На правах рукописи Аванесова Оксана Витальевна Клинико–нейрофизиологическая оценка эффективности комплексной

На правах рукописи
Аванесова Оксана Витальевна
Клинико–нейрофизиологическая оценка эффективности комплексной
терапии у больных с посттравматическими невропатиями.
14.01.11 – нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2010
1
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, доцент
Катунина Елена Анатольевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Лобов Михаил Александрович
Доктор медицинских наук, профессор
Румянцева Софья Алексеевна
Ведущее учреждение:
Ярославская Государственная Медицинская Академия Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Защита состоится «24» января 2011 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «29» ноября 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
2
доктор медицинских наук, профессор
Л.В. Губский
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Поражение периферических нервов по данным ВОЗ составляют от 8 до
10% от общей заболеваемости и до 50% всех заболеваний нервной системы.
Проблема заболеваний периферической нервной системы является одной из
ведущих в неврологии (Ирецкая М.В., 1989; Попелянский Я.Ю., 1989; Ласков
В.Б., 1990; Жулев Н.М., 1992; Акимов Г.А., 2000; Travell I.S., Simons
D.G.,1992; Castorina S. et al, 2001). В неврологических стационарах
количество больных с этими заболеваниями достигает 65-80%. Заболевание
широко распространено среди лиц трудоспособного возраста. Так 76%
случаев с временной утратой трудоспособности составляют заболевания
периферической нервной системы (ПНС), что подтверждает социальную
значимость данной проблемы (Антонов И.П.,1985; Берзиньш Ю.Э. и
соавт.,1991; Лобзин В.С. и соавт.,1991).
Повреждения нервных стволов конечностей возникают вследствие
техногенных
и
природных
катастроф,
огнестрельных,
дорожно-
транспортных, спортивных, производственных, бытовых ранений и травм. С
течением
времени
нарастает
частота
ятрогенного
травмирующего
воздействия: компрессия нервов вследствие неправильного наложения
кровоостанавливающего жгута, глухой гипсовой повязки, следствие грубых
манипуляций при репозиции костных отломков или вправлении вывихов,
при
остеосинтезе
и
т.д.
Значительная
распространенность
травм
периферической нервной системы, длительные сроки стационарного лечения
в медицинских учреждениях, частая инвалидизация больных определяют
медико–социальную значимость проблемы травматических невропатий.
Применение
адекватного
лечебного
воздействия
в
терапии
посттравматических невропатий требует тщательного изучения клинико3
патогенетических особенностей данного заболевания. В настоящее время
недостаточно изучены структурно-функциональные изменения нервного
волокна, возникающие в результате повреждения в ранние периоды
заболевания. Практикующие врачи зачастую оценивают только клинические
проявления посттравматических невропатий. Это не всегда позволяет
провести раннюю диагностику заболевания, определить точную локализацию
компрессии, что
приводит к снижению эффективности проводимого
лечения.
Вопросы лечения у пациентов с повреждением периферических нервов
также представляют собой сложную задачу. Внутриканальные блокады не
всегда приводят к ожидаемому результату и, кроме того, сопровождаются
рядом
осложнений
вмешательство
(Берзиньш
сопровождается
Ю.Э.
и
соавт.,1982).
техническими
Хирургическое
трудностями,
частыми
осложнениями и, кроме того, восстановление нерва может быть неполным.
Нередко остающийся в нерве шовный материал способствует разрастанию
соединительной ткани и нарушению кровообращения, поэтому более
предпочтительными методами лечения посттравматических невропатий,
особенно на ранних этапах, остаются консервативные.
Вместе с тем, остается ряд вопросов, касающихся сроков начала и
длительности
консервативной
медикаментозных
и
терапии,
немедикаментозных
возможности
методов
лечения,
сочетания
а
также
объективной оценки эффективности применяемой терапии.
Цель
исследования:
Изучить
динамику
клинико-
нейрофизиологических изменений и эффективность комплексной терапии у
больных с посттравматическими невропатиями.
Задачи исследования.
4
1. Изучить клинико–нейрофизиологические особенности функционального
состояния
периферического
нейромоторного
аппарата
при
посттравматическом повреждении.
2. Исследовать
динамику
нейрофизиологических
изменений
на
фоне
применения комплексной медикаментозной терапии.
3. Оценить эффективность включения магнитотерапии в комплекс лечения
больных с посттравматическими невропатиями.
4. Определить показания к нейрохирургическому лечению у больных с
посттравматическими невропатиями.
Научная новизна
Разработан и научно обоснован способ комплексного лечения больных
с травматическим
повреждением нервов, который приводит к более
быстрому регрессу клинико-неврологической симптоматики.
Определена
роль
(электронейромиографии,
электрофизиологических
электромиографии),
для
исследований
контроля
за
эффективностью лечения и определения показаний к нейрохирургическому
лечению.
Выявлено
преимущественное
влияние
магнитотерапии
на
выраженность болевого синдрома и вегетативно-трофических расстройств.
Показана необходимость раннего начала (до 3 месяцев) комплексной
терапии, способствующей
более полному восстановлению функций
поврежденного нерва.
Практическая значимость
1. На основании выполненной работы определены нейрофизиологические
исследования для оценки
динамики восстановления периферических
нервов при травматическом повреждении.
5
2. Предложен
комплекс
лечебных
мероприятий,
включающий
медикаментозную терапию и магнитотерапию для лечения больных
с
травматическими невропатиями.
3. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости
более раннего начала комплексной терапии с оценкой эффективности
лечения методами электромиографии, электронейромиографии.
4. Методы электромиографии, электронейромиографии должны обязательно
быть включены в схему обследования больных с посттравматическими
невропатиями,
что
необходимо
учитывать
при
оснащении
травматологических отделений.
5. Отсутствие
динамики
проведенного
курса
нейрофизиологических
комплексной
терапии,
показателей,
после
свидетельствует
о
неблагоприятном восстановительном прогнозе и необходимости решения
вопроса о хирургическом лечении.
Положения, выносимые на защиту
1. Наиболее ранними проявлениями компрессионных невропатий являются
чувствительные расстройства в виде парестезий и онемения в зоне
иннервации поврежденного нерва, а также изменение параметров
проведения
по
сенсорным
волокнам.
Выраженные
клинические
проявления (болевой синдром, двигательные нарушения, атрофии) и
нарушение проведения по двигательным волокнам периферических нервов
отмечаются в более поздние сроки заболевания.
2. Посттравматические невропатии сопровождаются изменением паттерна
электромиографии в виде урежения и снижения амплитуды кривой, а
также уменьшением амплитуды моторного и сенсорного ответов,
снижением скорости проведения импульса (СПИ) по сенсорным и
двигательным волокнам, увеличением латентного периода мышечного
ответа, блоком проведения.
6
3. Включение магнитотерапии в комплекс лечения больных с травмами
периферических нервов приводит к ускорению темпов восстановительной
динамики с преимущественным воздействием на чувствительные и
вегетативные проявления.
Внедрение результатов исследования
Результаты
исследования
внедрены
в
практику
работы
травматологического отделения ГКБ №1 и ГКБ №4, используются в клинике
нервных
болезней
Российского
государственного
медицинского
университета при проведении лекций и практических занятий на циклах
ФУВ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите
на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников
кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ лечебного факультета
ГОУ ВПО РГМУ и сотрудников отделений №12 и №13 ГКБ №1 от 25 июня
2010 года.
Публикации по теме диссертации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 статьи
в рецензируемом журнале.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам исследования,
заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического
указателя, включающего 115 отечественных и 72 иностранных источников.
Диссертация иллюстрирована19 рисунками, содержит 40 таблиц.
7
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования и лечения
Обследовано 60 больных с различными вариантами травматических
невропатий в возрасте от 20 до 69 лет (мужчин 22 человека, женщин 38
человек). Средний возраст больных составил 53,3±14,7 года. Все больные
были разделены на 2 клинические группы. Первая группа (30 человек) –
больные, которым проводилась только медикаментозная терапия. Вторая
группа, состоящая из 30 человек – пациенты, которые наряду с
медикаментозной терапией получали курс магнитотерапии. Группы были
сопоставимы по тяжести двигательных нарушений, а также по полу и
возрасту. В исследование вошли 10(16,6%) больных - с повреждением
лучевого нерва, 14(23,3%) больных - с повреждением срединного нерва,
22(36,6%)больных - с невропатией локтевого нерва, 10(16,6%)больных - с
невропатией малоберцового
нерва, у 4(6,6%) пациентов
отмечалась
плечевая плексопатия.
Комплексное
обследование
больных
с
посттравматическими
невропатиями включало в себя: исследование неврологического статуса с
использованием провокационных тестов (тест Тинеля, пальцевого сдавления,
эливационный, манжетный), шкал (шкала, оценивающая тяжесть невропатии
в баллах (Dyck P.J.,1988), шкала, оценивающая симптомы невропатии (Dyck
P.J.,1988) и визуальная аналоговая шкала боли (Карих Т. Д.,1990)). Для
объективизации функционального состояния периферических нервов
контроля
за
эффективностью
электромиографии
Нейромиографическое
(ЭМГ)
лечения
и
исследование
использовались
электронейромиографии
у
больных
и
методы
(ЭНМГ).
проводилось
на
8
электронейромиографе «Нейро-МВN» фирмы «Нейрософт» с компьютерной
регистрацией и обработкой данных. Для электромиографии использовались
накожные регистрирующие электроды, в виде диска, с межэлектродным
расстоянием
20
мм.
Активный
электрод
располагался
в
проекции
двигательной точки мышцы, референтный – над сухожилием. Кольцевой
заземляющий
электрод
располагался
проксимальнее.
Кожа
пациента
обрабатывалась спиртом. Для уменьшения подэлектродного сопротивления
использовался специальный гель. Пациент находился в удобной позе. В
помещении
поддерживалась
комфортная
температура
воздуха.
Электромиограмма с мышц верхних и нижних конечностей записывалась в
состоянии покоя, при тонических пробах (ближняя и отдаленная синергии) и
при активном мышечном сокращении. Для анализа ЭМГ использовалась
классификация Ю.С. Юсевич (1958), согласно которой выделяют 4 типа
кривых: 1тип - интерференционная кривая, частотой 50 Гц, характерная для
нормальной мышцы; 2тип – характеризуется урежением ритмической
активности (менее 50 Гц); 3 тип – залпы ритмических осцилляций,
встречается при поражении экстрапирамидной системы; 4 тип - отсутствие
биоэлектрической активности, что наблюдается
при
периферических
параличах, грубой атрофии мышцы различного генеза.
В комплекс электронейромиографического исследования входило:
вычисление скорости проведения импульса по двигательным и сенсорным
волокнам периферических нервов, вычисление амплитуды, латентности и
длительности моторного и сенсорного ответов в мышцах верхних и нижних
конечностей.
9
Рисунок 1. Схема наложения электродов при проведении стимуляционной ЭМГ
Методика лечения.
Первая группа больных (30 человек) - получала
комплексную
медикаментозную терапию с включением вазоактивных препаратов (сермион
- 4 мг внутримышечно, 8 инъекций на курс, с последующим переходом на
пероральный прием по 5мг × 3 раза в день в течение 1 месяца), ингибиторов
антихолинэстеразы (нейромидин - 15 мг внутримышечно, 10 инъекций на
курс, после назначался препарат внутрь, по 20мг×2 раза в день в течение 1
месяца) и витаминов группы В (мильгамма 2,0 мл (тиамин гидрохлорид 100
мг, пиридоксин гидрохлорид 100 мг, цианокобаламин гидрохлорид 1000 мкг)
внутримышечно, 10 инъекций на курс, после назначался препарат в драже, по
100мг×3 раза в день, длительностью 4 недели). Вторая группа (30 человек) –
пациенты, которым наряду с аналогичной медикаментозной терапией
назначалась магнитотерапия с помощью аппарата «Магнитер АМТ-01».
Воздействие магнитных полей осуществлялось на область поражения с
помощью прямоугольного индуктора, который устанавливался без давления
на кожу пациента, таким образом, чтобы направление регенерации нерва
соответствовало
направлению
магнитных
силовых
линий.
Индукция
магнитного поля, воздействовавшего на нервный ствол, составляла 10-12
10
мТл, воздействие осуществлялось по 10 - 12 минут. Использовали
непрерывный режим воздействия. Курс лечения состоял из 10 процедур,
проводимых ежедневно.
При наличии
выраженного болевого синдрома больным назначался
финлепсин (200мг) или нейронтин (300мг) на длительный срок и
применялись в индивидуально подобранной дозировке.
При наличии у больных отека поврежденной конечности мы
использовали дегидратационные средства: верошпирон или триампур 1т ×
2раза в день в течение 10 дней.
Результаты исследования и их обсуждение.
У
больных
с
повреждением
нервного
ствола
на
основании
проведенного исследования отмечались двигательные, чувствительные, а
также
вегетативно–трофические
нарушения.
В
клинической
картине
компрессионных невропатий на ранних стадиях заболевания преобладали
субъективные расстройства чувствительности в виде парестезий, чувства
онемения в зоне иннервации поврежденного нерва - у 46 (76,6%) больных. В
53 наблюдениях (88,3%) имели место объективные нарушения болевой
чувствительности по периферическому типу в виде гипестезии, у 5(8,3%)
больных выявлялась гиперестезия. Вегетативно-трофические расстройства (в
основном при поражении срединного нерва) в виде бледности или цианоза
кожных покровов в дистальных отделах конечностей определялись у 6(10%)
больных, а сухость и трофические нарушения со стороны кожных покровов –
у 6(10%) больных в зоне иннервации поврежденного нерва. У всех больных
на момент исследования были выявлены парезы мышц, иннервируемых
поврежденным нервом, различной степени тяжести. У 15 (25%) больных
было выявлено снижение мышечной силы до 4 баллов, у 16 (26,6%) – до 3
11
баллов, у 9 (15%) больных – до 2 баллов, у 20(33,3%) пациентов отмечались
резко выраженные двигательные расстройства - до 0-1балла. Гипотрофия (в
результате дегенерации мышечных волокон) выявлялась в 30% случаев (18
больных).
При применении
провокационных тестов у больных - наиболее
информативным оказался тест Тинеля, он выявлялся у 44(73,3%) больных. У
38(63,3%) больных выявлялся положительный тест пальцевого сдавления, у
18(30%) больных - положительный манжеточный тест, у 18(30%) больных положительный элевационный тест.
У всех больных, вошедших в исследование, был выявлен болевой
синдром, который оценивался по визуальной аналоговой шкале боли (Карих
Т. Д.,1990). Наивысший суммарный балл, при оценке болевого синдрома по
визуальной аналоговой шкале боли (ВАШБ) был выявлен у больных с
невропатией срединного нерва - 5,7±1,0 балла. У больных с невропатией
лучевого нерва он составил 2,7±2,0 балла; с невропатией локтевого нерва 1,7±0,6 балла; с невропатией малоберцового нерва - 4,6±2,0 балла;
с
плечевой плексопатией – 2,0±0,7балла.
Оценивая степень
поражения нерва по шкале функциональных
неврологических нарушений (Dyck P.J.,1988), наибольший суммарный балл
выявлен у больных с невропатией малоберцового нерва
(13±2,9 балла),
наименьший суммарный балл отмечался у больных с невропатией локтевого
нерва (4,7±0,7 балла). Высчитывая суммарный балл у больных по шкале,
оценивающей симптомы невропатии (Dyck P.J.,1988) – наибольшие
проявления симптомов невропатии отмечались у больных с поражением
срединного нерва – 6,8±0,5 баллов (таблица1).
Таблица 1.Распределение больных с травмами периферических нервов
в зависимости от баллов по шкале функциональных неврологических
12
нарушений (Dyck P.J.,1988) и шкале, оценивающей симптомы невропатии
(Dyck P.J.,1988).
Суммарный
Повреждение нерва
балл
по
шкале Суммарная оценка симптомов
функциональных
невропатии, (Dyck P.J.,1988).
неврологических
нарушений,(Dyck P.J.,1988).
локтевой
4,7±0,7
4,6±0,2
лучевой
10,2±0,2
5,5±0,5
срединный
8,5±1,2
6,8±0,5
малоберцовый
13,0±2,9
5,45±0,2
Для оценки степени тяжести посттравматических невропатий у
больных, мы использовали классификацию Жулева С.Н. (1996)
1 степень (легкая) – наличие парестезий, болевого синдрома, слабо
выраженных вегетативных расстройств в зоне иннервации соответствующего
нерва.
2 степень (средняя) – наличие парезов и гипотрофии мышц, иннервируемых
соответствующим нервом, умеренно выраженных вегетативных расстройств,
парестезии в зоне иннервации пораженного нерва, болевого синдрома.
3 степень (тяжелая) – наличие парезов и гипотрофии мышц, иннервируемых
компремированным
нервом,
выраженных
вегетативных
расстройств,
парестезии в зоне иннервации пораженного нерва, болевого синдрома.
Тяжелая степень поражения диагностировалась у 15(25%) больных;
средняя степень тяжести у 27 (45%) больных; легкая степень была
представлена у 18(30%) больных.
13
При
проведении электромиографии у больных с повреждением
нервного ствола было выявлено, значительное снижение электрогенеза
соответствующих мышечных групп,
в виде уменьшения амплитуды
биопотенциалов по сравнению с нормальными величинами почти в два раза
(в среднем на 569 мкВ), появления неритмичных потенциалов фасцикуляций.
У 3 (5%) больных с невропатией лучевого нерва регистрировалось
биолектрическое молчание, в 3 (5%) случаях ЭМГ 4 типа регистрировалась
при плечевой плексопатии и в 2 (3%) случаях – при невропатии
малоберцового нерва.
Анализируя параметры ЭНМГ исследования
у больных с травмой
периферических нервов наиболее ранним показателем компрессии нерва
являлось снижение локальной скорости проведения по сенсорным волокнам
на уровне компрессии. Скорость проведения по сенсорным волокнам,
пораженным в результате компрессии была почти в два раза ниже нормы
(24,9±4,7 м/с при средней норме 50 м/с) и варьировала в зависимости от
тяжести поражения от 21,5м/с до 44,2м/с. В результате компрессии нерва
происходило снижение амплитуды сенсорного ответа в среднем до 5,4 ±
2,4мВ (средняя норма 7 мВ).
На более поздних стадиях развития травматических невропатий
выявлялось снижение локальной скорости проведения по двигательным
волокнам,
что
свидетельствовало
о
более
выраженном
поражении
периферического нерва в области компрессии. В среднем СПИ по
двигательным волокнам на уровне компрессии, при травматических
невропатиях в наших наблюдениях уменьшилась до 34,5±2,7 м/с (61,3% от
нормального значения СПИ по двигательным волокнам). Измерение СПИ по
сенсорным волокнам являлось более чувствительным и, соответственно,
более информативным тестом по сравнению с измерением СПИ по
моторным волокнам того же нерва. Кроме того, у больных в результате
компрессии происходило снижение амплитуды моторного ответа в среднем
14
до 1,64±0,6мВ (средняя норма 6 мВ). При этом показатели амплитуды Мответа коррелировали с тяжестью клинической симптоматики.
Основным паттерном туннельной невропатии при проведении ЭНМГ
исследования, у наблюдаемых нами больных, выступал блок проведения по
поврежденному нерву (снижение амплитуды и увеличение его длительности
при стимуляции выше зоны поражения) у больных. При наличии у больного
блока проведения по данным ЭНМГ, амплитуда М-ответа при стимуляции
проксимальней места компрессии периферического нерва снижалась в
среднем на 39%. В среднем при блоке проведения амплитуда М-ответа выше
места компрессии была 3,5±1,01мВ, ниже компрессии – 5,3±1,0мВ. Наличие
блока проведения в сочетании с данными клинического обследования
позволило достаточно точно выявлять локализацию компрессии нерва.
Основываясь на этих данных, мы определяли место воздействия магнитных
полей.
Результаты лечения.
С целью оценки эффективности проводимого лечения у пациентов в
разных группах нами проведен анализ клинических и нейрофизиологических
данных с выделением следующих групп:
1. Значительное улучшение - полная или более чем 80% нормализация
субъективных жалоб больных и объективного клинического осмотра, а
также данных дополнительного обследования.
2. Улучшение – уменьшение более чем на 50% нарушений со стороны
субъективных жалоб, объективного и дополнительного обследования.
3. Незначительное улучшение – практически основано на нормализации
субъективных жалоб пациентов, без заметного улучшения объективных
данных дополнительного обследования.
15
4. Без улучшения – отсутствие положительных субъективных и объективных
сдвигов.
В результате комплексного лечения с использованием магнитотерапии
нами выявлено более выраженное положительное влияние на клинические
проявления травматических невропатий, прежде всего, это касалось
уменьшения
выраженности
болевых
ощущений.
Применения
магнитотерапии привело к полному купированию болевого синдрома у 15
(50%) больных. В группе больных, получавших только медикаментозную
терапию, подобный результат отмечался у 7 (23%) пациентов. Таким
образом, субъективное ощущение боли к концу курса лечения было заметно
выше у больных, получавших только медикаментозную терапию.
Под воздействием магнитотерапии отмечено положительное влияние
на чувствительные расстройства, вегетативно-трофические и двигательные
нарушения. У 23(76,6%) больных регрессировали парестезии в виде
ощущения
покалывания,
«ползания
мурашек»,
в
зоне
иннервации
пораженного нерва, быстрее уменьшалась отечность ткани. У больных,
которые
получали
только
медикаментозную
терапию,
парестезии
уменьшились у 9 (30%) больных. Явления гипестезии, гиперестезии исчезли
у 15 (50%) больных, получавших дополнительно в лечении курс
магнитотерапии и у 8 (26,6%) больных, в лечение которых не использовали
магнитотерапию.
На фоне магнитотерапии
у 16 (53,3%) больных отмечался более
быстрый регресс двигательных нарушений, практически полный объем
движений при активном сокращении мышц пострадавшей конечности был
констатирован нами у 5 (16,6%) больных. В группе больных, получавших
только медикаментозную терапию значительное улучшение двигательных
функций выявлялось у 13 (43,3%) больных. Практически полный объем
16
движений при активном сокращении мышц пострадавших конечностей был
констатирован нами у 2 (6,6%) больных.
Нами
отмечена
четкая
зависимость
эффективности
лечения
в
зависимости от стадии заболевания. Среди поступивших на лечение – 22
(36,6%) пациента находились в остром периоде заболевания
(от начала
заболевания до поступления на лечение прошло не более 30 дней). В сроки от
1 до3 месяцев от начала заболевания на лечение поступило 18 (30%)
больных. У 20 (33,3%) больных наблюдалась хроническая стадия (от начала
заболевания до поступления на лечения проходило свыше 3 месяцев).
Эффективность лечения была выше у больных с ранним началом
комбинированной терапии. У больных с длительностью травмы более 3
месяцев возможности восстановления были значительно ниже. Значительное
улучшение наблюдалось у 16 (26,6%) пациентов с острой стадией
заболевания, у 9 (15%)
пациентов с подострой стадией и у 4 (6,6%)
пациентов с хронической стадией заболевания.
В целом под влиянием лечения с применением магнитотерапии
уменьшилось количество больных со средней степенью тяжести с 14 (46,6%)
до 9 (30%), тяжелая степень поражения диагностировалась у 1 (3,3%)
пациента, увеличилось количество больных с легкой степенью тяжести с 9
(30%) до 15 (50%). Полное выздоровление мы диагностировали у 5 (16,6%)
пациентов. В группе больных,
применялась,
где в лечении магнитотерапия не
количество пациентов со средней степенью тяжести
уменьшилось крайне незначительно с 13 (43,3%)
до 11(36,6%), тяжелая
степень поражения диагностировалась у 3 (10%) больных, количество
больных с легкой степенью тяжести возросло с 9 (30%)
Полное выздоровление мы диагностировали у 2
до 14 (46,6%).
(6,6 %) пациентов.
Положительная динамика клинических проявлений травматических
невропатий в результате лечения совпадала с благоприятной динамикой
17
нейрофизиологических данных. В группе больных, получавших комплексное
лечение с применением магнитотерапии, регистрировалось значительное
улучшение
электронейромиографических,
электромиографических
показателей.
После проведенного курса лечения с использованием магнитотерапии
на
ЭМГ
выявлялось
мышечного
увеличение
напряжения
на
амплитуды
стороне
кривой
двигательных
максимального
нарушений
до
892,8±78,6мкВ. В то время как, амплитуда кривой максимального
мышечного напряжения до лечения составила 401,9±62 мкВ. У 5(16,6%)
больных к концу курса лечения с применением магнитотерапии амплитуда
на стороне поражения была сопоставима с показателями на здоровой
стороне, и составила 1201,4±78,2мкВ.
В группе больных, получавших только медикаментозную терапию,
амплитуда кривой максимального мышечного напряжения до лечения
составила 421±58,9 мкВ, после проведенной медикаментозной терапии
амплитуда кривой максимального мышечного напряжения на стороне
двигательных нарушений увеличилась до 716±62,4 мкВ. Во всех случаях
повреждения
максимального
периферических
нервов
прирост
мышечного
напряжения
за
амплитуды
период
кривой
лечения
был
статистически достоверным (р<0,001).
Таблица
2.
Динамика
ЭНМГ
–
показателей
у
больных
с
периферической нейропатией под влиянием лечения в обеих группах.
Показатели ЭНМГ
Группа больных
Группа больных
получавших
получавших только
медикаментозное
медикаментозное
лечение +
лечение
Р1
Р2
Р3
магнитотерапию
До
После
До
После
18
лечения
лечения
лечения
лечения
СПИ по двигательным 34,5±2,7
54,8±2,8
31,7±2,6
45,7±2,3
0,05 0,05 0,05
57,8±4,2
26,4±5,3
42,4±5,2
0,05 0,05 0,05
6,8±0,7
2,4±0,4
6,5±0,8
3,2±0,4
0,05 0,05 0,05
5,2±0,6
2,6±0,5
4,6±0,6
3,2±0,5
0,05 0,05 0,07
3,95±0,6
1,65±0,7
2,7±0,5
0,05 0,05 0,05
9,8±1,9
5,0±2,1
7,9±2,4
0,05 0,05 0,09
волокнам, (м/с)
СПИ
по
сенсорным 24,9±4,7
волокнам, (м/с)
Латентность
моторного ответа, мс
Латентность
сенсорного ответа, мс
Амплитуда моторного 1,64±0,6
ответа, (мВ)
Амплитуда сенсорного 5,4±2,4
ответа, (мВ)
р1 - достоверность
различий показателей до и после лечения в группе
больных, получавших дополнительно магнитотерапию;
р2 - достоверность различий показателей до и после лечения в группе
больных, получавших только медикаментозную терапию;
р3-
достоверность
различий
показателей
между
группой
больных,
получавших медикаментозное лечение и группой больных, получавших
дополнительно магнитотерапию.
По данным ЭНМГ – исследования, в группе больных, получавших
помимо комплексного лечения курс магнитотерапии, СПИ по двигательным
волокнам увеличилась в среднем на 20,6±2,7 м/с (54%), СПИ по сенсорным
волокнам в среднем на 28,5±4,3 м/с (71%). В то время как в группе больных,
получавших только медикаментозную терапию, СПИ по двигательным
волокнам увеличилась лишь на 13,9±2,6м/с (41%),
СПИ по сенсорным
волокнам на 16,02±5,09м/с (58%) .
19
В результате комплексного лечения
больных,
которое включало
магнитотерапию, амплитуда моторного ответа возросла с 1,64±0,7 мВ до
3,94±0,9 мВ, амплитуда сенсорного ответа с 5,4±2,4мВ до 9,8±1,9мВ; у
группы больных, получавших только медикаментозное лечение, амплитуда
моторного ответа возросла с 1,65±0,7 мВ до 2,7±0,9 мВ, амплитуда
сенсорного ответа с 5,0±2,1мВ до 7,9±2,4мВ.
При оценке амплитуды М-ответа у пациентов с блоком проведения по
компримированному нерву более выраженные сдвиги произошли также в
группе больных, получавших в лечении дополнительно магнитотерапию, где
соотношение амплитуды М-ответа выше зоны поражения к амплитуде Мответа ниже зоны компрессии увеличилось с 1,85±0,6мВ до 1,0±0,6мВ. В
группе без использования магнитотерапии это соотношение изменилось не
столь существенно с 1,48±0,5мВ до 1,08±0,5мВ.
В целом, суммарная оценка эффективности лечения показала, что в
группе больных, получавших в комплексном лечении дополнительно
магнитотерапию, выраженное улучшение отмечалось у 16 (53,3%) больных.
В группе, где мы не использовали дополнительно в лечении магнитотерапию,
выраженное улучшение было отмечено лишь у 13 (43,3%) больных.
Отсутствие положительной динамики отмечалось у 1 (3,3%) больного,
получавшего дополнительно в комплексном лечении курс магнитотерапии и
у 8 (26,6%) больных, получавших только медикаментозную терапию.
Рисунок 2. Сравнительная эффективность лечения у группы больных,
где применяли в комплексном лечении дополнительно магнитотерапию с
группой больных, без использования магнитотерапии.
20
Таким образом, назначение магнитотерапии в комплексном лечении
травматических невропатий более значительно улучшает клиническое
течение заболевания по сравнению с группой больных, получавших одно
медикаментозное лечение. Включение магнитотерапии в комплекс лечения
приводит к более быстрому и полному купированию болевого синдрома или
уменьшению его интенсивности, к более быстрому и полному исчезновению
гипестезии, редукции вегетативно–трофических расстройств, а также к более
быстрому восстановлению двигательных функций, что подтверждается
нейрофизиологическими методами.
У 9 (15%) из 60 больных, с травмами периферических нервов, после
проводимого
консервативного лечения улучшения не отмечалось. Мы
повторно этим больным провели курс комплексного лечения с применением
магнитотерапии. После 1 курса лечения оценка силы паретичных мышц в
среднем составляла
3,8 балла; после завершения 2 курса терапии этот
показатель составил 3,91 балла (р>0,05). Также не было достигнуто
улучшения в сенсорной и вегетативной сферах. Отсутствовала динамика
болевого синдрома. Оценка боли по ВАШБ после 1 курса лечения составила
4,3 балла, после завершения 2 курса лечения - 4,02 балла, что является
статистически не достоверным (р>0,05).
21
Отсутствие динамики клинических проявлений у больных после
проведенных курсов лечения
находилось в прямой корреляции с
нейрофизиологическими параметрами. При проведении ЭМГ исследования
у больных после первого курса лечения амплитуда биопотенциалов мышц
составила 683,5±38,5мкВ, после второго курса комплексного лечения с
применением магнитотерапии амплитуда биопотенциалов мышц составила
684,7±38,5мкВ, что являлось статистически не достоверным (р>0,05).
СПИ по двигательным волокнам после первого курса лечения была
41,8±2,9 м/с, после проведенного
второго курса лечения с применением
магнитотерапии СПИ по двигательным волокнам была 41,9±2,9м/с, что
являлось статистически не достоверным (р>0,05). После проведенного
повторного курса комплексного лечения с применением магнитотерапии не
наблюдалось прироста амплитуды моторного ответа.
Таким образом, результаты наблюдения показали отсутствие динамики
клинических и нейрофизиологических показателей за период (1 и 2 курс)
проведенного
проведения
лечения,
что
дальнейшей
свидетельствовало
консервативной
о
терапии
нецелесообразности
и
необходимости
нейрохирургического вмешательства.
Результат нашего исследования показал необходимость ранних сроков
начала
лечения
с
применением
методов
медикаментозного
и
немедикаментозного лечения и нецелесообразность последующих повторных
курсов
при
отсутствии
нейрофизиологических
динамики
показателей
к
клинической
моменту
картины
завершения
2
и
курса
медикаментозной терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В комплекс лечения больных с посттравматическими невропатиями
наряду
с
медикаментозным
лечением
необходимо
включать
22
магнитотерапию, что обеспечивает более быстрое и полное клиническое
восстановление.
2. Назначение магнитотерапии показано, прежде всего, пациентам с
наличием болевого синдрома и вегетативно–трофических нарушений.
3. Для оценки тяжести посттравматических невропатий и эффективности
применяемой
терапии
необходимо
использовать
методы
электромиографии, электронейромиографии.
4. Показанием к проведению нейрохирургического лечения является
отсутствие динамики клинической картины и нейрофизиологических
показателей после повторного курса комплексной терапии.
23
ВЫВОДЫ.
1.
Развитие компрессионных невропатий сопровождается появлением
чувствительных
двигательных
нарушений
расстройств,
с
последующим
что
присоединением
коррелирует
с
динамикой
электронейромиографических показателей, в виде снижения скорости
проведения импульса по сенсорным волокнам, снижения амплитуды
сенсорного ответа и последующим изменением показателей по
моторным волокнам.
2.
Травматические невропатии сопровождались изменением патерна
кривой электромиографического исследования в виде ее урежения и
снижения
амплитуды,
электронейромиографического
а
также
исследования
в
показателей
виде
уменьшения
амплитуды моторного и сенсорного ответов, снижения скорости
проведения импульса по сенсорным и двигательным волокнам,
увеличения латентного периода, блоком проведения.
3.
Сравнительное изучение эффективности медикаментозной терапии и
комплексного лечения с включением магнитотерапии у больных с
посттравматическими
невропатиями
восстановительной
динамики
магнитотерапию.
Отмечено
в
выявило:
группе
ускорение
больных,
преимущественное
темпов
получавших
воздействие
магнитотерапии на выраженность болевого синдрома и вегетативнотрофических изменений.
4.
Отсутствие
положительной
динамики
клинической
картины
и
электрофизиологических показателей на фоне повторного комплексного
лечения являлось показанием к нейрохирургическому лечению.
24
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Катунина Е.А., Авакян Г.Н., Бездольный Ю.Н., Исмаилов А.М., Титова
Н.В., Аванесова О.В. Эпидемиология паркинсонизма // «Журнал
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» 2009, №11. С.76-80
2.
Катунина Е.А., Аванесова О.В., Пестовская О.Р., Абдурахманова Е.К.,
Бездольный Ю.Н. Применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы при
лечении заболеваний периферической нервной системы // Фарматека,
2009, №15 (189). C.52-55.
3.
Катунина Е.А., Аванесова О.В. Применение препарата пантогам актив в
комплексной терапии дистанических гиперкинезов // 17 Российский
национальный конгресс «Человек и лекарство», сборник материалов
конгресса 2010, С.130.
4.
Катунина
Е.А.,
Аванесова
О.В.,
Авакян
Г.Н.
Клинико-
нейрофизиологическая оценка эффективности комплексной терапии у
больных с посттравматическими невропатиями // 9 Межрегиональная
научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неврологии»,
сборник материалов конференции 2010, Новосибирск, С.42.
5.
Воловец С.А., Станкевич П.В., Емелин Е.В., Аванесова О.В., Байкова
Н.В. Перспективы реабилитационного лечения инвалидов в городе
Москве // 2 Международная конференция «Равные права-равные
возможности», сборник материалов конференции 2010, М.,С.67.
6.
Катунина Е.А., Малыхина Е.А., Аванесова О.В., Макарова А.А.,
Абдурахманова Е.К., Гридякин В.И.Применение препарата пантогам
актив в комплексной терапии дистанических гиперкинезов// «Журнал
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» 2010, №11. С.59-63.
25
26