Заявление-анкета (скачать) - Страховая компания ЕВРАЗИЯ

ОАО «Страховая компания «Евразия»
Приложение №1 к Правилам добровольного страхования нефтяных операций
Приложение № 1
ЗАЯВЛЕНИЕ – АНКЕТА
на заключение договора добровольного страхования нефтяных операций
Наименование Страхователя:
(наименование, адрес, телефон, ФИО, должностного лица)
НАИМЕНОВАНИЕ
ЛИЦА
В
ПОЛЬЗУ
КОТОРОГО
ЗАКЛЮЧЕН
ДОГОВОР
ДОБРОВОЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ) ______________________
___________________________________________________________________________________
1.Срок страхования: _________________________________________________________________
Раздел А. ИМУЩЕСТВО.
1.1. Имущество, согласно ОПИСИ (приложение №1) к настоящей ЗАЯВЛЕНИЮ-АНКЕТЕ).
1.2. Страховая защита необходима на случай повреждения или уничтожения имущества
вследствие:
пожар, удар молнии, взрыв
ураган, буря, шторм
наводнение, затопление, сель
землетрясение, извержение вулкана
непредвиденный выброс нефти, газа
выход скважины из под контроля
внезапное образование кратеров, грифонов, воронок
проникновение грунтовых вод
повреждение водой из водопроводных, канализационных и отопительных систем
падение пилотируемых летательных аппаратов или их обломков и предметов из них
другое
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1.3. Страхование зданий / помещений
магазин
склад
офис
производство
прочее(пояснить)
___________________________________________________________________________________
1)Принадлежит ли Вам на праве собственности / арендовано (пожалуйста подчеркните)
2)Год постройки _____________ Год последнего капитального
ремонта_______________________
3)Описание конструкции:
Фундамент_________________________________________________________________________
Несущие конструкции_______________________________________________________________
Потолки___________________________________________________________________________
Количество этажей_____________ Номер этажа, занимаемый Страхователем_________________
Подвал____________________________________________________________________________
Крыши____________________________________________________________________________
Приблизительная общая площадь здания________________________________________________
Лифты_____________________________________________________________________________
4)Описание коммунальных услуг:
Энергоснабжение:
электричество
пар
газ
Водоснабжение:
городское
собственное
Отопление:
электричество
пар
газ
5)Деятельность примыкающих объектов (если существуют)_______________________________
Промышленное предприятие
Склад
Жилое здание
Прочее (поясните)___________________________________________________________________
На каком расстоянии они расположены от территории страхования_________________________
1
ОАО «Страховая компания «Евразия»
Приложение №1 к Правилам добровольного страхования нефтяных операций
___________________________________________________________________________________
1.4. Страхование имущества
производственное оборудование и механизмы
электронное оборудование и оргтехника
мебель
товарно-материальные ценности
ДРУГОЕ
___________________________________________________________________________________
1.5. Меры противопожарной безопасности
1)Наличие исправной системы пожарной сигнализации
ДА
НЕТ
если ДА, то укажите тип пожарных датчиков
Дымовые датчики
Тепловые датчики
Оптические датчики
Кнопки пожарной сигнализации
2)Наличие исправной системы автоматического пожаротушения
ДА
НЕТ
Если ДА, то укажите ее вид _______________________________________________________
3)Наличие исправных портативных огнетушителей
ДА
НЕТ
Если ДА, то укажите их тип и количество__________________________________________
4)Наличие настенных пожарных кранов (гидрантов)
ДА
НЕТ
Если ДА, то укажите их количество________________________________________________
5)Другие средства пожарной безопасности_________________________________________
_______________________________________________________________________________
1.6. Охрана:
1)Производится ли охрана помещений специализированной охранной службой ДА
НЕТ
Если ДА, укажите тип и название охранной службы __________________________________
собственная охрана
полиция
частная охранная организация
2)Режим охраны:
круглосуточно
в рабочее время
в ночное время
3)Количество сотрудников охраны в смене_________________________________________
4)Производятся ли обходы помещений сотрудниками охраны
ДА
НЕТ
Если ДА, то укажите количество обходов за ночь___________ за выходные дни___________
5)Служащие охраны вооружены
ДА
НЕТ
6)Служащие охраны находятся внутри\снаружи охраняемого помещения? (пожалуйста
подчеркните)
7)Оборудованы ли помещения исправной системой охранной сигнализации ДА
НЕТ
Если ДА, то укажите пульт, на который она подключена______________________________
Иные меры безопасности_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
1.7. Разное:
1)Сооружение работает в _____смен, ________ дней в неделю
2)Оборудование с применением огневых процессов__________________________________
3)Сварочные и режущие операции_________________________________________________
4)Воспламеняющие вещества \ материалы__________________________________________
где и как они хранятся_________________________________________________________
1.8. Замлетрясение:
Если Вам необходима страховая защита от последствии землетрясения, укажите какие
конструктивные особенности были использованы в целях соответствия местным нормативным
требованиям________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1.9. Страховая статистика:
Пожалуйста, укажите любые убытки, понесенные в течение последних 5 лет или с момента
начала деятельности, если это меньший период, в результате:
1)Пожара,взрыва___________________________________________________________________
2)Урагана, бури, наводнения, ливня, града, удара молнии, затопления_______________________
3)Непредвиденных выбросов нефти, газа_______________________________________________
4)Выхода скважин из-под контроля____________________________________________________
2
ОАО «Страховая компания «Евразия»
Приложение №1 к Правилам добровольного страхования нефтяных операций
5)Землетрясения____________________________________________________________________
6)Других причин____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1.10. Метод оценки объектов страхования:
Новая (восстановительная) стоимость
Фактическая стоимость за вычетом износа
Действительная стоимость
Балансовая стоимость
1.11. Страховая
сумма_______________________________________________________________
Раздел В. КОНТРОЛЬ ЗА СКВАЖИНОЙ.
Срок начала работ __________________________________________________________________
Продолжительность работ, месяцев____________________________________________________
Срок окончания работ_______________________________________________________________
2.1. Название контракта \ проекта (если проект состоит из нескольких разделов, просим
изложить страхуемые разделы)________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2.2. Местонахождение (изложить точные подробности местоположения и представьте план
местности с указанием места и количества скважин)______________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2.3. Занимаемая
площадь_____________________________________________________________
2.4. Подрядчик по бурению__________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(наименование, адрес, страна происхождения)
опыт______________________________________________________________________________
история потерь_____________________________________________________________________
2.5. Субподрядчик_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(наименование, адрес, страна происхождения)
опыт______________________________________________________________________________
история потерь_____________________________________________________________________
2.6. Виды работ, выполняемые подрядчиками, субподрядчиками
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2.7. Сведения о наземном буровом оборудовании*
Страна происхождения_______________________________________________________________
Изготовитель, модель________________________________________________________________
Возраст____________________________________________________________________________
Отремонтировано ли оно
ДА
НЕТ
Если ДА, то чья технология была использована (зарубежная, местная)
* При использовании более одного бурового оборудования, просим предоставить информацию
каждому оборудованию на отдельном листке.
2.8. Сведения о месторождении
офшорное
наземное
мелководное
2.9. Вид скважин
природный газ
нефтяная
водяная
прочая
Подробные сведения о скважинах, с указанием являются ли они буровыми\перерабатывающими
\производственными\закупоренными и брошенными, укажите точную глубину каждой
страхуемой скважины________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Будут ли использоваться предотвратители выброса
ДА
НЕТ
Если ДА, то какая технология будет использована (местная, зарубежная)____________________
Обслежены ли скважины
ДА
НЕТ
2.10. Особые риски:
Ожидается ли какой-либо кислотный газ (H2O) или неординарное давление во время проведения
работ _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3
ОАО «Страховая компания «Евразия»
Приложение №1 к Правилам добровольного страхования нефтяных операций
Пожар, взрыв
Буря, ураган
Наводнение, сель
Взрывные работы
Прочие риски_______________________________________________________________________
Наблюдались ли землетрясения в данной местности
ДА
НЕТ
Если ДА, то уточните силу баллов____________________________________________________
2.11. Сведения о почве:
каменистая
щебень
песок
глина
заполненная земля
Прочие почвенные условия__________________________________________________________
Существуют ли геологические разломы
ДА
НЕТ
Подпочвенная вода
Уровень ниже отметки ___________________________________ метров
2.12. Ближайшие реки, озера, моря, третьи стороны, растительные поля, урожаи,
животные
прочее_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2.13. Метеорологические условия:
Дождливый сезон начиная с______________________ до _________________________________
Осадки мм. или дюймах _____________за час ____________за день __________за месяц_______
Опасность бури, урагана
незначительна
умеренная
высокая
2.14. Страховая сумма______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Раздел С. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПЕРЕД ТРЕТЬИМИ ЛИЦАМИ.
3.1. Требуемый лимит ответственности_______________________________________________
__________________________________________________________________________________
3.2. Применимое законодательство \ юрисдикция______________________________________
3.3. Заключил ли подрядчик, субподрядчик договор страхования ответственности перед
третьими лицами ?
ДА
НЕТ
Если ДА:
Лимит ответственности______________________________________________________________
Предыдущие потери_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Страхуемые риски
Вред жизни и здоровью
За любого одного лица
Всего
Ущерб имуществу
Лимит возмещения
Раздел D. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ РАБОТОДАТЕЛЯ.
4.1. Численность работников________________________________________________________
Список Работников прилагается к настоящему ЗАЯВЛЕНИЮ-АНКЕТЕ)
4.2. Статистика убытков за последние 2 года__________________________________________
___________________________________________________________________________________
4.3. Страховая сумма на одного работника____________________________________________
___________________________________________________________________________________
4.4. Общая страховая сумма_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4
ОАО «Страховая компания «Евразия»
Приложение №1 к Правилам добровольного страхования нефтяных операций
ДЕКЛАРАЦИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ
Настоящим заявляем, что насколько нам известно, ответы, данные на вопросы
Заявления являются правдой, и вся существенная информация в соответствии с требованием
Страховщика нами предоставлена. Настоящим подтверждаем, что в случае, если какой-либо из
ответов на вопросы Заявления был дан иным, нежели мы, лицом, то это лицо в этих целях
должно рассматриваться в качестве нашего представителя, но не агента (представителя)
Страховщика. Настоящим заявляем, что настоящее Заявление заполнено в целях заключения
Договора страхования в соответствии с обычными правилами и условиями, применяемыми
Страховщиком, а также, что оно является неотъемлемой частью Договора страхования.
Уведомление. Страховщик оставляет за собой право аннулировать страховую защиту в случае,
если Страхователь настоящим привел ложные сведения либо утаил какую бы то ни было существенную
информацию в целях заключения договора страхования. В соответствии с этим, приложите все
возможные усилия для того, чтобы гарантировать верность заполнения настоящей формы в каждом
отдельном ее пункте.
Страховая премия перечисляется на:
Первый руководитель __________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Главный бухгалтер _____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
«___» _________________ 200 __ год.
5