1 - Волгоградский государственный медицинский университет

ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Зав. кафедрой
УТВЕРЖДАЮ
Фирсова И.В..
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 1
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
ПО ДИСЦИПЛИНЕ «СТОМАТОЛОГИЯ» РАЗДЕЛ «ПАРОДОНТОЛОГИЯ»
4 КУРС (8 СЕМЕСТР)
(ДЛЯ СТУДЕНТОВ)
ТЕМА: Анатомо-физиологические особенности тканей пародонта. Схема
оформления истории болезни.
Методы обследования больного с патологией пародонта. Основные методы
диагностики.
ЦЕЛЬ:
Ознакомить студентов с анатомо-физиологическими особенностями тканей пародонта.
Научить оформлять историю болезни.
Научить проводить обследование больных с заболеваниями пародонта.
Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической
стоматологии (внешний вид, средства защиты, техника безопасности).
ознакомить студентов с этико-правовыми ошибками врача и их последствиями.
Формируемые общекультурные компетенции:
- способность и готовность анализировать социально значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
- способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в
обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и
нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять
врачебную тайну (ОК-8).
Формируемые профессиональные компетенции:
-- способность и готовность к проведению стоматологических профессиональных
процедур (ПК-18);
-- способность и готовность к проведению диагностики типичных стоматологических
заболеваний твердых и мягких тканей полости рта, зубочелюстно-лицевых аномалий у
пациентов всех возрастов (ПК-24);
-- способность и готовность оформлять текущую документацию, составить этапность
диспансерного наблюдения, оценивать качество и эффективность диспансеризации;
реализовывать госпитализацию в экстренном порядке; использовать формы и методы
профилактики стоматологических заболеваний (ПК-48);
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: ___ часа
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: наборы стоматологических лотков с
инструментами для приема больных и работы на фантомах; стоматологические
пломбировочные материалы; расходные материалы; видеофильмы, тематические больные,
тесты, ситуационные задачи; наборы рентгенограмм; презентации для мультимедиапроектора.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.
ЛИТЕРАТУРА:
а). Основная литература:
1. Терапевтическая стоматология: Учебник. Под редакцией проф. Е.В. Боровского. – М.:
«Медицинское информационное агентство», 2011. - 798 с.
2. Терапевтическая стоматология: Учебник в 3 частях. Под ред. Г.М. Барера. Часть 2. Болезни
пародонта. М., 2009. - 224.
3. Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс]: учебник /Г. М. Барер и др.
Часть 2. Болезни пародонта. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 224 с. - Режим доступа:
http://www.studmedlib.ru
б) дополнительная литература
Заболевания пародонта [Электронный ресурс]: атлас /Данилевский Н.Ф., Магид Е.А.,
Мухин Н.А. и др.; под ред. Н.Ф. Данилевского. - М.: Медицина, 1999. - 328 с. - Режим
доступа: http://www.studmedlib.ru
2. Заболевания пародонта. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. - М.: Мед. книга; Н. Новгород:
Изд-во НГМА, 2000. - 162 с.
3. Заболевания пародонта: атлас /Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин Н.А. и др.; под
ред. Н.Ф. Данилевского. - М.: Медицина, 1999. - 328 с
4. Клинические ситуации с иллюстрациями для итоговой государственной аттестации
выпускников медицинских вузов Российской Федерации. Стоматология. Учебнометодическое пособие. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава» и ООО «Новлек-М» 2008,
221с.
5. Методы диагностики заболеваний пародонта: учебно-методическое пособие
/Михальченко В.Ф., Антипова О.А. – Волгоград, 2007. – 49 с.
6. Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для вузов /Под ред. Н.Н. Бажанова, - 7е издание., перераб. и доп., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 416 с. - Режим доступа:
http//www. studmedlib.ru
7. Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для медицинских вузов и
последипломной подготовки специалистов / под ред. В. А. Козлова. 2-е изд., испр. и
доп. - СПб.: СпецЛит, 2011. - 487 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru
8. Стоматология. Запись и ведение истории болезни [Электронный ресурс]: учеб.
пособие /под ред В.В. Афанасьева, О.О. Янушевича. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 157
c. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru
9. Стоматология. Запись и ведение истории болезни: учебное пособие /под ред. В.В.
Афанасьева, О.О. Янушевича. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2012. - 160 с.
10. Терапевтическая стоматология: национальное руководство /под редакцией проф. Л.А.
Дмитриевой, проф. Ю.М. Максимосвкого. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с.
11. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников
высших медицинских учебных заведений по специальности 060105 (040400)
«Стоматология». В 2х частях. /Под редакцией проф.Г.М. Барера – М.: ФГОУ ВУНМЦ
Росздрава, 2006, - 368 с.
1.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
1.
2.
3.
4.
Пародонт. Гистогенез и эмбриогенез.
Строение соединительной ткани.
Кровоснабжение верхней и нижней челюстей.
Правила заполнения истории болезни стоматологического больного.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
Определение пародонта.
Десна, анатомическое и гистологическое строение, признаки патологии.
Десневая борозда, ее содержимое, функция. Зубодесневое соединение.
Периодонт, цемент, альвеолярный отросток. Анатомическое строение.
Функции пародонта.
Правила заполнения истории пародонтологического больного.
Классификация методов обследования при заболеваниях пародонта.
Основные методы обследования больных с заболеваниями пародонта: жалобы,
анамнез.
9. Основные методы обследования больных с заболеваниями пародонта: внешний
осмотр, осмотр полости рта (преддверия полости рта, десны - папиллярной,
маргинальной , альвелярной; зубов, формы зубных рядов, прикуса, дна полости рта,
языка).
10. Основные методы обследования больных с заболеванями пародонта: зондирование
клинических карманов и определение их глубины.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ
Анатомо-физиологические особенности строения пародонта играют большую роль в
развитии патологического процесса.
Глубокое знание морфологии пародонта и понимание ее взаимосвязи с функцией являются
одним из основных условий правильного составления плана и выбора адекватного метода
лечения.
Пародонт представляет собой комплекс тканей, окружающих зуб и тесно
связанных между собой генетически, морфологически и функционально.
Этот морфофункциональный комплекс включает: десну, костную ткань альвеолы,
периодонт, ткани зуба (цемент).
СХЕМА СТРОЕНИЯ ПАРОДОНТА
Составляющая
пародонта
1
- десна, десневая
борозда
Анатомо-гистологические особенности
2
Десна (gingiva) является частью слизистой оболочки рта. Десна
покрывает альвеолярные отростки
челюстей и непосредственно прилежащей к зубам. Десна вместе со
слизистой оболочкой твердого неба по структурно-функциональным
особенностям относится к слизистой оболочке жевательного типа.
Многослойный плоский ороговевающий эпителий десны, отсутствие в
десне желез и подслизистой основы, неподвижность десны, вызванная её
соединением с надкостницей челюстей, невысокая проницаемость
обусловливают механическую устойчивость при жевании.
В десне выделяют прикрепленную десну, свободную десну,
межзубной сосочек и переходные отделы десны. Поскольку в десне нет
подслизистой основы, на большем протяжении собственная пластинка
десны плотно срастается с надкостницей альвеолярных отростков
челюстей. В области шейки зуба в собственную пластинку десны
вплетаются волокна круговой связки зуба, что также способствует более
плотному прикреплению десны к поверхности зуба. Часть десны,
сращенную с надкостницей альвеолярных отростков и поверхностью
шейки зуба, называют прикрепленной десной. Краевая часть десны,
свободно прилежащая к поверхности зуба и отделенная от него лишь
узкой зубной щелью, или бороздой, входит в состав свободной десны.
Она несколько подвижна, так как не прикрепляется к надкостнице. На
границе между свободной и прикрепленной частью десны имеется
неглубокий десневой желобок, идущий параллельно краю десны на
расстоянии около 0,5— 1,5 мм от него. Он располагается на уровне дна
клинической десневой борозды или несколько апикальнее. В
промежутках между соседними зубами располагаются межзубные
десневые сосочки и десневой перешеек. В апикальном направлении
десна сменяется слизистой оболочкой альвеолярного отростка. Граница
между ними имеет вид неровной волнистой линии (слизисто-десневое
соединение). Эпителий в этих участках не ороговевает, появляется
подслизистая основа и железы. Слизистая оболочка альвеолярного
отростка рыхло спаяна с надкостницей и постепенно дает начало
переходным складкам губ и щек. На внутренней стороне верхней и
нижней челюстей десна переходит в слизистую оболочку краевой зоны
твердого нёба или дна полости рта. Зубодесневое соединение
представлено эпителием прикрепления и круговой связкой зуба.
Десневая борозда (гистологическая) или щель, тянется в виде
углубления по всей окружности зуба, там, где он выступает над
поверхностью десны. В нормальных условиях дно этой борозды
находится на уровне пришеечной эмали или в области цементо-эмалевой
- периодонт
- костная ткань
альвеолярного
отростка
- цемент
границы. Эпителиальная выстилка десневой борозды у десневого края
переходит в эпителий десны, а в области шейки зуба переходит в
эпителий прикрепления. Последний выстилает дно десневой борозды и
плотно прикрепляется к эмали зуба, покрытой кутикулой.
В десневой борозде находится десневая жидкость. В ней содержатся
вода, белки, иммуноглобулины, ферменты, электролиты, слущенные
эпителиоциты, лейкоциты, микроорганизмы. В норме в течение суток
образуется 0,5—2 мл десневой жидкости, поступающей в слюну. При
воспалении десны из-за повышения проницаемости кровеносных
сосудов в десневой борозде увеличивается образование десневой
жидкости. Эпителиальное прикрепление, окружающее в норме шейку
зуба и плотно соединенное с кутикулой эмали, играет важную роль в
защите околозубных тканей от проникновения инфекции и действия
вредных агентов внешней среды. Оно представляет собой
«эпителиальный замок» или барьер.
Периодонт {periodontium), или перицемент, представляет собой связку,
удерживающую корень зуба в зубной альвеоле. Эта связка состоит из
большого количества пучков коллагеновых волокон, натянутых в
щелевидном промежутке между костью альвеолы и цементом корня.
Таким образом, периодонт образован плотной волокнистой
соединительной тканью, состоящей из клеток и хорошо развитого
межклеточного вещества с пучками коллагеновых волокон и основным
аморфным веществом. В промежутках между пучками коллагеновых
волокон имеются прослойки рыхлой соединительной ткани, в которых
проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервные волокна. В
этой рыхлой соединительной ткани среди коллагеновых волокон можно
встретить небольшое количество тонких эластических
волокон.
. Отросток верхней челюсти, в котором укреплены зубы, называется
альвеолярным; на нижней челюсти его называют альвеолярной частью.
Различают собственно альвеолярную кость с остеонами (стенки зубной
альвеолы) и поддерживающую альвеолярную кость с компактным и
губчатым веществом. Альвеолярные отростки состоят из двух стенок:
наружной — щёчной или губной, и внутренней — ротовой, или
язычной, которые располагаются в виде дуг вдоль краев челюстей.
Наружные и внутренние поверхности альвеолярных отростков состоят
из компактного вещества пластинчатой кости, образующего
кортикальную пластинку (пластинку компактного костного вещества)
альвеолярного отростка.
Костная ткань зубной альвеолы и альвеолярного отростка претерпевает
перестройку в течение всей жизни. Это связано с изменением
функциональной нагрузки, падающей на зубы. С возрастом зубы
стираются не только на жевательных поверхностях, но и на
апроксимальных (обращенных друг к другу) сторонах. Это зависит от
физиологической подвижности зубов. При этом возникает ряд
изменений в стенке альвеолы. На медиальной стороне альвеолы (в
направлении которой зуб перемещается и оказывает на нее наибольшее
давление) периодонтальная щель суживается, а стенка альвеолы
обнаруживает признаки резорбции при участии остеокластов
Цемент вместе с периодонтом, костью альвеолы и десной формирует
опорно-удерживающий аппарат зуба — пародонт. Цемент (cementum) —
твердая обызвествленная ткань зуба — покрывает дентин корня на всем
его протяжении, начиная от шейки зуба, где его толщина наименьшая
(20—50 мкм) и до вершины корня, где он достигает наибольшей
толщины (100—1500 мкм и больше), особенно в молярах. В 60—70%
случаев цемент частично покрывает эмаль или в 10% непосредственно
контактирует с эмалью. У некоторых млекопитающих (жвачных и
копытных) цемент одевает всю эмаль. Локализация цементо-эмалевой
границы у одного человека может существенно варьировать в разных
зубах и на различных поверхностях зуба. По структуре и химическому
составу цемент напоминает грубоволокнистую кость. Однако в отличие
от кости цемент не содержит кровеносных сосудов и его питание
осуществляется диффузно из сосудов периодонта. Содержание
минеральных солей в цементе приближается к таковому в кости и
доходит до 50—60% (в основном это фосфаты кальция в виде
кристаллов гидроксиапатита). Среди органических веществ в цементе
преобладает коллаген.
- кровоснабжение
пародонта
- иннервация
пародонта
Зубы и окружающие их ткани верхней челюсти получают кровь из
верхней луночковой артерии, нижней челюсти – из нижней луночковой
артерии.
Микроциркуляторное русло пародонтальных тканей представлено:
артериями,
артериолами,
прекапиллярами,
капиллярами,
посткапиллярами,
венулами,
венами,
артериоловенулярными
анастомозами.
Особенности строения сосудов зубодесневого соединения: сосуды
расположены не в виде капиллярных петель, а плоским слоем.
Артериолы, капилляры и венулы находятся ближе к поверхности
эпителия.
Осуществляется за счет веточек зубных сплетений второй и третьей
ветвей тройничного нерва.
Наличие большого числа нервных рецепторов позволяет считать
пародонт обширной рефлексогенной зоной.
ФУНКЦИИ ПАРОДОНТА
Функция пародонта
1
- барьерная
- трофическая
- рефлекторная
регуляция
жевательного давления
- пластическая
- амортизирующая
Структуры пародонта, обеспечивающие данную функцию
2
Обеспечивается способностью десны к ороговению, коллагеновыми
волокнами, тургором десны, состоянием гликозаминогликанов
соединительнотканных образований пародонта; особенностями строения
зубодесневой борозды; составом десневой борозды; клеточными
элементами МФС.
Значительно развитая сеть сосудов и нервов.
Многочисленные нервные окончания (рецепторы), раздражение которых
передается по разнообразным рефлекторным магистралям. И.С. Рубинов
подтвердил существование одного из рефлексов – пародонтомускулярного, который регулирует силу сокращения жевательной
мускулатуры (жевательное давление) в зависимости от характера пищи
и состояния нервных рецепторов периодонта.
Цементобласты, остеобласты, фибробласты.
Коллагеновые и эластические волокна;
жидкое содержимое и коллоиды межтканевых щелей и клеток,
изменение объема сосудов.
Таким образом, функции пародонта заключаются в выполнении им комплекса
адаптационных реакций. Все функции пародонта, взаимообуславливая друг друга, поддерживают
физиологическое равновесие между внешней и внутренней средой, сохраняя тем самым
морфологическую структуру пародонта.
Схема истории болезни больного с заболеванием пародонта
№ __________________ Дата ________________
М. Ж.
1. Ф.И.О. _____________________________________________________________________
2. Возраст ____________________________________________________________________
3. Профессия __________________________________________________________________
4. Адрес ______________________________________________________________________
А. Анамнез
5. Жалобы _____________________________________________________________________
6. Перенесенные заболевания _____________________________________________________
7. Сопутствующие заболевания ___________________________________________________
8. Наследственность _____________________________________________________________
9. Развитие заболевания (начальные признаки, характер течения) _______________________
________________________________________________________________________________
10. Лечился ранее (да, нет) ________________________________________________________
11. Чувствительность к медикаментам ______________________________________________
12. Уход за полостью рта чистит / нет зубы, чем паста / порошок , утром / вечером.
Б. Объективные данные
1. Состояние зубов
87654321
87654321
12345678
12345678
С – кариес, Р – пульпит, Pt – периодонтит, П – пломба, К – коронка, И – искусственный зуб,
R – корень, О – отсутствует.
2. Прикус _______________________________________________________________________
3. Окклюзия _____________________________________________________________________
4. Аномалия зубов ________________________________________________________________
5. Состояние пломб, протезов ______________________________________________________
6. Прикрепленные уздечки (в норме, уздечка близко прикреплена к свободной десне) _______
_________________________________________________________________________________
7. Десневые сосочки (анемичны, атрофичны, гиперемированы, отечны, кровоточат,
эрозированы, изъязвлены, гипертрофированы, фиброзно изменены, отслаиваются от шеек
зубов) ___________________________________________________________________________
8. Зубные отложения: мягкие, твердые; наддесневые, поддесневые; в незначительном
количестве, нет ___________________________________________________________________
9. Пародонтальный, костный карман (наличие экссудата и его характер, грануляции) ________
_________________________________________________________________________________
10. Пробы, индексы ________________________________________________________________
11. Лабораторные данные ___________________________________________________________
12. Заключение других специалистов (диагноз общего заболевания) _______________________
_________________________________________________________________________________
13. Диагноз_______________________________________________________________________
Пародонтограмма
Степень резорбции кости
по рентгенологическим данным
Гиперестезия зубов
(I, II, III степень)
Клиновидные дефекты
(начальная, I, II, III степень)
Глубина кармана в мм
Подвижность зубов
(I, II, III степень)
Дата осмотра
87654321
87654321
12345678
12345678
Степень резорбции кости
по рентгенографическим данным
Гиперестезия зубов
(I, II, III степень)
Клиновидные дефекты
(начальная, I, II, III степень)
Глубина кармана в мм
Подвижность зубов
(I, II, III степень)
В. План лечения
1. Устранение местных раздражителей (травматическая окклюзия, зубные отложения и др.)
______________________________________________________________________________________
2. Местная медикаментозная терапия (используемые медикаменты) ____________________________
______________________________________________________________________________________
3. Хирургическое лечение пародонтальных карманов ________________________________________
4. Физиотерапия _______________________________________________________________________
5. Ортопедическое лечение ______________________________________________________________
6. Общее лечение ______________________________________________________________________
7. Рекомендации по уходу за полостью рта _________________________________________________
Дневник
Дата
Динамика течения заболевания
Лечение
Эпикриз
Ф.И.О. ________________________________________________________________________________
_______ лет, обратился в клинику с жалобами ______________________________________________
После обследования установлен диагноз ___________________________________________________
Проведен курс лечения __________________________________________________________________
Результат лечения ______________________________________________________________________
Рекомендовано_________________________________________________________________________
Дата повторного осмотра ________________________________________________________________
Лечащий врач ________________________
Целью обследования является установление диагноза, этиологических факторов и
патогенетических механизмов заболевания. В связи с этим для объективной оценки
состояния тканей пародонта необходимо комплексное обследование пациента.
Методы обследования условно разделяют на основные и дополнительные.
К основным методам обследования при заболеваниях пародонта относятся: опрос
больного (выяснение жалоб, сбор анамнеза), внешний осмотр, осмотр полости рта,
пальпация десен, определение подвижности зубов, зондирование клинических карманов,
перкуссия зубов.
Основные жалобы:
— кровоточивость десны;
— изменение цвета десны, ее увеличение или припухлость;
— боль в десне;
— повышенная чувствительность зубов;
— обнажение корней зубов;
— подвижность зубов;
— зубные отложения и выделение гноя;
— неприятный запах изо рта.
Анамнез развития болезни — последовательность событий болезни. При
расспросе больного необходимо получить сведения о том, когда впервые возникли
жалобы, с чем связывает больной их возникновение, как они изменялись, какое лечение
проводилось и каким был результат лечения.
Анамнез жизни — перечисление перенесенных заболеваний, травм и операций,
наследственный фактор, лекарственные препараты, которые больной принимает
постоянно (или в настоящее время); сведения о непереносимости лекарственных средств и
выяснение симптомов такой непереносимости; условия жизни и быта, характер работы,
вредные привычки, гигиенический уход за полостью рта, иные особенности жизни
больного, которые могут повлиять на клиническую картину болезни и её лечение.
Обращают внимание на режим дня, характер питания, пищевой рацион, досуги
активный отдых, продолжительность сна, вредные привычки, отношение к занятию
спортом, физиологические изменения организма у подростков в пубертатном периоде, у
женщин репродуктивного возраста и у пожилых людей.
Внешний осмотр.
1. Общий вид больного, его поведение и настроение.
2. Цвет кожных покровов.
3. Пропорции лица (конфигурация, симметрия; соотношение отделов лица).
4. Выраженность мимических кожных складок.
5. Элементы поражения кожного покрова.
6. Красная кайма губ.
7. Пальпация контуров лицевого скелета.
8. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва.
9. Пальпация кожного покрова головы и шеи.
10. Пальпация мимических и жевательных мышц.
11. Пальпация регионарных лимфатических узлов.
12. Пальпация суставной головки височно- нижнечелюстного сустава.
13. Визуальная оценка свободы открывания рта.
14. Оценка движений нижней челюсти при открывании рта.
При проведении внешнего осмотра следует обратить внимание на общий вид
больного, его поведение, настроение (раздражительность, подавленное состояние,
замкнутость, чрезмерная разговорчивость и др.). Отмечают цвет кожных покровов, их
целостность, пропорции и асимметрию отделов лица (в горизонтальной, вертикальной и
сагиттальной плоскостях), припухлости, свищевые ходы. При воспалении, опухолях,
травме, некоторых эндокринных заболеваний часто изменяется конфигурация лица.
Конфигурация лица может меняться из-за отечности при нефритах, заболеваниях
сердечно-сосудистой системы, при некоторых аллергических реакциях. Отмечают
выраженность мимических кожных складок (носогубных, губоподбородочных).
Оценивают состояние кожных покровов в углах рта, внимательно осматривают красную
кайму губ.
Целесообразно выполнить пальпацию костей лицевого скелета, точек выхода
ветвей тройничного нерва, кожных покровов, мимических и жевательных мышц,
регионарных лимфатических узлов. При пальпации лимфатических узлов
(подподбородочных, поднижнечелюстных, поверхностных шейных и др.) необходимо
определить их размер (диаметр), консистенцию (эластичные, уплотненные, плотные),
подвижность (подвижные, неподвижные, спаянные с окружающими тканями),
болезненность (безболезненные, слабо болезненные, болезненные). Вместе с этим
обращают внимание на движение суставной головки нижней челюсти во время
открывания рта (одновременное на обеих сторонах смещение суставной головки по скату
суставного бугорка или с опережением на одной стороне). При открывании рта оценивают
свободу движения в височно-нижнечелюстном суставе, болевые ощущения или
препятствия, ширину открывания рта, отклонение средней линии нижней челюсти от
средней линии лица.
Осмотр полости рта.
Осмотр полости рта начинают с обследования состояния красной каймы губ и
углов рта.. При осмотре преддверия полости рта измеряют его наименьшую глубину (до 5
мм –мелкое преддверие; от 5 до 10 мм -средней глубины; свыше 10 мм- глубокое).
Ширина маргинальной (свободной ) десны составляет примерно 0,5-1,5мм и является
относительно постоянной величиной в отличие от прикрепленной десны, варьирующей в
пределах 1-9мм. Определяют состояние уздечек: сильные уздечки прикрепляются на
вершине межзубного сосочка; средниена расстоянии 1,5 мм от вершины межзубного
сосочка; слабые — в области переходной складки.
При осмотре десны отмечают состояние маргинальной, альвеолярной десны и десневого
сосочка ( цвет, увлажненность, плотность и форму межзубных сосочков, форму десневого
края, плотность прилегания к зубу, кровоточивость при зондировании и болезненность
при пальпации, уровень эпителиального прикрепления).
При осмотре зубов обращают внимание на их положение, форму, цвет, подвижность,
наличие дефектов кариозного и некариозного происхождения, наличие пломб, вкладок,
искусственных коронок, соотношение коронок и корней, наличие налета, над- и
поддесневых отложений; проводят зондирование и перкуссию зубов.
При осмотре зубных дуг отмечают их деформацию, скученность зубов, наличие трем и
диастем,
выявляются супраконтакты. Необходимо определить прикус и глубину
резцового перекрытия. При осмотре языка определяют его величину, подвижность, цвет.
Обращают внимание на способ глотания. С помощью градуированного пародонтального
зонда определяется состояние зубодесневого прикрепления: его интактность или
разрушение. Для пародонтита характерно разрушение зубодесневого соединения,
нарушение целостности эпителиальной выстилки десневой бороздки и трансформация ее
в пародонтальный карман. Определение глубины кармана проводят с четырех
поверхностей каждого зуба (вестибулярной, оральной, дистальной и медиальной).
СХЕМА
ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Компоненты действия
1
I. Проведите опрос
больного:
1) выявите жалобы:
а) боль в деснах
Методы и средства действия
2
Истории болезни,
внимательное отношение к
больному, соблюдение
врачебной деонтологии
б) зуд, жжение десен
в) кровоточивость десен
от механической травмы
—″—
Стоматологическое зеркало,
зонд
г) гноетечение из
пародонтальных карманов
д) абсцедирование
—″—
е) обнажение корней
зубов
—″—
ж) расшатанность зубов
—″—
—″—, пинцет
з) общее ослабление
организма
2) соберите анамнез:
Анамнез заболевания:
а) давность заболевания
Опрос
б) вероятная причина
—″—
в) частота рецидивов
—″—
г) эффект проводимого
ранее лечения
—″—
Анамнез жизни:
а) наследственность
Заключение других
специалистов, исследования
Критерии самоконтроля
3
При гингивите
некротическом,
пролиферативном (отечной
форме), остром пародонтите,
обострении хронического
пародонтита.
Возможны при пародонтозе
При всех формах гингивита
(кроме фиброзной формы
гипертрофического), при
пародонтите
При обострении пародонтита
При абсцедирующем
пародонтите
При пародонтозе,
пародонтите после
хирургического лечения
При пародонтите,
пародонтозе - тяжелом
Некротический гингивит,
абсцедирующий пародонтит,
синдром Папийона-Лефевра,
иммунодефицитные
состояния и др.
С давностью тяжесть
заболевания нарастает
Больные, как правило, не
могут указать причину, лишь
при некротическом гингивите
– переутомление,
переохлаждение и т.д.
Частые рецидивы
свидетельствуют о
неполноценном лечении,
снижении резистентности
организма.
При отсутствии
положительного эффекта
врач должен внести
коррективы в лечение.
Возможно изменение
генетического кода.
б) перенесенные
заболевания
в) сопутствующие
заболевания,
предшествовавшие
патологии пародонта:
гастрит, гепатит, сахарный
диабет и др.
г) профессиональные
вредности (химические,
физические и др.).
крови, мочи, анализ
желудочного сока и т.д.
—″—
—″—, опрос
д) вредные привычки:
курение, употребление
алкоголя и т.д.
Опрос
е) гигиена полости рта
Средства индикации
Рахит , корь, дизентерия и др.
могут оказать влияние на
формирование зубочелюстной системы,
резистентность пародонта к
неблагоприятным факторам.
Гиповитаминозы,
атеросклероз, заболевания
ЖКТ и др. могут вызвать
пародонтит, пародонтоз,
предрасположенность к ним.
Возможен гингивит,
пародонтит, пародонтолиз.
При атеросклерозе –
пародонтоз.
Вызывают гингивит,
возможен пародонтит;
осложняют течение
пародонтоза и других
заболеваний пародонта.
Способствуют
возникновению гингивита,
пародонтита, осложняют
течение заболеваний
пародонта.
Несоблюдение ее может
привести к гингивиту,
пародонтиту, осложнить
пародонтоз и др. заболевания
пародонта.
2. Осмотр больного
1) внешний осмотр:
а) цвет кожи бледный с
кровоизлияниями
б) цвет кожи лица
насыщенно-красный,
вишневый
в) ороговение ладоней,
стоп
г) увеличенные,
уплотненные, болезненные
регионарные лимфоузлы
д) «пакеты» регионарных
и отдаленных лимфоузлов
(безболезненные)
2) осмотр полости рта:
а) осмотр зубов, десен:
гиперемия, отек десны
цианоз десен
Некроз десен
Осмотр
—″—
—″—
пальпация
—″—
Набор инструментов для
осмотра
Исключить заболевания крови
(лейкоз, анемии и др.).
Исключить болезнь Вакеза
(эритремию)
Исключить синдром ПапийонаЛефевра
При абсцедирующем
пародонтите, гингивите Венсана
Исключить лейкоз и др.
При обострении хронического
серозного и пролиферативного
гингивита, остром пародонтите
с некрозом десны
Гиперплазия десен
Ретракция десны
Пародонтальный карман
Нависающие края пломб,
отсутствие контактных
пунктов, широкие
искусственные коронки
При хроническом гингивите,
пародонтите
При некротическом гингивите,
пародонтите с некрозом десны
б) осмотр преддверия рта:
мелкое преддверие рта
При гипертрофическом
гингивите, опухолевых
процессах
При
пародонтозе: возможна при
пародонтите после
хирургического лечения
(простой гингивэктомии,
лоскутной операции)
Аномалийное
прикрепление уздечек
При пародонтите средней
тяжести и тяжелом
в) состояние слизистой
оболочки полости рта
Возможен локальный гингивит,
пародонтит
Патологическая
подвижность зубов
Аномалии положения зубов
При пародонтите среднем,
тяжелом, при тяжелом
пародонтозе, пародонтолизе
Возможен локальный гингивит,
пародонтит
Возможен локальный гингивит,
пародонтит
Возможен локальный гингивит,
пародонтит
Может быть изменено при
гингивите, пародонтите,
возникших на фоне заболеваний
внутренних органов и систем –
см. раздел «Заболевания
слизистой оболочки полости
рта»
Определение индекса
гигиены
Средства индикации
Отмечается различная
степень
окрашивания коронок зубов,
вычисляется индекс гигиены
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТЕРИ ПАРОДОНТАЛЬНОГО ПРИКРЕПЛЕНИЯ
Этапы обследования.
Потеря пародонтального прикрепления — клинический термин, характеризующий
разрушение или утрату соединительнотканого прикрепления зуба. Она соответствует
измерению, проведенному по длинной оси зуба на расстоянии от цементо-эмалевого
соединения до апикальной границы деструкции пародонта. Выражается в миллиметрах
(мм).
Общая характеристика и описание
Для определения потери пародонтального прикрепления: 1. выполните вертикальное
зондирование пародонта с целью выявления симптома «клинический карман» в области
интересующего зуба; 2. Зафиксируйте в амбулаторную карту результат полученного
измерения; 3. Убедитесь в отсутствии клинического симптома «ложный карман»; 4.
Определите локализацию цементо-эмалевой границы; 5. Проверьте симптом «обнажение
корня зуба»; 6. При наличии обнажения корня зуба определите его размер и зафиксируйте
его в амбулаторной карте; 7. Пародонтальное прикрепление сохранено (не утрачено),
если: обнажения корня зуба нет, а вертикальное зондирование пародонта дает измерение
меньше 3 мм — клиническая десневая борозда; обнажения корня нет, десна скрывает
коронковую часть зуба, вертикальное зондирование выявляет клинический карман,
глубина которого равна размеру перекрытия коронки зуба, ложный — гипертрофия десны
— «ложный карман». Глубина кармана не может быть критерием тяжести
деструктивных изменений в пародонте. 8. Потеря пародонтального прикрепления
произошла, если: «ложный карман» отсутствует, вертикальное зондирование пародонта
дает измерение Змм и более, а цементо-эмалевая граница не обнажена; цементо-эмалевая
граница экспонирована в полость рта, а вертикальное зондирование пародонта дает любое
измерение (исключением является состояние постоянного пассивного прорезывания зуба).
Потеря пародонтального прикрепления равна арифметической разнице между глубиной
клинического кармана и размером гипертрофированной части десны; или сумме глубины
клинического кармана и размера обнаженной поверхности корня.
Тестовый контроль знаний (Анатомо-физиологические особенности тканей пародонта.
Схема оформления истории болезни.)
001. Пародонтом
называют комплекс тканей, состоящий из:
1) десны, альвеолярного гребня, периодонта и цемента корня зуба
2) десны, костной ткани альвеолы, периодонта и цемента корня зуба
3) десны, костной ткани альвеолы, шарпеевских волокон и цемента корня зуба
4) десны, круговой связки зуба, альвеолярного гребня, периодонта и цемента корня зуба
5) десны, круговой связки зуба, альвеолярного гребня, периодонта и клеточного цемента
корня зуба
002. Функция пародонта, которая проявляется в сохранении целостности его
структурных компонентов при внешних воздействиях:
1) барьерная
2) трофическая
3) пластическая
4) регулирующая, нейросенсорная
5) амортизирующая, опорно-удерживающая
003. Функция пародонта, которая связана с поддержанием и восстановлением
микроциркуляции в состояниях функциональной нагрузки и физиологического
покоя:
1) барьерная
2) трофическая
3) пластическая
4) регулирующая, нейросенсорная
5) амортизирующая, опорно-удерживающая
004. Функция пародонта, которая направлена на своевременное восстановление
структурных компонентов, утраченных в процессе жизнедеятельности, создание
новых функциональных единиц, необходимых для адаптации к возникающим
нагрузкам:
1) барьерная
2) трофическая
3) пластическая
4) регулирующая, нейросенсорная
5) амортизирующая, опорно-удерживающая
005. Функция пародонта, которая состоит в рефлекторной регуляции трофики
тканей и жевательного давления при реализации пародонто-мускуляторного
рефлекса:
1) барьерная
2) трофическая
3) пластическая
4) регулирующая, нейросенсорная
5) амортизирующая, опорно-удерживающая
006. Функция пародонта, которая направлена на удержание зуба в альвеоле,
поддержании зубодесневого соединения, перераспределении жевательного давления
на стенки альвеолы:
1) барьерная
2) трофическая
3) пластическая
4) регулирующая, нейросенсорная
5) амортизирующая, опорно-удерживающая
007. Мягкотканное анатомическое образование в полости рта, состоящее из
многослойного плоского ороговевающего эпителия, собственной пластинки с
поверхностным сосочковым и более глубоким сетчатым слоем:
1) десна
2) твердое небо
3) переходная складка
4) слизистая оболочка альвеолярного отростка
5) слизистая оболочка дорзальной поверхности языка
008. Часть десны, которая лежит непосредственно на надкостнице вестибулярного и
орального скатов альвеолярной кости:
1) край десны
2) межзубная десна
3) маргинальная десна
4) прикрепленная десна
5) слизисто-десневая граница
009. Часть десны, непосредственно окружающая зуб и прикрепленная к нему на
участке от десневого края до десневого желобка:
1) круговая
2) свободная
3) межзубная
4) прикрепленная
5) кератинизированная
010. Непрерывное углубление на десне, которое повторяет контур десневого края,
лежит апикальнее его и определяется визуально:
1) рецессия десны
2) десневая борозда
3) десневой желобок
4) зубо-десневое соединение
5) слизисто-десневая граница
011. Клиническая десневая борозда соответствует погружению градуированного
зонда между поверхностью зуба и десной в апикальном направлении на глубину
менее (мм):
1) 5
2) 4
3) 3
4) 2
5) 1
012. Клинически определяемая граница между десной и слизистой оболочкой
альвеолярного отростка:
1) линия улыбки
2) десневой желобок
3) переходная складка
4) цементо-эмалевое соединение
5) слизисто-десневое соединение
013. Соединительно-тканное образование, заключенное между кортикальной
пластинкой альвеолы и цементом корня зуба до вершины альвеолы, которое
проникает в цемент корня зуба, прободая кортикальную кость альвеолы:
1) пародонт
2) периодонт
3) пародонтальное прикрепление
4) соединительно-тканное прикрепление
5) надальвеолярный волокнистый аппарат
014. Зубные альвеолы отделены друг от друга перегородками:
1) межзубными
2) межкорневыми
3) кортикальными
4) вестибулярными
5) аппроксимальными
Тестовый контроль знаний (Методы обследования больного с патологией пародонта.
Основные методы диагностики.)
1. Осмотр и инструментальное исследование пародонта позволяет определить:
1) содержимое пародонтальных карманов
2) уровень резорбции альвеолярной кости
3) регионарную гемодинамику в пародонте
4) парциальное давление кислорода в тканях
5) интенсивность и распространенность воспалительных изменений
2. Зондирование дает возможность
1) определить глубину пародонтального кармана
2) обнаружить кариозную полость
3) выявить сообщение кариозной полости с полостью зуба
4) оценить состояние верхушечного периодонта
5) выявить патологию прикуса
3. Рентгенологический метод исследования позволяет определить:
1) содержимое пародонтальных карманов
2) уровень резорбции альвеолярной кости
3) регионарную гемодинамику в пародонте
4) парциальное давление кислорода в тканях
5) интенсивность и распространенность воспалительных изменений
4. Полярография тканей пародонта позволяет определить:
1) содержимое пародонтальных карманов
2) уровень резорбции альвеолярной кости
3) регионарную гемодинамику в пародонте
4) парциальное давление кислорода в тканях
5) интенсивность и распространенность воспалительных изменений
5. Реопародонтография позволяет определить:
1) содержимое пародонтальных карманов
2) уровень резорбции альвеолярной кости
3) регионарную гемодинамику в пародонте
4) парциальное давление кислорода в тканях
5) интенсивность и распространенность воспалительных изменений
6. Воспалительную резорбцию дна альвеолярной перегородки определяют в
результате:
1) зондирования пародонтального кармана
2) реографического исследования тканей пародонта
3) рентгенологического исследования челюстных костей
4) эхостереометрического исследования альвеолярной кости
5) определения индексов кровоточивости десны при зондировании
7. Для определения тяжести пародонтита и пародонтоза необходимо определить:
1) уровень альвеолярной кости
2) размер обнажения корня зуба
3) глубину пародонтапьного кармана
4) размер гипертрофированной десны
5) патологическую подвижность зуба
8. Упрощенный индекс гигиены OHI-S по Грину-Вермиллиону определяют на:
1)вестибулярной поверхности зубов 16, 26, 36, 46 и оральной поверхности зубов 11,21
2)вестибулярной поверхности зубов 36, 46 и оральной поверхности зубов 16,
11,26,31
3)вестибулярной поверхности зубов 11, 21 и оральной поверхности зубов 16,
26,36,46
4)вестибулярной поверхности зубов 16, 11, 26, 31 и оральной поверхности зубов 36, 46
5)вестибулярной поверхности зубов 16, 11, 46 и оральной поверхности зубов
26,31,36.
9. При регистрации пародонтального индекса (PI) по Расселу используется
дополнительный метод исследования:
1) полярометрия
2) рентгенография
3) эхоостеометрия
4) реопародонтография
5) электроодонтометрия
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
(Анатомо-физиологические особенности тканей пародонта. Схема оформления
истории болезни.)
Задача №1
Студент К. при ответе на вопрос о строении тканей пародонта ответил, что понятие
«пародонт» включает в себя круговую связку зуба, десну и слизистую оболочку полсти
рта.
1. Какие ошибки допустил студент?
2. Какие ткани входят в состав пародонта?
Задача №2.
В лаборатории молодой врач-лаборант при исследовании десневой жидкости
(содержимое десневой борозды) обнаружил в ее составе воду, пищевые остатки и
микроорганизмы.
1. Что входит в состав десневой жидкости?
2. Какое количество десневой жидкости в норме выделяется в сутки?
3. Какие патологические процессы влияют на состав и количество десневой
жидкости?
Задача №3.
Студент П. при анализе рентгенограммы костной ткани альвеолы ответил, что в
норме кортикальная пластинка на вершинах межзубных перегородок отсутствует.
1. Какую ошибку допустил студент?
2. Каково строение костной ткани альвеолярного отростка у здорового человека?
3.
Задача №4.
Студент А. при определении функций тканей пародонта отметил, что
пластическую функцию определяют наличие клеток фибробластов в соединительной
ткани, а защитную функцию – только как механический барьер в проникновении
инфекции в организм.
1. Что еще определяет пластическую и барьерную функцию?
2. Какие функции выполняют ткани пародонта?
3. Чем определены рефлекторная, амортизирующая и трофическая функции?
CИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
(Методы обследования больного с патологией пародонта. Основные методы
диагностики.)
1. Пациент предъявляет жалобы на кровоточивость десен, неприятный запах изо рта.
Как правильно провести опрос пациента при наличии таких жалоб
Какие основные методы обследования необходимо провести при осмотре для
установления диагноза.
Как определить степень кровоточивости десен?
2. У пациента 55лет установлен диагноз «Хронический пародонтит средней степени
тяжести».
Как провести опрос пациента для установления диагноза?
На что следует обратить внимание при осмотре полости рта?
Как определить глубину пародонтального кармана?
3. У пациента диагностировано наличие глубокого прикуса.
На что следует обратить внимание при внешнем осмотре ?
Какие основные методы обследования можно провести при осмотре полости рта?
Как определить глубину преддверия полости рта?
Ролевая игра – моделирование клинической ситуации для закрепления усвоения темы:
«Анатомо-физиологические особенности тканей пародонта. Схема оформления истории
болезни».
Вариант 1.
Группа студентов распределяется по ролям:
1-й студент – рассказывает строение десны в норме;
2-й студент – излагает признаки патологических процессов в десне;
3-й студент – раскрывает функции, которые выполняет десна.
Вариант 2.
Группа студентов распределяется по ролям:
1-й студент – рассказывает строение костной ткани альвеолярного отростка в норме;
2-й студент – излагает признаки патологических процессов в костной ткани;
3-й студент – раскрывает функции, которые выполняет костная ткань.
Вариант 3.
Группа студентов распределяется по ролям:
1-й студент – рассказывает строение десневой борозды;
2-й студент – влияние патологических процессов на количество и состав десневой
жидкости.
Вариант 4.
Группа студентов распределяется по ролям:
1-й студент – рассказывает строение цемента корня зуба;
2-й студент – функции, выполняемые цементом корня зуба.
Ролевая игра
(Методы обследования больного с патологией пародонта. Основные методы
диагностики.)
Студент А. выполняет роль пациента и предъявляет жалобы на кровоточивость десен.
Студент В. выполняет роль врача и назначает пациенту план обследования.
Метод. рекомендации составили асс., к.м.н. Е.М. Чаплиева, Н.Ф. Алешина