диссертации на соискание ученой степени

На правах рукописи
Бауш Ясмина Амаровна
СЕНСОРНЫЕ И СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У
БОЛЬНЫХ С КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА И ОСОБЕННОСТИ ИХ
РЕАБИЛИТАЦИИ
14.01.03 – Болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2012
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Лучихин Лев Александрович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Петровская Алла Николаевна
Доктор медицинских наук, профессор
Антонив Василий Федорович
Ведущая организация:
ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России.
Защита диссертации состоится 19 апреля 2012 г. в 14.00 на заседании Диссертационного совета /Д 850.003.01/ при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр
оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18а,
строение 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» ДЗМ.
Автореферат разослан «
»
2012 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
Кандидат медицинских наук
Ю.В. Лучшева
3
Общая характеристика работы
Актуальность исследования
Кохлеовестибулярные нарушения (КВН) занимают важное место в патологии
ЛОР – органов. Слуховые и вестибулярные жалобы предъявляют около 10% больных, обращающихся к ЛОР – врачу, и 5% пациентов - к специалистам другого профиля (Никитина Ю.М. 1970, Брандт Т. и соавт. 2009).
Как известно, любое хроническое соматическое заболевание влияет на социальный статус больного и его положение в обществе. У пациентов, страдающих
КВН, меняется их привычный образ жизни и формируется новый жизненный стереотип. Кроме того, слуховые нарушения (снижение слуха, ушной шум) и, особенно, вестибулярные расстройства (головокружение, расстройство равновесия) являются чрезвычайным дистрессом, лишают больного возможности выполнять профессиональные обязанности, делая его зависимым от посторонней помощи в обиходе (Байкаров В.И., 2007, Lin S., 2005).
Синдром КВН является следствием большого количества заболеваний, а потому не является специфичным и не может быть выделен в самостоятельную нозологическую форму — это функциональный ответ внутреннего уха и других отделов
слухового и вестибулярного анализаторов на многофакторные патологические воздействия (Бойко Н. В. 2005, Парфенов В. А. 2005, Кунельская Н.Л. 2008).
Последние годы всё больше внимания уделяется исследованию сенсорного
компонента КВН. Для оценки субъективных ощущений больных людей в клинической практике используются специальные методы - сенсорно-аналоговые шкалы,
анкетирование, исследование качества жизни. Опираясь на интегральную оценку
основных функций человека – физической, психической и социальной, такие методы позволяют решать ряд важных задач как на индивидуальном уровне в интересах
конкретного больного, так и для определения эффективности лечения и реабилитации пациентов (Козина И.Г. 2006, Чибисова С.С. 2007).
Таким образом, нарушение нормального функционирования слухового и вестибулярного анализаторов сопровождается разнообразными соматосенсорными
4
расстройствами, в конечном счёте оказывающими влияние на образ жизни пациентов. Лечение этих расстройств может быть эффективным лишь при адекватном воздействии на их первопричину, определяющую единый патогенетический механизм.
Является очевидной необходимостью дальнейшее изучение взаимосвязи и взаимодействия различных патологических состояний, сопровождающих вестибулярную
дисфункцию, а также её отдельных компонентов. До настоящего времени не прослежена выраженность отдельных компонентов реакции слухового и вестибулярного анализаторов (сенсорного, вегетативного и соматического) при различных уровнях их поражения, остается нерешенной проблема оценки эффективности терапии
КВН различного генеза.
В связи с вышеизложенным целью исследования было определение уровня
поражения слухового и вестибулярного анализаторов при кохлеовестибулярных
нарушениях различного генеза на основании сопоставления субъективных и объективных кохлеарных и вестибулярных расстройств, а также обоснование использования комплексной реабилитации (медикаментозной и физической) у этого контингента больных.
Задачи исследования
1. Оценить субъективные слуховые и вестибулярные нарушения у пациентов с
кохлеовестибулярными расстройствами периферического и смешанного уровня поражения с использованием сенсорно-аналоговой шкалы.
2. Определить особенности нарушения слуха и равновесия при кохлеовестибулярных расстройствах периферического и смешанного уровня поражения с
использованием инструментальных методов исследования.
3. Сопоставить выраженность субъективных и объективных проявлений слуховой и вестибулярной дисфункции у пациентов до и после консервативной терапии.
4. Провести объективную оценку функции равновесия при периферической и
смешанной кохлеовестибулопатии методом статической стабилометрии с
определением показателя функции равновесия.
5
5. Оценить эффективность комплексной (медикаментозной и физической) реабилитации пациентов, страдающих кохлеовестибулярными расстройствами периферического и смешанного уровня поражения.
Научная новизна работы
Впервые проведено сопоставление выраженности субъективных и объективных
проявлений слуховых и вестибулярных расстройств у пациентов с различными
кохлеовестибулярными нарушениями, на основании чего были выявлены признаки,
характерные для различного уровня поражения слухового и вестибулярного анализаторов. Впервые была проведена объективная оценка нарушения равновесия у
больных с жалобами на кохлеовестибулярные нарушения при различном уровне поражения слухового и вестибулярного анализаторов на основе анализа показателя
функции равновесия. Впервые обоснована необходимость проведения комплексной
реабилитации (медикаментозной и физической) больных кохлеовестибулярными
нарушениями независимо от уровня поражения слухового и вестибулярного анализаторов.
Практическая значимость работы
Сопоставление выраженности кохлеовестибулярных расстройств, оцененных инструментально и субъективно, может быть использовано для скриннинговой диагностики уровня поражения слухового и вестибулярного анализаторов.
Комплексная медикаментозная и физическая реабилитация пациентов с кохлеовестибулярными нарушениями, в большинстве случаев независимо от уровня поражения слухового и вестибулярного анализаторов, вызывает субъективное улучшение
слуховой и вестибулярной функций.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практическую работу отоларингологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ им. С.П. Боткина и
ГБУЗ МНПЦ оториноларингологии ДЗМ. Результаты исследований включены в
учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей
ФПК кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО
6
РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.
Апробация диссертации
По результатам исследований сделаны доклады на IX и X Всероссийских конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва,
2010, 2011 гг.); на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (Москва 2011г.), научно-практической конференции сотрудников
ГБУЗ МНПЦ оториноларингологии ДЗМ (Москва 2011г.).
Апробация диссертации состоялась 27 сентября 2011 года на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, врачей ЛОР-отделений и консультативно-диагностической ЛОР-поликлиники
ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, протокол № 2/2011.
Публикации материалов исследования
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из
введения, литературного обзора, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает
231 источник, из них 143 отечественных и 88 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 30 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Соотношение выраженности симптомов при кохлеовестибулярных нарушениях, оцененных субъективно и с помощью инструментальных методов исследования, может применяться в качестве дифференциально-диагностического
признака уровня поражения слухового и вестибулярного анализаторов.
7
2. Показатель функции равновесия является объективным количественным критерием функции равновесия, его снижение позволяет определить наличие периферического поражения вестибулярного анализатора.
3. Комплексная (медикаментозная и физическая) реабилитация пациентов, страдающих кохлеовестибулярными расстройствами периферического и смешанного уровня поражения, является наиболее эффективным методом восстановления этого контингента больных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика больных и методы исследования
В соответствии с целью и задачами настоящей работы мы провели обследование и лечение 128 больных с жалобами на слуховые и вестибулярные расстройства.
Все пациенты находились на обследовании и лечении в сурдологическом отделении
ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова в период с 2008 по 2011 г.г. Среди обследованных больных было 74 (57,8%) женщины и 54 (42,2%) мужчины в возрасте от 21 до 77 лет
(средний возраст - 45,9+ 4,7лет). Давность заболевания варьировала от нескольких
дней до 30 лет.
Основными жалобами обследованных нами пациентов были на нарушения
слуховой и вестибулярной функций. У всех 128 человек имели место жалобы на
нарушения равновесия и координации движения. Жалобы на головокружение также предъявляли все пациенты, из них у 53 (41,4%) больных оно было системным, у
75 (58,6%) – несистемным. У 29 (53,7%) больных приступы системного головокружения сопровождались головокружением несистемного характера в межприступном
периоде. 56 (43,7%) пациентов отмечали, что приступы головокружения сопровождаются вегетативной симптоматикой. На снижение слуха предъявляли жалобы также все больные: у 88 (68,7%) больных снижение слуха было односторонним, у 40
(31,3%) – двухсторонним. Ушной шум беспокоил 91(71,1%) человека. Он носил постоянный характер у 60 (46,9%) больных, периодический - у 31 (24,2%). На непереносимость громких звуков (клинически выраженный ФУНГ) жаловался 71 (55,5%)
пациент. Заложенность в ушах присутствовала у 73 (57,0%) больных.
8
Субъективную оценку пациентами проявлений КВН и оценку эффективности лечения мы проводили по данным 10 ти-бальной симптоматической сенсорноаналоговой шкалы (САШ), в которой больной до лечения и после курса лечения отмечал динамику таких признаков, как снижение слуха, частота и интенсивность шума в ушах, заложенность ушей, нарушение разборчивости речи, головокружение,
нарушение равновесия, наличие вегетативных реакций. За “0” принималось отсутствие симптома, 1- 4 – легкая выраженность (симптом непостоянный и (или) не резко выраженный); 5-7 – умеренная выраженность (симптом постоянный); 8-10 –
симптом выражен максимально.
Для верификации КВН, выраженности и характера поражения слуховой и
вестибулярной функций и для сопоставления сенсорного и соматического компонентов ее поражения, а также для объективной оценки полученных после лечения
результатов, мы проводили помимо оториноларингологического и общеклинического (с включением консультации терапевта, окулиста и невролога) исследований,
комплексное отоневрологическое исследование с использованием аудиометрических и вестибулометрических тестов, а также функциональную компьютерную стабилометрию (ФКС).
Отоневрологическое исследование проводили по методике Благовещенской
Н.С. (1990). Аудиологическое исследование включало: камертональные тесты, тональную пороговую аудиометрию (ТПА) и надпороговую аудиометрию, которые
проводили на аудиометре GSI-61(США), калиброванному по стандарту ANSIS361989, в диапазоне частот от 125 до 8000 Гц по воздушной проводимости и от 250
до 8000 Гц - по костной проводимости; определение слуховой чувствительности к
ультразвуку и феномен его латерализации по методу Б.М.Сагаловича (1966) на отечественном приборе ГЗ-7А; речевую аудиометрию, которую выполняли на аудиометре GSI-61(США) c подключенным CD-проигрывателем с использованием наушников ТДН - 49. Шумовую аудиометрию проводили для определения характера и
интенсивности субъективного ушного шума методом перекрывания порогов, который выполняли путем заглушения ушного шума тоном или белым шумом, подавае-
9
мым в больное ухо. Для выявления гидропса лабиринта проводили глицерол-тест по
методике Klockhoff J., Lindblom U. (1968) в модификации В.Т.Пальчуна и соавт.
(1999) и экстратимпанальную электрокохлеографию при помощи прибора BRAVO
фирмы "Nicolet" (США). Акустическую импедансометрию проводили при помощи
акустического импедансометра GSN 33 (США), включающую тимпанометрию и
акустическую рефлексометрию.
Определение функционального состояния вестибулярного анализатора включало не только изучение спонтанной вестибулярной симптоматики (спонтанный нистагм, регистрация оптокинетического и позиционного нистагмов, проведение координационных и указательных проб), но и проведение экспериментальных вестибулярных проб (ЭВП) с использованием вращательного и калорического способов
стимуляции. Регистрацию полученных результатов проводили с помощью электронистагмографии (прибор Polygraf system производства Nihon Kohden - Япония) или
видеонистагмографии (система Visual Eyes Micromedical Technologies, USA). Купулометрию проводили на унифицированном электровращающемся стенде (УВК
ВНИИМАШ). Битермальную калоризацию выполняли с использованием воздушного калориметра «Airstar» производства Micromedical Technologies (USA). Для изучения состояния системы равновесия проводили ФКС с использованием теста функции равновесия на программно-диагностическом комплексе «МБН - Биомеханика»,
разработанном научно-производственной фирмой «МБН» (Россия). Показатель
функции равновесия (ПФР) рассчитывали по методике, разработанной Лучихиным Л.А.,
Кононовой Н.А. (2006), с проведением сравнения со средними значениями ПФР по возрастным группам, полученными Кононовой Н.А. (2006). ПФР учитывает статический
и динамический компоненты функции равновесия и включает серию функциональных проб: основная стойка с открытыми глазами, основная стойка с оптокинетической
стимуляцией вправо, основная стойка с оптокинетической стимуляцией влево, основная стойка с депривацией зрения, тест Ромберга с открытыми глазами, тест Ромберга с
депривацией зрения.
Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программы
10
для персонального компьютера, разработанной на кафедре медицинской кибернетики и информатики доцентом Киликовским В.В., позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения точного критерия Фишера и критерия хи-квадрат.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ полученных результатов клинических и параклинических методов исследования позволил нам разделить всех обследованных больных в зависимости от
уровня поражения слухового и вестибулярного анализаторов на три группы:
1-я группа – 28 больных с периферическим поражением слухового и вестибулярного анализаторов;
2-я группа – 46 больных со смешанным поражением слухового и вестибулярного
анализаторов с преобладанием поражения их периферического отдела;
3-я группа – 54 больных со смешанным поражением слухового и вестибулярного
анализаторов с преобладанием поражения их центрального отдела.
Характеристика больных 1-й группы (28 человек). 1-ю группу составили
больные с периферическим типом КВН в возрасте 27-68 лет (средний возраст
45,3+17,7 лет). Период острого заболевания или течения рецидива варьировал от 3 до 15
дней и в среднем составил 7,6±1,45 дней. В 1-ю группу вошли пациенты со следующей
патологией: острый и хронический (в стадии обострения) гнойный средний отит — 16
(57,1%) человек; болезнь Меньера - 9 (32,2%) человек; дисциркуляторные нарушения
в вертебральнобазилярной системе - 3 (10,7%) человек.
Больные 1-й группы только в 7,1% случаев оценивали снижение слуха, как незначительное, а в 57,2% случаев указывали на умеренно выраженное снижение слуха и в 35,7% - на резко выраженное. По данным ТПА у 38,8% больных выявлена
нейросенсорная тугоухость, у 61,2% - смешанная. При этом I степень тугоухости
зарегистрирована в 30,5% случаев, II степень - в 41,7% случаев, а III и IV степени в 27,8% случаев.
42,9% больных этой группы предъявляли жалобы на шум в ушах, причем
11
58,3% больных описывали шум низкочастотного характера, 16,7% - шум на средних
частотах, 16,7% - высокочастотного характера. 1 (8,4%) пациент затруднился в
определении характера шума. По данным шумометрии также низкочастотный шум
отмечали 58,3% больных, среднечастотный - у 33,3 % больных, 1 больной (8,4%) не
дифференцировал частоту шума. При этом больные расценивали имеющийся у них
шум в большинстве случаев как средне или сильно выраженный (33,3% и 50%, соответственно), завышая интенсивность шума по сравнению с данными шумометрии: у 41,7% больных выявили шум в 10-15 дБ, а у 33,3% - в 15-25 дБ над порогом
слышимости. Как клинический ФУНГ, так и подтвержденный при проведении тональных надпороговых тестов ФУНГ наблюдался у 4 (14,3%) больных и 6 (21,5%)
больных, соответственно. Нарушение разборчивости речи при речевой аудиометрии было выявлено у 39,3% больных, хотя жалобы на наличие этого симптома
предъявляли 25% пациентов.
Заложенность ушей беспокоила более половины обследованных больных
(64,3%), однако в 42,8% случаев пациенты указывали на ее непостоянный характер.
Среди больных, жаловавшихся на заложенность уха и не имевших патологических
изменений среднего уха, у всех был выявлен гидропс лабиринта (32,1%).
Жалобы на нарушение равновесия предъявляли все больные 1-й группы. При
этом небольшое расстройство равновесия отмечали 42,8% больных, умеренно выраженное - 28,6%, резко выраженное - 28,6% пациентов. ПФР был снижен на
32,8±2,95% от возрастной нормы (р<0,01) у всех больных этой группы.
При анкетировании абсолютное большинство больных предъявляло жалобы
на системное головокружение (85,7%), сопровождающееся вегетативными реакциями в 64,3% случаях. Симптомы головокружения оценивали как слабо выраженные
28,5% больных, как умеренно и сильно выраженные - по 35,7% пациентов. При этом
вестибулологическое обследование выявило у этих больных протекание статокоординаторных и стато-кинетических проб по периферическому типу, а при калорических пробах выраженную асимметрию протекания
ЭВП "по лабиринту"
(>20%). Дирекционного преобладания нистагменных реакций не было получено ни
12
у одного пациента.
Анализ полученных результатов, во-первых, свидетельствовал о периферическом характере поражения слухового и вестибулярного анализаторов. Во-вторых,
сопоставление выраженности субъективных и объективных проявлений вестибулярной дисфункции выявило следующее. У больных 1-й группы имело место субъективное "переоценивание" степени снижения слуха, которое, вероятно, связано с
острым началом заболевания или внезапным его обострением. Для больных этой
группы более характерен шум в ушах средне- и низкочастотного характера средней
и сильной интенсивности, при этом наблюдается небольшое субъективное завышение интенсивности шума. Характерно, что количество пациентов с нарушением разборчивости речи, выявленной инструментально, превышало количество больных,
указавших на этот симптом при анкетировании. У больных 1-й группы наблюдалась
корреляция между степенью выраженности вестибулярных жалоб и данными комплексного вестибулологического исследования. Все больные предъявляли жалобы
на нарушение равновесия, при этом более половины больных отмечало при анкетировании умеренно выраженное и сильное нарушение равновесия. По данным ФКС у
всех больных выявлено снижение ПФР (32,8±2,95% от возрастной нормы), при этом
в 57,1% случае более чем на 20% относительно возрастной нормы. При этом головокружение носило, как правило, системный характер и более, чем в половине случаев сопровождалось вегетативными реакциями, а при анкетировании расценивалось больными как умеренно и сильно выраженное. При калорических пробах отмечали выраженную асимметрию протекания ЭВП "по лабиринту", при отсутствии
дирекционного преобладания и диссоциации протекания ЭВП.
Характеристика больных 2-й группы (46 человек). 2-ю группу составили 46
пациентов со смешанным характером КВН и преобладанием поражения периферического отдела слухового и вестибулярного анализаторов в возрасте 21-77 лет
(средний возраст 49,9+14,9 лет). Согласно полученным анамнестическим сведениям
длительность заболевания в этой группе составляла от нескольких дней до 20 лет, в
среднем 4,7± 3,68 лет. Причинами развития КВН у больных послужили: дисциркуля-
13
торные нарушения в вертебральнобазилярной системе (пациенты с гипертонической
болезнью, сахарным диабетом, атеросклерозом сосудов головного мозга, остеохондрозом шейного отдела позвоночника, гидроцефалией) - 21 (45,6%)человек;
перенесенные вирусные инфекции - 8 (17,4%) человек; болезнь Меньера III стадии 7 (15,2%) человек; перенесенная черепно-мозговая травма - 5 (10,9%) человек; арахноидит задней черепной ямки на фоне хронического гнойного среднего отита 5(10,9%) человек.
Больные 2-й группы оценивали снижение слуха, как незначительное в 52,2%
случаев, умеренно выраженное - в 17,4% случаев и сильное - в 30,4% случаев. По
данным ТПА у больных была выявлена как нейросенсорная (56,5%), так и смешанная тугоухость (43,5%). При этом I степень тугоухости в этой группе была выявлена
лишь в 26,2%, II степень - в 41,7% случаев, а III и IV степень - в 40,5% случаев.
Жалобы на шум в ушах предъявляли чуть менее половины больных (42,6%).
Шум по оценке больных носил преимущественно высокочастотный характер у
большинства пациентов - 55%, определялся как среднечастотный - у 20% и как низкочастотный - у 15%. 10 % не смогли дифференцировать характер шума. При шумометрии низкочастотный шум определялся у 15%, среднечастотный - у 25%, высокочастотный шум - у 45%, 15% больных не дифференцировали частоту шума. Таким образом, при шумометрии наряду с высокочастотным шумом значительную долю составил также среднечастотный шум. Интенсивность шума субъективно несколько завышалась больными. Шум считали слабым 30% пациентов, умеренно выраженным и сильно выраженным по 35%. При определении интенсивности шума у
45% больных диагностировали шум в 5-10 дБ над порогом слышимости, у 35% шум в 10-15 дБ над порогом слышимости, и лишь у 20% - в 15-25 дБ над порогом
слышимости. Для больных этой группы также была характерна высокая степень
выявляемости ФУНГ, как клинически (в 48,1% случаев), так и инструментально (в
62,9% случаев). Нарушение разборчивости речи при речевой аудиометрии и жалобы
на субъективное наличие этого симптома при анкетировании выявлены примерно в
равном количестве случаев (в 28,2% и 30,4% случаев, соответственно).
14
На заложенность ушей предъявляли жалобы 45,7% больных, при этом она
оценивалась в большинстве случаев, как легкая (42,7%) или умеренная (19,1%).
Также как и у больных 1-й группы, у больных 2-й группы, жаловавшихся на заложенность ушей и не имевших изменений со стороны средних отделов уха, был выявлен гидропс лабиринта (39,1%).
Несмотря на то, что все больные жаловались на нарушение равновесия и шаткость походки (от легкой степени до значительно выраженной), по результатам
ФКС снижение ПФР было выявлено лишь у 60,9% пациентов и, в среднем, лишь на
15,7±2,71% относительно нормы (р<0,01). Большинство больных жаловалось на легкое или умеренно выраженное головокружение (73,9% и 21,7%, соответственно).
Системное головокружение беспокоило 39,1% пациентов, а несистемное - 60,9%.
При этом большинство пациентов успешно справлялось с выполнением предложенных стато-кинетических и стато-координаторных проб. Однако у 100% больных регистрировался скрытый спонтанный нистагм. По данным вестибулометрии, наряду с
наличием у всех больных клинически значимой асимметрии протекания ЭВП "по
"лабиринту", у 28,3% больных было выявлено дирекционное преобладание нистагменных реакций (>20%). Вегетативные реакции отмечали около половины больных
(56,5%), а ощущение тревоги - 26,1% пациентов.
Анализ полученных результатов, во-первых, свидетельствовал о смешанном
характере поражения слухового и вестибулярного анализаторов с преобладанием
периферического компонента. Во-вторых, сопоставление выраженности субъективных и объективных проявлений вестибулярной дисфункции выявило следующее. У
больных 2-й группы наблюдалось выраженное "недооценивание" степени снижения
слуха по сравнению с данными инструментального исследования слуха, что скорее
всего, связано с адаптацией больных к данному состоянию в виду длительного
анамнеза заболевания. Характерно, что большинство больных субъективно расценивали шум, как высокочастотный, хотя при шумометрии наряду с высокочастотным
значительную долю составил также среднечастотный шум. Интенсивность шума,
как и в 1-й группе, субъективно несколько завышалась больными. Количество боль-
15
ных с нарушением разборчивости речи, выявленной инструментально, соответствовало количеству больных, указавших этот симптом при анкетировании. Хотя все
больные жаловались на нарушение равновесия, снижение ПФР было выявлено лишь
у 60,9% пациентов, и в большинстве случаев лишь до 20% относительно возрастной
нормы. Головокружение носило как несистемный, так и системный характер. При
анкетировании больные в большинстве случаев расценивали его как невыраженное.
При калорических пробах наряду с клинически значимой асимметрией ЭВП "по лабиринту", в ряде случаев отмечалось дирекционное преобладание ЭВП.
Характеристика больных 3-й группы (54 человека). 3-ю группу составили
пациенты со смешанным характером КВН с преобладанием поражения центрального отдела слухового и вестибулярного анализаторов, в возрасте 27-68 лет (средний
возраст 48,7+15,0 лет). Длительность течения слуховых и вестибулярных рас-
стройств у больных этой группы в среднем составила 7,5±3,29 лет. В 3-й группе
причинами развития КВН послужили: дисциркуляторные нарушения в вертебральнобазилярной системе (пациенты с гипертонической болезнью, атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга, сахарным диабетом, остеохондрозом шейного отдела позвоночника) - 29 (53,7%) человек; перенесенные вирусные инфекции - 11 (20,4%) человек; токсическое воздействие - 8 (14,8%) человек;
перенесенная черепно-мозговая травма - 6 (11,1%) человек.
Незначительно сниженным считали свой слух 44,4% пациента, умеренно
сниженным - 22,2% пациентов и сильно сниженным - 33,4% пациента. По данным
ТПА у больных 3-й группы выявлена в большинстве случаев (88,9%) нейросенсорная и лишь в 11,1% случаев смешанная тугоухость. При этом I степень тугоухости
в этой группе была выявлена в 40,5%, II степень - в 17,8% случаев, а III и IV степень - в 41,7% случаев. При соотношении жалоб больных на снижение слуха и данных ТПА прослеживается корреляция между субъективной оценкой тугоухости
больными и данными инструментальных исследований.
Подавляющее большинство больных жаловалось на шум в ушах - 87,1%. Шум
по оценке больных носил среднечастотный характер у 42,5% пациентов, высокоча-
16
стотный шум отмечали 29,8% пациентов. По данным шумометрии среднечастотный
шум определялся у 51,1% больных, высокочастотный— у 25,5% больных,
23,4% больных не дифференцировали частоту шума. 29,8% больных расценивали
свой шум как слабый, 40,4% - как умеренно выраженный и 29,8% больных - как
сильный. При определении интенсивности шума у 65,9% больных диагностировали
шум в 5-10 дБ над порогом слышимости, у 9,3% - шум в 10-15 дБ над порогом слышимости, у 14,8% - в 15-25 дБ над порогом слышимости. Таким образом, субъективная частотная характеристика шума коррелировала с данными шумометрии. Однако имело место "переоценивание" интенсивности шума. Достоверных отличий в
количестве больных, жаловавшихся на наличие ФУНГ при опросе (41,3%), и тех, у
кого он был впоследствии подтвержден инструментально (33,3%), не выявлено. У
значительной части больных этой группы имело место нарушение разборчивости
речи: при опросе - у 37% пациентов, при речевой аудиометрии - у 44,4% больных,
при этом в 25,9% случаев с тонально-речевой диссоциацией по типу расширения
кривой разборчивости речи.
На заложенность ушей различной степени выраженности предъявляло жалобы чуть больше половины больных (66,7%). При этом гидропс лабиринта был выявлен у 37% больных.
Как и во 2-й группе, все больные 3-й группы предъявляли жалобы на нарушение равновесия. При этом расстройство равновесия и нарушение координации расценивали как легкое 59,3% больных, средне выраженное - 33,3% больных и резко
выраженное - 7,4% пациентов. По результатам ФКС снижение ПФР было выявлено
лишь у 37% пациентов, и в абсолютном большинстве случаев (70 %) это было снижение до 20% относительно возрастной нормы (на 14,0±2,00 %, р<0,01). У 79,6%
больных головокружение было несистемным, в 20,4% - приступообразным. Головокружение расценивали как слабо выраженное 70,4% больных, умеренно и сильно
выраженное - по 14,2% больных. При этом значительная часть больных успешно
справлялась со стато-кинетическими и стато-координаторными пробами. Однако по
данным видеонистагмографии, вращательных и калорических тестов у всех больных
17
регистрировали скрытый спонтанный нистагм и клинически значимую асимметрию
протекания ЭВП, причем в большинстве случаев (57,4%) отмечалось их дирекционное преобладание. У 16,6% больных имелись признаки диссоциации протекания
вращательных и калорических проб в виде несоответствия сенсорных и вегетативных проявлений количественным характеристикам нистагма.
Анализ полученных результатов, во-первых, свидетельствовал о смешанном
характере поражения слухового и вестибулярного анализаторов с преобладанием
центрального компонента. Во-вторых, сопоставление выраженности субъективных
и объективных проявлений вестибулярной дисфункции выявило следующее. У
больных 3-й группы прослеживается менее выраженная тенденция к "недооцениванию" выраженности тугоухости по сравнению с больными 2-й группы. Для больных
3-й группы характерен высоко- и среднечастотный шум в ушах, что коррелирует с
данными шумометрии, однако имеет место значительное субъективное "переоценивание" его интенсивности. Количество больных с нарушением разборчивости речи,
выявленной инструментально, превышало количество больных, указавших этот
симптом при анкетировании, при этом часто выявлялась тонально-речевая диссоциация по типу расширения кривой разборчивости речи, что является симптомом ретролабиринтной патологии. Несмотря на наличие жалоб у всех больных на нарушение равновесия, снижение ПФР наблюдалось лишь у 37% пациентов, и в абсолютном большинстве случаев до 20% относительно нормы. У большинства больных головокружение было несистемным, а при анкетировании они расценивали его как невыраженное. При калорических пробах клинически значимая асимметрия ЭВП "по
лабиринту" наблюдалась лишь в половине случаев, однако при этом было характерно наличие дирекционного преобладания ЭВП и диссоциации их протекания.
Основные, выявленные нами различия между кохлеовестибулопатией периферического и смешанного характера отображены в таблице.
18
Таблица. Основные различия между кохлеовестибулопатией периферического и смешанного характера.
Клинические особенности
Периферический тип кохлеове- Смешанный тип кохлеовестистибулопатии
булопатии
Соотношение жалоб на сниже- "переоценивание"
степени "недооценивание"
степени
ние слуха и данных тональной снижения слуха
снижения слуха
пороговой аудиометрии
Характер шума в ушах
чаще средне- и низкочастотно- чаще высоко- и среднечастотго характера, средней и силь- ного характера различной инной интенсивности
тенсивности
Соотношение жалоб на интен- небольшое субъективное за- значительное субъективное засивность шума и данных шу- вышение интенсивности шума вышение интенсивности шума
мометрии
по сравнению с данными шу- по сравнению с данными шумометрии
мометрии
Соотношение жалоб на нару- корреляция между субъектив- часто отсутствие снижения пошение равновесия и данных ными проявлениями и сниже- казателя функции равновесия
функциональной компьютер- нием показателя функции рав- относительно нормы при налиной стабилометрии
новесия
чии жалоб
Головокружение
выраженное, системного ха- средне- или слабовыраженное,
рактера
несистемного характера
Данные вестибулологического чаще асимметрия протекания чаще диссоциация протекания
исследования
вызванных вестибулярных ре- и дирекционное преобладание
акций "по лабиринту"
вызванных вестибулярных реакций
Результаты исследования слуховой и вестибулярной функции у больных с
кохлеовестибулярными нарушениями после лечения
Больные всех трех групп получали традиционную терапию, включающую вазоактивные препараты, метаболики, дезагреганты, спазмолитики и витамины. При
наличии воспалительного процесса назначались системно антибактериальные препараты, проводились катетеризации слуховых труб с антибактериальными или гормональными препаратами. Также больным с наличием снижения ПФР проводили
физическую реабилитацию. Специальные вестибулярные упражнения, разработанные на основе физических упражнений T.Cawthorne & Cooksey (1945) и модифицированные Лучихиным Л.А. и Дорониной О.М. (2004), проводили больным с момента их поступления в стационар. Больным, в зависимости от состояния, предлагалось
выполнять упражнения в «положении лежа», «сидя», «стоя» 1-го, 2-го или 3-го
уровней сложности. Выбор уровня сложности и поэтапный переход осуществляли
индивидуально, с учетом общего состояния больного. Одновременно со специальными вестибулярными упражнениями в положении «стоя», больным добавляли
19
упражнения на стабилометрической платформе с использованием принципа биологической обратной связи. Занятия проводили 1 раз в день, в течение 15-20 мин. на
протяжении 5-15 дней. Наиболее часто использовали тренажеры "Мишень" и "Пчела". Основная идея тренажера "Мишень" - удержание центра давления пациента в
заданной зоне (мишени) на экране монитора. Критерием успеха служило набранное
количество "выбитых" очков. Тренажер "Пчела" - более сложный тренажер, в процессе работы с которым больной должен был выполнять более тонкие координаторные задачи. Идея в том, что больной, "управляя" пчелой, должен собрать мед с распускающихся цветов и отнести его в улей. В процессе полета мед расходуется самой пчелой, то есть для более быстрого выполнения задания тренирующимся важно
хорошо скоординировать свои движения, построить двигательную стратегию, чтобы
с минимальными затратами выполнить задание.
Для исследования динамики слуховой и вестибулярной функции у пациентов
с КВН после проведения курса медикаментозной терапии и физической реабилитации были отобраны больные из всех трех групп. Критерием отбора было наличие
снижения показателя функции равновесия до начала проведения лечения. Таким образом, численность имевшихся трех групп изменилась: из 1-й группы было обследовано в динамике 28 человек, из 2-й группы - 28 человек, из 3-й группы - 20 человек.
В связи с этим мы обозначили новые группы как 1а группа, 2а группа и 3а группа.
Субъективное изменение выраженности симптома оценивали по разнице баллов до и после лечения по 10-ти бальной сенсорно-аналоговой шкале. Симптом считали не измененным при разнице 0-1 балл до и после лечения; измененным незначительно - при разнице 2-3 балла, измененным значительно - при разнице 4 и более
баллов.
В 1а группе достоверно больше больных субъективно отметили незначительное улучшение слуха (14 человек, 50%), чем во 2а группе (4 человека, 14,3%) (p <
0,01) и чем в 3а группе (4 человека, 20%) (p < 0,05). При этом достоверно меньше
больных в 1а группе не отмечали изменение слуха после лечения, по сравнению со
2а и 3а группами, 14,3% (4 больных) против 35,7% (10 больных) и 40% (8 больных),
20
соответственно (смотрите рисунок).
Рисунок. Изменение слуха по сенсорно-аналоговой шкале и по данным тональной пороговой
аудиометрии у больных до и через 10 дней после лечения (n=76).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1а группа
2а группа
3а группа
разница изменения слуха по сенсорно-аналоговой
шкале до и через 10 дн. после лечения
1а группа
2а группа
3а группа
изменение слуха по данным
тональной пороговой аудиометрии
отсутствие изменения
незначительное изменение
значительное изменение
изменение в пределах 10-15 дБ по всей тоншкале
изменение более, чем на 15 дБ по всей тоншкале
Субъективно улучшение слуха было гораздо более выражено у больных 1а группы.
Это можно объяснить преобладанием в этой группе больных с воспалительными заболеваниями среднего уха и болезнью Меньера. Значительное улучшение слуха в
первом случае происходило после стихания острого процесса или обострения хронического, а во втором - после купирования приступа головокружения и гидропса
лабиринта.
По данным ТПА более выраженное улучшение слуховой функции имело место у больных 1а группы в сравнении с пациентами 2а и 3а групп. В 1а группе у 19
(67,9%) больных слуховые пороги в диапазоне от 0,5 до 4 кГц снизились на 10-15
дБ, во 2а группе - у 13 (46,4%) пациентов, в 3а группе - у 6 (35%) пациентов (p <
0,05). При проведении речевой аудиометрии положительная динамика (улучшение
на 10-15 дБ) была выявлена у 14 (50%) больных 1а группы, у 9 (32,1%) больных 2а
группы и у 5 (25%) пациентов 3а группы (p < 0,05).
21
При оценке изменения субъективной оценки заложенности ушей у больных
трех групп полученные данные сходны с оценкой больными изменения слуха. Достоверных отличий между анализируемыми тремя группами по изменению шума в
ушах отмечено не было. При шумометрии шум в ухе снижался по интенсивности на
5—10 дБ, а также изменялась его тональность у 9 (32,7%) больных 1а группы и у 7
(25%) пациентов 2а группы. Тогда как у больных 3а группы изменения шума в ушах
отмечали только сами больные по данным аналоговой шкалы, а по данным шумометрии динамики выявлено не было. Таким образом, больные 3а группы хотя и
субъективно отмечали в 60 % случаев изменение интенсивности шума на 2 и более
баллов, при шумометрии этого эффекта зафиксировано не было.
При анализе субъективной оценки нарушения равновесия больные 1а и 2а
групп чаще отмечали значительное улучшение равновесия, чем больные 3а группы.
В то время как больные 3а группы в преобладающем большинстве (80%) отмечали
незначительное улучшение равновесия. Достоверно меньше больных отметили незначительное уменьшение головокружения в 3а группе по сравнению с 1а и 2а группами, 0% против 35,7% (p < 0,001) и 42,9% (p < 0,05) соответственно. Значительное
уменьшение головокружения, отметило 14 (50%) больных 1а группы, 2 (7,1%) больных 2а группы и 6 (30%) больных 3а группы.
При контрольном вестибулологическом исследовании у больных всех групп
были получены изменения по сравнению с исходными данными. Нормализация стато-координационных проб отмечена у 15 (53,6%) больных – 1а группы, у 9 (32,1%)
пациентов – 2а группы и у 4 (20%) – 3а группы. Уменьшение степени или исчезновение скрытого спонтанного нистагма в 1а группе у 17 (60,7%) пациентов и 7
(25%), соответственно, в 2а группе – 15(53,66%) и 4 (14,3%), соответственно, и в 3а
группе регистрировалось только уменьшение степени скрытого спонтанного нистагма в 8 (40%) случаях. Уменьшение асимметрии течения ЭВП "по лабиринту" в
1а группе зарегистрировано у 12 (42,9%) больных (коэффициент асимметрии лабиринта 25,33+0,12%, p<0,05), в 2а группе – у 9 (32,2%) больных (коэффициент асимметрии лабиринта 24,27+0,08%, p<0,05), в 3а группе – у 5 (25%) пациентов (коэф-
22
фициент асимметрии лабиринта 24,18+0,09%, p<0,05). У 15 (53,6%) больных 2а
группы и у 9 (45%) пациентов 3а группы выявлено уменьшение индекса дирекционного преобладания (27,4+0,05% и 28,3+0,08%, соответственно, p<0,05). Отсутствие или уменьшение диссоциации данных калорической и вращательной проб выявлено в 2а и 3а группах, в 3 и 5 случаях, соответственно. По данным ФКС
наименьшая разница снижения ПФР относительно нормы (менее, чем на 12%) до и
через 10 дней после лечения зафиксирована у больных 2а группы (85,7%) и 3а группы (100%) больных. Разница снижения ПФР на 24% чаще всего наблюдалась у
больных 1а группы.
Во всех трех группах через 10 дней после лечения отмечалось увеличение количества больных, которые отмечали отсутствие вегетативных реакций при приступах головокружения. В 1а и 2а группах отличия показателей до и через 10 дней после лечения достоверны: 28,6% против 64,3% (p < 0,001) - в первом случае и 57,2%
против 71,4 % (p < 0,05) - во втором случае.
Таким образом, после проведенного лечения субъективно больные с периферическим типом КВН отмечали более выраженное улучшение слуха, уменьшение
заложенности ушей, улучшение равновесия и уменьшение головокружения по сравнению с больными со смешанным типом поражения слухового и вестибулярного
анализаторов. При этом достоверных различий при субъективной оценке по степени уменьшения шума в ушах у больных с различным уровнем поражения слухового
и вестибулярного анализаторов выявлено не было. По данным ТПА, речевой аудиометрии и шумометрии также отмечается более выраженная положительная динамика у больных с периферическим поражением слухового и вестибулярного анализаторов. Характерно, что больные со смешанным поражением слухового и вестибулярного анализаторов и преобладанием центрального компонента более чем в половине случаев (60%) субъективно отмечали уменьшение интенсивности шума в ушах,
однако при шумометрии эти изменения выявлены не были. По данным вестибулологического исследования положительная динамика, проявляющаяся в уменьшении
степени или исчезновении скрытого спонтанного нистагма, уменьшении асиммет-
23
рии протекания ЭВП "по лабиринту", уменьшении индекса дирекционного преобладания и диссоциации протекания ЭВП, наблюдалась чаще и была более выражена у
больных с периферическим типом КВН. По данным ФКС также наибольшие изменения после реабилитации, а именно снижение ПФР на 24% и более, были зарегистрированы у больных с периферическим типом КВН. У больных со смешанным
типом поражения в основном улучшения нет. Отмечали улучшение только сами
больные, без подтверждения этих изменений инструментальными методами исследования.
Выводы
1. Соотношение субъективных проявлений (жалоб) и объективных симптомов
слуховой и вестибулярной дисфункции, полученных с применением инструментальных методов диагностики, различно при периферической и смешанной
кохлеовестибулопатии
и
может
явиться
дифференциально-
диагностическим признаком уровня поражения слухового и вестибулярного
анализаторов.
2. Периферический тип поражения слухового и вестибулярного анализаторов
характеризуется “переоценкой” степени снижения слуха и выраженности ушного шума на фоне корреляции субъективных и объективных проявлений вестибулярных нарушений.
3. Для смешанного типа поражения слухового и вестибулярного анализаторов
характерна “недооценка” степени снижения слуха и “переоценка” выраженности ушного шума, головокружения и нарушения равновесия.
4. Снижение показателя функции равновесия более чем на 20% относительно
возрастной нормы свидетельствует о периферическом типе поражения вестибулярного анализатора.
5. Комплексная (медикаментозная и физическая) реабилитация приводит к выраженному улучшению (как субъективно, так и объективно) слуховой и вестибулярной функции при периферическом типе кохлеовестибулярных нару-
24
шений. При смешанном типе поражения слухового и вестибулярного анализаторов, особенно с преобладанием поражения центральных их компонентов,
улучшение слуховой и вестибулярной функции в основном отмечается только
самими пациентами.
Практические рекомендации
1. Для определения уровня поражения слухового и вестибулярного анализаторов
при кохлеовестибулярных расстройствах необходимо сопоставлять выраженность слуховых и вестибулярных нарушений, оцененных инструментально и
субъективно, что позволит особенно на амбулаторном этапе быстрее определиться с тактикой ведения пациента: госпитализацией в отоларингологическое отделение с назначением хирургического или активного консервативного лечения
или же с амбулаторным обследованием и лечением пациента совместно с другими специалистами в зависимости от сопутствующей патологии.
2. Всем пациентам с кохлеовестибулярными нарушениями необходимо проводить комплексную медикаментозную и физическую реабилитацию, так как субъективно, независимо от уровня поражения слухового и вестибулярного анализаторов, большинство больных отмечает улучшение слуховой и вестибулярной
функций.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Выраженность субъективных вестибулярных расстройств и изменение качества жизни у больных с вестибулярной патологией / Бауш Я.А., Лучихин Л.А.,
Гусева А.Л. // Вестник оториноларингологии.- Москва.- 2010 г.№5.(приложение) -С. 58-59.
2. Опыт применения стабилометрического комплекса ST-150 «Stabip» в физической реабилитации пациентов с вестибулярными расстройствами / Гусева
А.Л., Бауш Я.А., Лучихин Л.А. // Вестник оториноларингологии.- Москва.2010 г.- №5.(приложение) -С.72-73.
3. Соотношение компонентов вестибулярной дисфункции у больных с различным уровнем поражения вестибулярного анализатора / Лучихин Л.А., Бауш
25
Я.А., Гусева А.Л. // Вестник оториноларингологии.- Москва.- 2010 г.№5.(приложение) -С.115-116.
4. Соматосенсорные расстройства. Изменение качества жизни при периферической вестибулярной дисфункции / Лучихин Л.А., Гусева А.Л., Бауш
Я.А. // Вестник оториноларингологии. - Москва.- 2011 г.-№2.- С. 72-75.
5. Эпидемиологическая характеристика больных, страдающих кохлеовестибулярными нарушениями при гидропсе лабиринта / Левина Ю.В.,
Кунельская Н.Л., Красюк А.А., Бауш Я.А. // // Вестник оториноларингологии. - Москва.-2011 г.-№4.-С.40-42.
6. Изменение вестибулярной функции в динамике на фоне лечения у больных с
различным уровнем поражения вестибулярного анализатора / Лучихин Л.А.,
Гусева А.Л., Бауш Я.А. // Вестник оториноларингологии.- Москва.- 2011 г.№5.(приложение) - С.105-106.
7. Соматические и сенсорные расстройства у больных с кохлеовестибулярной патологией /Лучихин Л.А., Гусева А.Л., Бауш Я.А. // Вестник оториноларингологии.- Москва.- 2011 г.- №5.(приложение) - С.106-108.
8. Соматосенсорные расстройства и нарушение функции равновесия при
поражении вестибулярного анализатора / Кунельская Н.Л., Гусева А.Л.,
Бауш Я.А. // Лечебное дело. - Москва. - 2011г. - №4. - С. 85-90.
Список сокращений
КВН - кохлеовестиубулярные нарушения
ПФР - показатель функции равновесия
САШ - сенсорно-аналоговая шкала
ТПА - тональная пороговая аудиометрия
ФКС - функциональная компьютерная стабилометрия
ФУНГ - феномен ускоренного нарастания громкости
ЭВП - экспериментальные вестибулярные пробы