Тема №21 - drkostareva.ru

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава
России
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО
Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 21
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
ТЕМА: «Принципы диагностики и лечения, дифференциальная
диагностика, нарушений сердечного ритма. Диагностика и
дифференциальная диагностика мерцания и трепетания предсердий»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 11 от « 19» мая 2015 г.
протокол № 9 от « 28» мая 2015 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель :
к.м.н. ,асс. __________________ Мосина В.А.
Красноярск
2015
1.
Тема «Принципы диагностики и лечения, дифференциальная
диагностика,
нарушений
сердечного
ритма.
Диагностика
и
дифференциальная диагностика мерцания и трепетания предсердий»
2.
Формы работы:
- Подготовка к практическим занятиям.
- Подготовка материалов по НИРС.
3.
Перечень
вопросов
для
самоподготовки
по
теме
практического занятия
1.
Назовите патогенетические варианты фибрилляции предсердий.
2.
Особенности
клинической
картины
при
фибрилляции
предсердий.
3.ЭКГ-критерии диагностики фибрилляции предсердий и трепетания
предсердий.
4. Алгоритм купирования пароксизмальной формы фибрилляции
предсердий.
5.
Алгоритм купирования персистирующей формы фибрилляции
предсердий.
6.
Вторичная профилактика фибрилляции предсердий.
7.
Как определять риск тромбоэмболий у больных с ФП?
8.
Профилактика
тромбоэмболических
осложнений
при
фибрилляции предсердий.
4. Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы
001. БОЛЬНОМУ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ОСЛОЖНЕННОМ
КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ, ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ТАХИФОРМЫ
ФИБРИЛЛЯЦИИ
ПРЕДСЕРДИЙ
С
ЧАСТОТОЙ
СЕРДЕЧНЫХ
СОКРАЩЕНИЙ ДО 180 ПОКАЗАНО:
1) введение дигоксина
2) введение кордарона
3) проведение электроимпульсной терапии
4) введение изоптина
5) введение лидокаина
Ответ: 3
002. ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ЧАСТОТА СОКРАЩЕНИЙ
ЖЕЛУДОЧКОВ ЗАВИСИТ:
1) от скорости проведения импульса по предсердиям
2) от скорости проведения импульса от эндокарда к эпикарду левого
желудочка
3) от скорости проведения импульса по волокнам Пуркинье
4) от состояния синоатриальной проводимости
5) от рефрактерного периода атриовентрикулярного соединения
Ответ: 5
003. НА ЭКГ ДЛЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ХАРАКТЕРНО:
1) частота желудочковых комплексов более 150 в минуту
2) отсутствие зубцов Р, нерегулярность интервалов R-R
3) наличие преждевременных комплексов QRS
4) укорочение интервалов PQ
5) наличие дельта-волны
Ответ: 2
004. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ
АРИТМИИ:
1) тромбоэмболический синдром
2) инфаркт миокарда
3) гипертонический криз
4) атония мочевого пузыря
5) кровотечение
Ответ: 1
ПРИ
МЕРЦАТЕЛЬНОЙ
005.
ДЛЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
РИСКА
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
ИСПОЛЬЗУЕТСЯ:
1) шкала SCORE
2) шкала HAS-BLED
3) шкала CHADS2
4) шкала Грейс
5) имеет значение форма фибрилляции предсердий
Ответ: 3
006. ЭФФЕКТИВНЫМ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА
ПРИ ТРЕПЕТАНИИ ПРЕДСЕРДИЙ, НО НЕ ЭФФЕКТИВНЫМ ПРИ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) электрическая кардиоверсия
2) чреспищеводная стимуляция левого предсердия
3) применение кордарона
4) применение пропафенона
5) применение новокаинамида
Ответ: 2
007. ДЛЯ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ НЕХАРАКТЕРНО:
1) предсердный ритм обычно 200-400 в минуту
2) может вызывать или усиливать сердечную недостаточность
3) волны трепетания лучше всего видны в отведениях , , avF
4) дигоксин способен предупреждать рецидивы
5) регистрируются одинаковые пилообразные волны F
Ответ: 4
008. ОДНОЙ ИЗ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ПРИЧИН ФИБРИЛЛЯЦИИ
ПРЕДСЕРДИЙ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) сердечная недостаточность.
2) гиперкалиемия.
3) хроническая стрептококковая инфекция.
4) старческий возраст
5) наличие предшествующей аритмии в анамнезе
Ответ: 1
009. НАИБОЛЕЕ ИФОРМАТИВЕН ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ТРОМБОВ В
СЕРДЦЕ МЕТОД:
1) МРТ с кардиальной программой
2) чреспищеводная Эхо-КГ
3) электрокардиография
4) исследование системы гемостаза
5) электрофизиологическое исследование
Ответ: 2
010. СИНДРОМ ФРЕДЕРИКА ЭТО:
1) брадисистолический вариант фибрилляции предсердий
2) потеря сознания на фоне брадикардии
3) сочетание фибрилляции предсердий и полной АВ блокады
4) сочетание фибрилляции предсердий и дополнительных путей
проведения (синдром WPW)
5) частый переход фибрилляции предсердий в трепетание предсердий
Ответ: 3
Самоконтроль по ситуационным задачам
Задача 1.
Больная 42 лет, в течение года похудела на 10 кг, отмечает потливость,
раздражительность, быструю утомляемость. Внезапно появились
ощущения перебоев в работе сердца, слабость. При осмотре: кожные
покровы розовые, влажные, горячие, температура 37,3˚С, экзофтальм,
пальпируются перешеек и доли щитовидной железы эластической
консистенции, тоны сердца аритмичны с ЧСС-134 в минуту, пульс – 98 в
минуту, АД – 130/60 мм рт. ст. По
ЭКГ:
зубцы Р не регистрируются, вместо них
выявляются частые разнокалиберные мелкие волны, интервалы R-R не
постоянны.
1) Сформулировать диагноз
2) Оказать неотложную помощь.
3)Какие ещё состояния часто приводят к развития данного нарушения
ритма?
4) Возможно ли использование кордарона?
5) Показана ли больной проведение радиочастотной аблации?
Задача 2.
Больная 39 лет, в детском возрасте отмечались частые ангины,
однократно отмечался симметричный полиартрит крупных суставов ног
длившийся около 3 недель. Последний год эпизодически отмечала
«замирание сердца». Внезапно появились ощущение неровного биения
сердца, слабость, одышка. При осмотре: цианотичный румянец, в нижних
отделах
лёгких
–
выслушиваются
единичные
незвучные влажные хрипы, ЧДД – 21 в минуту, перкуторные границы
сердца в норме, I тон на верхушке эпизодически громкий, хлопающий,
тоны сердца аритмичны с ЧСС-155 в минуту, пульс – 97 в минуту, АД –
110/80 мм рт. ст. По ЭКГ:
зубцы Р не регистрируются, вместо них
выявляются частые разнокалиберные мелкие волны, интервалы R-R не
постоянны.
1) Сформулировать диагноз
2) Оказать неотложную помощь.
3) Чем угрожает данное состояние?
4) Как профилактировать повторные нарушения ритма?
5) Показана ли антикоагулянтная
терапия для профилактики
тромбоэимболий?
Задача 3.
Больной 62 года, 5 лет назад перенёс инфаркт миокарда, после чего
отмечал одышку и утомляемость при подъёме на 3 этажа. Проснулся
ночью от ощущения сердцебиения и одышки, которая несколько
уменьшилась после приёма нитроглицерина под язык. При осмотре
отмечается акроцианоз, в нижних
отделах лёгких – выслушиваются
единичные незвучные влажные
хрипы, ЧДД – 23 в минуту, перкуторные границы сердца расширены
влево на 2 см, тоны сердца аритмичны с ЧСС-114 в минуту, пульс – 100 в
минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. По ЭКГ: зубцы Р не регистрируются,
вместо них выявляются частые
разнокалиберные мелкие волны,
интервалы R-R не постоянны, в отведениях V1-V3 регистрируются
комплексы типа QS, ST- на изолинии.
1) Сформулировать диагноз
2) Оказать неотложную помощь.
3) Чем угрожает данное состояние?
4) Как профилактировать повторные нарушения ритма?
5) Показана ли
тромбоэимболий?
антикоагулянтная
терапия
для
профилактики
Задача 4
Больной 69 лет, около 10 лет отмечает редкие боли за грудиной при
интенсивной работе на садовом участке, быстро проходящие в покое,
иногда перебои в работе сердца. Последние две недели перебои в работе
сердца стали постоянными, появилась одышка при ходьбе. При осмотре
кожные покровы без особенностей, в лёгких хрипов нет, ЧДД- 17 в
минуту, перкуторные границы сердца расширены влево на 1 см, тоны
сердца аритмичны с ЧСС - 94 в минуту, пульс – 80 в минуту, АД – 130/70
мм рт. ст. По ЭКГ: зубцы Р не регистрируются, вместо них выявляются
частые
разнокалиберные мелкие волны, интервалы R-R не постоянны. Обратился
в поликлинику по месту жительства.
1) Сформулировать диагноз
2) План обследования?
3) Возможно ли восстановление ритма при первичном обращении?
4) План лечения?
5) Показан ли антикоагулянт после восстановления ритма?
Задача 5.
Больной 75 лет, в анамнезе гипертоническая болезнь, сахарный диабет
2 типа, контролирует приемом диабетона МВ. В течение 2 лет отмечает
перебои в работе сердца, учащенное неритмированное сердцебиение,
одышку при быстрой ходьбе. Принимает метопролол 50 мг, эналаприл 20
мг. В течение недели усилилась одышка, появились отеки лодыжек. При
осмотре отмечается акроцианоз, в нижних отделах лёгких –
выслушиваются единичные незвучные влажные хрипы, ЧДД – 22 в
минуту, перкуторные границы сердца расширены влево на 2 см, тоны
сердца аритмичны с ЧСС-134 в минуту, пульс – 115 в минуту, АД – 140/80
мм рт. ст.
По серии ЭКГ (за прошедший год и при обращении) : зубцы Р не
регистрируются, вместо них выявляются частые разнокалиберные мелкие
волны, интервалы R-R не постоянны, признаки ГЛЖ.
1) Сформулировать диагноз
2) План обследования?
3) Показано ли восстановление ритма?
4) План лечения?
5)Показана ли антикоагулянтная
терапия для профилактики
тромбоэимболий, как долго?
Ответы к ситуационным задачам:
Задача №1.
1. Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз. Тиреотоксическая
кардиодистрофия. Пароксизм фибрилляции предсердий, тахиситолическая
форма.
2. Внутривенно струйно медленно под контролем артериального давления
ввести Sol. Novocainamidi 10%-10 ml на физ. растворе.
3. ИБС, митральный стеноз.
4. Нет, так как имеется диффузный токсический зоб.
5. Нет, так как имеется некорригированый тиреотоксикоз.
Задача №2.
1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный стеноз.
Пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма.
Сердечная астма.
2. Внутривенно струйно медленно под контролем артериального давления
ввести Sol. Cordaroni 5% 15 мг/кг на физ. растворе.
3. Отёком лёгких.
4. Продолжить приём кордарона внутрь, протезирование митрального
клапана, ингибиторы АПФ (или антагонисты рецепторов ангеотензина II).
5. Да, у больной имеется митральный стеноз, сердечная недостаточность
Задача №3.
1.ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Пароксизм фибрилляции
предсердий, тахисистолическая форма. СН II А стадия (IV ф.кл. NYHA).
2. Внутривенно струйно медленно под контролем артериального давления
ввести Sol. Cordaroni 5% 15 мг/кг на физ. растворе.
3. Развитием отёка лёгких.
4. Назначить бета-блокаторы (или соталол), ингибиторы АПФ (или
антагонисты рецепторов ангеотензина II), омакор.
5 Да, имеются 2 фактора риска (гипертоническая болезнь и сердечная
недостаточность.
Задача №4.
1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения I ф. кл. Персистирующая
фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. СН I стадия (II ф.кл.
NYHA).
2. Произвести исследование общего анализа крови, общего анализа мочи,
уровней глюкозы крови, холестерина и его фракций, калия, ЭхоКГ
(определить зоны гипокинезии, размеры полостей, тромбы, состояние
клапанов, фракцию выброса).
3. Нет, так как продолжительность ФП более 48 часов. Необходима
антикоагулянтная терапия и дообследование.
4. Произвести плановую электрическую кардиоверсию после 3-х
недельного курса антикоагулянтной терапии (под контролем показателей
свёртываемости - МНО) на фоне урежения ритма с помощью блокаторов
AV-проведения (β-блокаторы, антогонисты кальция или кордарон) и
коррекции сердечной недостаточности ингибиторами АПФ.
5. Да, по меньшей мере в течение1 месяца. После дообследования
уточнить риск тромбоэмболий и при необходимости назначить
антитромботическую терапию.
Задача №5.
1. Гипертоническая болезнь III ст, риск 4. Хроническая фибрилляция
предсердий, тахисистолическая форма. СН II Б стадия (III ф.кл. NYHA).
Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести.
2. Произвести исследование общего анализа крови, общего анализа мочи,
уровней глюкозы крови, холестерина и его фракций, калия, ЭхоКГ
(определить зоны гипокинезии, размеры полостей, тромбы, состояние
клапанов, фракцию выброса).
3. Нет, так как продолжительность ФП более 2 лет, возраст 75 лет.. Низкие
шансы удержания ритма.
4. В лечении дигоксин (1/2-1 таб) в день и бета-блокаторы для контроля
частоты желудочковых сокращений, мочегонные, верошпирон, ИАПФ
или сартаны, антитромботическая терапия, омакор.
5. Да, варфарином или дабигатраном постоянно. Имеется 4 фактора риска
(сахарный диабет, гипертония, сердечная недостаточность, возраст 75 лет)
5.
Перечень практических умений по изучаемой теме.
1. Уметь собрать анамнез и провести физикальное обследование
больного с ФП или ТП (пальпация и определение характеристик пульса;
техника подсчета дефицита пулса, аускультация сердца)
2. Уметь записать и расшифровать ЭКГ при ФП и ТП.
3. Уметь назначить лечение больному с пароксизмальной и постоянной
ФП.
6.
Рекомендации по выполнению НИРС.
УИРС проводится путём анализа современной литературы (не менее 3х источников) по какой-либо узкой теме. Возможные темы для УИРС:
1. Электрическая кардиоверсия. Техника проведения, показания,
противопоказания.
2. Блокаторы ренин-ангеотензин-альдостероновой системы в
профилактике фибрилляции предсердий.
3. Хирургические методы лечения фибрилляции предсердий.
4. Технология «таблетка в кармане» в лечении пароксизмальной
фибрилляции предсердий.
7.
Рекомендованная литература по теме занятия
-обязательная
1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С.
Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2012. - Т. 1. - 672 с.
2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С.
Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2012. - Т. 2. - 592 с.
3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни,
хирургические болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации
для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по
специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О.
В. Первова [и др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский
университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.
4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах
внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические
болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6
курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод.
пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ;
Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. 118 с.
- дополнительная
1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш.
Ревишвили, Н. М. Неминущий. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. (Библиотека врача-специалиста . Кардиология. Терапия).
2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника,
диагностика) [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов / сост. Е.
И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А. Згура [и др.] ; Красноярский
медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 58 с. - Рек.
УМО по мед. и фарм. образованию вузов России
3. Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного
ритма и проводимости : метод. рекомендации для последиплом.
образования врачей / А. А. Чернова, В. А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.]
; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. 42 с. : 5.67
4. Фефелова, Ю. А. Сердечные аритмии [Электронный ресурс] / Ю. А.
Фефелова. - Красноярск : КрасГМУ, 2013
5. Диагностика и лечение артериальной гипертонии [Электронный
ресурс] : клин. рекомендации / сост. И. Е. Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В.
Жернакова. - М. : б/и, 2013. - 63 с.
6. Диагностика и лечение кардиомиопатий (гипертрофическая)
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А.
Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 44 с.
7. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной
недостаточности [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н.
Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 65 с.
8. Диагностика и лечение миокардитов [Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, Г. П. Арутюнов, С. Р. Гиляревский [и
др.]. - М. : б/и, 2013. - 40 с.
9. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е. С.
Кропачева, Е. Б. Майков [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 236 с.
10. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.]. - М. :
б/и, 2013. - 152 с.
11. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. В. В. Кухарчук, А. А.
Лякишев, В. П. Лупанов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 69 с.
- электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
2. ЭБС Консультант студента;
3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;
4. ЭНБ eLibrary