Опросной лист подключаемого потребителя тепловой энергии и

УТВЕРЖДАЮ:
Директор ООО «Котельная ДСК»
________________В.В. Пономарев
Заявление
Прошу Вас выдать технические условия на теплоснабжение _______________
_____________________________________________________________________Запрашиваемая
максимальная тепловая нагрузка __________Гкал/час, в том числе:
На отопление - __________________________Гкал/час
На вентиляцию - _________________________Гкал/час,
На горячее водоснабжение - ________________Гкал/час.
Приложение:
1. Выкопировка из планшета с местом расположения объекта.
2. Правоустанавливающие документы на земельный участок.
3. Планируемый срок ввода в эксплуатацию.
4. Информацию о разрешенном использовании земельного
участка.
Директор
И.О.Ф.
(подпись)
Контактный
телефон
И. О. Ф. полностью
УТВЕРЖДАЮ:
Директор ООО «Котельная ДСК»
________________В.В. Пономарев
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
Подключаемого потребителя тепловой энергии
1. Заказчик теплофицируемого объекта и его адрес:_____________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Намечается строительство (реконструкция) объекта __________________________
_____________________________________________________________________________________
(указать наименование и адрес)
На основании ______________________________________________________________________
(указать наименование, номер и дату документа)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Наименование и адрес проектирующей организации: ________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Срок окончания технического проекта: «______» _________________ 20____ года
5. Нормативный срок строительства : «______» _________________ 20____ года
6. Начало строительства:
«______» _________________ 20____ года
7. Ввод в эксплуатацию:
«______» _________________ 20____ года
8. Характеристика теплофицируемого объекта:
а) основные теплоиспользующие установки:___________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
б) виды теплоносителя, параметры:___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
в) наибольшая высота зданий и устанавливаемых теплоиспользующих
установок:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
г) абсолютные геодезические отметки поверхности теплофицируемого
объекта:____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Желаемое место присоединения:______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. Максимальное годовое потребление теплоэнергии на 20___год _________Гкал, в
том числе:
в паре
________________Гкал,
в горячей воде ____________Гкал,
11. Максимальные часовые тепловые нагрузки по годам планируемого периода:
Расход тепла
20____г.
В гор.
В паре
воде
т/час
Гкал/час
20____г.
В гор.
В паре
воде
т/час
Гкал/час
20____г.
В гор.
В паре
воде
т/час
Гкал/час
а) на технологию
б) на отопление
в) на вентиляцию
г) на горячее
водоснабжение
ИТОГО:
12. Требование по надежности теплоснабжения ________________________________
_____________________________________________________________________________________
(указать время допускаемых перерывов теплоэнергии)
13. Специфические требования__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(допустимые отклонения параметров, необходимость резерва)
14. Перечислить имеющиеся источники теплоэнергии___________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ха
рактеристика основного оборудования, его назначение)
15. К опросному листку прилагается выкопировка плана теплофицируемого
объекта (района) с указанием существующих и намечаемых к строительству
тепловых сете, тепловых пунктов; диаметры существующих теплопроводов и
нагрузки к ним.
Руководитель предприятия _______________________________
(наименование предприятия)
М.П.
«________» _________________________________________________________20 _____ года
/_______________/
( подпись)