На правах рукописи - Кафедра факультетской хирургии, СЗГМУ

На правах рукописи
ЕФРЕМОВА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА
ОПТИМИЗАЦИЯ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПУТЁМ ВЫБОРА
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
14.00.27 – хирургия
14.00.37 – анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская
государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор
Филенко Борис Петрович
кандидат медицинских наук,
доцент
Глущенко Владимир Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Топузов Эскендер Гафурович
доктор медицинских наук,
профессор
Корячкин Виктор Анатольевич
Ведущая организация: ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится « 24 » декабря 2009 года в « ___ » часов на заседании диссертационного совета Д. 208.086.01. Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования “СанктПетербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” по
адресу: Санкт-Петербург, Пискарёвский проспект, дом 47.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «СанктПетербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан «
»
2009 года.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Юрий Павлович Успенский
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Острая кишечная непроходимость является одной из самых сложных
проблем современной хирургии. По различным данным она составляет 3,69,4% всего потока больных в хирургическом стационаре (Акжигитов Г.Н.,
1974; Зайцев В.Т., 1989; Бунятян А.А., 1994; Рябов Г.А., 1994; Рыбачков В.В.
и др., 2005).
С 1985 по 2005 г. в лечебно-профилактических учреждениях СанктПетербурга в 1,5 раза увеличилось количество больных острой кишечной непроходимостью. При этом уровень послеоперационной летальности за последние 10 лет существенно не изменился, составляя от 12,7 до 8,8% (Багненко С.Ф. и др., 2006; Коваленко А.А. и др., 2007). Среди лиц пожилого и
старческого возраста она достигает 20 – 25% (Рябов Г.А. и др., 1983; Корымасов Е.А., 2003; Рыбачков В.В., 2005).
Острую непроходимость кишечника любой этиологии сопровождает эндотоксикоз, который оказывает решающее значение на исход заболевания (у
33,3 - 50% больных является непосредственно причиной смерти). При
осложнении острой кишечной непроходимости перитонитом и токсикосептическим шоком, послеоперационная летальность достигает 100% (Чернов В.Н., 1999; Тотиков В.З. и др., 2001; Салато О.В. и др., 2004).
В настоящее время существует незначительное количество исследований, посвященных выбору анестетика в экстренной хирургии.
Сопутствующие заболевания и дефицит времени на оценку и устойчивую коррекцию функциональных расстройств организма увеличивают риск
острой интраоперационной декомпенсации функции органов и систем, в конечном счете, способствуя росту осложнений и смертности в периоперационном периоде (Бунятян А.А. и др., 2006). Мероприятия по их предупреждению являются прерогативой врача анестезиолога.
Как известно, большинство хирургических вмешательств по поводу
острой кишечной непроходимости сопровождается интубацией тонкой кишки. В настоящее время дренирование тонкой кишки при острой кишечной
непроходимости считается стандартом лечения (Ерюхин И.А., 1999; Ашрафов Р.А., 2001; Иванов А.С., 2004; Silen W., 2004). Из существующих различных способов дренирования тонкой кишки, предпочтение отдается назоинтестинальной интубации (Ашрафов Р.А. и др., 2001; Курыгин А.А. и др.,
2001).
Лечение больных с острой кишечной непроходимостью является комплексной проблемой, требующей к себе пристального внимания, как хирургов, так и анестезиологов-реаниматологов. Выбор адекватной методики и
тактики общей анестезии способствуют снижению числа интраоперационных
осложнений и летальности. Незначительное число литературных публикаций, посвященных выбору оптимального анестезиологического обеспечения
хирургических вмешательств при острой кишечной непроходимости и отсут-
3
ствие сведений об изменениях в системах организма при проведении назоинтестинальной интубации во время операции, делают проблему актуальной.
Цель исследования:
Оптимизация оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости путем снижения интраоперационных осложнений за счет выбора вида анестезиологического обеспечения.
Задачи исследования:
1.
Определить во время операций по поводу острой кишечной непроходимости ведущие факторы, способствующие развитию интраоперационных
гемодинамических нарушений.
2.
Оценить на всех этапах оперативного вмешательства влияние анестезиологического обеспечения на гемодинамику.
3.
Изучить на этапах оперативного вмешательства динамику маркера эндотоксикоза - веществ низкой и средней молекулярной массы венозной крови, с сопутствующей оценкой кислородного режима и кислотно-основного
состояния артериальной крови
4.
Определить влияние назоинтестинальной интубации во время операции на содержание глюкокортикоида (кортизола) венозной крови.
5.
При операциях по поводу острой кишечной непроходимости, для проведения оптимального объема оперативного вмешательства и снижения частоты развития интраоперационных гемодинамических расстройств, обосновать безопасный вид анестезиологического обеспечения.
Научная новизна
Впервые у больных острой кишечной непроходимостью выявлено негативное влияние назоинтестинальной интубации и различных видов анестезиологического обеспечения, усугубляющих показатели системной гемодинамики, степень эндотоксикоза, кислотно-основное состояние, стрессреакцию. При оперативных вмешательствах по поводу острой кишечной непроходимости с проводимой назоинтестинальной интубацией продемонстрирована наибольшая безопасность и эффективность комбинированной анестезии фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином, в
условиях искусственной вентиляции легких, позволяющей провести запланированное оперативное вмешательство.

Практическая значимость
Во время проведения оперативного вмешательства по поводу острой
кишечной непроходимости с планируемой назоинтестинальной интубацией предпочтение следует отдавать комбинированной анестезии фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином, в условиях
искусственной вентиляции легких, так как она является наиболее безопасным способом анестезиологического обеспечения по сравнению с
комбинированной анестезией фторотано-кислородной смесью по эндотрахеальной методике, в сочетании с седуксеном и фентанилом и ком4
бинированной анестезии закисно-кислородной смесью по эндотрахеальной методике в сочетании с седуксеном и фентанилом.
 Выбор оптимального вида анестезиологического обеспечения - комбинированной анестезии фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином, в условиях искусственной вентиляции легких, при
операциях по поводу острой кишечной непроходимости, сопровождающихся назоинтестинальной интубацией, позволяет уменьшить число интраоперационных осложнений и провести запланированный объем оперативного лечения.
Материалы исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
РФ» и отделения анестезиологии ГУЗ ЛОКБ, а так же в учебный процесс кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК и кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУВПО «СПбГМА им.
И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию РФ».
Основные положения, выносимые на защиту:
1.
Ведущими факторами, во время хирургического вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости, способствующими развитию интраоперационных гемодинамических расстройств, являются: эндотоксикоз, возраст, сопутствующие заболевания и вид анестезиологического обеспечения.
2.
При оперативном лечении острой кишечной непроходимости анестезиологическое обеспечение на этапе назоинтестинальной интубации приводит к развитию гемодинамических нарушений различной степени выраженности.
3.
Повышенный уровень веществ низкой и средней молекулярной массы
и изменение уровня кислотно-основного состояния в сторону нарастания метаболического ацидоза, повышение уровня кортизола, на этапе назоинтестинальной интубации, свидетельствуют об усугублении эндотоксикоза и
сохраняющейся стресс-реакции.
4.
Для проведения оптимального оперативного вмешательства и уменьшения частоты развития интраоперационных гемодинамических расстройств, наиболее безопасной является комбинированная анестезия фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином, в условиях искусственной вентиляции легких.
Апробация работы
Фрагменты научной работы доложены на 6-м Международном СлавяноБалтийском научном медицинском форуме «Санкт-Петербург – Гастро2004»; Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдо5
минальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2004); Научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. Мечникова, посвященной
60-летию Победы в Великой Отечественной войне «Человек и его здоровье 2005» (Санкт-Петербург, 2005); Научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-западного региона»
(Санкт-Петербург, 2006).
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях: кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии,
эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «СПбГМА
им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (08.06.2009); проблемной комиссии «Неотложная и
пластическая хирургия» ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»
(22.06.2009).
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 1 из них - в издании, рекомендованном ВАК.
Личный вклад диссертанта
Автором лично выбрана тема работы, разработана схема, организация и
планирование исследования. Автор лично проводил анестезиологические
обеспечения в клинике хирургии кафедры хирургических болезней с курсом
малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий
ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию РФ», а так же статистическую
обработку результатов, анализ полученных данных, обобщение и оформление результатов.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного
текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 25 таблиц и 18 рисунков, документирована 1 выпиской из историй болезни. В работе использовано 120
отечественных и 85 иностранных источников литературы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа основана на анализе 100 больных, госпитализированных в экстренном порядке и оперированных по поводу острой кишечной непроходимости (ОКН) в условиях анестезиологического обеспечения (АО) в хирургическом отделении клинической больницы Петра Великого СПбГМА им. И.И.
Мечникова, на базе отделения хирургии СПб ГУЗ «Городская больница №
31» и отделений анестезиологии и реаниматологии. Протокол клинического
исследования был одобрен локальным этическим комитетом 04.02.2005, соответствует Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации и
6
требованиям, изложенным в основных нормативных документах РФ по клиническим исследованиям.
Критерии включения: острая кишечная непроходимость, проведение
назоинтестинальной интубации (НИИ) и ее длительность, длительность оперативного вмешательства, методика анестезиологического обеспечения.
Критерии исключения: отказ пациента от проведения НИИ, прекращение
проведения НИИ, длительность проведения НИИ менее 20 и более 40 минут,
длительность оперативного вмешательства менее 120 и более 200 минут.
При сравнении исследуемых групп было выявлено, что они являются
однородными по виду ОКН, длительности операции и НИИ.
Для решения поставленных задач больные были разделены на группы в
зависимости от способа АО.
В первую группу вошли 30 пациентов. Средний возраст составил
64,3±3,7 года. Оперативные вмешательства проводились по поводу острой
кишечной непроходимости с использованием в виде анестезиологического
обеспечения комбинированной анестезии галотано-кислородной (фторотанокислородной) смесью по эндотрахеальной методике в сочетании с диазепамом (седуксеном) и фентанилом.
Во второй группе было 39 пациентов. Средний возраст составил 61,0±5,7
лет. В этой группе использовалась комбинированная анестезия закиснокислородной смесью по эндотрахеальной методике в сочетании с диазепамом
(седуксеном) и фентанилом.
Третья группа представлена 31 пациент. Средний возраст составил
63,9±6,8 года. В качестве обезболивания применялась комбинированная анестезия фентанилом и кетамином, в сочетании с диазепамом (седуксеном) и
клонидином (клофелином), в условиях искусственной вентиляции легких −
тотальная внутривенная анестезия (ТВВА).
У всех пациентов в анамнезе было три сопутствующих заболевания, среди которых преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы. У 27
пациентов ранее было перенесено два и более оперативных вмешательства на
органах брюшной полости. От общего числа пациентов 59% составили больные старше 60 лет.
Предоперационная подготовка в отделении реанимации проводилась в
течение 1-4 часов и включала инфузионную терапию из расчета оценки степени гиповолемии с помощью пробы Мак-Клюра-Олдриджа, коррекцию
электролитных расстройств, спазмолитическую, симптоматическую терапию.
Тяжесть общего состояния пациентов оценивалась по шкале APACHE II
(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II). Время подготовки зависело от тяжести основного и сопутствующих заболеваний.
Исследования показателей системной гемодинамики; степени эндотоксикоза – веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ); кислотно-основного состояния (КОС); уровня кортизола, биохимических показателей – креатинин, амилаза, глюкоза; клинических показателей – гемоглобин, гематокрит, проводились у пациентов всех групп на 4 этапах операции:
1 – через 10 минут после премедикации, 2 − через 5 минут после разреза (ла7
паротомия), 3 − при проведении НИИ (проведение зонда по тонкой кишке), 4
− в момент ушивания брюшной полости.
Статистическая оценка изменений показателей осуществлялась на четырех этапах операции. Сравнение проводилось с исходными показателями,
определенными на первом этапе и принятыми за 100%, и с ним проводилось
сравнение каждого из последующих этапов. Кроме того, значения показателей на всех этапах сравнивались со значениями на предыдущих этапах.
Системную гемодинамику оценивали с помощью постоянного неинвазивного реографического мониторинга аппаратом «Диамант». Проводилось
исследование содержания ВНиСММ венозной крови. Для определения содержания в плазме крови ВНиСММ применялась спектрометрическая методика (Габриэлян Н.И. и др., 1985) в модификации Малаховой М.Я. (1995).
Уровень показателей КОС оценивался в артериальной крови методом Аструпа. Проводилось изучение содержания кортизола венозной крови. Для изучения содержания кортизола использовалась тест-система фирмы Алкор-Био на
иммунофлюорисцентном анализаторе фирмы Антос.
Выбор оперативного доступа был классическим – средне-срединная лапаротомия. Распределение больных в зависимости от вида острой кишечной непроходимости представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от вида острой кишечной непроходимости
Группа
группа 1 (n=30)
группа 2 (n=39)
группа 3 (n=31)
Всего (n=100)
Вид непроходимости
тонкокишечная
толстокишечная
12
18
11
28
7
24
30
70
У исследуемых больных 70% составила толстокишечная непроходимость и 30% тонкокишечная. Сроки хирургического вмешательства от начала
заболевания представлены в таблице 2.
Таблица 2
Сроки хирургического вмешательства от начала заболевания
Сроки от начала заболевания
до 6 часов
6-12 часов
12-24 часа
более 24 часов
Группа 1
(n=30)
2 (6,6%)
4 (13,3%)
24 (80%)
Группа 2
(n=39)
1 (2,5%)
2 (5,1%)
8 (20,5%)
28 (71,7%)
Группа 3
(n=31)
1 (3,2%)
5 (16,1%)
25 (80,6%)
Всего
1
5
17
77
8
Для НИИ использовались кишечные зонды трех конструкций. Серийные
одноразовые зонды: двухканальный зонд (экспериментальное предприятие
НИИ травматологии и ортопедии Нижнего Новгорода) и одноканальный
(ЗАО “МедСил”, г. Мытищи). В случаях выраженного спаечного процесса в
верхних отделах брюшной полости использовали двухзвеньевой зонд с трансиллюминацией, конструкция которого разработана в клинике (патент на
изобретение № 214384 от 27.12.1999)
Длительность хирургического вмешательства определялась объемом
операции и продолжительностью проведения назоинтестинальной интубации. Хирургическая тактика в анализируемых группах определялась стандартами оказания неотложной помощи в стационарах Санкт-Петербурга (приказ
от 25.01.01 г. № 26-п «О единой хирургической тактике диагностики и лечения острых заболеваний брюшной полости»), и зависела от этиологии ОКН,
тяжести состояния больного, степени выраженности эндотоксикоза, стадии
процесса у онкологических больных. Длительность операции и НИИ представлены в таблице 3.
Таблица 3
Длительность операции и назоинтестинальной интубации
Длительность
проведения (мин.)
операция
Группа 1
Группа 2
Группа 3
171,1±26,4
183,5±22,5
166,8±20,7
назоинтестинальная
интубация
29,5± 4,9
23,7±3,1
30,2±7,4
Характер проведенных оперативных вмешательств у изучаемых больных
представлен в таблице 4.
Таблица 4
Объем выполненного оперативного вмешательства в изучаемых группах больных
Операция
тотальный энтеролиз
резекция тонкой кишки
правосторонняя гемиколэктомия
левосторонняя гемиколэктомия
резекция поперечноободочной
кишки
операция типа Гартмана
наложение 2х- ствольного
ануса
другие
Группа 1
8
3
3
Группа 2
6
4
6
Группа 3
4
3
3
Всего
18
10
12
2
2
3
1
2
1
7
4
9
2
10
7
11
7
30
16
1
2
-
3
9
Всего
30
39
31
100
Статистическая обработка результатов исследований осуществлялась в
компьютерной оболочке Windows с помощью процессора электронных таблиц Microsoft Office Excel 2003 и программы Биостат. Были использованы
непараметрические методы сравнения – критерий χ2, коэффициент корреляции Пирсона, двухфакторный дисперсионный анализ. Определение необходимого числа повторений исследований, систематических и случайных ошибок проводили с помощью критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Лечение всех больных начиналось в отделении реанимации и интенсивной терапии, где им проводилась – предоперационная подготовка и, при
необходимости, дополнительные диагностические исследования. Тяжесть состояния пациента и риск летального исхода по шкале APACHE II составила
во всех трех группах не более 16 баллов, риск анестезиологического обеспечения по ASA – III.
1.
Характеристика исследуемых параметров при использовании комбинированной анестезии фторотано-кислородной смесью по эндотрахеальной методике в сочетании с седуксеном и фентанилом (группа 1)
1.1 Изменения показателей системной гемодинамики
При использовании этой методики АО была выявлена следующая картина изменения показателей системной гемодинамики (табл. 5).
Анализ результатов исследования показал, что в предоперационном периоде отмечалась умеренная тахикардия и гипертензия, обусловленные болевым синдромом, интоксикацией, стресс-реакцией, с соответствующим повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и
снижением ударного объема (УО). На втором этапе операции использование
в анестезиологическом обеспечении фторотано-кислородной смеси не вызывало существенных изменений исследуемых показателей по сравнению с исходным уровнем: снижение среднего артериального давления (САД) на 10%
(p<0,05) на фоне падения ОПСС. При этом отмечались стабильные показатели УО и сердечного выброса (СВ) за счет умеренной компенсаторной тахикардии. Клиническая картина анестезии соответствовала обычным изменениям, характерным для фторотанового наркоза. Этап НИИ характеризовался
выраженными сдвигами системной гемодинамики при сравнении с исходными данными: отмечено резкое падение ОПСС на 53% (p<0,01) с соответствующим снижением САД на 30% (p<0,01). По остальным данным отмечено достоверное повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 4% (p<0,01),
ударного индекса (УИ), УО на 21% (p<0,01) и, соответственно, СВ на 26%
(p<0,01). Во время НИИ, по сравнению со вторым этапом операции, отмечалось достоверное снижение САД на 20% и ОПСС на 35% (p<0,01) и досто10
верное увеличение ЧСС на 9% (p<0,01), УО на 14% (p<0,05), СВ на 26%
(p<0,01). На заключительном этапе выявлена некоторая стабилизация показателей системной гемодинамики. По сравнению с предыдущим этапом достоверно снизились: ЧСС на 14% (p<0,01), УИ и УО на 20% (p<0,01), СВ на 35%
(p<0,01) на фоне повышения ОПСС на 39% (p<0,01) и САД на 22% (p<0,01).
По сравнению с исходными значениями отмечалось достоверное снижение
ЧСС на 10% (p<0,05) и САД на 8% (p<0,05), динамика остальных показателей не носила достоверного характера.
Таблица 5
Динамическое изменение показателей системной гемодинамики, во время анестезии, при использовании фторотана (M±m)
Параметр измерений
Исходно
(1 этап)
После разреза
(2 этап)
Этап НИИ
(3 этап)
ЧСС, мин-1
104,1±7,5
98,9±4,0
108,3±2,6**¹
АДс, мм рт.ст.
146,3±10,5
129,4±3,3
103,2 ±8,1
АДд, мм рт.ст.
САД,
мм рт.ст.
87,3±6,2
76,2±8,5
107,0±7,5
УИ, мл∙м-2
21,0±2,0
ОПСС,
дин∙с∙см-5
2738,0±956,7
УО, мл
38,2±3,7
СВ, л∙мин-1
4,0±0,4
СИ, л∙м-2∙мин-1
2,2±0,2
Ушивание
(4 этап)
93,9±5,4
*º **¹
130,4±5,7
60,2±5,5
80,0±3,4
75,2±5,9
98,3±3,8
96,1±9,1*º
**º **¹
*º **¹
25,4±1,9
21,1±1,8
22,4±2,4
**º *¹
**¹
1300,5±200,3 2359,3±286,6
2233,7±484,3
**º **¹
**¹
46,3±3,4
40,7±4,4
38,5 ±3,3**¹
**º *¹
5,0±0,4
4,0±0,4
3,6±0,4**¹
**º **¹
2,8±0,2
2,2±0,2
1,9±0,2**¹
**º **¹
* – статистическая достоверность p<0,05
** – статистическая достоверность p<0,01
º – по сравнению с исходным значением
¹ – по сравнению со значением на предыдущем этапе
1.2 Изменения показателей веществ низкой и средней молекулярной
массы и кислотно-основного состояния
Перед операцией определялось повышенное содержание ВНиСММ за
счет интоксикации и изменение КОС, которое можно охарактеризовать как
компенсированный метаболический ацидоз с соответствующим умеренным
11
снижением насыщения крови CO2 (pCO2.) На втором этапе операции по сравнению с исходными значениями показатели ВНиСММ и КОС оставались
практически без изменений, за исключением умеренного роста избытка оснований (BE) на 30% (p<0,05) при неизменном показателе кислотности крови
(pH). Этап НИИ по сравнению с предыдущим этапом характеризовался повышением содержания ВНиСММ на 10% (p<0,01) и резким снижением ВЕ на
60% (p<0,01) на фоне повышения pCO2 на 4%, достоверного повышения истинного бикарбоната (HCO3ֿ) на 6% (p<0,01) и неизменного рН. По сравнению с исходным уровнем так же отмечено повышение уровня ВНиСММ на
10% (p<0,01) и достоверное снижение BE на 30% (p<0,05). На четвертом этапе отмечалось повышение ВНиСММ на 16% (p<0,01) по сравнению с первым
этапом и продолжилась негативная динамика падения ВЕ: снижение на 20%
(p<0,05), что по отношению к исходному значению составило 50% (p<0,01)
при не изменившемся pH. Также зафиксировано достоверное повышение
pCO2 на 10% (p<0,05) и HCO3ֿ на 19% (p<0,01), что составило 6% (p<0,01) и
14% (p<0,01), соответственно, по отношению к предыдущему этапу, а повышение ВНиСММ было недостоверно.
1.3 Изменение уровня кортизола, биохимических и клинических показателей
В предоперационном периоде параметры кортизола, креатинина, амилазы, глюкозы, гемоглобина и гематокрита были выше нормы, что объясняется
наличием у пациентов стресс-реакции и интоксикации на фоне острой кишечной непроходимости. Отмечалась тенденция к снижению уровня кортизола на втором этапе по сравнению с исходным значением на 8%, однако, полученные данные не достоверны. Повышение уровня кортизола на третьем
этапе на 22% (p<0,05) и на 28% (p<0,01) на четвертом этапе достоверно. По
сравнению с предыдущим этапом выявлено достоверное повышение кортизола на третьем этапе на 30% (p<0,01). По сравнению с исходным значением на втором этапе отмечалось недостоверное снижение креатинина на 4%,
амилазы на 9%, глюкозы на 10%, гемоглобина на 3%. Снижение гематокрита
на 6% достоверно (p<0,05). На третьем этапе отмечалось недостоверное изменение показателей: уровень креатинина не менялся, амилаза и гематокрит
снизились на 1%, глюкоза на 8%, гемоглобин повысился на 2 %. Недостоверно менялись показатели и на четвертом этапе. Креатинин повысился на 3%,
уровень амилазы снизился на 11%, глюкозы на 7%, гемоглобина на 3%, гематокрита на 5%. Достоверно на третьем этапе повысился гемоглобин на 5%
(p<0,05) по сравнению со значением на предыдущем этапе и снизился на 5%
(p<0,05) на четвертом этапе.
12
2. Изменение исследуемых параметров при использовании комбинированной анестезии закисно-кислородной смесью по эндотрахеальной
методике, в сочетании с седуксеном и фентанилом (группа 2)
2.1 Изменения показателей системной гемодинамики
При использовании этой методики АО была выявлена следующая картина изменения показателей системной гемодинамики (табл. 6).
Таблица 6
Динамическое изменение показателей системной гемодинамики, во время анестезии, при использовании закиси азота (M±m)
Параметр измерений
Исходно
(1 этап)
После разреза
(2 этап)
Этап НИИ
(3 этап)
109,2±2,8
**º *¹
АДс, мм рт.ст.
149,0±8,4
136,9±10,7
110,0±6,7
АДд, мм рт.ст.
88,2±5,1
80,3±7,0
65,5±4,0
САД,
80,3±4,8
108,5±6,1
99,1±8,1*º
мм рт.ст.
**º **¹
УИ, мл∙м-2
22,2±2,6
23,8±2,6
23,8±2,6
ОПСС,
1399,5±166,2
2506,5±468,0 2044,3±316,2
-5
дин∙с∙см
**º **¹
УО, мл
40,9±4,6
43,6±4,4
46,3±4,2
СВ, л∙мин-1
4,2±0,5
4,4±0,4
5,1±0,5*º *¹
СИ, л∙м-2∙мин-1
2,3±0,3
2,4±0,3
2,7±0,3*º *¹
ЧСС, мин-1
101,7±3,5
103,1±4,4
Ушивание
(4 этап)
93,7±4,5
**º **¹
128,7±6,4
78,7±4,0
95,4±4,7
**º **¹
22,4±2,5
2250,6±280,0
**¹
41,2±4,3
3,9±0,5**¹
2,1±0,3**¹
* – статистическая достоверность p<0,05
** – статистическая достоверность p<0,01
º – по сравнению с исходным значением
¹ – по сравнению со значением на предыдущем этапе
Анализ результатов показал, что в предоперационном периоде отмечались умеренная тахикардия и гипертензия, обусловленная болевым синдромом, интоксикацией, стресс-реакцией, с соответствующим повышением
ОПСС и снижением УО. На втором этапе, при сравнении с исходным значением, отмечено достоверное снижение САД на 9% (p<0,05) с тенденцией
снижения ОПСС на фоне практически неизменных показателей ЧСС, УО и
СВ. Третий этап операции характеризовался выраженными сдвигами системной гемодинамики: снижением ОПСС на 44% (p<0,01) с соответствующим
падением артериального давления систолического (АДс), артериального давления диастолического (АДд), САД на 26% (p<0,01). На этом фоне отмечено
повышение ЧСС на 7% (p<0,01) и СВ на 20% (p<0,05). На этапе НИИ, по
13
сравнению с предыдущим, определялось достоверное повышение ЧСС на 6%
(p<0,05), СВ на 15% (p<0,05), и снижение САД на 17% (p<0,01), ОПСС на
26% (p<0,01). На четвертом этапе отмечалась стабилизация показателей гемодинамики: ЧСС снизилась на 15% (p<0,01), САД повысилось на 15%
(p<0,01), ОПСС повысилось на 34% (p<0,01), а СВ снизился на 18% (p<0,01).
Повышение АДс, АДд на 15%, снижение УИ и УО на 12% и СИ на 18% было
недостоверно. По сравнению с исходными данными выявлено достоверное
снижение ЧСС на 15% (p<0,01) и САД на 12% (p<0,01).
2.2 Изменения показателей веществ низкой и средней молекулярной
массы и кислотно-основного состояния
Повышение ВНиСММ перед операцией по сравнению с нормой соответствовало наличию интоксикации, а изменение КОС практически не происходило. На других этапах достоверных изменений pH по сравнению с исходными данными не отмечалось. На втором этапе по сравнению с исходными
значениями повышение ВНиСММ оставалось на прежнем уровне, но было
установлено достоверное повышение BE на 41% (p<0,01) при не меняющемся показателе pH. На третьем этапе определялось достоверное повышение ВНиСММ на 8% (p<0,01 по сравнению с исходными данными и с предыдущим этапом. По сравнению с исходными данными, при практически не
изменившихся pH и pCO2, BE достоверно снизился на 149% (p<0,01). При
сравнении со значением на предыдущем этапе, снижение ВЕ составило 190%
(p<0,01). Четвертый этап характеризовался достоверным повышением
ВНиСММ на 9% (p<0,01) и снижением BE на 203% (p<0,01) от исходного
уровня, а по сравнению с предыдущим этапом отмечено снижение BE на 54%
(p<0,01) на фоне достоверного повышения HCO3ֿ на 11% (p<0,05).
2.3 Изменение уровня кортизола, биохимических и клинических показателей
В предоперационном периоде параметры кортизола, креатинина, амилазы, глюкозы, гемоглобина и гематокрита были выше нормы, что объясняется
наличием у пациентов стресс-реакции и интоксикации на фоне острой кишечной непроходимости.
Тенденция к снижению кортизола, при сравнении с исходными данными, на
втором этапе на 11% и повышению на третьем этапе на 9% не являлась достоверной. На четвертом этапе повышение кортизола на 14% (p<0,05) носило
достоверный характер. На третьем этапе по сравнению с предыдущим достоверно повышение уровня кортизола на 20% (p<0,01), а повышение на четвертом этапе на 5% недостоверно. На втором этапе при сравнении с исходными
данными отмечалось недостоверное снижение креатинина на 1%, амилазы на
3%, глюкозы на 2%, гемоглобина на 4% и достоверное снижение гематокрита
на 9% (p<0,01). На третьем этапе недостоверно повышался креатинин на 1%,
амилаза на 3%, глюкоза на 1%, уровень гемоглобина не менялся, гематокрит
14
снизился на 5%. На четвертом этапе недостоверно повышался креатинин на
2%, снижался уровень амилазы на 7%, глюкозы и гемоглобина на 4%, достоверно снизился уровень гематокрита на 11% (p<0,01). По сравнению со значением на предыдущем этапе, третий этап характеризовался недостоверным
повышением креатинина на 2%, амилазы на 6%, глюкозы на 1%, гемоглобина
и гематокрита на 4%. На четвертом этапе отмечалось достоверное снижение
гематокрита на 6% (p<0,05). Остальные значения были недостоверны: креатинин повысился на 2%, снизились – амилаза на 10%, глюкоза на 3%, гемоглобин на 4%.
3. Изменения исследуемых параметров при использовании комбинированной анестезии фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном
и клофелином в условиях искусственной вентиляции легких (группа 3)
3.1 Изменения показателей системной гемодинамики
При изучении показателей системной гемодинамики у пациентов третьей группы были выявлены следующие изменения (табл. 7).
Как показывают результаты исследования у пациентов этой группы, в
предоперационном периоде отмечалась умеренная тахикардия и гипертензия,
обусловленная болевым синдромом, интоксикацией, стресс-реакцией, с соответствующим повышением ОПСС и снижением УО. На втором этапе операции при использовании комбинированной анестезии фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином в сравнении с исходными данными клиническая картина соответствовала изменениям, происходящим при
использовании предложенных препаратов: повышение ЧСС на 9% (p<0,01),
САД на 3% на 5%, со снижением ОПСС на 11%. Показатели УО и СВ оставались стабильными. На третьем этапе ЧСС, УО, СВ практически оставались
неизменными, на фоне выраженного достоверного снижения САД на 21%
(p<0,01) и ОПСС на 28% (p<0,05). По сравнению со значением на предыдущем этапе, третий этап характеризовался достоверным снижением ЧСС на
8% (p<0,01), САД на 24% (p<0,01), ОПСС на 17% (p<0,05). Показатели СВ и
УО вернулись к исходному состоянию. На четвертом этапе отмечалось достоверное снижение ЧСС на 13% (p<0,01) и САД на 18% (p<0,05) на фоне
недостоверного повышения ОПСС. При сравнении с третьим этапом определялось достоверное снижение ЧСС на 14% (p<0,01), СВ и СИ на 16% (p<0,05)
с повышением САД на 9% (p<0,05) и ОПСС на 27% (p<0,05).
15
Таблица 7
Динамическое изменение показателей системной гемодинамики, во время анестезии, при использовании кетамина и клофелина (M±m)
Параметр измерений
Исходно
(1 этап)
После разреза
(2 этап)
ЧСС, мин-1
103,7±3,7
112,8±2,9**º
АДс, мм рт.ст. 138,4±11,1
АДд, мм рт.ст.
80,6±6,3
САД,
99,8±7,7
мм рт.ст.
УИ, мл∙м-2
23,7±2,9
ОПСС,
2186,1±480,0
дин∙с∙см-5
УО, мл
42,1±5,1
-1
СВ, л∙мин
4,4±0,6
-2
-1
СИ, л∙м ∙мин
2,5±0,3
142,9±11,9
83,9±6,5
103,1±8,4
22,8±2,3
1954,6±294,5
40,9±4,2
4,6±0,5
2,6±0,3
Этап НИИ
(3 этап)
Ушивание
(4 этап)
90,6±8,3
**º **¹
106,3±6,6
119,4±11,1
65,8±3,8
72,3±6,6
79,3±4,6
88,0±8,0
**º **¹
*º *¹
23,8±2,5
23,5±3,0
1583,5±250,3 2236,2±445,8
*º *¹
*¹
42,4±4,4
41,9±5,3
4,5±0,5
3,7±0,6*¹
2,5±0,3
2,1±0,3*¹
105,3±4,6**¹
* – статистическая достоверность p<0,05
** – статистическая достоверность p<0,01
º – по сравнению с исходным значением
¹ – по сравнению со значением на предыдущем этапе
3.2 Изменения показателей веществ низкой и средней молекулярной
массы и кислотно-основного состояния
У пациентов данной группы перед операцией определялось повышенное
содержание ВНиСММ. Его повышение объяснялось наличием интоксикации.
Изменение КОС, в сравнении с нормой, практически не происходило, отмечалось наличие компенсированного метаболического ацидоза с соответствующим снижением pCO2. На других этапах выраженных изменений pH по
сравнению с исходными данными не отмечено. На втором этапе уровень
ВНиСММ оставался неизменным. На третьем этапе установлено достоверное
повышение ВНиСММ на 8% (p<0,01) по сравнению с исходными данными и
с предыдущим этапом, так же отмечалось недостоверное повышение pCO2 на
5% и HCO3ֿ на 2%, снижение BE на 22%. По сравнению со значением на
предыдущем этапе, на третьем этапе повышение pCO2 на 5%, HCO3 ֿна 4%
недостоверно, а снижение BE на 20% достоверно (p<0,05). Четвертый этап
характеризовался достоверным повышением ВНиСММ на 9% (p<0,01) в
сравнении с исходным значением, pCO2 повысилось на 8%, BE на 17% (недостоверно), HCO3ֿ повысился на 4% (p<0,05). При сравнении с третьим этапом
16
отмечалось недостоверное повышение pCO2 на 3%, HCO3 ֿ на 2% и достоверное повышение BE на 39% (p<0,05).
3.3 Изменение уровня кортизола, биохимических и клинических параметров
В предоперационном периоде параметры кортизола, креатинина, амилазы, глюкозы, гемоглобина и гематокрита были выше нормы, что объясняется
наличием у пациентов стресс-реакции и интоксикации на фоне острой кишечной непроходимости. Отмечалось незначительное снижение кортизола на
втором этапе по сравнению с исходным значением. Повышение уровня кортизола на третьем этапе соответствовало 24% (p<0,01). Так же отмечалось
повышением кортизола на 27% (p<0,01) по сравнению со значением на
предыдущем этапе. На четвертом этапе кортизол повышался на 27% (p<0,01),
незначительное его снижение происходило при сравнении с третьим этапом.
Отмечалось снижение уровня всех биохимических показателей на всех исследуемых этапах в сравнении с исходным значением. На втором этапе недостоверно снизились креатинин на 7%, амилаза на 11%, глюкоза на 9%. Достоверно снизился гемоглобин на 6% (p<0,05) и гематокрит на 13% (p<0,01).
На третьем этапе креатинин снизился на 4%, амилаза на 3%, глюкоза на 1% недостоверно. Достоверно снизились гемоглобин на 7% (p<0,05) и гематокрит на 13% (p<0,01). По сравнению со значением на предыдущем этапе, третий этап характеризовался недостоверным повышением креатинина на 3%,
амилазы и глюкозы на 8%, снижением гемоглобина на 1%. Снижение гематокрита на 1% достоверно (p<0,05). На четвертом этапе так же отмечалось
недостоверное снижение креатинина на 8%, амилазы на 18%, глюкозы на
11% и достоверное снижение гемоглобина на 14% (p<0,01) и гематокрита на
20% (p<0,01). На четвертом этапе, по сравнению со значением на предыдущем этапе, отмечалось недостоверное снижение креатинина на 4%, амилазы
на 15%, глюкозы на 10%, гематокрита на 7% и достоверное снижение гемоглобина на 7% (p<0,05).
Вне зависимости от выбора АО на этапе НИИ отмечена общая тенденция изменений исследуемых показателей, которые происходили при сравнении с исходными значениями. При исследовании генеральной совокупности
(n=100) выявлены статистически достоверные изменения параметров системной гемодинамики, ВНиСММ и кортизола.
Во время проведения различных методик анестезии с использованием
НИИ были отмечены нежелательные эффекты и осложнения связанные с
нарушениями функции сердечно-сосудистой системы (табл. 8).
17
Таблица 8
Осложнения, возникшие при назоинтестинальной интубации
Интраоперационные осложнения, возникшие при назоинтестинальной интубации
синусовая тахикардия
синусовая брадикардия
желудочковая экстрасистолия
пароксизмальная мерцательная аритмия
снижение артериального давления
смена анестезиологического обеспечения
необходимость инотропной поддержки
Всего
Количество
случаев
48
11
18
9
90
18
8
202
1
12
8
12
6
47
12
5
102
Группа
2
14
3
5
2
32
6
2
64
3
22
1
1
11
1
36
Практически у всех исследуемых пациентов наблюдалось снижение
САД во время НИИ, вне зависимости от проводимого АО (90 случаев). В 18
случаях гипотония сохранялась более 15 минут, несмотря на проводимую
инфузионную нагрузку и применение глюкокортикоидных гормонов. Для ее
коррекции принималось решение о смене АО на ТВВА с использованием кетамина. На фоне этого происходила стабилизация состояния. У 8 пациентов,
несмотря на проводимые мероприятия по стабилизации состояния и после
перевода на ТВВА, сохранялась гипотония, это требовало присоединения
инотропной поддержки адреналином в дозе 0,05-0,08 мкг·кг-1·мин. Проведение НИИ приостанавливалось. После стабилизации АД, при проводимой
инотропной поддержке, НИИ и операция заканчивались. При этом объем
оперативного вмешательства сокращался. Пациентам, которым исходно планировалось проведение левосторонней гемиколэктомии, объем операции был
сокращен до наложения двухствольного ануса.
Изменения САД на этапе НИИ при различных видах анестезиологического обеспечения представлено на рисунке 1.
140%
120%
100%
Группа 1
80%
60%
Группа 2
Группа 3
40%
Рис. 1. Изменение среднего артериального давления на этапе назоинтестинальной интубации (по оси ординат − процентное изменение показателя, по оси абсцисс − вид анестезиологического обеспечения)
18
Из представленного рисунка следует, что минимальное снижение САД
происходит при использовании ТВВА, а максимальное при использовании
фторотана.
Также наименьшее снижение ОПСС происходит при применении ТВВА,
с максимальным его снижением при использовании фторотана (рисунок 2).
140%
120%
100%
Группа 1
80%
60%
Группа 2
Группа 3
40%
Рис.2. Изменение общего периферического сосудистого сопротивления
на этапе назоинтестинальной интубации при различных видах анестезиологического сопротивления (по оси ординат − процентное изменение
показателя, по оси абсцисс − вид анестезиологического обеспечения)
Компенсаторное повышение СВ максимально выражено при анестезии
фторотаном и практически не меняется при ТВВА (рисунок 3).
140%
120%
100%
Группа 1
80%
Группа 2
60%
Группа 3
40%
Рис.3. Изменение сердечного выброса на этапе назоинтестинальной интубации при различных видах анестезиологического обеспечения (по оси
ординат − процентное изменение показателя, по оси абсцисс − вид анестезиологического обеспечения)
Выраженные изменения системной гемодинамики отмечаются на этапе
НИИ. Они схожи с нарушениями, развивающимися при септическом шоке.
Изменения исследуемых показателей на этапе НИИ происходят вне зависимости от выбора АО. Это доказывает прямое влияние нарастающей интоксикации на течение АО и характеризует гемодинамический профиль при опе19
рациях по поводу ОКН. Выявлено, что наиболее стабильное течение АО происходит при ТВВА. Это связано с фармакологическими особенностями препаратов применяемых для этой анестезии. Использование ТВВА позволяет
уменьшить влияние интоксикации при НИИ на системную гемодинамику.
Таким образом, у больных, оперированных по поводу ОКН с применением назоинтестинальной интубации, выявленный гемодинамический профиль течения анестезиологического обеспечения показывает, что тотальная
внутривенная анестезия, как основной вид анестезиологического обеспечения является, наиболее безопасной и позволяет ее рекомендовать для применения у данной категории пациентов.
ВЫВОДЫ
1.
2.
3.
4.
5.
Эндотоксикоз и его усугубление при проведении назоинтестинальной
интубации, пожилой и старческий возраст пациентов в сочетании с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, использование
при анестезиологическом обеспечении фторотана, закиси азота, кетамина с клофелином приводят к развитию интраоперационных гемодинамических нарушений.
Анестезиологическое обеспечение (вне зависимости от его выбора) на
этапе назоинтестинальной интубации ухудшает показатели системной
гемодинамики (p<0,05) и приводит к развитию интраоперационных
осложнений.
Нарастание уровня веществ низкой и средней молекулярной массы венозной крови на этапе назоинтестинальной интубации приводит к усугублению метаболического ацидоза (p<0,01), свидетельствуя о прогрессировании эндотоксикоза.
Высокий уровень кортизола на всех этапах операции и достоверное его
повышение (p<0,05) на этапе назоинтестинальной интубации свидетельствует об исходной и сохраняющейся стресс-реакции и не может являться показателем адекватности анестезии у больных с острой кишечной
непроходимостью.
При проведении назоинтестинальной интубации тотальная внутривенная
анестезия с применением кетамина и клофелина достоверно уменьшает
влияние эндотоксикоза на гемодинамику, что позволяет снизить развитие интраоперационных гемодинамических осложнений и провести оперативное лечение в запланированном объеме.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При операциях по поводу острой кишечной непроходимости, с целью
снижения интраоперационных осложнений и возможности проведения
запланированного объема оперативного лечения, следует использовать
комбинированную анестезию фентанилом и кетамином, в сочетании с
седуксеном и клофелином в условиях искусственной вентиляции легких.
20
2.
3.
4.
Для определения степени нарастания эндотоксикоза во время назоинтестинальной интубации необходимо количественное изучение веществ
низкой и средней молекулярной массы в венозной крови.
Во время хирургического вмешательства изучение уровня кортизола не
целесообразно, так как он не является показателем адекватности анестезиологического обеспечения.
В момент проведения назоинтестинальной интубации необходима профилактика развития гемодинамических осложнений в виде дополнительной инфузионной терапии в объеме 0,5-1,0 мл·кг в минуту и введения глюкокортикоидного гормона преднизолона в дозе 1,5-2 мг·кг.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ефремова С.В. Осложнения после применения назоинтестинальной интубации у больных с острой кишечной непроходимостью / А.С. Иванов,
С.В. Ефремова // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. − 2003. − № 1
(4). (приложение) − С. 74-75.
Ефремова С.В. Влияние энтерального питания на белковый статус организма больного после операций по поводу острой кишечной непроходимости / С.В. Ефремова, В.А. Глущенко, А.С. Иванов // Проблема укрепления здоровья и профилактики заболеваний: материалы научнопрактической конференции. – СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2004.
– С. 95.
Ефремова С.В. Тактика хирурга при острой спаечной кишечной непроходимости / Б.П. Филенко, А.С. Иванов, С.В. Ефремова // Материалы 6го Славяно-Балтийского научного форума “Санкт-Петербург – Гастро2004” // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. − 2004. − № 2-3. – С. 155.
Ефремова С.В. Особенности анестезиологического обеспечения при
острой кишечной непроходимости / С.В. Ефремова // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии: сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – СПб.: СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – 2004. –
С. 89-90.
Ефремова С.В. Острый инфаркт миокарда у больных с острой кишечной
непроходимостью при использовании назоинтестинальной интубации /
А.С. Иванов, С.В. Ефремова // Современные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии: сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – СПб.: СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – 2004. – С. 92-93.
Ефремова С.В. Назоинтестинальный зонд, как фактор риска госпитальной пневмонии у больных острой кишечной непроходимостью /
А.С. Иванов, Б.П. Филенко, С.В. Ефремова // Актуальные вопросы хирургии (выпуск пятый): сборник научно-практических работ / под редакцией проф. В.Н. Бордуновского. − Челябинск: ЧГМА, 2004. – С. 4550.
21
Ефремова С.В. Оценка адекватности анестезиологического обеспечения
у больных с острой кишечной непроходимостью / С.В. Ефремова,
Б.П. Филенко, В.А. Глущенко, А.С. Иванов // Человек и здоровье – 2005:
материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов
СПбГМА им. И.И.Мечникова. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова. −
2005. – С. 90-91.
8. Ефремова С.В.Кишечный зонд в лечении острой кишечной непроходимости / Б.П. Филенко, А.С. Иванов, С.В. Ефремова, Н. Файзаль // Человек и здоровье – 2005: материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова. – СПб.: СПбГМА
им. И.И.Мечникова. − 2005. – С. 293-294.
9. Ефремова С.В. Назоинтестинальная интубация при острой кишечной непроходимости: пособие для врачей / С.М. Лазарев, Б.П. Филенко,
А.С. Иванов, Т.В. Трунина, С.В. Ефремова, О.В. Воронина. – СПб., 2006.
– 28 с.
10. Ефремова С.В. К вопросу о развитии спаечного процесса в брюшной полости / Б.П. Филенко, А.С. Иванов, С.В. Ефремова // Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-западного региона: материалы
научно-практической
конференции.
–
СПб.:
СПбГМА
им.
И.И. Мечникова, 2006. – С. 199-201.
11. Ефремова С.В. Использование шкал APACHE II и SOFA для оценки течения интраоперационного периода и летальности у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости / С.В. Ефремова //
Юбилейный сборник научных трудов, посвящённый 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2007. –
С. 75-79.
12. Ефремова С.В. Оценка системной гемодинамики при оперативных вмешательствах по поводу острой кишечной непроходимости / С.В. Ефремова, В.А. Глущенко // Эфферентная терапия. – 2008. – Т. 14, № 3-4. – С.
58-63.
7.
22
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АДд – артериальное давление диастолическое
АДс – артериальное давление систолическое
АО – анестезиологическое обеспечение
ВНиСММ – вещества низкой и средней молекулярной массы
КОС – кислотно-основное состояние
НИИ – назоинтестинальная интубация
ОКН – острая кишечная непроходимость
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
САД – среднее артериальное давление
СВ – сердечный выброс
СИ – сердечный индекс
ТВВА – тотальная внутривенная анестезия
УИ – ударный индекс
УО – ударный объем
ЧСС – частота сердечных сокращений
HCO3ֿ – истинный бикарбонат
pCO2 – насыщение крови CO2
pH – кислотность
ВЕ – избыток, недостаток оснований
23