На правах рукописи Поливода Анна Михайловна ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО
advertisement
На правах рукописи Поливода Анна Михайловна ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПОЛОСТИ (КЛИНИКА, МОРФОЛОГИЯ, ЛЕЧЕНИЕ) 14.00.04 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2006г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Т.С.Полякова Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор В.К.Ильин Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов Защита состоится «___»_________________2006г. в __________часов на заседании диссертационного совета К.208.072.04 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997 г.Москва, ул.Островитянова,д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета Автореферат разослан «____»_____________2006г. Ученый секретарь диссертационного совета: Доктор медицинских наук, профессор А.И.Хрипун ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы: Вопросы профилактики и лечения больных с воспалительными заболеваниями наружного уха в настоящее время остаются актуальными в практической оториноларингологии. Частота встречаемости наружных отитов в повседневной практике достаточно высока и, по данным разных авторов, колеблется от 17 до 23% от всей патологии ЛОР-органов. Однако если принять во внимание сочетанные поражения наружного и среднего уха, то этот процент значительно возрастет (Б.А.Шапаренко и др.,1983г., Е.А.Евдощенко, А.Т.Шевченко 1989г, А.М.Ольховский 1976г., Hughes E. 2001г.). Нарушение общей реактивности и местных защитных сил организма, ухудшение экологических условий, широкое и, подчас, не обоснованное применение антибактериальных и антисептических, а также гормональных средств в промышленности и медицине привело в последнее время к неуклонному росту заболеваний наружного уха (В.Я.Кунельская 1989г., В.Р.Чистякова 1999г., Н.В.Наумова 1999г.). Имеется несколько обстоятельств, которые привели к особенностям современной клиники наружного отита. Во-первых, это увеличение числа видов микроорганизмов, устойчивых к современным антибактериальным препаратам, которые приобретают резистентность к новым антибиотикам в течение короткого времени от начала их использования в лечебной практике. Во-вторых, в качестве возбудителя наружного отита все чаще выступают не только монокультуры, но и бактериально- бактериальные и бактериальногрибковые ассоциации, что обуславливает определенные трудности при диагностике и лечении данной патологии. Третий, бесспорный факт, это снижение общей и местной реактивности макроорганизма. В настоящее время, в лечении больных наружным отитом значительная роль отводится средствам местного воздействия. Однако само применение антибактериальных, антифунгальных, кортикостероидных препаратов и антисептических средств может приводить к нежелательным эффектам: местному дисбактериозу, аллергизации организма, в особенности, если они назначаются без учета их совместимости. Кроме того, имеются механизмы адаптации микрофлоры и выработка устойчивых штаммов, что способствует хронизации воспалительного процесса. Физиотерапевтические методы также не обладают достаточным эффектом и имеют ряд противопоказаний в связи с высоким уровнем выхода энергии при острых процессах. Последнее ограничивает их применение в детской практике, у беременных, больных с тяжелыми соматическими и онкологическими заболеваниями. Кроме того, нет профилактических средств, препятствующих возникновение наружного отита у групп риска и обострению хронического процесса. Остается актуальной профилактика рецидивов у больных, перенесших санирующие операции на среднем ухе, т.е. так называемой «болезни оперированного уха». Все вышеперечисленное подтверждает актуальность поиска новых лекарственных препаратов, форм и способов лечения и профилактики воспалительных заболеваний наружного слухового прохода и воспаления послеоперационной полости среднего уха. Кроме того, разработка новых средств, обладающих антибактериальными свойствами, является одной из приоритетных направлений РАМН РФ. Среди новых средств, обладающих как противовоспалительным, так и широким антимикробным и фунгицидным действием, особого внимания заслуживает металлоионотерапия и энзимотерапия. Лизоамидаза – комплексный препарат на основе ферментов и полисахарида бактерии бактериолитические и семейства Pseudomonadaceae, протеолитические ферменты, содержащий фосфатазу, был разработан в ИБФМ РАН им. Скрябина. Кроме того, лизоамидаза обладает глюканазной и хитиназной активностью. Этот ферментный препарат активен в отношении широкого спектра грамположительных, в том числе и антибиотикоустойчивых микроорганизмов, а также дрожжевых и мицелярных грибов, в том числе и спор. Кроме того, лизоамидаза обладает эпителизирующим и иммуностимулирующим действием. Имеется опыт лечения лизоамидазой в стоматологической (периодонтиты), хирургической практике (гнойные раны). В отличие от антибиотиков ионы металлов, в частности серебра и меди, обладают широким антимикробным спектром, а привыкание патогенной флоры блокируется принципиально другим механизмом катионов на бактериальные клетки (Э.Ш.Савадян 1989г.). воздействия Исследования последних лет показали, что антимикробная активность меди и серебра многократно возрастают, если препарат включает в себя одновременно и ионы меди, и ионы серебра, проявляется их синергическое антимикробное и противовоспалительное действие (В.В.Рублев 1994г., П.П.Родионов 2002г.). В лечебных концентрациях токсичность этих металлов в макроорганизме не проявляется. Цель работы: Изучение особенностей воспалительного процесса в наружном слуховом проходе и послеоперационной полости, разработка и оптимизация способов их коррекции. Для достижения этой цели были определены следующие задачи: 1. Обосновать принципы лечения воспаления кожи послеоперационной полости на основе данных сравнения морфофункционального состояния кожи наружного слухового прохода и послеоперационной полости височной кости. 2. Оценить профилактическую эффективность разработанного медносеребряного линимента у лиц, входящих в группу риска по наружному отиту. 3. Разработать оригинальную рецептуру медно-серебряного линимента и изучить его антимикробную активность на культурах бактерий и грибов, выделенных из уха у больных наружным отитом. 4. Оценить лечебную эффективность медно-серебряного линимента с оригинальной прописью и ферментного препарата лизоамидаза при лечении больных с наружным отитом в сравнении с традиционно применяемыми препаратами. Для решения поставленных задач нами проведен анализ результатов обследования и лечения больных наружным отитом и воспалением послеоперационной полости среднего уха в клинике ЛОР-болезней ГОУ ВПО РГМУ Росздрава на базе 1 ГКБ им. Н.И.Пирогова (директор клиники, член-корр. РАМН, проф., д.м.н., заслуженный деятель науки РФ Пальчун В.Т.) в период с октября 2003г. по март 2006г. Под наблюдением находилось 122 пациентов в возрасте от 15 до 82 лет. Микробиологические исследования и эксперементальная часть работы были выполнены в лаборатории микробной экологии человека ГНЦ РФИМБП РАН (зав. лаб. проф. Ильин В.К.). Морфофункциональное прохода и исследование послеоперационной кожи полости наружного выполнялось слухового в отделе патоморфологии НИИ хирургии РАМН им. Вишневского (зав. проф. Щеголев А.С.) Научная новизна работы: Впервые разработана оригинальная магистральная пропись медно- серебряного линимента. Впервые экспериментально (in vitro), методами микробиологических исследований продемонстрирована широкая бактериостатическая и фунгицидная активность оригинального линимента, путём сравнения эффективности определены оптимальные процентные соотношения составляющих компонентов. Впервые экспериментально (in vivo) продемонстрирована профилактическая эффективность оригинального линимента в развитии заболеваний наружного уха и возможность использование её для лиц профессиональных групп риска (в частности у глубоководников). Впервые, на основании морфо-функциональных исследований кожи методом радиоавтографии подтверждена идентичность структур кожи костного отдела наружного слухового прохода и послеоперационной полости среднего уха, и тем самым, обоснована рациональность использования идентичных подходов к лечению. Впервые, путём клинико-микробиологического сравнительно- сопоставительного анализа определена высокая эффективность медносеребряного линимента с оригинальной магистральной прописью и отсутствие побочных явлений при лечении больных наружным отитом и воспаления кожи послеоперационной полости среднего уха независимо от характера возбудителя; уточнены показания к применению ферментативного препарата - лизоамидазы и кандибиотика. Впервые средство прописью, предложено отечественное лечебно-профилактическое - оригинальный медно-серебряный линимент с магистральной для профилактического ухода и лечения воспалительных заболеваний наружного уха и послеоперационной полости среднего уха. Практическая значимость работы: На основании экспериментальных и клинических исследований разработан медно-серебряный линимент с оригинальной магистральной прописью для лечения и профилактики наружного отита и воспаления послеоперационной полости, в том числе и у профессиональных групп риска. Этот способ лечения не требует больших финансовых вложений и может использоваться как в амбулаторной практике, так и в условиях стационара. Использование линимента сокращает сроки лечения наружных отитов, что может иметь большое социально-экономическое значение. Внедрение результатов исследования в практику Разработанные методы лечения и результаты работы внедрены в клиническую практику ЛОР-отделений и консультативно-диагностической поликлиники 1 ГКБ им. Пирогова Н.И. г. Москвы. На разработанный оригинальный медно-серебряный линимент с магистральной прописью была подана заявка на регистрацию патента в РОСПАТЕНТ. Получено уведомление о поступлении и регистрации заявки (регистрационный номер №2005135865). Апробация работы: Основные положения диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры оториноларингологии лечебного факультета РГМУ, научно-исследовательской лаборатории «Патологии ЛОР-органов», факультета повышения квалификации кафедры ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ, отделений болезней уха, горла и носа 1 ГКБ им. Н.И.Пирогова г. Москвы 2006г., Российских научно-практических конференциях оториноларингологов 2004, 2005, 2006 гг. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Медно-серебряный линимент с оригинальной магистральной прописью является эффективным средством для лечения наружных отитов различной этиологии. 2. Медно-серебряный линимент с оригинальной магистральной прописью является эффективным средством для профилактики наружных отитов у лиц, длительно находящихся в условиях гипербарии. Структура и объем работы Диссертация собственного состоит из исследования, введения, обзора заключения, литературы, выводов, 3 глав практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 19 рисунками. Библиография включает 281 источников, в том числе 144 работ отечественных и 137 зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Для изучения строения кожи наружного слухового прохода и послеоперационной полости радиоавтографическое нами исследование было проведено образцов морфологическое данных областей с использованием в качестве радиоактивных предшественников 3Н-тимидина и 3 Н-уридина. Эти исследования позволили не только сравнить морфологическую картину нормальной кожи наружного слухового прохода и послеоперационной полости, но и провести сравнительный анализ функциональной (пролиферативной и белково-синтетической) активности различных клеточных элементов этих областей. Строение кожи послеоперационной полости было сходно со строением кожи костной части наружного слухового прохода, что выражалось в примерно равной толщине всех его слоев, отсутствии межсосочковых клиньев. Степень функциональной активности клеток, эпидермиса наружного слухового прохода и п/о полости, как белково-синтетической, так и пролиферативной также была примерно одинаковой, что проявлялось включением в клетки шиповатого слоя, соответственно, меченого 3 H - уридина и 3H –тимидина. Структура дермы послеоперационной полости также была сходна с дермой наружного слухового прохода и характеризовалась небольшой толщиной, наличием большого числа соединительно-тканных волокон и достаточно выраженной функциональной активностью клеток стенок микрососудов. Различия морфологического строения проявлялись в большем количестве грубой волокнистой соединительной ткани и фибробластов в дерме послеоперационной полости по сравнению с наружным слуховым проходом, что свидетельствует о выраженном рубцовом процессе в послеоперационной полости. Таким образом, несмотря на некоторые отличия, эпидермальная выстилка послеоперационной полости в норме в целом имела строение, сходное с кожей костного отдела наружного слухового прохода, что позволяет применять идентичные методы и способы лечения воспаления в этой области. На кафедре ЛОР-болезней разработана оригинальная линимента в нескольких лечебного факультета РГМУ была магистральная пропись медно-серебряного вариантах, отличающихся друг от друга концентрацией ионов меди и серебра и изучена их антимикробная активность. Для определения антибактериальной и фунгицидной активности исследуемого линимента были взяты культуры бактерий, мицелярных и дрожжеподобных грибов, наиболее часто выделяемых у больных диффузным наружным отитом. Среди них: S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa, P. vulgaris, Candida albicans, Aspergillus niger, E. coli, выделенных у больных с диффузным отитом и воспалением кожи послеоперационной полости. Выделенные микроорганизмы культивировались на мясопептонном бульоне до концентрации более 10*9 КОЕ/мл. Затем производился посев культур на твердую питательную среду. Для этой цели использовалась среда Сабуро для культивирования грибов и селективные среды для других культур. Затем на питательную среду наносились пропитанные линиментом диски. В качестве контроля выступал физиологический раствор, который также пропитывался диск. Инкубация культур составляла 24-36 часов для бактерий и Candida albicans и 3-5 суток для Aspergillus niger. Антибактериальная активность линимента определялась отсутствием газона в месте нанесения линимента. Мы определили, что оптимальным является линимент №2 со следующей магистральной прописью: Rp. Argenti nitratis 0,05 Cupri acetates 0,5 Aquae distillatae 5,0 Acidi citronici 0,1 Polyaethylenglycoli 94 Кроме того, определялся срок хранения приготовленного медносеребряного линимента путем определения его активности на тест-культурах каждые 2 недели. Антимикробная активность линимента сохранялась на протяжении 5 месяцев с момента приготовления. Второй этап экспериментальной работы заключался в установлении лечебно-профилактического действия медно-серебрянного линимента с оригинальной магистральной прописью. Среди групп риска наиболее подвержены развитию наружного отита некоторые профессиональные группы, в том числе и водолазы- глубоководники. По данным многих исследователей (В.К.Ильин 1994г., А.К.Бурцев 1989г., Трофименко 1989г.) в условиях глубоководных комплексов кроме высокого давления всегда имеется повышенная влажность и температура, что приводит к мацерации кожи наружного слухового прохода. Кроме того, постоянно присутствует возбудитель (чаще всего синегнойная палочка), а нахождение в гипербарической среде, которая сама по себе служит фактором селекции, приводит к гибели нормальной микрофлоры. Все это приводит к тому, что частота заболеваемости наружным отитом у данной профессиональной группы достаточно высока и большое количество водолазных погружений прекращается досрочно в связи с необходимостью проведения лечебной декомпрессии больных наружными отитами, что ведет к высоким экономическим потерям. Учитывая сказанное выше, с целью установления профилактического действия линимента были обследованы экипажи водолазов-глубоководников. Второй этап экспериментальной работы был выполнен в рамках общей тематики Института Медико-Биологических Проблем на гипербарических комплексах ГВК-250 и ПДК-2, находящихся на базе Государственного научного центра Российской Федерации – Института медико-биологических проблем РАН. В качестве основной группы в эксперименте принимали участие 2 экипажа, мужского (1 человек) и женского (3 человека), все они применяли исследуемую рецептуру линимента, нанося последний на кожу наружного слухового прохода 3 раза в день ватными палочками. В качестве контрольной группы был взят экипаж ГВК-250, в котором участвовали трое испытуемых-мужчин, никакими средствами для профилактики наружного отита они не пользовались. Глубина погружения составляла 60м (6 Атм). Длительность эксперимента (компрессия + декомпрессия) составляла 7 дней. Результаты экспериментальных исследований показали следующее. Микробиологического обследования среды обитания барокамер ГВК250 и ПДК-2 до начала погружения показали, что эпидемиологическая обстановка в барокамерах складывалась неблагоприятным образом из-за присутствия синегнойной палочки в системах барокомплекса, что могло способствовать развитию наружного отита. Ни у одного из обследуемых основной группы, применявших с профилактической целью медносеребряный линимент, не было признаков наружного отита ни во время эксперимента, ни после выхода из барокомплекса. У всех добровольцев была обнаружена при отоскопии ушная сера после окончания эксперимента, в отличие от добровольцев контрольной группы. У водолазов контрольной группы был фиксирован 1 случай (33,3%) наружного отита. При исследовании микрофлора наружного слухового прохода в количественном и качественном отношении у всех испытуемых основной группы сохранялась в пределах нормы в течение всего времени пребывания в барокомплексе, в отличие от добровольцев контрольной группы. Таким образом, исследования активности исследуемого линимента в отношении культур микроорганизмов, выделенных у больных наружным отитом, а также успешное применение медно-серебряного линимента для профилактики наружных отитов у водолазов глубоководников подтвердили его эффективность. Все это обусловило целесообразность применения медносеребряного линимента при лечении больных наружным отитом и воспалением кожи послеоперационной полости среднего уха. Под нашим наблюдением находилось 122 больных острым и хроническим наружным отитом и воспалением кожи послеоперационной полости среднего уха. Средний возраст больных составлял 38 лет (+ 3,87). Длительность заболевания во всех группах, как правило, не превышала трех недель, а у большинства (65%) была до 14 дней. Больные, с острым или обострением гнойного среднего отита (продолжающимся гноетечением из барабанной полости) в исследование не включались. Для постановки диагноза все пациенты был проведен общий отоларингологический осмотр, использовались данные анамнеза, а также результаты микробиологического анализа мазков из наружного слухового прохода и послеоперационной полости. Частота обращения пациентов с обострением хронической формой наружного была равномерно распределена в течение всего года, однако наблюдался пик заболеваемости в летний период. После сбора анамнеза был определен спектр возможных провоцирующих факторов развития наружного отита, наиболее частыми из которых являлись травма кожи наружного слухового прохода (23%), попадание воды (20%), переохлаждение (10%). Кроме того, у некоторых пациентов пусковыми факторами были: предшествующая местная и системная антибактериальная переакклиматизация (8,2%), и а гормональная также терапия гипераллергизация (4,9%) и организма, иммунодефицит (4%, 2,4% соответственно). 27% больных возникновение заболевания ни с чем не связывали. До начала лечения всем 122 больным было проведено микробиологическое исследование мазков из наружного слухового прохода и послеоперационной полости, при котором были обнаружены (в том числе и в ассоциациях) грамположительные бактерии у 50 больных (41%), в 41 случаях (33,6 %) выделены грамотрицательные бактерии, а у 34 пациентов (27,8%) - мицелярные и дрожжевые грибы. Наиболее часто были выделены в монокультурах Pseudomonas aeruginosa (27%) и Staphylococcus aureus (16,4%). Изолированно мицелярные и дрожжевые грибы получены в 21 случае (17,2%). Кроме того, у 20,5% обследуемых больных были обнаружены бактериально-бактериальные, бактериально-грибковые и грибково- грибковых ассоциации, что предполагало при лечении необходимость применения препаратов, обладающих как антибактериальной так и антифунгальной активностью. Табл.1. Микробиологическая характеристика мазков из наружного слухового прохода и послеоперационной полости у больных наружным отитом. Выделенные микроорганизмы абсолютное Монокультура возбудителя Staphylococcus aureus 20 Staphylococcus epidermidis 3 Enterococcus faecalis 1 Streptococcus 4 Pseudomonas aeruginosa 33 Proteus mirabilis 3 Enterobacter cloacae 1 Escherichia coli 3 Aspergillus niger 13 Aspergillus flavus 1 Candida spp. 7 Ассоциации возбудителей Aspergillus niger + Mucor spp. 2 Aspergillus niger + Staphylococcus 4 epidermidis Candida spp. + Staphylococcus aureus 6 Candida spp + Enterobacter cloacae 1 Staphylococcus aureus + Enterococcus 2 faecalis Streptococcus spp. + Staphylococcus 5 aureus Staphylococcus aureus + Staphylococcus 5 epidermidis Возбудитель не выявлен 8 Число случаев % от общего числа 16,4 2,46 0,82 3,28 27 2,46 0,82 2,46 10,65 0,82 5,74 1,64 3,28 4,92 0,82 1,64 4 4 6,57 Все обследуемые больные (n=122) больные были разделены по используемым методам лечения на 4 группы – три основные А,В и С (соответственно 35, 25 и 32человек) и одна контрольная D (30человек). Во всех четырех группах в среднем в 78% случаев воспалительный процесс был односторонним. Для чистоты исследования все группы были составлены так, что составы групп были сопоставимы по полу, возрасту, нозологическому признаку и распространенности воспалительного процесса. Существенных различий в клинической картине патологических изменений у больных не было. Для лечения больным группы A местно назначался местно медносеребряный линимент с оригинальной магистральной прописью на турунде в наружный слуховой проход или послеоперационную полость 1 раз в день или смазывание 2 раза в день, способ применения зависел от кратности посещения больного). Магистральная пропись представлена выше. Больным группы B местно назначался фермент лизоамидаза на турунде в наружный слуховой проход или послеоперационную полость 1 раз в день на 6-12 часов. В группе C пациенты применяли препарат кандибиотик на турунде 1-2 раза в день или смазывание наружного слухового прохода или послеоперационной полости 2 раза в день (способ применения зависел от кратности посещения больного). Пациенты контрольной группы D в качестве местной терапии получали такие препараты как нитрофунгин, экзифин, назначаемые обычно при наружном отите. Для оценки субъективных ощущений и объективной картины нами была разработана 20-ти бальная шкала. Табл.2.Оценка выраженности субъективных и объективных симптомов воспалительного процесса при наружном отите. № Клинические симптомы 1 Боль в ухе 2 3 Зуд Выделения 4 Ощущение дискомфорта 5 6 7 Отек кожи Гиперемия кожи наружного слухового прохода Мацерация Баллы 3 Резко выраженная +++ +++ Больше 4-х ватников - 2 1 Незначитель ная + + 1-2 ватника Имеется Умеренная ++ ++ 3-4 ватника - Резко выраженный (барабанная перепонка не обозрима) Умеренный (обозримы 1/3 барабанной перепонки) Незначитель ный (обозримы 2/3 барабанной перепонки) Яркая гиперемия Умеренная гиперемия Розовая Резко Умеренная 0 Отсутствует Нет Нет Нет Отсутствует Нет кожи, наличие грануляций выраженная 8 Явления мерингита - Розовая барабанная перепонка Серая мутная барабанная перепонка Нет - До начала курса лечения степень выраженности всех признаков заболевания во всех группах была примерно одинакова. Превалировали жалобы на боль в ухе, зуд, выделения из уха, при отоскопии преобладали гиперемия, инфильтрация кожи наружного слухового прохода, наличие отделяемого различного характера, а также мацерация кожи и явления мирингита. К окончанию курса лечения в группе А отмечалось уменьшение степени выраженности объективных признаков заболевания в среднем на 98,8%, а субъективных признаков в среднем на 95,0%, в группе В градиент составил соответственно 79,8% и 80,6%, в группе С – 89,5 и 88,45%, а в группе Д объективные и субъективные признаки заболевания уменьшились соответственно на 66,7% и 67,0 %. 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ух е ьв л бо зу ух е в д я хе хе у ха ни ву ву оя из м т я т у с р ни со фо иш ле о м е а г о х д ск ще лу вы ди об ес е и и ен ен иж ш н д с у ху Рис.1.Распределение жалоб больных по частоте предъявления(n=122) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% е я и а ия ит аци ем емо кож г р р я я н е л т де ери ац и ги п и ль от ям цер и а инф н м е яв л Рис.2.Частота обнаружения отоскопических признаков у обследуемых больных (n=122). Таким образом, наибольшее снижение степени выраженности патологического процесса, отражающее регресс заболевания, было выявлено в группах A и C. Причем, при сравнении таких субъективных признаков как боль в ухе и зуд, а также объективных признаков, таких как количество отделяемого, отек и гиперемия кожи наружного слухового прохода, в группе А отмечался значительно более ранний регресс патологических симптомов, чем в группе С. После проведения лечения медно-серебряным линиментом больные группы A уже в течение 6-24 часов с начала терапии отмечали резкое уменьшение или полное исчезновение боли и дискомфорта в ухе, на 3-4 день прекращались выделения из уха, а к пятому дню жалоб почти не предъявляли вовсе. У больных группы A с воспалением кожи послеоперационной полости и наличием сочных грануляций на 3-й день применения медно-серебряного линимента было отмечено резкое уменьшение размеров последних, а на 5-е сутки – полное их исчезновение. Улучшение субъективных ощущений и объективной картины в четырех группах наступило в разные сроки. В группах A, B и C эти сроки составляли соответственно 5,5 + 0,23, 6,8 + 0,18 и 6,0 + 0,22 дней. Для больных контрольной группы D на курс лечения требовалось в среднем 8, 2 + 0,15 дня. Результаты исследования патогенной микрофлоры наружных слуховых проходов и послеоперационной полости среднего уха до и после лечения показали, что наиболее эффективными в отношении большинства возбудителей были препарат кандибиотик и медно-серебрянный линимент. Ферментный препарат лизоамидаза был эффективен во всех случаях наружного отита, кроме отита, вызванного грамотрицательной флорой. Второй контрольный мазок брался через 25- 35 дней после начала лечения и показал нормализацию микрофлоры у 82,3% пациентов группы A, у 72% пациентов группы B, у 59,4% больных группы C. Нормализация микрофлоры наружного уха у пациентов контрольной группы D наблюдалась лишь в 56,6% случаев. Клиническое выздоровление среди больных наружным отитом в контрольной группе D достигнуто лишь у 63,3% больных (группа D), после применения ферментного препарата лизоамидазы (группа B) – у 72% больных, после применения кандибиотика (группа C) у 81,25%. Самый большой процент клинического выздоровления мы наблюдали в основной группе А, и он составил 82,9%. Результат «улучшение» зафиксировали у больных в контрольной группе D – 20%, в основной группе А – 14,3%, в основной группе B - 8% и в основной группе C -9,4%. После выписки больные наблюдались до 12-ти месяцев. Среди больных в контрольной группе (группа D) рецидивов заболевания, возникших через 3 месяца, составило 3,1% (1 пациент), в то время как в группах A и B рецидивов не было. Через 10 месяцев вновь заболевших больных в контрольной группе отмечено 13,3% (4 пациента), в основных группах A, B и C соответственно 5,7% (2 пациента), 8% (2 пациента) и 12,5% (4 пациента). Таким образом, результаты наших исследований (клинических и лабораторных) свидетельствуют о высокой эффективности медно- серебряного линимента и являются объективной основой для включения этого способа лечения в практику лечения наружного отита и п/о полости среднего уха. Кроме того, высокая эффективность позволяет включить медно-серебряный линимент для профилактики наружного отита у лиц, находящихся в группах риска по этому заболеванию, и обострений у больных, страдающих хроническим отитом. Широкий спектр бактериостатической и фунгицидной активности медно-серебряного линимента с оригинальной магистральной прописью, относительно дешевый и нетрудоемкий способ его приготовления, длительный срок хранения приготовленного линимента (около 5 месяцев), простой способ применения позволяет в будущем расширить спектр применения медно-серебряного линимента. ВЫВОДЫ 1. Морфо-функциональное строение кожи послеоперационной полости среднего уха в норме имеет строение сходное с кожей костного отдела наружного слухового прохода, что позволяет применять идентичные методы и способы лечения и профилактики воспалительных процессов в этой области. 2. Экспериментально разработанный оригинальный медно-серебряный линимент обладает широкой бактерицидной, фунгицидной и выраженной противовоспалительной активностью. 3. Микробиологические исследования выявили у больных при наружном отите как в монокультурах так и в ассоциациях грам положительные и грамотрицательные бактерии (74,6%) среди них наиболее часто были выделены в монокультурах Pseudomonas aeruginosa (27%) и Staphylococcus aureus (16,4%), дрожжевые и мицелярные грибы (27%). У 20,5% от общего числа обследуемых больных были выявлены бактериальные и бактериальногрибковые ассоциации микроорганизмов. 4. Медно-серебряный линимент показал себя эффективным при лечении наружного отита как бактериальной, так и грибковой этиологии, так как он обладает не только выраженным бактерицидным и фунгицидным действием, но и оказывает противовоспалительный эффект, что приводит к быстрой ликвидации явлений воспаления кожи наружного слухового прохода и послеоперационной полости среднего уха. Положительный эффект при применении линимента наблюдался у 97% больных. 5. Ферментный препарат лизоамидаза был эффективен в отношении всех случаев наружного отита, кроме воспаления, вызванного грамотрицательной флорой. Кроме того, необходимо отметить, что в отличие от других групп, у всех больных с клиническим улучшением и выздоровлением в данной группе отмечалась нормализация микрофлоры наружного уха. 6. При применении препарата «Кандибиотик» наблюдался выраженный клинический эффект, однако, нормализация микрофлоры кожи наружного слухового прохода отмечалась в более поздние сроки. Кроме того, при применении этого препарата отмечались аллергические реакции на компоненты препарата. 7. Сравнительно-сопоставительный анализ результатов показал, что наиболее эффективным при лечении наружного отита как бактериальной так и грибковой этиологии, по сравнению с кандибиотиком и лизоамидазой, проявил себя медно-серебряный линимент с оригинальной рецептурой 8. Отсутствие рецидивов у больных с воспалением кожи послеоперационной полости при применении медно-серебряного линимента, указывает на возможность использования его в профилактических целях, в том числе у групп профессионального риска, в частности у водолазов глубоководников, что подтверждено эксперементально. 9. Предлагаемый медно-серебряный линимент эффективен, доступен, экономически выгоден, пригоден для использования как в стационаре, так и в поликлинических условиях. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Медно-серебряный линимент обладает выраженным бактерицидным, фунгицидным и противовоспалительным действием, что позволяет рекомендовать его для местного лечения наружного отита и воспаления послеоперационной полости среднего уха. 2. Медно-серебряный линимент с оригинальной магистральной прописью оказывает выраженное профилактическое действие в отношении наружного отита, и может быть использоваться для профилактики, в том числе и у групп профессионального риска по этому заболеванию. 3. Выраженный антимикробный и фунгицидный эффект, быстрая нормализация микрофлоры наружного уха при применении ферментного препарата лизоамидаза, позволяет рекомендовать его для местного лечения наружного отита, вызванного грамположительной флорой, мициллярными и дрожжевыми грибами. Список опубликованных работ по теме диссертации. 1. Т.С.Полякова, А.М.Поливода, М.А.Господарь, Т.А.Ушакова «Эффективность препарата кандибиотик при лечении наружных отитов» Вестник оториноларингологии. 2004г. Приложение. Материалы 3 Российской Научно-Практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» г.Москва-2004г. – С.225. 2. Т.С.Полякова, В.К.Ильин, А.М.Поливода, Е.М.Родимин. «Новое в лечении наружных отитов и послеоперационных полостей среднего уха.» Вестник оториноларингологии 2005г. Приложение №5. Материалы 4 Российской конференции оториноларингологов ». г. Москва 2005г.- С103104. 3. А.М.Поливода «Использование оригинального линимента, содержащего ионы серебра и меди для профилактики наружных отитов в гипербарических условиях». Вестник оториноларингологии 2005. Приложение №5. Материалы 4 Российской конференции оториноларингологов ». г. Москва 2005г.- С105. 4. Т.С.Полякова, В.К.Ильин, А.М.Поливода, Е.М.Родимин. «Оценка антибактериальной и фунгицидной активности оригинального линимента, содержащего соли серебра и меди». Вестник оториноларингологии 2005г. Приложение №5. Материалы 4 Российской конференции оториноларингологов ». г. Москва 2005г.- С.329. 5. А.М.Поливода. «Воспалительные заболевания наружного уха.» Вестник оториноларингологии – 2006г. - №3 – С.63-67. 6. Т.С.Полякова, А.М.Поливода. «Опыт использования лизоамидазы в лечении наружных отитов». Материалы XVII Оториноларингологов России г. Н-Новгород 7-9 июня 2006 г С.109. 7. Т.С.Полякова, Е.М.Родимин, А.М.Поливода, В.К.Ильин. «Использование медно-серебряного линимента с оригинальной прописью для профилактики наружных отитов у лиц находящихся в условиях гипербарии (тезисы)» Материалы Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация» 2006. с.121-122
