Заболевания слезных органов

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ
Больные с заболеваниями слезных органов встречаются довольно часто
(3—6% больных с заболеваниями глаз). Среди них преобладают больные с
нарушениями в слезоотводящем отделе. Наиболее постоянным симптомом при
этих заболеваниях является упорное слезотечение. Избыток слезы мешает
зрению, нередко снижает трудоспособность, ограничивает выбор профессии.
Наиболее частыми причинами слезотечения являются: 1) непогружение
слезных точек в слезное озеро при легком вывороте края века; 2) воспаление
канальцев, слезного мешка, слезно-носового канала; 3) сужение или полная
непроходимость на любом отрезке слезоотводящего пути.
Для установления причины слезотечения необходимо тщательно
выяснить анамнез и провести объективное диагностическое исследование. Его
надо начинать с наружного осмотра. При этом обращают внимание на
положение век, величину и правильность расположения слезных точек,
особенно нижней слезной точки, так как в акте слезоотведения главная роль
принадлежит нижнему канальцу. Избыточное скопление слезы вдоль заднего
края века (расширение слезного ручья)—верный признак нарушения
слезоотведения. Внимательно осматривают область слезного мешка
(выпячивание под внутренней связкой). Несомненный признак воспаления
слезного мешка — скопление в нем гнойного отделяемого. Для обнаружения
его надо надавить на область мешка под внутренней связкой век снизу вверх.
При этом гной будет выдавливаться из слезных точек.
Функциональную проходимость слезоотводящих путей проверяют путем
окрашивания слезы, для чего в конъюнктивальный мешок впускают 3%
раствор колларгола или 1% раствор флюоресцеина. Если.через 1—2 мин
глазное яблоко начинает обесцвечиваться, то присасывающая функция
канальцев сохранена и слеза через них свободно проходит в слезный мешок.
Это обозначается как положительная канальцевая проба. При наличии
дакриоцистита давление на область мешка приводит к выделению краски из
слезных точек. Надо иметь в виду, что если устье канальцев заращено, то при
сохранившейся присасывающей способности канальцев окрашенная слеза
может совсем не оттекать из конъюнктивальной полости.
Для обнаружения попавшей в каналец краски надо оттянуть нижнее веко
так, чтобы была видна слезная точка, и попросить больного сделать
мигательное движение. Напряжение волокон орбикулярной мышцы приводит
к сдавлению просвета канальца, и порция окрашенной слезы выжимается из
слезной точки. Канальцевая проба считается отрицательной, если при этом из
слезной точки не будет выделяться красящий раствор. В ряде случаев
присасывающая способность канальцев может быть хорошей, но слеза не
попадает в слезоотводящие пути из-за выворота век и слезных точек.
Если при введении в конъюнктивальный мешок красящего вещества
одновременно ввести в нос под нижнюю раковину зонд с ватным тампоном на
конце, можно определить характер функциональной проходимости всего слезоотводящего пути. Это так называемая носовая проба.
Появление красящего вещества на тампоне через 3—5 мин
свидетельствует о положительной носовой пробе с нормальной
проходимостью слезных путей. Если на тампоне краски не окажется совсем
или она появится позже, носовая проба считается отрицательной или резко
замедленной.
Промывание слезоотводящих путей позволяет установить их пассивную
анатомическую проходимость. Его производят обычно шприцем (2 мл) с
притупленной не очень тонкой иглой. Используют стерильный
физиологический или любой антисептический раствор (риванол, фурацилин и
др.). Для этого слезную точку расширяют коническим зондом (рис 136),
Рис. 136. Расширение нижней слезной точки зондом.
после чего в слезный каналец на 5—6 мм вводят иглу шприца. Медленным
надавливанием на поршень жидкость вводят в слезные пути (рис. 137).
Рис. 137. Промывание слезоотводящих путей.
Если проходимость слезоотводящих путей нормальная, жидкость
струйкой вытекает из носа. Для того чтобы жидкость не попала в носоглотку,
больному необходимо наклонить голову вперед. При наличии сужения в
слезном мешке или в носослезном протоке жидкость вытекает из носа каплями
или тонкой струйкой, а часть ее фонтанирует через другую слезную точку.
Если жидкость совсем не проходит в нос, возвращается через другую слезную
точку, значит где-то полностью перекрыт просвет слезоотводящих путей,
уровень которого можно определить рентгенографически. В случаях
заращения канальца у входа в слезный мешок промывная жидкость вытекает
через ту же слезную точку.
Для рентгенографии слезоотводящих путей их заполняют контрастным
веществом (30% раствор йодолипола). Его вводят шприцем, как при
промывании, в количестве 0,5 мл. Рентгеновские снимки делают в двух
проекциях — окципитофронтальной (подбородочно-носовое положение) и
битемпоральной. Рентгенография дает четкое представление о контурах
слезоотводящих путей, позволяя локализовать стриктуры и облитерацию.
Кроме того, по этим же снимкам можно судить о рентгенографической
картине придаточных пазух носа, заболевания которых нередко являются
причиной патологии слезных органов.
Диагностическое зондирование применять не следует из-за возможного
повреждения слизистой оболочки с последующим образованием стриктуры.
Заболевания слезной железы
Острый дакриоаденит (dacryoadenitis acuta) встречается редко,
характеризуется резким припуханием, болезненностью и гиперемией в
наружной части верхнего века (рис. 138).
Рис. 138. Дакриоаденит.
Отмечаются гиперемия и отек конъюнктивы глазного яблока в верхненаружном отделе. Глаз может быть смещен книзу внутри, подвижность его
ограничивается. Предушные регионарные лимфатические железы увеличены и
болезненны. Заболевание сопровождается лихорадочным состоянием.
Этиология. Дакриоаденит является осложнением общих инфекций —
гриппа, ангины, брюшного тифа и др. Часто бывает при эпидемическом
паротите.
Лечение. Сухое тепло, УВЧ-терапия. Внутрь сульфаниламиды,
салицилаты, внутримышечно инъекции антибиотиков. При нагноении
производят разрез с последующим дренированием абсцесса и наложением
гипертонических повязок.
Хронический дакриоаденит чаще всего протекает в виде синдрома
Микулича.
Заболевания слезоотводящего аппарата
Сужение слезной точки — одна из наиболее частых причин упорного
слезотечения. Иногда слезную точку удается с трудом отыскать с
бинокулярной лупой. Расширить слезную точку можно повторным введением
конических зондов. При неуспехе показано хирургическое увеличение слезной
точки путем иссечения небольшого треугольного лоскута из задней стенки
начальной части канальца (рис. 139).
Рис. 139. Треугольное расширение слезной точки.
Выворот слезной точки встречается часто при хронических
блефароконъюнктивитах, рубцовом изменении и старческой атонии века.
Слезная точка при этом не погружена в слезное озеро, а обращена кнаружи.
Неправильное положение слезной точки наблюдается также при врожденной
ее дислокации.
При легкой степени неприлегания точки хороший функциональный
эффект может быть получен путем иссечения задней стенки начальной части
канальца. В тяжелых случаях необходима операция, устраняющая выворот
века (см. рис. 114).
Воспаление слезного канальца встречается сравнительно редко и
протекает обычно хронически. Больные жалуются на слезотечение,
покраснение внутренней половины глаза, гнойное отделяемое. Область
воспаленного канальца припухает, иногда каналец принимает бокаловидную
форму, слезный сосочек резко выпячивается. При надавливании на каналец из
слезной точки выдавливается гной, нередко с примесью густой
кашицеобразной массы.
Этиология. Чаще всего воздействие инородного тела, грибковое
заболевание.
Лечение. Консервативное лечение не эффективно. Показаны
расщепление канальца по его задней стенке, удаление содержимого, обработка
полости 1% раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего,
назначение дезинфицирующих капель.
Структуры слезных канальцев развиваются вследствие воспалений
слизистой оболочки век и самих канальцев при хронических конъюнктивитах.
Локализуются они чаще в местах физиологических сужений — в начальной
или в медиальной части канальца. Реже происходит облитерация канальцев на
всем протяжении. Диагностируют стриктуры осторожным зондированием и
промыванием.
Лечение затруднено. Небольшие по протяженности стриктуры (1 —1,5
мм) можно устранить зондированием с последующим оставлением в просвете
канальца на несколько недель бужирующих материалов (шелковая лигатура,
кетгут, пластмассовые нити). При заращении в медиальной трети канальца
восстановить проходимость удается путем операции образования анастомоза
между сохранившимся просветом канальца и слезным мешком. В случаях
значительной деструкции канальцев вставляют слезоотводящие протезы —
тонкие пластмассовые трубочки или формируют соустье между внутренним
углом
конъюнктивальной
полости
и
слезным
мешком
(конъюнктиводакриоцистостомия).
Воспаление слезного мешка (dacryocystitis) встречается в виде острой и
хронической форм. Причиной развития хронического дакриоцистита является
стеноз носослезного протока, приводящий к застою слезы и отделяемого
слизистой мешка. Стенки мешка постепенно растягиваются. Скапливающееся
в нем содержимое является благоприятной средой для развития патогенной
микрофлоры (стрептококк, пневмококк и др.). Создаются условия для развития
вялотекущего воспалительного процесса. Прозрачный слизистый секрет
полости мешка становится слизисто-гнойным.
Больные жалуются на упорное слезотечение, гнойное отделяемое из
глаза. При обследовании больного обращает на себя внимание избыток слезы
по краю нижнего века, фасолевидное мягкое выпячивание кожи под
внутренней связкой век (рис. 140).
Рис. 140. Хронический дакриоцистит.
Рис. 141.
Этапы
операции
дакриоцисториностомии.
а — разрез кожи;
б
—
разрез
слизистых
оболочек
слезного
мешка
и
полости носа;
в — иглой Ома
накладываются швы на
слизистые
оболочки.
При надавливании на область слезного мешка из слезных точек обильно
вытекает слизистое или слизисто-гнойное содержимое. Нередко слезный
мешок настолько сильно растянут и выпячен, что просвечивает через
истонченную кожу серовато-синеватым оттенком. Такое состояние обычно
называют водянкой слезного мешка (hydrops). Канальцевая проба чаще всего
положительная, а слезно-носовая отрицательная. При промывании жидкость в
нос не проходит и струей вытекает вместе с содержимым мешка через
свободную слезную точку.
Диагностическое зондирование возможно только в горизонтальном
отделе до упора зонда в медиальную стенку мешка, плотно прилежащую к
кости. Проведение зонда в носослезный проток противопоказано из-за
реальной возможности повреждения стенки мешка и прорыва инфекции в
окружающие ткани. Хронический дакриоцистит представляет серьезную
опасность для глаза, так как нередко является причиной гнойной язвы
роговицы, развивающейся при незначительном повреждении эпителия,
например случайном попадании в глаз соринки.
Лечение хронического дакриоцистита только хирургическое. Производят
дакриоцисторино-стомию — операцию создания прямого соустья между
слезным мешком и полостью носа. Для этого резецируют отгораживающую их
слезную кость, продольно рассекают внутреннюю стенку мешка и
прилежащую к костному окну слизистую оболочку носа, а затем края
отверстий сшивают (рис. 141). Для предупреждения заращения вновь
созданного анастомоза в его просвет на несколько дней вставляют дренаж из
резиновых или пластмассовых трубочек или пропитанный дезинфицирующей
мазью марлевый тампон. Широкий анастомоз между слезным мешком и
полостью носа устраняет явление дакриоцистита и восстанавливает свободный
отток слезы. При наличии гнойной язвы роговицы показания к
дакриоцисториностомии становятся неотложными. Операцию удаления
слезного мешка не производят, так как после нее всю жизнь сохраняется
слезотечение.
Дакриоцистит новорожденных (dacryocysti-tis neonatorum) представляет
собой самостоятельную форму хронического дакриоцистита, развивающегося
вследствие врожденной атрезии нижнего конца носо-слезного протока. Во
внутриутробном периоде развития в этом месте имеется нежная мембрана,
которая открывается лишь к моменту рождения ребенка. Если мембрана не
редуцируется, то содержимое слезного мешка, не имея выхода в нос, застаивается, инфицируется и возникает дакриоцистит.
Уже в первые дни или недели жизни ребенка родители замечают
обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из одного или обоих
глаз. В детских консультациях обычно такую картину принимают за
конъюнктивит, в связи с чем назначают дезинфицирующие капли, которые
дают
лишь
кратковременный
эффект.
Кардинальным
признаком
дакриоцистита является выделение слезы и гноя из слезных точек при
пальпаторном давлении на область слезного мешка. Если проводилось местное
медикаментозное лечение дезинфицирующими каплями, этого симптома
может не быть. Цветные пробы и промывание слезных путей помогают
установить диагноз. Иногда дакриоцистит новорожденных протекает по типу
острого флегмонозного воспаления. При этом в области слезного мешка у
внутреннего угла глазной щели появляются краснота и резко болезненная
припухлость. Веки отекают, ребенок ведет себя беспокойно, температура
повышается. Через несколько дней происходит прорыв гноя через кожу,
явления воспаления утихают. Иногда образуются свищи слезного мешка.
Лечение дакриоцистита новорожденных необходимо начинать с массажа
слезного мешка, осуществляемого осторожным надавливанием пальцем у
внутреннего угла глазной щели по направлению сверху вниз. При этом
перепонка, закрывающая носослезный проток, под насильственным
давлением, оказываемым содержимым мешка, может прорваться и
проходимость слезоотводящих путей восстанавливается. Рекомендуется
обязательное закапывание антисептических капель (20% раствор сульфацилнатрия, растворы антибиотиков). Если в течение 2 нед при таком лечении
выздоровления не наступает, необходимо попытаться прорвать перепонку
промыванием слезных путей антисептическими растворами под давлением.
Некоторые
офтальмологи
используют
для
промывания
растворы
протеолитиче-ских ферментов (трипсин, лидаза и др.). Если и эта процедура
безуспешна, прибегают к зондированию, которое дает положительный эффект
почти во всех случаях (рис. 142).
Рис. 142. Зондирование при
дакриоцистите новорожденного.
Острый дакриоцистит чаще всего возникает как обострение
хронического и представляет собой бурно развивающееся флегмонозное воспаление слезного мешка и окружающих его тканей. В основе процесса лежит
проникновение гнойной инфекции в мешок, а из него через истонченную и
воспаленную слизистую оболочку в окружающую клетчатку.
В области слезного мешка появляются гиперемия, отек и резкая
болезненность. Отек распространяется на веки, прилежащие участки носа и
щеки. Вследствие резкого отека век глазная щель закрыта (рис. 143).
Рис. 143. Флегмона слезного мешка.
Флегмона слезного мешка сопровождается повышением температуры,
головной болью, общим недомоганием. Через несколько дней инфильтрат
размягчается, в центре формируется абсцесс, который через кожу вскрывается
наружу. Отек и воспалительные явления стихают, отверстие на месте прорыва
абсцесса рубцуется; реже здесь формируется фистула, через которую
выделяется слеза. Нередко наблюдаются повторные вспышки флегмонозного
воспаления.
Лечение. В разгар воспаления назначают общее лечение с применением
антибактериальных средств. Местно рекомендуется сухое тепло в разных
видах, УВЧ-терапия, кварцевое облучение. Своевременно начатое лечение
предупреждает
самопроизвольное
вскрытие
флегмоны.
При
сформировавшемся флюктуирующем абсцессе производят его вскрытие с
дренированием гнойной полости, а затем перевязки с гипертоническим
раствором поваренной соли. После стихания острых явлений необходимо
произвести дакриоцисториностомию.