Document 384636

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Профильные комиссии по диетологии и педиатрии экспертного совета в сфере
здравоохранения Минздравсоцразвития России
Председатель профильной комиссии
по педиатрии экспертного совета
в сфере здравоохранения
Минздравсоцразвития России
Главный внештатный специалист по
педиатрии
Академик РАМН Баранов А.А.
Председатель профильной комиссии
по диетологии экспертного совета
в сфере здравоохранения
Минздравсоцразвития России
Главный внештатный специалист по
диетологии
Академик РАМН Тутельян В.А.
Питание детей первого года жизни
1. Оптимальное вскармливание детей первого года жизни:
грудное вскармливание и прикорм;
2. Вскармливание детей первого года жизни
использованием адаптированных молочных смесей
ПРОЕКТ ИНФОРМАЦИОННОГО ПИСЬМА
Москва 2011
с
Разработчики: НИИ питания РАМН, НЦЗД РАМН.
Конь И.Я., Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Ладодо К.С.,Гмошинская М.В., Фатеева Е.М.,
Шилина Н.М.Георгиева О.В., Коновалова Л.С., Лукоянова О.Л.,.Звонкова Н.Т...Абрамова
Т.В..Сафронова А.И., Пустограев Н.Н.,Тоболева М.А., Алешина И.В., Куркова В.И.
2
ВВЕДЕНИЕ
Рациональное вскармливание является одним из важнейших условий, обеспечивающих
адекватное созревание различных органов и тканей, оптимальные параметры физического,
психомоторного, интеллектуального развития, устойчивость младенца к действию инфекций и
других неблагоприятных внешних факторов. Характер вскармливания на первом году жизни в
значительной степени определяет состояние здоровья ребенка не только в раннем возрасте, но и в
последующие периоды его жизни. Метаболические нарушения, возникающие при нерациональном
вскармливании младенцев, являются фактором риска развития ожирения, гипертонической
болезни, сахарного диабета и других заболеваний.
В связи с изменением экологической, экономической ситуации, а также ухудшением
состояния здоровья детского населения России за последние 10 лет, назрела необходимость в
изменении рекомендаций по питанию детей грудного возраста. Результаты научных исследований,
проведенных в последние годы, показывают, что питание ребенка оказывает влияние не только на
его рост, развитие и состояние здоровья. Стало очевидным, что питание на первом году жизни
«программирует» метаболизм таким образом, что те или иные нарушения питания могут
увеличить риск развития целого ряда заболеваний, таких как аллергические болезни, ожирение,
метаболический синдром, остеопороз и некоторые другие. Следует отметить, что все эти
заболевания называют в настоящее время «эпидемией» цивилизации, что подтверждается ростом
частоты
случаев, тяжестью течения и многочисленными неблагоприятными последствиями.
Существование метаболического программирования
было доказано вначале для детей,
родившихся недоношенными или с внутриутробной гипотрофией. Клинические исследования
больших когорт детей выявили, что низкий вес при рождении с высокой степенью достоверности
способствует ранней артериальной гипертензии, а также формированию инсулин-резистентности
в возрасте 20–30 лет. Новые научные исследования позволили продемонстрировать, что такие же
осложнения наблюдаются у детей, имеющих на первом году жизни высокую скорость роста.
Определена ее взаимосвязь с искусственным вскармливанием, при котором потребление белка и
калорий выше,
чем при естественном. Однако какие возрастные периоды
формируют
метаболические нарушения (первые 6 мес., первые 12 мес. или первые 24 мес.?) пока точно
установить не удалось. Существует несколько гипотез по связи избыточной прибавки массы тела
с развитием в последующем метаболического синдрома. Первая предполагает связь повышенного
потребления белка с детскими смесями и увеличение уровня «инсулиногенных» аминокислот в
плазме
крови и ростом секреции инсулина и инсулиноподобного
фактора роста 1 (IGF 1),
обладающих адипогенным действием. Снижение уровня белка в современных смесях приводило к
уменьшению уровня IGF 1 и, таким образом, снижало риск развития ожирения. Вторая гипотеза
связывает избыточное питание и
быстрый рост с нарушением формирования гипоталамо-
гипофизарной оси и снижением чувствительности ядер гипоталамуса к лептину, что нарушает
регуляцию аппетита и энерготраты. Вполне вероятно, что оба этих механизма действуют
одновременно, усиливая и поддерживая
нарушения метаболизма.
К настоящему времени
3
доказано, что избыточная прибавка массы тела у детей первого года жизни сопровождается
высоким накоплением жира при снижении белковой составляющей массы тела, нарушением
чувствительности клеток к инсулину и уменьшением плотности костной ткани, что является
предпосылкой к развитию ожирения и остеопороза во взрослой жизни. Грудное вскармливание
позволяет предупредить развитие ожирения и метаболического синдрома в дальнейшей жизни. В
последние десятилетия все чаще появляется информация о росте аллергических, аутоиммунных
заболеваний и других состояний, связанных с нарушением функции иммунной системы. Развитие
аллергической сенсибилизации в младенчестве свидетельствует о неспособности организма
выработать толерантность к пищевому антигену. В этом процессе принимают участие различные
звенья врожденного и приобретенного иммунитета, и отсутствие толерантности свидетельствует о
нарушении адекватного развития иммунной системы ребенка. Появившиеся в последние годы
данные позволяют предположить, что в становлении иммунитета в постнатальном периоде
важную роль играет адекватная кишечная микрофлора, поскольку именно она является первичным
стимулом для активации врожденного и развития приобретенного иммунитета. Наиболее
благоприятными и значимыми для младенца являются бифидобактерии. Препятствием к
нормальной колонизации кишечника у младенца являются современные строгие гигиенические
нормы ведения родов, отсроченное прикладывание к груди, отсутствие грудного вскармливания.
Нарушают естественную колонизацию кишечника оперативное родоразрешение, использование
антибактериальной терапии. Грудное вскармливание с первого дня жизни снижает риск развития
аллергии не только на первом году жизни, но и в дальнейшем. В настоящее время питание детей
первого года жизни в РФ во многих случаях является неадекватным и характеризуется
недостаточной распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в питание
неадаптированных молочных смесей, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом
продуктов прикорма. По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2010г. в Российской Федерации доля
детей, находившихся на грудном вскармливании к числу детей, достигших 1 года, составляла от 3
до 6 мес — 39,9%, от 6 до 12 мес — 41,3%. Проведенные в основных регионах Российской
Федерации
многоцентровые
исследования
свидетельствуют
о
том,
что
искусственное
вскармливание с рождения получали 2,5% детей, в возрасте 1 мес. — 11,6%, в 2 мес. в 18,5%, в 3
мес. — 26,2%. При анализе данных об особенностях организации прикорма детям выявлены
отклонения в последовательности и сроках введения продуктов и блюд прикорма по сравнению с
действующими методическими указаниями «Современные принципы и методы вскармливания
детей первого года жизни, МЗ РФ, №225, 1999» (табл. 2). Ряд отклонений в сроках введения
прикорма,
учитывая
изменившиеся
представления
об
оптимальном
питании,
являются
положительными, в частности более позднее введение фруктовых соков и пюре. К числу
неблагоприятных тенденций следует отнести факт раннего введения в питание детей кефира и
цельного коровьего молока, которые в ряде случаев используются уже с 3–4 месяцев, а также
позднее назначение мясного пюре (нередко с 8–9 месяцев). Другой особенностью организации
прикорма является относительно позднее введение в питание творога, что вероятно следует
4
признать целесообразным. Необходимо отметить, что в табл. 2 представлены усредненные
данные, однако разброс их очень велик, что отражает неадекватность питания. Установлено частое
использование продуктов домашнего приготовления. Вместе с тем преимущество продуктов
промышленного производства не вызывает сомнения, учитывая их гарантированные состав,
качество, безопасность и высокую пищевую ценность. Нарушения в организации вскармливания
детей первого года жизни являются одной из причин значительной распространенности таких
алиментарно-зависимых заболеваний, как анемия, гипо- и паратрофия, рахит, пищевая аллергия, а
также служит преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний
желудочно-кишечного тракта, болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.
В
настоящих
методических
указаниях
будут
рассмотрены
основные
принципы
естественного (грудного), искусственного и смешанного вскармливания, организации прикорма,
контроля эффективности питания детей первого года жизни.
При этом будут использованы следующие понятия и термины:
I. Принятые в России.
1. Естественное или грудное вскармливание - кормление ребенка материнским молоком.
2. Смешанное вскармливание - кормление ребенка первого года жизни грудным
молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема(150–200 мл) в сочетании с детскими
молочными смесями.
3. Искусственное вскармливание - грудное молоко либо полностью отсутствует, либо его
доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женского молока
используются его заменители.
II. Рекомендуемые Всемирной организацией здравоохранения.
1. Исключительно грудное вскармливание - вскармливание ребенка только грудным
молоком.
2. Преимущественно грудное вскармливание - вскармливание материнским молоком в
сочетании с допаиванием.
3. Частично грудное вскармливание - вскармливание ребенка грудным молоком в
сочетании с его искусственными заменителями.
I. Физиологические потребности детей первого года жизни в пищевых веществах и
энергии.
Суточная потребность грудных детей в пищевых веществах и энергии зависит от возраста
ребенка, вида вскармливания (естественное или искусственное) и массы тела ребенка. Поэтому
потребности в белках, жирах, углеводах и энергетическая ценность на первом году жизни
выражаются в расчете на килограмм массы тепа. Потребность в витаминах и минеральных
веществах выражается в расчете на сутки.
Потребность в белке детей первых 3 месяцев жизни составляет 2,2 г/кг массы тела, в
последующие 3 месяца - 2,6 г/кг и во 2-ом полугодии - 2,9 г/кг массы тела ребенка (Приложение
5
1). Рекомендуемая норма потребности в жире составляет 6,5 г/кг массы тела в 1 полугодии и 5,5
г/кг массы тела ребенка во 2-ом полугодии.
Потребность в углеводах в течение первого года жизни практически не изменяется и
составляет 13 г/кг массы тела ребенка. Потребность в энергии в течение 1 полугодия жизни равна
115, а 2-ого полугодия - 110 ккал на кг массы тела ребенка (Приложение 1).
Рекомендуемые нормы потребности детей в минеральных веществах и витаминах приведены в
приложении 1. (Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для
различных групп населения Российской Федерации, утверждены 18 декабря 2008 г. (МР
2.3.1.2432-08).
Следует подчеркнуть, что эти нормы носят обобщающий, усредненный характер, тогда как
фактическая потребность в пищевых веществах и энергии того или иного конкретного ребенка
может существенно колебаться в зависимости от состояния здоровья, физического развития и его
других индивидуальных особенностей.
II. Естественное вскармливание.
Оптимальным продуктом питания для ребенка первых месяцев жизни является материнское
молоко, соответствующее особенностям его пищеварительной системы и обмена веществ,
обеспечивающее адекватное развитие детского организма при рациональном питании кормящей
женщины. К числу важнейших достоинств женского молока относятся:
1. Оптимальный и сбалансированный уровень пищевых веществ.
2. Высокая усвояемость пищевых веществ женского молока организмом ребенка.
3. Наличие в молоке широкого спектра биологически активных веществ и защитных
факторов (ферментов, гормонов, иммуноглобулинов, лактоферрина, лейкоцитов и др.).
4. Благоприятное влияние на микрофлору кишечника.
5. Низкая осмоляльность.
6. Стерильность.
7. Оптимальная температура.
Женское молоко полностью соответствует особенностям метаболизма ребенка и на ранних
этапах оказывает положительное влияние на рост, развитие, иммунологическую резистентность,
интеллектуальный потенциал, поведенческие и психические реакции, обучаемость детей. Все
нутриенты женского молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение
соответствуют функциональным возможностям желудочно-кишечного тракта грудного ребенка, а
также благодаря наличию в женском молоке ферментов (амилазы, липазы, фосфатазы, протеаз и
др.) и транспортных белков. Грудное молоко является источником гормонов и различных
факторов роста (эпидермального, инсулиноподобного и др.), которые играют важнейшую роль в
регуляции аппетита, метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов ребенка. За счет
присутствия антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов,
секреторного иммуноглобулина А, лактоферрина и других биологически активных веществ
грудное молоко повышает защитные функции детского организма. Молоко можно рассматривать
6
как синбиотический продукт, так как в молоке содержатся пребиотики (олигосахариды) и
пробиотики, недавно обнаруженные в молоке. Бифидогенным фактором, способствующим росту
полезной микрофлоры служит также низкое содержание фосфора и белка. В связи с этим, дети,
находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже болеют острыми инфекционными
заболеваниями.
Протективные
свойства
женского
молока
не
ограничиваются
только
противоинфекционной защитой. Грудное вскармливание снижает риск развития в последующие
годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение,
лейкозы и др. У детей на грудном вскармливании реже регистрируются случаи внезапной смерти.
Естественное вскармливание оказывает благоприятное влияние на развитие центральной нервной
системы ребенка и его психо-эмоциональный статус. Единение матери и ребенка в процессе
кормления грудью оказывает глубокое взаимное эмоциональное воздействие. Отмечено, что дети,
которые вскармливались материнским молоком, отличаются гармоничным физическим развитием,
они более спокойны, уравновешенны, приветливы и доброжелательны по сравнению с детьми,
находившимися
на
искусственном
вскармливании,
а
впоследствии
сами
становятся
внимательными и заботливыми родителями. По некоторым данным, у детей, получавших грудное
вскармливание, выше коэффициент интеллектуального развития, что, возможно, отчасти связано и
с наличием в грудном молоке длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДПНЖК)
селена и других микронутриентов, необходимых для развития клеток головного мозга и сетчатки.
В крови детей, находящихся на грудном вскармливании, количество ДПНЖК достоверно выше, по
сравнению с детьми, получающими искусственное вскармливание.
Содержание белков в женском молоке составляет 0,9-1,3 г/100 мл, что существенно ниже (более
чем в 2 раза), чем в коровьем молоке (2,8-3,2 г/100 мл). При этом содержание «истинного белка»
еще ниже и составляет лишь 0,8-1,0 г/100 мл. Остальная же часть белка, соответствующая,
примерно, 25% от суммарного содержания в молоке азота, представлена небелковым азотом, т.е.
низкомолекулярными
азотистыми
соединениями,
включая
мочевину,
мочевую
кислоту,
креатинин, аминосахара, свободные аминокислоты и др. Несмотря на невысокий уровень белка в
женском молоке, оно полностью обеспечивает физиологические потребности младенцев первых
месяцев жизни в этом нутриенте, необходимые для адекватного роста и развития. Высокая
биологическая ценность и усвояемость белков женского молока обусловлена особенностями их
состава, который характеризуется преобладанием сывороточных белков над казеинами, что
является существенным отличием женского молока от коровьего, в котором доминируют казеины.
Соотношение сывороточных белков к казеину составляет в зрелом женском молоке не менее
55:45, а в коровьем 20:80. Сывороточные белки, характеризуются более благоприятным для
младенцев аминокислотным составом, чем казеин, в том числе оптимальным уровнем цистеина –
серусодержащей
аминокислоты,
являющейся
одной
из
аминокислот,
лимитирующих
биологическую ценность белков коровьего молока. Казеины – это белковая фракция молока,
осаждаемая при рН 4,6. Эта белковая фракция характеризуется наличием в ней эфирно-связанных
фосфатов, отсутствующих в сывороточных белках. При этом казеины коровьего молока содержат
7
больше фосфора, чем казеины женского молока. Это обстоятельство может, очевидно, служить
одной из причин худшей усвояемости железа из коровьего, чем из женского молока. Казеины
женского молока представлены, главным образом, -казеином, тогда как в коровьем молоке на его
долю приходится лишь 50% от суммарного содержания казеина; остальная же часть казеинов
представлена -казеинами (s1 и s2 – фракциями). Сывороточные белки молока (т.е. белки,
остающиеся в растворенном состоянии после подкисления молока до рН 4,6, при котором
казеины, как было уже отмечено, выпадают в осадок) представлены серией белков с различными
свойствами. В женском молоке их основными представителями служат -лактальбумин,
лактоферрин и иммуноглобулины, в то время как в коровьем молоке основным белком сыворотки
является -лактоглобулин, вовсе отсутствующий в женском молоке, и меньшую квоту составляет
-лактальбумин.
Основной
сывороточный
белок
женского
молока
-лактальбумин
характеризуется высоким содержанием цистеина, триптофана и лизина, что в значительной мере
определяет уже упомянутые преимущества аминокислотного состава суммарных сывороточных
белков
и
женского
молока
в
целом.
Этот
белок
является
активным
компонентом
галактозилтрансферазы - ферментной системы, катализирующей в грудной железе синтез лактозы
из глюкозы. Среди иммуноглобулинов женского молока доминирует IgA, составляющий 95,2% от
суммы этих белков; на долю IgG и IgM приходится лишь 2,9 и 1,9%, соответственно. В отличие от
женского молока, в коровьем молоке доминирует IgG (90,0%), а IgА и IgМ составляют по 4,5%
каждый.
К числу важных особенностей женского молока, в сравнении с коровьим, относится
присутствие в нем значительных количеств (170 мг/100 мг) свободного аполактоферрина (ЛФ) –
гликопротеида, являющегося аналогом трансферрина крови. ЛФ способен связывать значительные
количества железа и обеспечивать его транспорт через слизистую кишечника младенцев. Эта
способность ЛФ к связыванию железа объясняет не только его функцию «транспортера» железа,
лежащую в основе хорошей обеспеченности железом детей, находящихся на грудном
вскармливании, несмотря на низкий уровень железа в женском молоке, но и антимикробную
активность ЛФ, лишающего кишечные микроорганизмы важнейшего фактора их роста – железа, и
его антиоксидантные свойства (обусловленные связыванием железа как основного инициатора
свободно-радикальных процессов). В отличие от ЛФ женского молока, ЛФ коровьего молока в
значительной мере насыщен железом, и, соответственно, его способность к транспорту Fе,
антимикробная и антиоксидантная активность весьма невелики. Именно в силу низкой
усвояемости железа из коровьего молока и молочных смесей на его основе дети, находящиеся на
искусственном вскармливании, нуждаются в поступлении с пищей существенно больших
количеств железа, чем с женским молоком.
Небелковый азот. Основные компоненты этой азотистой фракции женского молока,
составляющей, как было отмечено, до 25% от суммарного содержания азота (50 мг/100 мл),
составляют: мочевина, креатин, креатинин, мочевая кислота, свободные аминокислоты, таурин и
нуклеотиды, среди которых наиболее значительно содержание мочевины (25 мг/100 мл, 50% от
8
небелкового азота) и свободных аминокислот (13 мг/100 мл, 26%), остальные фракции содержатся
в небольших количествах (0,5-4,7 мг/100 мл, 1-5%). Следует подчеркнуть, что коровье молоко, в
отличие от женского, содержит существенно меньше небелкового азота (28 мг/100мл, 5% от
общего азота). Свободные аминокислоты женского молока могут активно всасываться в
желудочно-кишечном тракте младенцев и вносить свой вклад в их обеспечение белком. В то же
время мочевина, креатин, креатинин и мочевая кислота могут усваиваться только после
расщепления ферментами микрофлоры кишечника, и вопрос об их возможном вкладе в
удовлетворение потребностей детей в белке остается весьма спорным. Содержание липидов в
женском молоке колеблется, по данным разных авторов, в широких пределах – от 31-35 г/л до 4152 г/л. Возможно, это связано с ошибками при сборе образцов молока, поскольку известно, что
содержание жиров существенно ниже в «переднем» молоке (т.е. в молоке, выделяющемся из груди
в начале кормления младенца), чем в «заднем» молоке (выделяющимся в конце кормления). В то
же время, эти колебания могут быть связаны и с выраженной динамикой уровня жира в молоке с
увеличением срока лактации: содержание жира в молоке выше на более поздних, чем на более
ранних стадиях лактации. Вместе с тем, средние значения содержания жира в женском молоке (4045 г/л) не намного выше его уровня в коровьем молоке (30-35 г/л). Основную часть липидов и
женского, и коровьего молока составляют триглицериды; другими компонентами являются
фосфолипиды и холестерин, причем среднее содержание холестерина несколько выше в женском,
чем в коровьем молоке. В то же время содержание холестерина в женском молоке существенно
колеблется в зависимости от многих факторов. И в женском, и в коровьем молоке содержится
карнитин – витаминоподобное соединение, необходимое для обеспечения внутриклеточного
транспорта и окисления жирных кислот в организме.
Женское молоко характеризуется оптимальным жирнокислотным составом: оно содержит
примерно равные количества насыщенных и ненасыщенных жирных кислот В нем достаточно
высоко содержание моно- и полиненасыщенных жирных кислот. В частности, содержание
эссенциальной линолевой кислоты (семейства w-6 кислот) составляет (0,4-0,5 г/100 мл или 18% от
суммы всех жирных кислот) Эта кислота необходима для обеспечения адекватного роста и
иммунного ответа детей, образования в их организме арахидоновой кислоты, ее включения в
состав цитомембран и синтеза из арахидоновой кислоты серии простагландинов и других
эйкозаноидов.
Вместе с тем, в женском молоке присутствуют небольшие количества длинноцепочечных
ПНЖК w-3 семейства: -линоленовая кислота (18:3) и ее производные – эйкозопентаеновая (20:5)
и докозагексаеновая (22:6) жирные кислоты, необходимые для формирования головного мозга и
нейросетчатки младенцев, а также для образования ряда классов простагландинов, тромбоксанов,
лейкотриенов и других эйкозаноидов. При этом соотношение w-6 и w-3 жирных кислот в женском
молоке составляет, примерно, 10:1 – 7:1, что считается наиболее оптимальным для обеспечения
нормального метаболизма этих кислот в организме.
9
В отличие от женского молока, коровье молоко содержит существенно меньше линолевой
кислоты (в среднем, 2,7% против 18 % в женском молоке, т.е. почти в 7 раз ниже, чем в женском)
но, примерно, те же количества w-3 ПНЖК (табл.1). В результате, соотношение w-6/ w-3 жирных
кислот в коровьем молоке составляет лишь примерно 3:1, что значительно ниже величины этого
соотношения в женском молоке.
Важно подчеркнуть, что особенности питания кормящих женщин и, прежде всего,
жирнокислотный состав их рационов, оказывает значительное влияние на жирнокислотный состав
женского молока. Именно этим объясняются существенные колебания в уровнях жирных кислот,
приведенных в таблице и представляющих из себя данные о жирнокислотном составе молока
кормящих женщин из 11 стран всех континентов, получавших различные рационы питания.
Другой важной особенностью женского молока является оптимальная позиционная структура
жирных кислот, входящих в состав триглицеридов и фосфолипидов, обеспечивающая их наиболее
эффективную атакуемость липазами и высокую степень усвоения организмом младенцев,
превышающую усвоение липидов коровьего молока, которым присуще менее оптимальное
расположение жирных кислот в молекулах триглицеридов и фосфолипидов.
Таблица 1
Жирнокислотный состав женского и коровьего молока
(% от общих жирных кислот)
Жирные кислоты
Женское молоко
Коровье молоко
Каприновая (10:0)
0,8-2,91 (1,85)
2,5-2,8 (2,7)
Лауриновая (12:0)
3,3-9,1 (6,2)
2,8-3,5 (3,1)
Миристиновая (14:0)
5,2-10,1 (7,6)
10,6-11,8 (11,2)
Пальмитиновая (16:0)
13,9-27,6 (20,7)
27,8-30,2 (29)
Стеариновая (18:0)
3,4:10,8 (7,1)
9,5-12,5 (11)
Олеиновая (18:1)
24,6-38,0 (31,3)
23-27 (25)
Линолевая (18:2)
6,9-31,7 (18,3)
2,5-2,9 (2,7)
Линоленовая (18:3)
0,4-2,8 (1,6)
0,3-1,6 (0,95)
Эйкозопентаеновая (20:5)
0,19%
следы
Докозогексаеновая (22:6)
0,25%
следы
Содержание углеводов в женском молоке, по данным разных исследователей, колеблется в
достаточно широких пределах – от 68 до 74 г/л. За среднее значение обычно принимают цифру 70
г/л или 74 г/л. Основным представителем углеводов является лактоза (молочный сахар), на долю
которой приходится 85% от общего количества углеводов. Остальные 15% составляют другие
олигосахариды. Лактоза является дисахаридом, состоящим из остатков двух моносахаридов –
глюкозы и галактозы, до которых она расщепляется в тонкой кишке под действием лактазы –
фермента, локализованного в мембране щеточной каймы клеток кишечного эпителия.
Отличительной особенностью лактозы женского молока является ее -конфигурация, в отличие от
-конфигурации лактозы коровьего молока, в которую превращается -лактоза в присутствии
значительных количеств ионов фосфатов, содержащихся в коровьем молоке и в молочных смесях
10
на его основе. -лактоза медленнее, чем -лактоза, переваривается в кишечнике и, вследствие
того, в больших количествах, чем альфа-лактоза, поступает в тонкую, а частично и в толстую
кишку в нерасщепленном виде, где может служить субстратом для кишечных бифидо- и
лактобактерий, т.е. проявлять свойства пребиотика. Именно этим и объясняются важные для
младенцев физиологические свойства лактозы: она способствует всасыванию кальция, а также,
очевидно, магния и марганца в кишечнике; обладает бифидогенным действием, снижает рН в
толстом кишечнике. Галактоза, входящая в состав лактозы, необходима для синтеза гликолипидов,
участвующих
в
построении
мембран
клеток
нервной
системы
ребенка,
а
также
галактозилсодержащих клеточных рецепторов (ответственных за связывание трансферрина и всех
азотсвязанных асиалогликопротеинов сыворотки крови, и многих других рецепторов и
сигнальных молекул клеточного узнавания). При отсутствии или недостаточной активности
лактазы (первичной, наследственной или вторичной, чаще всего послеинфекционной) лактоза не
переваривается в тонкой кишке, и ее повышенные количества поступают в толстый кишечник. где
вызывают избыточное брожение и, как следствие, метеоризм и диарею.
ВИТАМИНЫ.
Витамин А содержится в молоке в основном в виде эфиров ретинола (94-96% от общего
содержания в молоке ретиноловых эквивалентов), а также в виде своего провитамина – бетакаротина. Присутствие в женском молоке фермента липазы, а также значительная квота ПНЖК в
молочном жире способствуют гидролизу эфиров ретинола и их эффективному усвоению
младенцами. Содержание витамина в коровьем молоке колеблется от 530 до 960 мкг/л, а при учете
всех соединений, проявляющих А-витаминную активность – от 560 до 804 эквивалентов ретинола
на литр. За среднее значение уровня ретинола в женском молоке принимают цифру 550 мкг/л.
Ранее было широко распространено мнение о крайне низком уровне витамина D в женском
молоке. Эти данные были получены, однако, с использованием биологических методов
определения уровня витамина D в молоке, основанных на оценке его витаминной активности.
Развитие новых химических методов анализа витамина D и его метаболитов с помощью
высокоэффективной
жидкостной
хроматографии
(ВЭЖХ)
позволило
в
известной
мере
пересмотреть эту точку зрения. Было установлено, что основной формой витамина D в молоке
является не исходный витамин, а его активный метаболит – 25 (ОН) витамин D, причем общее
содержание витамина D в женском молоке существенно зависит от обеспеченности витамином D
матери и может значительно возрастать при приеме лактирующими женщинами витамина D,
активной солнечной инсоляции или их профилактичекого УФО-облучения. При этом общее
содержание витамина D в молоке может колебаться от 14 МЕ/л до 180 МЕ/л. За среднее
содержание витамина в молоке принята цифра 50 МЕ/л (т.е. 1,2 мкг витамина D или 0,25 мкг его
окси-метаболита). Что касается популярных в 60-70 гг. данных о том, что основной формой
витамина D в женском молоке служит витамин D сульфат, то они не были подтверждены в более
поздних исследованиях. Следует подчеркнуть, что несмотря на изменение представлений об
уровне витамина D в женском молоке, полученные данные не позволяют придти к выводу о том,
11
что женское молоко способно полностью удовлетворить физиологические потребности младенца в
витамине D. Этот вывод является, справедливым только в тех случаях, когда кормящая мать
принимает препараты витамина Д или подвергается профилактическому УФО. Основной формой
витамина Е в женском молоке является альфа-токоферол, на долю которого приходится 96-97%
от общего содержания эквивалентов альфа-токоферола. Содержание витамина Е в зрелом женском
молоке колеблется от 3,0 до 5,6 мг/л, 9 до 20 мг витамина Е/100г липидов молока или от 50 до 160
мг/100г ПНЖК молока. За среднее значение витамина Е в женском молоке принимают цифры 4,3
или 4,0 мг/л. С помощью ВЭЖХ в последние годы были подтверждены данные о
низком
содержании витамина К в молоке (1-5 мкг/л), которые оказались еще ниже, чем предполагалось
ранее (15 мкг/л). Поскольку синтез витамина К кишечной микрофлорой начинается не с первых
дней после рождения, а в более поздние сроки, после завершения колонизации кишечника
новорожденных детей микроорганизмами, то у новорожденных могут возникать явления
недостаточности витамина К, проявляющиеся кровотечениями различной степени и локализации.
В связи с этим во многих странах новорожденным профилактически вводят однократно витамин К
орально или парентерально в виде водорастворимой формы витамина К3 (менадиона, викасола).
Однако, у части новорожденных (1 на 200-400 случаев) и в этом случае может возникнуть
геморрагическая болезнь новорожденных, обусловленная аномально низкими запасами витамина
К у этих младенцев при рождении, нарушениями у этих детей всасывания витамина в кишечнике
или функций печени, сниженным содержанием витамина К в молоке или его недостаточным
синтезом кишечной микрофлорой. Содержание аскорбиновой кислоты в женском молоке в
значительной мере зависит от обеспеченности этим витамином матери. Поскольку в России
недостаточная обеспеченность витамином С имеет место у большинства населения, в том числе
беременных и кормящих женщин, то содержание витамина С в молоке может снижаться до 20-30
мг/л, тогда как при адекватном питании оно составляет 50-60 мг/л. С учетом действующих в
России физиологических норм потребности в витамине С у детей первых 6 месяцев жизни (30-35
мг в сутки) очевидно, что дополнительный прием витамина С кормящими женщинами является
важным условием их способности обеспечить ребенка необходимыми количествами витамина С
при исключительно грудном вскармливании.
Витамины группы В. Содержание витамина В6 (пиридоксинa), и, в меньшей мере, витамина РР
(ниацина) и фолацина в женском молоке ниже, чем рекомендуемые в РФ нормы или близки к
нижнему уровню рекомендуемых норм потребности в этих витаминах. Тем не менее, нарушения
обеспеченности этими витаминами у детей, находящихся на естественном вскармливании,
практически не встречаются. Можно полагать, что причиной этого является исключительно
высокая эффективность всасывания и усвоения рассматриваемых витаминов из женского молока,
обусловленная, в частности, с присутствием в молоке высококонцентрированных транспортных
белков, например, связывающих фолаты. Вместе с тем, у детей находящихся на искусственном
вскармливании, степень усвоения витаминов из молочных смесей и других продуктов значительно
ниже, чем из женского молока. В связи с этим, рекомендуемые нормы потребности в этих
12
витаминах предусматривают необходимость их увеличения, по аналогии с рекомендуемыми
нормами потребности в белке и железе, предусматривающими некоторый средний коэффициент
их усвояемости из смешанного рациона, который существенно ниже, чем из женского молока.
Общее содержание минеральных солей в женском молоке составляет, в среднем, 2г/л, что
существенно
ниже, чем в коровьем молоке (7 г/л). Это в значительной мере обусловлено
существенно более низким содержанием в женском молоке, чем в коровьем, таких основных
катионов как кальций, натрий и калий. Несмотря на относительно низкий уровень в женском
молоке макро- (кальций, натрий, калий, магний и др.) и микроэлементов (железо, цинк, марганец,
йод и др.) обеспеченность этими минералами детей первых месяцев жизни, находящихся на
грудном вскармливании, является вполне удовлетворительной. Это обусловлено высокой
степенью усвояемости макро- и микроэлементов из женского молока, связанной с существованием
специальных транспортных механизмов, в частности, с наличием специальных белков –
переносчиков минеральных веществ через слизистую оболочку тонкой кишки, например,
лактоферрина, обеспечивающего высокую усвояемость железа. Вместе с тем, дети старше 4-6
месяцев, находящиеся на чисто грудном вскармливании, нуждаются в дополнительных
источниках железа, цинка, марганца и других микроэлементов, которыми служат продукты
прикорма. Большая часть кальция в женском молоке связана с сывороточными белками, а 10-20%
- с мембранами жировых глобул. В отличие от этого, в коровьем молоке 25% кальция
представлено в виде цитрата, а остальная часть – в виде суспензии коллоидного фосфата кальция в
мицеллах казеина. При этом содержание кальция в женском молоке (260-300 мг/л) в 3-4 раза ниже,
чем его уровень в коровьем молоке (1100-1200 мг/л). Соотношение кальция и фосфора в женском
молоке равно 2:1, что является оптимальным для усвоения кальция, тогда как в коровьем молоке
1,2-1,3:1. Это является одной из причин существенно более высокой усвояемости младенцами
кальция из женского молока (58% от кальция, поступившего с пищей), чем из его заменителей на
основе коровьего молока (38%). Низкое содержание кальция в женском молоке является
физиологически чрезвычайно благоприятным по нескольким причинам: оно вносит свой вклад в
низкую осмоляльность женского молока; не нарушает всасывание железа (имеющее место при
избытке кальция в рационе); ограничивает выведение из организма жирных кислот в виде
нерастворимых кальциевых мыл. Содержание натрия в женском молоке колеблется от 113 до 264
мг/л (в коровьем молоке – более 500 мг/л); калия – от 406 до 527 мг/л (в коровьем – 1360-1440
мг/л) и хлоридов – от 366 до 421 мг/л (в коровьем – более 1000 мг/л). Таким образом, их уровень в
коровьем молоке в 3-4 раза выше, чем в женском молоке. Это является одной из причин низкой
осмоляльности женского молока, а также отсутствия риска возникновения гипернатремии,
который существенно больше при потреблении коровьего молока и заменителей на его основе.
Низкий уровень натрия в женском молоке является также одним из его важных преимуществ и в
силу того, что способность почечных канальцев младенцев к транспорту натрия остается
сниженной до конца первого года жизни. Это, в свою очередь, ведет к ограничению возможностей
младенцев экскретировать с мочой большие количества натрия, которые могут поступать с
13
коровьим молоком или молочными смесями, но не с женским молоком. Микроэлементы.
Содержание железа в женском молоке крайне невелико и колеблется от 0,3 до 0,5 мг/л.
Основными формами, в которых присутствует железо в молоке, являются: белково-связанное
железо и железо, связанное с низкомолекулярными лигандами, в первую очередь, с цитратом.
Белково-связанное железо, представлено в женском молоке, в первую очередь лактоферрином,
который содержит до 30% от общего количества железа в молоке. Как было уже отмечено,
лактоферрин представляет из себя гликопротеин, способный к рецепции и транспорту железа в
энтероциты. Другая форма белково-связанного железа – это железо в составе ксантиноксиздазы,
встроенной в мембраны жировых глобул молока. Благодаря присутствию железа в молоке в виде
комплексов с высоко- или низкомолекулярными лигандами и, в первую очередь, лактоферрином,
степень усвоения железа из женского молока чрезвычайно высока и может достигать 50% от
общего количества железа, поступившего с пищей (против 10% -в случае железа смешанного
рациона). Несмотря на столь высокую степень усвояемости железа, это обеспечивает поступление
в организм детей лишь 0,1-0,2 мг железа в сутки, что ниже рекомендуемой нормы потребности
детей первого полугодия в железе, которая составляет 0,55-0,75 мг всосавшегося железа в сутки.
Следовательно, в данном случае ситуация сходна с той, которая имеет место в случае ряда
витаминов группы В (в особенности, В1 и В6), содержание которых в суточном рационе
младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании ниже, чем рекомендуемые
потребности в этих витаминах. Однако, в отличие от ситуации с этими витаминами, дефицит
железа, проявляющийся в виде железодефицитной анемии, достаточно широко распространен в
нашей стране среди детей второго полугодия жизни, в том числе, среди находящихся на грудном
вскармливании. Одной из основных причин этого является неправильная организация прикорма
(его позднее введение, отсутствие в рационе продуктов, обогащенных железом и др.). Содержание
цинка в женском молоке колеблется, по данным разных авторов, от 0,6 до 3,7 мг/л. составляя, в
среднем 1 мг/л, причем с увеличением срока лактации содержание цинка в молоке прогрессивно
снижается. Уровень цинка в женском молоке существенно ниже, чем в коровьем молоке (3-4
мг/л.). Цинк присутствует в женском молоке, в основном, в виде комплекса с сывороточным
альбумином или цитратом, а также (до 20%) в составе щелочной фосфатазы жировых глобул.
Именно наличие этих комплексов может объяснить более высокую скорость всасывания цинка из
женского молока (41%), чем из его заменителей на основе коровьего молока (не более 31%).
Другая причина, более низкой скорости всасывания цинка из коровьего молока и заменителей
женского молока на его основе, заключается в том, что в них он связан с казеином, который может
ингибировать абсорбцию цинка в кишечнике. Случаи дефицита цинка у детей, находящихся на
грудном вскармливании, не описаны. Более того, содержание цинка в крови детей, находящихся
на грудном вскармливании выше, чем на искусственном вскармливании. Медь присутствует в
женском молоке в виде комплексов с цитратом или с сывороточным альбумином, а в коровьем
молоке – с казеином, в связи с чем она существенно лучше всасывается из женского молока, чем
из его заменителей или из цельного коровьего молока. Содержание меди, так же как и цинка,
14
снижается в молоке с увеличением срока лактации и колеблется от 0,22 до 0,44 мг/л, составляя, в
среднем, 0,35 мг/л, а по другим данным 0, 30 мг/л. Содержание меди в молоке московских
женщин составляет с 1 по 14 день лактации 0,44+0,05 мг/л, с 15 по 89 день 0,43+0,10 мг/л, а с 90 по
300 день 0,26+0,04 мг/л. Избыточное потребление железа может значительно снижать всасывание
меди в кишечнике, а цинка – вести к появлению признаков сниженной обеспеченности меди. В
связи с этим особенно важно, что в женском молоке содержатся очень небольшие количества и
железа, и цинка, которые не могут оказывать неблагоприятное действие на обеспеченность детей
медью. Содержание йода в женском молоке резко колеблется в зависимости от поступления йода
с пищей, и в первую очередь от наличия или отсутствия в рационе питании йодированной соли, а
также коровьего молока, полученных от коров, корм которых обогащают йодом. Эта практика,
широко распространенная в США, объясняет существенно более высокий уровень йода в
коровьем молоке в США (200-500 мкг/л), чем в Европейских странах (например, 152 мкг/л во
Франции). Очевидно, что при большем потреблении кормящими женщинами коровьего молока, с
высоким содержанием йода его содержание в женском молоке также возрастает. Колебания
уровня йода в женском молоке составляют вследствие этого 39 - 270 мкг/л. За средние значения
приняты величины от 20-до 100мкг/л. Содержание селена в женском молоке колеблется в разных
странах, по данным разных исследователей от 12 до 28 мкг/л, причем оно существенно зависит от
содержания селена в рационах матерей. Данные, полученные нами при изучении содержания
селена в молоке московских женщин (17-18 мкг/л) хорошо согласуются с результатами других
авторов. Содержание селена в коровьем молоке ниже, чем в женском, причем в адаптированных
молочных смесях на основе коровьего молока оно в ряде случаев составляет <10 мкг/л .
2.1. Режим и техника естественного вскармливания.
Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания
ребенка к груди, которое рекомендуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно
в родильном зале в первые 30-60 минут после родов, с учетом состояния новорожденного и
роженицы, на срок не менее 30 минут.
Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии и матери и ребенка,
ускоряет начало выработки молока, увеличивает его продукцию. Важно подчеркнуть, что первые
порции материнского молока (молозиво) содержат значительные количества иммуноглобулинов и
других защитных факторов, в связи, с чем их поступление в организм ребенка обеспечивает
повышение устойчивости младенца к инфекциям и другим неблагоприятным внешним факторам,
с которыми он сталкивается сразу же после рождения. Раннее прикладывание ребенка к груди
матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую
последующую лактацию. Сосание ребенка способствует энергичному выбросу окситоцина и тем
самым уменьшает опасность кровопотери у матери, способствует более раннему сокращению
матки. Контакт матери и ребенка
— оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон;
15
— способствует через механизмы импринтинга усилению чувства материнства, увеличения
продолжительности грудного вскармливания;
— обеспечивает получение новорожденным материнской микрофлоры.
Объем молозива в первые сутки очень мал, но даже капли молозива крайне важны для
новорожденного ребенка. Оно обладает рядом уникальных свойств: содержит больше
иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в
значительной степени предохраняет ребенка от интенсивного бактериального обсеменения;
уменьшает риск гнойно-септических заболеваний; оказывает мягкий слабительный эффектом,
благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что
препятствует
развитию
желтухи;
способствует
становлению
оптимальной
микрофлоры
кишечника, уменьшает длительность фазы физиологического дисбактериоза; содержит факторы
роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка. Другим ключевым
фактором обеспечения полноценной лактации является режим "свободного вскармливания"
новорожденного, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями, что
может быть достигнуто при совместном пребывании матери и ребенка в одной палате.
Частота кормления зависит от активности рефлекса новорожденного и массы тела при
рождении. Новорожденный ребенок может "требовать" от 8-10 до 12 и более прикладываний к
груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут и более. К концу первого
месяца жизни частота кормлений обычно снижается (до 7-8 раз), а длительность кормления
уменьшается. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не
исключаются, так как ночью уровень пролактина более высокий. От ночных кормлений ребенок
должен
отказаться
сам.
Свободное
грудное
вскармливание
способствует
становлению
оптимальной лактации и установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и
ребенком, что очень важно для правильного эмоционального и нервно-психического развития
младенца.
При свободном вскармливании объем лактации в первую неделю после родов в 1,5 и более
раза выше, чем при вскармливании по часам, при этом "удельное" содержание (т.е. содержание в
расчете на 1 мл молока) белков, жиров, витаминов, активность ряда ферментов не ниже, а в ряде
случаев выше, чем при вскармливании по часам. Следствием этого является большая суммарная
(суточная) секреция с молоком основных пищевых веществ. Тенденция к большему объему
лактации и большей секреции с молоком пищевых веществ при свободном вскармливании, чем
при вскармливании "по часам", сохраняется и в последующие периоды лактации. Длительность
прикладывания к груди здорового ребенка в первые дни не должна ограничиваться, даже когда он
практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Потребность в контакте и сосании может
носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения. Однако в
дальнейшем чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем
беспокойстве может привести к перекорму. В связи с этим одной из важных задач педиатров, в
особенности участковых, является обучение матери дифференцировке «голодного» крика ребенка
16
от крика, обусловленного другими причинами: младенческими коликами, дискомфортом,
переменой обстановки, перегреванием или охлаждением ребенка, болью и др. Свободное
вскармливание, несомненно, оказывает положительное влияние на лактационную функцию
матери, состояние здоровья и физическое развитие ребенка. Однако, в отдельных случаях, при
непонимании матерью причин беспокойства ребенка и попытке устранить его путем частого
прикладывания к груди, могут отмечаться явления перекорма ребенка, сопряженные с
повышением скорости роста и развитием избыточной массы тела.
Важное значение имеет правильная техника кормления грудью. В первые дни после
рождения можно кормить детей в одно кормление одной грудью. После "прихода" молока можно
кормить ребенка каждое кормление из обеих грудей, так чтобы кормление заканчивалось из той
груди, с которой начиналось кормление.
Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке. Наиболее удобное
положение, сидя так, чтобы ребенок находился в вертикальном положении (профилактика
попадания воздуха в желудок малыша). В ночное время и при невозможности кормить малыша
сидя, можно кормить лежа на боку. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность
максимально тесно контактировать с матерью (контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"). При таком
тесном контакте происходит не только формирование привязанности ребенка к матери, но и
дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее становлении в
первые дни и недели после родов, так и при временном уменьшении лактации в связи с так
называемыми лактационными кризами.
Сцеживание грудного молока может оказаться целесообразным только в ранний период
установления лактации при отсутствии возможности "свободного" вскармливания ребенка или
при неспособности ребенка по тем или иным причинам к эффективному отсасыванию молозива
или молока. В остальных случаях сцеживать молозиво или молоко нет необходимости. Решение о
необходимости сцеживания молока женщине следует принимать только после консультации
квалифицированных медработников - акушерки или врача-акушера. При этом предпочтительным
является ручное сцеживание, методике которого должен обучить женщину медперсонал
послеродового отделения. При неэффективности ручного сцеживания можно использовать
молокоотсос, лучше поршневой.
2.2. Методы поддержания длительной лактации.
Обеспечение полноценной лактации требует комплексного подхода на разных этапах жизни
женщины: до наступления беременности, в период беременности и после родов.
В частности, еще начиная с детского возраста, необходимо поддержание психического и
физического здоровья будущей женщины и матери, требующее соблюдения известных
гигиенических норм и правил, включая рациональный режим труда (учебы) и отдыха,
полноценный сон, достаточную физическую нагрузку, рациональное питание и др.
В период беременности у женщин необходимо вырабатывать "доминанту лактации", под
которой понимают формирование у будущей матери четких представлений о безусловном
17
преимуществе
грудного
вскармливания
перед
искусственным
и
выработку
твердого
психологического настроя на длительное естественное вскармливание будущего ребенка. При
этом абсолютно необходимым является работа по созданию соответствующего психологического
климата в семье и выработке понимания у всех ее членов необходимости длительной лактации
кормящей
матери.
С
этой
целью
в
женских
консультациях
необходимо
проведение
индивидуальной работы с каждой беременной женщиной. При этом требуется организация
согласованной
работы
всех
трех
звеньев
лечебно-профилактических
учреждений
родовспоможения и детства: женской консультации, родильного дома и детской поликлиники, и
обеспечение тесного контакта и преемственности между акушерами женской консультации и
педиатрами детской поликлиники, в которых наблюдается беременная женщина и ее ребенок.
Эффективной формой работы являются, в частности, "школы молодых матерей" на базе кабинетов
здоровых детей детских поликлиник, куда беременная женщина должна направляться врачом
женской консультации. Чрезвычайно важной формой поддержки лактации является обеспечение
здоровья
беременных
и
лактирующих
женщин,
в
том
числе
профилактика
анемии,
гинекологических заболеваний, отказ от курения.
В первые дни после родов к числу важнейших факторов становления полноценной
лактации относятся:
1. Раннее прикладывание ребенка к груди, которое не только стимулирует образование и
секрецию молока, но также способствует более быстрому отхождению плаценты, профилактике
послеродовых
кровотечений
и
формированию
нормальной
микрофлоры
кишечника
у
новорожденных.
Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери
являются: эклампсия, сильные кровотечения во время родов и послеродовом периоде, открытая
форма туберкулеза, состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца,
легких, почек, печени, а также гипертиреоз, острые психические заболевания, особо опасные
инфекции (тиф, холера и др.), герпетические высыпания на соске молочной железы (до их
излечивания), ВИЧ-инфицирование. В настоящее время установлено, что ВИЧ-инфицированная
женщина с большой вероятностью заражает ребенка через грудное молоко. В связи с этим в
Российской Федерации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, рекомендуется
кормить адаптированными смесями. При таких заболеваниях кормящей матери, как краснуха,
ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес,
острые кишечные и острые респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без
выраженной интоксикации, кормление грудью при соблюдении правил общей гигиены не
противопоказано. Наличие гепатита В и С у женщин в настоящее время не является
противопоказанием к грудному вскармливанию, однако кормление осуществляют через
специальные силиконовые накладки. При остром гепатите А у матери кормление грудью
запрещается. При маститах грудное вскармливание продолжается. Однако оно временно
прекращается при обнаружении массивного роста в грудном молоке золотистого стафилококка в
18
количестве 250 КОЕ и более в 1 мл и единичных колоний представителей семейства
Enterobacteriaceae
или
вида
Pseudomonas
aeruginosa
(Методические
рекомендации
по
бактериологическому контролю грудного молока, Москва, 1984). Прекращают кормление грудью
в тех случаях, когда мать принимает цитостатики в терапевтических дозах, иммунносупрессивные
препараты, антикоагулянты типа фениндиона, радиоизотопные контрастные вещества для лечения
или обследования, препараты лития, большинство противовирусных препаратов (кроме
ацикловира, зидовудина, занамивира, лимовудина, осельтамивира — с осторожностью),
противогельминтные препараты,а также некоторые антибиотики: макролиды (кларитромицин,
мидекамицин,
рокситромицин,
гликопептиды,
спирамицин),тетрациклины,
нитроимидазолы,
хлорамфеникол,
хинолоны
котримоксазол.
и
фторхинолоны,
Однако
препараты,
альтернативные перечисленным антибиотикам, не противопоказаны для кормления грудью.
Обычно
безопасны,
используемые
в
средних
дозах
короткие
курсы
парацетамола,
ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена; большинство противокашлевых лекарств; антибиотики
— ампициллин и другие пенициллины, эритромицин; противотуберкулезные препараты(кроме
рифабутина и ПАСК); противогрибковые средства (кроме флуконазола, гризеофульвина,
кетоконазола, интраконазола); антипротозойные препараты (кромеметронидазола, тинидазола,
дигидроэметина,
антигистаминные
примахина);
препараты;
бронходилататоры
антациды;
(сальбутамол);
противодиабетические
кортикостероиды;
средства;
большинство
гипотензивных препаратов, дигоксин, а также разовые дозы морфина и других наркотических
средств. Вместе с тем во время приема медикаментозных препаратов матерью, необходимо
внимательное наблюдение за ребенком с целью своевременного обнаружения их побочных
эффектов. Возможно угнетение лактации при приеме женщиной эстрогенов, включая
эстрогенсодержащие контрацептивы, диуретиков тиазодового ряда, эргометрина. Перевод ребенка
грудного
возраста,
особенно
новорожденного,
на
искусственное
вскармливание
из-за
медикаментозного лечения матери лекарственными препаратами в терапевтической дозировке
несет в себе определенную угрозу для состояния его здоровья и качества жизни. Учитывая
негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и лактацию,
курящим женщинам в период лактации рекомендуется отказаться от курения. Никотин может
снижать объем вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребенка
раздражительность, кишечные колики и приводить к низким темпам нарастания массы тела в
грудном возрасте. У курящих женщин ниже уровень пролактина, что может сократить период
лактации, а также снижена концентрация витамина С в грудном молоке по сравнению с
некурящими. Следует формировать у курящих женщин мотивацию на отказ от курения или, по
крайней мере, значительное снижение числа выкуренных сигарет. Содержание вредных веществ в
грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету после кормления грудью, а не
до него. Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие алкогольной и наркотической
(героин, морфин, метадон или их производные) зависимостью. Кормление грудью во время
наступления новой беременности может продолжаться. Противопоказания к раннему
19
прикладыванию к груди матери со стороны ребенка — оценка состояния новорожденного по
шкале Апгар ниже 7 баллов при тяжелой асфиксии новорожденного, родовой травме, судорогах,
синдроме дыхательных расстройств, а также глубокая недоношенность, тяжелые пороки развития
(желудочно-кишечного
тракта,
челюстно-лицевого
аппарата,
сердца,
и
др.).
К
числу
противопоказаний к раннему прикладыванию ребенка к груди матери до самого последнего
времени относилось также родоразрешение путем операции кесарево сечение. Однако если данная
операция проводится под перидуральной анестезией, прикладывание ребенка к груди в родовом
зале возможно. Если родоразрешение проводилось под наркозом, то после окончания операции
родильница переводится в палату интенсивной терапии роддома, а младенец — в детскую палату
послеродового отделения. Через несколько часов (не более 4) после окончания действия наркоза
детская сестра приносит новорожденного к матери и помогает ей приложить его к груди. В
течение первых суток это повторяют несколько раз. На вторые сутки, при удовлетворительном
состоянии материи младенца, они воссоединяются в послеродовом отделении совместного
пребывания матери и ребенка. При ряде тяжелых врожденных пороков развития (пороки сердца с
декомпенсацией, волчья пасть, заячья губа и др.), когда прикладывание к груди невозможно,
ребенок должен получать сцеженное материнское молоко. Абсолютные противопоказания к
грудному вскармливанию со стороны ребенка ограничены — наследственные энзимопатии
(галактоземия), врожденная первичная глюкозо-галактозная мальабсорбция. В таких случаях
необходимо подавление лактации с использованием препаратов, обладающих пролактин
снижающим действием.
Дети, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, не нуждаются в допаивании.
Исключением могут служить заболевания, сопровождающиеся высокой лихорадкой, диарей,
рвотой, гипербилирубинемией. В настоящее время существует более 50 заболеваний, которые у
детей в периоде новорожденности могут проявляться желтушным окрашиванием кожи. Поэтому
длительное сохранение желтухи у новорожденного требует обязательного обследования. Даже при
выраженной физиологической желтухе у детей в первые дни жизни нельзя отказываться от
грудного вскармливания. Раннее прикладывание ребенка к груди и частые кормления являются
важным фактором профилактики желтухи, поскольку молозиво, обладая слабительным эффектом,
приводит к более быстрому отхождению мекония. При недостаточном питании новорожденного
ребенка желтуха может быть более интенсивной и длительной в связи со сгущением желчи.
Допаивание водой или растворами глюкозы не способствует профилактике желтухи, но снижает
степень ее выраженности. Важно, чтобы ребенок получал адекватное количество молока,
поскольку при недостаточном питании развивается синдром сгущения желчи. Желтуха, связанная
с грудным вскармливанием — желтуха от материнского молока, или желтуха Ариаса развивается
у 1–4% детей после первой недели жизни, характеризуется повышением уровня несвязанного
билирубина и не влияет на состояние ребенка. Патогенез изучен недостаточно, предполагается
связь с различными компонентами грудного молока. Получить подтверждение диагноза можно,
прекратив прикладывание ребенка к груди используя для кормления пастеризованное материнское
20
молоко в течение 1–2 суток. За это время интенсивность желтухи значительно уменьшается и
можно продолжить грудное вскармливание. Ребенка с гипербилирубинемией, обусловленной
несовместимостью по АВ0, целесообразно кормить грудью с рождения, поскольку антитела,
содержащиеся в молоке, разрушаются соляной кислотой и ферментами пищеварительной
системы. При резус-конфликте, если ребенку не проводилось заменное переливание крови, то его
в течение первых 10–14 дней кормят пастеризованным (во время пастеризации антитела
разрушаются) материнским или донорским молоком. В случаях проведения заменного
переливания крови, через 3–5 часов после операции ребенка можно приложить к груди.
2.
Кормление ребенка "по требованию" (свободное вскармливание) с первого дня
жизни.
3. Совместное пребывание матери и ребенка в палате родильного дома.
4. Для поддержания лактации особенно значимы ночные кормления, так как ночью
уровень пролактина более высокий.
Длительность прикладывания к груди здорового ребенка в первые дни не должна
ограничиваться, даже когда он практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Потребность
в контакте и сосании может носить самостоятельный характер, относительно независимый от
пищевого поведения. Однако в дальнейшем чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди
матери при его малейшем беспокойстве может привести к перекорму. В связи с этим одной из
важных задач педиатров, в особенности участковых, является обучение матери дифференцировке
«голодного» крика ребенка от крика, обусловленного другими причинами: младенческими
коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегревание или охлаждением ребенка, болью
и др.
5. Профилактика лактостаза.
На последующих этапах лактации для ее сохранения крайне важны спокойная и
доброжелательная обстановка в семье, помощь со стороны близких по уходу за ребенком;
рациональный режим дня, обеспечивающий достаточный сон и отдых кормящей женщины;
адекватное питание, включая дополнительный прием молока и, предпочтительнее, кисломолочных
продуктов, чая и других напитков за 15-20 мин до начала кормления грудью; прием специальных
лактогенных фиточаев в горячем виде; точечный массаж груди; контрастный душ; сохранение
режима "свободного вскармливания".
2.3. Профилактика гипогалактии.
Гипогалактия (от греческих "hypo + galaktios" - низкое + молоко) - состояние,
характеризующееся понижением секреторной деятельности молочных желез в период лактации.
Истинная (или первичная) гипогалактия встречается не более чем у 5% женщин. В
остальных случаях снижение лактации вызывается различными причинами, основными среди
которых являются: отсутствие у женщины доминанты лактации; раннее и необоснованное
введение докорма заменителями женского молока; неблагоприятные семейные обстоятельства;
стресс; необходимость выхода на работу и др.
21
В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так
называемых лактационных кризов, под которыми понимают временное уменьшение количества
молока, которое возникает без явной видимой причины. В их основе лежат сдвиги в гормональной
системе женщин, связанные с периодичностью гормональной регуляции лактации, в сочетании с
увеличением двигательной активности женщин и интенсивным ростом младенца, приводящим к
увеличению у него аппетита.
Лактационные кризы возникают на 3-6 неделе, 3, 4, 7 и 8 месяце лактации. Их
продолжительность, в среднем, составляет 3-4 дня, и они не представляют опасности для здоровья
ребенка. Если мать проинструктирована врачом о возможности возникновения лактационных
кризов и своевременно увеличивает частоту прикладывания к груди, то тем самым она успешно
увеличивает объем лактации.
Вместе с тем, если мать не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках
снижения лактации она пытается добавить ребенку докорм смесями. В связи с этим одной из
важнейших задач участкового врача и участковой медсестры детских поликлиник по поддержке
грудного вскармливания является предотвращение указанной ситуации и профилактика
лактационных кризов.
Основными симптомами гипогалактии являются:
1) малая прибавка массы тела за месяц (средние показатели увеличения массы тела детей
первого года жизни приведены в Приложении 3)
2) снижение суточного объема грудного молока;
3) беспокойство ребенка;
4) симптом "сухих пеленок", свидетельствующий об уменьшении суточного объема мочи
(ребенок первых месяцев, находящийся на грудном вскармливании, должен мочиться не менее 6
раз в сутки, причем моча должна быть бесцветной или бледно-желтой;
5) голодный стул (скудный, зеленоватый, плотной консистенции).
Указанные симптомы являются лишь косвенными доказательствами гипогалактии, и
окончательный диагноз гипогалактии может быть поставлен только после определения суточного
объема лактации (секретируемого молока), которое осуществляется с помощью контрольного
взвешивания. При этом контрольные взвешивания необходимо проводить после каждого
кормления в течение суток.
Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии (лактационных кризах):
более частые прикладывания к груди;
урегулирование режима и питания матери (включая оптимальный питьевой режим за счет
дополнительного использования не менее 1 литра жидкости в виде чая, компотов, воды, соков);
воздействие на психологический настрой матери;
ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, дедушек) на поддержку грудного
вскармливания;
22
контрастный душ на область молочных желез, мягкое растирание груди махровым
полотенцем;
использование специальных напитков, обладающих лактогонным действием.
При этом детские молочные смеси в питание ребенка без рекомендаций врача не вводятся.
Важно подчеркнуть, что основными критериями эффективности грудного вскармливания
являются адекватная скорость роста и хорошее общее самочувствие, и состояние ребенка. При
этом нет необходимости проводить "расчет питания", который является обязательным при
искусственном вскармливании детей.
Недопустимо назначать ребенку докорм заменителями женского молока (молочными
смесями) лишь при подозрении на гипогалактию без прямого подтверждения этого диагноза.
Доказано, что даже однократная дача ребенку смеси в период новорожденности может
отрицательно влиять на становление лактации, увеличивать риск развития аллергических
заболеваний, нарушать формирование нормальной микрофлоры кишечника.
В случае подтверждения снижения лактации необходимо срочно провести комплекс
мероприятий по стимуляции лактации, включая рационализацию питания матери, назначение
лактогенных напитков, физиотерапевтических процедур, витаминно-минеральных комплексов и
медикаментозных препаратов.
Эффективным является применение специализированных белково-витаминных продуктов
для кормящих женщин. В качестве лактогенных напитков можно рекомендовать настой семян
тмина, настой семян укропа, чай с душицей, чай с мелиссой, морковный сок, напиток из семян
листового салата, настой аниса, напиток из аниса, фенхеля и душицы и др.
К числу физиотерапевтических процедур, стимулирующих лактацию, относятся УФО
грудных желез, лазерная терапия, ультразвук, массаж груди, обливание груди горячим душем
(температура воды +45°С).
Хороший лактогенный эффект может оказывать назначение женщинам апилака, церукала,
комплексов поливитаминов и минеральных веществ.
Важным моментом в профилактике гипогалактии имеет рациональное питание кормящей
женщины, которое должно обеспечивать:
1) удовлетворение всех физиологических потребностей матери в энергии и основных
пищевых веществах;
2) дополнительное снабжение энергией и пищевыми веществами, необходимое для
продукции достаточного количества молока с высокой пищевой ценностью;
3) предотвращение поступления с молоком матери в организм младенца аллергенов и
соединений, способных вызвать раздражение слизистой оболочки пищеварительного тракта
ребенка.
В связи с этим, пищевые рационы кормящих женщин должны дополнительно включать 1520г белка, 20-25 г жира, 50-60 г углеводов, что соответствует 400-500 ккал. Это особенно важно в
первые месяцы лактации, когда объем лактации, может достигать 1 л и более. По мере увеличения
23
квоты продуктов прикорма (с 5-6 месяцев жизни ребенка), объем необходимого ему женского
молока снижается, и, соответственно, уменьшается потребность матери в дополнительных
количествах энергии и пищевых веществ.
Рационы кормящих женщин должны быть полноценными, разнообразными и включать все
основные группы продуктов - мясо и мясопродукты, рыбу и рыбные изделия, молоко и молочные
продукты, хлеб, крупы и макаронные изделия, растительное и сливочное масло, овощи, фрукты,
соки, сахар и кондитерские изделия. Предпочтительнее использовать различные виды мяса
(говядина, тощая свинина, баранина, курица, индейка, кролик), но не колбасные изделия (сосиски
или сардельки); нежирные сорта рыбы (судак, треска, карп, хек и др.). Следует широко
использовать творог и сыр, за счет которых наиболее целесообразно увеличивать квоту белка и
кальция в рационе. Цельное коровье молоко, избыток которого в рационе матери может вызывать
у детей аллергические реакции, предпочтительнее заменять различными кисломолочными
продуктами (кефир, йогурт, и др.). Очень важно, чтобы рационы кормящих матерей содержали
достаточно растительных волокон, стимулирующих двигательную активность кишечника. В связи
с этим крайне важно, чтобы в рационы включалось значительное количество (300-500 г) свежих
или подвергнутых тепловой обработке овощей (морковь, свекла, цветная капуста, кабачки, тыква и
др.), до 300 г фруктов и ягод (яблоки, груши, сливы, абрикосы, персики, вишня, черешня), соков
(200-З00мл), как свежеприготовленных, так и консервированных. Растительными волокнами
богаты также пшенная, гречневая и овсяная крупа, хлеб грубого помола, сухофрукты (чернослив,
курага). Рационы кормящих женщин должны содержать 20-40 г сливочного масла, 20-30 г
растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, оливкового), при необходимости небольшие количества сливочного маргарина (10-20 г).
Сахар и кондитерские изделия (зефир, пастилу, мармелад, нежирные торты и пирожные)
следует потреблять в ограниченном количестве, так как они обладают проаллергенным действием
и способствуют отложению жиров в организме женщины; могут вызывать нарушения со стороны
кишечника у ребенка.
Поскольку многие пищевые вещества проникают через слизистую кишечника и поступают в
кровоток, а оттуда секретируются в молоко, в рационе женщин необходимо избегать больших
количеств соли, эфирных масел, аллергенных продуктов. Исходя из этого, в рационах кормящих
матерей необходимо ограничивать лук, чеснок, специи, закусочные консервы, соленую рыбу,
соленья, продукты, являющиеся облигатными аллергенами (шоколад, какао, цитрусовые, томаты,
клубника, орехи, мед, яйца, креветки).
Чрезвычайно важным для поддержания полноценной лактации является питьевой режим
матери. Она должна дополнительно к обычному объему выпивать еще не менее 1000 мл жидкости
(в виде чая, молока, соков, напитков и др.).
Многочисленные наблюдения показывают, что достаточная выработка грудного молока в
основном зависит от «настроя» матери на кормление своего ребенка грудью, ее убежденности в
том, что это важно и необходимо, и что она способна это осуществить. Более успешное
24
становление лактации и ее продолжение проходят в условиях, когда кроме желания и уверенности
матери, ее активно поддерживают все члены семьи, а также профессиональные консультации и
практическая помощь медицинских работников. Целесообразно, чтобы обучение женщин
вопросам грудного вскармливания происходило во время беременности в «Школе беременных».
Важнейшая роль в пропаганде грудного вскармливания отводится врачам и медицинским сестрам,
которые должны активно поощрять семейную и социальную поддержку грудного вскармливания,
обеспечивать родителей полной информацией о его всестороннем положительном влиянии на
организм ребенка и преимуществах перед детскими смесями. Для осуществления деятельности по
успешному
становлению
и
поддержанию
практики
естественного
вскармливания,
все
медицинские работники, имеющие отношение к родовспоможению и медицинскому наблюдению
за детьми грудного возраста, должны уметь оказывать практическую помощь матери по грудному
вскармливанию. В соответствии с международной программой ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана,
поощрение и поддержка практики грудного вскармливания», где изложены основные положения в
виде десяти принципов успешного грудного вскармливания, Министерством здравоохранения
Российской Федерации была разработана программа поддержки грудного вскармливания и
утвержден ряд нормативно-методических документов (1994, 1996, 1998,1999, 2000 гг). Согласно
этим документам, в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства
рекомендуется проводить следующую работу по поддержке естественного вскармливания: иметь
доступную печатную
информацию, касающуюся практики грудного вскармливания, которую
следует регулярно доводить до сведения всего медицинского персонала; информировать всех
беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания и необходимости раннего
прикладывания новорожденного ребенка к груди матери (в течение первых 30 минут после родов);
обеспечивать круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка в палате «мать и дитя»
родильного дома и поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка; обучать матерей
технике кормления ребенка грудью и сохранения лактации; стремиться к проведению в течение
первых 4–6 месяцев жизни исключительно грудного вскармливания, то есть не давать здоровым
новорожденным детям никакой пищи, кроме грудного молока, за исключением случаев,
обусловленных медицинскими показаниями; обеспечивать преемственность в работе женской
консультации, акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. Эти
мероприятия необходимо проводить с учетом состояния здоровья как матери, так и ребенка.
III. Смешанное и искусственное вскармливание.
Смешанное и, особенно, искусственное вскармливание должны быть строго обоснованными
и осуществляться только в том случае,
профилактику
гипогалактии
и
когда весь арсенал средств, направленных на
стимуляцию
лактации
оказываются
неэффективными,
и
восстановить полноценную выработку грудного молока не удается. Следует особо подчеркнуть,
что, даже при наличии у матери небольших количеств грудного молока, ребенка все равно
необходимо прикладывать к груди и стремиться максимально, продлить вскармливание
материнским молоком.
25
Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, для
него далеко не безразличен, являясь своеобразным «метаболическим стрессом». Дети,
находящиеся на искусственном вскармливании, должны находиться под особым наблюдением
педиатров.
Ни одна, даже самая современная искусственная, смесь не может являться полноценной
заменой материнского молока. В связи с этим большое внимание врачей и среднего медицинского
персонала должно уделяться правильному выбору «заменителей» женского молока с учетом
индивидуальных особенностей здоровья, физического развития и аппетита.
3.1.
Характеристика
молочных
смесей
для
смешанного
и
искусственного
вскармливания.
В соответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008 г. № 88-ФЗ «Технический
регламент на молоко и молочную продукцию» адаптированными молочными смесями
(заменителями женского молока) называют пищевые продукты в жидкой или порошкообразной
форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных
животных, предназначенные для использования в качестве заменителей женского молока и
максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения
физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии.
Последующие молочные смеси – адаптированные (максимально приближенные к составу
женского молока) или частично адаптированные (частично приближенные к составу женского
молока) смеси на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных,
предназначенные для вскармливания детей старше шести месяцев жизни в сочетании с
продуктами прикорма.
В питании детей первого года жизни преимущество отдается адаптированным молочным
смесям, созданным с учетом современных требований к их составу. Существует несколько видов
адаптированных молочных смесей:

«начальные» или «стартовые» смеси – для детей первых 6 месяцев жизни;

«последующие» смеси – для детей второго полугодия жизни;

Смеси от «0 до 12 месяцев» - могут применяться на протяжении всего первого года
жизни ребенка.
При разработке новых и производстве существующих молочных смесей для питания детей
первого года жизни следует предусматривать необходимость соблюдения следующих требований:

Гарантированную гигиеническую безопасность, включая требования к допустимому
уровню остаточных количеств токсичных элементов, пестицидов, нитратов, запрет на присутствие
в смесях меламина, диоксинов; ограничение присутствия в смесях микроорганизмов, в том числе
энтеробактерий Sakazaki.

Оптимальный химический состав смесей, обеспечивающий физиологические потребности
детей первого года жизни в энергии и основных нутриентах, с учетом худшей усвояемости из
смесей, чем из женского молока, железа, цинка, витаминов и других микронутриентов.
26
Указанные требования регламентируются в настоящее время в первую очередь едиными
санитарно-эпидемиологическими
требованиями
Таможенного
союза
ЕврАзЭС,
а
также
национальными законодательными и нормативными документами: Федеральным законом № 88ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию», Федеральным законом № 178ФЗ «Технический регламент на соковую продукцию из фруктов и овощей»; СанПиН 2.3.2.1940-05
«Организация
детского
питания»
и
СанПиН
2.3.2.1078-01
«Гигиенические
требования
безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов».
Основными особенностями современных смесей являются: оптимизация их белкового
состава, направленная на снижение уровня белка в смесях, в сочетании с повышением его
биологической ценности; оптимизация жирнокислотного состава, связанная с доказательством
важной роли w-3 ПНЖК и сбалансированности соотношений w-3 и w-6 ПНЖК, включение в
состав смесей нуклеотидов, таурина, йода, селена, а также, в самое последнее время каротиноида
лютеина. Самостоятельной проблемой является вопрос о включении в смеси про- и пребиотиков.
Новым подходом к оптимизации искусственного вскармливая следует признать разработку и
широкое использование в педиатрической практике смесей, предназначенных для детей с
функциональными нарушениями пищеварения – срыгиваниями, запорами, диареей, коликами.
Адаптация белкового компонента заключается, прежде всего, в снижении общего уровня
белка (с 2,8 г/100 мл в коровьем молоке до 1,4-1,6 г/100 мл (и даже до 1,2г/100 мл) в готовой к
употреблению молочной смеси), что в большей мере соответствует уровню белка в женском
молоке (0,8-1,2 г/100 мл). Снижение содержания белка в заменителях женского молока позволяет
устранить возможное неблагоприятное влияние избытка белка на азотистый и минеральный
обмен грудного ребенка, функции его пищеварительного тракта и незрелых почек. Однако,
снижение общего содержания белка в молочных смесях не может носить чисто механический
характер, а должно сопровождаться качественным изменением состава белкового компонента
смесей с увеличением относительной квоты белков с высокой биологической ценностью (в
частности, лактальбумина). Другим, более традиционным, направлением адаптации по белковому
компоненту является введение в состав заменителей женского молока белков молочной
сыворотки. Несмотря на то, что формулы, обогащенные сывороточными белками (ФОСБ) ближе,
чем казеин-доминирующие формулы (КДФ) к женскому молоку по содержанию цистеина, в них,
так же как и в КДФ, ниже содержание триптофана – предшественника серотонина, играющего
важную роль в регуляции процессов торможения в центральной нервной системе и реализации
ряда других физиологических функций. ФОСБ содержат избыток треонина, метионина и лизина, а
КДФ – избыток тирозина и фенилаланина. Таким образом, ни один вид рассматриваемых
молочных смесей, ни ФОСБ, ни КДФ, не соответствует по своему аминокислотному составу
женскому молоку, что еще раз подтверждает уникальность женского молока для питания
младенцев.
Адаптация жирового компонента молочных смесей направлена, в первую очередь, на
приближение их жирнокислотного состава к составу женского молока, поскольку коровье молоко
27
содержит существенно меньше незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), чем
женское. Важным при этом является обеспечение достаточного уровня линолевой кислоты (40008000мг/л), оптимального соотношения между w-6 и w-3 ПНЖК, которое составляет в женском
молоке 10:1 – 7:1, и оптимального соотношения витамина Е и ПНЖК. Нарушение этих требований
неизбежно ведет к существенным нарушениям метаболизма, поскольку и w-6 жирные кислоты
(линолевая и арахидоновая), и w-3 жирные кислоты (линоленовая, докозагексаеновая и
эйкозапентаеновая), являясь эссенциальными для человека и, особенно для детей раннего
возраста, выполняют ряд ключевых функций в организме. При этом важен именно оптимальный
уровень этих кислот в продукте, поскольку их избыток или снижение соотношения между
витамином Е – основным антиоксидантом - и количеством ПНЖК в заменителях может вести к
неблагоприятным последствиям и, прежде всего, к усилению перекисного окисления липидов, а
нарушение соотношения между w-6 и w-3 жирными кислотами в смеси сопровождается
изменением соотношения в организме ребенка различных классов эйкозаноидов, играющих
важную роль в регуляции различных физиологических реакций. Для обеспечения адекватного
содержания в заменителях женского молока w-3 жирных кислот ранее в состав продуктов вводили
соевое масло, содержащее до 10% -линоленовой кислоты, которая является метаболической
предшественницей эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот. Однако позднее было
установлено, что организм детей первых недель жизни и, особенно недоношенных детей не
способен образовывать эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты из линоленовой кислоты
вследствие незрелости ферментативной системы, катализирующей эту реакцию. Поэтому были
разработаны заменители женского молока, содержащие эйкозапентаеновую и докозагексаеновую
кислоты, источником которых служат препараты очищенного рыбьего жира или масло
одноклеточных водорослей - Algal сrypthecodinium cohnii, а также арахидоновую кислоту,
источником которой чаще всего является масло одноклеточных грибов – Fungal mortierella alpine.
При этом весьма существенным является обеспечение правильного соотношения в смесях
длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот ω-6 и ω-3 семейства – арахидоновой (20:4
ω-6), докозагексаеновой (22:6 ω-3), эйкозапентаеновой (20:5 ω-3), в особенности учитывая данные
о возможном неблагоприятном действии избытка эйкозапентаеновой кислоты на рост детей.
Для адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу,
уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. Лактоза -
основной
углеводный компонент женского молока, обладающий рядом важных физиологических эффектов:
лактоза оказывает положительное влияние на абсорбцию минеральных веществ (кальция, а также
цинка, магния и др.) в кишечнике; способствует развитию в пищеварительном тракте ребенка
бифидо- и лактобактерий, которые угнетают размножение ряда условно-патогенных и патогенных
микроорганизмов. Вместе с тем, ряд авторов относит к недостаткам заменителей женского молока,
содержащих только лактозу, их высокую осмолярность. Это является одной из причин широкого
распространения заменителей женского молока, включающих смесь лактозы с декстринмальтозой
(мальтодекстрином) – низкомолекулярным полимером глюкозы.
Частичная замена лактозы
28
декстринмальтозой (до 25% от общего содержания углеводов) позволяет снизить осмолярность
молочных смесей. К тому же декстринмальтоза хорошо утилизируется в кишечнике, оказывает
положительное влияние на его микрофлору. Она медленно всасывается и постепенно поступает в
кровь, в связи с чем дети, получающие этот углевод, дольше не испытывают чувства голода и
способны выдерживать более длительные интервалы между кормлениями, чем при кормлении
смесями, содержащими только лактозу. Вместо чистой декстринмальтозы в молочные смеси
нередко вводят различные виды патоки, кукурузный сироп или солодовый экстракт, содержащие
значительные количества декстринмальтозы.
Важнейшим звеном адаптации коровьего молока к женскому является оптимизация
минерального состава смесей. Она заключается, с одной стороны, в снижении в смесях, по
сравнению с коровьим молоком, общего количества солей кальция, калия, натрия, которое,
значительно выше в коровьем, чем в женском молоке и, наоборот, во введении в смеси ряда
микроэлементов, уровень которых ниже в коровьем, чем в женском молоке.
Среди многочисленных пищевых веществ, входящих
в состав женского молока,
значительное место занимают микронутриенты (витамины, минеральные соли, микроэлементы и
пр.). Каждому из этих соединений присущи свои специфические физиологические функции и
особенности усвоения в организме младенца. Риск развития недостатка микронутриентов
в
раннем детском возрасте особенно велик, поскольку именно в этот период одним из основных
продуктов питания являются молоко и молочные продукты, содержание микроэлементов
(например, меди, цинка, хрома, селена и пр.) в которых очень низко. Так, в женском молоке медь
присутствует в виде комплексов с цитратом или с сывороточным альбумином, а в коровьем
молоке – с казеином, в связи, с чем она существенно лучше усваивается из женского молока, чем
из его заменителей. Медь, наряду с железом, необходима для нормального кроветворения. Вместе
с тем, она участвует в построении одного из белков крови – церулоплазмина и фермента
супероксиддисмутазы, являющихся важными компонентами антиоксидантной системы крови, а
также ряда ферментов, регулирующих процессы биологического окисления и метаболизма
основных белков соединительной ткани – коллагена и эластина. Биологическая роль цинка
определяется необходимостью для нормального роста, развития и полового созревания;
поддержания нормального гематологического и иммунного статуса, вкуса и обоняния; заживления
ран, усвоения витамина А и др. Цинк участвует в построении и функционировании многих
ферментных систем, в том числе карбоангидразы, щелочной фосфатазы, а также в формировании
антиоксидантного потенциала организма. Доказано участие цинка в процессах синтеза белка и
нуклеиновых кислот, а также в построении и регуляции свойств мембран клеток и субклеточных
структур. Биологическая роль хрома связана с его участием в регуляции углеводного и липидного
обмена, прежде всего с поддержанием толерантности к глюкозе. Хром является активатором ряда
ферментов (фосфоглюкомутазы, трипсина и др.). Селен участвует в формировании и поддержании
антиоксидатной системы организма, иммунного статуса, сперматогенеза и нормальной
экзокринной функции поджелудочной железы. В женском молоке, в отличие от коровьего,
29
присутствуют специальные транспортные белки, обеспечивающие высокую усвояемость
микроэлементов, присутствующих в относительно небольших количествах. Поэтому для того,
чтобы обеспечить детей теми же количествами микронутриентов, которые поступают с женским
молоком, их содержание в молочных смесях - заменителях женского молока, должно быть выше.
Наряду с микроэлементами, в смеси вносят необходимые количества водо- и жирорастворимых
витаминов (включая витамин К), причем с учетом более низкой усвояемости витаминов из
коровьего молока, чем из женского, их содержание, так же как и содержание минеральных
веществ, должно быть несколько выше, чем физиологические потребности в этих нутриентах.
Помимо витаминов и микроэлементов, в женском молоке были обнаружены также
нуклеотиды, биосинтез которых в организме младенцев ограничен. В связи с этим при
определенных ситуациях (интенсивный рост, острые заболевания и др.) у детей, лишенных
женского молока, может возникнуть дефицит этих соединений, являющихся предшественниками
нуклеиновых кислот, АТФ и других важных биомолекул в организме.
Наряду с широким ассортиментом молочных смесей для здоровых детей первого года
жизни в последнее
десятилетие достигнут существенный прогресс в разработке, создании и
использовании нового класса продуктов для детей первого года жизни, страдающих различными
нарушениями органов пищеварения и пищевой аллергией. Все более широкое внедрение этих
продуктов в педиатрическую практику обеспечивает возможность
профилактики и лечения
указанных нарушений и улучшает качество жизни не только младенцев, но и семей, в которых они
проживают. Эти продукты обозначают, как продукты для детей с особыми потребностями и
предназначены для детей со срыгиваниями (антирефлюксные), для детей с запорами и коликами, а
также для детей с различными формами лактазной недостаточности, которая широко
распространена среди детей первого года жизни.
Важное место для детей с особыми
потребностями занимают так называемые гипоаллергенные смеси, которые могут быть
изготовлены на основе частично гидролизованного белка и могут быть использованы для
профилактики пищевой аллергии у детей из группы риска и смеси на основе глубокого гидролиза
белков, используемые для лечения детей с пищевой аллергией, а также продукты на основе смеси
аминокислот, которые назначают детям с тяжелой формой пищевой аллергии. У детей с
непереносимостью белков коровьего молока используются также смеси на основе белков сои,
которые в настоящее время назначаются детям старше 6 месяцев, и адаптированные смеси на
основе белков козьего молока. Дальнейший прогресс в разработке и создании молочных смесей
для детей первого года жизни будет связан с дальнейшей индивидуализацией их питания и
созданием новых смесей, дифференцированных в зависимости от особенностей аппетита,
пищеварительных функций, и более того, генотипических особенностей младенцев, с учетом
необходимости профилактики избыточной массы тела и ожирения.
Можно полагать, что возможными ингредиентами будущих заменителей женского молока
могут служить различные функциональные компоненты, в частности иммуноглобулин А,
30
цитокины, гормоны, новые штаммы пробиотических микроорганизмов, новые формы ПНЖК с их
оптимальным соотношением, новые микронутриенты, мембраны глобул молочного жира и др.
«Последующие» смеси, в отличие от «начальных», содержат более высокое количество
белка (до 2,1г в 100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является
обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число
производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции.
Продукты для детей этой возрастной группы содержат весь необходимый набор витаминов и
минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления и отличаются
более высоким содержанием железа, кальция, цинка по сравнению с «начальными» смесями.
Поскольку у детей к 4–5 месяцам жизни, полученные внутриутробно запасы железа истощаются,
требуется дополнительное введение в смесь этого важного микронутриента.
Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего
первого года жизни.
В ряд сухих пресных смесей введены пробиотики — бифидобактерии и лактобациллы,
являющиеся основной физиологической флорой кишечника ребенка. Современные технологии
позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продуктах на протяжении всего срока
годности. Кроме сухих адаптированных молочных смесей, существуют аналогичные им по
составу жидкие продукты как пресные, так и кисломолочные. В настоящее время в питании
грудных детей широко и успешно используются сухие адаптированные кисломолочные продукты,
а также жидкие адаптированные кисломолочные смеси. Адаптированные кисломолочные смеси
могут вводиться в питание детей наряду с пресными молочными формулами с первых недель
жизни, особенно при неустойчивом стуле и нарушении состава кишечной микрофлоры
соотношении 1:1.
в
В отличие от адаптированных молочных смесей, кефир и другие
неадаптированные кисломолочные напитки можно вводить в питание детей начиная с 8 месяцев.
Выбор наиболее адекватной для вскармливания ребенка смеси зависит: от возраста ребенка
(чем моложе ребенок, тем в большей степени он нуждается в смесях, максимально приближенных
по составу к грудному молоку); детям первых 6 месяцев жизни назначают «начальные» смеси; с 6
мес. — «последующие» формулы. Все дети грудного возраста нуждаются в современных
адаптированных молочных продуктах. Критерием правильного выбора смеси является хорошая
толерантность ребенка к данному продукту: ребенок с удовольствием ест смесь, у него
отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохо переваренный стул
или запоры), проявления атопического дерматита, дефицитные состояния (железодефицитная
анемия, гипотрофия).
3.2. Организация смешанного и искусственного вскармливания.
Режим питания при смешанном вскармливании остается свободным. Необходимо только
контролировать количество молока у матери (с помощью контрольного взвешивания) и
недостающий объем компенсировать смесями. При этом докорм следует давать только после
предварительного прикладывания ребенка к обеим грудям, даже при минимальном количестве
31
молока у матери. Если объем докорма невелик, то его целесообразнее давать с ложечки, так как
более легкое поступление смеси через соску способствует отказу ребенка от груди. При большом
объеме докорма можно пользоваться бутылкой с достаточно упругой соской с мелкими
отверстиями на конце.
Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, не
должен быть слишком быстрым, т.к. в силу физиологической незрелости ребенка его адаптация к
искусственному питанию протекает очень напряженно.
При
искусственном
вскармливании
детей
первых
месяцев
жизни,
как
правило,
рекомендуется 6-7 разовое кормление - через 3 или 3,5 часа с 6,5- или 6-часовым ночным
перерывом (соответственно). После введения первого прикорма (с 4,5 до 5 месяцев) ребенок
может быть переведен на 5-разовое кормление.
Однако, с учетом индивидуальных особенностей ребенка, число кормлений может
изменяться. Например, если ребенок не съедает предлагаемый объем в течение одного кормления,
он требует более частого кормления меньшими порциями. Таким образом, принцип "свободного"
вскармливания, т.е. максимальный учет желаний ребенка, должен быть использован и при
искусственном вскармливании.
При искусственном вскармливании важно правильно определить необходимый объем
питания ребенка.
Примерное суточное количество пищи в первые 5-7 дней жизни ребенка при искусственном
вскармливании может быть рассчитано по формуле (70 или 80*n, где n - день жизни
новорожденного, коэффициент 70 используется у детей, родившихся с массой тела менее 3200г, 80
- более 3200г).
В дальнейшем для расчета необходимых ребенку количеств молочной смеси следует
использовать так называемый энергетический ("калорийный") метод, основанный на учете
физиологической потребности ребенка в энергии, которая в первом полугодии составляет 115
ккал/кг) во втором полугодии - 110 ккал/кг массы тела.
Так, при массе тела ребенка в 2 месяца 4500г. его суточная энергетическая потребность
составит: 115 ккал * 4,5кг = 517,5 ккал. Поскольку энергетическая ценность большинства
адаптированных молочных смесей колеблется в пределах 670-680 ккал/л, это количество энергии
может быть обеспечено при потреблении 750-800 мл таких смесей.
После введения прикорма потребность ребенка в энергии и пищевых веществах
обеспечивается не только заменителями женского молока, но и продуктами и блюдами прикорма,
что необходимо учитывать при организации питания малышей.
Наряду с калорийным, для ориентировочного расчета необходимого ребенку объема питания
может применяться так называемый объемный метод. При этом суточный объем пищи,
необходимый ребенку со средним уровнем физического развития, составляет в возрасте от 10 дней
до 2 месяцев - 1/5 массы тела - (от 600 до 900 мл); от 2 до 4 месяцев -1/6 массы тела (800-1000
32
мл), от 4 до 6 месяцев- 1/7 массы тела (от 900 до 1000 мл), от 6 месяцев до 1 года - 1/8- 1/9 массы
тела (1000 - 1200 мл). Этот объем не включает дополнительное питьё.
Ориентировочный объем питания, рассчитанный с помощью того или иного метода, должен
быть уточнен для каждого ребенка с учетом его аппетита, состояния здоровья, физического
развития и др.
Введение продуктов и блюд прикорма детям, находящимся на смешанном и искусственном
вскармливании, мало отличается от схемы введения прикорма при естественном вскармливании
(Приложение 7). Однако при необходимости отдельные виды прикорма могут быть введены в
более ранние сроки. Это обусловлено тем, что дети, находящиеся на искусственном
вскармливании, получают в составе заменителей женского молока значительное количество
"чужеродных" пищевых веществ, что ведет к известной адаптации ребенка к "чужеродному"
питанию.
Кефир и другие неадаптированные кисломолочные напитки на основе цельного молока
могут быть введены в рацион с 8 месяцев. Вместо коровьего молока также, как и при естественном
вскармливании, предпочтительнее использовать "последующие" смеси.
3.3. Организация прикорма.

Несмотря на несомненные достоинства материнского молока, по мере роста ребенка
необходимо введение в его рацион и других продуктов питания и блюд, обозначаемых термином
"прикорм". Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и детских
молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения
дальнейшего роста и развития ребенка.
Исследования, проведенные в последние годы в России и за рубежом, и накопившийся опыт
в наблюдении детей позволил внести изменения в действующую в настоящее время схему
введения прикорма. В соответствии с этой схемой прикорм должен вводиться в питание детей от 4
до 6 месяцев (в зависимости от состояния здоровья, аппетита и пр.). При этом возможно
использование альтернативных схем введения продуктов и блюд прикорма с различной
последовательностью введения продуктов. В частности, наряду с традиционной схемой введения
прикорма, при котором первым продуктом прикорма служит фруктовый сок, может широко
использоваться также введение в качестве первого продукта прикорма – безмолочной
безглютеновой каши без сахара или овощного пюре.
В питании детей первого года жизни целесообразно использовать продукты и блюда
прикорма промышленного, а не домашнего приготовления. Основными преимуществами
продуктов и блюд прикорма промышленного выпуска в сравнении с прикормом домашнего
приготовления являются:
-
гарантированная химическая и микробиологическая безопасность;
-
гарантированный химический состав, соответствующий возрастным особенностям
метаболизма и пищеварения;
33
-
оптимальная и гарантированная степень измельчения, соответствующая возрастным
особенностям жевательного аппарата и пищеварительной системы детей;
-
высокое качество и безопасность сырья, используемого для производства продуктов и
блюд прикорма;
-
чрезвычайно широкий спектр сырьевых компонентов, используемых при производстве
прикорма промышленного выпуска, в том числе мало доступных в домашних условиях
(как, например, экзотические тропические плоды, спаржа, капуста брокколи, трудно
разваривающиеся крупы – кукурузная, ржаная, просо, ячмень и смеси из нескольких
круп, мясо индейки и др. )
Продукты
промышленного
производства
для
детского
питания
изготовляются
применением особых технологий по специально разработанным рецептурам,
с
с учетом
особенностей обмена веществ и пищеварения детей раннего возраста. В связи с этим необходимо
строгое соблюдение возрастных рекомендаций к их применению и правил приготовления,
указанных на этикетках.
Многие виды продуктов и блюд прикорма дополнительно обогащают
активными
веществами
(витаминами,
микроэлементами,
биологически
полиненасыщенными
жирными
кислотами и др.), что является важным подходом к профилактике дефицита этих эссенциальных
факторов в питании малышей, в том числе таких распространенных форм дефицита как
недостаток железа, кальция, витамина С, йода и др. Их герметично упаковывают в мелкоштучную
тару, удобную для употребления, что обеспечивает возможность длительного хранения даже при
комнатной температуре.
Продукты и блюда прикорма промышленного выпуска, как правило, не требуют варки, а
нуждаются только в разогревании или разведении водой или молоком, что значительно облегчает
труд матерей и/или работников детских учреждений.
Их использование позволяет строить оптимальный рацион питания ребенка вне зависимости
от сезонных колебаний ассортимента плодов и овощей.
К числу таких продуктов прикорма промышленного выпуска относятся:

разнообразные консервированные фруктовые, овощные и фруктово-овощные соки и
пюре;

сухие инстантные злаковые и злаково-молочные смеси (каши), как правило,
обогащенные основными витаминами, железом и кальцием, дополнительное поступление которых
с пищей является важным способом профилактики анемии, нарушений баланса кальция и др.,

мясные и мясо-растительные, рыбные и рыбо-растительные пюре (гомогенизированные,
пюреобразные и крупноизмельченные.
Эти продукты прикорма выпускаются многочисленными заводами и компаниями в нашей
стране и за рубежом.
3.3.1.
Характеристика продуктов прикорма.
34
Соки принадлежат к числу продуктов, широко используемых в питании детей первого года
жизни. Именно соки являются теми продуктами, которые в течение многих лет в первую очередь
включают в рацион младенцев в качестве дополнения к грудному молоку или его заменителям.
Это обусловлено, прежде всего тем, что они имеют ту же привычную для младенца жидкую
консистенцию, что и молоко. Соки промышленного производства могут быть изготовлены из
одного вида плодов или овощей (моно-соки), двух или нескольких видов (купажированные соки).
В соответствии с пересмотренной терминологией в настоящее время исключен термин «сок с
сахаром». Если к фруктовому соку добавляют сахар, то такой продукт обозначают как нектар.
Пищевая ценность соков определяется, прежде всего, наличием в них природных сахаров
(глюкозы, фруктозы, сахарозы), которые легко всасываются и окисляются в организме, являясь
легкоусвояемыми источниками энергии. Содержание сахаров в натуральных соках составляет 1014 г/100мл. Соки содержат также значительные количества калия (до 150 мг /100 мл) и железа (до
2 мг /100 мл).
Фруктовые и фруктово-овощные пюре. Фруктовые пюре изготовляются из высококачественных
фруктов и ягод. Фруктово-овощные пюре включают также в свой состав небольшие количества
овощей. Это, в основном, морковь и тыква. Так же, как в случае соков, пюре могут включать один,
два, или несколько видов фруктов, и все замечания, высказанные по этому поводу относительно
соков, применимы и к фруктовым пюре. В состав фруктовых пюре, помимо соответствующих
плодов и ягод, как правило, входят формообразователи, необходимые для придания пюре более
густой консистенции;
с этой целью используют небольшие количества крахмала или муки
(рисовой, манной и т.п.), пектины, карагенан и др. Наряду с «чисто» фруктовыми и фруктовоовощными
пюре
в
последние
годы
промышленность
вырабатывает
целую
гамму
комбинированных пюре: фруктово-зерновых и фруктово-молочных. Фруктово-зерновые пюре
помимо плодов (обычно яблок, а также бананов, персиков, абрикосов, тропических фруктов и др.),
включают овсяную и/или рисовую муку или хлопья. Фруктово-молочные пюре производят на
основе яблок и ряда других фруктов (персиков, слив, тропических фруктов и др.) с добавлением
различных количеств йогурта, сливок или творога, а также небольших количеств крахмала или
муки (как формообразователей). Фруктовые пюре обогащают рацион детей в основном теми же
пищевыми веществами, что и соки, но присутствующими в пюре, однако, в больших количествах,
чем в соках. Так же, как и соки, плодоовощные консервы часто обогащают витамином С. Часть
пюре обогащают не только витамином С, но и железом. Комбинированные фруктово-зерновые
пюре обладают более высокой пищевой и энергетической ценностью, чем чисто фруктовые пюре,
поскольку они сочетают в себе два вида прикорма – фруктовый и зерновой. Овощные консервы
для детей производят из натуральных зрелых высококачественных овощей (моркови, картофеля,
свеклы, томатов, кабачков, цветной капусты, капусты брокколи, зеленого горошка и др.), к
которым добавляют зелень (укроп, петрушку, пастернак), лук, сладкий перец, растительное масло
(подсолнечное, кукурузное, рапсовое и др.). Так же, как фруктовые и фруктово-овощные пюре и
соки, овощные пюре служат источником железа, калия и органических кислот; кроме того
35
овощные пюре служат важным источником растительных волокон, включая пектины, в связи с
чем они особенно показаны детям со склонностью к запорам. Овощные пюре могут также служить
источником небольших количеств ПНЖК, входящих в состав растительных масел, добавляемых к
пюре
Важное место среди различных видов продуктов прикорма принадлежит продуктам на
зерновой основе - “кашам” по принятой в России терминологии. Высокая пищевая ценность каш
и их уникальность как источника практически всех пищевых веществ - белков, жиров, углеводов,
ряда витаминов и минеральных веществ, выгодно отличающая их от многих других классов
продуктов, делает вполне оправданным широкое использование каш в питании. Пищевая ценность
каш определяется, прежде всего, пищевой ценностью муки или крупы, являющихся их основой.
Все виды зерновых продуктов являются важным источником углеводов, в основном крахмала,
содержание которого в различных видах муки и крупы составляет 60-70%. Они включают также
относительно небольшие количества растительных белков (7-13%), биологическая ценность
которых (в особенности в случае манной и кукурузной круп), существенно уступает
биологической ценности белков животных продуктов (мяса, рыбы, молока и др.). Что касается
жиров, то их содержание существенно колеблется в различных видах муки и крупы: от 0,7% в
манной крупе до 7% в овсяной крупе. При относительно близком составе основных нутриентов,
различные виды муки и крупы существенно различаются по уровню в них витаминов и
минеральных солей. В этом отношении несомненным преимуществом обладают гречневая и
овсяная крупа и мука, содержащие наибольшие количества витаминов В1,В2, магния, железа.
Весьма различно также в муке и крупах содержание пищевых волокон - оно минимально в манной
и рисовой крупе, и максимально в гречневой, пшенной и овсяной. Пищевая ценность безмолочных
каш соответствует приведенной характеристике входящих в их состав зерновых. В то же время
пищевая ценность молочных каш существенно повышается за счет включения в их состав молока важного источника высококачественного белка, жира, кальция, витаминов А, В2 и др. Молочные
каши могут, следовательно,
служить для ребенка важным источником белка, в том числе
животного, жира, углеводов и энергии, ряда витаминов и минеральных солей. Инстантные каши
производят из особо отобранного сырья, специально предназначенного для производства
продуктов детского питания, и
подвергают тщательному контролю перед выпуском с
предприятия. Все это обеспечивает максимальную гарантию санитарной и микробиологической
безопасности таких каш.
Помимо каш, в нашей стране и за рубежом выпускается, так называемое, растворимое
печенье, которое очень близко по своим свойствам к кашам. Такое печенье легко растворяется в
воде или молоке, превращаясь при этом практически в кашу, которую можно давать младенцам.
Для детей 8-11 месяцев изготовляются так же специализированные каши типа мюсли, которые
содержат орехи, сухофрукты, зерновые, хлопья из круп, что помогает обучить ребенка жевать.
В последнее время также получили распространение «готовые каши» – оригинальные
консервированные продукты, сочетающие в себе ингредиенты из 3-х групп продуктов – молока,
36
круп и фруктов (молочные) или из 2-х групп – круп и фруктов (безмолочные). Вследствие этого,
пищевая ценность продуктов повышена за счет взаимного дополнения нутриентов молока и круп
пищевыми веществами фруктов. Эти продукты фасуют в стеклянные баночки и подвергают затем
стерилизации.
Следует еще раз подчеркнуть, что первая каша ребенка должна быть из одной
безглютеновой крупы и не содержать различных добавок (мед, орехи, какао, сухие порошки
фруктов и т.п.). Каши из многих зерновых и каши с различными добавками могут с успехом
применяться у детей с 6-8 месяцев жизни, каши, содержащие какао-порошок - с 9 месяцев жизни.
Мясные консервы для детского питания можно разделить по составу их компонентов на
«чисто» мясные и консервы на растительной основе с добавлением мяса. При этом консервы
существенно различаются по компонентному составу, консистенции, степени измельчения и
другим свойствам.
«Чисто» мясные консервы представляют из себя измельченное в различной степени мясо
(говядину, свинину, баранину, телятину, мясо ягненка, кур, индеек, и др.), к которому может быть
добавлен
соответствующий
мясной
бульон,
сливочное
или
растительное
масло,
формообразователи (крахмал, мука), лук, соль.
Консервы на растительной основе с мясом представляют из себя готовые блюда прикорма,
в состав которых входит растительные компоненты и мясо, которое в большинстве импортных, а в
последние годы и отечественных растительно-мясных консервов составляет не более 10-15%. При
изготовлении этих консервов в качестве сырья используют следующие ингредиенты:
-
овощи ( картофель, морковь, капусту белокочанную или цветную, кабачки, тыкву, свеклу,
зелёный горошек, фасоль, репчатый лук и др.);крупы ( рисовую, гречневую, манную, овсяную,
ячневую, кукурузную и др., макаронные изделия); мясо (те же виды, что и в случае чисто
мясных консервов, а также конину – для детей с пищевой аллергией, и в самое последнее
время – оленину); растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое,
рапсовое); животные жиры (масло коровье, жир топленый свиной или куриный ); изолят
соевого белка.
В качестве вкусоароматических и структурообразующих добавок используют крахмал, томатную
пасту, экстракты укропа, петрушки, сельдерея и др. Жировой компонент растительных консервов
с мясом, как правило, представлен растительными маслами, чаще всего кукурузным, соевым или
смесью
растительных
масел,
обеспечивающими
обогащение
консервов
незаменимыми
полиненасыщенными жирными кислотами (линолевой и линоленовой). Мясные консервы могут
служить источником животного белка (5-15 г/100г), а также жира (3-12 г/100г), витаминов В12 и
железа. Пищевая ценность мясорастительных консервов суммирует пищевую ценность отдельных
компонентов (мяса, жира растительного и животного, овощей и круп). К указанным выше
нутриентам, содержащимся в мясе, добавляются новые из овощей и круп, например, капуста
белокочанная обогатит консервы аскорбиновой кислотой и фолацином, морковь - бета-каротином,
крупы – углеводами, растительными волокнами, витаминами группы В и др.
37
Консервы на растительно-рыбной основе. В качестве основного источника рыбы в питании
младенцев должны служить консервы промышленного выпуска. В последние годы как у нас в
стране, так и за рубежом выпускаются в основном не «чисто» рыбные, а рыборастительные
консервы - готовые блюда прикорма, которые содержат 10%-20% рыбы в сочетании с
растительными компонентами. В качестве рыбной основы для подобных консервов используют
рыбу океанического лова (хек, треску, пикшу, лосось, камбалу, пеленгас, минтай) и речную (судак,
форель, толстолобик, карп садкового разведения). Консервы включают также овощи (картофель,
морковь, фасоль, томаты, лук, с добавлением небольших количеств зелени; бобовые – зеленый
горошек, фасоль), крупы (рис, кукурузную и манную), макаронные изделия, растительные масла
(пальмовое, кукурузное, подсолнечное). С целью повышения количества белка и биологической
ценности белкового компонента консервов, некоторые фирмы включают в их состав изолят
соевого белка, сухое молоко, сливки или творог. Рыба служит источником легкоусвояемого белка,
жира, витаминов В2, В12, РР , железа, а также цинка, меди, магния, а в случае морских рыб йода и
фтора. Жиры рыбы отличаются высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, в том
числе, группы омега-3.
Кисломолочные продукты детского питания (детский кефир, бификефир, йогурты и др.) в рацион
ребенка можно вводить не ранее 8-месячного возраста в количестве не более 200 мл в сутки. Вода
входит в состав всех пищевых продуктов, большое количество воды (около 85%) содержится в
грудном молоке и детских молочных смесях. С «твердой» пищей (хлеб, каша, пюре и др.) ребенок
получает 30% воды. В настоящее время, как для питья, так и приготовления смесей и блюд
прикорма следует использовать специальную бутилированную воду для детского питания,
поскольку она безопасна в бактериологическом отношении, не содержит вредных химических и
радиоактивных веществ, обладает хорошими органолептическими свойствами, не требует
кипячения (при условии ее использования в течение суток после вскрытия упаковки), имеет
низкую минерализацию.
Детские травяные чаи промышленного производства представляют собой сухие порошки и
гранулы, содержащие экстракты лекарственных трав, растений, плодов (ромашка, укроп, фенхель,
мелисса, мята, анис, черника, шиповник, брусника, малина и др.). В некоторые травяные чаи для
улучшения вкусовых качеств введены фруктовые или ягодные добавки (смородина, малина,
апельсин, шиповник, яблоки и др.). В состав травяных чаев могут входить сахар, глюкоза,
фруктоза, декстрин-мальтоза, витамины. Гранулированные чаи на основе сахаров (сахарозы,
глюкозы и др.) назначаются детям не ранее 4 мес. жизни, а далее дифференцировано, в
зависимости от индивидуальной переносимости.
При назначении прикорма следует придерживаться следующих правил:

введение каждого нового продукта начинают с небольшого количества, постепенно (за 5–7
дней) увеличивают до необходимого объема; при этом внимательно наблюдают за
переносимостью; При появлении симптомов плохой переносимости продукта (нарушение
функции кишечника, аллергические реакции и др.) необходимо прекратить введение этого
38
продукта и попытаться вновь ввести его через некоторое время. При повторной негативной
реакции от введения продукта следует отказаться и попытаться заменить его аналогичным
(например - яблочное пюре - грушевым, гречневую кашу - овсяной и т.п.).

новый продукт (блюдо) следует давать в первой половине дня для того, чтобы отметить
возможную реакцию на его введение;

каши, фруктовые и овощные соки и пюре начинают вводить с монокомпонентных
продуктов, постепенно вводя другие продукты данной группы;

прикорм дают с ложечки, до кормления грудью или детской молочной смесью;

новые продукты не вводят, если ребенок болен и в период проведения профилактических
прививок, в жаркую погоду

введение любого нового вида пищи следует начинать с одного продукта, постепенно
переходя к смеси двух, а затем и нескольких продуктов данной группы. Например,
введение соков начинать с яблочного, затем вводить смесь из двух соков (яблочного и
грушевого), позднее из трех (яблочного, грушевого и черносмородинового) и т.д. Такие же
правила соблюдаются при введении овощных пюре и молочных каш (постепенный
переход от одного вида овощей или злаков продукта к их смеси). Это необходимо для
выявления возможных аллергенных эффектов того или иного продукта, что исключено при
использовании их смеси.
Представляет большой интерес современная точка зрения на формирование вкусовых
привычек. Доказано, что пренатальный и ранний постнатальный вкусовой и обонятельный опыт
влияют на пищевые привычки в детском и взрослом возрасте. Поэтому беременным женщинам и
кормящим матерям следует рекомендовать употреблять те продукты, которые она хотела бы
предложить своему ребенку позже. Принципиально важным моментом для матери является тот
факт, что следует настойчиво предлагать ребенку сначала пробовать, а лишь затем съедать новые
продукты разнообразного вкуса и состава. Мать должна предлагать новую пищу, показывать
новые продукты, принимать пищу в присутствии ребенка, повторять предложение в случаях
первоначального отказа. Установлено, что для «принятия» нового вкуса может потребоваться до
8–10 попыток введения нового блюда, а в отдельных случаях 12–15 «встреч».Для сохранения
лактации, в период введения продуктов и блюд прикорма необходимо после каждого кормления
прикладывать ребенка к груди.
IV. Оценка состояния питания детей первого года жизни.
Основными подходами к оценке состояния питания детей раннего возраста являются:
1) Клиническая оценка общего состояния ребенка и уровня его психоэмоционального
развития;
2) Оценка физического развития детей;
3) Исследование обеспеченности ребенка белком, витаминами и другими пищевыми
веществами с помощью биохимических тестов.
39
Общеклиническая оценка состояния ребенка включает изучение его эмоционального тонуса,
поведения, состояния кожи, слизистых, костно-мышечной системы (тонус мышц, деформация
черепа, грудной клетки, ног), органов желудочно-кишечного тракта (аппетит, наличие или
отсутствие
срыгиваний,
частота
и
характер
стула),
выделительной
системы
(частота
мочеиспусканий, запах и вид мочи), а также сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и др.
Наиболее объективным и доступным методом оценки качества питания является
определение темпов физического развития, в частности, массо-ростовых показателей детей. При
этом учитывается, что масса тела быстро реагирует на нарушения вскармливания, и
рассматривается, в связи с этим, как надежный показатель "текущего" состояния питания, тогда
как задержка роста указывает на хронический дефицит пищевых веществ.
Ориентировочные представления о физическом развитии детей могут быть получены с
помощью таблицы 1 Приложения 3, содержащей данные о средних показателях прибавки массы и
длины тела у детей первого года жизни. Используя эту таблицу, следует принимать во внимание,
что дети, родившиеся крупными, как правило, сохраняют избыток массы тела и роста в течение
всего первого года жизни; новорожденные, рожденные с массой тела ниже 3,3кг, начиная со
второго месяца жизни, должны прибавлять на 100-300г больше, чем их сверстники, родившиеся с
массой тела более 3,3кг, пока не достигнут средних параметров массы тела. Прибавка роста у
таких детей также должна быть максимальной (3-4см в месяц). Приведенные в табл. 1 данные о
среднесуточных прибавках массы тела помогут врачу оценить нарастание массы тела за более
короткие, чем один месяц периоды жизни ребенка. Чтобы вовремя выявить нарушение питания,
оценку физического развития ребенка на первом году жизни следует проводить ежемесячно.
Более точную оценку физического развития детей проводят с помощью специальных
оценочных таблиц зависимости роста и массы тела от пола и возраста ребенка. Они могут быть
составлены с помощью параметрического (сигмального) и непараметрического (центильного)
способов. Примером параметрической (сигмальной) таблицы служит таблица 2 Приложения 3.
Средним "нормальным" считается тот показатель (массы тела или роста) данного ребенка,
значение которого попадает в интервал, определяемый по формуле М+ σ, где М - среднее
арифметическое, σ - среднее квадратичное отклонение от средней величины показателя для
группы детей одного пола и возраста. Значения массы тела или роста детей, находящиеся в
интервалах от М-σ до М-2σ должны рассматриваться как снижение, а в интервалах от М+ σ до
М+2σ - как увеличение массы или роста. Рост и масса тела, выходящие за пределы М+-2 σ,
должны рассматриваться как низкие или высокие (соответственно).
Данные, необходимые для оценки физического развития с помощью центильного метода,
приведены в таблицах 3-6 Приложения 3.
Таблицы 3-4 Приложения 3 представляют собой центильные распределения роста по
отношению к возрасту и полу. Вариантами нормы при этом являются те значения показателей,
которые попадают в 3-й - 6-й интервал (от 10 до 90 центилей). Выявление замедления роста (1-й и
2-й интервал таблиц 2 и 3) или его ускорения (7 и 8 интервал тех же таблиц) может
40
свидетельствовать о недостаточном или, соответственно, избыточном питании ребенка при
наличии других клинических признаков гипотрофии или паратрофии. В противном случае следует
искать другие причины нарушения роста ребенка. Изменения темпов роста могут быть и
вариантом нормы, особенно, если сходным образом развивались родители ребенка.
Как было уже отмечено, наибольший интерес для оценки эффективности вскармливания
представляют собой центильные распределения массы тела детей, особенно в зависимости от их
роста (таблицы 5 и 6 Приложения 3).
Если масса тела ребенка определенного роста попадает в среднюю зону (25-75 центили или
4-5 интервал), то масса тела адекватна его росту, и развитие ребенка является гармоничным. Зоны
от 25 до 10 центилей и от 75 до 90 центилей указывают на тенденцию, соответственно, к
снижению или повышению массы тела и роста. Зоны от 10 до 3 центилей (2-ой интервал) и от 90
до 97 центилей (7 интервал) указывают на достоверное снижение или превышение
(соответственно) массо-ростового показателя, требующее особенного внимания врача к состоянию
здоровья и питания ребенка. Еще более крайние отклонения (1 и 8 интервалы) указывают уже на
наличие у ребенка гипотрофии или паратрофии (соответственно), требующих соответствующего
лечения.
Наиболее современными методами оценки физического развития детей в настоящее время
является метод вычисления Z–скора.
Этот метод, предложенный в 1978 г. специалистами ВОЗ, основан на расчете числа
стандартных отклонений (или сигм), на которое исследуемый показатель массы тела или роста
отличается от медианы стандартной популяции. Данную величину и принято называть Z –
скором.
Показатель ребенка минус медиана эталонной популяции
Z- скор = ------------------------------------------------------------------------Стандартное отклонение в эталонной популяции.
Аналогично «центильному методу» величина Z–скора может быть рассчитана для массы
тела по возрасту, длины тела по возрасту, массы тела по длине тела. Величина Z-скора в
стандартной популяции равна нулю. При величине соответствующего Z–скора меньше минус 2
делается вывод о недостаточности массы тела или длины тела ребенка.
Соответственно,
избыточная масса тела и высокая длина тела характеризуется величиной
Следует особо подчеркнуть, что низкий Z-скор
дефицит
питания,
низкий
Z–скора более +2.
массы тела по возрасту отражает текущий
Z-скор длины тела по возрасту – хроническую недостаточность
питания, низкий Z-скор массы тела по длине - нарушения гармоничности развития.
Z-скоры могут быть вычислены как для конкретного ребенка, так и для группы или популяции
детей. Величина Z-скор в стандартной популяции равна нулю. Чем больше величина Z-скор в
исследуемой популяции отличается от нуля, тем больше различия исследуемой группы от
эталонной популяции. Величина группового Z-скор может использоваться для сравнительного
анализа детских контингентов и в системе мониторинга состояния здоровья.
41
Для обработки антропометрических данных и расчета индексов ВОЗ разработана
программа «ANTHRO», в которой может быть рассчитана величина как индивидуального, так и
группового показателя Z-скор. Эта программа разработана на основании многоцентрового
исследования показателей развития (МИПР) для построения новых кривых, предназначенных для
оценки роста и развития детей во всем мире, проведенного ВОЗ в период между 1997г. и 2003г.
Было проведено исследование детей с рождения до 24 месяцев и перекрестное обследование
детей в возрасте от 18 до 71 месяца. Эти исследования были основаны на изучении физического
развития 8440 здоровых младенцев, вскармливаемых грудью из самых разнообразных этнических
слоев и мест с различными культурными условиями (Бразилия, Гана, Индия, Норвегия, Оман и
США). (WHO Child Growth Standards: Methods and development Growth velocity based on weight,
length and head circumference. Geneva: World Health Organization, 2009.)
42
ПРИЛОЖЕНИЯ
43
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для детей первого года жизни.
Возраст
Энергия,
детей,
ккал
мес
Белки, г
Всего
Минеральные вещества, мг
в т.ч.
животные
0-3*
115
2,2
2,2
4-6
115
2,6
2,5
7-12
110
2,9
2,3
Жиры,
Углеводы,
г
г
6,5
(0,7)
6,0
(0,7)
5,5
(0,7)
Ca
Р
Na
Fе
Zn
Витамины
I
С,
А,
E,
D,
В1,
В2,
В6,
РР,
мг
мкг
мг
мкг
мг
мг
мг
мг
Фолат,
мкг
В12
мкг
13
400
300
55
4
3
0,04
30
400
3
10
0,3
0,4
0,4
5
40
0,3
13
500
400
60
7
3
0,04
35
400
3
10
0,4
0,5
0,5
6
40
0,4
13
600
500
70
10
4
0,05
40
400
4
10
0,5
0,6
0,6
7
60
0,5
*- Потребности в энергии, белке, жире, углеводах даны в расчете на 1 кг массы тела в сутки. В скобках указана потребность в линолевой кислоте
(г/кг массы тела); потребность в минеральных веществах и витаминах дана в расчете на ребенка в сутки. Величина потребности в белке дана для
вскармливания детей материнским молоком или заменителем женского молока с биологической ценностью (БЦ) белкового компонента более 80%; при
вскармливании молочными продуктами с БЦ менее 80% указанные величины необходимо увеличить на 20-25%.
44
ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
Средний химический состав женского молока (в расчете на 1 литр)*.
Пищевые вещества
Ед. изм.
Вид молока
Белок
г
Молозиво
(1-5дн.)
22
Жир
г
25
44
45
Углеводы
г
57
64
73
ккал
545
725
740
Энергетическая ценность
Переходное
(6- 10дн.)
17,5
Зрелое
(с 15 дн.)
10
Минеральные вещества
Кальций
мг
255
260
255
Фосфор
мг
124
158
130
Натрий
мг
410
325
180
Калий
мг
810
650
455
Магний
мг
36
32
30
Железо
мг
0,85
0,59
0,40
Медь
мг
0,65
1,04
0,30
Марганец
мкг
8,5
следы
3,5
Цинк
мг
8
3,8
1,4
Йод
мкг
45-450
-
20-100
Хлор
мг
890
650
390
Фтор
мкг
-
130
5-100
Селен
мкг
42
-
15
Витамины
Ретинол (А)
мкг
1600
880
550
Каротиноиды
мкг
1370
380
200
Кальциферол (Д)
мкг
-
-
1,3-76,0
Токоферол (Е)
мг
14,8
8,9
4,3
Витамин К
мкг
-
-
0,6-9,3
Тиамин (В1)
мг
0,02
0,06
0,2
Рибофлавин (В2)
мг
0,3
0,37
0,6
Пиридоксин (В6)
мг
-**
-**
0,18
Ниацин (РР)
мг
0,75
1,75
2
Цианкобаламин (В12)
мкг
0,45
0,35
0,50
Фолиевая кислота (Вс)
мкг
5
5,7
14
Пантотеновая к-та (Вз)
мг
1,8
2,9
4,5
Аскорбиновая к-та (С)
мг
72
70
62
Биотин
мкг
-**
-**
4,8
Холин
мг
-**
-**
50-140
* - по данным:
** - нет даных
45
ПРИЛОЖЕНИЕ 3.
Таблицы оценки физического развития детей раннего возраста.
Таблица 1.
Средние показатели увеличения массы тела и длины тела у детей первого года жизни
Показатели увеличения
Месяцы
жизни
Массы тела (в г)
Длины тела (в см)
за сутки
за месяц
за весь период
за месяц
за весь период
1
30
600
600
3
3
2
26
800
1400
3
6
3
26
800
2200
2,5
8,5
4
25
750
2950
2,5
11
5
23
700
3650
2
13
6
21
650
4300
2
15
7
20
600
4900
2
17
8
18
550
5450
2
19
9
16
500
5950
1,5
20,5
10
15
450
6500
1,5
22
11
13
400
6800
1,5
23,5
12
12
350
7150
1,5
25
46
Таблица 2.
Таблица показателей роста и массы тела детей различных* возрастных групп (М и ♦)
Девочки
Возраст
Масса, кг
Мальчики
Рост, см
Масса, кг
Рост, см
М
♦
М
♦
М
♦
М
♦
3.330
0.440
49.5
1.63
3.530
0.450
50.43
1.89
1 мес . . .
4.150
0.544
53.51
2.13
4.320
0.640
54.53
2.32
2 >> . . .
5.010
0.560
56.95
2.18
5.290
0.760
57.71
2.48
3 >> . . .
6.075
0.580
60.25
2.09
6.265
0.725
61.30
2.41
4 >> . . .
6.550
0.795
62.15
2.49
6.875
0.745
63.79
2.68
5 >> . . .
7.385
0.960
63.98
2.49
7.825
0.800
66.92
1.99
6 >> . . .
7.975
0.925
66.60
2.44
8.770
0.780
67.95
2.21
7 >> . . .
8.250
0.950
67.44
2.64
8.920
1.110
69.56
2.61
8 >> . . .
8.350
1.100
69.84
2.07
9.460
0.980
71.17
2.24
9 >> . . .
9.280
1.010
70.69
2.21
9.890
1.185
72.84
2.71
10 >> . . .
9.525
1.350
72.11
2.86
10.355
1.125
73.91
2.65
11 >> . . .
9.805
0.800
73.60
2.73
10.470
0.985
74.90
2.55
12 >> . . .
10.045
1.165
74.78
2.54
10.665
1.215
75.78
2.79
Новорожденные
* И.М. Воронцов, А.В. Мазурин, 1980 г.
47
Таблица 3.
Таблицы для оценки длины тела мальчиков 0-12 месяцев*
Центили
Возраст
3
10
25
(мес.)
50
75
90
97
Центильные интервалы
1
2
3
4
5
6
7
8
0
46,5
48,0
49,8
51,3
52,3
53,5
55,0
1
49,5
51,2
52,7
54,5
55,6
56,5
57,3
2
52,6
53,8
55,3
57,3
58,2
59,4
60,9
3
55,3
56,5
58,1
60,0
60,9
62,0
63,8
4
57,5
58,7
60,6
62,0
63,1
64,5
66,3
5
59,9
61,1
62,3
64,3
65,6
67,0
68,9
6
61,7
63,0
64,8
66,1
67,7
69,9
71,2
7
63,8
65,1
66,3
68,0
69,8
71,1
73,5
8
65,5
66,8
68,1
70,0
71,3
73,1
75,3
9
67,3
68,2
69,8
71,3
73,2
75,1
77,2
10
68,1
69,1
71,2
73,0
75,1
76,9
78,8
11
70,1
71,3
72,6
74,3
76,2
78,0
80,3
12
71,2
72,3
74,0
75,5
77,3
79,7
81,7
48
Таблица 4.
Таблицы для оценки длины тела девочек 0-12 месяцев*
Центили
Возраст
3
10
25
(мес.)
50
75
90
97
Центильные интервалы
1
2
3
4
5
6
7
8
0
45,8
47,5
59,8
50,7
52,0
53,1
53,9
1
48,5
50,3
52,1
53,5
55,0
56,1
57,3
2
51,2
53,3
55,2
56,8
58,0
59,3
60,6
3
54,0
56,2
57,6
59,3
60,7
61,8
63,6
4
56,7
58,4
60,0
61,2
62,8
64,0
65,7
5
59,1
60,8
62,0
63,8
65,1
66,6
68,0
6
60,8
62,5
64,1
65,5
67,1
68,8
70,0
7
62,7
64,1
65,9
67,5
69,2
70,4
71,9
8
64,5
66,0
67,5
69,0
70,5
72,5
73,7
9
66,0
67,5
69,1
70,2
72,0
74,1
75,5
10
67,5
69,0
70,3
71,9
73,2
75,3
76,8
11
68,9
70,1
71,5
73,0
74,7
76,5
78,1
12
70,1
71,4
72,8
74,1
75,8
78,0
79,6
* - "Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет "
(Методические указания, утверждены МЗ СССР 09.04.1990г. № 12-22/6-171)
49
СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА ДЕТЯМ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Наименование продуктов и блюд
(г,мл)
4
5
6
Возраст (мес.)
8
9
7
10
11
10-150
170
180
10-150
150
180
200
70
80
90-100
5-60
5-60
70
80
90-100
10-40
40
40
50
-
0,25
0,5
0,5
5-30
30
50
60-70
-
-
5-30
30-60
-
-
200
200
-
3-5
5
10-15
-
-
5
10
1-3
5
5
6
1-4
4
5
6
12
200
Овощное пюре
Молочная каша
Фруктовое пюре
Фруктовый сок
Творог
Желток ,шт.
Мясное пюре (не ранее 5,5 мес.)
Рыбное пюре
Кефир и др. кисломол. напитки
Сухари, печенье
Хлеб пшеничный
Растительное масло
Сливочное масло
50
Вариативные схемы последовательности введения первых продуктов
прикорма (прикорм вводят с 4-6 мес в зависимости от особенностей физического
развития, состояния здоровья, аппетита ребенка)
Вариативная
схема введения
прикорма 1
каша
овощное
пюре
Вариативная
схема введения
прикорма 2
овощи
каши
Вариативная
схема введения
прикорма 3
сок
фруктовое
пюре
фруктов
ое пюре
фруктовое
пюре
овощное
пюре
сок
сок
каши
51