Заболевания и повреждения периферических нервов
advertisement
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до 10% от всех травм, а инвалидизация достигает 60%. Изолированное повреждение нерва наблюдается далеко не всегда: в 12—15% случаев оказываются поврежденными магистральные сосуды, в 20—22% — сухожилия, а в 14—25% — трубчатые кости. Наиболее часто сочетанные повреждения отмечаются на верхних конечностях. Анатомо-физиологические основы. Нерв — это структурный элемент нервной системы, состоящий из нервной ткани в виде нервных волокон (дендритов, аксонов и леммоцитов), соединительной ткани и собственной системы кровоснабжения. Функция нерва — проводить электрические импульсы в обоих направлениях. От головного или спинного мозга импульсы проводятся по двигательным (эфферентным) волокнам, от тканей (мышц, кожи и других органов и систем) к головному и спинному мозгу — по чувствительным (афферентным) волокнам. Нерв отдаленно напоминает кабель, в котором расположены изолированные проводники. В отличие от кабеля, в нерве расположены проводники — нервные волокна, объединенные в отдельные пучки, меняют по длиннику нерва свое местоположение, переходя на протяжении нескольких миллиметров из одного сектора нервного ствола в другой. Относительно редко и лишь на отдельных участках ход пучков оказывается постоянным или мало меняется на протяжении нескольких миллиметров. Крупный нерв содержит десятки тысяч нервных волокон, среди которых есть двигательные, чувствительные и вегетативные. При этом расположены они вперемешку. В отдельных участках нерва двигательные и чувствительные волокна частично рассортировываются, так что отдельные пучки становятся преимущественно двигательными или преимущественно чувствительными. Нерв, как правило, расположен в относительно изолированном фасциальном футляре, наиболее явном в проекции крупных суставов. Через соединительнотканную дупликатуру — мезоневрий — к нему подходят питающие сосуды от расположенных вблизи крупных артерий. Нервы обильно снабжаются сосудами с образованием многих анастомозов. Система этих сосудов подразделяется на ряд подуровней. Имеются продольно расположенные эпинев-ральные, межпучковые, периневральные и внутрипучковые артерии и артериолы. Эндоневрий содержит сеть капилляров, переходящих в венулы, далее в мелкие и более крупные вены. В структуре нерва различают ряд оболочек: эпиневрий — соединительнотканная трубка, окутывающая нерв на всем протяжении. Выделяют еще внутренний эпиневрий, представляющий собой соединительную ткань, расположенную между отдельными пучками нерва. Внутренний эпиневрий иногда называют межпучковой тканью. Эпиневрий — оболочка, которую часто использует хирург при сшивании нервного ствола, накладывая так называемый эпиневральный шов. Эпиневрий не такой прочный и толстый, как другая оболочка, называемая периневрием. Периневрий — оболочка, окружающая пучок нервных волокон (нерв разделен на несколько пучков, каждый из которых окружен периневрием). Число пучков варьирует в отдельных нервах от 2 до 20 и более. Периневрий — толстая и прочная оболочка, которую также иногда использует хирург для наложения шва. Еще одна, нежная и очень тонкая соединительнотканная оболочка — эндоневрий — окружает отдельные нервные волокна. Все названные оболочки являются соединительнотканными, на их долю приходится 50— 80% поперечного сечения нерва, и лишь 20— 50% площади поперечного среза нерва занимает нервная ткань. Помимо соединительнотканных оболочек нерва, каждое периферическое нервное волокно имеет собственную оболочку, образованную леммоцитами. Леммоциты, окутывая нервное волокно (аксон, дендрит), образуют миелиновую оболочку. Толщина этой оболочки различна, и в связи с этим выделяют толсто-, тонко-и безмиелиновые волокна. Чем толще миели-новая оболочка, тем больше скорость проведения нервных импульсов по волокну. Крупные нервы иногда называют нервными стволами. Как уже упоминалось, в структуре ствола содержится различное количество нервных пучков, различающихся диаметром, содержанием волокон. В соответствии с этим можно различать поли-, олиго- и монофасцикулярные нервные стволы. Пучки в нерве тесно анасто-мозируют между собой, образуя сложные внутриствольные сплетения, так что внутреннее строение нерва неузнаваемо изменяется на коротком участке. Если, например, небольшой участок нерва вырезать и попытаться соединить концы, то может оказаться, что пучки в этих двух концах не совпадут друг с другом. Чтобы соединить два конца нерва, можно прибегнуть к вытягиванию соединяемых частей. Однако без вреда нервы могут быть вытянуты до определенной, весьма незначительной, степени. Изменения в нерве после его повреждения. Поврежденные нервные волокна срастаться не способны. Периферический конец нерва подвергается закономерному дегенеративному процессу, получившему название «валлеровская дегенерация» по имени автора, впервые описавшего этот феномен [Waller A., 1850]. Она наступает неизбежно, независимо от сроков соединения концов пересеченного нерва. В периферическом отрезке нервного ствола происходит постепенный распад аксонов, дендритов и их миелиновых оболочек. Изменения начинаются в первые часы после повреждения и постепенно нарастают. Размельчение и удаление остатков миелиновой оболочки занимают несколько недель и месяцев. С течением времени, если нерв пересечен полностью, дистальный сегмент его существенно атрофируется и при поздней реконструкции наблюдается несоответствие диаметров сшиваемых концов — центральный конец всегда толще периферического. Регенерация нерва после повреждения и наложения шва — сложный и очень длительный процесс. По истечении латентного периода, обычно исчисляемого несколькими сутками (в зависимости от механизма повреждения), на концах поврежденных аксонов образуются так называемые колбы роста — наплывы аксоплазмы. Леммоциты начинают пролиферировать, образуют тяжи, продвигаясь в направлении друг к другу из дистального и проксимального концов и соединяясь в итоге. Аксоны проксимальной части начинают понемногу двигаться вперед по лентам из леммоцитов Средняя скорость роста аксонов у человека составляет 1—2 мм/сут. Однако восстановление нормальной толщины аксонов, их миелинизация в периферическом отрезке продолжается очень долго — в эксперименте даже через 6 мес и более волокна различались по диаметру и степени миелинизации. Регенерация нервного ствола происходит в значительной степени гетерогенно и гетеротопно, т. е. часть двигательных волокон врастают в оболочки чувствительных, или наоборот, а одноименные (двигательные или чувствительные волокна) — не попадают на те места, которые они занимали до повреждения. С течением времени, если нерв не сшит, на конце нерва образуется утолщение — концевая неврома, состоящая из рубцовой ткани и «клубка» новообразованных нервных волокон, не достигших периферического конца нерва. Клинически неврома определяется болезненностью при ее пальпации и иррадиацией боли в зону поврежденного нерва. Иногда на ощупь ее можно выявить в виде округлого или овального образования. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Прогноз восстановления поврежденного нерва часто определяется видом и механизмом травмы. С хирургической точки зрения, выделяют открытые и закрытые повреждения. Отдельно следует выделить ятрогенные повреждения, связанные с медицинскими манипуляциями (инъекции, наложение жгута, гипса, выполнение операций и др.), частота которых достигает 20% от всех повреждений нервов. К открытым повреждениям относят резаные, колотые, рваные, рубленые, размозженные, ушибленные, укушенные, огнестрельные, ожоговые и другие повреждения. При этом выделяют изолированные и сочетанные повреждения. При последних, наряду с повреждением нерва, могут быть повреждены сосуды, сухожилия, кости, суставы или наблюдаться обширные дефекты мягких тканей. При открытых повреждениях чаще оправданно оперативное вмешательство на нерве, которое не является экстренным и срок выполнения которого зависит от многих обстоятельств. Среди закрытых повреждений выделяют сотрясение, ушиб, растяжение (тракция) и сдавление нерва. Каждое из этих повреждений может быть изолированным или сочетанным с повреждением костей, суставов, сосудов, мышц. В этой группе повреждений, в отличие от открытых, как правило, в 80% наблюдений происходит самопроизвольное восстановление и потому требуются выжидательная тактика и консервативное лечение на протяжении нескольких недель и ближайших 3—4 мес. Только после этого, на основании имеющейся динамики и данных электрофизиологического исследования, уточняют показания к операции. Особо тяжелыми являются закрытые повреждения плечевого сплетения, которые носят тракционный характер и связаны с падением с мотоцикла, автокатастрофой, падением с высоты или ударом по надплечью тяжелым предметом, например бревном. ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Общая симптоматика. Повреждения нервного ствола проявляются полным или частичным нарушением его проводимости, что определяется по нарушению движений, чувствительности и вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ниже уровня его повреждения. Двигательные расстройства проявляются вялым парезом или параличом групп мышц, иннервируемых поврежденным нервом. Нарушение иннервации мышц сопровождается утратой или снижением соответствующих глубоких рефлексов, со временем атрофией паретичных и парализованных мышц. Нарушения чувствительности чаще проявляются сочетанием явлений выпадения (анестезия или гипестезия) и раздражения (парестезия, гиперпатия). При этом первые преобладают при полном перерыве нерва, тогда как признаки раздражения (от неприятных ощущений до жгучих болей) более характерны для частичного его повреждения или для восстановления после повреждения. Границы выпадения разных видов чувствительности при повреждении нерва не совпадают. Зона анестезии всегда меньше зоны гипестезии, так как лишь ограниченные участки иннервируются ветвями только одного нерва (центральные или автономные зоны), а вся остальная область распространения ветвей нерва (максимальная) в большей или меньшей степени дополнительно иннервирована ветвями соседних нервных стволов. На верхней конечности автономную зону имеют срединный и локтевой нервы, на нижней — седалищный и большеберцовый. Вегетативные нарушения проявляются в зоне нарушений чувствительности и представлены нарушением потоотделения (ангидроз или гипогидроз, реже гипергидроз); сосудодвига-тельными расстройствами (фазное изменение температуры кожи денервированного сегмента — в первые дни после травмы пальцы в зоне иннервации пострадавшего нерва горячие, а по прошествии нескольких дней — холодные, малозаметный локальный отек поврежденной конечности); трофическими изменениями тканей (трофические язвы, гипертрихоз или алопеция, нейрогенные контрактуры). Частная симптоматика. Плечевое сплетение. Плечевое сплетение образуется из 5— 8-го шейных и 1-го грудного спинномозговых нервов, иннервирует все мышцы и кожу верхней конечности. Выделяют тотальный, верхний и нижний типы повреждения сплетения. При тотальном типе страдают все стволы плечевого сплетения, что приводит к вялому параличу всех мышц руки и анестезии с уровня нижней трети плеча и дистальнее до кончиков пальцев с утратой сгибательно-локтевого, разгибательно-локтево-го и карпорадиальных сухожильных рефлексов. Рука свисает как плеть. На ощупь определяется снижение потоотделения. Со временем развивается атрофия мышц. Иногда из-за свисания руки и повреждения вен в дистальных отделах руки развивается отечность. Верхний тип, который иногда называют параличом Дюшенна — Эрба, связан с повреждением 5-го и 6-го шейных корешков или нервов, исходящих из этих корешков или верхнего первичного пучка, образованного этими нервами. Клинически выявляется выпадение функции дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелучевой мышц, супинатора, частично разгибателей кисти и пальцев. Чувствительность может быть нарушена по наружной поверхности плеча и предплечья, на тыле I пальца. Оказываются невозможными активное отведение руки в сторону до горизонтального положения, сгибание в локтевом суставе, затруднена супинация. Нижний тип, или паралич Дежерин-Клюмп-ке, связан с поражением 8-го шейного и 1-го грудного корешков, нервов или нижнего первичного ствола, который они формируют. Клинически проявляется нарушением движений и чувствительности в кисти. Оказываются невозможными или резко ослабленными сгибание II—V пальцев, их разведение и сведение, противопоставление I и V пальцев. Со временем развивается атрофия мышц тенара и гипотенара, межкостных и червеобразных мышц. Может страдать и разгибание пальцев. Чувствительность нарушается по медиальному краю кисти, включая IV—V, III—V пальцы, медиальную поверхность предплечья. При этом можно видеть синдром Бернара — Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения. Подмышечный нерв (5-й и 6-й шейные корешки) иннервирует в основном дельтовидную мышцу и кожу наружной поверхности плеча. При его повреждении в связи с денервацией дельтовидной мышцы невозможно отведение плеча до горизонтального положения и обнаруживается гипестезия по наружной поверхности плеча. Со временем развивается атрофия дельтовидной мышцы. Подмышечный нерв часто травмируется при вывихах в плечевом суставе. Мышечно-кожный нерв (5—6-й шейные корешки) иннервирует клювовидно-плечевую, плечевую, двуглавую мышцы плеча и небольшой участок кожи по наружной поверхности предплечья в нижней трети. При его повреждении из-за денервации двуглавой и плечевой мышц оказывается невозможным или резко ослабленным сгибание в локтевом суставе. Со временем развивается атрофия двуглавой мышцы плеча. Сгибательнолоктевой рефлекс отсутствует или резко ослаблен. Наблюдаются 1. Вид больного с повреждением лучевого нерва на плече ниже отхождения ветвей к трехглавой мышце. нерезко выраженные расстройства чувствительности по наружной (радиальной) поверхности предплечья. Мышечно-кожный нерв повреждается редко, обычно при ранениях, иногда в сочетании с подмышечным при вывихах в плечевом суставе. Лучевой нерв (6-й, 7-й и 8-й шейные корешки). В результате его повреждения страдают разгибатели предплечья, кисти и пальцев в связи с тем, что этот нерв обеспечивает трехглавую мышцу плеча, разгибатели кисти и пальцев. При этом обширность выпадений зависит от уровня повреждения нерва. Если нерв травмирован в подмышечной ямке (до отхождения ветвей к трехглавой мышце плеча), то невозможно разгибание предплечья, кисти и пальцев. При повреждении на плече (ниже ветвей к трехглавой мышце плеча), вплоть до локтевой ямки, выпадает разгибание кисти и I—V пальцев (рис. 56). Невозможны активное разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев, отведение I пальца, супинация кисти. Характерна так называемая свисающая кисть. Чувствительность нарушена на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка, но иногда не полностью в силу большой анатомической изменчивости зоны иннервации и «перекрытия» ее соседними нервами. Наиболее отчетливо и постоянно нарушение чувствительности обнаруживается в зоне «анатомической табакерки». При повреждении лучевого нерва в локтевой области и ниже может быть нарушенным только разгибание пальцев (травмируется только глубокая ветвь лучевого нерва), без нарушения разгибания кисти и без нарушения чувствительности. Иногда нарушается только чувствительность в зоне «анатомической табакерки» — это признак поражения поверхностной ветви лучевого нерва. Лучевой нерв обычно травмируется при переломах в области плеча, локтевого сустава, реже при ранениях. Срединный нерв (6-й, 7-й и 8-й шейные корешки). Зоной его иннервации являются лучевой сгибатель кисти, длинный сгибатель I пальца, поверхностные и глубокие сгибатели II—III пальцев, мышца, противопоставляющая I палец, он обеспечивает также чувствительность и потоотделение на ладонной поверхности первых трех и половине IV пальца кисти или на первых двух и половине III. Обширность выпадения неодинакова при повреждении нерва на плече и в локтевой области по сравнению с поражением в верхней и нижней третях предплечья, так как в верхней трети предплечья нерв отдает ветви к мышцам предплечья. При повреждении на плече, в локтевой области зона расстройств наиболее обширна — выпадает функция круглого пронатора, лучевого сгибателя кисти, длинного сгибателя I, поверхностного и глубокого сгибателей II—III пальцев, мышцы, противопоставляющей I палец, и страдает чувствительность на ладонной поверхности I—III пальцев. Нарушается сгибание кисти, которая несколько отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Способность к противопоставлению I пальца и его сгибанию отсутствует. При сжатии кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются. Расстройства чувствительности, вплоть да анестезии, наиболее резко выражены на дистальных фалангах II и III пальцев. Наблюдаются выраженные в разной степени трофические расстройства кожи кисти, изъязвления, в первую очередь на дистальных фалангах. Со временем из-за развития атрофии в области тенара кисть напоминает обезьянью, т. е. I палец не противостоит, а находится в одной плоскости с остальными. При повреждении нерва в средней и нижней третях предплечья движения в пальцах не нарушены, выявляются расстройства чувствительности и потоотделения, как и при высоком поражении, а также выпадение противопоставления I пальца, хотя и не всегда. Сгибание пальцев страдает только при сопутствующем повреждении сухожилий сгибателей. Клинически повреждение срединного нерва легко выявить, если при закрытых глазах больного нанести щипковое раздражение на ладонную поверхность дистальной фаланги II пальца (автономная зона), сравнив с таковым раздражением II пальца неповрежденной руки. Выпадение или снижение реакции на это болевое раздражение — свидетельство травмы срединного нерва. Локтевой нерв (8-й шейный и 1-й грудной корешки) иннервирует локтевой сгибатель кисти, сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей IV—V пальцев, все мелкие мышцы кисти, за исключением мышц гипотенара, часть мышц тенара, все межкостные и IV—V червеобразные, а также кожу на ладонной поверхности V и половине IV пальца. Повреждение локтевого нерва на всех уровнях сопровождается параличом мелких мышц кисти. При повреждениях нерва на плече и в локтевой области страдают, кроме того, локтевой сгибатель кисти и поверхностный и глубокий сгибатели IV и V пальцев, поэтому сгибание IV и V пальцев затруднено, а сгибание дистальных фаланг этих пальцев невозможно. При сгибании кисти она отклоняется в лучевую сторону. Проксимальные фаланги пальцев, в большей степени V и IV, устанавливаются в положении разгибания, а дистальные и средние полусогнуты («когтеобразная» кисть — рис. 2, а, б). Разведение и приведение пальцев невозможны, как и противопоставление V пальца. Типичны расстройства чувствительности, 2. Вид конечностей при повреждении левого локтевого нерва (э — в) и общего малоберцового нерва в верхней трети голени (г). а — вид кистей с ладонной поверхности; 6 — вид кистей с тыльной поверхности; в—зона расстройства чувствительности. наиболее выраженные по локтевому краю кисти и на V пальце (рис. 2, в).При повреждении локтевого нерва на предплечье, после отхождения ветвей к локтевому сгибателю кисти и сгибателям пальцев, сгибание пальцев кисти не страдает, выявляются нарушение приведения и разведения пальцев, противопоставление V пальца, расстройства чувствительности и потоотделения на IV—V пальцах, до анестезии и ангидроза на кончике V пальца. Клинически повреждение локтевого нерва легко выявить при нанесении щипкового раздражения на ладонную поверхность дистальной фаланги V пальца: отсутствие или ослабленная реакция в ответ на нанесенное раздражение при сравнении с неповрежденной стороной свидетельствует о травме локтевого нерва. Повреждения ладонных пальцевых нервов проявляются обычно ограниченным участком анестезии или гипестезии на переднебоковой поверхности того или другого пальца, а в поздние сроки, при формировании в области рубца невромы — болью при малейшем прикосновении к рубцу. Повреждения тыльных пальцевых нервов проявляются расстройством чувствительности в виде гипестезии по наружнобоковой поверхности того или иного пальца и болью при формировании невромы на уровне рубца. Седалищный нерв (4—5-й поясничные и 1—2-й крестцовые корешки). Нерв иннервирует все сгибатели голени, стопы и пальцев — полуперепончатую, полусухожильную, двуглавую мышцу бедра, трехглавую мышцу голени, заднюю большеберцовую, длинные и короткие сгибатели пальцев, а также кожу начиная с нижней трети голени. Автономная зона — подошва. Лишь очень высокое повреждение его, выше ягодичной складки, т. е. выше ветвей к мышцам бедра, вызывает, кроме выпадения движений и чувствительности в стопе, нарушение сгибания в коленном суставе. При повреждении же ниже ягодичной складки клиническая картина складывается из нарушения функции делящегося на бедре большеберцового и малоберцового нервов или из нарушения функции одного из них. Обычно выпадают все движения стопой и пальцами, развиваются расстройства чувствительности и потоотделения не стопе, в большей степени — на подошве. Общий малоберцовый нерв (4—5-й поясничные корешки) иннервирует разгибатели стопы и пальцев и мышцы, отводящие стопу (передняя большеберцовая мышца, длинные и короткие разгибатели I—V пальцев, длинная и короткая малоберцовые мышцы), а также кожу на тыле стопы. Стопа при повреждении малоберцового нерва свисает, походка становится весьма типичной: раненый, чтобы не задевать землю свисающей стопой, вынужден высоко поднимать ногу («петушиная» походка). Свисающая стопа напоминает конскую. Стопа подворачивается кнутри (рис. 57, г). Чувствительность снижена преимущественно на тыле стопы, за исключением ее внутреннего края, иннервируе-мого ветвью бедренного нерва. Раненый не может опираться на пятку, невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев. Большеберцовый нерв (1—2-й крестцовые корешки) иннервирует мышцы задней группы голени и мышцы подошвы (трехглавую мышцу голени, заднюю большеберцовую, длинные и короткие сгибатели пальцев, а также кожу на подошве. При повреждениях нерва на уровне бедра выпадает сгибание стопы и пальцев стопы. Раненый не может опираться на пальцы стопы. Со временем из-за атрофии мышц стопы формируется так называемая полая стопа. Чувствительность нарушена преимущественно на подошве, вплоть до анестезии. При повреждении нерва в средней и нижней третях голени двигательных расстройств не бывает, обнаруживается только нарушение чувствительности на подошве. Ранения других значимых нервов (лицевого, бедренного, запирательного, поверхностного или глубокого малоберцового, подошвенных нервов, кожных нервов брюшной стенки) встречаются нечасто. Клиническая картина, диагностика и хирургическое лечение их повреждений изложены в специальных руководствах. Инструментальная диагностика. Для уточнения показаний к операции при повреждениях периферических нервов и при ее проведении необходимо электрофизиологическое исследование. Методом выбора является электромиогра-фия, которая позволяет уточнить состояние биопотенциалов мышц. Выявление потенциалов, особенно при стимуляционной электромиографии, в наиболее важных группах мышц свидетельствует о частичном нарушении проводимости и с учетом клинической картины и вида травмы позволяет воздержаться от операции. При отсутствии биопотенциалов (биоэлектрическое «молчание») можно сделать заключение о полном нарушении проводимости поврежденного нерва и с учетом клинической картины и вида травмы принять решение о проведении оперативного вмешательства. Во время операции после обнажения нерва для уточнения вида вмешательства на нем важное значение имеет исследование вызванных потенциалов нерва. Выявление их с большинства нервных пучков дает основание ограничить операцию внешним невролизом. При отсутствии потенциалов или выявлении их с небольшой группы пучков выполняют наложение частичного шва, частичную аутопластику или резекцию измененного участка нерва и наложение шва. Вид операции избирают с учетом важности уцелевших пучков и возможности выделить и сохранить неповрежденные пучки. В последние годы для диагностики повреждений нервов используют МРТ, которая позволяет визуализировать нервные стволы и выявить их повреждение. ЛЕЧЕНИЕ Оптимальные условия для лечения больных с повреждениями периферических нервов создаются при концентрировании их в специализированном стационаре, оснащенном аппаратурой для инструментальной диагностики, соответствующим хирургическим инструментарием (бинокулярные лупы, операционные микроскопы, микрохирургические наборы, микрошовный материал), а главное — специалистами, способными проводить точную диагностику степени и вида повреждения нервного ствола, владеющими техникой реконструктивной микрохирургии, обеспечивающими дифференцированную помощь на разных этапах лечебного процесса. Попытки проводить восстановительные операции на нервах в неспециализированных стационарах (травматологических и общехирургических) чреваты большим количеством врачебных ошибок, существенным ухудшением исходов лечения. Первая помощь. Во время оказания первой медицинской помощи при ранениях и травмах конечностей повреждение периферических нервов диагностируют редко. В этих случаях накладывают асептическую повязку, производят остановку кровотечения, обезболивание с помощью анальгетиков, транспортную иммобилизацию. Первая врачебная помощь. При травмах и ранениях первую врачебную помощь оказывают по общим правилам для раненных в конечность. При возможности выполняют первичную хирургическую обработку раны. Манипуляций на нерве не производят. Квалифицированная медицинская помощь. Хирургические вмешательства на периферических нервах не выполняют. При выявлении их повреждения в ходе первичной хирургической обработки ран конечностей концы нерва укрывают мягкими тканями, а операцию завершают по общим правилам. Нет никаких оснований для оставления на концах нерва каких-либо «меток». Восстановление нервных стволов осуществляется на этапах специализированной медицинской помощи. Специализированная медицинская помощь. Прежде всего уточняют диагноз, выясняют степень и характер повреждения нерва, определяют показания к конкретному виду и срокам хирургического лечения. Вид травмы в значительной степени определяет показания к тому и или иному способу хирургического пособия и срокам выполнения реконструктивных вмешательств. При резаных, колотых, рубленых ранениях, сопровождающихся острым развитием картины повреждения периферического нерва, вероятность самопроизвольного восстановления низка и обычно показано оперативное вмешательство, направленное на восстановление целости нерва. При огнестрельных повреждениях глубокое, вплоть до полного, нарушение проводимости в значительной степени связано с сотрясением, ушибом и тракцией нерва. В связи с этим окончательные показания к оперативному лечению определяют обычно не ранее чем спустя несколько недель после повреждения, когда во многом регрессируют явления сотрясения и ушиба нервного ствола. Разумеется, это не распространяется на ситуации, когда повреждение нерва диагностировано визуально в процессе первичной хирургической обработки раны. При закрытых переломах, сопровождающихся повреждением нерва, операция на нервном стволе может быть выполнена как сопутствующая, если установлены показания к операции по поводу перелома. Если же оснований для оперативного лечения перелома нет, то проводят консервативное лечение 3. Наложение эпиневрального шва. и поврежденного нерва. Основания к операции на нерве появляются через 3— 4 мес при отсутствии признаков его регенерации. Основным приемом восстановительной хирургии нервов является наложение шва на нерв — точное сопоставление и удержание в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола. Различают первичный и отсроченный шов нерва. Первичным называют шов, который накладывают в период первичной хирургической обработки раны. Все остальные швы называют отсроченными. Ранним считается шов, наложенный до 3 мес, поздним — после 3 мес. Основания для наложения шва есть даже по прошествии 12 мес и позже, если обнаруживается полное или глубокое нарушение проводимости. Первичный шов накладывают редко, так как для этого требуется наличие совокупности условий, среди которых — чистая (колотая, резаная) рана, наличие специалиста, имеющего опыт в данной области хирургии, возможность уточнить диагноз, наличие тонкого шовного материала (6/0— 8/0), микрохирургического инструментария и увеличительной оптики. Обычно же шов на нерв накладывают через 3—4 нед, когда зажила рана. Для восстановления функции поврежденного нерва применяют разные оперативные приемы — эпиневральный и межпучковый шов, межпучковую аутопластику, внешний и внутренний невролиз, невротизация поврежденного нерва. Наиболее распространенным способом реконструкции нерва является эпиневральный шов (рис. 3). Осуществляют разрез по проекции поврежденного нервного ствола. Можно осуществить и внепроекционный, так называемый окольный разрез. Он должен быть достаточно протяженным—8— 10 см и более. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Вне зоны повреждения, выше и ниже последней, после раздвигания прилежащих тканей обнаруживают нервный ствол, который диссектором освобождают от окружающих тканей, и под него подводят резиновые держачки. Затем нерв мобилизуют с помощью диссектора на протяжении 5—7 см, а иногда и более, выше и ниже повреждения. В последнюю очередь выделяют нерв в месте повреждения. При выделении нерва стараются сохранить питающие сосуды. Следует помнить о возможном отхождении ветвей от нерва, чтобы их не повредить. После выделения каждого из концов нерва приступают к резекции измененных его участков, которую производят острой бритвой строго поперечно оси нервного ствола под оптическим увеличением бинокулярной лупы или операционного микроскопа. При полноценной резекции на срезе хорошо видна пучковая структура нервного ствола во всех секторах поперечного среза. При этом, если резекция достаточна, пучки умеренно кровоточат. Если же резекция выполнена неполноценно, то на срезе пучки не прослеживаются, они «смазаны», и тогда резекцию надо повторить, отступя от среза на 1—2 мм. После резекции нерва образуется его дефект, который ликвидируют выполненной ранее мобилизацией концов нерва и приданием конечности соответствующего положения, обычно сгибания или приведения в близлежащих суставах. После сближения концов нерва накладывают швы нитью 6/0—8/0, захватывая только эпиневрий. Швы затягивают так, чтобы сблизить поперечные срезы до соприкосновения пучков. Помогает точно наложить швы оптическое увеличение бинокулярной лупы или операционного микроскопа. Следует избегать скручивания концов нервного ствола по продольной оси, поэтому до выделения концов на каждом из них следует наложить по одному временному шву-метке, расположив их на одной оси. Обращают внимание также на ход продольных сосудов, форму нерва, одинаковость размеров пучков, сопоставляемых друг с другом. Натяжения на линии шва быть не должно, или оно должно быть весьма умеренным. Обычно удается преодолеть дефект нерва в 3—5 см, иногда в 6 см и редко более. При дефекте нервного ствола, когда не удается технически правильно наложить эпиневральный шов, необходима аутотрансплантация (аутопластика) нерва. Межпучковый шов накладывают, если на обоих концах поврежденного нерва удается выделить пучки, одинаковые по их функции,— преимущественно двигательные или преимущественно чувствительные. В таком случае за межпучковую ткань сшивают отдельные пучки нитью 7/0— 10/0. Межпучковый шов удается наложить нечасто и при небольших дефектах нервного ствола. Аутопластику осуществляют при таком дефекте нервного ствола, который не позволяет технически правильно наложить эпиневральный или межпучковый шов. Обычно эта операция необходима при дефектах нервного ствола в 5 см и более, и лишь при повреждении отдельных нервов аутопластика может быть предпринята при меньшей величине дефекта. Швы накладывают нитью 7/0—10/0 под оптическим увеличением. При выполнении аутопластики в качестве аутотрансплантатов используют функционально менее значимые нервы, чаще всего — икроножный нерв. После извлечения этого нерва из него образуют несколько отрезков по величине дефекта реконструируемого нервного ствола, а затем их вшивают так, чтобы полностью перекрыть поперечные срезы поврежденного нерва. Предварительно концы поврежденного нерва разделяют на пучковые группы соответственно числу вшиваемых трансплантатов (рис. 4). Если после выделения нервного ствола становится видно, что нерв поврежден частично, то необходимо провести интраопера-ционное электрофизиологическое исследование, прежде всего оценить вызванные потенциалы нерва и проводимость нерва к иннервируемым им мышцам. При хорошей проводимости или при получении потенциалов с большинства пучков нерва операцию ограничивают внешним невролизом, т. е. выделением нерва из окружающих рубцов. При отсутствии проводимости или вызванных потенциалов операцию завершают резекцией измененного участка нерва и наложением шва или аутопластикой. В редких случаях при операции в нерве выявляют большое количество рубцовой ткани. Это видно по внешнему виду нервного ствола— он утолщен, покрыт рубцами. В таких случаях после электрофизиологического исследования прибегают к внутреннему невролизу. Под оптическим увеличением иссекают рубцово-измененный эпиневрий, выделяют в нерве из рубцов неповрежденные пучки и иссекают между ними рубцово-измененную межпучковую ткань. Иногда при повреждениях нервов используют атипичные операции, к которым относят невротизацию, т. е. вшивание в поврежденный нерв другого, функционально менее значимого, нерва для восстановления поврежденного, который функционально более важен. Эту операцию наиболее часто применяют при закрытых повреждениях плечевого сплетения, когда нервные корешки отрываются от спинного мозга. В таких случаях в периферические концы стволов плечевого сплетения вшивают центральные концы шейного сплетения, добавочного нерва, межреберных нервов. По завершении операции на нерве конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении, приданном на операции, на срок 3 нед. Затем осторожно и постепенно в течение 1—2 нед конечности придают физиологическое положение. После операции основная задача состоит в создании оптимальных условий для заживления раны. Для ускорения процессов регенерации, восстановления функции конечности проводят длительное послеоперационное лечение суммарной продолжительностью при дистальных уровнях повреждения не менее года, а при повреждениях первичных стволов плечевого сплетения, седалищного нерва — 2—3 года и более. Госпитальный этап включает в себя проведение медикаментозной терапии и физиотерапевтических процедур, которые начинают с первых суток после вмешательства. Особое внимание следует уделять срокам назначения отдельных видов терапии, последовательности их применения, соблюдению наиболее выгодных сочетаний, создающих оптимальные условия для регенерации поврежденного нерва. Лечение назначают с таким расчетом, чтобы пациент в течение дня, кроме массажа и ЛФК, получал одну физиотерапевтическую процедуру. Курс лечения после операции у большинства пострадавших продолжается 40—50 сут (госпитальный этап реабилитации): в течение первых 2—3 нед (до снятия иммобилизующих повязок) — в нейрохирургическом стационаре, а затем — в неврологических отделениях и реабилитационных центрах. Лечение проводят комплексно невропатологи и физиотерапевты. После выписки пациенты самостоятельно в соответствии с данной им памяткой должны заниматься ЛФК. Повторный курс лечения (через 30—50 сут), как правило, проводится амбулаторно или в санатории. Консервативное лечение. Консервативное лечение широко применяется при всех видах повреждений нервов. В случаях хирургических вмешательств оно входит в лечебный комплекс, применяемый как до операции (в период подготовки к ней), так и в послеоперационном периоде. Задачи консервативной терапии: 1) предупреждение избыточного образования рубцовой ткани в зоне вмешательства; 2) стимуляция регенерации; 3) сохранение жизнеспособности денервированных мышц конечности, предупреждение тугоподвижности в суставах, контрактур и других изменений, препятствующих восстановлению движений. 4) компенсация некоторых утраченных движений за счет мышцсинергистов, иннервация которых сохранена. Лечебная гимнастика. С 1—2-х суток после операции на нерве (или после травмы) при отсутствии противопоказаний назначают общую гимнастику, при которой в упражнения включают неповрежденные и неиммобилизованные конечности и туловище. В дальнейшем, после снятия иммобилизующей повязки, применяют специальную лечебную гимнастику для восстановления утраченных движений, предупреждения и устранения наступившей тугоподвижности в суставах, противодействия быстрой атрофии денервированных мышц. Занятие делится на две части. В первой части выполняют упражнения общего характера с воздействием на весь организм, во второй части целью упражнений является восстановление функции парализованных мышц. На первых порах упражнения для этих мышц сводятся к систематически проводимым пассивным движениям. При появлении даже минимальных произвольных движений в ранее парализованных мышцах основное внимание уделяют активной гимнастике, направленной на увеличение объема и силы этих движений. При пассивной и активной гимнастике практикуют движения травмированной конечностью или ее частью одновременно со здоровой. При такой методике начальные активные сокращения мышц пострадавшей конечности совершаются легче и быстрее нарастает их амплитуда. Тренировку пострадавших мышечных групп первоначально производят в облегченном положении конечности, исключающем нагрузку, трение поверхностей, сопротивление мышц-антагонистов. Оптимальным образом эти условия достигаются при занятиях в ванне с водой температуры 35...40°С по 30—40 мин в течение 2—3 нед. В первые 1—2 мес после наложения шва движения, чаще пассивные, направлены на сближение концов сшитого нерва, а не на их расхождение. Через 2 мес объем движений может быть полным в любом направлении. По мере восстановления функций парализованных мышц и увеличения объема активных движений повышают нагрузку, вводят упражнения, направленные на более точное выполнение движений. Лечебную гимнастику как наиболее эффективный метод терапии применяют на протяжении всего периода лечения. Массаж. В ранние сроки после травмы или операции (после снятия иммобилизации) поверхностный и непродолжительный (до 10 мин) массаж проводят ежедневно. Во многих случаях больные могут самостоятельно овладеть элементарными приемами самомассажа и проводить его 2—3 раза в день. После массажа уменьшается отечность конечности, улучшаются крово- и лимфоток, интенсивность метаболизма в тканях, что способствует сохранению жизнеспособности денервированных тканей и активизирует регенерацию поврежденного нерва. Лучшие результаты наблюдаются при сочетании массажа с занятиями гимнастикой. Электропроцедуры. Наиболее простой является так называемая электрогимнастика парализованных мышц. Она поддерживает сократительную их активность, активизирует обмен веществ, проводится на специальных аппаратах, предназначенных для электростимуляции. Выбор параметров тока определяется состоянием возбудимости. Как правило, используют минимальную длительность импульса по кривой «интенсивность — длительность», которую больной переносит без значительной болезненности при одиночном раздражении и видимом на глаз сокращении мышцы. Частота раздражении не должна превышать 77 Гц. Используют накожные биполярные электроды. Электрогимнастику проводят через 15—20 мин после подкожного введения антихолинэстеразных препаратов. Наиболее эффективна так называемая активная электрогимнастика, при которой ритмичное раздражение, пораженных мышц электрическим током дополняется сокращением их за счет волевого усилия пациента. Электрогимнастику проводят ежедневно или через день, в зависимости от количества других физиотерапевтических процедур, через 1—Г/2 мес после наложения шва на нерв, после снятия швов при невролизе. Электрофорез. При наличии кровоизлияний, выраженного отека в области травмы, после любых реконструктивных операций следует применять электрофорез 10% раствора калия йодида. Анионы йода способствуют более быстрому рассасыванию излившейся крови и продуктов распада в периферическом отрезке нерва, препятствуют формированию грубых рубцов. Чередуют поперечную и продольную методики электрофореза. Сила тока— 0,1— 0,2 мА/см2, курс лечения — 30—40 сеансов. При болях в оперированной конечности целесообразно проведение продольного электрофореза лидокаина или аналгезирующих смесей по А.П.Парфенову (0,5% раствор лидокаина с добавлением 1 мл 0,1% раствора адреналина на каждые 100 мл) с анода в области травмы. Фонофорез. Воздействие лекарственными препаратами (глюкокортикоиды, лидаза) путем фонофореза на область вмешательства начинают после снятия швов (10—15 процедур) для профилактики избыточного образования соединительнотканных рубцов. УВЧ-терапия. При сочетании повреждений нервов с местными нарушениями кровообращения ишемического характера, воспалением и отеком в области травмы показана УВЧ-терапия. Процедуры проводят со 2-х суток после операции. Электрическим полем УВЧ по продольной и поперечной методикам воздействуют через повязку на рану в олиготермическом режиме по 15 мин ежедневно в течение первой недели. Переменным магнитным полем облучают рану через повязку в непрерывном режиме с мощностью 20—30 Вт в течение 15—20 мин ежедневно на протяжении первых 3 нед после операции. Тепловые процедуры. Назначение парафина, озокерита, грязей, местных ванн, диатермии улучшает крово- и лимфоток, способствует оживлению метаболизма в тканях, рассасыванию инфильтратов, предупреждает обра- зование грубых рубцов. Парафин в виде аппликаций накладывают на всю конечность. Температура аппликаций в начале курса 50...55°С, в последующем повышается до 60°С. Длительность процедуры — 30—40 мин. Аппликации проводят ежедневно или через день, чередуя с другими процедурами, на курс — 12—14 процедур, повторный курс—через 3— 4 нед. Озокерит и грязь также применяют в виде аппликаций на пораженную конечность. Температура озокерита 48...50°С, продолжительность процедуры от 30 мин до 1 ч. На курс лечения—12—14 процедур. Температура грязевых аппликаций 35...45°С. Длительность процедуры 25—30 мин через день. Грязелечение можно сочетать с действием постоянного тока в виде гальваногрязи, когда катод помещают на грязевую лепешку, а анод — на здоровую конечность через влажную прокладку. Длительность процедуры — 35—40 мин. Тепловые процедуры можно применять и сегментарно на соответствующий участок спинного мозга. Диатермию проводят или по продольной, или по поперечной методике. Она может быть применена на область шейных или поясничных симпатических узлов. Вместо диатермии можно проводить индук-тотерапию, когда кабель расположен продольно в виде петли по боковой поверхности конечности. Влажное тепло применяют в виде общих и местных ванн. Особенно полезны общие ванны — сероводородные (150 мг/л, 34...37°С, 8— 15 мин), радоновые (100—200 ЕД Махе, 36...37°С, 10—20 мин), углекислые, солянохвойные, морские. Тепловые ванны можно сочетать с массажем пораженной конечности под водой (подводный душ-массаж) при температуре воды 36...37°С в течение 10—20 мин 2—3 раза в неделю в количестве 15—20 процедур на курс. Медикаментозное лечение. В ближайшем послеоперационном периоде назначают аналгезирующие средства (обычно достаточно 50% раствора анальгина по 1—2 мл в течение 3—4 дней), снотворное на ночь. Реже приходится прибегать к более сильным анальгетикам. Из препаратов общеукрепляющего действия и стимулирующих регенерацию наиболее испытанным является витамин Bi. Он необходим для образования ацетилхолина и превращения его связанной формы в свободную, ведет к накоплению его в крови и тканях. Чаще всего витамин Bi вводят внутримышечно по 1 мл 6% раствора 1 раз в день, 20—25 инъекций на курс лечения. Витамин В i2 назначают в виде внутримышечных инъекций по 400—500 мкг, до 15 инъекций на курс. Стимулирующее влияние витамина Bi2 связано с участием его в обмене нуклеиновых кислот. Дибазол, оказывающий положительное действие при лечении повреждений периферической нервной системы, назначают по 0,001 г 2—3 раза в день в течение 3—4 мес. Восстановлению функций поврежденного нерва способствуют прозерин и галантамин — препараты с выраженным антихолинэстеразным действием. Прозерин применяют в дозах по 1 мл 0,01% раствора 1 раз в день, на курс— 20—25 инъекций, галантамин — в виде подкожных инъекций по 1 мл 1% раствора 1 раз в день, на курс лечения— 15—20 инъекций. Антихолинэстеразные препараты действуют на уровне нервных окончаний, и поэтому после наложения шва на нерв их назначают только при появлении признаков восстановления движений или чувствительности. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕРЕПНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Невралгия тройничного нерва — одно из тяжелейших по субъективным переживаниям заболевание, основным клиническим признаком которого является болевой синдром. Боли бывают настолько сильными, что больные высказывают мысли о самоубийстве. Этиология заболевания неизвестна. Однако замечено, что чаще оно встречается у пожилых людей, реже в среднем и относительно редко — в молодом возрасте. Характерное проявление невралгии тройничного нерва — приступообразные сильнейшие боли в одной половине лица. Обычно они локализуются в зоне иннервации одной, реже двух и всех трех ветвей тройничного нерва. Приступ боли длится несколько секунд, редко 1—2 мин. Это одно из существенных отличий невралгии от неврита тройничного нерва, при котором боли носят постоянный характер. Между приступами больной может чувствовать себя здоровым. Однако приступ боли может быть спровоцирован малейшими мимическими движениями, разговором, глотанием слюны, дуновением ветра. Поэтому больные часто боятся любых движений — бриться, чистить зубы, есть. При объективном обследовании неврологических выпадений не обнаруживается. Единственный признак, который может встретиться,— «курковая» зона, т. е. обнаружение на лице участка, дотрагивание до которого провоцирует приступ невралгии. Во время же самого приступа можно обнаружить покраснение лица, конъюнктивы глаза, слезо- или слюнотечение, усиление выделений из носа, расширение зрачка. При невралгии первой ветви боли начинаются в области лба, надбровья, в верхнем веке. При невралгии второй ветви приступ боли начинается в щеке, в верхней десне, включая зубы верхней челюсти, или в скуловой области, верхней губе, в крыле носа. При невралгии третьей ветви приступ боли начинается с нижней губы, нижней десны, подбородка. Редко при невралгии тройничного нерва боли локализуются и в языке. Следует выделять первичную, или идиопа-тическую, и вторичную невралгию. При первичной форме причину заболевания не обнаруживают. При вторичной же можно выявить патологические процессы, целенаправленное лечение которых приводит к ликвидации приступов невралгии. К ним относятся опухоли мозга, прежде всего в области средней и задней черепной ямок, заболевания зубов, полости рта и околоносовых пазух. Поэтому во всех случаях невралгии тройничного нерва следует направить больного к стоматологу, выполнить рентгенограммы придаточных пазух носа и КТ головного мозга. Лечение невралгии в последние 30 лет существенно улучшилось. Такие препараты, как финлепсин и тегретол в большинстве случаев позволяют купировать приступы. Начинают лечение с приема по одной таблетке (0,2 г) 1—2 раза в день с последующим увеличением дозы до 4—6 таблеток в день, подбирая дозу индивидуально. В ряде случаев больные плохо переносят даже небольшую дозу. Таким больным, а также при неэффективности медикаментозной терапии методом выбора является алкоголизация ветви тройничного нерва, в зоне которой локализуются приступы. Этиловый спирт в дозе 1,5—2 мл вводят в костный канал соответствующей ветви. Предварительно эффективность алкоголизации следует проверить, выполнив блокаду с 0,5—1% раствором новокаина. В последние годы взамен алкоголизации используют радиочастотную деструкцию соответствующей ветви. В тяжелых случаях производят электродеструкцию тройничного нерва в полости черепа, проводя электрод выше овального отверстия. Каузалгия — тяжелый болевой синдром, формирующийся преимущественно при огнестрельных ранениях срединного и седалищного нервов, которые наиболее богаты вегетативными волокнами. При этом нерв повреждается в проксимальных отделах и всегда частично. Частота каузалгии по отношению к общему числу ранений нервов составляет около 2%. Патогенез заболевания до конца не изучен. Однако достоверно известно, что в формировании и сохранении болевого синдрома очень велика роль симпатической нервной системы. Симптомы заболевания развиваются в первые часы и сутки, редко несколько позднее. На первый план выступают мучительные, порой нестерпимые приступообразно усиливающиеся боли в конечности. Боли носят жгучий характер, однако могут быть и пульсирующими, рвущими. Малейшее прикосновение, тепловые и другие (звуковые, световые) раздражения провоцируют усиление болей. На первых порах боли локализуются в дистальных отделах конечности — при повреждении срединного нерва — в ладони, при повреждении седалищного — в подошве. Затем они становятся распространенными, присоединяются отраженные и вызываются в симметричных зонах неповрежденных нервов, а затем и в более отдаленных участках. Характерным считается уменьшение выраженности болевых ощущений при смачивании конечности (иногда всего тела) холодной водой, обертывании мокрым полотенцем или тряпкой — симптом «мокрой тряпки». Болевые ощущения сочетаются с выраженными вазомоторными, секреторными и трофическими нарушениями в дистальных сегментах конечности. На первых порах конечность горячая и красная, а затем становится синюшной холодной. Нарушение потоотделения варьирует от выраженного ги-пергидроза до сухости. На ранних стадиях каузалгии оправданно оперативное вмешательство на поврежденном нерве. Оно, как правило, исчерпывается невролизом, реже наложением шва или частичного шва на нерв. При этом на протяжении 4—5 дней следует предпринять постоянное или дробное орошение места повреждения 0,5% раствором новокаина через подведенный катетер. Если операция на нерве и орошение его раствором новокаина к успеху не приводят, то прибегают к радикальному методу лечения каузалгии — симпатэктомии. Предварительно для уверенности в успехе операции выполняют блокаду симпатического ганглия. Для верхней конечности это 2-й грудной, для нижней — 2-й поясничный. Эффект симпатэктомии при каузалгии поразителен — боли исчезают сразу после операции.
