ВВЕДЕНИЕ - Кубанский государственный медицинский

1
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«Кубанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения РФ
Кафедра нормальной анатомии
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ
ОБРАЗОВАНИЯ ВЕРХНЕЙ И
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Учебное пособие к практическим занятиям
по дисциплине «Анатомия человека»
для студентов 1 и 2-го курсов
лечебного и педиатрического факультетов
Краснодар
2013
2
УДК 616.717/.718 (075.8)
ББК 28.706
Т 58
Составители:
Чигрин С.В, ассистент, кандидат медицинских наук
Авакимян С.Б., доцент, кандидат медицинских наук
Под реакцией проф. С.Е. Байбакова, зав. кафедрой нормальной анатомии
Рецензенты:
Афаунов А.А., зав. кафедрой ортопедии, травматологии и военно-полевой
хирургии, доктор мед. наук, профессор
Гуменюк С.Е., зав. кафедрой хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, доктор мед. наук, профессор
Учебное пособие предназначено для самостоятельной подготовки к практическим и итоговым занятиям студентов первого и второго курсов лечебного
и педиатрического факультетов при изучении разделов «Миология», «анатомия сердечно-сосудистой системы» и «Анатомия периферической нервной
системы». Пособие составлено в соответствии с ФГОС-3 ВПО на основе рабочих программ по дисциплине «Анатомия человека» для студентов лечебного и педиатрического факультетов
Рекомендовано к изданию ЦМС КГМУ, протокол № 4 от 16.12.2013
3
ВВЕДЕНИЕ
Необходимость данного пособия обусловлена большой практической важностью знания топографоанатомических элементов
конечностей и трудностями в усвоении указанного материала.
В разделе «Миология», в теме «топография верхней конечности» изучаются строение стенок подмышечной впадины и ее отверстий, медиальной борозды плеча, плечемышечного канала, локтевой ямки, мышечных борозд предплечья, топографии синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев. На нижней конечности – строение над- и подгрушевидного отверстий, бедренного треугольника, мышечной и сосудистой лакун, подколенной ямки, а
также каналов: бедренного, приводящего, голеноподколенного,
верхнего и нижнего малоберцовых.
Знание расположения и строения этих образований необходимо для усвоения хода крупных сосудов и нервов, а также возможных путей распространения гнойных процессов. При этом основная
проблема заключается в недостаточном количестве иллюстративного материала. В учебниках нужные иллюстрации либо отсутствуют, либо имеют низкое качество, а в анатомических атласах отсутствуют описания и обозначения рассматриваемых структур. Это
приводит к существенным затруднениям в понимании изучаемого
материала, без чего невозможно эффективное его усвоение.
Предлагаемое пособие призвано устранить этот пробел. В нем
краткие и четкие текстовые описания изучаемых структур дополняются специально подготовленными рисунками, на которых выделяются и подчеркиваются границы, стенки, входные и выходные
отверстия ямок, щелей, борозд и каналов. Это окажет значительную
помощь как в изучении мышечной системы, так и при изучении ангиологии и периферической нервной системы.
Кроме того, пособие окажется полезным при изучении курсов
топографической анатомии, общей и оперативной хирургии, сосудистых и нервных болезней.
4
Часть I. ТОПОГРАФИЯ ВЕРХНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
1. ПОДМЫШЕЧНАЯ ПОЛОСТЬ
1.1. РАСПОЛОЖЕНИЕ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ
Подмышечная ямка – это углубление между боковой поверхностью грудной клетки и верхней частью плеча, открывающееся
при его отведении (рис. 1). Подмышечная ямка ограничивается
кожными складками, покрывающими нижние края большой грудной и широчайшей мышц спины.
Рис. 1. Кожный рельеф подмышечной ямки:
1 – подмышечная ямка, 2 – край большой грудной мышцы, 3 – край
широчайшей мышцы;
5
Подмышечная полость, cavum axillare – это межмышечное
пространство, открывающееся после удаления из области подмышечной ямки кожи, фасции и жировой клетчатки (рис. 2). Полость
имеет пирамидальную форму и в ней выделяются:
 четыре стенки: передняя, задняя, медиальная и латеральная;
 два отверстия: верхняя апертура и нижняя апертура
Рис. 2. Подмышечная полость (А), ее верхняя (Б) и нижняя (В) апертуры (выделены черно-белым пунктиром). Вид спереди.
1 – передняя зубчатая мышца (медиальная стенка подмышечной полости),
2 – большая грудная мышца (отсечена), 3 – ключица, 4 – малая грудная
мышца (отсечена), 5 – подлопаточная мышца (задняя стенка подмышечной полости), 6 – клювоплечевая мышца, 7 – двуглавая мышца плеча (обе
мышцы образуют латеральную стенку полости), 8 – трехглавая мышца
плеча, 9 – широчайшая мышца спины
6
Нижняя апертура подмышечной полости ограничена:
 спереди – краем большой грудной мышцы;
 сзади – краем широчайшей мышцы спины;
 медиально – условной линией, соединяющей края большой
грудной и широчайшей мышц по линии III ребра;
 латерально – клювоплечевой мышцей и плечевой костью;
 снизу – закрывается подмышечной фасцией
Верхняя апертура подмышечной полости ограничена:
 снизу – 1-м ребром;
 сверху – ключицей;
 сзади – верхним краем лопатки.
Через верхнюю апертуру в подмышечную впадину проходят сосуды и нервы: подмышечная артерия и вена и стволы плечевого сплетения.
1.2. СТЕНКИ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ
Медиальная стенка образуется:
 передней зубчатой мышцей
Латеральная стенка образуется:
 клювоплечевой мышцей
 двуглавой мышцей плеча;
Задняя стенка образуется:
 широчайшей мышцей спины;
 большой круглой мышцей;
 подлопаточной мышцей;
Передняя стенка (см. рис. 3, на котором представлен сагиттальный
срез, проведенный через наружную треть ключицы) образуется:
 большой грудной мышцей,
 малой грудной мышцей,
 глубоким листком грудной фасции.
7
Рис. 3. Сагиттальный срез подмышечной полости
А – передняя стенка полости, Б – задняя стенка
1 – ключица, 2 – ключично-грудная фасция, 3 – малая грудная
мышца, 4 – большая грудная мышца, 5 – подмышечная фасция, 6 –
широчайшая мышца спины, 7 – большая круглая мышца, 8 – малая
круглая мышца, 9 – подостная мышца, 10 – подлопаточная мышца,
11 – надостная мышца, 12 – сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины, 13 – трапециевидная мышца
8
1.3. ОТДЕЛЬНЫЕ ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ
ОБРАЗОВАНИЯ НА СТЕНКАХ ПОДМЫШЕЧНОЙ
ПОЛОСТИ
На передней стенке подмышечной полости выделяются три треугольника, имеющие отношение к топографии сосудов и нервов:
ключично-грудной, грудной и подгрудной треугольники (рис. 4).
Эти треугольники ограничены:
А. Ключично-грудной треугольник:
 Сверху – ключицей
 Снизу – верхним краем малой грудной мышцы;
Б. Грудной треугольник:
 Сверху – верхним краем малой грудной мышцы
 Снизу – нижним краем малой грудной мышцы (соответствует
контурам этой мышцы);
В.
Подгрудной
треугольник:
 Сверху – нижним
краем
малой
грудной мышцы
 Снизу – нижним
краем большой
грудной мышцы.
Рис. 4. Треугольники передней стенки подмышечной впадины. А –
ключично-грудной треугольник, Б – грудной треугольник, В - подгрудной треугольник
1 – большая грудная мышца (вскрыта), 2 – ключица, 3 – малая грудная
мышца
9
На задней стенке подмышечной полости образуются два отверстия, через которые также выходят сосуды и нервы. Это трехстороннее и четырехстороннее отверстия (рис. 6):
Рис. 5. Отверстия задней стенки подмышечной впадины. А – трехстороннее отверстие, Б – четырехстороннее отверстие
1 – подостная мышца, 2 – малая круглая мышца, 3 – головка плечевой кости, 4 – хирургическая шейка плечевой кости, 5 – длинная головка трехглавой мышцы плеча, 6 – большая круглая мышца
Трехстороннее отверстие (А) ограничено:
 Сверху – краем малой круглой мышцы
 Снизу – краем большой круглой мышцы;
 Латерально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча;
Четырехстороннее отверстие (Б) ограничено:
 Медиально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча;
 Латерально – хирургической шейкой плечевой кости;
 Сверху – краем малой круглой мышцы;
 Снизу – краем большой круглой мышцы
10
2. БОРОЗДЫ И КАНАЛЫ ОБЛАСТИ ПЛЕЧА
2.1. МЕДИАЛЬНАЯ БОРОЗДА ПЛЕЧА
Медиальная борозда плеча,
sulcus
bicipitalis
medialis (рис. 6), располагается на медиальной поверхности плеча, начинаясь от нижней границы
подмышечной полости и
заканчиваясь в локтевой
ямке.
Медиальная борозда плеча ограничена:
 Спереди – двуглавой
мышцей плеча;
 Сзади – трехглавой
мышцей плеча;
 С латеральной стороны
– клювоплечевой и плечевой мышцами.
Рис. 6. Медиальная борозда
плеча (выделена чернобелым пунктиром).
А – медиальная борозда плеча, Б - подмышечная полость, В – локтевая ямка.
1 – двуглавая мышца плеча, 2 клювоплечевая мышца, 3 –
трехстороннее отверстие, 4 –
нижняя граница подмышечной
полости, 5 - трехглавая мышца
плеча (длинная головка), 6 медиальная головка той же
мышцы, 7 – плечевая мышца
11
2.2. ПЛЕЧЕМЫШЕЧНЫЙ КАНАЛ
Плечемышечный
канал
(канал лучевого нерва),
canalis
humeromuscularis,
располагается в задней области плеча, обходя плечевую
кость по спирали. Этот канал
имеет: входное отверстие,
стенки и выходное отверстие
(рис. 7).
Входное отверстие канала
образуется между внутренними краями медиальной и
латеральной головок трехглавой мышцы плеча;
Выходное отверстие располагается в латеральной межмышечной
перегородке
плеча, между плечевой мышцей и начальным отделом
плечелучевой мышцы.
Стенки канала образуются:
 бороздой лучевого нерва
на диафизе плечевой кости;
 латеральной
головкой
трехглавой мышцы плеча;
 медиальной головкой трехглавой мышцы плеча.
Рис. 7. Плечемышечный канал со вскрытыми стенками (выделен
пунктиром)
1 – длинная головка трехглавой мышцы плеча, 2 – медиальная головка, 3 –
латеральная головка (перерезана и отвернута), 4 – входное отверстие плечемышечного канала, 5 – плечемышечный канал и его сосудисто-нервный
пучок, 6 – выходное отверстие канала, 7 – медиальная межмышечная перегородка, 8 – плечелучевая мышца
12
Дополнительно расположение медиальной борозды плеча и плечемышечного канала можно рассмотреть на рисунках 8 и 9.
Рис. 8. Расположение
медиальной борозды
плеча (дно борозды
обозначено
пунктиром)
и
сосудистонервного пучка в ней.
Вид изнутри.
1 – дно медиальной борозды плеча, 2 – двуглавая мышца плеча, 3 клювоплечевая мышца,
4 – головки трехглавой
мышцы плеча, 5 – сосуды и нервы
Рис. 9. Горизонтальный срез через среднюю треть плеча. Медиальная
борозда и плечемышечный канал выделены темной заливкой.
1 – медиальная борозда плеча и лежащие в ней сосуды и нервы; 2 – двуглавая мышца плеча, 3 – плечевая мышца, 4 – трехглавая мышца плеча, 5 –
плечемышечный канал
13
3. ЛОКТЕВАЯ ЯМКА
Локтевая ямка, fossa cubitalis, располагается спереди над локтевым суставом и ограничивается тремя мышцами (рис. 10):
 сверху – плечевой мышцей;
 латерально – плечелучевой мышцей;
 медиально – круглым пронатором.
Рис. 10. Локтевая ямка. Границы выделены черно-белым пунктиром.
1 – двуглавая мышца плеча, 2 – плечелучевая мышца, 3 – плечевая мышца, 4 – круглый пронатор
Если иссечь сухожилие двуглавой мышцы плеча и круглый
пронатор, а затем раздвинуть мышцы, то по краям локтевой ямки
обнаруживаются две борозды: медиальная локтевая борозда и латеральная локтевая борозда (рис. 11).
Медиальная локтевая борозда, являющаяся продолжением медиальной борозды плеча, ограничена:
14
 медиально – круглым пронатором и медиальным надмыщелком плеча;
 латерально – плечевой мышцей;
Латеральная локтевая борозда, являющаяся как бы продолжением плечемышечного канала (в этой борозде лежит выходящий из
канала лучевой нерв), ограничена:
 медиально – плечевой мышцей;
 латерально
–
начальным отделом плечелучевой
мышцы.
Рис. 11. Борозды локтевой ямки (выделены белым пунктиром). А –
латеральная локтевая борозда, Б - медиальная локтевая борозда.
1 – двуглавая мышца плеча, 2 – плечевая мышца, 3 – плечелучевая
мышца, 4 – мышца-супинатор, 5 – медиальная борозда плеча и ее содержимое, 6 – круглый пронатор (отрезан), 7 – медиальный надмыщелок плеча, 8 – поверхностный сгибатель пальцев
15
4. МЫШЕЧНЫЕ БОРОЗДЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
В передней области предплечья выделяются три межмышечные борозды, также важные для описания
топографии сосудов и нервов: лучевая борозда, срединная борозда и
локтевая борозда (рис. 12).
Лучевая борозда, sulcus radialis,
ограничивается:
 латерально
–
плечелучевой
мышцей;
 медиально – лучевым сгибателем
запястья;
Срединная борозда, sulcus medianus, ограничивается:
 латерально – лучевым сгибателем запястья;
 медиально – поверхностным
сгибателем пальцев;
Локтевая борозда, sulcus ulnaris,
ограничивается:
 латерально – поверхностным
сгибателем пальцев;
 медиально – локтевым сгибателем запястья
Рис. 12. Борозды передней поверхности предплечья. А – лучевая борозда,
Б - срединная борозда, В – локтевая борозда (выделены темной заливкой).
1 – локтевая ямка, 2 – плечелучевая мышца, 3 – круглый пронатор, 4 - лучевой сгибатель запястья, 5 – длинная ладонная мышца, 6 – поверхностный
сгибатель пальцев, 7 – локтевой сгибатель запястья
16
5. ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ
КИСТИ
5.1. АНАТОМИЧЕСКАЯ ТАБАКЕРКА
Так называется треугольное
углубление, расположенное
между шиловидным отростком лучевой кости и основанием 1-й пястной кости (см.
рис. 13).
Анатомическая
табакерка
ограничивается сухожилиями
короткого (2) и длинного (4)
разгибателей большого пальца и удерживателем сухожилий (7).
Рис. 13. Анатомическая табакерка (выделена пунктиром)
1 – основание I пястной кости, 2 – сухожилие короткого разгибателя большого пальца, 3 – лучевая артерия на дне табакерки, 4 - сухожилие длинного
разгибателя большого пальца, 5 – межкостные мышцы, 6 – поверхностная
ветвь лучевого нерва, 7 – удерживатель разгибателей
5.2. КАНАЛ ЗАПЯСТЬЯ
Канал запястья (рис. 14) служит для прохода на кисть сухожилий
сгибателей пальцев. Он образуется над ладонной поверхностью костей запястья и ограничивается:
 изнутри – костями запястья;
 снаружи – удерживателем сухожилий сгибателей;
17
 латерально – бугорками ладьевидной кости и кости-трапеции;
 медиально – крючком крючковатой кости
Рис. 14. Канал запястья. Горизонтальный срез на уровне кости-трапеции
1 – удерживатель сухожилий сгибателей, 2 – общее синовиальное влагалище
сухожилий сгибателей пальцев, 3 – сухожилия поверхностного сгибателя
пальцев, 4 – сухожилия глубокого сгибателя пальцев, 5 - сухожилие длинного
сгибателя большого пальца, 6 – сухожилие лучевого сгибателя запястья, 7 –
кость-трапеция, 8 – сухожилия разгибателя пальцев, 9 – крючковатая кость,
10 – сухожилие локтевого сгибателя запястья
5.3. ЛАДОННЫЙ АПОНЕВРОЗ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ
ПРОСТРАНСТВА ЛАДОНИ
Ладонный апоневроз (рис. 15) – это утолщенная собственная
фасция кисти, приобретшая сухожильное строение для укрепления
кожи ладони. Он образован продольными и поперечными волокнами.
Продольные волокна объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II — V пальцев. В дистальном отделе апоневроза
имеются поперечные пучки. В промежутках между продольными и
18
Рис. 15. Ладонный апоневроз (А).
1 – мышцы возвышения мизинца, 2 – мышцы возвышения большого пальца,
3 – продольные пучки ладонного апоневроза, 4 – поперечные пучки, 5 – комиссуральные отверстия
поперечными пучками образуются комиссуральные отверстия, через которые воспалительный процесс может распространяться в
глубокие клетчаточные пространства кисти.
От ладонного апоневроза внутрь отходят две фасциальные перегородки – латеральная и медиальная.
 Латеральная межмышечная перегородка прикрепляется к III
пястной кости;
 Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V
пястной кости.
Указанные перегородки делят внутреннее пространство ладони на три фасциальных ложа: латеральное, срединное и медиальное
(рис. 16).
19
Рис. 16. Клетчаточные пространства ладони. Горизонтальный срез.
А – медиальное фасциальное ложе (пространство гипотенара);
Б – срединное фасциальное ложе:
8 – поверхностная клетчаточная щель срединного фасциального
ложа (выделена круглыми точками),
15 – глубокая клетчаточная щель срединного фасциального ложа
(выделена точечной заливкой);
В – латеральное фасциальное ложе (пространство тенара).
1 – медиальная межмышечная перегородка, 2 – латеральная межмышечная перегородка, 3 – сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей
пальцев к мизинцу (в синовиальном влагалище), 4 - червеобразные мышцы, 5 – сухожилия сгибателей к IV пальцу, 6 – ладонный апоневроз, 7 –
сухожилия сгибателей к III пальцу; 9 – сухожилия сгибателей ко II пальцу; 10 – сухожилие длинного сгибателя I пальца в синовиальном влагалище, 11 – мышцы возвышения большого пальца, 12 – пястные кости, 13
– межкостные мышцы, 14 – сухожилия разгибателя пальцев, 16 – глубокая ладонная фасция.
20
В срединном ложе ладони располагаются сухожилия сгибателей
пальцев и червеобразные мышцы. Эти структуры делят ложе на
две клетчаточные щели: поверхностную (подапоневротическую) и
глубокую (подсухожильную).
Поверхностная щель срединного ложа ладони ограничена:
 Снаружи – ладонным апоневрозом;
 Изнутри – сухожилиями сгибателей пальцев;
Глубокая щель ограничена:
 Снаружи – сухожилиями сгибателей пальцев и червеобразными
мышцами;
 Изнутри – глубокой ладонной фасцией, покрывающей пястные
кости и межкостные мышцы
5.4. СИНОВИАЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА СУХОЖИЛИЙ
СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ
Синовиальные влагалища относятся к вспомогательному аппарату
мышц и предназначены для устранения трения там, где сухожилия
проходят через узкие костно-фиброзные каналы. Они представляют
собой замкнутые мешки, образованные двумя синовиальными слоями, оборачивающимися вокруг сухожилий (рис. 17).
Рис. 17. Схема строения синовиального влагалища сухожилия
1 – сухожилие, 2 – наружный синовиальный слой влагалища, 3 – внутренний синовиальный слой, 4 – полость влагалища, 5 – брыжейка сухожилия
(место перехода внешнего синовиального слоя во внутренний)
21
Практическое значение имеет знание топографии синовиальных
влагалищ сгибателей пальцев, поскольку в них может попадать инфекция, проникающая через микротравмы кисти.
На кисти выделяют следующие синовиальные влагалища (рис. 18):
Рис. 18. Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев.
1 – сухожилие глубокого сгибателя пальцев, 2 – сухожилие поверхностного сгибателя пальцев, 3 – удерживатель сгибателей, 4 – общее синовиальное влагалище сгибателей, 5 – влагалище V пальца, 6 – влагалище длинного сгибателя I пальца, 7 – влагалища II – IV пальцев, 8 – мышцы возвышения I пальца, 9 – мышцы возвышения мизинца
22
1. Общее влагалище сгибателей. Располагается в канале запястья, окружает сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев;
2. Влагалище длинного сгибателя большого пальца. Часто сообщается с общим влагалищем сгибателей;
3. Влагалища сухожилий II – IV пальцев. Изолированы, простираются только на длину пальцев;
4. Влагалище сухожилий V пальца. Практически всегда сообщается с общим влагалищем сгибателей.
Таким образом, наиболее опасным является воспалительное поражение влагалищ I и V пальцев, ибо по этим влагалищам инфекция
может легко распространиться на глубокие клетчаточные пространства не только ладони, но и предплечья.
23
Часть II. НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
1. БЕДРЕННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК
Бедренный треугольник, trigonum femorale, образуется в
верхней трети бедра на его передней поверхности (рис. 19). Он
ограничивается следующими структурами:
1. Сверху – паховой связкой;
2. Латерально – портняжной мышцей;
3. Медиально – длинной приводящей мышцей.
Рис. 19. Границы бедренного треугольника (выделен пунктиром) и
подкожной расщелины (удалены кожа и подкожная клетчатка до
широкой фасции)
1 – паховая связка, 2 – широкая фасция, 3 – серповидный край широкой
фасции, 4 – верхний рог серповидного края, 5 – подкожная расщелина,
закрытая продырявленной фасцией, 6 – семенной канатик, 7 – длинная
приводящая мышца, 8 – нижний рог серповидного края, 9 – портняжная
мышца
24
В пределах бедренного треугольника собственная фасция бедра
(широкая фасция) образует отверстие, закрытое рыхлой соединительнотканной пластинкой – подкожную расщелину, hiatus
saphenus. Эта расщелина с латеральной стороны ограничена утолщенным краем широкой фасции – серповидным краем, имеющим
дугообразную форму. Сверху, под паховой связкой, серповидный
край образует верхний рог, а снизу, над портняжной мышцей –
нижний рог.
Если же рассмотреть область бедренного треугольника после
удаления широкой фасции и препарирования мышц, то обнаруживается следующее (рис. 20):
Рис. 20. Область бедренного треугольника (выделен пунктиром) после препаровки мышц.
1 – паховая связка, 2 – длинная приводящая мышца, 3 – портняжная мышца, 4 – гребенчатая мышца, 5 – подвздошно-гребенчатая борозда, 6 – подвздошно-поясничная мышца
25
Дно бедренного треугольника образуют две мышцы:
1. подвздошно-поясничная мышца
2. гребенчатая мышца, покрытая глубоким листком широкой
фасции бедра – подвздошно-гребенчатой фасцией.
Между
указанными
мышцами
образуется
подвздошногребенчатая борозда, книзу продолжающаяся в бедренную борозду.
В верхней части треугольника, под паховой связкой,
образуются два пространства – мышечная и сосудистая лакуны (рис. 21).
Б
А
Рис. 21. Сосудистая (А) и мышечная (Б) лакуны
1 – паховая связка, 2 – подвздошно-гребенчатая дуга, 3 – бедренная артерия,
4 – бедренная вена, 5 – глубокое бедренное кольцо, 6 – лакунарная связка, 7 –
гребенчатая фасция, 8 – гребенчатая мышца, 9 - подвздошно-поясничная
мышца, 10 – бедренный нерв
26
Сосудистая лакуна (А) ограничена:
 сверху – паховой связкой;
 снизу – подвздошно-гребенчатой фасцией;
 Латерально – подвздошно-гребенчатой дугой;
 медиально – лакунарной связкой.
Мышечная лакуна (Б) ограничена:
 латерально и снизу – подвздошной костью;
 сверху – паховой связкой;
 медиально – подвздошно-гребенчатой дугой
Через мышечную лакуну на бедро выходят подвздошно-поясничная
мышца и бедренный нерв, через сосудистую лакуну – бедренные
сосуды (артерия и вена).
В медиальном углу сосудистой лакуны образуется одно из
слабых мест брюшной стенки – глубокое бедренное кольцо. Это
кольцо (рис. 21, 22) ограничено:
 сверху – паховой связкой;
 латерально – бедренной веной;
 медиально – лакунарной связкой;
 снизу – гребенчатой связкой (утолщением подвздошногребенчатой фасции).
В норме это кольцо закрыто поперечной фасцией и лимфатическими узлами, но при определенных условиях через него могут
выходить бедренные грыжи. В этом случае грыжевой мешок, выходя на бедро, формирует новую структуру, не существующую в
норме – бедренный канал (рис. 23). Его стенками становятся:
 Изнутри – подвздошно-гребенчатая фасция;
 Латерально – бедренная вена;
 Спереди – паховая связка и верхний рог серповидного края широкой фасции.
Подкожная же расщелина становится наружным отверстием бедренного канала. Поэтому при осмотре больного с острой болью в
животе в обязательном порядке следует осмотреть область бедренного треугольника, чтобы не пропустить ущемленную бедренную
грыжу.
27
7
Рис. 22. Глубокое бедренное кольцо (выделено пунктиром).
Вид изнутри
1 – паховая связка, 2 – лакунарная связка, 3 – лобковая кость, 4 – бедренная вена, 5 – семявыносящий проток, 6 – внутреннее паховое
кольцо, 7 – глубокое бедренное кольцо
28
8
Рис. 23. Бедренный канал (выделен пунктиром)
1 – паховая связка (рассечена), 2 – верхний рог серповидного края широкой фасции (рассечен), 3 – подвздошно-гребенчатая фасция, 4 – нижний рог серповидного края широкой фасции, 5 – бедренная вена, 6 – семенной канатик, 7 – приводящая расщелина (наружное отверстие бедренного канала; условно обозначено белым пунктиром), 8 – вход в бедренный канал – глубокое бедренное кольцо
29
2. БЕДРЕННАЯ БОРОЗДА И ПРИВОДЯЩИЙ КАНАЛ
Бедренная борозда,
являющаяся продолжением подвздошногребенчатой борозды
бедренного
треугольника (см. рис.
21), ограничивается:
 Медиально
–
длинной и большой приводящими
мышцами;
 Латерально – медиальной широкой мышцей бедра.
Бедренная борозда
соединяет
бедренный треугольник с
приводящим
каналом.
Приводящий канал,
canalis adductorius,
является продолжением бедренной борозды (рис. 24) и соединяет переднюю
область бедра с подколенной ямкой.
Рис. 24. Бедренная борозда и приводящий канал. Ход приводящего канала выделен белым пунктиром.
1 – бедренная борозда (выделена пунктиром), 2 – длинная приводящая
мышца, 3 – короткая приводящая мышца, 3 – большая приводящая мышца,
4 – верхнее отверстие приводящего канала, 5 – медиальная широкая мышца,
6 – lamina vastoadductoria, 7 – переднее отверстие приводящего канала, 8 –
нижнее отверстие канала (приводящая расщелина), 9 - полуперепончатая
мышца
30
Приводящий канал имеет три стенки и три отверстия:
входное (верхнее), выходное (нижнее) и переднее. Стенками
приводящего канала являются:
 Медиально – большая приводящая мышца;
 Латерально – медиальная широкая мышца бедра (часть четырехглавой мышцы);
 Спереди – фиброзная пластинка (lamina vastoadductoria), перебрасывающаяся между указанными двумя мышцами.
Верхнее
отверстие
канала
продолжает
бедренную борозду;
Переднее отверстие
расположено в фиброзной пластинке;
Нижнее
отверстие
(см. рис. 25), открывающееся в подколенную ямку, располагается в приводящей расщелине –
промежутке
между
пучками
большой
приводящей мышцы,
прикрепляющимися к
шероховатой линии и
пучком, прикрепляющимся к медиальному
надмыщелку бедра
Рис. 25. Приводящая расщелина – нижнее отверстие приводящего канала (выделено пунктиром)
1 – большая приводящая мышца, 2 – полуперепончатая мышца, 3 - полусухожильная мышца, 4 – сухожилие большой приводящей мышцы, прикрепляющееся к медиальному надмыщелку бедра, 5 – медиальный надмыщелок
бедра, 6 – двуглавая мышца бедра (длинная головка), 7 – короткая головка
двуглавой мышцы, 8 – подколенные сосуды, 9 - икроножная мышца
31
3. ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Запирательный канал, canalis obturatorius, образуется в стенке
малого таза, у верхнего края запирательного отверстия.
Входное отверстие канала располагается на внутренней стенке
малого таза (рис. 26);
Стенки канала образуются:
 Запирательной бороздой лобковой кости;
 Верхним краем внутренней запирательной мышцы;
 Верхним краем наружной запирательной мышцы.
Выходное отверстие располагается в области бедренного треугольника, между гребенчатой и короткой приводящей мышцами
(рис. 27).
Рис. 26. Входное отверстие запирательного канала (выделено пунктиром).
1 – лобковая кость, 2 – внутреннее отверстие канала в запирательной
фасции, 3 – лобковый симфиз, 4 – запирательная фасция, покрывающая
внутреннюю запирательную мышцу, 5 – грушевидная мышца, 6 - мышца, поднимающая задний проход
32
Через запирательный канал проходят запирательные артерия и
нерв. В редких случаях он может стать местом образования запирательных грыж.
Рис. 27. Выходное отверстие запирательного канала (выделено белой
линией и указательной стрелкой)
1 – подвздошно-поясничная мышца, 2 – гребенчатая мышца (вскрыта), 3 –
медиальная широкая мышца, 4 – лобковая кость, 5 – наружная запирательная мышца, 6 – запирательный нерв, 7 – короткая приводящая мышца, 8 – длинная приводящая мышца
33
4. НАДГРУШЕВИДНОЕ И ПОДГРУШЕВИДНОЕ
ОТВЕРСТИЯ
Эти отверстия образуются по краям большого седалищного отверстия при
прохождении через него грушевидной мышцы (рис. 28)
Рис. 28. Надгрушевидное (А) и подгрушевидное (Б) отверстия (выделены пунктиром)
1 – грушевидная мышца, 2 – крестцово-бугорная связка, 3 – крестцовоостистая связка, 4 – внутренняя запирательная мышца, 5 – средняя ягодичная мышца, 6 – малая ягодичная мышца
Надгрушевидное отверстие (А) ограничивается:
 Верхним краем грушевидной мышцы
 Верхним краем большого седалищного отверстия;
Подгрушевидное отверстие (Б) ограничивается:
 Нижним краем грушевидной мышцы
 Нижним краем большого седалищного отверстия
34
5. ЛОЖЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА
Строго говоря, такой объект в
номенклатуру топографоанатомических образований нижней конечности не входит. Тем
не менее, это клетчаточное
пространство следует выделить для ориентировки в топографии самого крупного нерва
человеческого тела. Оно располагается в ягодичной области и в задней области бедра
(рис.29).
В ягодичной области ложе
седалищного нерва ограничено:
 Сзади – большой ягодичной
мышцей;
 Спереди – мышцами таза:
 Грушевидной мышцей
 Внутренней запирательной мышцей
 Квадратной
мышцей
бедра
Рис. 29. Ложе седалищного нерва. Ход нерва обозначен пунктиром.
1 – большая ягодичная мышца (вскрыта), 2 – грушевидная мышца, 3 –
внутренняя запирательная мышца, 4 – квадратная мышца бедра, 5 – седалищный бугор, 6 – большая приводящая мышца, 7 – латеральная широкая
мышца, 8 – короткая головка двуглавой мышцы бедра, 9 – длинная головка двуглавой мышцы бедра (отрезана), 10 – полуперепончатая мышца,
11 – полусухожильная мышца (отрезана), 12 – подколенная ямка
35
В задней области бедра ложе седалищного нерва ограничено:
 Спереди – большой приводящей мышцей;
 Медиально – полуперепончатой мышцей;
 Латерально – двуглавой мышцей бедра.
Внизу ложе седалищного нерва сообщается с подколенной ямкой.
6. ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА
Подколенная ямка, fossa poplitea, располагается кзади от коленного сустава, имеет форму ромба и ограничивается следующими
структурами:
 Сверху:
o Медиально – полуперепончатой мышцей;
o Латерально – двуглавой
мышцей бедра;
 Снизу:
o Головками икроножной
мышцы (медиальной и
латеральной);
 Спереди (дно подколенной
ямки):
o Капсулой коленного сустава
o Подколенной поверхностью бедренной кости
o Подколенной мышцей
Рис. 30. Подколенная ямка. Границы ямки выделены пунктиром.
1 – полусухожильная мышца, 2 – полуперепончатая мышца, 3 - двуглавая
мышца бедра (длинная головка), 4 – медиальная головка икроножной
мышцы, 5 – латеральная головка икроножной мышцы
Подколенная ямка сообщается:
 Вверху – с приводящим каналом (через приводящую расщелину)
и с ложем седалищного нерва;
 Внизу – с голеноподколенным каналом.
36
7. ГОЛЕНОПОДКОЛЕННЫЙ И НИЖНИЙ
МЫШЕЧНО-МАЛОБЕРЦОВЫЙ КАНАЛЫ
Рис. 31. Проекция хода голеноподколенного канала. Отверстия выделены пунктиром.
1 – входное отверстие канала, 2 - камбаловидная мышца, 3 – икроножная
мышца (отрезана), 4 – Ахиллово сухожилие, 5 – выходное отверстие канала
Рис. 32. Голеноподколенный
(А) и нижний мышечномалоберцовый (Б) каналы
(выделены пунктиром).
1 – камбаловидная мышца (отрезана), 2 – верхнее отверстие
голеноподколенного канала, 3 –
длинный сгибатель пальцев, 4 –
задняя большеберцовая мышца,
5 – длинный сгибатель большого пальца
37
Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus (рис. 31, 32),
располагается в задней области голени. Он имеет переднюю и заднюю стенки, а также три отверстия: верхнее (входное), переднее и
нижнее (выходное).
Верхнее отверстие ограничено:
 Спереди – подколенной мышцей;
 Сзади – сухожильной дугой камбаловидной мышцы;
Переднее отверстие (рис.
33): располагается в межкостной
мембране
на
уровне головки малоберцовой кости;
Нижнее отверстие:
 Находится на уровне
начала Ахиллова сухожилия;
 Представлено
щелью
между сухожилием и
глубокими мышцами.
Рис. 33. Переднее отверстие голеноподколенного канала
1 – переднее отверстие, 2 - подколенная мышца, 3 – головка малоберцовой
кости, 4 - камбаловидная мышца (отрезана), 5 – задняя большеберцовая
мышца
Стенки канала образуется:
 Спереди – задней большеберцовой мышцей и
длинным
сгибателем
большого пальца;
 Сзади – камбаловидной
мышцей.
Нижний мышечно-малоберцовый канал ответвляется от голеноподколенного канала и направляется латерально – вниз. Стенки канала образуются:
 Спереди – малоберцовой костью;
 Сзади – длинным сгибателем большого пальца стопы.
38
8. ВЕРХНИЙ МЫШЕЧНО-МАЛОБЕРЦОВЫЙ
КАНАЛ
Верхний мышечно-малоберцовый канал располагается на боковой
поверхности голени, обходя по спирали малоберцовую кость
(рис.34):
А
Б
Рис. 34. Проекция хода верхнего мышечно-малоберцового канала
(обозначена пунктиром).
А. вид сбоку:
1 – верхнее отверстие канала, 2 – головка малоберцовой кости, 3 – длинная
малоберцовая мышца, 4 – нижнее отверстие канала, 5 - короткая малоберцовая мышца, 6 – передняя большеберцовая мышца, 7 – длинный разгибатель пальцев;
Б. Вид спереди:
1 – верхнее отверстие канала, 2 –длинная малоберцовая мышца, 3 – нижнее
отверстие канала, 4 – короткая малоберцовая мышца, 5 – длинный разгибатель пальцев, 6 – передняя большеберцовая мышца.
39
Канал начинается верхним отверстием по линии начала длинной
малоберцовой мышцы от малоберцовой кости (рис. 35).
Стенки канала образуются:
 Изнутри – латеральной
поверхностью малоберцовой кости;
 Снаружи – длинной малоберцовой мышцей.
Нижнее отверстие канала
находится между длинной
малоберцовой мышцей и
длинным
разгибателем
пальцев.
Через канал проходит поверхностный малоберцовый
нерв.
Рис. 35. Верхнее отверстие верхнего мышечно-малоберцового канала (выделено белым пунктиром)
1 – головка малоберцовой кости, 2 – длинная малоберцовая мышца, 3 –
отверстие канала, 4 – камбаловидная мышца (отрезана)
40
ЛИТЕРАТУРА:
1. Анатомия человека. Под ред. акад. М.Р. Сапина. М., 1997
2. Неттер Ф. Атлас анатомии человека. Гэотар-мед, 2003
3. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия челевека. СПб, 1997
4. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. М,. 1963