На правах рукописи Райцелис Игорь Владимирович Методические основы оценки и управления рисками
advertisement
На правах рукописи Райцелис Игорь Владимирович Методические основы оценки и управления рисками нейросенсорной тугоухости у рабочих газохимического производства 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа 14.02.01 – Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава РФ Научные консультанты Шульга Игорь Андреевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава РФ Сетко Нина Павловна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гигиены и эпидемиологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава РФ Официальные оппоненты Панкова Вера Борисовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением клинических исследований и профпатологии Всероссийского научно-исследовательского института железнодорожной гигиены Министерства путей сообщения России Гаров Евгений Вениаминович – доктор медицинских наук, руководитель отдела микрохирургии уха ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы Большаков Алексей Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой государственного гигиены медицинского ГБОУ ВПО университета «Первого им. Московского И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения России Ведущая организация ГБОУ ВПО ЧГМУ Минздрава РФ Защита диссертации состоится ___________2014 года, в ____ часов на заседании диссертационного совета 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 8а, стр.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии им. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан «____»______________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Проблема сохранения и укрепления здоровья работающего населения как основы конкурентоспособности российской экономики, является одной из приоритетных государственных задач, отраженных в Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. («Стратегия 2020») (Измеров Н.Ф., 2012). Решение вопросов сохранения трудовых ресурсов страны как важнейшей производственной силы общества, нельзя решить без коренного улучшения условий труда и состояния здоровья трудового потенциала страны (Измеров Н.Ф., 2005). Вместе с тем, в последнее десятилетие в России неуклонно возрастает удельный вес работников, занятых во вредных и опасных условиях труда. По данным Росстата, удельный вес работающих в условиях, не отвечающих санитарногигиеническим нормам, от общей численности работников в 2010 г. составил 29 %. Исследования Н.П. Сетко., В.М. Боева (2001, 2009) показали, что деятельность работников основных профессий газохимического производства, протекает в неблагоприятных производственных условиях, сопровождающихся комплексным воздействием вредных и опасных производственных факторов различной природы и интенсивности, что определяет профессиональный риск и обусловливает развитие профессиональных заболеваний, наиболее распространенным из которых является нейросенсорная тугоухость (НСТ). По данным медицинского управления ОАО «Газпром» (2006, 2007) в структуре нозологических форм и профессиональных заболеваний отрасли преобладает НСТ, распространенность которой среди лиц рабочих профессий достигает 60%. При этом известно, что НСТ формируется в трудоспособном возрасте и нередко приводит к профессиональной непригодности и инвалидизации трудового контингента, что определяет социальную и экономическую важность этой проблемы (Панкова В.Б., 2007; Панкова В.Б. с соавт., 2009, Илькаева Е.Н., 2009; Петрова Н.Н., 2010; Friesen L.M., 2005). На сегодняшний день изучена НСТ, развивающаяся под воздействием повышенных уровней шума, вибрации и психоэмоционального напряжения у 3 работников авиационного (Козин О.В., 2006; Илькаева Е.Н., Пиктушанская Т.Е., 2009), железнодорожного транспорта (Мухамедова Г.Р.,2009; Панкова В.Б., 2010), угольной и горнорудной промышленности (Аденинская Е.Е., 2003; Синева Е.Л. с соавт., 2009), нефтедобывающей и нефтехимической промышленности (Волгарева А.Д., 2005; Илькаева Е.Н., Волгарева А.Д., 2008), экспериментального машиностроения (Синева Е.Л. с соавт., 2009). Описана НСТ радиационного генеза у ликвидаторов аварии Чернобыльской АЭС (Шидловская Т.В., Римар В.В. 1999; Заболотный Д.И. с соавт., 2001). Вместе с тем в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные НСТ у рабочих газовой промышленности (Тарасова Н.В., Корженкова А.В., 2010). Нет сведений об особенностях клинического проявления НСТ при сочетанном влиянии физических и химических факторов на организм рабочих газохимического производства, не изучены связи и зависимости между нарушением слуха и условиями труда у работников различных профессиональных и возрастно-стажевых групп; не дана интегральная оценка комплексного воздействия факторов производственной среды на развитие НСТ, не рассчитаны зоны риска формирования профессиональной нейросенсорной тугоухости (ПНСТ) при воздействии приоритетных факторов производственной среды, не решены вопросы трактовки экстраауральных эффектов от сочетанного воздействия производственных факторов. Очевидна необходимость оценки индивидуального и коллективного профессиональных рисков НСТ и установления связи заболевания с профессией, что позволит ранжировать и классифицировать безопасные критерии работы в условиях воздействия на слуховой анализатор многокомпонентных производственных вредностей. Требуются дополнительные исследования по изучению механизма развития НСТ при сочетанном действии приоритетных вредных факторов газохимического производства. Нуждаются в уточнении вопросы организации профилактики формирования ПНСТ у рабочих основных профессий газохимической промышленности. Перечисленный круг нерешенных вопросов определил актуальность и цель настоящей работы. 4 Цель исследования Разработать и научно обосновать комплекс медико-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития нейросенсорной тугоухости у рабочих основных профессий газохимического производства, на основании изучения снижения слуха по нейросенсорному типу у этого контингента лиц и оценки уровня риска факторов производственной среды. Задачи исследования 1. Оценить особенности клинического течения нейросенсорной тугоухости у рабочих основных профессий газоперерабатывающего завода по данным углубленных медицинских осмотров и анализа заболеваемости нейросенсорной тугоухостью в динамике за пять лет. 2. Изучить особенности изменения функционального состояния вестибулярного анализатора, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, под воздействием производственной комплекса среды, у сочетанных неблагоприятных факторов операторов, машинистов слесарей и газоперерабатывающего завода. 3. Провести комплексную оценку условий труда рабочих основных профессий газоперерабатывающего завода и оценить зоны риска приоритетных профессиональных вредностей, влияющих на развитие нейросенсорной тугоухости. 4. Рассчитать риск развития нейросенсорной тугоухости в зависимости от стажа работы и экспозиционной дозы приоритетных неблагоприятных факторов производственной среды газоперерабатывающего завода. 5. Оценить уровень индивидуального и коллективного профессиональных рисков развития нейросенсорной тугоухости на основании количественной одночисловой зависимости от условий труда и состояния здоровья у операторов, машинистов и слесарей газоперерабатывающего завода. 6. Определить зависимость между показателями заболеваемости нейросенсорной тугоухостью у рабочих основных профессий газохимического производства и количественной характеристикой неблагоприятных факторов производственной среды на основании корреляционного анализа. 5 7. Научно обосновать возможные механизмы развития нейросенсорной тугоухости у рабочих основных профессий газоперерабатывающего завода при сочетанном действии неблагоприятных факторов производственной среды. 8. Разработать комплекс медико-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития нейросенсорной тугоухости у рабочих основных профессий газохимического производства и доказать его эффективность. Научная новизна работы Разработан комплекс медико-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития нейросенсорной тугоухости у рабочих основных профессий газохимического производства, включающий назначение в доклиническом периоде препаратов Мильгамма, Мильгамма композитум и Кортексин, обладающих выраженным шумовым отопротективным и нейропротекторным эффектом и использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) органа слуха: индивидуальные ушные вкладыши с фильтром DLX-25 и «Шумозаглушающий» шлем (Патент РФ на полезную модель № 83690, 20.06.09.). Впервые выявлены особенности клинического течения нейросенсорной тугоухости под воздействием комплекса сочетанных производственных факторов, что выражается в её высокой распространенности, у рабочих основных профессий газохимического производства, в наиболее трудоспособном возрасте 31–50 лет при стаже работы на данном производстве 11–20 лет. Определены эпидемиологические особенности распространенности нейросенсорной тугоухости среди рабочих основных профессий газохимического производства, проявляющиеся у операторов очень высокой, а у машинистов и слесарей почти полной степенью профессиональной обусловленности заболевания. Изучен комплекс приоритетных производственных факторов и рассчитан профессиональный риск развития нейросенсорной тугоухости у рабочих основных профессий газохимического производства. Разработаны профессиограммы рабочих основных профессий газоперерабатывающего завода позволяющие прогнозировать профессиональный 6 риск нейросенсорной тугоухости на доклиническом уровне развития снижения слуха. Оценены индивидуальный и коллективный профессиональные риски формирования нейросенсорной тугоухости у рабочих при сочетанном воздействии вредных физических и химических факторов и проведено ранжирование основных рабочих мест на газоперерабатывающем заводе. Научно обоснованы возможные механизмы формирования профессиональной нейросенсорной тугоухости газоперерабатывающего при завода сочетанном комплекса воздействии на рабочих неблагоприятных факторов производственной среды. Доказано, что токсическое воздействие на корковые структуры центральной нервной системы химического фактора приводит к опосредованному негативному влиянию на центральные отделы слухового анализатора и потенцирует прямое неблагоприятное воздействие производственного шума на слуховой анализатор, тем самым, определяя особенности клинического течения заболевания у рабочих основных профессий газохимического производства. Выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями заболеваемости нейросенсорной тугоухостью и количественной характеристикой неблагоприятных факторов производственной среды. Практическая значимость работы Полученные результаты по комплексному влиянию производственных факторов на формирование нейросенсорной тугоухости у рабочих основных профессий газохимического производства расширяют знания в области отоларингологии и медицины труда, способствуют пониманию механизмов формирования профессиональной нейросенсорной тугоухости. Разработанные профессиограммы газоперерабатывающего завода для позволили рабочих основных прогнозировать риск профессий развития профессиональной нейросенсорной тугоухости на доклиническом уровне развития снижения слуха и принимать соответствующие управленческие решения по их профилактике. 7 Внедрение в практику оценки профессиональных рисков снижения слуха по нейросенсорному типу при комплексном воздействии вредных физических и химических факторов позволило выделить приоритетные направления по улучшению медико-профилактической деятельности, моделировать причинноследственные связи между дозами производственных факторов и показателями заболеваемости нейросенсорной тугоухости у рабочих газохимического производства. Полученные результаты исследований позволят усовершенствовать систему профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития профессиональной нейросенсорной тугоухости у рабочих основных профессий на изучаемом производстве. Внедрение полученных результатов исследования в практику По результатам исследований разработаны методические рекомендации: «Профилактика профессиональной тугоухости на объектах очистки сероводородсодержащего газа и конденсата» (Оренбург, 2012), «Профилактика профессиональной тугоухости на крупном промышленном предприятии» (Москва, 2012), «Современные аспекты профилактики профессиональной тугоухости у рабочих промышленных предприятий» (Оренбург, 2013). Предложенные в них рекомендации по снижению неблагоприятного действия производственных факторов на работающих используются на предприятиях ООО «Газпром добыча Оренбург» (акт внедрения от 28.05 2013). Материалы научно-исследовательской работы внедрены в работу ООО «Клиника промышленной медицины» (акт внедрения № 353 от 21.05 2013). Обоснованные теоретические положения и методологические подходы внедрены в учебный процесс на этапах до – и последипломной подготовки на кафедрах оториноларингологии и гигиены и эпидемиологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России. Результаты работы и положения, сформулированные в диссертации, внедрены в учебный процесс на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО ЧГМУ Минздрава России при обучении студентов и в последипломном обучении врачей – специалистов. 8 Основные положения, выносимые на защиту 1. Воздействие комплекса неблагоприятных производственных факторов, какими являются шум, вибрация и загрязнение воздуха рабочей зоны сероводородом, диоксидом серы, углеводородами, этил- и метилмеркаптанами и окисью водорода отрицательно сказывается на функциональном состоянии слухового и вестибулярного анализаторов рабочих основных профессий газоперерабатывающего завода и приводит к повышению риска развития профессиональной нейросенсорной тугоухости. 2. Функциональные изменения слухового и вестибулярного анализаторов у операторов, машинистов и слесарей газоперерабатывающего завода, находятся в зависимости от экспозиционной дозы и длительности воздействия приоритетных производственных факторов, таких как шум и загрязнение воздуха рабочей зоны сероводородом, диоксидом серы, углеводородами, этил- и метилмеркаптанами и окисью водорода. 3. Прямая корреляционная зависимость между уровнем заболеваемости нейросенсорной тугоухостью у рабочих основных профессиональных групп и экспозиционными дозами неблагоприятных факторов производственной среды газоперерабатывающего завода (шума, загрязнения воздуха рабочей зоны сероводородом, диоксидом серы, углеводородами, этил- и метилмеркаптанами и окисью водорода), а также математическая оценка профессионального риска развития заболевания являются методическим основанием для разработки комплекса медико-профилактичеких мероприятий. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научнопрактической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии» (Нижний Новгород, 2008); III конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Кисловодск, 2008); II Пленуме Правления Российского общества оториноларингологов «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008); II конференции Уральского Федерального округа (Челябинск, 2009); VIII Всероссийском конгрессе оториноларингологов 9 «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2009); VIII Всероссийском Конгрессе «ПРОФЕССИЯ и ЗДОРОВЬЕ» (Москва, 2009); Всероссийской научнопрактической конференции «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда» (Уфа, 2010); VI Российской научно-практической конференции «Охрана природы и здоровье человека: проблемы медицины, биологии, экологии и новые технологии в XXI веке» (Оренбург, 2011); I Петербургском Форуме оториноларингологов России оториноларингологической Y межрегиональной //Всероссийской службы России научно-практической конференции «Модернизация (Санкт-Петербург, конференции 2012); оториноларингологов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов (Ростов-на-Дону, 2012); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Медицинское образование, наука и практика – традиции, инновации, приоритеты» (Казахстан, Актобе, 2012). Апробация работы прошла на совместном заседании коллектива сотрудников кафедры оториноларингологии и проблемной комиссии по гигиене, экологии, эпидемиологии, общественному здоровью и здравоохранению ГБОУ ВПО ОрГМА 21.05. 2013 г., протокол № 27. Публикации Основные положения диссертации опубликованы в 38 работах, в том числе в 14 статьях в журналах, рекомендованных ВАК, 3 методических рекомендациях, одном Патенте РФ на полезную модель № 83690 от 20.06.09. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав собственных исследований, включая обзор литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 18 рисунками. Библиографический указатель включает 244 источника отечественной и 55 зарубежной литературы. 10 Содержание работы Объекты, материалы и методы исследования В основу работы положены клинические, физиологические, лабораторные, гигиенические и статистические исследования, проведенные в динамике 5 лет (2008–2012 г.г.) на базе Оренбургского газоперерабатывающего завода (ОГПЗ). В качестве объектов исследования были взяты 604 мужчины – рабочие основных профессий этого завода (операторы технологических установок, машинисты технологических насосов, компрессоров и слесари по ремонту технологических установок), подвергающиеся воздействию физических и химических факторов производственной среды, в возрасте от 18 до 60 лет, со стажем работы от 5 лет до 31 года. Все исследуемые были разделены на три равные по возрасту и численности группы: I группа – 202 оператора технологических установок, II группа – 201 машинист насосов, компрессорных установок и III группа – 201 слесарь по ремонту технологических установок. В качестве группы сравнения обследовано 100 инженерно-технических работников (ИТР) данного производства, не контактирующих в процессе трудовой деятельности с шумом, вибрацией и химическим загрязнением воздуха рабочей зоны. На первом этапе исследования по данным углубленных периодических медицинских осмотров (ПМО) проведен анализ структуры заболеваемости по отдельным нозологическим формам у рабочих основных профессий ОГПЗ. Рассчитана заболеваемость НСТ в случаях на 100 рабочих в динамике за 5 лет. Исследование осуществлено с физиологического помощью оценки статуса рабочих основных профессий функционального состояния слухового, вестибулярного анализаторов, сердечно-сосудистой (ССС) и центральной нервной систем (ЦНС). Изучение функционального состояния слухового анализатора проведено с помощью тональной пороговой аудиометрии в конвенциональном и расширенном клинического диапазонах аудиометра частот (РДЧ) GSI-61(США). (0,125–20кГц), Результаты с использованием аудиометрического исследования оценены согласно требованиям ГОСТ 12.4. 062 – 78 «Шум. Методы определения потерь слуха человека». Оценку вероятности потерь слуха (ПС) в 11 зависимости от уровня шума и стажа работы в нём, а также возраста проводили на основе стандарта ИСО 1999.2(1990) «Акустика. Определение профессиональной шумовой экспозиции и оценка нарушения слуха, вызванного шумом». ПС оценивали согласно «Временным методическим рекомендациям по расчету показателей профессионального риска» (Измеров Н.Ф. с соавт., 2005). Оценку состояния функции равновесия проводили методом «компьютерной стабилометрии» (КС) на стабилометрическом комплексе МБН «Стабило» (Россия). Для объективной оценки вестибулярных расстройств при КС рассчитывали интегральный показатель функции равновесия (ПФР) по методике, разработанной Лучихиным Л.А. с соавт., (2006): ПФР= ИУ исх / ДК фп1+ ИУ исх / ДК фп2 + ИУ исх / ДК фп3 +…. где, ИУ исх – индекс устойчивости исходный; ДК фп1, ДК фп2, ДК фп3 – значение динамического компонента при соответствующей функциональной пробе. Для количественного определения соотношений между зрительной и проприоцептивной системами контроля баланса равновесия в основной стойке программой стабилометрического комплекса вычислялся коэффициент Ромберга (QR). Функциональное состояние ССС и ЦНС наблюдаемого контингента рабочих основных профессий газохимического производства исследовали в динамике с помощью выкопировки и оценки данных из карты амбулаторного больного форма 025/у - 04 в карту осмотров составленную нами на каждого обследуемого. На втором этапе исследования проведена выкопировка данных санитарнопромышленной лаборатории инженерно-технического центра ООО «Газпром добыча Оренбург» за 2008–2012 г.г. и дана комплексная оценка условий труда рабочих основных профессий. На начальном этапе проводимых исследований выполнен хронометраж занятости рабочих основных профессий отдельными операциями в течение рабочей смены. Измерение уровней звукового давления, значений виброускорения создаваемых на рабочих местах от основного оборудования, проводили с помощью шумовиброизмерительной аппаратуры фирмы SVAN-947 (Польша), соответствующей международному стандарту DIN 45645-212 1980, имеющей диапазон измерений 24-137 дБ с погрешностью ± 0,7 дБ, согласно ГОСТ 12.1.050-86 «Методы измерения шума на рабочих местах». Степень вредности и опасности условий труда при действии шума устанавливали с учетом его временной характеристики и характеру спектра. Оценку условий труда при воздействии постоянного шума на работающего проводили по результатам измерения уровня звука, в дБА, по шкале «А» шумомера на временной характеристике «медленно». Характеристикой постоянного шума на рабочих местах явился интегральный параметр – эквивалентный уровень звука в дБА, который определен расчетным путем. Предельно допустимые уровни (ПДУ) шума и вибрации на рабочих местах устанавливали с учетом тяжести и напряженности трудовой деятельности согласно СН 2.2.4./2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых и общественных зданий и территории жилой застройки» и СН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий». Степень загрязнения воздуха рабочей зоны токсическими веществами оценивали на основании ГОСТ 12.1.005-88 «Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны» методом жидкостной хроматографии. Результаты оценивали путем сопоставления с предельно-допустимыми концентрациями (ПДК), опубликованными в ГН 2.2.5.1314-03 «Ориентировочные безопасные уровни воздействия (ОБУВ) вредных веществ в воздухе рабочей зоны». С учетом того, что в воздухе рабочей зоны одновременно содержится несколько вредных веществ однонаправленного действия, согласно «Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» – (Р.2.2.2006-05), произведен расчет сумм отношений фактических концентраций химических веществ (К 1, К2 …Кn ) при максимально разовых и среднесменных показателях к их ПДК (ПДК1 , ПДК2 …ПДКn) по формуле: К1 К2 Кn ---- + ---+ ---- <= 1. ПДК1 ПДК2 ПДКn 13 Исследования метеорологических параметров (температуры, скорости движения, влажности воздуха) проводили на основных рабочих местах согласно ГОСТ 12.1.005-88 «ССБТ. Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны». Для измерения температуры и влажности воздуха применяли портативный измеритель температуры и влажности воздуха «ИВТМ-7МК» диапазоном измерений –20 – +60°С для температурного показателя, 0–99% – для влажности. Для измерения скорости движения воздуха использовали расчетноинструментальный метод с использованием кататермометра, с диапазоном измерений от 0,05 м/с до 2 м/с и секундомера. Результаты оценивали с помощью сопоставления с нормативами, указанными в СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений». Тяжесть и напряженность трудового процесса, а также комплексную оценку условий труда на рабочих местах проводили согласно «Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» – (Р.2.2.2006-05). Комплекс производственных факторов малой и средней интенсивности оценивали с помощью суммирования отношений фактических уровней к ПДК/ ПДУ на основе доминантного фактора с учетом вклада остальных. Суммарный индекс одночисловой оценки комплексного воздействия многих факторов определяли согласно методу Н.Х. Амирова (1984) по формуле: n Sобщ = Smax + K (Σ Si – Smax), где i=1 Si – А факт/А доп. – парциальные индексы, равные отношению фактических величин к допустимым по действующим гигиеническим нормам; Smax – парциальный индекс доминантного фактора; n – число оцениваемых факторов; K – коэффициент, равный 0,4; 0,3 и 0,1 при n до 10, 20, 50 и 100 Для создания целостного представления о степени воздействия на рабочих всей совокупности производственных факторов, выраженных в баллах, составлены профессиограммы для представителей трех основных групп рабочих ОГПЗ с помощью профессиографического метода (Кандаров И.С., Демина М.Д., 1976). 14 Оценка риска формирования НСТ у рабочих основных профессий (операторов, машинистов, слесарей) в зависимости от воздействия приоритетных производственных факторов на рабочих местах (шум и загрязнение воздуха химическими веществами), произведена по методике «Оценка риска воздействия производственных факторов на здоровье работающих» А.П. Щербо, А.В. Мельцер, А.В. Киселев (2005), с помощью предварительного расчета коэффициента оценки рисков, согласно «Руководству по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки» (Р 2.2.21766-03). В качестве теоретической модели действия шума использовали уравнение, определяющее стажевую дозу, т.е. величину, характеризующую шумовое воздействие за рабочий стаж с учетом эквивалентного уровня шума (Денисов Э.И., 1979). Lдш (т) = Lэкв + 10*lg ( T/T0 ), где L дш (т) – стажевая доза (дБ), Т – стаж в годах, Т0 – 1 год. При этом учитывали, что эквивалентный уровень шума принимался как действующий в течение всей смены (8 часов) и применяли следующую методику расчета риска для здоровья от воздействия шума: 1) расчет Lдш (т) с учетом стажа работы и длительности воздействия шума в течение смены; 2) расчет промежуточного коэффициента Ргоb; 3) расчет риска (Risk). При интерпретации полученных величин риска учитывали, что наиболее достоверные результаты находятся в диапазоне от 10 до 50%. Оценку риска здоровью при загрязнении воздуха рабочей зоны химическими веществами проводили способом расчета с использованием уравнения для вещества с остронаправленным механизмом действия: Probe = -2.1 + 2.1 * lg (C/ПДКр.з.) * lg (T) где: C – концентрация вещества; ПДК р.з. – норматив; T – рабочий стаж в годах; Prob – коэффициент для оценки риска. 15 Суммарный риск воздействия химических веществ рассчитывали в соответствии с правилом умножения вероятностей по формуле: Riskсум = 1 – (1 – Risk1) (1 – Risk2) (1 – Risk3) … (1 – Riskn), где: Riskсум – риск суммарного воздействия химических веществ; Risk1 – Riskn – риск действия каждого отдельного химического вещества. Расчет риска производили по разработанным таблицам нормального вероятностного распределения. С целью оценки риска ПНСТ от воздействия производственных факторов, зона «пограничных условий» труда определена как зона «потенциальной опасности», которая составила 5 – 16%. С 16% начинается зона значимого риска ПНСТ. Оценку «Временным риска неблагоприятного методическим микроклимата рекомендациям по проводили расчету согласно показателей профессионального риска» (Измеров Н.Ф. с соавт., 2005). Индивидуальный профессиональный риск (ИПР) в соответствии с классом условий труда и состоянием здоровья работника, стажем, показателями профессионального травматизма и профессиональной заболеваемости на рабочем месте рассчитан на основе методических рекомендаций «Методика расчета индивидуального профессионального риска в зависимости от условий труда и состояния здоровья работника» разработанных Измеровым Н.Ф. с соавт. (2012) по формуле: ИПР = (wт kт ИОУТ + wз kз З д + wв kв В + wс kс С) * Птр * Ппз, где: ИОУТ – интегральная оценка условий труда на рабочем месте; Зд – состояние здоровья работника; В – показатель возраста; С – показатель трудового стажа во вредных и/или опасных условиях труда; Птр – показатели травматизма на рабочем месте; Ппз. – показатели профессиональной заболеваемости на рабочем месте; w–весовые коэффициенты; k– коэффициенты перевода. Помимо этого рассчитаны профессиональные риски НСТ: атрибутивный, относительный и степень связи профессиональной обусловленности НСТ с работой в зависимости от профессиональной доли относительного риска согласно разработанным критериям (Большаков А.М., Крутько В.Н., Пуцилло Е.В., 1999; Косарев В.В., Бабанов С.А., 2001; Денисов Э.И., Башарова Г.Р., 2002). 16 На третьем этапе исследования для оценки эффективности использования препаратов Мильгамма, Мильгамма композитум и Кортексина, с целью отопротекции и нейропротекции, проведено наблюдение за 75 рабочими основных профессий, получавшими курсовую терапию перечисленными препаратами. Группу сравнения составили 25 рабочих, которые получали лечение по общепринятой схеме. Наблюдение проводилось в течение 3 лет. Оценку эффективности СИЗ органов слуха: «Шумозаглушающий шлем» (Патент на полезную модель – № 83690 от 20.06.09.) разработанный Райцелисом И.В. с соавт. (2009) и индивидуальных ушных вкладышей с фильтром DLX-25 провели согласно требованиям ГОСТ 12.1. 003 – 83.ССБТ. «Шум. Общие требования безопасности». Полученные в результате исследования данные подвергали статистической обработке с помощью средней арифметической величины (М), средней ошибки средней величины (m) и среднеквадратического отклонения (σ). Оценку статистической значимости различий между средними величинами проводили с помощью вычисления критерия Стьюдента (t). Различия считали достоверными, начиная с p < 0,01. Корреляционный анализ прямолинейной связи между переменными проведен непараметрическим методом Пирсона. При нелинейной связи использовали метод ранговых корреляций Спирмена (Наследов А.Д., 2005). Расчеты осуществлены на персональных IBM – совместимых компьютерах с использованием пакета прикладных программ Microsoft Offis Excel 2007 и «Статистика»-SPSS -17. Результаты исследования и их обсуждение На основании проведенных исследований установлено, что ведущим заболеванием органа слуха у рабочих основных профессий ОГПЗ является НСТ. Анализ заболеваемости НСТ представленный в таблице 1 показал, что распространенность НСТ среди рабочих всех профессиональных групп ОГПЗ в динамике за 5 лет увеличилась в 1,5 раза и от 6,0 до 18,4 раз превышала показатели группы сравнения. 17 Следует отметить, что у лиц с НСТ клинические особенности развития заболевания, а также данные аудиометрического исследования имели картину, характерную для тугоухости шумового генеза. Таблица 1. Показатели работников заболеваемости газоперерабатывающего нейросенсорной завода в тугоухостью динамике за 5 у лет (случаи/100рабочих) (N=1765 рабочих) Годы 2008 2009 2010 2011 2012 Операторы (N=586 ) 4,2 4,5 4,8 5,1 6,7 Машинисты (N=215 ) 8,3 9,6 11,6 12,0 12,9 Слесари (N=247 ) 6,5 7,2 7,6 8,0 10,1 Группа сравнения (ИТР) (N=512 ) 0,7 0,3 0 0 0,3 Анализ результатов аудиометрического исследования, показал, что у обследованных рабочих во всех профессиональных группах отмечалось снижение слуховой функции по нейросенсорному типу. У операторов (I группа): пороги слуха в конвенциональном диапазоне частот от 1 кГц и до 8 кГц были повышенными и составили от 15,14±0,36 до 36,50±0,72 дБ, при норме от 5 до 15 дБ (р<0,05). В РДЧ, также отмечено повышение порогов слуха: средние величины показателей порогов слуха на тоны составили в области 10 кГц – 40,29±0,67 дБ, 12 кГц – 44,87±0,59 дБ, 16 кГц – 50,61±0,53 дБ, 20 кГц – 56,55±0,34 дБ, при норме от 15 до 20 дБ (р<0,05). У машинистов и слесарей (II, III группы) повышение порогов слуха выявлено на частоте 500 Гц, которое составило 16,66±0,43 и 15,64±0,48 дБ соответственно. В области 2, 4, 8 кГц пороги слуха на тоны составили соответственно: 25,89±0,66, 22,58±0,68, 36,66±0,97, 34,50±0,95 и 42,18±0,83, 40,97±0,81 дБ. Средние показатели порогов слуха на всем диапазоне частот во всех группах достоверно отличались от показателей в группе сравнения. У рабочих II и III группы (машинисты, слесари) установлено наиболее выраженное повышение порогов слуха на тоны в РДЧ: от 46,34±0,92 дБ и 44,80±0,56 дБ соответственно на 10 кГц, до 61,21±2,18 дБ и 59,53±2,13 дБ соответственно на 20 кГц, что достоверно отличалось от показателей группы сравнения (р<0,05). 18 Необходимо отметить, что в I, II, III обследуемых группах у 21,0% рабочих выявлен «обрыв» восприятия тонов в области 12 кГц, у 41,8% рабочих в области 14 кГц, а 56,2% обследованных не воспринимали тоны в области 16 кГц. Причем данные изменения аудиометрической картины выявлены у 78,5% рабочих не имевших жалоб на снижение слуха и у 21,5% больных НСТ. Наибольшее количество лиц имеющих снижение слуха по нейросенсорному типу в исследуемых группах зарегистрировано среди машинистов (II группа) – 23,0%, а среди слесарей (III группа) и операторов (I группа) у 22,0% и 19,5% обследованных, соответственно. Анализ полученных данных о степени потери слуха у лиц обследуемых групп, представленных на рисунке 1., свидетельствует, что признаки воздействия шума на орган слуха диагностированы у 11,0% слесарей (III группа), у 10,5% машинистов (II группа) и 9,5% операторов (I группа). НСТ I,II степени (легкое и умеренное снижение слуха) была выявлена у 12,5% обследованных машинистов (II группа), у 11,0% слесарей (III группа) и 10,0% операторов (I группа). Больных НСТ III степени (значительное снижение слуха) выявлено не было. 12 10 11 10,5 9,5 8,5 8 7,5 8 % 6 4 4 2 0 2,5 3 2 1 0 Признаки воздействия шума Машинисты I степень легкое снижение слуха Операторы II степень умеренное снижение слуха Слесари 0 III - степень значительное снижение слуха Группа сравнения Рисунок 1. Распределение рабочих основных профессий и группы сравнения в зависимости от степени потери слуха (%) Анализ распространенности НСТ у рабочих основных профессий ОГПЗ в зависимости от возраста и стажа работы, представленный на рисунке 2 (А, Б), 19 свидетельствует о том, что наибольшее количество случаев НСТ отмечено, у лиц в возрасте от 31 до 50 лет. В возрасте 31–40 лет НСТ установлена у 27,7% машинистов, у 25,0% слесарей и 22,2% операторов. Среди обследованных возрастной группы 41–50 лет НСТ выявлена у 37,2% машинистов, у 35,2% слесарей и у 34,6% операторов. В возрасте 51–60 лет НСТ страдали 19,6% слесарей, 12,2% машинистов и 10,2% операторов. 40 А 35 27,7 22,2 25 30 25 10 5 0 6,6 8,3 до 30 лет 31-40 лет 41-50 лет 5 4 2 0 51-60 лет Операторы Слесари 7 4,5 5,5 4 3 2,5 2,5 1 0 0,5 1-5 лет 6-10 лет Возраст Машинисты 7 6 % 12,2 10,2 8 8 6 19,6 11,3 Б 8 % 20 15 10 37,2 34,6 35,2 Машинисты 11-15 лет 16-20 лет Стаж Операторы Более 20 лет Слесари Рисунок 2. Распределение рабочих с НСТ в профессиональных группах в зависимости от возраста (А), стажа (Б) (%) Установлено, что наибольшее число случаев НСТ отмечается у рабочих основных профессий в возрасте от 31 до 50 лет, при стаже работы на газохимическом производстве от 11 до 20 лет, когда прирост снижения слуха удваивается. У рабочих в возрасте от 51 до 60 лет и при стаже работы по данным специальностям более 20 лет процент выявления НСТ не увеличивался. При анализе данных о влиянии интенсивности шума на развитие НСТ, установлено, что наибольшее количество выявленных случаев НСТ отмечено среди рабочих подвергающихся воздействию шума с общим уровнем в диапазоне от 100 до 110 дБА: у 39,0% и 45,5% машинистов, у 28,2% и 41,2% слесарей, у 23,1% и 33,3% операторов, соответственно. При воздействии шума с общим уровнем в диапазоне от 90 до 95 дБА наибольшее количество случаев НСТ выявлено среди машинистов 23,1% и 20,5%, соответственно. Среди слесарей НСТ выявлена у 13,3% и 17,3%, соответственно, а среди операторов у 9,0% и 5,5%, соответственно. 20 По степени потери слуха среди рабочих I, II, III групп, подвергающихся воздействию шума с общим уровнем в диапазоне от 100 до 110 дБА, признаки воздействия шума выявлены у 45,0% рабочих, НСТ с легким и умеренным снижением слуха – у 22,5% и 10,1% обследованных, соответственно. Среди рабочих, подвергающихся воздействию шума с общим уровнем в диапазоне от 90 до 95 дБА, признаки воздействия шума выявлены лишь у 4,6%, НСТ с легким и умеренным снижением слуха – у 15,4% и у 2,3%, соответственно. Для объективизации оценки состояния функции равновесия с помощью метода компьютерной стабилометрии (КС) обследовано 270 человек, которые были распределены по трем группам. Группу А составили 178 рабочих основных профессий (операторы, машинисты, слесари), не имеющие жалоб со стороны слухового и вестибулярного анализаторов, группу Б составили 46 рабочих с установленной НСТ без жалоб на нарушение равновесия. Группа сравнения включала 46 аудиологически здоровых человек из числа ИТР. Пациенты были распределены по 4 группам по возрасту и 5 группам по стажу работы в данной профессии. Анализ данных оценки состояния функции равновесия, представленных в таблице 2, свидетельствует о том, что показатели ПФР и QR во всех группах характеризовались постоянством и составили в среднем 2,59±0,05 усл.ед., 362,9±28,4%, соответственно. Наименьшие показатели ПФР (2,52±0,07 усл. ед.) и QR (260,8±28,4%) отмечены в группе Б, у рабочих больных НСТ. Таблица 2. Показатели функции равновесия и коэффициента Ромберга у рабочих обследованных групп (N=270), (M±m) Группы А. Аудиологически здоровые Б. Больные НСТ В. Группа сравнения Число пациентов (N) 178 46 46 21 ПФР (усл. ед.) QR (%) 2,59 ± 0,03 p<0,01 2,52 ± 0,07 p<0,05 2,63 ± 0,06 p<0,01 378,9 ± 29,9 p<0,01 260,8 ± 28,4 p<0,05 448,9± 27,0 p<0,01 Анализ динамики показателей ПФР и QR у рабочих обследованных групп в зависимости от возраста свидетельствует о том, что снижение ПФР выявлено в группах: А – в возрасте 50–59 лет (2,5± 0,04 усл. ед.), Б – в возрасте 40–49 лет (2,4±0,05 усл. ед.), В – в возрасте 50-59 лет (2,4±0,06 усл. ед.). Снижение QR выявлено в группах: А – в возрасте 18-29 лет (335,0±28,8%), Б – (228,9±26,8%) и В – (270,1±0,001%) в возрасте 50-59 лет. При сравнении в группах наименьшие показатели ПФР и QR выявлены у рабочих группы Б – в возрасте 40–49 лет 2,4±0,05 усл. ед. и 228,9±26,8%, соответственно (p < 0,05). Необходимо отметить, что показатели динамики ПФР и QR у рабочих основных профессий в зависимости от стажа снижались после 10 лет работы на газоперерабатывающем производстве. Наименьшие показатели ПФР выявлены у машинистов (2,0±0,01усл. ед.) и слесарей (2,1±0,01усл. ед.) со стажем более 30 лет, показатели QR – у машинистов (91,4±0,001%) со стажем более 30 лет, у слесарей со стажем 21–30 лет (216,1±0,01%), операторов (350,3±66,8%) со стажем 11–20 лет. Снижение ПФР, у больных НСТ (группа Б), выявлено в возрасте 40–49 лет, со стажем работы 5–10 лет, а у аудиологически здоровых рабочих (группа А) в возрасте 50–59 лет, со стажем работы 11–20 лет на данном производстве, и у лиц группы сравнения (2,4±0,06 усл. ед.) в возрасте 50–59 лет, со стажем 21–30 лет. Анализ гемодинамических показателей обследуемых рабочих основных профессий ОГПЗ (I, II, III групп), свидетельствует о том, что средние значения частоты сердечных сокращений находятся в допустимых пределах и составляют у операторов 72,41 ± 1,56 уд. в 1 мин, у машинистов – 75,56 ± 2,75 уд. в 1 мин, у слесарей – 74,38 ± 2,19 уд. в 1 мин. Среднее значение показателей АД у операторов составило 135,57 ± 2,12 и 82,26 ± 1,78 мм. рт. ст., у машинистов – 145,38 ± 2,36 и 83,64 ± 5,44 мм. рт. ст., у слесарей – 143,24 ± 1,57 и 83,43 ± 4,25 мм. рт. ст. (систолическое и диастолическое соответственно). Гемодинамические показатели у операторов не превышали нормативные, а тенденция к повышению средних значений показателей АД у машинистов и слесарей, по-видимому, связана с действием шума большей интенсивности, что согласуется с опубликованными научными данными о гипертензивном действии шума (Измеров Н.Ф., Суворов Г.А., Карагодина И.Л., Прокопенко Л.В. и др., 1999). 22 Анализ структуры заболеваемости у рабочих основных профессий ОГПЗ, показал, что на втором месте, после НСТ, находятся болезни ССС, которыми страдали 14,2% обследованных. Из них у 67,0% рабочих диагностирована нейроциркуляторная дистония (НЦД), у 33,0% гипертоническая болезнь (ГБ). На третьем месте находятся болезни ЦНС (дисциркуляторная энцефалопатия), выявленные у 3% рабочих. В результате аудиометрического обследования установлено, что у 58,6% больных НЦД выявлено повышение порогов звуковосприятия. Из них, у 76,5% пациентов выявлено повышение порогов звуковосприятия, только в области РДЧ от 12 до 20 кГц. У 23,5 % пациентов – признаки воздействия шума на орган слуха. У 67,8% рабочих с ГБ I степени выявлено повышение порогов звуковосприятия. Из них у 21% рабочих – в области РДЧ от 12 до 20 кГц. У 63,2% пациентов выявлены признаки воздействия шума на орган слуха, у 15,8% – НСТ I степени (легкое снижение слуха). У 78,5% пациентов с ГБ II степени выявлено повышение порогов звуковосприятия. Из них у 36,4% пациентов – в области РДЧ. У 45,5% пациентов выявлена НСТ I степени (легкое снижение слуха), у 18,1% – НСТ II степени (умеренной снижение слуха). У 46,5% рабочих с дисциркуляторной энцефалопатией выявлено повышение порогов звуковосприятия. Из них у 33,7% пациентов – в области РДЧ. У 15,5% пациентов установлена НСТ I степени (легкое снижение слуха), у 50,8% выявлены признаки воздействия шума на орган слуха. На основании проведенных исследований установлено, что при выполнении своих профессиональных обязанностей операторы, машинисты и слесари подвергаются комплексному воздействию неблагоприятных производственных факторов. Показано, что ведущими неблагоприятными производственными факторами, влияющими на рабочих, являются шум, вибрация и загрязнение воздуха рабочей зоны химическими веществами. Основными источниками шума на изучаемом предприятии является технологическое оборудование. По характеру спектра шум на рабочих местах – широкополосный, по временным характеристикам – постоянный на фиксированных 23 рабочих места (операторные, машинные залы), а на аппаратных дворах непостоянный колеблющийся, средне и высокочастотный. Общие уровни шума превышают ПДУ по всему спектру октавных частот от 3 до 27 дБ. При этом максимальное превышение допустимых нормативов на 2–32 дБ отмечалось на среднегеометрических частотах 0,125–8 кГц на участках получения серы, на установках стабилизации конденсата уровень шума превышал ПДУ от 8 до 24 дБ, на участках очистки и осушки газа превышение нормативов составляло от 2 до 15 дБ. Установлено, что на основных рабочих местах ОГПЗ регистрируется средневысокочастотная по спектральному составу вибрация от работающего оборудования, параметры которой не превышают нормативные уровни, и достигают по всему спектру октавных частот 76–110 дБ. Анализ данных оценки риска воздействия производственного шума на операторов, машинистов и слесарей в зависимости от стажа работы, свидетельствует о том, что в машинных залах, на различных участках рабочие подвергаются воздействию эквивалентных уровней шума от 72 до 110 дБА, а на открытых промышленных площадках (аппаратных дворах) от 71 до 88 дБА. Установлено, что риск воздействия шума на слуховой анализатор рабочих на аппаратных дворах с эквивалентным уровнем шума от 85 до 88 дБА колебался от 5,5 до 16,5%, и расценивается как потенциально опасный как для мало-, так и высокостажированных работников. В машинных залах с эквивалентным уровнем шума на различных участках от 92 до 110 дБА, риск воздействия шума у рабочих всех профессиональных групп со стажем 5 лет составил 14,9%, а со стажем от 5 до 10 лет колебался от 9,4 до 13,4%, что расценивается как потенциально опасный риск. У машинистов выявлен значимый риск, который составлял от 18,4 до 26,8% при стаже 20 и более лет, от 16,5 до 34,1% при стаже более 10 лет, от 16,5 до 42,1% при стаже от 5 до более 20 лет. Анализ данных, представленных в таблице 3, свидетельствует о том, что риск развития ПНСТ у рабочих основных профессий газохимического производства при действии шума, превышающего нормативные значения, возрастает с увеличением стажа работы. 24 Показатели профессионального риска обследованных групп рабочих находились в зоне: 13,6% – 30,9% у машинистов, 5,5% – 18,4% у слесарей, 3,6% – 11,5% у операторов. Как потенциально опасный риск расценен у машинистов и слесарей со стажем работы 5 лет, у слесарей и операторов со стажем 10 и 20 лет, у операторов со стажем работы более 20 лет. Значимый риск развития ПНСТ имеется у машинистов со стажем работы от 10 и более лет. Таблица 3. Показатели зоны риска воздействия шума на рабочих основных профессий в зависимости от стажа работы (N=604) Стаж (лет) 5 10 20 Более 20 Профессии Количество рабочих (N) Стажевая доза шума за 1 год, дБ L экв Уровень шума, дБ с учетом фактического стажа L дш (т) Prob Risk (%) Оператор Машинист Слесарь Оператор Машинист Слесарь Оператор Машинист Слесарь Оператор Машинист Слесарь 48 53 45 54 48 56 51 55 49 49 45 51 84 94 88 84 94 88 84 94 88 84 94 88 91 101 95 94 104 98 97 107 101 100 110 104 -1.88 -1.18 -1.6 -1.67 -0.97 -1.39 -1.46 -0.76 -1.18 -1.25 -0.55 -0.97 3,6 13,6 5,5 5,5 18,4 9,7 8,1 24,2 13,6 11,5 30,9 18,4 Анализ данных, показателей воздуха рабочей зоны газохимического предприятия, представленный в таблице 4 свидетельствует, что на рабочих местах операторов, машинистов и слесарей воздушная среда загрязнена комплексом химических веществ (сероводородом, диоксидом серы, углеводородами, этил- и метилмеркаптанами и окисью углерода), при этом в воздухе рабочей зоны операторов и машинистов отмечено превышение содержания максимально разовых концентраций этил- и метилмеркаптанов и сероводорода в 1,83 раза, углеводородов в 1,5 раза, у слесарей – диоксида серы до 2 раз. Содержание остальных химических загрязнений в воздухе рабочей зоны было в пределах допустимых концентраций. 25 Таблица 4. Показатели загрязнения воздуха рабочей зоны операторов, машинистов, слесарей (N=604), (M±m) Профессии Количество рабочих мест Оператор 24 Машинист 16 Слесарь 6 Наименование химических веществ Концентрация вредных веществ, мг/м3 Среднесменные Сероводород Диоксид серы Углеводороды Меркаптаны Оксид углерода Сероводород Диоксид серы Углеводороды Меркаптаны Оксид углерода Сероводород Диоксид серы Углеводороды Меркаптаны Оксид углерода 0,33±0,02 0,52±0,13 43,19±10, 0,22±0,10 4,3±0,24 0,36 ± 0,15 5,18±0,42 21,35 ±1,21 0,28 ±0,10 4,3±0,24 2,95±0,87 8,07±0,17 103,2±10,92 0,76±0,09 2,9±0,12 Максимально разовые 4,83±0,01 5,3±0,04 339±1,67 2,83±0,02 8,63±0,15 2,95±0,03 8,1±0,02 325±2,14 1,87±0,01 5,3±0,17 4,83±0,67 22,5±0,71 220±0,01 0,87±0,04 5,3±0,34 ПДК 3,0 10,0 300,0 1,0 20,0 3,0 10,0 300,0 1,0 20,0 3,0 10,0 300,0 1,0 20,0 С учетом комбинированного действия комплекса химических веществ с однонаправленным действием на организм рабочих, одновременно находящихся в воздухе рабочей зоны, какими являются сероводород, диоксид серы, углеводороды, этил- и метилмеркаптаны и окись углерода, рассчитан коэффициент загрязнения воздуха рабочей зоны. Установлено, что коэффициент суммарного загрязнения воздуха рабочей зоны по максимально разовым концентрациям этих химических веществ превышает нормируемую величину у операторов в 2,2 раза, у машинистов в 2,18 раза, у слесарей в 2,0 раза. Коэффициент суммарного загрязнения по среднесменным концентрациям химических веществ превышает нормируемую величину у слесарей в 1,8 раза, а у операторов и машинистов не превышает норму. Полученные данные оценки риска химического фактора свидетельствуют, что наиболее высокий риск развития профессиональной неспецифической патологии у операторов наблюдался от воздействия этил- и метилмеркаптанов, который колебался от 3,6 до 8,1% и расценивался как потенциально опасный для рабочих со 26 стажем 10 лет. Не менее важным по степени значимости являлся риск воздействия сероводорода, который колебался от 2,9 до 5,5% и расценивался как потенциально опасный для рабочих со стажем более 20 лет. Суммарный риск воздействия вредных химических веществ у операторов являлся максимальным при одновременном воздействии сероводорода, углеводородов, этил- и метилмеркаптанов и диоксида серы и колебался в зависимости от стажа работы от 7,0% до 14,3%, и расценивался как потенциально опасный уже при стаже работы 5 лет. Наиболее высокий риск развития профессиональной неспецифической патологии выявлен у машинистов со стажем работы до 20 лет от воздействия этилмеркаптанов, который колебался от 2,9 до 7,9% и расценивался как потенциально опасный для работников со стажем 20 и более лет. Суммарный риск воздействия вредных химических веществ у машинистов был максимальным при одновременном воздействии сероводорода, углеводородов, этил- и метилмеркаптанов и диоксида серы и колебался в зависимости от стажа работы от 2,6% до 11,2%, и расценивался как потенциально опасный при стаже работы 10 и более лет. Наиболее высокий риск развития профессиональной неспецифической патологии у слесарей выявлен от воздействия этил- и метилмеркаптанов, который колебался при стаже работы от 10 более лет от 8,8% до 15,8%, и расценивался как потенциально опасный. Суммарный риск воздействия вредных химических веществ у слесарей был максимальным при одновременном воздействии сероводорода, углеводородов, этил- и метилмеркаптанов и диоксида серы и колебался в зависимости от стажа работы от 2,7% до 15,8%, и расценивался как потенциально опасный для рабочих со стажем 10 и более лет. Анализ показателей зоны суммарного риска воздействия производственного шума и комплекса вредных химических веществ в зависимости от стажа работы свидетельствует, что у рабочих основных профессий газохимического производства риск развития профессиональной патологии колебался от 8,4% до 35,9%, уже при стаже работы 10 лет, и являлся потенциально опасным, а на ряде рабочих мест значимым, возрастая до 51,4% при стаже 20 лет и более. Риск развития профессионального заболевания у малостажированных рабочих колебался от 0,1% до 16,0% и расценивался от малозначимого до потенциально опасного. 27 Анализ показателей свидетельствует, что в микроклимата кабинах основных машинистов и рабочих операторных мест ОГПЗ параметры микроклимата соответствовали оптимальным нормативным значениям. Условия труда по показателям тяжести и напряженности у операторов оценены как допустимые и напряженные, у машинистов – как среднетяжелые и малонапряженные, у слесарей – как тяжелые и ненапряженные. Комплексная гигиеническая оценка условий труда операторов, машинистов, слесарей газохимического свидетельствует о том, производства, что условия представленная труда рабочих в всех таблице 5, исследуемых профессиональных групп являются вредными, третьей степени (класс условий труда 3.3). Таблица 5. Комплексная оценка условий труда операторов, машинистов и слесарей по степени вредности и опасности Факторы трудового процесса Химический Акустические Шум Вибрация общая Микроклимат Тяжесть труда Напряженность труда Общая оценка условий труда Класс условий труда Операторы Машинисты Слесари 3.1 3.2 2 2 2 3.2 3.3 3.1 3.3 2 2 3.1 3.1 3.3 3.1 3.2 2 2 3.2 2 3.3 С целью исследования комбинированного и сочетанного действия на организм рабочих основных профессиональных групп неблагоприятных производственных факторов разной интенсивности проведена раздельная и интегральная оценка этих факторов. Установлено, что доминирующими факторами производственной среды, для которых отмечается наибольшее превышение ПДУ/ПДК, у операторов и машинистов являются шум и загрязнение воздуха рабочей зоны сероводородом и этил- и метилмеркаптанами, а у слесарей шум и загрязнение воздуха рабочей зоны диоксидом серы. Одночисловая оценка комбинированного и сочетанного действия неблагоприятных факторов производственной среды свидетельствует о среднем 28 уровне их воздействия на организм и составляет у операторов – 3,5, у машинистов – 4,3 и слесарей – 4,5. Для создания производственных целостного факторов на представления организм комплексного работающих влияния разработаны профессиограммы для операторов, машинистов, слесарей. Согласно данным, представленным на рисунке 3, установлено, что у операторов профессионально значимыми факторами являются действие на организм шума и токсических химических веществ, длительность сосредоточенного наблюдения, интеллектуальные и эмоциональные нагрузки. У машинистов неблагоприятными факторами являются шум, действие химических веществ, мощность выполняемой работы, темп рабочих движений, эмоциональные нагрузки. У слесаря приоритетными неблагоприятными профессиональными факторами были шум, действие химических веществ, разовая физическая нагрузка, темп рабочих движений, мощность выполняемой работы, статическая физическая нагрузка. Рисунок 3. Профессиографическая характеристика условий труда рабочих основных профессий операторы 2324 22 21 20 19 18 17 16 1514 1 5 4 3 2 1 0 13 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 машинисты 1 25 5 2 24 3 4 23 4 3 22 5 2 21 6 1 20 7 0 19 8 18 9 17 10 16 11 15 14 13 12 слесари 1 5 23 2 3 22 4 21 4 3 20 5 2 1 19 6 0 18 7 17 8 16 9 15 10 1413 1211 Примечание: Производственные факторы (в баллах от 0 до 5) 1 – шум; 2 – ультразвук; 3 – вибрация; 4 – микроклимат; 5 – инфракрасное излучение: 6 – элекромагнитное поле радиочистот; 7 – пыль; 8 – токсические вещества; 9 – биологические факторы; 10 – разовая физическая нагрузка; 11 – внешняя механическая работа; 12 – мощность выполняемой работы; 13 – статическая физическая нагрузка; 14 – темп рабочих движений; 15 дефицит физической нагрузки; 16-рабочая поза и перемещение в пространстве; 17 – нервно-психическая нагрузка; 18 – деятельность сосредоточенного наблюдения; 19 – напряжение зрительного анализатора; 20 – интеллектуальная нагрузка; 21 – эмоциональная 29 нагрузка; 22 – монотонность; 23 – сменность и продолжительность рабочего дня; 24 – режим труда и отдыха. Составленные профессиограммы дополняют установленные данные о профессионально значимых факторах влияющих на рабочих основных профессий газоперерабатывающего завода и позволяют прогнозировать состояние рабочих в условиях воздействия производственных факторов, т.к. количественное выражение факторов на уровне 5 баллов определяет риск развития профессиональных заболеваний, а до 4 баллов развитие производственно обусловленных заболеваний. Результаты эпидемиологической оценки риска возникновения НСТ и установления степени профессиональной обусловленности с помощью расчета атрибутивного и относительного рисков свидетельствуют о том, что относительный риск возникновения НСТ для операторов составил 5,0; для машинистов – 5,8; а для слесарей – 5,5. При этом этиологическая доля относительного риска для операторов составила 80%; для машинистов – 83%; а для слесарей – 82%. Полученные данные позволяют констатировать у операторов очень высокую, у машинистов и слесарей почти полную степень профессиональной обусловленности НСТ (табл.6.). Таблица 6. Степень связи потери слуха с работой операторов, машинистов, слесарей газохимического предприятия (N=604) Профессии Атрибутивный Относительный Этиологическая Степень риск (АR) риск (RR) доля профессиональной относительного обусловленности риска (EF%) Оператор 15,5 5,0 80,0 Очень высокая Машинист 19,0 5,8 83,0 Почти полная Слесарь 18,0 5,5 82,0 Почти полная Расчет индивидуального профессионального риска у операторов, машинистов и слесарей газоперерабатывающего завода ООО «Газпром добыча Оренбург» в зависимости от условий труда, возраста, стажа работы и состояния здоровья показал, что 41,4% операторов, 38,2% слесарей и 26,6% машинистов имели высокий профессиональный риск НСТ. Очень высокий профессиональный риск имели 73,4% машинистов, 61,8% слесарей и 58,6% операторов. 30 Анализ данных расчетов коллективного профессионального риска на основании количественной одночисловой зависимости от условий труда и состояния здоровья у операторов, машинистов и слесарей, представленных в таблице 7 свидетельствует, что у рабочих всех профессиональных групп уровень риска заболевания профессионального генеза является очень высоким. Таблица 7. Оценка профессионального риска у рабочих основных профессий газохимического предприятия (N=604), (M± m) Профессиональные группы Операторы Машинисты Слесари Количество рабочих (N) 202 201 201 Величина риска Риск 0,59±0,76 0,73±0,89 0,62±0,58 очень высокий очень высокий очень высокий Для определения взаимосвязи заболеваемости НСТ с производственными факторами использован метод парной корреляции. Модели, описывающие эту взаимосвязь, были построены на основе идентификации приоритетных факторов производственной среды ОГПЗ – производственный шум, вибрация, комбинация токсических химических веществ с однонаправленным действием (сероводород, диоксид серы, углеводороды, меркаптаны), микроклимат, тяжесть и напряженность труда. Изучение взаимоотношений между анализируемыми признаками посредством корреляционного анализа выявило у операторов, машинистов и слесарей сильные корреляционные связи между: стажем и шумом (r=0,50; р<0,01); возрастом и стажем (r=0,46; р<0,01). Умеренная корреляционная связь выявлена между шумом и вибрацией (r=0,32; р<0,01); производственным шумом и суммарным коэффициентом аэрогенной нагрузки (К сумм) химических веществ (r=0,30; р<0,01). Слабая корреляционная связь выявлена между возрастом и тяжестью труда (r=0,19; р<0,05); возрастом и напряженностью труда (r=0,19; р<0,05); сероводородом и вибрацией (r=0,15); химическим загрязнением воздуха рабочей зоны и микроклиматом (r=0,14; р<0,01); возрастом и этил-и метилмеркаптанами (r=0,14; р<0,05); сероводородом и этил-и метилмеркаптанами (r=0,12). 31 Анализ корреляционной связи НСТ с производственными факторами ОГПЗ у рабочих исследуемых профессиональных групп свидетельствует, что сильная связь установлена с шумом (r=0,53) и вибрацией (r=0,38). Умеренная связь НСТ установлена с сероводородом (r=0,33) и диоксидом серы (r=0,30). Слабая связь установлена с возрастом (r=0,17), с углеводородами (r=0,14), со стажем (r=0,12), с этил- и метилмеркаптанами (r=0,11). Установлена сильная степень корреляционной зависимости между заболеваемостью НСТ и суммарным загрязнением воздуха рабочей зоны (r=0,42). Полученные данные позволяют заключить, что при сильной корреляционной зависимости НСТ с приоритетными неблагоприятными факторами газохимического производства, выделить один фактор, оказывающий доминантное влияние на формирование заболевания не возможно. Только комплексное воздействие всей совокупности неблагоприятных факторов оказывает существенное влияние на развитие ПНСТ. На следующем этапе проведено изучение перестроек функциональных систем организма рабочих ОГПЗ при воздействии профессиональных факторах на основе факторного анализа. Основой для определения факторов послужил последовательный ряд собственных значений по 28 признакам исходной корреляционной матрицы. В результате проведенных расчетов выделены 5 главных фактора, позволяющих оценить функциональное состояние слухового и вестибулярного анализаторов, сердечно сосудистой и центральной нервной систем рабочих основных профессий ОГПЗ в условиях воздействия производственной среды. Вклад каждого из 5 выявленных факторов в суммарную дисперсию сопоставлялся с некоторым порогом и описывал свыше 71% общей дисперсии. Первый «фактор слуха» составил 27,7% общей дисперсии факторов и объединил такие признаки, характеризующие функцию слухового анализатора, как повышение порогов звуковосприятия в конвенционном и высокочастотном диапазонах, являющиеся отражением состояния слуховой повышенному уровню шума на основных рабочих местах ОГПЗ. 32 адаптации к Второй «фактор центральной нервной системы» составил 14,9% общей дисперсии факторов, и был положительно связан с показателями, характеризующими состояние вегетативной нервной системы (частота сердечных сокращений, показатели кардиоритма). Третий фактор «химический» составлял 14,6% общей дисперсии факторов, был связан с химическим воздействием на организм рабочих, обобщая концентрации сероводорода, углеводородов, этил- и метилмеркаптанов, диоксида серы. Наиболее тесные функциональные взаимоотношения этого фактора установлены с показателями изменения порогов звуковосприятия в области РДЧ. Четвертый фактор рассматривается нами как «сосудистый», составляет 7,6% общей дисперсии факторов и положительно коррелирует с показателями центральной гемодинамики (артериальное давление). Пятый «фактор стажа» составил 6,1% общей дисперсии факторов и характеризовал состояние вестибулярного анализатора, обобщая показатели функции равновесия и положительно коррелирует с показателями уровней шума и химического загрязнения воздуха рабочей зоны. На основании количественной и качественной характеристики факторов производственной среды, оценки их неблагоприятного влияния на формирование НСТ у рабочих основных профессий, а также установления причинно-следственных связей между уровнем распространенности НСТ и факторами, формирующими производственную среду, расширены представления о механизмах комплексного влияния факторов газохимического производства на возникновение и течение НСТ (рис.4.). Научно обосновано методическое содержание и структура мониторинга формирования ПНСТ у рабочих газохимического производства, определена необходимость использования в социально-гигиеническом мониторинге интегральных критериев (Risk, ИПР), доклинической диагностики признаков формирующейся ПНСТ (рис.5.). Основными и наиболее важными направлениями профилактики ПНСТ, у рабочих занятых на газохимическом производстве, наряду с организационными, технологическими, санитарно-гигиеническими мероприятиями по уменьшению уровней шума на рабочих местах, 33 являются медикаментозная шумовая отопротекция, нейропротекция от воздействия химических веществ и использование современных СИЗ органов слуха. Для определения эффективности профилактики и лечения НСТ препаратами Мильгамма, Мильгамма композитум и Кортексин под наблюдением находились 100 рабочих основных профессий, в возрасте от 35 до 60 лет. Основная группа – (N=75) операторов, машинистов и слесарей была разбита на три подгруппы в зависимости от степени снижения слуха и стажа работы, согласно ГОСТ 12.4.062-78. I подгруппа (N=25): 0 степень – (Признаки воздействия шума на орган слуха, стаж работы до 10 лет), II подгруппа (N=25): НСТ I степени (легкое снижение слуха, стаж работы 11–20 лет), III подгруппа (N=25): НСТ II степени (умеренное снижение слуха, стаж работы более 20 лет). Все пациенты I, II, III подгрупп получали терапию, по следующей схеме: Мильгамма по 2,0 мг внутримышечно 1 раз в день, 10 инъекций, затем Мильгамма композитум по 1 драже 3 раза в день, 20 дней, Кортексин по 10 мг, разведенный в 2 мл 0,5% раствора новокаина внутримышечно, 1 раз в день 10 инъекций. Группу сравнения (n=25) составили пациенты с НСТ различной степенью снижения слуха, которые получали лечение по общепринятой схеме, без назначения препарата Мильгамма, Мильгамма композитум и Кортексин. Длительность общего курса терапии составила 30 дней. По профессиональному, возрастному составу и стажу работы пациенты группы сравнения не отличались от обследуемых рабочих основной группы. Субъективным улучшением считали – улучшение разборчивости речи. Эффективность лечения оценивалась по субъективным жалобам пациентов и данным пороговой аудиометрии. Аудиологическим улучшением считали – снижение костной и воздушной проводимости на 10 дБ и более. Для контроля динамики слуха и анализа ото- и нейропротективного эффекта обследование проводилось через 1 и 6 месяцев после начала лечения. Результаты аудиометрического обследования проведенного через 1 месяц после начала лечения свидетельствуют о том, что в I подгруппе (признаки воздействия шума на орган слуха, стаж работы до 10 лет) выявлено снижение порогов костного и воздушного восприятия в зоне высоких частот на 10дБ у 60% 34 пациентов, более 10 дБ – у 32% пациентов, у 8% пациентов изменений показателей звуковосприятия не отмечено, что статистически достоверно отличается от данных полученных в группе сравнения (p<0,05). Во II подгруппе (легкое снижение слуха, стаж работы 11–20 лет) – субъективное улучшение отмечали 60,0% человек. При этом аудиометрическое обследование показало достоверное снижение порогов костного и воздушного восприятия в зоне средних и высоких частот на 10дБ у 40,0% пациентов, более 10 дБ – у 20% пациентов, у 40% пациентов изменений аудиометрических показателей не отмечено (p<0,05). В III подгруппе (умеренное снижение слуха, стаж работы более 20 лет) – субъективное улучшение отмечали 40,0% человек. Снижение порогов костного и воздушного восприятия в зоне средних и высоких частот на 10 дБ выявлено у 28% пациентов, более 10 дБ у 12% пациентов, у 60% пациентов изменений аудиометрических показателей не отмечено (p<0,05). В группе сравнения субъективное улучшение отмечали 32,0% человек. Аудиометрическое обследование показало достоверное снижение порогов костного и воздушного восприятия в зоне средних и высоких частот на 10 дБ у 20% пациентов, более 10 дБ у 12% пациентов, у 68% пациентов изменений аудиометрических показателей не отмечено. В результате проведенного лечения, установлено, что использование препарата Мильгамма, Мильгамма композитум и Кортексин при профилактическом назначении и комплексном лечении ПНСТ у рабочих в I, II, III подгруппах основной группы было достоверно эффективнее, чем у рабочих получавших лечение по общепринятой схемы, через 1 месяц после терапии на 60%, 28%, 12% и через 6 месяцев на 48%, 20%, 12%, соответственно (p<0,05). Следующим не менее важным направлением профилактики ПНСТ у работающих в газохимической промышленности является широкое применение СИЗ органа слуха (индивидуальных ушных вкладышей с фильтром DLX-25, «шумозаглушающего» шлема). 125 рабочим основных профессий ОГПЗ были индивидуально подобранны и изготовлены антифоны с фильтром DLX-25. 35 ЦНС Вибрация Слуховой анализатор Химическое загрязнение воздуха рабочей зоны Вестибулярный анализатор Тяжесть и напряженность труда ССС Изменения в Кортиевом органе от прямого действия производственного шума СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ГАЗОХИМИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА Шум Экстраауральные эффекты Изменения в корковых структурах слухового анализатора от опосредованного сочетанного с шумом действия токсических химических веществ ПНСТ Рисунок 4. Схема возможного механизма возникновения ПНСТ под влиянием неблагоприятных факторов газохимического производства 36 ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ Общая вибрация ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА Химический фактор Микроклимат Функциональное состояние вестибулярного анализатора Функциональное состояние ЦНС Тяжесть и напряженность труда СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКА Функциональное состояние слухового анализатора Шум Функциональное состояние ССС Установление причинно-следственных связей НСТ с профессией Стаж Риск воздействия химического фактора Состояние здоровья Возраст Расчет индивидуального и коллективного рисков развития ПНСТ Риск воздействия шума Ранжирование рабочих мест по степени опасности развития ПНСТ Определение комплекса медико-профилактических мероприятий Рисунок 5. Схема методических подходов к обоснованию оценки и структуры мониторинга ПНСТ у рабочих газохимического производства 37 Все наблюдаемые рабочие были разделена на две группы: группа А (N=100) – аудиологически здоровые и группа Б (N=25) – лица с признаками воздействия шума на орган слуха и НСТ I и II ст. (легкое и умеренное снижение слуха). Группу сравнения (N=50) – составили аудиологически здоровые рабочие данного производства, пользующиеся стандартными берушами. За период наблюдения у 4% обследованных группы А (аудиологически здоровые), выявлены признаки воздействия шума на орган слуха, у 96% рабочих, пользовавшихся индивидуальными ушными вкладышами с фильтром DLX-25, состояние слуха не изменилось и соответствовало возрастной норме. В группе Б (больные НСТ) у 12% человек было отмечено ухудшение – повышение степени потери слуха с легкого снижения слуха до умеренного, у 88% рабочих, состояние слуха сохранилось на прежнем уровне. В группе сравнения у 5% рабочих были выявлены признаки воздействия шума на орган слуха, у 1% – НСТ Iст. (легкое снижение слуха), у 94% – рабочих, состояние слуха сохранилось на прежнем уровне. С целью защиты периферических и центральных отделов слухового и вестибулярного анализаторов от негативного воздействия шума разработан «Шумозаглушающий» шлем (Патент на полезную модель – № 83690 от 20.06.09.) (Райцелис И.В. с соавт., 2009). Использование шлема позволило достигнуть снижения уровней звукового давления на частотах 0,125–0,25 кГц на 8±0,7 дБ, на частотах 2–8 кГц на 43±0,4 дБ. Шлемами были обеспечены 26 рабочих основных профессий газоперерабатывающего завода, не имеющих снижения слуха. Обследуемые были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 13 машинистов, работающих в условиях шума 84,4% времени смены и использующих «шумозаглушающие» шлемы в течение всей рабочей смены, во 2 группу – 13 операторов, проводящих в шуме 57,8% времени, носивших шлемы только при выполнении работ в машинных залах, компрессорных, насосных. Группу сравнения составили 25 рабочих, не использующих при работе «шумозаглушающий» шлем. В начале и конце рабочей смены проводились исследования порогов слышимости на 3 тона (1, 2, 4 кГц). 38 Результаты наблюдения свидетельствуют, что у 77% рабочих 1 группы, носивших шлем в течение всей рабочей смены, и у 39% рабочих 2 группы, пользовавшихся шлемом только при нахождении в наиболее шумных участках рабочей зоны, пороги слышимости после окончания смены не изменились, а у 23% рабочих 1 группы и 61% рабочих 2 группы – повысились. В группе сравнения у 28% рабочих пороги слышимости после окончания смены не изменились, а у 72% человек – повысились. В конце периода наблюдения при аудиометрическом исследовании у 8,0% рабочих 1 группы и 23% рабочих 2 группы были выявлены признаки воздействия шума на орган слуха, при этом пороги слуха на частоте 1 кГц у них достигали 22,0±0,7 дБ и 24,0±1,1 дБ, на 2 кГц – 31,0±0,4 дБ и 34,0±0,9 дБ, на 4 кГц – 44,0±1,4 дБ и 46,0±2,6 дБ, соответственно. У остальных рабочих состояние слуха не изменилось. В группе сравнения у 28% рабочих выявлены признаки воздействия шума на орган слуха, при этом пороги слуха на частоте 1, 2, 4 кГц у них достигали 25,0±0,5 дБ, 36,0±0,4 дБ, 45,0±0,9 дБ соответственно. Установлено, что использование «Шумозаглушающего» шлема совместно с индивидуальными ушными вкладышами с фильтром DLX-25 в сравнении со стандартными берушами, позволило повысить шумозаглушающий эффект, в среднем по всему диапазону частот, на 36,4%. Выводы 1. Особенностью клинического течения нейросенсорной тугоухости является её формирование уже после 10 лет работы на газохимическом производстве и высокая распространенность I и II степени (легкое и умеренное снижение слуха) у рабочих основных профессий в наиболее трудоспособном возрасте 31–50 лет при стаже работы 11–20 лет. Ею страдают 23,0% обследованных машинистов, 22% слесарей и 19,5% операторов газоперерабатывающего завода. Выявлено повышение порогов слуха в конвенциональном и расширенном диапазоне частот 1–20 кГц у операторов от 15,14±0,36 до 56,55±0,34 дБ. У машинистов и слесарей повышение порогов слуха отмечено с 0,5 до 20 кГц и составило от 16,66±0,43, 15,64±0,48 дБ до 61,21±2,18 дБ и 59,53±2,13 дБ 39 соответственно. У рабочих всех профессиональных группах выявлен «обрыв» восприятия тонов в области 12, 14, 16 кГц. 2. Установлены особенности изменения функционального состояния вестибулярного анализатора, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, под воздействием комплекса производственной среды, у сочетанных неблагоприятных факторов операторов, машинистов слесарей и газоперерабатывающего завода. Отмечено снижение показателей функции равновесия у рабочих основных профессий после 10 лет работы: у машинистов до 2,0±0,01усл. ед., у слесарей до 2,1±0,01усл. ед., у операторов до 2,2±0,01усл. ед. У 68,3% рабочих больных нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью и 46,5% больных дисциркуляторной энцефалопатией выявлено повышение порогов звуковосприятия в конвенциональном и расширенном диапазоне частот от 1 до 20 кГц. 3. Условия газохимического труда операторов, производства характеризуются машинистов, являются воздействием вредными комплекса слесарей современного третьей степени неблагоприятных и факторов производственной среды: загрязнение воздуха рабочей зоны сероводородом, диоксидом серы, этил- и метилмеркаптанами, углеводородами, шумом, вибрацией. 4. Риск от действия приоритетных профессиональных вредностей, таких как шум и комплекс вредных химических веществ (сероводород, диоксид серы, этил- и метилмеркаптаны, углеводороды) является потенциально опасным и увеличивается в зависимости от стажа работы и экспозиционной дозы. 5. Уровень нейросенсорной коллективного тугоухости на профессионального основании риска количественной развития одночисловой зависимости от условий труда и состояния здоровья у операторов, машинистов и слесарей составил 0,59±0,76, 0,73±0,89 и 0,62±0,58 соответственно и оценивается как очень высокий. При этом индивидуальный профессиональный риск развития нейросенсорной тугоухости у 41,4% операторов, у 38,2% слесарей и 26,6% машинистов как высокий, а у 58,6% операторов, у 73,4% машинистов и 61,8% 40 слесарей определен как очень высокий в зависимости от условий труда, возраста, стажа работы и состояния здоровья. 6. На основании корреляционного анализа научно обоснована система зависимости заболеваемости нейросенсорной тугоухостью от количественных показателей приоритетных факторов производственной среды влияющих на рабочих основных профессий газохимического производства. Установлена сильная степень корреляционной зависимости между нейросенсорной тугоухостью и шумом (r=0,53), суммарным загрязнением воздуха рабочей зоны химическими веществами (r=0,42), вибрацией (r=0,38). 7. На основании математической оценки профессионального риска, корреляционной зависимости нейросенсорной тугоухости и экстраауральных изменений от экспозиции сочетанных комбинированных производственных факторов и стажа работы, научно обоснованы возможные механизмы развития заболевания у рабочих основных профессий газохимического производства. Установлено, что токсическое воздействие химического фактора на корковые структуры центральной нервной системы приводит к опосредованному негативному влиянию на центральные отделы слухового анализатора и потенцирует прямое неблагоприятное воздействие производственного шума на слуховой анализатор, тем самым, определяя особенности клинического течения заболевания у рабочих основных профессий газохимического производства. 8. Научно обоснованна система профилактики профессиональной нейросенсорной тугоухости, включающая санитарно-гигиенические и медикопрофилактические мероприятия. Доказана эффективность профилактики развития нейросенсорной тугоухости в доклиническом периоде препаратами Мильгамма, Мильгамма композитум и Кортексин, обладающими выраженным шумовым отопротективным и нейропротекторным эффектами. Терапия данными препаратами у рабочих основных профессий газохимического производства со стажем работы до 10 лет была достоверно эффективнее общепринятой схемы через 1 месяц после применения на 33,3% и через 6 месяцев – на 26,6%. 41 Подтверждена эффективность предложенных средств индивидуальной защиты органа слуха. За период наблюдения у 96% аудиологически здоровых рабочих, пользовавшихся индивидуальными ушными вкладышами с фильтром DLX-25, состояние слуха не изменилось, и лишь у 4% рабочих выявлены признаки воздействия шума на орган слуха. При этом в группе сравнения у 5% рабочих, пользовавшихся стандартными берушами, были выявлены признаки воздействия шума на орган слуха, а у 1% рабочих – НСТ I степени (легкое снижение слуха). Эффект от ношения рабочими «Шумозаглушающего» шлема в течение всей смены, в сравнении с показателями потери слуха, у рабочих, не пользовавшихся шлемом, составил 20%. Совместное использование «Шумозаглушающего» шлема с индивидуальными ушными вкладышами с фильтром DLX-25 позволило повысить шумозаглушающий эффект, в сравнении с берушами, в среднем по всему диапазону частот, на 36,4%. Практические рекомендации 1. Полученные результаты исследования могут быть использованы: – при осуществлении прогнозирования формирования ПНСТ и текущего контроля условий труда работников газохимической отрасли; – при экспертизе профессионального генеза НСТ, направленной на установление причинно-следственных связей состояния слуха и условий труда работников. – при проведении предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров; – при проведении диспансерного наблюдения работников; 2. При проведении периодических медицинских осмотров, с целью выявления в доклиническом периоде проявлений снижения слуха по нейросенсорному типу, целесообразно проводить тональную аудиометрию в высокочастотном диапазоне и стабилометрию с определением показателя функции равновесия. 3. В клинической практике необходимо широко использовать препараты Мильгамма, Мильгамма композитум и Кортексин, которые обладают выраженным шумовым отопротективным и нейропротекторным эффектом, особенно при 42 проведении курсовой профилактической терапии НСТ в доклиническом периоде у рабочих основных профессий со стажем работы на газохимическом производстве до 10 лет. 4. При работе в условиях воздействия повышенного уровня шума обязательно использовать СИЗ органов слуха, снижающих риск развития ПНСТ, таких как: индивидуальные ушные вкладыши с фильтром DLX-25, которые, отсекая высокочастотный спектр, селектируют производственный шум, сохраняют речевой диапазон, позволяя объективно судить о работе механизмов и «Шумозаглушающий» шлем защищающий как воздушный, так и костный пути звукопроведения и снижающий уровни звукового давления на частотах 0,125–0,250 кГц до 8±0,7 дБ, на частотах 2–8 кГц до 43±0,4 дБ. Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации 1. Райцелис И.В., Полшкова Л.В. Транскраниальная электростимуляция в лечении сенсоневральной тугоухости у рабочих «шумовых» профессий /Материалы YII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. – Оренбург. – 2006. – Том 2. – С. 651-653. 2. Райцелис И.В. Организация амбулаторной ЛОР-помощи работникам крупного промышленного производства /Российская Ринология. – №2. – 2007. – С. 26-27. 3. Шульга И.А., Тиньков А.Н., Райцелис И.В., Макшанцев С.С. Формирование сенсоневральной тугоухости у рабочих шумоопасных профессий газоперерабатывающего производства /Российская оториноларингология. – №2. – 2008. – С. 469-473. 4. Шульга И.А., Райцелис И.В. Применение ушных вкладышей с фильтром DLX-25 селектирующим производственный шум для профилактики возникновения шумовой тугоухости у рабочих газоперерабатывающего производства /Российская оториноларингология. – №5. – 2008. – С. 169-173. 5. Райцелис И.В. Промышленный шум как источник развития шумовой тугоухости (Литературный обзор, сообщение первое) /Информационный АРХИВ. – Оренбург. – 2008. – Том 2, №1. – С. 68-72. 6. Райцелис И.В. Промышленный шум как источник развития шумовой тугоухости (Литературный обзор, сообщение второе) /Информационный АРХИВ. – Оренбург. – 2008. – Том 2, №1. – С. 72-75. 7. Райцелис И.В. Условия труда и распространенность шумовой тугоухости у рабочих газоперерабатывающего производства /Медицинский АЛЬМАНАХ. – Нижний Новгород. – 2008. – №3(2). – С. 66-68. 8. Райцелис И.В. Шумовая тугоухость у рабочих газоперерабатывающего производства /Материалы межрегиональной научно-практической конференции 43 оториноларингологов с международным участием «Новые направления в оториноларингологии». – Барнаул. – 2008. – С. 236-239. 9. Райцелис И.В. Организация профилактики и реабилитации профессиональных заболеваний ЛОР-органов у работников ООО «Газпром добыча Оренбург» /Информационный АРХИВ. – Оренбург. – 2008. – Том 2, №4. – С. 71-73. 10. Райцелис И.В. Профилактика развития шумовой тугоухости у рабочих газоперерабатывающего производства /Российская оториноларингология. – №2. – 2009. – С. 145-149. 11. Райцелис И.В., Шульга И.А., Тиньков А.Н. Шумозаглушающий шлем как профилактика профессиональной тугоухости /Российская оториноларингология. – №2. – 2009. – С. 64-68. 12. Райцелис И.В. Профессиональная тугоухость у рабочих «шумовых» профессий газоперерабатывающего производства /Гигиена и Санитария. – №4. – 2009. – С. 39-40. 13. Тиньков А.Н., Райцелис И.В. Функциональное состояние сердечнососудистой и центральной нервной систем у больных профессиональной сенсоневральной тугоухостью /Гигиена и Санитария. – №4. – 2009. – С. 41-43. 14. Райцелис И.В. Зависимость степени профессиональной тугоухости у рабочих газоперерабатывающего производства от шумовой нагрузки /Вестник оториноларингологии. – №5. – 2009. – С. 122-123. 15. Райцелис И.В. Стабилометрические показатели у рабочих «шумоопасных» профессий /Вестник оториноларингологии. – №5. – 2009. – С. 124-125. 16. Райцелис И.В. Способы профилактики шумовой тугоухости у рабочих газохимического комплекса /Вестник оториноларингологии. – №5. – 2009. – С. 125-126. 17. Райцелис И.В., Шульга И.А. Анализ состояния слуха у рабочих газохимической промышленности /Материалы межрегиональной научно-практической электронной конференции «Актуальные проблемы оториноларингологии и хирургии головы и шеи». – Астрахань. – 2009. – С147-150. 18. Райцелис И.В. Анализ общего состояния здоровья у больных профессиональной тугоухостью, работающих на газоперерабатывающем производстве /Материалы III научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии». – Москва. – 2009. – C. 274-276. 19. Райцелис И.В. Состояние слуховой и вестибулярной функций у рабочих газохимической промышленности /Материалы VIII Всероссийского Конгресса «ПРОФЕССИЯ и ЗДОРОВЬЕ». – Москва. – 2009. – С. 414-416. 20. Райцелис И.В. Использование Кортексина в лечении больных профессиональной сенсоневральной тугоухостью /Материалы VIII Всероссийского Конгресса «ПРОФЕССИЯ и ЗДОРОВЬЕ». – Москва – 2009. – С. 416-418. 21. Райцелис И.В., Сетко Н.П. Роль производственных факторов в развитии нейросенсорной тугоухости у работников газохимической промышленности /Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда». – Уфа. – 2010. – С. 412-416. 44 22. Райцелис И.В. Состояние слуховой функции у работников шумовых профессий газовой промышленности, страдающих сердечно-сосудистой патологией /Информационный АРХИВ. – Оренбург. – 2010. – Том 4, №.3–4. – С. 67-69. 23. Райцелис И.В. Диагностика вестибулярных дисфункций у рабочих шумовибрационных профессий /Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Научно-практические технологии диагностики и лечения в современной медицине». – Тверь. – 2011. – С. 98-99. 24. Райцелис И.В. Гигиеническая оценка риска развития нейросенсорной тугоухости у рабочих газоперерабатывающего производства /Материалы VI Российской научно-практической конференции с международным участием «Охрана природы и здоровье человека: проблемы медицины, биологии, экологии и новые технологии в XXI веке». – Оренбург. – 2011. – С. 123-124. 25. Райцелис И.В., Шульга И.А. Применение Мильгаммы и Мильгаммы композитум в целях шумовой отопротекции /Российская оториноларингология. – №5(60). – 2012. – С. 169-175. 26. Райцелис И.В., Шульга И.А. Инновационный подход к оценке профессионального риска нарушения здоровья у рабочих вредного производства /Медицинский журнал западного Казахстана. – №3(35). – 2012. – С. 221. 27. Райцелис И.В., Сетко Н.П., Шульга И.А. Оптимизация работы врача профпатолога-отоларинголога при профессиональной реабилитации лиц, занятых на газохимическом производстве /Материалы I Петербургского Форума оториноларингологов России». //Российская оториноларингология. Приложение. – 2012. – Том1. – С. 59-62. 28. Райцелис И.В., Шульга И.А. Профессиографическая характеристика особенностей труда рабочих «шумоопасных» профессий газоперерабатывающего производства /Сборник статей Y Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного и Северокавказкого федеральных округов с международным участием. – Ростов на Дону. – 2012. – С. 360-366. 29. Райцелис И.В. Профилактика профессиональной тугоухости в газохимической промышленности /Вестник Оренбургского здравоохранения. – Оренбург. – №.1. – 2013. – С. 77-79. 30. Райцелис И.В. Риск развития нейросенсорной тугоухости у работающих в неблагоприятных производственных условиях» /Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения. – Москва. – №.3 – 2013. – С.37–40. 31. Райцелис И.В., Сетко Н.П., Шульга И.А. Диагностика нейросенсорной тугоухости и её стандартизация в условиях современного производства /Материалы II Петербургского Форума оториноларингологов России. – Санкт-Петербург. – 2013. – С. 190-191. 32. Raytselis I.V., Setko N.P., Shulga I.A. The assessment of the formation of sensorneural hearing loss among workers of the «noise» professional of gas producnion /Abstract book 20 th Word Congress of the International Federation of Oto-Rinolaringological Societies (IFOS 2013) Seoul. – 2013 – E-Posters (EP715). 33. Райцелис И.В. Состояние слуха у рабочих газохимической промышленности /Практическая медицина. Стоматология. – №.4 (72) – 2013. – С.84–86. 45 34. Райцелис И.В. Профессиографическая характеристика условий труда рабочих газохимической промышленности /Здоровье населения и среда обитания. – №6(243). – 2013. – С. 15-17. Изобретения по теме диссертации 1. Патент РФ на полезную модель № 83690. Шумозаглушающий шлем. /Райцелис И.В., Шульга И.А., Тиньков А.Н., Перепелкин С.В., Шерман Д.Е. – опубл. 20.06.09. //Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. «Изобретения, полезные модели». Бюл. – 2009. – №.17, http.://www./FIPS.ru. Методические рекомендации 1. Профилактика профессиональной тугоухости на объектах очистки сероводородсодержащего газа и конденсата. Методические рекомендации. /И.В. Райцелис, А.Н. Тиньков, С.В. Перепелкин, И.А.Шульга. – Оренбург, 2012. – 40с. 2. Профилактика профессиональной тугоухости на крупном промышленном предприятии. Методические рекомендации /И.В. Райцелис, И.А. Шульга. – Москва. – 2012. – 16с. 3. Современные аспекты профилактики профессиональной тугоухости у рабочих промышленных предприятий. Методические рекомендации. /И.В. Райцелис, Н.П. Сетко, И.А. Шульга. – Оренбург. – 2013. – 16с. Список принятых сокращений АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление ГОСТ – государственные стандарты труда ГН – государственные нормы Гц – герц (единица измерения частоты колебания звуковой волны) дБ – децибел (единица измерения интенсивности звука) дБА – децибел А (единица измерения показателя уровня звука, с корректированной частотной характеристикой А) ИОУТ – интегральная оценка условий труда на рабочем месте ИПР – индивидуальный профессиональный риск ИСО – международный стандарт прогнозирования потерь слуха от шума ИТР – инженерно-технические работники КС – компьютерная стабилометрия НЦД – нейроциркуляторная дистония ОВ – общая вибрация ОГПЗ – Оренбургский газоперерабатывающий завод ПДК – предельно допустимая концентрация ПДУ – предельно допустимый уровень ПМО – периодические медицинские осмотры ПНСТ, НСТ – профессиональная нейросенсорная тугоухость ПС – потеря слуха ПФР – показатель функции равновесия РДЧ – расширенный диапазон частот ССС – сердечно сосудистая система СанПиН, СН – санитарные правила и нормы СИЗ – средства индивидуальной защиты органа слуха ЦНС – центральная нервная система ЭКГ – электрокардиография QR– коэффициент Ромберга 46
