Паспортная часть. Ф.И.О. больного: Возраст: 66 лет

Паспортная часть.
Ф.И.О. больного:
Возраст: 66 лет
Место жительства: г. Москва
Профессия и место работы: не работает.
Дата курации: 21.04.2010г.
Диагноз при поступлении: Псориаз. Розацеа.
Жалобы пациента
Больная предъявляет жалобы на ярко-красный окрас почти всего кожного покрова
(парциальная эритродермия) ,покрытого большим количеством крупных и мелких сухих
белых чешуек, чувство стягивания кожи. Кроме этого, жалуется на мелкие плоские
узелки диаметром 2-4 мм и фолликулярные пустулы на фоне разлитой застойной
малинового цвета эритемы в области носа и щек, при ссыхании которых, появляются
корки.
Анамнез жизни
Родилась доношенной. В детстве болела ОРЗИ, гриппом.
Наследственный и аллергологический анамнез не отягощены.
Вредные привычки: отрицает.
Менопауза с 48 лет.
В 1961г- была проведена апендэктомия.
История заболевания
Считает себя больной с 2002г, когда на фоне стрессовой ситуации появилась эритема на
лице, затем постепенно стали появляться папулезные и пустулезные высыпания. Лечилась
амбулаторно по месту жительства с диагнозом «розацеа». Лечение проводилось мазью
«Адвантан», затем пациентке прописали мазь «Элоком-С». На фоне терапии состояние
улучшается, а после ее прекращения, вновь возникает обострение. Последние 2 года (с
2008г) использует мази «Флуцинар» или «Адвантан». Так же обострения отмечаются при
длительной инсоляции или употребления кофе.
В 2008 г кроме высыпаний на лице стали появляться папулезные высыпания на
разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, волосистой части головы,
области поясницы. Обатилась в КВД, где ей поставили диагноз «псориаз». Лечиться
продолжала амбулаторно. Получала мазь «Синафлан». После проведенного лечения
состояние улучшалось. С марта 2009г высыпания постепенно стали появляться еще и на
груди, животе, ягодицах и практически на всей поверхности спины. В сентябре 2009г
вновь появился рецидив. При слиянии папул формировались бляшки размерами с ладонь.
Подобранная ранее терапия по-прежнему дала хороший терапевтический
эффект.Обострения отмечаются в весенний и осенний периоды. Обратилась для
прохождения стационарного лечения.
Общий статус
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Кожа вне очагов поражения – обычной окраски, тургор сохранен, потоотделение не
нарушено, смешанный дермографизм, чувствительность не нарушена.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,
чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
Волосы не поражены.
Ногти утолщены, серовато- желтоватого цвета.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отёков нет.
Лимфатические узлы
Не пальпируются.
Костно-суставная система
Патологии нет.
Система органов дыхания.
Патологии нет.
Сердечнососудистая система.
Патологии нет.
Система органов пищеварения.
Патологии нет.
Мочевыделительная система.
Патологии нет.
Эндокринная система.
Патологии нет.
Нервно-психический статус.
Патологии нет.
Локальный статус
Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная, локализуется
преимущественно на лице (особенно на щеках и на носу), плечах, груди, животе, спине,
ягодицах, менее поражены волосистая часть головы, предплечья и ноги, свободны от
высыпаний кисти и стопы. Сыпь симметрична, полиморфна, представлена папулами и
бляшками, покрытыми чешуйками, а также фолликулярными пустулами, при ссыхании
которых возникают корки. Большинство элементов сыпи располагаются на фоне
парциальной эритродермии. Величина папул от милиарных до нуммулярных
(преобладают папулы величиной с чечевицу), плоской формы, округлых очертаний,
розово-красного цвета, плотноватой консистенции, несколько возвышающихся над
уровнем здоровой кожи. Бляшки размерами до 10 см и более(на спине имеет вид одной
гигантской инфильтрированной бляшки), красного цвета, плоские, возвышаются над
уровнем кожи с характерным серебристо-белым шелушением (на волосистой части
головы шелушение отрубевидное, на других участках – мелко- и крупнопластинчатое),
очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. При
поскабливании папул и бляшек выявляются феномены сеаринового пятна, терминальной
пленки и точечного кровотечения.
На коже лица (особенно на щеках и на носу) эритема с телеангиэктазиями имеет
неправильные очертания, плоскую форму, резко отграничена от интактной кожи,
насыщенного красного цвета, ее поверхность гладкая, плотноватой консистенции .На ее
фоне имеются множество милиарных папул ,ярко-красного цвета, полушаровидной
формы, округлых очертаний с нечеткими границами и гладкой поверхностью. Кроме
этого пустулами размером 2-3 мм, конической формы, округлых очертаний , розового
цвета с желтоватым содержимым, с гадкой поверхностью, мягкой консистенции. Корки
плоской формы, округлых очертаний, желтоватые, с шероховатой поверхностью,
деревянистой консистенции. Корки не превышают 4 мм. На скулах имеются атеромы,
размером с булавочную головку, полушаровидной формы с округлыми очертаниями,
белесоватого цвета с гладкой поверхностью плотной консистенцией.
Слизистые оболочки не поражены. Волосы не поражены. Ногтевые пластинки утолщены,
серовато- желтоватого цвета, приподнятые над ногтевым ложем (псориатический
онихогрифоз). Субъективные ощущения отсутствуют.
Лабораторные исследования: Соскоб на наличие клеща demodex folliculorum.
На основании жалоб, анамнеза и клинической картины заболевания предварительный
диагноз:
1. Псориатическая эритродермия, стационарная стадия, внесезонный тип.
2. Стероидная розацеа, папуло-пустулезная стадия.
Обоснование диагноза
На основании жалоб и проведенного физикального исследования
предполагается наличие у больной псориатической эритродермии, стационарной стадии,
внесезонного типа. Это подтверждается тем, что:
 длительность болезни (2 года), упорное и прогрессирующее течение в анамнезе;
 жалобы на на ярко-красный окрас почти всего кожного покрова (парциальная
эритродермия) ,покрытого большим количеством крупных и мелких сухих белых
чешуек, чувство стягивания кожи;
 наличие обильных высыпаний на груди, животе, спине, ягодицах, плечах, менее
поражены волосистая часть головы, предплечья и ноги, свободны от высыпаний
кисти и стопы. Первичный морфологический элемент сыпи – плоские папулы
розово-красного цвета, плотноватой консистенции, несколько возвышающихся над
уровнем кожи. При слиянии соседних папул формируются бляшки до 10см и более,
красного цвета, с характерным серебристо-белым шелушением (на волосистой
части головы шелушение отрубевидное, на других участках – мелко- и
крупнопластинчатое), очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям
ободок гиперемии. Большинство элементов сыпи располагаются на фоне
парциальной эритродермии;
 при поскабливании папул и бляшек выявляются феномены сеаринового пятна,
терминальной пленки и точечного кровотечения;
 ногтевые пластинки утолщены, серовато- желтоватого цвета, приподнятые над
ногтевым ложем (псориатический онихогрифоз);
 обострения заболевания появляются с весенний и осенний периоды
Так же у пациентки имеется стероидная розацеа, папуло-пустулезная стадия. В пользу
этого свидетельствуют следующие факторы:
 жалобы на на мелкие плоские узелки диаметром 2-4 мм и фолликулярные пустулы
на фоне разлитой застойной малинового цвета эритемы в области носа и щек
(типичное место поражения), при ссыхании которых, появляются корки;




локальный статус: эритема с телеангиэктазиями имеет неправильные очертания,
плоскую форму, резко отграничена от интактной кожи, насыщенного красного
цвета, ее поверхность гладкая, плотноватой консистенции .На ее фоне имеются
множество милиарных папул ,ярко-красного цвета, полушаровидной формы,
округлых очертаний с нечеткими границами и гладкой поверхностью. Кроме этого
пустулами размером 2-3 мм, конической формы, округлых очертаний , розового
цвета с желтоватым содержимым, с гадкой поверхностью, мягкой консистенции.
Корки плоской формы, округлых очертаний, желтоватые, с шероховатой
поверхностью, деревянистой консистенции. Корки не превышают 4 мм. На скулах
имеются атеромы, размером с булавочную головку, полушаровидной формы с
округлыми очертаниями, белесоватого цвета с гладкой поверхностью плотной
консистенцией.
длительное использование кортикостероидных мазей (в течение 8 лет);
обострения при длительной инсоляции или употребления кофе;
менопауза с 48 лет.
Дифференциальный диагноз
Псориаз необходимо дифференцировать с токсикодермией, поскольку данные
заболевания имеют сходную клиническую картину.
Псориаз и токсикодермия имеют следующие общие признаки:
 наличие распространенной, симметричной, мономорфной сыпи, состоящей из
папул (одним из вариантом проявления токсикодермии являются папулезные
высыпания);
 наличие эритродермии (если рассматривать псариатическую эритродермию и
токсикодермию по типу эритродермии);
 распространенность поражения.
Кроме того, у больной обнаружены нехарактерные для токсикодермии признаки, а
именно:
 образование бляшек;
 слизистые оболочки не затронуты;
 патогномоничный для псориаза феномены сеаринового пятна, терминальной
пленки и точечного кровотечения;
 отсутствует связь между появлением высыпаний и приемом лекарственных
препаратов;
 поражение ногтевой пластинки.
Лечение
Лечение комплексное. Рекомендуются ограничения в пище углеводов, разгрузочная диета
(исключить алкоголь, кофе, пряности, острые блюда), общие тепловые (36 -37°С) ванны
через день без использования мочалки, исключить длительные инсоляции. Режим
стационарный.
Rp.: “Vitrum” N 150
D.S.: Внутрь по 1 таблетки один раз в день.
Физиотерапия (УФ-облучение) и ПУВА терапия
Омепразол 20мг 1 таб/утром
Трихопол 0,25 1 таб/3 раза в день
Метотрексат 0,25мг 1 раз в неделю
Местно:
Rp.: Ac. borici pulverati 1,0
Ung.Naphthalani 2,5
Pastae Zinci ad 50,0
M.f. pasta
D.S. Наружное. Наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день.
Rp.:Sol.Ac.borici 2%-500,0
D.S.Примочка.
Rp.: Ung. “Flucinar” 15,0
D.S. Наружное. Наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день и
слегка втереть.
Rp.: “Afloderm” 0,05 % - 20,0
D.t.d. N 3
S.: Крем наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2-3 раза в день и
слегка втереть.
Московская Медицинская Академия
им. И. М. Сеченова
Кафедра кожных и венерических заболеваний
История болезни.
Куратор: Студентка 4курса,54гр
Лечебного факультета
Давителашвили Ж.Н.
Преподаватель: Севидова Л.Ю.
Москва 2010г