ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ №_____________ (Договор лечения) экз.пациента г. Волгоград «___»_____________20___г. ООО «Денттория», именуемое в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице генерального директора Кипиной Оксаны Юрьевны, действующего на основании Устава и ___________________________________________________________именуемый в дальнейшем ПАЦИЕНТ, паспорт __________________, выдан________________________________________________________ с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1.1. ИСПОЛНИТЕЛЬ ОБЯЗАН: 1.1.1. Оказать Пациенту квалифицированную, качественную медицинскую помощь в объеме достаточной необходимости в соответствии с имеющимися условиями и особенностями заболевания, как реализованная мера возможного в обстоятельствах обоснованного риска. 1.1.2. Лечение проводить с соблюдением правил асептики и антисептики, согласно требований ОСТ. 1.1.3. В случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем исследований и манипуляции, необходимые для оказания медицинской помощи, в т.ч. и не предусмотренной договором. 1.1.4. Предоставлять Пациенту бесплатную, доступную и достоверную информацию о предоставляемой услуге и ознакомить с планом лечения (см. медицинскую карту). 1.1.5. Представлять информацию о характере услуг, альтернативных способах лечения и возможных осложнениях в подписанном Пациентом Информационном согласии. 1.1.6. Согласовывать с пациентом время и дату повторного посещения. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день назначений, для продолжения лечения Исполнитель вправе назначить другого врача для проведения лечения при согласии пациента. 1.1.7. Непосредственный исполнитель услуг – врач ______________________________________________________________________. 1.2. ИСПОЛНИТЕЛЬ ИМЕЕТ ПРАВО: 1.2.1. В случае возникновения каких-либо осложнений в процессе лечения и/или выявления анатомических особенностей, которые проявились только в процессе лечения и не могли быть выявлены в период диагностики, изменить план лечения. Устранение этих осложнений и/или других особенностей проводить за дополнительную плату по действующему прейскуранту на дату оказания услуги только с согласия Пациента. 1.2.2. Расторгнуть договор в случае регулярных неявок Пациента на прием к врачу в назначенное время (более 2-х раз) в одностороннем порядке. 1.3. ПАЦИЕНТ ОБЯЗАН: 1.3.1. Информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях. 1.3.2. Своевременно оплачивать стоимость лечения. 1.3.3. Точно и тщательно выполнять назначения лечащего врача. 1.3.4. Приходить на прием строго к назначенному времени. 1.3.5. Соблюдать гигиену полости рта. 1.3.6. Сообщать о переменах в состоянии здоровья в период лечения, если это связано с проведением манипуляций в полости рта. 1.4. ПАЦИЕНТ ИМЕЕТ ПРАВО: 1.4.1. На получение доступной, необходимой, достоверной информации по поводу своего заболевания и представляемой услуге, возможных осложнениях в процессе лечения и после. 1.4.2. Знакомиться с документами, подтверждающими юридическое право Исполнителя на оказание медицинских услуг 1.4.3. Отказаться от исполнения настоящего Договора при условии оплаты Исполнителю фактически понесенные им расходы. 2. СТОИМОСТЬ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ 2.1. Стоимость услуги устанавливается в соответствии с планом лечения и утвержденным прейскурантом цен, действующих на момент подписания договора. 2.2. Предварительно рассчитанная стоимость услуг составляет ________________________________________________________ руб. 2.3. При условии возникновения в процессе работы необходимости изменения плана лечения, и выполнения дополнительных работ, они выполняются с согласия Пациента, в соответствии с прейскурантом цен Исполнителя. 2.4. Оплата производится в кассу Исполнителя или путем перечисления на расчетный счет Исполнителя согласно выписанного счетафактуры, который не является окончательным и может изменяться в сторону увеличения при условии возникновения в процессе работы необходимости изменения плана лечения и выполнения дополнительных работ. Пациент осуществляет оплату в полном объеме до оказания услуги. Оплата подтверждается выдачей квитанции или кассового чека. При оплате лично врачу или медицинскому персоналу пациент несет уголовную ответственность, а Исполнитель не несет ответственность за оказанную услугу. 3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 3.1. В случае ненадлежащего оказания медицинской услуги Пациент вправе по своему выбору потребовать: а) безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги; б) соответствующего уменьшения стоимости оказанной услуги. 3.2. Исполнитель освобождается от ответственности в случае: а) если работа выполнена без гарантий по настоянию пациента за его подписью, эти работы не должны иметь абсолютных противопоказаний; б) возникновения аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению; в) возникновения осложнений при лечении зубов, ранее леченых в другой клинике. 4. УСЛОВИЯ РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА 4.1. Договор может быть расторгнут по соглашению сторон. 4.2. Договор может быть расторгнуть по другим обстоятельствам, предусмотренным законодательством РФ. 5. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 5.1. Споры и разногласия решаются путем переговоров, привлечения независимых экспертов и в судебном порядке. 5.2. До обращения в суд по поводу качества оказанной услуги стороны договариваются о проведении независимой экспертизы. 5.3. Все вопросы, не урегулированные настоящим договором, рассматриваются в соответствии с действующим законодательством РФ. 5.4. Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до момента исполнения обязательств. ИСПОЛНИТЕЛЬ: ООО «Денттория», 400002, г. Волгоград, ул. Казахская, д. 1/5 ОГРН 1093460001140, ИНН 3446033376, КПП 344601001 ПАЦИЕНТ: _________________________________________________________ _________________________________________________________ Генеральный директор _____________________ Кипина О.Ю. _______________________ _______________________________ М.П. (подпись исполнителя) (подпись пациента) ФИО ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ №_____________ (Договор лечения) экз.Денттория г. Волгоград «___»_____________20___г. ООО «Денттория», именуемое в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице генерального директора Кипиной Оксаны Юрьевны, действующего на основании Устава и ___________________________________________________________именуемый в дальнейшем ПАЦИЕНТ, паспорт __________________, выдан________________________________________________________ с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1.1. ИСПОЛНИТЕЛЬ ОБЯЗАН: 1.1.1. Оказать Пациенту квалифицированную, качественную медицинскую помощь в объеме достаточной необходимости в соответствии с имеющимися условиями и особенностями заболевания, как реализованная мера возможного в обстоятельствах обоснованного риска. 1.1.2. Лечение проводить с соблюдением правил асептики и антисептики, согласно требований ОСТ. 1.1.3. В случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем исследований и манипуляции, необходимые для оказания медицинской помощи, в т.ч. и не предусмотренной договором. 1.1.4. Предоставлять Пациенту бесплатную, доступную и достоверную информацию о предоставляемой услуге и ознакомить с планом лечения (см. медицинскую карту). 1.1.5. Представлять информацию о характере услуг, альтернативных способах лечения и возможных осложнениях в подписанном Пациентом Информационном согласии. 1.1.6. Согласовывать с пациентом время и дату повторного посещения. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день назначений, для продолжения лечения Исполнитель вправе назначить другого врача для проведения лечения при согласии пациента. 1.1.7. Непосредственный исполнитель услуг – врач ______________________________________________________________________. 1.2. ИСПОЛНИТЕЛЬ ИМЕЕТ ПРАВО: 1.2.1. В случае возникновения каких-либо осложнений в процессе лечения и/или выявления анатомических особенностей, которые проявились только в процессе лечения и не могли быть выявлены в период диагностики, изменить план лечения. Устранение этих осложнений и/или других особенностей проводить за дополнительную плату по действующему прейскуранту на дату оказания услуги только с согласия Пациента. 1.2.2. Расторгнуть договор в случае регулярных неявок Пациента на прием к врачу в назначенное время (более 2-х раз) в одностороннем порядке. 1.3. ПАЦИЕНТ ОБЯЗАН: 1.3.1. Информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях. 1.3.2. Своевременно оплачивать стоимость лечения. 1.3.3. Точно и тщательно выполнять назначения лечащего врача. 1.3.4. Приходить на прием строго к назначенному времени. 1.3.5. Соблюдать гигиену полости рта. 1.3.6. Сообщать о переменах в состоянии здоровья в период лечения, если это связано с проведением манипуляций в полости рта. 1.4. ПАЦИЕНТ ИМЕЕТ ПРАВО: 1.4.1. На получение доступной, необходимой, достоверной информации по поводу своего заболевания и представляемой услуге, возможных осложнениях в процессе лечения и после. 1.4.2. Знакомиться с документами, подтверждающими юридическое право Исполнителя на оказание медицинских услуг 1 4.3. Отказаться от исполнения настоящего Договора при условии оплаты Исполнителю фактически понесенные им расходы. 2. СТОИМОСТЬ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ 2.1. Стоимость услуги устанавливается в соответствии с планом лечения и утвержденным прейскурантом цен, действующих на момент подписания договора. 2.2. Предварительно рассчитанная стоимость услуг составляет ________________________________________________________ руб. 2.3. При условии возникновения в процессе работы необходимости изменения плана лечения, и выполнения дополнительных работ, они выполняются с согласия Пациента, в соответствии с прейскурантом цен Исполнителя. 2.4. Оплата производится в кассу Исполнителя или путем перечисления на расчетный счет Исполнителя согласно выписанного счетафактуры, который не является окончательным и может изменяться в сторону увеличения при условии возникновения в процессе работы необходимости изменения плана лечения и выполнения дополнительных работ. Пациент осуществляет оплату в полном объеме до оказания услуги. Оплата подтверждается выдачей квитанции или кассового чека. При оплате лично врачу или медицинскому персоналу пациент несет уголовную ответственность, а Исполнитель не несет ответственность за оказанную услугу. 3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 3.1. В случае ненадлежащего оказания медицинской услуги Пациент вправе по своему выбору потребовать: а) безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги; б) соответствующего уменьшения стоимости оказанной услуги. 3.2. Исполнитель освобождается от ответственности в случае: а) если работа выполнена без гарантий по настоянию пациента за его подписью, эти работы не должны иметь абсолютных противопоказаний; б) возникновения аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению; в) возникновения осложнений при лечении зубов, ранее леченых в другой клинике. 4. УСЛОВИЯ РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА 4.1. Договор может быть расторгнут по соглашению сторон. 4.2. Договор может быть расторгнуть по другим обстоятельствам, предусмотренным законодательством РФ. 5. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 5.1. Споры и разногласия решаются путем переговоров, привлечения независимых экспертов и в судебном порядке. 5.2. До обращения в суд по поводу качества оказанной услуги стороны договариваются о проведении независимой экспертизы. 5.3. Все вопросы, не урегулированные настоящим договором, рассматриваются в соответствии с действующим законодательством РФ. 5.4. Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до момента исполнения обязательств. ИСПОЛНИТЕЛЬ: ООО «Денттория», 400002, г. Волгоград, ул. Казахская, д. 1/5 ОГРН 1093460001140, ИНН 3446033376, КПП 344601001 ПАЦИЕНТ: _________________________________________________________ _________________________________________________________ Генеральный директор _____________________ Кипина О.Ю. _______________________ _______________________________ М.П. (подпись исполнителя) (подпись пациента) Информированное согласие на стоматологическое лечение ФИО _____________________________________________________________________________________________ Настоящим я заявляю и подтверждаю, что получил детальные объяснения в устной форме о необходимости стоматологического лечения (план лечения прилагается). Мне объяснен в понятной и доступной мне форме основной план лечения, включая ожидаемые результаты, риск и пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах, а также необходимые исследования и врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения. Объяснены мне сопутствующие явления планируемого лечения, включая: боль, неудобство, припухлость, чувствительность к холоду и теплу. Мне объяснено и я понял, что существует вероятность того, что во время осуществления основного плана лечения выяснится необходимость в частичном или полном изменении данного плана лечения, включая дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. В том числе направление к врачам - специалистам (хирургу, пародонтологу, ортодонту и др.), и мне это известно. Мне ясна вся важность передачи точной и достоверной информации о состоянии моего здоровья, а также выполнения всех полученных от врача и персонала указаний, касающихся соблюдения гигиены полости рта, проведения консервативного лечения, в котором я буду нуждаться, и визитов в указанные сроки. Настоящим я даю свое согласие на осуществление основного плана лечения. Мое согласие также дано на осуществление местной анестезии, мне ясны и понятны риск и осложнения, связанные с местной анестезией, включая временные ограничения открывания рта. ________________ _________________ подпись врача ФИО ________________ __________________ подпись пациента ФИО Дата________________________________ Информация о предоставляемой медицинской услуге Пациенту в состоянии наркотического или алкогольного опьянения медицинская услуга не оказывается. В случае непредвиденных обстоятельств, анатомических особенностей строения челюсти и зубов, наличия воспалительных явлений и изменений в околозубных тканях, вирулентности инфекции в полости рта при лечении зубов, пациент должен знать и осознавать вероятность (но не обязательность) встречающихся осложнений: 1. При лечении кариеса: а) случайное вскрытие пульпы при индивидуальном строении зуба; б) при лечении глубокого кариеса: наличие собственной инфекции в микроканальцах дентина, не видимых глазом, а также ослабленности иммунитета у пациента, через какой-то период времени (до 6 месяцев) может произойти осложнение — воспаление пульпы. 2. При лечении пульпита: а) после наложения мышьяковистой пасты, проведении диатермокоагуляции может произойти ожог околозубных тканей, ретракция десны (наличие дистальной полости, несвоевременное удаление мышьяка, из-за неявки пациента к врачу, повышенная чувствительность тканей к току); б) при пломбировании узкого канала корня может произойти перелом инструмента; в) после пломбирования канала зуба из-за индивидуального строения зуба и наличия ответвлений от основного канала микроканальцев, не видимых рентгенологически, может возникнуть воспаление околоверхушечных тканей; г) после пломбирования канала может возникнуть временная болевая реакция на пломбировочный материал, аллергическая реакция на материал, что выразится в непроходящих болях и может привести к удалению зуба. 3. При лечении периодонтита: а) после первичной обработки канала может возникнуть обострение хронического воспалительного процесса; б) см. п.п.2 б, в, г; в) после лечения хронического гранулематозного периодонтита может наступить обострение воспалительного процесса и как результат удаления зуба; г) при распломбировании канала зуба может возникнуть прободение стенки канала корня зуба инструментом из-за нарушения твердости тканей зуба у данного пациента по анатомическим особенностям. В связи с тем, что побочные эффекты и осложнения возникают вследствие биологических особенностей организма и используемая технология оказания медицинской услуги не может полностью исключить их вероятность, Исполнитель не несет ответственности за наступившие осложнения, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований. В случае если осложнения потребовали оказания срочной медицинской помощи, Исполнитель устраняет побочные, вредные последствия без дополнительной оплаты. ________________ _________________ подпись врача ФИО ________________ __________________ подпись пациента ФИО Дата________________________________ ООО «Денттория» Информированное согласие на проведение медицинского вмешательства Я ________________________________________________________________________________________ уполномочиваю врача-стоматолога ________________________________________________, провести эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов)___________________________________________________________________ Доктор поставил мне следующий диагноз___________________________________________________________________ и указал на необходимость лечения корневых каналов этого зуба (этих зубов). Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, образование кисты, потеря зуба, а также системные проявления заболевания. Альтернативным методом лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов), отсутствие лечения как такового. Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех. Доктор понятно объяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения корневых каналов, а именно: 1. Имеется определенный процент (5-10%) неудач эндодонтического лечения, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии и даже удаление зуба. 2. Во время лечения корневых каналов возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала либо инструмент может перфорировать стенку корня. Хотя это происходит редко. Тем не менее, такие осложнения может стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба. 3. При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, что связано: - с невозможностью удалить старую корневую пломбу либо металлический штифт из корневого канала; - с сильной кальцификацией корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов). При лечении искривленных корневых каналов также имеется более высокий процент поломки инструментов, перфораций и переломов корня. Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии; ООО «Денттория» Информированное согласие на проведение медицинского вмешательства Я ________________________________________________________________________________________ уполномочиваю врача-стоматолога ________________________________________________, провести эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов)___________________________________________________________________ Доктор поставил мне следующий диагноз___________________________________________________________________ и указал на необходимость лечения корневых каналов этого зуба (этих зубов). Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, образование кисты, потеря зуба, а также системные проявления заболевания. Альтернативным методом лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов), отсутствие лечения как такового. Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех. Доктор понятно объяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения корневых каналов, а именно: 1. Имеется определенный процент (5-10%) неудач эндодонтического лечения, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии и даже удаление зуба. 2. Во время лечения корневых каналов возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала либо инструмент может перфорировать стенку корня. Хотя это происходит редко. Тем не менее, такие осложнения может стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба. 3. При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, что связано: - с невозможностью удалить старую корневую пломбу либо металлический штифт из корневого канала; - с сильной кальцификацией корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов). При лечении искривленных корневых каналов также имеется более высокий процент поломки инструментов, перфораций и переломов корня. Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии; -если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой, либо являющегося опорой несъемного или съемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердами может произойти повреждение ортопедической конструкции (например, перелом коронки), либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также возможно ее необратимое повреждение). Также при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению; -даже при успешном завершении эндодонтической терапии нельзя дать гарантии, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем. Доктор также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения, в противном случае последнее может потерпеть неудачу (что может стать причиной потери зуба либо потребовать перелечивания корневых каналов). Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества эндодонтического лечения в будущем и обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, обговоренному с доктором и записанному в истории болезни). Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) доктора о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время. Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организм, а я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я понимаю, что мне не были даны какие-либо гарантии или заверения. Я понимаю, что в моих интересах приступить к лечению корневых каналов. Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы. Я внимательно ознакомился(лась) с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящее приложение является неотъемлемой частью амбулаторной карты пациента. ________________ _________________ подпись врача ФИО ________________ __________________ подпись пациента ФИО Дата________________________________ -если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой, либо являющегося опорой несъемного или съемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердами может произойти повреждение ортопедической конструкции (например, перелом коронки), либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также возможно ее необратимое повреждение). Также при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению; -даже при успешном завершении эндодонтической терапии нельзя дать гарантии, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем. Доктор также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения, в противном случае последнее может потерпеть неудачу (что может стать причиной потери зуба либо потребовать перелечивания корневых каналов). Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества эндодонтического лечения в будущем и обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, обговоренному с доктором и записанному в истории болезни). Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) доктора о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время. Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организм, а я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я понимаю, что мне не были даны какие-либо гарантии или заверения. Я понимаю, что в моих интересах приступить к лечению корневых каналов. Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы. Я внимательно ознакомился(лась) с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящее приложение является неотъемлемой частью амбулаторной карты пациента. ________________ _________________ подпись врача ФИО ________________ __________________ подпись пациента ФИО Дата________________________________