшает и диагностику, и лечение болезней отдельных органов и систем. Тем не менее, узкая специализация
таит в себе серьезную угрозу забвения
принципов врачебной деонтологии, врачебного мастерства, превращения врача в простого «технаря», ремесленника. Дело в том,
что узкая и сверхузкая специализация ведет
к такому изменению мышления врача, при
котором он подчас забывает, что больной —
это, прежде всего, человек со всеми его
личностными особенностями, с его тревогами, сомнениями, требующий тонкого психологического подхода, лечения не только тела, но и души. Узкая и сверхузкая специализация дает врачу право как бы на законных
основаниях считать, что «мое дело - желудок» или «я специалист по инфаркту», а все
остальное меня не касается.
Тут как раз впору вспомнить анекдот на
эту тему.
К врачу-окулисту
пришёл пациент.
Врач, склонившись над бумагами, записал
его фамилию-имя-отчество, возраст, затем
спросил:
107
-Ну,с, что же у Вас болит?
- Да, вот, левый глаз у меня…
Доктор не дал ему договорить и возмущённо воскликнул:
- Ну, что же Вы отнимаете столько времени у меня! Я же специалист по правому
глазу. Специалист по левому глазу принимает в следующем кабинете!
Вот такая специализация. Она может
вести к тому, что специалистов будет множество, а увидеть человека в больном уже
будет некому. Врачи не умеют видеть больного как целостный организм, они превращаются в «органологов».
В свете всего этого и студент, и молодой врач обязаны помнить, что есть узкий
специалист, но не может быть узкого враче.
Мы, прежде всего, не должны забывать о
гуманной сути медицины, о необходимости
подхода к больному человеку как к личности, помня обо всех его тревогах и своей
ответственности перед ним. Узкая специализация не закрывает двери перед врачом
для широты взглядов, душевности, сострадания.
Следует остановиться и еще на одной
особенности развития современной медицины, которая также требует акцентуации проблем деонтологии в воспитании современного врача. В наше время, в эпоху стремительного развития индустриализации и технизации медицины, увеличивается количе108
ство используемых для изучения состояния
больного человека приборов, аппаратов,
анализов и т. д. Ни точная диагностика болезни, ни лечение ее в настоящее время
немыслимы без серьезного аппаратного или
биохимического обследования больного.
Врачу приходится все более дистантно —
через посредство приборов — общаться с
больным человеком. В целом это также прогрессивная тенденция, дающая в руки врача
количественные и качественные знания о
степени поражения органа или ткани да и
всего организма. Однако и эта тенденция
при ее фетишизации может привести к нежелательным последствиям во взаимоотношениях врача и больного. Уже сейчас парой
можно видеть картину, когда врач, даже не
осмотрев больного, а лишь поверхностно
опросив его, дает ему направления на множество анализов, затем по результатам ставит диагноз и назначает лечение. Таким образом и здесь возникает опасность забвения
больного как личности, забвения основного
врачебного правила, что наиболее ценными
являются те данные, которые получаются
при непосредственном общении врача с живым человеком. Лабораторныё данные
начинают доминирующую роль, они отрываются от клиники, от больного. Машины и
анализы начинают заслонять больного человека от врача, становятся между врачом и
больным, тогда как на самом деле машины и
109
анализы должны лишь дополнять данные,
полученные при непосредственном и тщательном контакте с больными.
Вышеуказанная тенденция возникла не
сегодня. Ее заметили и от нее предостерегали давно многие выдающиеся клиницисты.
Профессор Н. И. Вельяминов писал: «Многолетние наблюдения за молодыми врачами, за учащимися и учащими, за современной медицинской литературой убедили меня
в том, что в современном преподавании и в
познаниях врача все больше разрастается
крупнейший пробел — всё больше из среды
врачей исчезает классический тип клинициста. Современный врач ... имеет работы по
физиологии, общей патологии, патологической анатомии, он хороший микроскопист и
экспериментатор, но... он не знает больного
и мало интересуется им, он не умеет
наблюдать, не умеет клинически мыслить,
делать обобщения из клинических наблюдений и искать разгадки клинических вопросов
в лаборатории и эксперименте — он идет не
от больного в лабораторию, а из лаборатории к больному».
Очень верно высказывался по этому же
поводу профессор Штрюмпель: «Наша наука
в результате увеличения числа диагностических вспомогательных методов стала в руках
отдельных врачей скорее лабораторной наукой, чем частью практической
и прикладной
110
91
биологии. Успехи механизирования,
титрования, колориметрирования и тому подобных методов приводят к тому, что молодой врач почти забывает о самом больном».
Академик И. А. Кассирский называл таких врачей «воинствующими инструменталистами» и говорил, что возникает угроза
постепенного
исчезновения
врачаклинициста, врача-наблюдателя и размножения
врача-инструменталиста,
врачадиспетчера.
В целом положительно оценивая дополнительные методы обследования больного человека, крупный отечественный патолог И. В. Давыдовский писал: «Клиника
заплатила за эти методы значительной
атрофией чисто клинического искусства рас111
познавания болезней».
Нельзя расценивать все вышесказанное
так, будто лабораторные и приборные обследования не нужны для больного человека. Нет сомнения в том, что все они верные
помощники врача и больного. Но именно
помощники! Врач всегда должен помнить,
что прежде всего больной, прежде всего
клинические данные и только как строго
обоснованное приложение к ним — лабораторные данные и другие методы исследования. Нужно брать пример с лучших врачей
всех времен, которые не забывали об эксперименте, о лаборатории, о функциональных
методах исследования, но считали, что самое ценное во врачевании — повседневная
схватка с болезнью и самые целительные
часы — это часы, проведенные у постели
больного человека!
Как бы подтверждая эту мысль, замечательный французский писатель Антуан де
Сент-Экэюпери писал: «Я верю, настанет
день, когда неизвестно чем больной отдастся в руки физиков. Не опрашивая его ни о
чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одну на другую. Затем, сверившись с таблицей
логарифмов, они вылечат его одной единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому
земскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаз, пощупает пульс и живот, послуша112
ет, затем кашлянет, потрет подбородок и
улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль.
Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я
восхищаюсь и мудростью».
Не менее убедительно выразили свое
мнение сами больные при специальном
«изучении этого вопроса. В Польше при помощи анкет было опрошено 3000 человек,
которым задали один и тот же вопрос: «У
кого Вы хотели бы лечиться — у известного специалиста, не ведающего особой человеческой теплоты, или же у врача, не являющегося таким блестящим специалистом, но
отличающегося своим сердечным отношением к больному?» Большинство (60%)
опрошенных отдали предпочтение врачу
менее известному, но более сердечному.
Вот где яркая иллюстрация того положения,
что одни специальные знания еще не делают человека лучшим врачом, иллюстрация
того факта, что в медицине мудрость берет
верх над техничностью.
«Пусть будет даже чуть поменьше специальных знаний, технической виртуозности,
но побольше человеческого тепла, сострадания ко мне, стремления облегчить мою
боль»,— так думает больной человек.
113
читься
всю
жизнь
Помни — леченный «Митрофанушкой»
от медицины может умереть там, где леченный только природой выздоровеет. Твоим
принципом на всю жизнь должен стать девиз:
От больного к книге и от книги вновь к больному.
Врачевание требует постоянного преумножения своих знаний, неустанного самообразования. Как я уже писал в предыдущих
главах книги, неполноценные знания врача
могут стать причиной серьезных психических
травм и тяжелых заболеваний уже бального
человека. Специальных знаний, полученных
в институте, совершенно недостаточно для
успешной работы врача — это только начало врачебного образования. Настоящее
накопление
профессиональных
знаний
начинается в основном после окончания института. Очень важным этапом приобретения профессиональных знаний является система последипломной подготовки — интернатура (1 год) и клиническая ординатура (2
года). В течение этих лет выпускник института имеет возможность под руководством
114
специалистов накапливать знания и опыт в
той области, которую он избрал для себя как
будущую специальность. Теперь, когда нет
многопредметной перегрузки, которая имелась во время учёбы в вузе, можно и нужно
перечитать монографии по избранной специальности или проштудировать руководства, научиться работать с журналами или
же получать сведения из Интернета и т. д.
Однако и по окончании интернатуры или
клинической ординатуры нельзя позволить
себе думать, что твое медицинское образование закончено. Начав работать практическим врачом, надо использовать все имеющиеся пути накопления и обновления знаний
и повышения своей квалификации— циклы в
институтах усовершенствования врачей,
различные курсы, семинары и т. д. Однако
нельзя забывать, что не только знания но и
владение принципами деонтологии, приемами врачебного мастерства формируют
настоящего врача. Тем не менее, при прочих
равных условиях, полнота специальных медицинских знаний — важнейшая основа
освоения и всех остальных сторон деятельности врача. Не подлежит сомнению, что
работа по любой специальности может быть
успешной только при упорном совершенствовании знаний специалиста, повышении
его квалификации. Но врачебная специальность и в этом отношении занимает особое
место. Поступь медицинской науки и практи115
ки очень динамична. В связи с этим врач не
может ограничиваться старым багажом.
Именно к врачу в наибольшей степени относится высказывание древних римлян «Nulla
dies sine litteros» — ни одного дня без чтения. Нельзя забывать старинную китайскую
пословицу: «Знания, которые не пополняются ежедневно, убывают с каждым днем».
Во многих профессиях убывание знаний
не так бросается в глаза. У врача же убывание или отсутствие знаний сразу становится
явным. Как травило, многие больные люди
читают статьи в Интернете, особенно по
своей болезни и, придя на прием, задают
врачу вопросы по новейшим методам исследования и лечения. И если врач выявляет неведение в этих вопросах, то авторитет
его в глазах больного падает. А, как известно, авторитет врача — важнейший фактор
успешной врачебной деятельности. Кроме
того, неполноценные профессиональные
знания врача могут вести к ятрогенным за116
болеваниям.
Каждая область медицины имеет в
настоящее время такую обширную литературу такой объем научных фактов, гипотез,
теорий и т. д., что врачу просто немыслимо
объять все. Поэтому нужно выработать умение ориентироваться в потоке информации.
С самого начала самостоятельной деятельности нужно проработать основные руководства и монографии по своей специальности. Если книги собственные, то допустимо подчеркивание цветной пастой абзацев,
содержащих наиболее важные сведения. В
дальнейшей работе к этим руководствам
или монографиям можно возвращаться,
просматривая их по мере необходимости.
Особо хочу обратить внимание на последнюю фразу — по мере необходимости. Для
врача всю жизнь мерой необходимости должен служить больной человек. Даже если
тебе кажется, что ты знаешь все о данной
болезни, полезно по каждому случаю заново
обращаться к литературе. Не говоря уже о
том, что знания гораздо быстрее, прочнее и
лучше усваиваются тогда, когда они черпаются применительно к конкретному больному. Многократно убеждаешься в том, что в
литературе каждый раз находишь что-то новое, которое помогает лучше понять больного, тоньше, точнее поставить диагноз, более
целенаправленно определить курс лечения
и профилактики болезни. В последние годы
117
все труднее становится приобретать выходящие медицинские руководства и монографии. В связи с этим большую ценность
имеют медицинские журналы и, особенно
Интернет. В последнем ныне без особых
усилий можно найти все наиновейшие данные по любой патологии.
Умение грамотно работать с Интернетом, умение читать медицинскую литературу, особенно по конкретным больным, является настоящей школой самообучения.
Правда, всегда нужно помнить о необходимости критической оценки целого ряда данных, печатаемых в Интернете и на страницах журналов, особенно касающихся новых
методов лечения и диагностики.
К сожалению, в наше время, нередко
результаты оценки эффективности того или
иного препарата очень часто зависят от
суммы поощрения того или иного автора
фармфирмами (это – одна из сторон современной этики и деонтологии врача, но у меня нет возможности останавливаться на ней
в данной книге).
Поэтому, известная доля здравого скептицизма при оценке таких данных убережет
молодого врача как от поспешного внедрения некоторых из новых лекарств, так и от
разочарования при отсутствии ожидаемого
результата. В том числе и по вышеуказанной
«фармагрессии» не всегда метод, дающий в
руках автора блестящий результат, бывает
118
эффективен у других. Врач в своей работе в
основном должен опираться на испытанные
временем, общепризнанные методы исследования и лечения, не забывая в то же время о новых, вводя их в практику и трезво
оценивая.
Читать и думать над больным, думать,
читая, и вновь возвращаться к больному; от
больного к книге и от книги к больному — вот
путь самообразования врача, становления
его, превращения из неопытного молодого
специалиста в квалифицированного и авторитетного врача.
119
ОЛЛЕГИАЛЬ НОСТЬ
Коллега означает собрат по профессии,
учебе, работе. Всегда соблюдай коллегиальность, не пытайся принизить авторитет другого врача, ибо этим ты нанесешь вред и
больному, и врачеванию.
Врач как никто другой обязан соблюдать
коллегиальность. Взаимная вежливость, товарищество, умение прислушиваться к мнению другого украшают врача и поднимают
его авторитет в плазах коллег.
В медицине при одной и той же болезни
к диагностике и лечению зачастую ведут
множество путей, поэтому редко бывает так,
чтобы все шли по одной и той же дороге —
каждый избирает свою, и в этом нет ничего
плохого или неверного.
К сожалению, в жизни порой встречаешься с недопониманием такого явления не
только молодыми врачами, но и очень опытными старшими товарищами. Некоторые из
120
таких коллег, просмотрев документы пребывания больных у других врачей, прямо заявляют: («Вам поставили не тот диагноз», «У
вас совсем другая болезнь» или более того:
«Вас не так лечили». Даже если оставить в
стороне морально-этическую оценку таких
заявлений, можно себе представить тот
вред» который они наносят больному человеку. Больной более месяца находился на
лечении, ему проводили целый ряд не очень
приятных диагностические и лечебных манипуляций, и вдруг все это оказалось неверным и ненужным. Будет ли после этого данный больной верить врачу (в том числе и
тому, который говорит ему о неправильности
предшествующего обследования и лечения)
и медицине вообще? Сомневаюсь!
Сказанное выше кажется ясным для
всех и каждого, однако практика показывает,
что это не всегда так. Нередко встречаешься
с такими проявлениями элементарного забвения коллегиальности и бестактности некоторых врачей, что невольно думаешь о
необходимости еще и еще раз возвращаться
к этому вопросу. Приведу один характерный
пример.
Однажды участковый врач, рыдая, рассказала мне такую историю: она очередной
раз пришла на дом к больному, у которого
установление диагноза вызывало затруднение, который уже был консультирован многими специалистами. В предшествующее
121
посещение врач назначила повторную рентгенографию грудной клетки и дала направление к врачу-онкологу. «Что же оказал онколог?»— поинтересовалась врач, придя к
больному. Больной ничего не ответил и даже не посмотрел на врача, а родственники
заявили: «Он сказал, какой же вы врач, если
не смогли поставить диагноз своевременно
и довели больного до такого состояния».
Можно себе представить положение и
душевное состояние врача, который по сути
дела ни в чем виновен не был! Каково было
ей в последующем навещать и лечить этого
больного. «Теперь,— говорила врач,— когда
я прихожу к больному, он отворачивается от
меня, а родственники встречают меня почти
как врага».
Этот случай говорит о бескультурье
врача-онколога, об отсутствии у него элементарного понятия о коллегиальности, о
деонтологических принципах, этике. Не говоря уже о том, что у участкового врача не
было никакой вины, поскольку она консультировала его неоднократно и с фтизиатром,
и с онкологом, и старшими врачамитерапевтами, само по себе такое заявление
врача онколога привело к тяжелой психической травме больного и его родственников и
конфликтной ситуации.
Случаи, подобные вышеописанному,
относятся к разряду редких. Однако есть
другие, не столь заметные, но тем не менее
122
наносящие вред и больным и медицине в
целом. Особенно часто нарушение коллегиальности проявляется в оценке назначений,
сделанных больному другим врачом.
Медицина не относится к разряду точных наук, в решении задач лечения больного
человека и профилактики одной и той же
болезни нередко рекомендуются множество
лекарств и различные методы их применения. При этом могут иметь место средства и
методы прямо противоположные друг другу.
В клинической практике, наряду с новейшими средствами и методами, продолжают
применяться и старые, кажущиеся, на первый взгляд малоэффективными. Но в том-то
и дело, что во врачевании не всегда легко
(скорее почти невозможно) оказать о том,
какие лекарства или метод будут в данном
случае эффективны, а какие—не эффективны. Врачевание тем и отличается от других
видов деятельности, что часто эффект зависит
не только от вида лекарства, но и от
того, как и кем оно назначено, не говоря уже
об индивидуальной чувствительности каждого больного. Никогда не забуду обиду моей врачебной молодости. Ко мне на прием
пришел больной, жалующийся
на боли в животе, тяжесть после еды, нарушенный аппетит. Я осмотрел больного, сделал ему необходимые анализы и, найдя картину гастрита, назначил лечение. Прошла
неделя,
123
пошла вторая, однако больной продолжал
предъявлять те же жалобы, а затем стал
выражать недовольство лечением. В связи с
этим я показал его консультанту-доценту.
Тот осмотрел больного и сделал почти те же
самые назначения. И что же? Больному уже
на следующий день стало легче. Я, конечно,
был обижен в кровь. Ведь я назначил те же
самые лекарства, и они не оказали влияния
в течение целой недели, а тут сразу же подействовали! Так не бывает,— рассуждал я.
Однако так бывает и, притом нередко. В
этом примере проявляется особенность
врачебной профессии, в которой успех зависит не только от знаний врача, от назначаемых лекарств, но и от целого ряда других
моментов, в частности от умения воздействовать на больного человека.
Вспоминается разговор одного старого
профессора по поводу этого явления. Во
время приема профессор, осмотрев больного, назначил ему аспирин. Когда больной
ушел, присутствующий на приеме молодой
врач осторожно выразил свое сомнение в
эффективности аспирина у данного больного, на что профессор, улыбнувшись, ответил:
«Возможно, что, если бы Вы назначили этот
аспирин, он, действительно, не помог бы.
Когда же я назначаю аспирин — это аспирин
плюс мой авторитет, поэтому он обязательно поможет». В этих словах заключена тонкая характеристика сути успешной врачеб124
ной деятельности, особенностей профессии
врача.
Знаменитый русский врач, профессор
Сергей Петрович Боткин имел огромный авторитет среди петербуржцев. И этого было
достаточно для получения блестящих результатов в лечении многих заболеваний
при помощи самых простых лекарственных
средств, диеты и т. д. Ученики С. П. Боткина
просто поражались тому, какое удивительное действие оказывала обычная настойка
травы Адониса, назначенная им, на тяжелобольных заболеваниями сердечнососудистой системы.
После осмотра и сделанного С. П. Боткиным назначения больные поправлялись
буквально на глазах, тогда как прописанные
им
другим врачом даже более сильные средства оказывались неэффективными. Такова
сила авторитета во врачевании, внушения,
умения всколыхнуть резервы организма,
125
поднять дух и вселить уверенность в благополучном исходе болезни.
Как видно, ретроспективно не всегда
можно: оценить правильность назначений,
сделанных, больному другим врачом. Каждый врач в. постановке диагноза или выборе
назначений исходит из условий обстановки,
особенностей личности больного и множества других факторов. В ряде случаев в
стратах, выдаваемых больным на руки, врач
вынужден бывает писать (с целью предотвращения психотравмы) более смягченный
или даже заведомо неверный диагноз (в
случае опухоли, лейкозов) и соответствующие ему назначения. Поэтому, читая написанное другим врачом, делать недоуменное
лицо, качать головой и приговаривать «ну и
ну», или заявлять прямо о неверности
назначений — значит показать свою невоспитанность, забвение коллегиальности и
принципов деонтологии.
Разумеется, я не собираюсь отрицать
наличие хороших и плохих специалистов,
действительно ошибочных диагнозов и
назначений. Слабых врачей надо учить,
врачебные ошибки надо разбирать и исправлять, но все это должно делаться в соответствующем месте и соответствующим
образом. Даже очень авторитетный врач
должен терпимо относиться к мнению другого врача, а если это необходимо — в вежливой форме разъяснить больному причину
126
смены лекарств или назначения новых диагностических процедур и т. д. Излишнее самомнение и самолюбие, нежелание понять
коллегу наносят вред и самому врачу, и медицине в целом, как это видно из случая,
рассказанного мне одним из ассистентов.
На прием к ассистенту пришел больной
и сказал: «Я пришел к тебе затем, чтобы ты
посмотрел назначенные врачом лекарства и
сказал мне, не ядовитые ли они и могу ли я
их принимать». Заинтригованный таким необычным обращением ассистент спросил у
больного, почему тот думает, что лекарства
могут быть ядовитыми. «Как же,— ответил
больной,— неделю тому назад я был на приеме у врача Н. Тот выписал мне лекарства,
которые я получил в аптеке. По дороге домой мне повстречался другой врач, которому
я показал купленные лекарства. Этот врач
посмотрел их и оказал: «Ни в коем случае не
принимай эти препараты! Они же, как яд для
тебя!» И выписал мне другие. Я купил в аптеке выписанные им лекарства, но подумал:
если один врач мог выписать мне ядовитые
лекарства, то почему этого не мог сделать
второй? Поэтому я и приехал к тебе, чтобы
ты решил, можно ли их принимать».
Во врачебной практике немало подобных казусных случаев.
...Врач отоларинголог в присутствии студентов осматривал больного. Придавив шпателем язык, и заглядывая в рот больному,
127
он сказал: «Ну и ну! И кто же это вас оперировал? Да за такую технику операции руки
надо отрубать врачу». Больной что-то пытался оказать, но врач перебил его и стал
показывать студентом: «Посмотрите какие
грубые рубцы. Ну, прямо как будто мясник
орудовал, а не врач оперировал» и т. д.
Наконец, вдоволь поиронизировав над гореврачом, он разрешил больному закрыть рот.
Тогда больной преспокойно оказал: «Доктор,
а ведь это вы оперировали меня несколько
лет назад». Врач, то бледнея, то краснея,
стал лепетать какие-то оправдательные
фразы. Или другой конфуз, случившийся на
обходе: палатный врач доложила о вновь
поступившей больной, направленной с диагнозом синдрома Хаммана-Рича, Когда врач
закончила изложение имеющихся у больной
признаков болезни, совершающий обход,
сделав недоуменное лицо, пожимая плечами и разводя руками изрек: «Ну и ну! Здесь
же нет ни одного признака, характерного для
синдрома Хаммана-Рича! И до какой степени
бездумно выставляют диагноз наши участковые терапевты!», на что больная улыбнулась и сказала: «Вы меня извините, пожалуйста, но ведь это диагноз не участкового
терапевта, а ваш. Именно вы впервые установили этот диагноз во время прошлогоднего пребывания в клинике».
Это наглядные примеры того, как врачи
могут поплатиться за отсутствие такта, нару128
шение коллегиальности, попытку принизить
других врачей в глазах больного и завоевать
себе авторитет на этом. Я хотел бы подчеркнуть, что оба эти врача были опытными,
очень уважаемыми докторами. И когда задумываешься над тем, почему же возникают
такие ошибки, то приходишь к выводу, что
они могут быть как у неопытных, молодых,
так и очень опытных врачей. Неопытный
ошибается потому, что он молод, самоуверен, не всегда самокритичен, а опытный —
из-за того, что он начинает думать о себе,
что он все познал, все умеет делать лучше
других. Но, как видите, и опытному всегда
следует думать о себе хуже, о других лучше.
Мне не хотелось бы, чтобы читатель
понял данную главу как призыв к замалчиванию врачебных ошибок, упущений, погрешностей. Я не отрицаю тот факт, что есть
врачи хорошие, но есть и плохие, что врачи
различаются по своему опыту, знаниям, мастерству и т. д. Я ратую за то, чтобы мы все
щадили психику и бального и своего коллеги, чтобы каждое наше олово и действие
было тактичным, не травмирующим.
Кроме соблюдения вышеприведенных
некоторых профессиональных аспектов коллегиальности, врачам неплохо быть и образцами в соблюдении общечеловеческой
коллегиальности, норм культуры и поведения. Тактичное и вежливое отношение друг к
другу, уважение старших, субординация,
129
уважительное отношение к среднему и
младшему медицинскому персоналу, студентам — это неотъемлемые качества врача
и актив в завоевании им авторитета среди
коллег и пациентов.
130
ТО МОЖЕТ
БЫТЬ
ВРАЧОМ
Идя в медицину, подумай — сможешь ли
ты трудиться днями без отдыха, ночами без
сна, слушать мольбы и стоны больных, видеть раны и кровь, чувствовать неприятные
запахи, безропотно переносить укоры неизлечимых, нередко ощущать, как из твоих рук
неумолимая сила вырывает жизнь человека.
Если сможешь — успехов тебе!
Едва ли можно назвать профессию более трудную, нежели врачебная. Зачастую у
большинства врачей рабочий день не заканчивается в поликлинике или больнице, он
продолжается дома, поскольку врач не может закрыть дверь перед просящим о помощи больным человеком. Приходят соседи,
знакомые, друзья, родственники и просят
оказать помощь больному. При этом не так
уж редко для осмотра больного нужно идти
куда-то или даже ехать на большое расстояние, независимо от погоды, не всегда в
удобном транспорте и т. д. Врачу довольно
часто приходится проводить многие ночи без
131
сна и отдыха, а утром его ждет не отгул, как
это бывает в ряде профессий, а полный рабочий день. У врачей
практически нет
ни суббот, ни воскресений для себя, он
должен быть в постоянной готовности жертвовать своим отдыхом, семейными делами
во имя оказания помощи больному.
Рабочий день того, кто посвятил себя
медицине и хочет стать хорошим врачом, не
кончается с рабочими часами еще и по той
причине, что он должен ежедневно пополнять свои знания, совершенствовать свое
мастерство, как об этом говорилось выше.
Врачебная профессия таит в себе также
и огромную психическую нагрузку. Врач ежедневно сталкивается с самыми разнообразными страданиями человека, причем он не
всегда выходит победителем в борьбе с тяжелым недугом. А такие события не проходят бесследно для врача.
Ярко и образно состояние врача в такие
минуты передал наш замечательный современник, хирург и писатель Н. М. Амосов в
своей повести «Мысли и сердце».
Во время операции на сердце все усилия хирургов оказались безуспешными...
« - Михаил Иванович, зрачки широкие
уже десять минут.— Я очнулся. Довольно.
Нужно когда-то остановиться. Признать, что
смерть свершилась. Сразу охватывает безразличие и апатия.
— Зашейте рану.
132
Иду в предоперационную, к креслу. Нет,
нужно переодеться, я весь в крови. Сажусь.
Голове пуста. Руки бессильны. Мне все
равно... Но еще не все. Есть отец и мать. Конечно они чувствуют там, внизу, что не все
хорошо. От «начала операции прошло 5 часов. Но они еще надеются. Надежда тает
и тает, и сейчас ее нужно порвать как ниточку, которая связывает их с жизнью, с будущим. Ждать больше нельзя, бесполезно.
Рана зашита. Кровь убрана. Майя накрыта
простыней. Не Майя — труп. Не молу произнести этого слова.
В предоперационной собралось несколько врачей. Кому-то из нас нужно идти
сказать. Собственно, оказать должен я. Но я
молчу. Не могу!»
Огромная выдержка и самообладание
нужны врачу, когда он, в присутствии родственников, умоляюще глядящих на него, и
хлопочущих вокруг больного медицинских
сестер, должен сказать: «Прекратите, все
уже бесполезно».
Эта фраза гасит в родственниках еще
тлеющую надежду и часто сопровождается
тяжелейшей ЯК реакцией. Как трудно в такие минуты даются врачу те 3—4 метра, которые надо пройти от кровати к двери палаты, когда е твою спину упираются взгляды
остальных больных и стенания потрясенных
родственников. Да, нисколько не преувеличивал А. П. Чехов, говоря, что у врачей бы133
вают «отвратительные часы и дни, не дай
бог никому этого».
Разумеется, что врач со временем в какой-то мере привыкает к страданиям, сталкиваясь с ними повседневно. Тем не менее
любой врач, даже самый черствый, нe может
быть полностью равнодушным к страданиям. Последние, особенно тяжелые, ведущие
к смертельному исходу, оставляют след
вначале на душе, а затем и на челе врача. У
врачей не самая большая и даже не близкая
к высокой продолжительность жизни.
В связи со всем этим лицам, избравшим для себя врачебную деятельность, издавна считалось необходимым иметь целый
ряд особых качеств. В древней Индии считали, что врачом может быть человек, обладающий следующими свойствами: «степенный, почтенного происхождения, имеющий
правильные глаза, рот, губы, нос и хребет,
тонкий и чистый язык, не гнусавый, с твердым характером, бескорыстный, умный, обладающий рассудком и памятью, вообще
даровитый и происходящий из фамилии
врачей или, по крайней мере, вращающихся
в среде врачей, любящий истину, без недостатков какого-либо члена, какого-либо чувства, скромный, опрятный во всем, не
вспыльчивый, сметливый и ловкий, прилежный к учению и стремящийся к усвоению
знаний, не жадный, не ленивый, желающий
блага, всем существом стремящийся к лече134
нию болыного даже в тех случаях, когда он
рискует заплатить за это своей жизнью».
Как видно, идеальным должен быть каждый человек, вступающий на путь служения
медицине! И как узнать, есть ли у тебя
склонности « медицинской деятельности,
обладаешь ли ты всеми качествами, необходимыми, чтобы стать хорошим врачом.
В древней Спарте склонности к будущей
профессии определяли следующим образом: в просторном зале выставляли множество различных предметов, орудий, инструментов, предназначенных для выполнения
той или иной работы (музыкальные инструменты, орудия ваяния, живописи, астрономические и навигационные приборы, книги
по разным наукам, инструменты для различных ремесел и т. д.). В зал открывался доступ детям, которым предоставлялась свобода выбора инструментов для игр, различных поделок. По истечении определенного
срока у детей обнаруживалась склонность к
тому или иному роду деятельности, и тогда
родители без колебаний избирали для них
соответствующую профессию. Такой выбор
деятельности, как правило, оправдывался в
последующем — люди, избравшие свою
профессию
этим
путем,
добивались
наибольших успехов в работе.
Разумеется, что вышеприведенный образ действия для избрания профессии трудно использовать в наше время. Тем не ме135
нее, принцип спартанцев, по-видимому,
остается верным во все времена — если
человек выбрал профессию по склонностям,
по призванию, он всегда будет работать с
увлечением и добьется наибольших успехов
на своем пути. Как о том сказал великий грузинский поэт Шота Руставели:
«Что кому дано судьбою – то ему и в
утешенье:
Пусть работает работник, воин рубится
в сраженьи…»
Но, как же сделать так, чтобы в медицину шли именно те, у кого есть несомненная
склонность к ней, есть прирожденная способность к врачеванию?
Некоторые специалисты считают, что
для этого необходимы врачебные династии
– чтобы в медицинские вузы шли дети врачей. Да, в этом некоторый резон, несомненно, есть. Юноши и девушки, выросшие в семьях медработников и решившие посвятить
себя той же профессии,— это действительно люди, имеющие склонность к медицине.
И все же такой отбор не обеспечивает попадания
в медицинские вузы людей,
имеющих призвание к врачебной деятельности.
Разве все дети во всех врачебных семьях
мудры, человеколюбивы, добры и наделены способностями или очень трудолюбиво
воспитаны? Отнюдь!
Поэтому (а также по многим дру136
гим причинам)
основная
часть
поступающих сегодня в медицинские
вузы не
имеет
ни четкого представления
о
своей
будущей профессии, ни особых
склонностей к ней. Какова же может быть
дальнейшая судьба этих
молодых людей?
В ряде случаев можно
слышать довольно пессимистичные мнения о будущности людей, ставших врачами, не имея особой склонности к врачебной деятельности.
русский хирург, профессор Томского университета Э. Г. Салищева говорил: «Мне
кaжeтся, что любого человека, не очень глупого, не явного олигофрена можно обучить
врачеванию и выдать ему диплом врача. Но,
чтобы стать настоящим врачом, требуется
призвание. Именно призвание поможет преодолеть все невзгоды в труде. Именно призвание заглушит неприятные запахи от язв и
смрад от трупа, который надо изучать. Но,
если вы не почувствуете призвания, если
вас устрашит предстоящий труд в этой постоянной сфере страданий, мой совет вам,
коллеги: уходите. Уходите, пока не поздно —
иначе вы принесете не пользу, а вред. И не
малый. И постоянно будет висеть над вами
проклятие тех, кого вы будете пользовать...
Есть занятия и ремесла более легкие, чем
медицина, более выгодные и, может быть,
даже более эффективные и интересные. А
медику — и особенно в нашей стране—
137
предстоит тягчайший труд».
Верно пи это суровое высказывание
профессора Салищева? Конечно, в принципе оно верно, но едва ли может быть поддержано как практическая рекомендация.
Вся беда в том, что чрезвычайно неопределенным является само понятие о призвании.
Одни рассматривают его как склонность к
выполнению работы врача, другие — как
наличие ряда психофизиологических особенностей личности, третьи — высокое сознание своего долга и т. д. и т. п. И, кроме
того, кто должен определить наличие призвания — сам школьник, его родители, особая комиссия? Пока и на этот вопрос нет
ответа. Именно по всем этим и другим соображениям требования об обязательности
призвания для всех поступающих в медицинские вузы остаются не более чем пожеланием.
Из удивительных приключений барона
Мюнхгаузена мы знаем, что самое лучшее
решение этого вопроса было найдено на
Луне. В одно из своих очередных посещений
Луны, он увидел, что специалисты у них растут на деревьях, в особых пузырях. И на
каждом пузыре заранее написано, какой из
него вылупиться специалист! Вот бы нам
так!
138
Целый ряд примеров из автобиографий
выдающимся врачей говорит нам о том, насколько трудно бывает разобраться в наличии или отсутствии призвания к медицине.
Многие из них в детстве имели склонности к
другим областям деятельности, и попали в
медицину в силу случайных обстоятельств.
И всё же они стали выдающимися врачами
своего времени.
Один из знаменитых русских терапевтов, профессор С. П. Боткин в молодости
имел склонность к математике, готовился к
математической карьере и поступил на медицинский факультет совершенно случайно.
Тем не менее, в последующем он стал одним из самых крупных и авторитетных
врачей своего времени.
Физиолог, анатом и хирург Карл Лип139
гардт до получения медицинского образования показал блестящие математические и
музыкальные способности. Немец Теодор
Бильрот имел выдающиеся музыкальные
способности, мечтал стать
музыкантом,
однако по настоянию родителей получил
медицинское образование. В результате из
этого, казалось бы, не имеющего призвания
к медицине человека, вышел блестящий
врач, один из корифеев медицинской практики и науки, хирург с мировым именем, увековечивший себя разработкой множества
операций, которые производятся и сегодня и
носят его имя.
В музыкальной семье рос и имел большие способности к музыке В. А. Оппель. Но
его определили в медицину и он впоследствии стал крупным отечественным врачомхирургом.
Один из самых выдающихся врачей Востока Абу-Бэкр Мухаммед бен-Закария (Рази) в детстве и юности занимался философией и достиг в ней значительных успехов.
Позже в зрелые годы он прославил своё имя
игрой на цитре. И только достигнув тридцатилетнего возраста, он начал заниматься
медициной. И стал прекрасным врачом и
учёным, оставившим после себя множество
учебников и энциклопедию по медицине, которая в течение многих столетий служила
учебником в разных университетах мира.
Знаменитый русский хирург Н. И. Пиро140
гов рос в семье казначея военного ведомства, не имел какого-либо определенного
представления о медицине и на медицинский факультет Московского университета
поступил совершенно случайно, по совету
знакомого отца — популярного московского
доктора Е. О. Мухина. Как известно, Н. И.
Пирогов стал одним из самых выдающихся
русских хирургов.
Все вышеуказанные врачи были незаурядными людьми, и поэтому
можно
предположить, что они стали выдающимися
врачами благодаря талантливости. Исключить подобную возможность нельзя. Однако
стоит нам прочитать описание их жизни и
работы и станет ясно, что они стели хорошими врачами не только в силу своей талантливости. Наряду с незаурядностью, всех
этих людей отличало исключительное трудолюбие. Именно оно лежало прежде всего
в основе их успехов и достижений.
Приведем для интереса описание
Н. И. Пироговым своего рабочего дня во
время заведывания им кафедрой хирургии
в Дерптском университете: с 7 до 8 утра —
завтрак. С 8 до 12 или 13 — работа в госпиталях: обходы, операции, перевозки; с 12
или 13 до 15 — работа в прозектуре по изучению хирургической анатомии и изготовлению препаратов для вечерних лекций; с 15
до 16 — обед; с 16 до 19 — время для различных дел; с 19 до 21—лекции для студен141
тов. После этого, как правило, до 24 часов
—научные записи, чтение и т. д. И так изо
дня в день, из месяца в месяц, из года в год
– всю жизнь. Вот где действительная основа
таланта Н. И. Пирогова!
Конечно же, хорошо иметь талант,
призвание к медицине. Но ведь сегодня
стране нужны сотни тысяч врачей. Могут ли
они все быть талантливыми и иметь призвание. Конечно, нет! Обычный ход приема
в медицинский институт исключает возможность отбора поступающих лишь по призванию. Как же быть в таком случае? Искать
какие-то новые пути выявления призвания к
медицине у абитуриентов? Внедрять, как
это делают кое-где за рубежом, особые тесты на способность работать врачом? Возможно, что нужно и это. Возможно также, что
такая работа на какую-то долю увеличит
число людей, имеющих врожденные склонности к врачебной профессии. Однако в
наше время, когда нужно ежегодно принять
десяти тысяч человек в медвузы страны, такая практика не даст решения вопроса, ибо в
природе просто не может быть одновременно стольку незаурядных одаренных людей
или хотя бы просто имеющих склонность к
медицине.
Решение вопроса видится
в другом.
Даже человек с самыми лучшими врожденными задатками сам по себе не становится
хорошим врачом. Таковым
его делают
142
большой труд и желание. Врач должен всю
жизнь учиться. Нужно постоянно и в первую
очередь приобретать и накоплять
специальные
знания и практические навыки.
Хотя, как уже говорилось, одни специальные знания и не делают человека врачом,
все же они имеют огромное значение для
становления врача, даже имеющего призвание.
Когда я говорю молодым врачам
об этом,
я всегда привожу образный пример из книги «Камешки на ладони» талантливого современного поэта и прозаика В.
Солоухина. Он пишет, что в литературной
работе освоение всех рифм:
внутренних
рифм, разноударных рифм,
мужских
и
женских рифм, ассонансов, аллитераций —
и прочее не является главным. И все же
литературная работа возможна лишь в том
случае,
если
человек в совершенстве
освоился с ними, если он умеет пользоваться ими свободно, не думая, автоматически.
То же самое можно сказать и в отношении
специальных знаний врача. Хотя и нет гарантии того, что, освоив их, человек станет
хорошим врачом, все же большой запас
твёрдо
усвоенных профессиональных знаний — основа его формирования.
Важным условием становления врача
является необходимость навсегда отказаться от представления о врачевании, как о
лёгкой и беззаботной профессии. Кто так
143
думает, тому действительно заказан путь в
медицину. Нужно понять всю ответственность взятой на себя задачи, относиться к
каждому бальному, как к своему близкому
человеку, никогда не успокаиваться, непрерывно и напряженно думать «ад каждым
больным. Эту последнюю мысль я хотел бы
еще раз акцентировать. В мире мало людей
талантливых от рождения, но очень много
ставших крупными специалистами своего
дела и получивших всемирную известность.
И всех этих людей характеризует большое
трудолюбие и напряженная умственная работа, раздумья над проблемой своей работы. Умение думать, размышлять высоко ценилось в человеке во все времена. Так, еще
Гомер устами Диомеда воздал похвалу умеющим думать: «Если вы мне самому разрешите товарища выбрать, как позабуду тогда
о божественном я Одиссее... Боли его да в
попутчики мне — из огня невредимы оба
вернемся к судам, оттого
что он думать
умеет».
Думать над каждым больным, никогда
не успокаиваться, не впадать в ремесленничество, не идти по пути шаблона, непрерывно и напряженно искать, работать над собой—вот второе условие становления хорошего врача из любого студента.
Третьим (по счету, но не по значению)
условием становления врача является
овладевание теми приемами врачевания,
144
которым, собственно, и посвящена эта книга.
Нужно, чтобы «Записки врача» В. В. Вересаева, «О врачевании» И. А. Кассирского,
«Размышления клинициста о профессии
врача» П. Н. Шамарина, «Врач и больной»
Ф. М. Контского и другие книги этого плана
стали настольными книгами каждого врача.
К ним нужно вновь и вновь обращаться, перечитывать, советоваться в трудные минуты, как с верными друзьями. Нужно просматриваться к тому, как работают старшие
товарищи, опытные врачи и постепенно развивать у себя приемы врачебного искусства.
Если избравший своей профессией медицину будет следовать хотя бы этим советам, то в подавляющем большинстве случаев из него получится отличный врач, приносящий пользу людям и Родине.
145
ОЛЬНОЙ,
ИСЦЕЛИСЯ САМ!
Помни – врач только помощник здоровья и не может принести его «на тарелочке с золотой каёмочкой». Здоровье
любит лишь тех, кто дружит с ЗОЖ –
здоровым образом жизни. Гаргантюизм и
обломовщина – враги здоровья!
В подавляющем большинстве больные
и их родственники оказывают полное доверие врачу, вместе с ним борются с недугом и
бывают по-человечески благодарны ему за
труд, за его переживания, за бессонные ночи
и ненормированные рабочие дни. Вместе с
тем в работе каждого врача не так уж редки
и иные ситуации.
Достижения сегодняшней медицины
грандиозны и общеизвестны. Впечатляющие
успехи получены при лечении многих тех
заболеваний, которые в прошлом были неизлечимы или протекали очень тяжело —
диабет, различные анемии, некоторые вари146
анты гипертонии, нефриты и др. Велики достижения хирургии. Достаточно назвать такие операции последних десятилетий, как
пересадка сердца, почек, операции по улучшению сердечного кровообращения
при
стенокардии, операции на сердце при пороках сердца и многие другие. Все эти факты введут к тому, что сегодня как никогда
все больные хотят, чтобы их вылечили так,
как это подметил еще древнеримский врач
Авл Корнелий Целье — «cito, tuto et
jucunde», т. е. быстро, безопасно и приятно.
К сожалению, такое лечение осуществимо
далеко не всегда. Английская пословица говорит, что «болезнь входит пудами, а выходит золотниками», и она недалека от истины. Между тем, многие люди, некритически
воспринимающие все услышанное, увиденное или прочитанное о всемогуществе медицины, думают, что сейчас известно точное
и быстрое лечение всех заболеваний, будь к
этому приложено старание врача. Такое
мнение проистекает из прямолинейного восприятия высказываний некоторых газет и
журналов (к сожалению, иногда и медицинских) о «фантастическом» развитии науки и
медицинской техники, о новых, чудодейственных средствах и методах лечения, в
результате иногда складывается такое положение, когда ряд больных или их родственников, в случае отсутствия эффекта при
лечении тяжелого заболевания, видят в
147
этом не несовершенство медицины, не тяжесть болезни, а вину врача, считают такое
положение связанным с профессиональней
некомпетентностью или нежеланием врача
приложить достаточно усилий для излечения данного больного. Иные больные или их
родственники, становятся настолько эгоистичными и озлобленными, что склонны винить врача даже в том, что болезнь не излечивается, затягивается, принимает хроническое течение.
Проходя по коридору клиники, вижу сидящего у окна больного С. Желая подбодрить его, подхожу к нему и говорю: «Здравствуйте. Ну, как у вас дела, как вас здесь
лечат?». Больной, даже не повернув головы,
зло бросает: «Да разве здесь лечат, здесь
же калечат».
Этот больной страдает
тяжелой
формой болезни Ходжкина (лимфогранулематоза) — злокачественной опухоли лимфатической системы. Прежде он также
находился в клинике на лечении, выписывался со значительным улучшением и
был
очень благодарен врачам.
В данный момент он поступил с явлениями тяжелого обострения
и, как это бывает нередко, наше лечение уже не дает особого
эффекта, состояние его ухудшается с каждым днем. Но разве врачи повинны в его
состоянии? Разве не их стараниями он сносно жил последние несколько лет? И все же
148
он, не задумываясь, обвиняет врачей в
отсутствии эффекта от лечения, видит их
вину в своем тяжелом состоянии.
Можно,
конечно,
по-человечески
понять этого больного. Он тяжело страдает,
ему приходится переносить множество инъекций, применяемые лекарства ведут к
большой слабости, отбивают аппетит, а эффекта пока не видно. К тому же у него большая семья и трудная' жизненная ситуация.
Все это тяжелым грузом ложится на его
нервную систему, истощает ее, и его фраза
есть результат срыва, астенизации нервной
системы, крик отчаяния. И нужно, обязательно нужно врачу учесть эти обстоятельства, понять больного и не давать ответной
реакции.
Все это так. Но кто же по-человечески
поймет меня, врача? Я добросовестно делал
все, что мог и что положено в этих условиях,
приложил все умение и старание, если не
для излечения, то для облегчения состояния
этого больного, и нет никакой моей вины в
том, что медицина пока бессильна перед
злокачественными опухолями. И тем не менее больной бросает в лицо врача злые
слова, возводит беду медицины в ранг вины
врача.
В наше время неизмеримо выше стала
культура людей, однако даже и сейчас многие в душе разделяют мнение, о распространении которого в свое время писал В. В.
149
Вересаев: «Ты — врач, значит, ты должен
уметь знать и вылечить всякую болезнь; если ты этого не умеешь, то ты—шарлатан».
Такое представление о врачах возникает в
силу типичных для больных впрочем и для
большинства здоровых) людей механических оценок болезни и лечебных мероприятий, т. е. явлений, динамичных в своей основе и поэтому требующих диалектического
мышления.
При длительном течении болезни и малом эффекте от лечения больной утрачивает веру в лечение, причем нередко это
неверие переносится на данного, конкретного лечащего его врача, которого он обвиняет
в профессиональной некомпетентности.
Больной становится раздраженным, импульсивным, нередко несправедливым. Если вопрос не разрешается каким-либо иным путем, то больной требует смены врача, часто
переходит от одного врача к другому и конфликтует со многими из них.
Нередко конфликтные ситуации возникают и на другой основе. В настоящее время
в диагностике и лечении многих заболеваний приходится применять ряд инструментальных исследований, являющихся серьезным оперативным вмешательством и во
многих случаях могущих временно ухудшить
состояние больного.
Все они в определенной мере тягостны и небезразличны для вольных, однако их
150
приходится проводить, ибо «цель оправдывает средства» и без невозможна тонкая
диагностика, а, следовательно, и соответствующее лечение заболеваний. Поэтому
врачи идут на подобные процедуры, хотя
они заранее и знают о возможности определенного отрицательного их воздействия на
больного человека.
Большинство больных и их родственников
правильно понимают такие действия врачей.
Однако иногда встречаются такие, которые
при
ухудшении состояния больного после манипуляций, и особенно при возникновении серьезного ухудшения
здоровья,
вступают в конфликт с врачами. При этом
больные или их родственники нередко исходят из ложно трактуемого принципа «Ad hoc
— ergo propter hoc», т.е. после этого —
значит вследствие этого.
В то же время в большинстве своем
ухудшение состояния здоровья после этих
манипуляций,
как правило,
временное,
преходящее, а, если развиваются непредвиденные осложнения, то они зависят от особенностей организма или болезни, которые
не могут, к сожалению, быть учтены врачом.
Однако родственники больного не всегда
хотят это понимать
и наносят врачу незаслуженную обиду. В этих случаях имеет место ситуация противоположная ятрогении —
травма больным или его
151
родственниками психики врача. Горьки,
очень горьки такие минуты для врача! В
частности и такие моменты врачебной деятельности имел в виду А. П. Чехов, говоря:
«Ни одна специальность не приносит порой
стольких мрачных переживаний и потрясений, как врачебная...»
Как же быть врачу в таких ситуациях?
Помнить о том, что перед ним больной человек или его родственники, на которых врач
не имеет никакого права обижаться. Помнить врачебный девиз «светя другим, сгораю
сем». К сожалению, иной раз ерам истает на
другой путь — отвечает раздражением на
раздражение, вспыльчивостью на вспыльчивость, обидой на обиду. Врачебный опыт и
психологические исследования показывают,
что этот путь всегда бесперспективен и вреден для обеих сторон. Разумеется, что
больному не станет легче от такой позиции
врача, а врач также не выиграет ни в глазах
данного больного или его родственников, ни
в глазах других больных. Нельзя тушить пожар, подливая масла в огонь. Только терпеливое объяснение ситуации больному и его
родственникам может принести пользу и
больному и врачу. Разумеется, такой подход
к конфликтным ситуациям требует от врача
большого самообладания, выдержки, терпения и самопожертвования. Но настоящий
врач и должен иметь все эти и еще многие
положительные личностные качества.
152
С другой стороны, хотелось бы, чтобы
многие наши пациенты лучше понимали и
врачей и врачевание. Несмотря не огромные
достижения современней науки о человеке,
организм человека в каждом отдельном случае остается во многом неясным и непрогнозируемым объектом. У ^медиков в руках
еще нет точных методов, тестов, по которым
можно было бы определить как себя поведет организм данного, конкретного больного
при даче ему того или иного лекарства, при
проведении операции или манипуляции. Зачастую чрезвычайно трудно прогнозировать
течение болезни у больного. Все это зависит
от иммунологических реакций и целого ряда
других особенностей организма, а они индивидуальны у каждого отдельного человека, и
общие закономерности, устанавливаемые
при научных исследованиях, не всегда приложимы к данному индивидууму. Поэтому
назначенная врачом, безвинная для сотен
других людей таблетка может вызвать у
данного больного серьезную лекарственную
болезнь. Или биопсия, проходящая бесследно у сотен и тысяч других больных, может обернуться тяжелым осложнением у
данного конкретного человека и т. д.
Медицина только-только находится на
подступах решению этой очень важной, но и очень трудной задачи. Поэтому не
надо спешить
шить обвинять врачей. Нужно трезво, спо153
койно разобраться в происходящем.
Знаменитый русский физиолог И. П.
Павлов в свое время писал: «Человек может
жить до 100 лет. Мы сами своей невоздержанностью, своим безобразным обращением с собственным организмом сводим
этот нормальный срок до гораздо меньшей
цифры».
К сожалению, многие люди не понимают или не хотят понимать этого. Советы
врачей по профилактике болезней, в частности советы не курить, не употреблять алкоголь, соблюдать меры безопасности на производстве, воспринимаются ими иронически.
«Я знаю человека,— говорят они,— который
и пил, и курил, и которому сейчас 80 (или
больше) лет, а он чувствует себя прекрасно».
Но,
во-первых, если попросить их
привести к врачу такого курящего и пьющего
здоровяка, то оказывается, что он «недавно
умер», или «он где-то в селении», или чтолибо еще мешает ему показаться врачу.
Во всяком случае,
хотя
Дагестан и считается страной долголетних, мне ни разу не
удавалось видеть курящего и льющего долгожителя. Скорее наоборот — долгожителями бывают именно те, кто не курит и не употребляет алкоголь в больших дозах. Вовторых, статистические данные различных
учреждений, в том
числе и Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ), выявляют достоверную связь курения и зло154
употребления алкоголем со многими тяжелейшими заболеваниями легких, сердца,
желудка, печени, нервной системы и других
органов.
У всех курящих развивается
хронический
бронхит («бронхит курильщика»), у них гораздо чаще и легче
возникает острое воспаление легких, нередко переходящее в хроническое. По данным
профессора Ф. Г. Углова крупного отечественного специалиста по легочной онкологии, в возрасте
45 лет риск развития
рака легких у курящего в 50 раз больше,
чем у некурящего. По данным ВОЗ, у
интенсивно курящих инфаркт миокарда
встречается в 2—3 раза чаще, а гастриты и
рак желудка в 3—4 раза чаще, чем у некурящих. Не менее губителен для организма
и алкоголь. Злоупотребление алкоголем —
одна из важнейших причин интенсивного
атеросклерозе сосудов сердце и инфаркта
миокарда, особенно в молодом возрасте, а
также гастритов, язвенной болезни и рака
желудка; алкогольный цирроз печени — одно из самых распространенных заболеваний
во многих странах; невропатологи называют
алкоголь среди важнейших причин атеросклеротического поражения сосудов головного мозга с развитием тяжелого страдания
— паркинсонизма. Психиатры говорят об
алкогольной деградации личности, генетики
— об алкогольно обусловленных наследственных заболеваниях. А дурная привычка
155
нашего времени — гаргантюизм — безмерное, ничем не оправданное переедание!
Ведь именно переедание лежит в основе
многих «болезней века» — диабета, атеросклероза, гипертонии. А наплевательское
отношение некоторых людей на производстве к мерам предупреждения воздействия
неблагоприятных факторов производства в
то время, когда имеются все возможности
для соблюдения необходимых мер! все эти и
многие другие факты широко освещаются и
в специальной и в научно-попупярной литературе и поэтому общеизвестны. Тем не менее, когда говоришь здоровым людям «не
кури, не злоупотребляй алкоголем, не излишествуй, соблюдай на работе меры предосторожности», они чаще всего отвечают «не
могу», что по сути дела равнозначно «не хочу». Спустя определенное время у этих людей действительно развивается то или иное
156
поражение организма, и тогда уже они приходят к врачу и просят (а некоторые и требуют) вылечить их. Однако врач не всемогущ и не может «оправить то, что попорчено
навсегда. Пусть таких больных не обольщает громкая шумиха вокруг пересадок сердца,
почек, печени и т. д. Успехи в этих и других
областях хирургии действительно имеются,
и никто не собирается умалять заслуги выдающегося хирурга нашего века, сделавшего первую пересадку сердца — Кристиана
Барнарда и других мастеров хирургии. Но
при всем этом не следует забывать, что несколько десятков пересаженных сердец или
тысячи пересаженных почек, или операций
коронарного шунтирования составляют даже
менее капли в огромном многомиллионном
океане больных стенокардией, инфарктом
миокарда, атеросклерозом вообще, диабетом, опухолями, язвенной болезнью, пневмониями и др. все эти болезни гораздо легче
предупредить, чем лечить. В связи с этим,
перефразируя известную латинскую пословицу, можно оказать: «Aegrotus — cura te
ipsum», т. e. — «больной, исцелися сам!»
Это надо понимать не в том смысле, что
больной должен заниматься самолечением,
если он уже заболел, а как жизненную необходимость каждого человека беречь свой
организм, предупреждать болезни. Это во
многом зависит от самого человека, особенно в нашей стране, где созданы все условия
157
для нормальной здоровой жизнедеятельности, где отрицательные социальные факторы сведены на нет. Не курите, не злоупотребляйте алкоголем, будьте умерены в еде,
правильно сочетайте труд и отдых, соблюдайте рекомендуемые меры профессиональной защиты, и вы во многом исцелите
себя, т. е. предупредите развитие у себя заболеваний. Если же человек ежедневно выкуривает 2 пачки сигарет, злоупотребляет
алкоголем, излишествует в еде, проводит
многие часы у телевизора вместо того, чтобы сделать хорошую прогулку на свежем
воздухе, отвергает меры безопасности на
производстве, и в конце концов у него выявляется тяжелое поражение того или иного
органа, то тут уже медицина может оказаться бессильной.
158
Оглавление
От автора………………………..5
Слово к читателю……………10
Врач у постели больного…14
Врачевание словом………….23
Первым долгом не повреди.32
Ятрогении по вине врача…….43
Осторожно — лекарства!....55
Рукодействуя, думай………..63
Врачебная тайна
…..70
Утешающий обман………….82
Эйтаназия
…………….97
Врачевание в век научнотехнической революции…….106
Учиться всю жизнь…………114
Коллегиальность…………….. 120
Кто может быть врачом….131
Больной, исцелися сам!....... 145
159
Ибрагим Ахмедханович Шамов
Пособие для врачей и студентов старших курсов медвузов и для всех, кто интересуется своим здоровьем и многотрудной работой врача.
Под редакцией автора
Обложка – коллаж автора
Рисунки художника Анатолия Шарипова
Застаки к заголовкам глав художника
Абдулвагида Мурачуева
Издательско-полиграфический
ГБОУ ВПО «ДГМА.
Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1.
центр
© И.А.Шамов
©) ИПЦ ГБОУ ВПО «ДГМА»
160
Ибрагим Ахмедханович Шамов
Вице-президент Национальной академии наук Дагестана, лауреат Государственной премии СССР, Республики Дагестан (РД) и им. Н.И.Пирогова по науке,
Заслуженный деятель науки Российской
Федерации и РД, Народный и Заслуженный врач РД, член Союза писателей России, член Глобального Наблюдательного
Совета (Франция, Париж) Международного центра Здоровья, Права и Этики (Израиль, Хайфа) ЮНЕСКО и эксперт ЮНЕСКО
по биоэтике, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ
ВПО «Даггосмедакадемия», доктор медицинских наук, профессор.
Контакты:
920303;
ibragim_shamov@mail.ru
161