Учебные материалы к 3 занятию по пропедевтике внутренних

Занятие №З
Осмотр, пальпация области сердца. Исследование сосудов.
Артериальное давление. Перкуссия сердца
К занятию можно подготовиться с использованием следующей литературы:

Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учеб. пособ. / А.В. Струтынский, А.П.
Баранов, Г.Е. Ройтенберг, Ю.П. Гапоненков. – М.: МЕДпрессинформ, 2009 с..120-147.
NB! Раздел «Перкуссия» в вышеназванном учебнике читать не следует. Методика
перкуссии, принятая на нашей кафедре отличается от изложенной в данном разделе.
Пользуйтесь методическими указаниями кафедры.

Методика обследования терапевтического больного в практике врача стоматолога.
Указания к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней для студентов II
курса стоматологического факультета /Кирсанов А.И., Дологодворов А.Ф., Шабак-Спасский
П.С. – СПб: СПбГМУ, 2001 с. 24-32
В качестве дополнительного материала можно пользоваться объяснениями, приведенными ниже.
Страница выложена досрочно в связи с нуждами учебного процесса, приносим извинения за
возможные опечатки и неточности.
ОСМОТР
Уже при общем осмотре можно выявить признаки заболеваний сердечно-сосудистой системы:
- Вынужденное положение – ортопноэ – возникает при тяжелой левожелудочковой
недостаточности с застоем крови в сосудах легких. Из-за отека интерстиция, а затем и альвеол
ухудшается перфузия, уменьшается дыхательная поверхность и больной вынужден использовать
дополнительные мышцы, чтобы увеличить вентиляцию легких. Чтобы освободить
дополнительные мышцы для участия в акте дыхания он опирается на руки.
- Бледность кожных покровов и акроцианоз также являются проявлениями недостаточности
насосной функции сердца. При этом замедляется кровоток в отдаленных участках тела,
гемоглобин эритроцитов дольше контактирует с тканями, в большей степени отдает кислород и
приобретает голубую окраску.
- Сочетание бледности и акроцианоза на лице (бледное лицо с ярко-синими губами, возможно
цианозом кончика носа, мочек ушей) носит название «лицо Корвизара» по имени врача, который
впервые описал подобную картину у пациента с сердечной недостаточностью.
- Наличие липидных отложений под кожей – ксантом и ксантелазмов , которые могут быть
хорошо видны в области век свидетельствует о тяжелом нарушении липидного обмена, которое,
несомненно, привело к атеросклеротическому поражению сосудов.
- Видимая глазом пульсация сонных артерий - «пляска каротид» возникает при большой
разнице систолического и диастолического давления. Наиболее выраженной она бывает при
недостаточном смыкании створок аортального клапана (врожденном или приобретенном). При
этом часть крови в диастолу возвращается в полость левого желудочка, уменьшая диастолическое
давление, а в систолу увеличенный объем выбрасывается в аорту, поэтому систолическое
давление повышается. Большие перепады давления приводят к выраженной пульсации крупных
артерий.
- Набухание и пульсация шейных вен возникает при повышении давления в верхней полой
вене. Это бывает из-за нарушения оттока в малый круг по разным причинам: из-за редукции
сосудистого русла при заболеваниях легких; тромбоэмболии легочной артерии, патологии
клапанов правых отделов сердца, сдавлении легочной артерии опухолями средостения или
другими образованиями.
Артерии расположены глубоко, при пульсации поднимают весь массив находящихся над ними
тканей, вены находятся более поверхностно и только контурируются под кожей.
Осмотр области сердца позволяет выявить:
- Видимые пульсации в области сердца, по которым можно судить о его работе
- Последствия тяжелых врожденных пороков сердца с увеличением его полостей - у растущего
ребенка это вызывает деформацию грудной клетки – сердечный горб.
Пульсацию в области верхушки сердца – верхушечный толчок – можно увидеть, если при
сокращении верхушка ударяет о грудную стенку в области межреберья.
Верхушечный толчок виден у части здоровых людей с тонкой грудной стенкой.
У больных с увеличением мышечной массы левого желудочка, размеров его полости,
увеличивается амплитуда, размер, видимой пульсации и она смещается латерально. Но затем, по
мере растяжения левого желудочка, снижается сила сокращения, а с ней - амплитуда
верхушечного толчка.
Воспаление перикарда с образованием спаек между ним и париетальной плеврой приводит к тому,
что сокращающееся сердце увлекает в систолу грудную стенку и вместо выбухания наблюдается
втяжение межреберий. Такой верхушечный толчок называют отрицательным.
Пульсация в области 3-4 межреберий у левого края грудины возникает при дилятации правого
желудочка и называется сердечным толчком. В норме пульсация правого желудочка не видна.
Пульсация увеличенного правого желудочка может быть видна не только слева от грудины, но
и в эпигастрии. В этом случае она называется эпигастральной пульсацией. В норме она также
не видна.
Описанные пульсации в области сердца не всегда видны, но могут ощущаться при пальпации.
Некоторые виды пульсаций, связанных с работой сердца определяются только пальпаторно.
ПАЛЬПАЦИЯ СЕРДЦА
Данным методом могут быть выявлены:
- ретростернальная пульсация – пульсация дуги аорты, определяемая в яремной ямке;
- верхушечный толчок;
- сердечный толчок;
- эпигастральная пульсация;
- систолическое или диастолическое дрожание («кошачье мурлыкание») - вибрация в проекции
клапанов сердца, возникающая при их сужении или неполном закрытии. Она обусловлена
завихрениями в потоке крови при его прохождении через суженные отверстия. При неполном
закрытии возникает обратный ток крови через щель между створками.
Ретростернальная пульсация может в норме определяться у астеников. У пациентов нормо- и
гиперстенического сложения она появляется при дилятации аорты вследствие артериальной
гипертензии, выраженного атеросклероза, формирования аневризмы дуги аорты.
Ретростернальную пульсацию можно спутать с пульсацией сонных артерий. Однако, первая
ощущается кончиком пальца, а вторая – его боковыми поверхностями.
Верхушечный толчок исследуется в два приема: сначала ладонь правой руки укладывается
основанием на нижнюю 1/3 грудины, а пальцами - вдоль межреберий левой половины грудной
клетки пациента, причем третий палец располагается вдоль V межреберья. Таким образом,
определяется наличие верхушечного толчка (он, ведь, может и отсутствовать), а также примерные
локализация и площадь толчка. Затем в найденное место ставятся средний, указательный,
безымянный пальцы и точно определяются характеристики, перечисленные ниже:
1. Локализация (норма: 5 межреберье, 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).
2. Сила (в норме средней силы).
3. Высота (амплитуда колебаний грудной стенки в области верхушечного толчка, в норме
средней высоты).
4. Ширина или распространенность (средний и указательный пальцы постепенно отдаляются
друг от друга вдоль межреберья, отмечается максимальное расстояние, на котором толчок еще
ощущается обоими пальцами; в норме 1-2 см).
Патологические варианты верхушечного толчка:
1.
2.
3.
4.
5.
Приподнимающийся (сильный и высокий) - признак гипертрофии левого желудочка.
Ослабленный - при снижении сократительной способности миокарда.
Разлитой (более 2 см) - при миогенной дилятации левого желудочка.
Смещенный влево - при увеличении левого желудочка.
Отрицательный - при сращениях перикарда.
При пальпации сердечного толчка ладонь врача укладывается вдоль левого края грудины
пациента, средний палец перекрывает III и IV межреберья. В норме, как уже говорилось,
сердечный толчок отсутствует и появляется при гипертрофии и дилятации правого желудочка.
Систолическое и диастолическое
дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья»)
определяется прикладыванием ладони в местах, где принято выслушивать сердце (область
верхушки, II межреберье справа и слева от грудины, IV межреберье справа и III слева от грудины).
Более подробно с точками аускультации вы познакомитесь на следующем занятии.
Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы (диастолическое
дрожание) на верхушке сердца характерно для митрального стеноза.
Симптом «кошачьего мурлыканья», определяемый во время систолы (систолическое
дрожание) на аорте характерен для аортального стеноза, на легочной артерии - для стеноза
легочной артерии.
Определение эпигастральной пульсации. Ладонь укладывается так, чтобы 2,3,4 пальцы
располагались под мечевидным отростком. Затем вся ладонь слегка утапливается и пальцы
«подныривают» под отросток. Не следует располагать пальцы под углом к передней брюшной
стенке, в этом случае вы, скорее всего, ощутите пульсацию аорты.
От пульсации правого желудочка следует отличать пульсацию брюшной аорты и печени.
■ эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка, обычно
определяется под мечевидным отростком и усиливается при глубоком вдохе;
■ пульсация, вызванная брюшной аортой, локализуется ниже и становится менее
выраженной при глубоком вдохе;
■ разлитая пульсация, распространяющаяся на правое подреберье может быть
пульсацией печеночных вен при истинной пульсации печени у больных с
недостаточностью трехстворчатого клапана.
Передаточная пульсация печени обусловлена передачей сокращений сердца.
Исследование сосудов
Периодическое расширение сосудов, видимое глазом или ощущаемое пальцами, которое обусловлено
прохождением крови, изгоняемой из желудочков в систолу, называется пульсом.
Пульс обычно исследуют на лучевой артерии:
1. Исследуют вблизи лучезапястного сустава, где артерия наиболее доступна пальпации.
2. Пальпируют кончиками 2, 3, 4 пальцев путем легкого надавливания на сосудистую стенку.
Свойства пульса:
частота (число пульсовых волн в минуту);
ритм (регулярность следования друг за другом отдельных пульсовых волн);
наполнение (пульсовое изменение объема пальпируемой артерии);
напряжение (величина усилия, которое нужно приложить для полного сдавления артерии и
прекращения ее пульсации);
5) величина-высота (амплитуда колебаний стенки артерий во время прохождения пульсовой
1)
2)
3)
4)
волны);
6) форма-скорость (быстрота изменения объема пальпируемой артерии);
7) симметричность (сравнение предыдущих характеристик (кроме частоты и ритма) на обеих
руках);
8) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.
Нормальная характеристика пульса:
1) симметричный на обеих руках;
2) частота 60-80 ударов в минуту;
3) ритмичный;
4) удовлетворительного наполнения;
5) ненапряженный;
6) средней величины;
7) неизмененной формы;
8) вне пульсовой волны сосудистая стенка обычно не определяется
или бывает мягкой, эластичной;
Патологические изменения пульса смотрите в приложении
Пульс может определяться и на других артериях: височные артерии, общая сонная артерия,
подключичные артерии, плечевые артерии, подмышечные артерии, подколенные артерии,
бедренные артерии, задние большеберцовые артерии, артерии тыла стопы и др.
Венный пульс - пульсация яремных вен в области шеи:
1. У здоровых людей выражен слабо, лучше выявляется в положении лежа.
2. При повышении венозного давления в большом круге кровообращения вены шеи
набухают, их пульсация становится более выраженной.
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (АД)
Систолическое АД, возникает в артериальной системе вслед за систолой левого желудочка, в
момент максимального подъема пульсовой волны, зависит от силы сокращения сердца и от
объема крови, выбрасываемой в аорту и артериальное русло.
Диастолическое АД, возникает в период диастолы сердца, когда имеет место спадение
пульсовой волны, зависит от тонуса артериальной стенки.
Пульсовое АД - разница между систолическим и диастолическим АД.
Базальное (сии. основное) АД, определяемое утром, натощак, в покое, до того, как человек
встал с постели, т.е. в тех условиях, в которых исследуется основной обмен.
АД у здоровых людей обычно находится в пределах: систолическое 120-140 мм рт ст,
диастолическое - 70-89 мм рт ст. У части здоровых людей возможны более низкие цифры
артериального давления. С этим феноменом вы познакомитесь позже.
Измерение АД проводится обычно по методу Короткова. Этот метод основан на аускультации
тонов, возникающих при пережатии сосуда пневматической манжетой. Тоны появляются при
равенстве давления в манжете и в сосуде, исчезают при снижении давления в манжете ниже
диастолического.
Измерение давления требует определенных условий: 5 минут отдыха, за 60 минут до
измерения исключается употребление кофе, за 30 минут – курение. Во время измерения все
мышцы должны быть расслаблены. Манжета накладывается на 2 пальца выше локтевого
сгиба. Головка фонендоскопа устанавливается на место пульсации локтевой артерии.
Давление в манжете нагнетается до исчезновения пульса, затем еще на 20 мм выше. Воздух
выпускается из манжетки так, чтобы давление в ней снижалось на 2 мм в секунду.
Измерение АД производится на 2 руках. Для дальнейших измерений выбирается рука, на
которой давление выше. На ней производится 3 измерения АД и выбираются средние
результаты.
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА
Правила, методика определения границ относительной сердечной тупости (истинных границ
сердца):
1. Проводят в горизонтальном и вертикальном положении пациента.
2. Палец-плессиметр должен быть плотно прижат к грудной клетке и располагаться
параллельно искомой границе.
3. Пользуются перкуссией средней силы.
4. Предварительно оценивают уровень стояния диафрагмы, проводя перкуссию сверху вниз
по правой срединно-ключичной линии, от ясного легочного звука до притупления. В норме
она расположена в V межреберье.
5. Определяют границы относительной сердечной тупости по I - IV межреберьям справа и I V межреберьям слева. Перкутируют от ясного легочного звука до появления
притупления.
6. Шаг перкуссии равен ширине пальца.
7. Отметка границы определяемой тупости производится по наружному краю пальцаплессиметра, т. е. со стороны ясного легочного звука.
8. Соединив найденные точки по межреберьям получают представление о размерах и
конфигурации сердца.
Методика определения границ абсолютной сердечной тупости (передней поверхности
сердца, не прикрытой легкими — передней стенки правого желудочка):
1. Пользуются тихой перкуссией.
2. Определяют верхнюю границу, проводя перкуссию между левой окологрудинной линией
и левой срединно-ключичной линией сверху вниз от ясного до абсолютно тупого звука.
3. Затем ниже найденной верхней границы находят боковые границы, проводят перкуссию
по 4 межреберью от ясного легочного звука до тупого, минуя притупление,
обусловленное относительной сердечной тупостью.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Характеристика пульса при патологических состояниях:
 Симметричность
o несимметричный (неодинаковый, различный);
 Частота
o частый (более 80 ударов в 1 минуту);
o редкий (менее 60 ударов в 1 минуту);
 Ритм
o аритмичный (неправильный, нерегулярный, неравномерный), дефицитный (число
сердечных сокращений больше частоты пульса);
 Наполнение
o плохого (малого) наполнения, нитевидный;
 Напряжение
o напряженный (твердый);
 Величина
o малой величины (малый);
o большой величины (большой);
 форма
o быстрый, (скачущий, скорый, высокий – быстрое нарастание и быстрый спад
пульсовой волны при аортальной недостаточности);
o медленный (медленное нарастание и медленный спад пульсовой волны при
аортальном стенозе);
o дикротический (появление двойных пульсовых волн при ;
o парадоксальный пульс (нарушение ритма, заключающееся в резком уменьшении, а
иногда в исчезновении пульсовых волн при вдохе и увеличении пульсовых волн
при выдохе, описан впервые при слипчивом перикардите и был назван
парадоксальным, так как парадоксально, что при нем не наблюдается дыхательной
аритмии);
 состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны —
o плотная,
ригидная,
иногда четкообразная как признак атеросклероза.
o
o
Изменения свойств пульса от частоты сердечных сокращений:
при тахикардии - частый;
при брадикардии - редкий;
величина-высота пульса больше при редком, меньше при частом пульсе.
Изменения свойств пульса от ударного объема (УО) сердца:
при малом У О - малый пульс;
при увеличенном УО - большой пульс;
при одинаковом УО - пульс равномерный;
при неодинаковом УО - пульс неравномерный.
Изменения свойств пульса от объема циркулирующей крови
(ОЦК):
при увеличении ОЦК - пульс хорошего наполнения;
при уменьшенном ОЦК - пульс плохого наполнения, нитевидный.
Изменения свойств пульса от артериального давления (АД):
при увеличенном АД твердый пульс;
при норме, низком АД мягкий, ненапряженный пульс.
Изменения свойств пульса от тонуса артерий:
при снижении тонуса артерий - пульс дикротический, капиллярный пульс.
Нормальные границы относительной сердечной тупости.
Межреберье Справа
(мр)
Отдел сердца
1 мр
-
2мр
Аорта
Змр
Правое
предсердие
Правое
предсердие
4мр
5 мр
Слева
Граница
Граница
Отдел сердца
Правая грудинная
линия
Правая грудинная
линия
Левая грудинная
линия
Левая грудинная
линия
-
Левая грудинная
линия + 2 см кнаружи
Варьирует
Ушко левого
предсердия
Левый желудочек
1,0—1,5 см кнутри от
левой срединноключичной линии
Левый желудочек
Правая грудинная
линия
1,0—1,5 см
кнаружи от правой
грудинной линии
Относительная печеночная тупость
легочная артерия
Нормальные границы абсолютной сердечной тупости:
верхняя - нижний край 4 ребра;
правая - левая грудинная линия;
левая -левая окологрудинная линия (на 2,5-3 см кнутри от срединно-ключичной линии).
Причины изменения границ относительной сердечней тупости.
смещение влево в 5 межреберье за левую срединно-ключичную линию при дилятации левого
желудочка;
смещение кнаружи от правой грудинной линии более чем на 2 см при дилятации
правого предсердия.
Причины изменения границ абсолютной сердечной тупости:
границы расширены при дилятации правого желудочка;
границы уменьшены при эмфиземе легких;
границы расширены при сморщивании легких.