МЕТАСТАЗЫ В КОСТНОЙ ТКАНИ
advertisement
МЕТАСТАЗЫ В КОСТНОЙ ТКАНИ Диагностика и лечение костных метастазов Различают два вида поражения костной ткани при раковых метастазах: остеолитические и остеобластические метастазы. Остеолитическое поражение костной ткани характеризуется вымыванием минерального коспонента кости, что проявляется ее истончением. При этом, как понятно, повышается риск переломов. Остеобластические метастазы, наоборот, характеризуются уплотнением минерального компонента. В чем же причина этого? Дело в том, что клетки рака могут как разрушать костную ткань, так и стимулировать остеобласты - клетки, которые ответственны за обновление костной ткани. Так, при стимуляции остеокластов (резорбирующих кость), возникают остеолитические метастазы, при стимуляции остеобластов (клетки, откладывающие гидроксиапатит) возникает остеобластическое поражение. Диагностика метастазов в костной ткани Наиболее часто метастазы костной ткани встречаются в костях таза, бедренной кости и позвонках (обычно, поясничных). Обычно, боли в тазу при раке служат первым признаком того, что рак перешел в позднюю стадию, и требуется более агрессивное лечение для того, чтобы облегчить симптомы костных метастазов. Для того, чтобы выявить точное место локализации метастазов в костной ткани применяются специальные методы диагностики. «Золотым стандартом» в диагностике такого осложнения рака является радиоизотопное сканирование. Это метод заключается в следующем. В вену пациента вводится особое радиоактивное вещество (обычно радиоактивный изотоп технеция). После этого пациент помещается в специальную камеру, где имеются датчики, воспринимающие радиоактивное излучение. Принцип метода состоит в том, что клетки метастаза – раковые клетки – обладают более высоким метаболизмом, то есть обменом веществ. В результате такого свойства в них больше накапливается радиоактивный изотоп, чем во всех остальных областях. На сканограмме в таком случае выявляется очаг скопления радиоактивного вещества. При этом стоит отметить, что усиленный метаболизм в костной ткани характерен не только для областей, пораженных раком, но и при инфекционно-воспалительных процессах, при переломах и артритах. Обычно после сканирования проводятся более точные методы диагностики, которые позволяют определить точную локализацию метастаза. Это МРИ, компьютерная томография и ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография). Лечение костных метастазов Одним из важных моментов лечения костных метастазов является поддержание адекватного уровня кальция и витамина D. Хотя это и не является лечением метастазов, такая терапия позволяет укрепить состояние костной ткани и уменьшить риск развития перелома. Основным методам лечения метастазов костной ткани является лучевая терапия. При этом обычно радиация направлена непосредственно на область метастаза. Радиация убивает раковые клетки метастаза и тем самым облегчает боль. Стоит отметить, что лучевая терапия при метастазах в костной ткани отличается от лучевой терапии на ранних стадиях лечения рака простаты. Другим методом лечения метастазов костной ткани является применение радиоактивных препаратов. Они вводятся в вену и разносятся током крови, после чего «оседают» в метастазах, где они облучают раковые клетки. Среди препаратов, которые применяются с данной целью, отметим такие, как самарий (Квадрамет) и стронций (Метастрон). Иногда эти препараты применяются в сочетании с химиотерапией. В норме в костной ткани одновременно происходят два процесса: образование костной ткани остеобластами и ее разрушение остеокластами. При наличии в кости метастаза эти процессы ускоряются (ввиду повышенного обмена веществ). Это приводит как к усилению роста костной ткани, так и к ускорению ее разрушения. В результате отмечается нестабильность состояния костной ткани, что приводит к повышению риска перелома. С целью укрепления костной ткани и профилактики ее переломов применяются бифосфонаты. К этим препаратом относится, в частности, золедроновая кислоты (зомета). Зомета назначается внутривенно в виде капельницы один раз в три недели. Основной эффект бифосфонатов заключается в том, что они замедляют вымывание из костной ткани кальция и фосфора. Другие бифосфонаты применяются иногда при раке простаты для профилактики развития остеопороза во время гормональной терапии. К этим препаратам относятся алендронат (фазомакс) и ризедронат (актонел). Они назначаются в таблетках. Эти препараты назначаются не только для профилактики остеопороза при лечении рака простаты, но также и у женщин в постменопаузе при гормональной терапии рака молочной железы. Профилактика осложнений костных метастазов Лечение метастазов костной ткани при раке простаты имеет три цели: Замедлить прогрессирование заболевания Облегчить болевой синдром Избежать осложнений со стороны костной ткани ввиду ее ослабления. Костная ткань, ослабленная метастазами, более склонна к переломам, и так как такие метастазы часто встречаются в области поясничных позвонков и бедренных костей, переломы именно этих костей – не редкость. Поэтому при наличии метастазов в костную ткань очень важно тщательное наблюдение за ее состоянием, чтобы предупредить развитие остеопороза и как его следствие – переломов. Реже при выраженном риске переломов требуется хирургическое вмешательство с целью стабилизации состояния костной ткани. Наиболее серьезным осложнением метастазов костной ткани при раке (не только простаты и молочной железы, но и при других злокачественных опухолях, сопровождающихся костными метастазами) является перелом позвонков. При этом происходит так называемый компрессионный перелом (compression – сдавление). Это заключается в том, что один позвонок сверху другого пораженного как бы сдавливает его. При этом возникает и сдавление нервных корешков, которые выходят из позвоночного столба. При таком осложнении может возникнуть паралич как нижних конечностей, так и нарушение функции тазовых органов – мочевого пузыря и прямой кишки. Именно поэтому в случае высокого риска развития перелома позвонка может быть проведена хирургическая операция, цель которой – укрепление пораженного позвонка. Такая операция называется спондилодез. Она заключается в укреплении позвонков металлическими конструкциями. Ведение больных с метастазами в костях и болевым синдромом Раковые клетки при метастазировании могут распространяться как местно, так и в другие органы. Предугадать точно пути метастазирования раковых клеток не представляется возможным, но с годами исследователи стали отмечать, что определенные типы опухолей метастазируют по определенной схеме, и метастазы их чаще обнаруживаются лишь в определенных зонах. По неизвестным пока причинам, рак простаты после распространения за пределы таза чаще поражает костные ткани. В отличие от костного рака, который происходит из костной ткани изначально, костные метастазы, например при раке простаты, представляют собой скопления раковых клеток простаты, при раке молочной железы - скопления раковых клеток молочной железы. Поэтому то же лечение, что применяется, например, при терапии рака простаты (гормональная, лучевая и химиотерапия), подходит и к лечению костных метастазов рака простаты. Но раковые клетки в костях не просто там находятся, они взаимодействуют с костными тканями, часто нарушая нормальный рост и строение кости, делая ее более хрупкой. Так что помимо традиционных методов лечения рака простаты немало внимания должно быть уделено поддержанию хорошего состояния кости. Множество пациентов с костными метастазами испытывают боль. А если боль не купировать, она будет отнимать много сил. Сил, которые нужны на борьбу с болезнью. В целом лечение больных с костными метастазами преследует три основные цели: 1. Непосредственно борьба с раковыми клетками; 2. Борьба с возможными осложнениями, вызванными повышением хрупкости кости; 3. Купирование болевого синдрома. Выявления метастазов в костях. Поскольку простата расположена в полости таза, то и кости таза и прилежащие к ним кости поражаются метастазами первыми чаще всего. К ним относятся тазовые кости, позвонки, крестцовые кости, верхние части бедренных костей. В большинстве случаев появление боли в данной области становится первым признаком метастазирования. У некоторых пациентов боль носит постоянный характер в определенной локализации, другие же испытывают боли различной интенсивности в разных областях. Если доктор подозревает, что боль является признаком наличия метастазов или считает, что риск развития таковых весьма высок, то возможно он назначит Вам дополнительное исследование. Золотым стандартом в диагностике костных метастазов является костная сцинтиграфия. При этом исследовании в организм вводится радиоактивное вещество, которое оседает в костях. В результате взаимодействия раковых клеток и костной ткани, в последних усиливаются процессы размножения и гибели клеток, а радиоактивное вещество скапливается в большей степени именно в таких тканях, то есть вокруг костных метастазов. Сцинтиграфия костей очень чувствительный метод, что означает, что он выявляет мельчайшие изменения в костях. Но не очень специфичен, что означает, что метод выявляет изменения не только вызванные костными метастазами, а, например, последствия прошлых переломов, инфекций, артритов, даже гормональной терапии. Это еще одна причина, почему лечащий врач должен досконально быть ознакомлен с историей ваших заболеваний. Подобная информация позволит врачу достоверно оценить результаты сцинтиграфии, что позволит установить целесообразность лечения. Даже, если лечение будет эффективно, следует помнить, что сцинтиграфия не всегда позволяет выявить изменения в костях после лечения. Поэтому можно прибегнуть к другим методам диагностики, таким как рентгенография, КТ, МРТ, чтобы определить эффективность лечения или установить появление новых метастазов. Лечение костных метастазов. Существует несколько методов лечения метастазов рака простаты в кости. Поскольку природа их действия различна, лечащий врач может прибегнуть к нескольким из них. Таким образом, врач старается достигнуть максимального эффекта лечения. До начала лечения костных метастазов необходимо ввести некоторые поправки в диету и образ жизни, которые необходимо предварительно обговорить с врачом. Прежде всего необходимо принимать достаточное количество кальция и витамина Д, а также регулярно заниматься физическими упражнениями. Даже если лечение окажется не совсем удачным, подобные меры помогут минимизировать проявления остеопороза и сохранить сами кости крепкими. Пациенты, испытывающие боли в костях, часто лечатся прицельными дозами радиации, направленными непосредственно в зону нахождения метастаза. Это убьет раковые клетки и избавит от боли. Но цели подобной терапии в корне отличаются от таковых при первичном лечении. И облучение костей с целью избавления от болей может применяться независимо от того, какое лечение по поводу рака простаты уже получал пациент. Дистанционная лучевая терапия использует рентгеновские лучи для уничтожения раковых клеток в костях. Такое лечение иногда называют точечным облучением, процедура подробно планируется специалистом так, чтобы не повредить окружающие ткани и органы. Также иногда облучению подвергается нижняя половина тела, при которой охватываются большие участки. При некоторых других методиках для борьбы с метастазами используют радиофармацевтические препараты. Эти радиоактивные препараты, содержащие самарий (Quadramet) или стронций (Metastron), вводятся внутривенно и фиксируются в метастазах, где их радиоактивность убивает клетки рака. Исследователи доказали, что применение препарата стронция очень эффективно избавляет от болей, когда применяется сразу после курса химиотерапии доксорубицином (Adriamycin), к чему может и прибегнуть лечащий врач. Дистанционная лучевая терапия и радиофармтерапия называют направленным лечением, что означает, что их действие строго локализовано. Также известна группа препаратов под названием бифосфонаты, которые применяются в системной терапии и облегчают боли и снижают риск возникновения осложнений, вызванных метастазами рака В нормальных условиях, костные клетки разрушаются и делятся в постоянной пропорции. Увеличение активности остеобластов, клеток, ответственных за образование новых костных клеток, приводит к росту костной ткани; увеличение же активности остеокластов, разрушающих клетки кости приводит к повышенной пористости, хрупкости кости. Повышение пористости и хрупкости костей приводит к повышенному риску возникновению переломов. Бифосфонаты – это препараты, предназначенные для восстановления баланса роста и разрушения костной ткани. Золедроновая кислота (Zometa) – препарат, вводимый внутривенно облегчает боли и снижает риск костных осложнений. Другой внутривенный бифосфонат памидронат(pamidronate (Aredia)) применяется реже, как менее эффективный. Большинство мужчин испытывают гриппоподобные симптомы после первых инъекций золедроновой кислоты, такие как слабость, тошнота, рвота, боли, которые через несколько дней купируются. Также препарат может стать причиной некоторых проблем с почками. Поэтому до начала лечения проводятся необходимые исследования с целью определения состояния почек. Также при приеме золедроновой кислоты, следует предупредить об это своего стоматолога. Так как прием препарата может вызвать некоторые затруднения при стоматологических процедурах. Помните всегда, что любой врач, к которому Вы обращаетесь, должен быть информирован обо всех Ваших заболеваниях и принимаемых лекарствах. Существуют и таблетированные формы бифосфонатов. К ним относятся alendronate (Fosamax) и risedronate (Actonel), хотя в основном применяются у женщин в постменопаузе или находящихся на гормональной терапии, для профилактики остеопороза. В ожидании осложнений костных метастазов Борьба с осложнениями метастазов является одним из основных целей предпринимаемого лечения. Патологические переломы – это переломы костей, ставшие в основном следствием какого-либо заболевания. Происходит это, как уже говорилось из-за того, что метастазы приводят к повышенной хрупкости кости. В следствие характерного расположения метастазов рака простаты чаще всего патологическим переломам подвержены крестец, кости таза, бедренная кость. Так что, если у Вас были курсы гормональной терапии или какие-либо другие причины, предварительно ослабившие костные ткани, постарайтесь сообщить о них лечащему врачу. Также следует оповещать врача о всех значимых падениях и ушибах, что тоже немаловажно. Также вероятна операция с целью стабилизирования костей, для снижения риска переломов. В отдаленном периоде самое важное осложнение костных метастазов – сдавление спинного мозга. Спинной мозг, начинаясь у основания головного мозга, проходит внутри позвонков, из которых состоит позвоночник. От спинного мозга начинается большинство нервов, которые контролируют движения и деятельность в организме. Поэтому повреждения спинного мозга может привести к инвалидизации. Позвонки расположены один на другом. Ослабленные метастазами позвонки могут сплющиться и сместиться, сдавив собой спинной мозг. Сдавление спинного мозга, во время не устраненное, может привести к серьёзным последствиям, возможно даже к параличу. Поэтому при подозрении на вероятность сдавления проводятся дополнительные исследования, например, МРТ, а также назначается ряд дополнительных препаратов. Помните, что симптомы сдавления спинного мозга могут быть и не ярко выраженными и могут быть схожи с другими патологическими состояниями. Это может быть боль в поясничной области, боли в ногах или слабость, нарушения мочеиспускания, дефекации. Поскольку только пациент знает свое тело лучше всех, то любые возникающие неприятные ощущения или неудобства, не должны быть интерпретированы им только как еще один побочный эффект лечения. О любых изменениях следует сообщать лечащему врачу. Купирование боли Хотя боль часто проходит при удачном лечении метастазов вышеперечисленными методами, иногда пациентам бывает необходимо дополнительное назначение обезболивающих препаратов. Существует 3 основных правила, которые всегда нужно помнить: 1) Не старайтесь геройствовать. Боль при раке может быть весьма существенна. И стоически ее переживать нет смысла. Боль может отнять те ценные силы, которые могут понадобиться Вам для борьбы с болезнью. А с болью можно весьма эффективно бороться при помощи медикаментов. 2) Купирование боли может быть достигнуто вполне простыми методами. Не стоит ожидать, что облегчение придет только при полной «накаченности» наркотиками. Основной целью избавления от боли является поддержка организма. Порой бывает достаточно оральных медикаментов, чтобы боль ушла. 3) Не бойтесь стать психологически зависимым от обезболивающих препаратов. Основная причина, почему врачи стараются не назначать, а пациенты не принимать обезболивающие это психологическая зависимость. Но следует понимать разницу между пристрастием, физической зависимостью и устойчивостью. Пристрастие – это психологический синдром, при котором продолжительный или увеличивающийся прием лекарственных средств, происходит независимо от негативных психологических, физических или социальных последствий. В случае же с раком прием препаратов направлен на исцеление, положительный исход. При физической зависимости организм не в состоянии быстро справиться с резким прекращением приема препарата, и у пациентов возникает так называемый синдром отмены. Поэтому отмена какого-либо препарата чаще всего происходит с постепенным занижением доз. Если Вы принимаете препарат достаточно долго, то может возникнуть устойчивость, при которой действие препарата больше не имеет эффекта. Постепенное повышение доз лекарств может иметь временный эффект, но скорее всего придется сменить препарат. Всегда держите лечащего врача в курсе того, какие обезболивающие препараты Вы уже принимали и каков был их эффект. Если же Ваш лечащий врач не рассматривает пока необходимость приема обезболивающих, посоветуйтесь со специалистами по проблемам болей. Если препараты не имеют действия возможны даже некоторые небольшие хирургические вмешательства с целью устранения боли. Помните, что как и любое другое лекарство, обезболивающие имеют и побочные действия. Самое распространенное из них это запор. Запоры встречаются так часто, что порой встает вопрос не если, а когда он проявится. При приеме обезболивающих, даже в мизерных дозах, необходимо пересмотреть диету или даже начать прием слабительных. К другим побочным эффектам можно отнести тошноту, рвоту, сонливость, рассеянность. Со временем они могут пройти. Целью купирования боли является сохранение Ваших сил для борьбы с заболеванием. Если что-то осталось непонятно, постарайтесь поговорить об этом с лечащим врачом. Метастатическое поражение костей Костные метастазы являются чрезвычайно частым осложнением распространенного рака. Чаще всего они встречаются у больных раком молочной и предстательной желез, а так же при раке почки, легкого, лимфомах. Костные метастазы приводят к серьезным осложнениям, таким как сильные боли, переломы костей, нарушение водноэлектролитного баланса, которые угрожают жизни, и синдром компрессии (сдавливания) спинного мозга или нервных корешков. Лечение больных с костными очагами часто является очень сложным, поскольку сильная боль и неврологические изменения часто плохо поддаются лечению и приводят к существенному ухудшению качества жизни пациентов. Костные метастазы свидетельствует о наличии распространенного, т.е. инкурабельных, процесса, но при проведении довольно активного комплексного лечения возможно достичь не только улучшение качества жизни, но и значительного его продления. Виды костных метастазов В зависимости от преобладающих в кости процессов выделяют остеолитические и остеобластические метастазы. Остеолитическое поражение означает, что опухоль разрушает кость, которая будто тает или растворяется. Это происходит вследствие потери костью кальция. На рентгеновских снимках этот процесс выглядит как дыры внутри кости. Остеолитический тип поражения наиболее характерен для злокачественного заболевания, называемого миеломной болезнью. Остебластическое поражение наоборот, проявляется увеличением продукции костной ткани в месте поражения. Опухоль посылает к кости сигналы, которые приводят к избыточной продукции костных клеток, создавая жесткую, негнущуюся, измененную кость. Типичным вариантом остеобластического очага являются метастазы рака предстательной железы. В большинстве случаев при других типах опухолей наблюдаются один из типов поражения — остеолитический или остеобластический, но встречаются смешанные метастатические очаги. У больных раком молочной железы, как правило, встречаются остеолитические очагт и только у 15-20% больных развивается остеобластическое поражение. Почему поражаются кости? Скелет является довольно частым местом образования метастатических очагов, не только у больных раком предстательной и молочной железы, но и легких, почек, желудка, мочевого пузыря, матки, щитовидной железы, толстой и прямой кишки. Исследователи предполагают, что частое поражение костей связано с интенсивным кровотоком в костях и костном мозге. Когда раковые клетки получают доступ к кровеносных сосудов, они могут мигрировать в организме. Обычно они направляются туда, где кровоток является более интенсивным. Кроме того, сами опухолевые клетки могут выделять адгезивные молекулы, которые образуют связи с костным матриксом и клетками костного мозга. Результатом взаимодействия с этими опухолевыми молекулами являются сигналы, которые приводят к увеличению разрушения кости и ускорению роста опухоли в костях. Проведенные в последние годы исследования показали, что кости являются источником многих факторов, которые побуждают клетки к делению, росту и созреванию. При поражении кости раковыми клетками высвобождается много таких факторов, которые в будущем стимулируют рост опухолевых клеток. Это взаимодействие приводит к образованию порочного круга, поддерживая разрушения костей и рост опухоли. Симптомы костных метастазов Начальные симптомы появления костных метастазов часто трудно распознать, они маскируются под различные состояния. Большинство пациентов, у которых появились проблемы, связанные с метастатическим поражением костей, отмечают, что симптомы, которые имели место в прошлом, могли быть вызваны многими причинами. Наиболее частым симптомом является боль в спине, конечностях и др. местах, которые часто принимают за проявления остеохондроза, артроза и т.д. Также часто встречаются переломы костей без предшествующей травмы. Могут возникать нарушения функции толстого кишечника и мочевого пузыря — как недержание мочи или стула (встречаются чаще), так и тяжелые запоры или задержка мочи. Другие больные могут отмечать слабость и/или уменьшение чувствительности в ногах, нарушение координации движений и ощущение их большей тяжести. Последние симптомы являются очень серьезными, они свидетельствуют о том, что опухоль распространилась на спинной мозг и сдавливает нервные корешки. Такие состояния требуют немедленного лечения. Более редким проявлением метастатической болезни является увеличение уровня кальция в сыворотке крови, что приводит к запорам, боли в животе, а в более тяжелых случаях — до нарушения сознания. При появлении боли в спине или в конечностях обязательно обратитесь к Вашему врачу, который назначит соответствующее обследование. Не начинайте с консультаций мануальных терапевтов и невропатологов, которые, не зная о наличии у Вас в прошлом онкологического заболевания, могут назначить Вам массаж или электропроцедуры, которые строго запрещены онкологическим больным. Кроме того, принимая обезболивающие препараты и не получая специального лечения, Вы напрасно теряете время. Чем раньше Вы начнете лечение по поводу метастазов в кости, тем больше у Вас шансов достичь в этом успехов. Диагностика костных метастазов В настоящее время существует много исследований, которые позволяют выявить костные метастазы при появлении у пациентов соответствующих жалоб. В некоторых случаях удается диагностировать метастатическое поражение до появления симптомов. Врачи применяют рентгенологические исследования, сканирование костей (остеосцинтиграфия) и магнитно-резонансную томографию для диагностики этого типа распространения опухоли. Проведение обычного рентгенологического исследования наиболее полезное и информативное при наличии преимущественно литического типа поражения. Такие очаги на рентгенограммах имеют вид "дыры" или темных пятен на фоне относительно нормальной костной ткани. К сожалению, рентгенологическое исследование информативно только в случаях, когда опухоль разрушила значительную часть костной ткани. В отличие от этого, сканирование костей позволяет выявить костные метастазы очень рано. Это исследование состоит во введении внутривенно небольшого количества радиоактивного вещества с очень малым периодом распада. Лучи, излучаемые этот источник, фиксируются специальным кристаллом через некоторое время после инъекции. Вещество, с которой связан излучатель, накапливается преимущественно в очагах метастатического процесса, высматривая на изображении как более яркие области (повышенная плотность накопления препарата). Вследствие высокой чувствительности метода порой трудно отличить артриты, некоторые инфекционные процессы, места старых переломов от истинного опухолевого очага. Сканирование костей применяют также для наблюдения за эффективностью лечения больных с уже выявленным метастатическим процессом. Компьютерная томография иногда тоже может показать метастатическое поражение костей. Магнитно-резонансная томография более полезна при изучении состояния нервных корешков, при подозрении на их сдавливания опухолью или фрагментами костей вследствие деструкции их опухолью. Чаще МРТ применяют при подозрении на сдавливание спинного мозга. В последнее время появился совершенно новый метод диагностики – псевдоПЭТ или МРТ в режиме «все тело», позволяющий на ранних стадиях выявить минимальные литические очаги в скелете. До последнего времени не существовало анализа крови, который бы мог быть использован для диагностики метастатического поражения костей. Но в течение нескольких лет были проведены исследования, которые выявили значительное увеличение в сыворотке крови уровня одного из ферментов, который является специфическим для костных метастазов. Он называется тартрат-резистентной кислой фосфатазой. Доказано, что изменения ее концентрации появляются раньше рентгенологических изменений, кроме того, уменьшение уровня отражает эффективность проведенного лечения. Например, увеличение уровня кальция или фермента, который называется щелочная фосфатаза, могут быть связаны с наличием костных метастазов, но одних этих данных недостаточно для постановки диагноза. Лечение Основным методом лечением метастатического поражения костей является лечение первичной опухоли. Терапия может включать в себя химиотерапию, гормонотерапию, лучевую терапию, в том числе и радиохирургию, иммунотерапию или лечение с применением моноклональных антител. Для лечения боли применяют наркотические и ненаркотические анальгетики (НПВП). В настоящее время существует большое количество обезболивающих препаратов, в том числе и комбинированных, проконсультируйтесь у своего врача предпочтение какому из препаратов следует отдать. Кроме того, не надо бояться (в случае необходимости вызванной выраженным болевым синдромом) принимать некоторое время наркотические препараты. Как показали американские исследования, люди, принимающие наркотики по поводу хронического болевого синдрома, практически никогда не становятся наркоманами. Назначение наркотиков — это не признак нецелесообразности дальнейшего лечения, а попытка улучшить Ваше общее состояние до того времени, как подействует специальная противоопухолевая терапия. Хирургическое вмешательство может быть необходимым при угрозе или наличии перелома костей или позвонков, а также в случаях поражения опухолью нервов и нервных корешков. В последние годы также распространяется применение малоинвазивной методики, которая называется пункционная вертебропластика. Ее суть заключается в введении в пораженный позвонок через иглу специального полимера, который цементирует и укрепляет позвонки, предотвращая возникновение переломов и связанных с этим серьезных неврологических проблем. Лучевая терапия является традиционным средством обезболивания при метастатическом поражения скелета. Проведение локального облучения позволяет уменьшить выраженность (интенсивность) болевого синдрома примерно у 80% больных, более чем 50% пациентов отмечают полное исчезновение болей в области, которая облучалась. Кроме того, лучевая терапия позволяет достичь консолидации (реминерализации) патологических переломов и является эффективным средством борьбы с компрессионным синдромом (сдавливанием нервных корешков или спинного мозга опухолью. Продолжительность курса противоболевой лучевой терапии определяется особенностями конкретного клинического случая — это может быть однократное облучение, когда одномоментно подводится довольно большая доза, или более длительный курс лечения (облучение проводится от 4 до 12 раз). Прорывом в лечении метастатического поражения позвоночника стало применение Кибер-ножа, позволяющего подвести большую дозу, достаточную для эрадикации опухоли, не повреждая спинной мозг и нервные окончания. В настоящее время при множественных костных метастазах у больных раком молочной и предстательной желез широко применяют для лечения фосфор-32 и стронций-89, однако этот метод терапии связан с высоким уровнем выраженной миелосупрессии (угнетение кроветворения красным костным мозгом). Более популярным становится применение самария-153, который имеет быстрый обезболивающий эффект, при значительно более низкой миелосупрессии, чем у традиционных радиофармацевтических препаратов. Также дает положительные результаты применения гормонотерапии — она увеличивает длительность безрецидивного периода и улучшает качество жизни больных, в первую очередь больных раком молочной и предстательной железы. Более выраженный обезболивающий эффект имеет комбинация бисфосфонатов с гормонотерапией, особенно при лечении больных раком молочной железы и миеломной болезни. В последнее время все шире применяется также новый класс медикаментов — бисфосфонаты, созданные для лечения боли вызванной метастатическим поражением костей, и которые могут восстанавливать структуру костей. В зависимости от особенностей Вашего клинического случая врач выберет оптимальную для Вас комбинацию противоопухолевых воздействий. Бисфосфонаты Бисфосфонаты - это группа препаратов, которые снижают интенсивность болевого синдрома при метастатического поражения костей и улучшают общее структурное состояние костей. Бисфосфонаты являются аналогами природного компонента кости, который называется пирофосфат и предотвращают возникновение переломов. Этот класс препаратов широко применяется для лечения и профилактики остеопороза и некоторых других заболеваний костей (например, болезнь Педжета), а также при увеличении уровня кальция в сыворотке (состояние, которое называют гиперкальциемией). Бисфосфонаты подавляют разрушения кости клетками, которые называются остеокластов, а также могут (косвенно стимулировать образование новой костной структуры, влияя на клетки, которые называются остеобластами. Согласно вышеупомянутым, а также учитывая результаты многих клинических исследований, бисфосфнаты являются одними из самых эффективных средств для уменьшения боли при метастатического поражения костей, благодаря им отведено значительное место в лечении данной группы онкологических пациентов. К сожалению, бисфосфонаты не рассматриваются в качестве средства радикального лечения. Доказано, что бисфосфонаты предотвращают возникновение тяжелых и серьезных осложнений метастатического поражения костей и могут увеличивать выживаемость больных с литических очагами миеломной болезни. Большинство исследователей согласны, что эти препараты более эффективные и полезные в качестве средства восстановления костной структуры, при наличии остеолитических очагов и, несколько меньше, при остеобластичних метастазах. В то же время, бисфосфонаты способны эффективно уменьшать интенсивность боли при обоих типах поражения. Существуют пероральные (таблетированные) и инфузионные (внутривенные формы) бисфосфонатов. Одни онкологи предпочитают внутривенное введение один раз в месяц, считая его более удобным для пациентов, другие – длительный пероральный прием, считая, что такой режим более благоприятен для восстановления структуры кости. В зависимости от типа Вашей опухоли и типа метастатического поражения, а также отдельных биохимических показателей (например, уровень кальция в сыворотке крови), Ваш врач назначит Вам определенные препараты и режим их применения. Результаты многих исследований показали, что применение бисфосфонатов дает значительные преимущества при лечении больных с метастатическим поражением костей, так при наблюдении в течение полугода терапия бисфосфонатами приводит к уменьшению риска возникновения переломов позвонков и других костей на 35%, также существенно уменьшается риск возникновения такого серьезного, угрожающего жизни, состояния как гиперкальциемия , уменьшается необходимость проведения лучевой терапии. В исследованиях с периодом наблюдения более одного года выявлено также уменьшение необходимости проведения ортопедических хирургических вмешательств. Следует отметить, что эффект бисфосфонатов тем лучше, чем раньше их начали применять, т.е. назначать их следует сразу при обнаружении костных поражений. Также доказано, что срок употребления препаратов должен составлять не менее 6 месяцев. Установлена зависимость выраженности и продолжительности клинического эффекта от длительности приема бифосфонатов — то есть чем дольше, тем лучше. Кроме того, их прием значительно увеличивает время до возникновения осложнений метастатического поражения костей. Длительный прием бисфосфонатов предотвращает возникновение новых костных очагов не только у больных раком молочной железы и миеломной болезнью, но и у больных раком предстательной железы. Рак щитовидной железы, лечение рака щитовидной железы. Существует несколько разновидностей рака щитовидной железы. По статистике рак щитовидной железы чаще встречается у женщин, чем у мужчин, чаще у лиц среднего и пожилого возраста, чем у молодых. Предрасполагающих факторов к его развитию много, и не всегда удаётся с точность установить, что же привело к развитию болезни. В последнее время рак сильно "помолодел", и не только в Украине, наиболее пострадавшей от Чернобыльской катастрофы, но и в Европе, Америке, странах Азии, всё чаще встречаются случаи рака щитовидной железы у детей и подростков. Наиболее часто (в 90% случаев) встречаются папиллярная карцинома и фолликулярная карцинома, которые часто группируются вместе и относятся к разновидностям высокодифференцированного рака щитовидной железы. Другие виды рака щитовидной железы - медуллярный, анапластический, карцинома клеток Хюртле, тиреоидная лимфома, являются более редкими разновидностями. Их течение характеризуется большей агрессивностью и злокачественностью. Послеоперационное лечение этих разновидностей значительно отличается от терапии высокодифференцированного рака щитовидной железы. Рак щитовидной железы часто пациенты обнаруживают сами. Вы можете увидеть или почувствовать опухоль или узел на передней части шеи, или это может отметить Ваш врач при обычном обследовании. К счастью, в большинстве случаев, узлы доброкачественны, то есть они сами по себе не угрожают жизни. Только один из каждых 20 узлов может быть раковым. Однако, большинство узлов настолько малы, что они не обнаруживаются пациентом или врачом. Ваш врач может поставить диагноз узла щитовидной железы путём тщательного исследования Вашей щитовидной железы на предмет наличия других узлов или зоба (увеличенной щитовидной железы) с помощью осмотра и ощупывания шеи. После завершения осмотра и опроса врач, вероятно, проведёт дополнительные обследования, включающие: · Анализ крови (для определения уровня тиреоидных гормонов) · Получение изображения (с помощью ультразвукового исследования) для оценки общей картины щитовидной железы · Аспирационную биопсию щитовидной железы. При этой процедуре под местной анестезией тончайшая игла через кожу вводится в щитовидную железу для взятия образца ткани или жидкости, который затем анализируется в лаборатории – для ответа на вопрос, доброкачественная ли эта опухоль или же злокачественная. Исследование быстрое, безопасное и обычно причиняет лишь лёгкий дискомфорт. Окончательный же диагноз, который определит дальнейшую тактику лечения, ставится после гистологического исследования ткани опухоли, производящегося во время операции. С биологической точки зрения особенностью высокодифференцированного рака щитовидной железы является то, что его клетки функционально очень похожи на клетки здоровой щитовидной железы. Где бы они ни располагались - в проекции щитовидной железы, или метастазировали в другие органы, они практически всегда: 1. поглощают йод (в том числе и радиоактивный, что используется для лечения и последующей диагностики течения болезни); 2. выделяют белок тиреоглобулин (ТГ), который служит раковым маркером злокачественного заболевания щитовидной железы; 3. выделяют гормоны тироксин и трийодтиронин. С медицинской же точки зрения высокодифференцированный рак щитовидной железы отличается от других видов рака тем, что, он очень успешно лечится при условии проведения всех этапов лечения (оперативного, радиойодтерапии, гормонотерапии) и должного долговременного динамического наблюдения; В подавляющем большинстве случаев высокодифференцированного рака щитовидной железы непременным условием успешности лечения является радикальная операция (тиреоидэктомия). При этой операции щитовидная железа удаляется полностью. После операции на щитовидной железе обычно следует лечение радиоактивным йодом для разрушения оставшихся нормальных клеток щитовидной железы (остаточной ткани) и раковых клеток. Даже самый виртуозный хирург не сможет радикально удалить щитовидную железу, в силу ее анатомического расположения. А значит, есть риск, что в оставшейся ткани могут быть раковые клетки, которые могут служить пусковым механизмом появления метастазов. Наиболее результативным и щадящим методом удаления остаточной ткани и опухоли является радиойодтерапия. Излучение радиоактивного йода распространяется на окружающие ткани всего на 1-2 мм. Эта процедура назначения лечебной дозы йода непосредственно после операции называется радиоабляцией. Радиоабляция преследует такие цели: 1. удаление остаточной ткани железы и опухолевых микроочагов в проекции щитовидной железы и на путях регионарного метастазирования; 2. обнаружение и удаление невыявленных ранее очагов дифференцированного рака щитовидной железы; 3. удаление источника синтеза тироглобулина, что создаст условия для последующего отслеживания появления рецидивов или метастазов с помощью ТГ-теста при динамическом наблюдении (мониторинге). В прошлом, рак щитовидной железы хирурги пытались лечить удалением только той доли щитовидной железы, где расположена опухоль, используя так называемую органосохраняющую операцию. Многолетний мировой опыт показал, что от таких оперативных вмешательств происходит больше вреда, чем пользы: - во-первых, оставшаяся доля очень редко может полностью компенсировать гормонообразующую и гормоновыделительную функцию, и пациент все равно должен принимать гормоны щитовидной железы; - во-вторых, велика вероятность, что рак щитовидной железы, имеющий особенность рецидивировать (возвращаться), непременно проявит себя в оставшейся доле, и операцию придется делать повторно. К тому же, возрастает риск появления отдалённых метастазов. К другим заблуждениям относительно ведения пациента после операции относится назначение ему дистанционной лучевой терапии. Этот метод имел право на существование в далёком прошлом, когда для лечения данной патологии не использовался радиоактивный йод. В настоящее время для лечения высокодифференцированного рака дистанционная лучевая терапия, как впрочем и химиотерапия не показана! После радиоабляции, когда удалены остаточная ткань щитовидной железы и опухолевые клетки, пациент продолжает лечение пожизненной cупрессивной гормональной терапией (L-тироксином или Эутироксом). При этом: 1. замещается гормон, производимый щитовидной железой, не позволяя организму войти в состояние гипотиреоза. 2. другая причина для приёма гормона после тиреоидэктомии состоит в том, что при отсутствии выработки гормонов щитовидной железой, гипофиз пытается её стимулирвать своим гормоном – ТТГ. Выделяемый в течение долгого времени, он может активировать рост не щитовидной железы (ведь её уже нет!), а клеток опухоли. Принимая таблетки с тиреоидным гормоном, мы посылаем сигнал гипофизу производить меньше ТТГ. Таким образом, таблетки с тиреоидным гормоном помогают двумя путями. Первым – замещая тиреоидные гормоны, вырабатывающиеся в организме, что предотвращает гипотиреоидное состояние и позволяет Вашему организму функционировать нормально. Вторым – давая сигнал гипофизу вырабатывать меньше ТТГ, поэтому раковые клетки (если они остались или собираются возникнуть) не стимулируются к росту. У пациента все же может возникнуть вопрос о необходимости абляции. Нужна ли она, если хирург удалил железу полностью? Ответ в большинстве случаев категоричен, т.к. небольшие количества клеток всегда остаются. Они могут служить источником рецидива рака, а также не позволять проводить эффективно наблюдение (мониторинг), выделяя ТГ и давая ложные результаты наличия опухоли в организме. Тиреоидэктомия, радиоабляция и супрессивная гормональная терапия – непременные условия успешности лечения. Радиоабляция – лечебная процедура, требующая от пациента подготовки. Для проведения радиоабляции, ТГ-теста или сканирования всего тела пациент должен заранее подготовиться. Суть этой подготовки заключается в том, что для ткани высокодифференцированного рака щитовидной железы или остаточной здоровой ткани железы нужно создать условия, при которых они проявят свои функции – способность захватывать и поглощать йод и выделять тироглобулин. Для этого: А) За 1 мес до исследования резко ограничивают приём пищи с йодсодержащими продуктами (морепродукты, морская рыба, морская капуста, некоторые продукты с добавлением пищевых красителей, йодированную соль). Это приведёт к тому, что клетки, способные захватывать радиоактивный йод, не будут «загружены» обычным йодом, принятым с пищей, и смогут накапливать лечебный или диагностический радиоактивный йод. Б) Принудительно активируют опухолевые клетки (которые, как мы уже говорили, по способности синтезировать гормоны и ТГ, очень похожи на обычные) к выделению ТГ и захвату йода. Это достигается повышением концентрации в крови тиреотропного гормона (ТТГ). Существует 2 пути подготовки - достижения требуемой концентрации ТТГ > 30 мЕд/мл. 1. - Прекращение супрессивной/заместительной гормональной терапии. При этом происходит снижение концентрации тиреоидных гормонов в крови и гипофиз, как регулятор их уровня, начинает выработку ТТГ, «подстегивая» отсутствующую щитовидную железу к продукции тироксина (Т4). Поскольку ответа от железы не приходит, концентрация ТТГ продолжает нарастать до требуемого уровня. Обычно это происходит в течение 4-6 недель. Самочувствие при этом постепенно ухудшается, т.к. наступает состояние гипотиреоза. Если пациент не следует советам врача и не отменяет прием тироксина, ТГ-тест и сканирование будут неинформативными, т.к. опухолевая ткань не может проявить свою активность. 2. - Введение синтетического ТТГ на фоне супрессивной/заместительной терапии. В этом случае нам нет необходимости стимулировать гипофиз. Пациенту вводится готовый гормон, который должен был бы выделиться гипофизом в ответ на низкий уровень тироксина. Подготовка в этом случае занимает 2 дня, а вся процедура ТГ-теста и/или сканирования укладывается в 4 дня. При этом нет необходимости в прекращении приёма тироксина! Содержание йода в пище может снизить эффективность обследования и лечения с I-131. Ниже приводится рекомендации по диете, которых следует придерживаться за 4 недели до обследования. Исключить из приёма: ● Морепродукты – морскую рыбу, моллюски, креветки, морскую капусту; ● Лекарственные препараты, содержащие йод (если Вы принимаете противокашлевые препараты и витамины, они могут попадать в эту категорию. Посоветуйтесь с Вашим лечащим врачом); ● Йодированную соль. Обратите внимание, не входит ли в состав компонентов краситель Е127 – он содержит йод. Не применяйте растворы йода даже наружно (полоскание, йодная сетка, обработка ран и царапин). При этом йод попадает в организм в гораздо больших количествах, чем, к примеру с пищей! Тиреоглобулин - тест Ваш врач может использовать два основных исследования для определения, не вернулся ли рак или не распространился ли он на другие части тела. Один – это анализ крови (называемый тиреоглобулиновый тест или ТГ-тест) и другой – сканирование. Тиреоглобулиновый тест является анализом крови, при котором измеряется концентрация тироглобулина - белка, который переносит тиреоидные гормоны в крови. Тиреоглобулин может вырабатываться только клетками щитовидной железы или клетками высокодифференцированного рака щитовидной железы. Поэтому, если в крови найден тиреоглобулин, знайте, что в организме имеются нормальные клетки щитовидной железы или где-то есть клетки высокодифференцированного рака щитовидной железы. Этот метод хотя и не позволяет определить место расположения опухолевых клеток, является очень чувствительным и помогает отследить самую малую опухоль. Сканирование Другим исследованием, показывающим рецидив или распространение рака, является сканирование всего тела. При этом Вы получаете небольшую дозу радиоактивного вещества, называемого I-131 (радиоактивный йод - сто тридцать один). Затем на гамма-камере выполняют снимок (сканограмму) Вашего тела. При сканировании специальный датчик распознаёт места накопления радиоактивного йода. Сканограмма поможет врачу решить, нужно ли назначить пациенту лечебную дозу йода или направить на повторную операцию. Как правило, производится обследование с помощью обеих тестов. Как правило, спустя несколько лет (5 лет) после проведенной операции и радиойодтерапии, в случае отсутствия накопления йода при предшествующих сканированиях, для мониторинга может быть выбран только ТГ-тест и УЗИ шеи. Частоту (кратность) обследований определяет Ваш лечащий врач. Очень важно неукоснительно придерживаться его рекомендаций как в отношении графика обследования, так и в соблюдении необходимых условий подготовки к обследованиям. При лечении рака щитовидной железы, как впрочем и при лечении любой другой болезни, могут возникнуть осложнения. Ситуация во многом зависит от распространённости болезни и своевременности начатого лечения. Наиболее серьезным осложнением болезни является метастазирование. Чаще всего метастазы располагаются в лимфатических узлах, по ходу лимфатических путей. После удаления щитовидной железы организм лишается источника выработки гормонов, и может возникнуть состояние гипотиреоза, которое не является осложнением операции. Это её последствие, которое легко компенсируется назначением тироксина. При подборе дозы может возникнуть состояние тиреотоксикоза. Лечащий врач подскажет Вам, как подобрать дозу тироксина, чтобы минимизировать это осложнение. Если у Вас или кого-нибудь из Ваших знакомых был диагностирован высокодифференцированный рак щитовидной железы, Вам следует знать, что перспектива лечения очень благоприятна – в большинстве случаев рак щитовидной железы может быть полностью удалён хирургически. Затем, пациенту проводят радиойодтерапию. При достижении положительного результата (при обязательных осмысленных и согласованных действиях со стороны пациента), можно с большой долей уверенности сказать, что прогноз болезни будет весьма благоприятный. Однако, высокодифференцированный рак щитовидной железы может часто возвращаться (рецидивировать) или распространяться на другие части тела даже много лет спустя. По этой причине врачи рекомендуют в дальнейшем проходить регулярное обследование для уверенности, что рак не рецидивировал и не распространился. Залог успешного лечения и долгожительства – регулярное наблюдение (мониторинг). Сейчас всё чаще рак щитовидной железы встречается у молодых женщин, которые хотели бы в будущем иметь детей. Перенеся операцию по поводу удаления высокодифференцированного рака щитовидной железы и пройдя радиойодтерапию, женщина имеет такие же шансы стать матерью, как и до лечения, выносить здорового ребенка и кормить грудью. Случаи, когда высокодифференцированный рак щитовидной железы диагностируется во время беременности, становятся всё более частыми. Естественно, у пациентки и её родственников возникает вопрос: удастся ли сохранить жизнь и здоровье матери и ребёнка, и как это сделать? Высокодифференцированный рак щитовидной железы не является показанием к прерыванию беременности! В подавляющем большинстве случаев это возможно, и к этому нужно прилагать все усилия, выполняя все рекомендации врача. Конечно, оперативное вмешательство должно быть сделано, и сделано как можно скорее. Однако, если отсрочка необходима и возможна, квалифицированный специалист определит пределы её отсрочки и проведёт операцию в сроки и в условиях наиболее щадящих для плода и матери. Если для последующего лечения и наблюдения требуется абляция радиоактивным йодом, она может быть выполнена сразу после родов. Ребёнок, конечно же, при этом должен быть переведен на искусственное вскармливание. Если Вы будущая мама и планируете рождение ребёнка, но проходили обследование или лечение с применением радиоактивного йода, имейте в виду, что зачатие противопоказано до этих лечебно-диагностических мероприятий и спустя 12 месяцев после этих процедур. Последействие радиоактивного йода может нанести вред плоду. Диффузный токсический зоб. Лечение радиоактивным йодом (изотоп 1-131) Записаться к врачу Специальные предложения Комплекс программ экспресс-диагностики Годовые программы Специализированные программы для женщин Лечение радиоактивным йодом применяется в основном в США (в России и в большинстве европейских стран использование ограничено). Жидкость или капсулы, содержащие радиоактивный йод, принимаются перорально (изредка используют внутривенное введение препарата). В Европе и в России лечение проводится в специально оборудованных системой радиационной защиты отделениях больниц. В США лечат амбулаторно, что делает этот вид терапии в экономическом плане более выгодным, чем оперативное вмешательство. Механизм действия Попадая в организм, йод избирательно накапливается клетками щитовидной железы, приводит к их гибели и замещению соединительной тканью. Относительно высокие концентрации радиоизотопов йода обнаруживаются также в слюнных и молочных железах и слизистой желудочно-кишечного тракта. Особенности действия 1-131 Неравномерное распределение радиоактивного йода в органе: 1-131 избирательно поглощается центральными участками ткани щитовидной железы и разрушает их, в то время как периферические зоны сохраняют способность вырабатывать гормоны. Отсутствие выраженного побочного влияния на окружающие ткани: основная часть излучения изотопа представлена бета-частицами, проникающими в ткань на расстояние, не превышающее 2,2 мм. Особенности проведения лечения За несколько дней до приема радиоактивного йода тиреостати-ческие препараты отменяют, так как они снижают лечебный эффект 1-131. У женщин в детородном возрасте необходимо провести экспресс-тест для диагностики беременности, чтобы при положительном результате исключить возможность назначения радиоактивного йода. Для профилактики ухудшения течения эндокринной офталь-мопатии перед назначением радиоактивного йода рекомендуют проведение терапии глюкокортикоидами и/или наружное облучение орбит. Расчет вводимой дозы производится с учетом объема всей щитовидной железы (объем органа определяется с помощью УЗИ). Проводится лечение сопутствующей патологии, витаминотерапия. Женщинам, вскармливающим младенцев грудью, целесообразно либо прекратить грудное вскармливание, либо отложить на некоторый срок лечение радиоактивным йодом. Продолжительность терапии Обычно явления тиреотоксикоза устраняются, а лабораторные показатели и данные радионуклидных исследований нормализуются через 2-3 месяца после лечения. Иногда требуется проведение повторных курсов терапии. Для своевременной диагностики планируемого гипотиреоза необходимо определение уровня Т4 и ТТГ через каждые 3-4 месяца в течение первого года после лечения. Гипотиреоз, развившийся в пределах первых 6 месяцев после терапии радиоактивным 1131, иногда может носить временный характер. Преимущества метода Высокая эффективность (стойкий эффект отмечается у 90-99 % пациентов). Безопасность (?). Знак вопроса поставлен не случайно. До настоящего времени не утихают споры между специалистами по этому вопросу. С одной стороны, известно, что 1-131 обладает коротким периодом полураспада (временем, в течение которого его активность уменьшается в 2 раза) - 8 суток, следовательно, не может привести к длительному загрязнению окружающей среды. О малой проникающей способности бета-частиц мы уже говорили. Стало быть, серьезной опасности для окружающих как источники вредного излучения эти больные представлять не могут. Радиоактивный йод выводится в основном с мочой. В специализированных отделениях при соблюдении элементарных правил гигиены радиация не распространится дальше системы канализации. Однако еще слишком свежа в памяти Чернобыльская трагедия, после которой через 5-10 лет наблюдалось резкое возрастание заболеваемости раком щитовидной железы среди детей, усугубившееся наличием йодного дефицита в районе катастрофы и в соседних регионах. Проникновение радиоактивных изотопов в организм детей особенно опасно, поскольку их щитовидная железа меньше, чем у взрослых людей, и к тому же обладает большей радиочувствительностью (железа младенца поглощает в 20-25 раз больше радиоактивного йода, чем железа взрослых). Не будем забывать, что радиоактивный йод способен, хоть и в небольшом количестве, выделять гамма-излучение, проникающая способность которого очень высока, что обуславливает его большее повреждающее действие на ткани. Несмотря на это, ряд недавних исследований позволяет усомниться в канцерогенном действии (то есть способности вызывать злокачественные процессы) 1-131. Действительно, исходом лечения радиоактивным йодом является замещение функционирующей ткани щитовидной соединительной тканью, после которого практически не остается условий и места для развития раковой опухоли. В дополнение стоит напомнить, что в Чернобыле речь шла о массивном загрязнении окружающей среды многими радиоактивными изотопами, в том числе 1-131, дозы которого во много раз превосходили дозировки, использующиеся с лечебными целями. Не требует предварительной подготовки тиреостатиками до эути-реоза. При необходимости курс лечения можно повторить. Не существует ограничений для пожилых пациентов и в отношении наличия любого сопутствующего заболевания. Госпитализация в больницу происходит всего на несколько дней. Показания Возраст пациентов старше 40-45 лет. В настоящее время имеется тенденция пересмотра этого показания (в том числе и у нас в стране) и снятия данных ограничений, ведь большинство больных диффузным токсическим зобом - это женщины в возрасте от 20 до 40 лет (в США, к примеру, терапия радиоактивным йодом считается лечением первого выбора у пациентов с тиреотоксикозом в возрасте старше 28 лет). Возвращение признаков тиреотоксикоза после медикаментозного и/или хирургического лечения. Впервые выявленный тиреотоксикоз при развитии осложнений на фоне приема тиреостатиков. Тяжелые и осложненные формы тиреотоксикоза. Неспособность пациента соблюдать режим консервативной терапии или его отказ от операции. Наличие сопутствующей патологии, которая может послужить препятствием для выполнения операции. Примечание. Радиоактивный йод используется также при лечении рака щитовидной железы, причем как у взрослых, так и у детей. Противопоказания Беременность и грудное вскармливание. Радиоактивный йод, попадая в организм плода или новорожденного через плаценту или с грудным молоком, будет накапливаться в щитовидной железе, приводя к развитию врожденного гипотиреоза. Большие размеры зоба (более 40 мл). В данном случае для блокады функции щитовидной железы потребуется слишком значительная доза радиоактивного йода. Осложнения Йодиндуцированный тиреотоксикоз (ближайшие симптомы наступают в первые часы после приема 1-131, длятся недолго и не оставляют последствий, а поздние развиваются на 5-6-е сутки и обычно носят более тяжелый и продолжительный характер). Тиреотоксический криз. Лучевой тиреоидит (2-6 % случаев). Загрудинный зоб. Непереносимость препаратов йода. Примечание. Во избежание наступления беременности в первые 4 месяца после лечения радиоактивным йодом женщинам желательно использовать эффективные противозачаточные средства (например, гормональные препараты).
