Please type or print clearly

Challenge Facility for Civil Society(CFCS)
Название организации:
Форма заявки
РАУНД 6
Пожалуйста, помните: крайний срок приема заявок, включая все
сопроводительные документы1 -15 февраль 2014 г. в 23:59 GMT (время по
Гринвичу). Просим вас подавать заявки заранее по нашей онлайн-системе.
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ
НАЗВАНИЕ ПРОЕКТА
НАЗВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
СТРАНА, В КОТОРОЙ БУДЕТ ПРОВОДИТЬСЯ РАБОТА
ОБЩАЯ ЗАПРАШИВАЕМАЯ СУММА (Укажите сумму в долларах США)
ВАЖНО: Грантозаявителям настоятельно рекомендуется
прочитать «Руководство для подачи заявок в CFCS - Раунд 6»
перед заполнением данной формы заявки.
1 Бывшие грантополучатели должны предоставить копию отчета о завершении проекта и выполнении
финансовых обязательство по предыдущему гранту. Организации, получившие уже 2 гранта от CFCS,
не могут обращаться за финансированием.
Страница 1
Challenge Facility for Civil Society(CFCS)
Название организации:
Пожалуйста, поставьте знак «x»: (Заполните полностью)
Ваша организация имеет документы, подтверждающие
регистрацию организации на страновом уровне
(Пожалуйста, приложите копию регистрации к заявке)
Да
Ваша организация осуществляла деятельность в течение хотя
бы одного календарного года?
Да
Ваша организация имеет постоянные источники
финансирования?
Да
Нет
Нет
Нет
Укажите размер годового бюджета в долларах США за последние 2
финансовых года: год 1: ________________ и год 2: ______________.
Ваша организация имеет любые непогашенные долги? При
наличии укажите сумму в долларах США: __________
Да
Нет
Укажите число сотрудников организации и их гендер
Женщины
Мужчины
Сотрудники с полной занятостью
Сотрудники с частичной занятостью
Волонтеры
Является ли ваша организация членом СКК Глобального
фонда и/или представляет сектор в СКК?
Пожалуйста, укажите членов СКК, с которыми вы постоянно
контактируете:
Имя, Фамилия:
Какой сектор он/ она представляет:
_______________
___________________________
_______________
__________________________
Ник
ого
Нет
Ник
ого
SR
PR
SSR
Предоставлено ли письмо поддержки от члена СКК к этой
заявке? (если да, приложите письмо)
Страница 2
Нет
Да
Есть ли место для представителя сообщества людей,
подверженных туберкулезу в СКК вашей страны?
Является ли ваша организация основным
реципиентом (PR), суб- (SR) или суб-субреципиентом (SSR) гранта Глобального фонда?
Да
Да
Нет
Challenge Facility for Civil Society(CFCS)
Название организации:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ГРАНТОЗАЯВИТЕЛЕ:
Пожалуйста, напечатайте или впишите аккуратным почерком.
Имя представителя организации, который будет отвечать за
управление этим грантом:
Почтовый адрес:
Телефон(ы):
Факс:
Адрес(а) электронной почты:
Ответ на каждый из последующих вопросов должен занимать половину
страницы:
1) Какова миссия и цели вашей организации?
2) Каковы источники финансирования вашей организации в настоящее время?
3) Есть ли у вас опыт вовлечения сообщества?
Приведите 3 небольших, но конкретных примера.
4) Поддерживала ли ваша организация другие НПО по работе с сообществом?
Предоставьте 2 коротких примера.
5) Вовлечена ли ваша организация (или была раньше) в деятельность
связанную с грантами Глобального фонда? Если да, коротко опишите 2-3
примера.
6) Участвует ли ваша организация в деятельности СКК или других
национальных структур?
7) С какой частью национальной программы по СПИДу или туберкулезу связана
работа вашей организации? Как? Если ваша работа не связанна с программами
по СПИДу или туберкулезу, укажите, с какими программами в сфере
здравоохранения вы работаете.
Страница 3
Challenge Facility for Civil Society(CFCS)
Название организации:
ЗАЯВКА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ
Пожалуйста, напечатайте или впишите аккуратным почерком. К данному
разделу можно добавить не более 2 дополнительных страниц
1. Вступление (Пожалуйста, укажите какую категорию «А»-«H»,
описанными в «Руководстве для подачи заявок в CFCS – Раунд 6»)
2. Цели (Четко укажите цели, которые должны быть конкретными,
измеримыми, достижимыми и реалистичными для временных рамок
проекта)
3. Как эта заявка связанна с процессами Глобального фонда в
стране?
4. Контекст Глобального фонда
Страница 4
Challenge Facility for Civil Society(CFCS)
Название организации:
4.1 Какие гранты по туберкулезу на данный момент действуют в
стране? Когда страна планирует подавать заявку в рамках
Новой модели финансирования?
4.2 Планируете ли вы, и как, участвовать в диалоге по подготовке
заявки
на
уровне
страны?
http://www.theglobalfund.org/ru/about/grantmanagement/fundingmodel/
4.3 Работаете ли вы с суб-реципиентами и суб-суб-реципиентами?
Пожалуйста, перечислите.
5. Мероприятия (Какие конкретные мероприятия и вмешательства вы
предлагаете осуществить для достижения целей, указанных в пункте 2)
6. Временные рамки (укажите общую протяженность, дату начала и
завершения проекта)
7. Устойчивость – План обеспечения устойчивости / продолжения
мероприятий проекта по окончанию данного гранта:
Страница 5
Challenge Facility for Civil Society(CFCS)
Название организации:
8. Таблица целей-мероприятий-результатов

Пожалуйста, прочитайте «Руководство для подачи заявок в CFCS», особенно часть 8, прежде чем вы начнете
заполнять эту таблицу.

Прямыми результатами являются непосредственные результаты выполненных мероприятий проекта. Обычно они
измеряются в единицах услуг (например, количество обученных участников или количество встреч по вопросам
политики).

Итоговые результаты – это не то, что вы делаете, а то, какие изменения вы вносите для людей или социальных
групп. Речь идет об измеряемых изменениях в здоровье, поведении, услугах здравоохранения или в
государственной политике. Итоговые результаты всегда необходимо измерять индикаторами, которые описывают
результат в числовых значениях (например, количество людей, прошедших обследование, процент пациентов,
прервавших лечение, и т.д.).

Необходимо измерять итоговые результаты до, во время и после мероприятия (используя одинаковый индикатор).

Для измерения планируемого прямого результата необходимо использовать такой же индикатор, как и для
достигнутого прямого результата. Подобным же образом, планируемый итоговый результат должен быть измерен так
же, как и достигнутый итоговый результат.
Цель
Мероприятие
Планируемый
прямой результат
Временные
рамки
Ожидаемый итоговый
результат
6 months
X nr of CCM members who
have pledged (written or
oral) to do more on TB; OR
has
there
been
policy
change to address issue;
1. If the challenge
is lack of CCM
representation for
TB-affected people:
Pursue strategic
activities to
engage with the
CCM Secretariat
and civil society
members of the
CCM to increase
political will to
add a seat for
people affected
by TB disease in
Country
1.1 Change of the
constitution
of
the
CCM to include a seat
for PLWD-TB
x number of officials
met
X number of TB issue have
been
brought
to
CCM
agenda (for example, TB
added at discussion point)
X constituency meetings
of people affected by TB
1.2 Election of the
CCM representative to
the seat of PLWD-TB
Election
of
representative to CCM
Подтверждаемые
индикаторы
1. Number of officials
pledging to do more
2. Policy change (state
what)
3. TB added as key
topic in government
meeting
4 months
TB-affected people
representative fully
functional in its CCM role
X trainings of the
constituency
Страница 6
4. TB grant issues
tackled at CCM
meetings
Challenge Facility for Civil Society(CFCS)
Название организации:
Coordinating
Mechanism
2.1
2
2.2
[используйте команду «Вставить строку» или
«Объединить ячейки» в меню пункта «Таблица»,
который находится на строке меню Microsoft Word,
чтобы добавлять необходимое количество
дополнительных строк, а также объединять и удалять
строки при необходимости]
9. План мероприятий
К заявке на получение гранта от программы «Challenge Facility» необходимо приложить подробный
помесячный план мероприятий, выполняемых в ходе гранта (как отдельное приложение). Также в
соответствующем разделе (10) данной формы заявки необходимо предоставить подробную
информацию о бюджете, необходимом для проведения данных мероприятий.
[Впишите
название
приложения,
содержащего
подробный
план
мероприятий]
10. Мониторинг
Целью мониторинга гранта является отслеживание прогресса выполнения мероприятий, измерение показателей
работы, обоснование решений, принятых в ходе реализации гранта, и содействие в идентификации проблем,
требующих внимания руководителей. которая будет использоваться для отслеживания прогресса грантовых
мероприятий в соответствии с индикаторами, указанными в разделе 8.
Страница 7
Challenge Facility for Civil Society (CFCS)
Название организации:
11. ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О БЮДЖЕТЕ
Убедитесь, что ваш бюджет отражает необходимый баланс
между заработной платой и мероприятиями (70-75% бюджета
должно быть запланировано на проведение мероприятий и 30%
или меньше - на зарплаты).
Цель
№
Конкретное мероприятие и категория
расходов
1
1.1
1.1.1
1.1.2
1.2
1.3
2
2.1
2.2
2.2.1
3
3.1
3.2
3.3
Итого:
Сумма, запрашиваемая по гранту:
Обоснование бюджета:
Страница 8
В местной
валюте
Эквивалент
в долларах
США