Неотложная помощь при острой зубной боли

1
Глава I
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ ЗУБНОЙ БОЛИ
Пульпит
Разрушение зуба кариозным процессом начинается с появления на эмали участка помутнения с
шероховатой поверхностью, постепенно это пятно превращается в поверхностный кариес. Если не принять
своевременных мер, то кариозный процесс выйдет за пределы эмали и проникнет в дентин, разрушение
которого происходит значительно быстрее, чем разрушение эмали. Нередко бывает так, что под сравнительно
небольшим дефектом в эмали располагается большой кариозный дефект дентина.
По мере приближения кариозной полости к пульпе зуба начинают возникать болевые ощущения,
причиняющие беспокойство больному. Чем ближе кариозная полость к пульпе, тем чаще и сильнее болевые
приступы. Но до тех пор, пока пульпа зуба отделена от дна кариозной полости настолько, что в нее не
проникают токсические вещества и микроорганизмы, приступы болей, как правило, возникают только в ответ на
воздействие физического или химического раздражителя (от соленой, сладкой, холодной или горячей пищи).
Достаточно прополоскать рот, т. е. прекратить действие раздражителя, как боли утихают и никогда не
возникают самопроизвольно.
Как только слой дентина, отделяющий пульповую камеру от дна кариозной полости, истончается
настолько, что оказывается не в состоянии защитить пульпу от вредных воздействий, появляются .первые
признаки пульпита, Специалисты различают несколько форм пульпита. Так, М. Е. Гофунг выделял шесть таких
форм:
I. Острый пульпит
II. Хронический пульпит
1)
острый частичный пульпит;
1) хронический, простой, пульпит;
2)
острый общий пульпит;
2) хронический гипертрофический пульпит;
3)
острый гнойный пульпит;
3)
хронический гангренозный пульпит.
Практически с приступом острых болей к врачу-неспециалисту может обратиться больной с
явлениями острого пульпита, и вряд ли в этом случае будет возможно выделить какую-нибудь форму его, да и
для оказания неотложной помощи это не имеет большого значения.
Приступ болей при остром пульпите начинается я оканчивается внезапно - без видимых причин,
обычно он не связан с приемом пищи. Очень часто эти боли начинаются поздно вечером или ночью. Ночные
боли характерны для пульпита, они не стихают, когда больной лежит в постелю, в тепле, а, наоборот,
усиливаются. Боли очень интенсивны, они иррадиируют по ходу соответствующей ветви тройничного нерва, и
больной, как правило, не может указать, который зуб является причиной его страдания. Иногда иррадиация
настолько сильна, что захватывает весь тройничный нерв соответствующей стороны и больной не может
указать не только, какой зуб болит, но и не знает, на какой челюсти расположен этот больной зуб. Светлые
промежутки тем длиннее, чем меньшая часть пульпы вовлечена в воспалительный процесс.
Интенсивность болей обусловлена тем, что .пульпа зуба содержит много нервных волокон и мелких
сосудов и заключена в полость, образованную неподатливыми стенками дентина. При воспалительном
процессе, как и всегда, начинается воспалительная гиперемия, появляется воспалительный эксудат, ткань
пульпы набухает. Этот процесс сопровождается увеличением ее объема, но стенки пульповой камеры не
поддаются расширению, возрастает давление на нервы пульпы, что является причиной вышеописанных болей.
Характер болей напоминает приступ невралгии тройничного нерва, что иногда и вызывает
затруднения в постановке правильного диагноза. Бывают так, что острый пульпит длительное время
принимают за невралгию тройничного нерва и
Проводят лечение, направленное на борьбу с невралгией. Правильно собранный анамнез и
выяснение характера болей подчас играют решающее значение, а осмотр лишь убеждает врача в
правильности поставленного диагноза. Ночные боли, возникающие и не утихающие в тепле, в постели, с
большой достоверностью указывают на острый пульпит. .Кроме того, невралгия тройничного нерва
сопровождается болями при давлении на выход из костных каналов пораженных ветвей нерва, чего не бывает
при пульпите.
Если при осмотре на стороне поражения будет обнаружен один зуб с глубокой кариозной полостью, а
все остальные зубы интактны, то выявить причинный зуб нетрудно. Но чаще - на стороне поражения бывает
несколько разрушенных зубов или несколько зубов с пломбами, или при беглом осмотре будет казаться, что
все зубы интактны. Поэтому для выявления причинного зуба приходится, во-первых, помнить, что причиной
пульпита может быть пришеечный кариес и кариес, раз: вившийся на апроксимальных (соприкасающихся)
поверхностях зубов, обнаружить которые можно только при тщательном исследовании угловым зондом; вовторых, необходимо исследовать болевую реакцию подозреваемых зубов.
Для этого берут маленький ватный шарик, смачивают его эфиром и вносят в кариозную полость или
прикладывают К заплом6ироазанному зубу. В ответ на химическое и холодовое воздействие на причинный зуб
возникает приступ пульпитных болей. И. Г. Лукомский предлагает для этих целей пользоваться ватным
шариком, смоченным в 50° спирте. Иногда на подозреваемый зуб направляют тонкую струю холодной воды из
шприца. Больной зуб отвечает на воздействие холодной воды и спирта болевой реакцией. Эти
вспомогательные диагностические приемы помогают уточнить диагноз.
Несмотря на продолжающиеся поиски методов лечения пульпита с сохранением полноценной
пульпы, до настоящего времени основным методом «лечения» остается ее^евитализа^ ция — умерщвление с
помощью мышьяковистого^н^йД^да. Однако этот метод сложен, для его применения необходимо иметь
2
специальные инструменты и, что еще важнее, специальные навыки, которые прививаются зубному врачу или
врачу-стоматологу в специальных учебных заведениях.
Для того, чтобы облегчить страдания больного, временно можно воспользоваться паллиативным
способом, доступным и врачам, не имеющим стоматологического образования. Эта полумера, позволяющая на
длительное время полностью снять боли, заключается в наложении на дно кариозной полости маленького
ватного шарика, смоченного в камфаро-феноле или а одном из лекарственных препаратов, прописи которых
приводятся ниже.
1. Rp.:
Ac. carbolici crystallisati 1,0
Chloroformii 3,0
M.D S. Для зубного кабинета (по И О Новик и А И Марченко).
2. Rp.:
Chloralt hydrati 0,5
Aq. destillatae Glycenni aa 8,0
M.D.S. Для зубного кабинета (по И О Новик и А И Марченко).
3. Rp.:
Mentholi crystallisati 0,5
Ac. carbolici crystallisati 3,0
Camphorae tritae 6,0
Spintus, vini rectlficati 95°—1,0
M D S. Для зубного кабинета (по И. О. Новик и А. И. Марченко).
4. Rp.:
Ac. carbolici crystallisati 1,0 Camphorae tritae 3,0 Spiritus vini rectificati 2,0
M.D.S. Камфаро-фенол.
Из всех этих лекарственных веществ наилучший и наиболее стойкий эффект дает камфаро-фенол
Здесь приведен один из вариантов ее прописи. В различных справочниках могут быть предложены другие
варианты В этот состав может быть введен кристаллический или жидкий фенол, могут быть изменены
пропорции, но от этого существо дела не изменяется Даже простое смешение в равных дозах кристаллов
фенола и тертой камфары позволяет получить маслянистую жидкость, которая обладает сильным
прижигающим,
антисептическим
и
обезболивающим
свойством.
После того, как
причинный зуб выявлен,
больному
предлагают
прополоскать рот теплой
водой. Между щекой и
зубным рядом помещают
ватный валик, который
скатывают
чистыми
руками из стерильной
ваты на каком-нибудь
инструменте
(например,
на
бранше
пинцета),
толщиной
несколько
больше карандаша. На
стерильное
предметное
стекло или почкообразный
тазик
укладывают
несколько
штук
приготовляемых заранее
ватных
шариков,
величиной чуть больше
чем спичечная головка
Беря
поочередно
эти
шарики
пинцетом,
тщательно
протирают
Рисунок № 1. Экскаваторы зубоврачебные
кариозную
полость,
очищают ее от распада и
остатков пищи Для лучшей очистки кариозной полости желательно воспользоваться зубоврачебным
экскаватором (см. рис 1), которым можно легко удалить размягченный дентин и тем самым повысить лечебный
эффект применяемого лекарственного вещества.
После того как кариозная полость очищена и тщательно высушена, в нее вносят ватный шарик
(величиной с булавочную головку), смоченный в камфаро-феноле Поскольку камфаро-фенол представляет
собою густую маслянистую жидкость, то она обычно образует вокруг ватного ша рака большую каплю Для того,
чтобы избежать ожогов слизистой оболочки фенолом, необходимо предварительно удалить избыток раствора с
шарика, прикоснувшись им к какому-нибудь 'комочку стерильной ваты
Шарик с камфаро-фенолом, помещенный на дно кариозной полости, необходимо тщательно
изолировать от ротовой полости Для этого поверх него может быть уложен более крупный ватный шарик,
пропитанный коллодием, но лучше наложить временную пломбу из искусственного дентина (или гипса).
Пломба должна быть наложена без всякого давления, так как необходимо избежать давления на пульну, в
противном случае почти неизбежны боли, несмотря на наложение лекарства
3
Для наложения временной пломбы на специальном предметном стекле или на любой гладкой
поверхности замешивают пломбировочную массу из искусственного дентина (гипса) и воды (лучше взять
вместо воды физиологический раствор) Получив массу, по своей консистенции напоминающую замазку,
закрывают с ее помощью кариозную полость и ватный шарик с камфаро-фенолом в ней. Наложение временной
пломбы может быть еще более упрощено, если воспользоваться дентинной пастой (выпускается Харьковским
заводом зубоврачебных материалов), которая представляет из себя уже готовый к употреблению
пломбировочный материал Подобную пломбировочную массу можно приготовить впрок и самому Для этого
порошок искусственного дентина растирают с вазелином или глицерином в пропорции, необходимой для
получения густой пасты. Такую пасту можно длительно хранить в закрытой баночке и она не твердеет, но во
рту под влиянием слюны затвердевает довольно быстро.
Врач, накладывающий камфаро-фенол, должен помнить, что проводимое им лечебное мероприятие
является временным, и при первой возможности должен направить больного к стоматологу или зубному врачу,
где и будет произведено окончательное лечение зуба.
В тех случаях, когда пульпит начался в запломбированном зубе и исключена возможность оказания
квалифицированноц стоматологической помощи, может быть вполне оправдано удаление причинного зуба
Повышенная чувствительность шеек зубов
Нередко к врачу части, особенно в северных районах страны, могут обращаться военнослужащие по
поводу очень интенсивных болей во всех зубах, которые появляются при принятии холодной, сладкой или
соленой пищи и даже при вдыхании холодного воздуха Эти боли обусловлены повышенной чувствительностью
эмали или обнажением шеек зубов, которое имеет место при парадонтозе.
Значительное облегчение больным дает втирание ватным тампончиком в шейки зубов и в
поверхность эмали фтористой пасты (по И Г Лукомскому), которую заказываюг в аптеке части по приводимой
прописи или готовят ex temporae «на глаз»
Rp.: Natrii fluorati puri 10,0
Qlycenni q s ut fiat pasta
M.D S Для втирания в шейки зубов
Если фтористый натрий окажется не эффективным или его нет в аптеке, можно применить хлористый
стронций по Мойсаховичу (в тех же пропорциях) В настоящее время с успехом применяют 1—3% растворы
фтористого натрия или хлооистого стронция Для этого обильно смачивают ватный тампон слегка подогретым
раствором этих веществ и, помещая его преддверье полости рта, прикладывают на 10 минут к зубам
Эффект, получаемый от таких аппликаций и от втирания паст примерно одинаков. Иногда применение
указанных веществ не дает желаемого результата тогда можяо воспользоваться предложением И М
Старобинского и Я О Гутнера, пользующихся для о-гих целей 75%' сульфидиновой пастой, .приготовляемой
также на глицерине.
Глава II
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Периодонтит
Периодонт состоит из плотных фиброзных волокон, располагающихся между стенкой альвеолы и
корнем зуба и как бы подвешивающих зуб В области шейки зуба волокна образуют круговую связку. Фиброзные
волокна лериодонта фиксируют зуб в лунке и обеспечивают амортизацию при механической нагрузке, которую
испытывает зуб при жевании.
При исходе воспаления пульпы в гангренозный распад неизбежно инфицирование периодонта через
канал зуба и верхушечное отверстие В ответ на проникновение микробов или их токсинов в периодонт
возникает хроническое воспаление его с разрастанием грануляционной ткани.
Ослабление организма, особенно при переохлаждении, может явиться причиной обострения
воспаления в периодонте — острого периодонтита Вследствие того, что воспаление не ограничивается
периодонтом, а всегда распространяется и на соседние ткани, многие авторы острые периодонтиты относят к
ограниченным острым остеомиелитам челюстей (В. М Уваров, Д. А Энтин и др.).
Одним из основных клинических симптомов острого периодонтита является боль в области зуба,
усиливающаяся при механической нагрузке на него. Нередко отмечается гиперемия, отечность слизистой
оболочки, болезненность при пальпации переходной складки соответственно верхушке корня зуба.
Боли быстро нарастают и становятся непрерывными я интенсивными. Постукивание по зубу или даже
легкое прикосновение к нему резко болезненно. Больному кажется, что зуб выдвинулся, стал выше соседних
зубов Возможно появление значительного коллатерального отека мягких тканей.
Нарастание местных симптомов сопровождается значительной общей реакцией организма. Больного
беспокоят головные боли, лихорадочное состояние. Температура тела может доходить до 383. В крови
отмечается небольшой лейкоцитоз, РОЭ обычно ускорена. Регионарные лимфатические узлы сильно
увеличены и резко болезненны при прощупывании.
По этиологии, кроме инфекционных, периодонтиты могут быть травматическими и химическими
(медикаментозными).
4
Химические периодонтиты возникают при раздражении периодонта сильно действующими
медикаментами при лечении пульпита и стерилизации корневых каналов (мышьяковистая паста, препараты
формалина). Травматические периодонтиты могут возникнуть в результате <эдномомеятной травмы или под
влиянием продолжительно действующего травматического фактора. К острой травме относятся: удар, ушиб в
результате падения, перекусывание твердых предметов (проволоки). К продолжительно действующим
травматическим факторам относятся: неправильно наложенные завышенные пломбы, профессиональные и
бытовые привычки (откусывание ниток, держание между зубами гвоздей и др.).
При наличии острого периодонтита больной должен быть направлен для лечения к врачустоматологу. Если это невозможно, то необходимо удалить зуб, что обеспечит эвакуацию гноя из
околоверхушечного очага и приведет к быстрому выздоровлению Удаление зуба является методом выбора и
должно быть произведено в возможно ранние сроки под проводниковой анестезией с обязательным введением
местно в область переходной складки пенициллина. До ликвидации острого воспаления ~ целесообразно также
внутримышечное введение пенициллина через каждые 4 часа по 100 000 ед..
Только в отношении передних зубов при первых проявлениях острого периодонтита следует
попытаться оборвать острое воспаление и сохранить зуб. Для этого прежде всего необходимо очистить
кариозную полость от остатков пищи и распада пульпы, что лучше всего произвести зубоврачебным
акскаватором (см. рис. 1). После того как кариозная полость очищена и тщательно высушена, в нее внося г
маленький ватный шарик, смоченный в йодной настойке. В область переходной складки со стороны преддверья
полости рта, соответственно верхушке корня больного зуба, под слизистую оболочку вводят 100000—150000
ед. пенициллина, разведенного на новокаине
Если в амбулатории части имеется аппарат УВЧ, показано сразу же после введения пенициллина
назначить больному УВЧ терапию (длительность процедуры 10—12 мин.). Такое лечение проводят ежедневно
до ликвидации острых явлений, и при первой возможности больного направляют на лечение h врачустоматологу. Если от применяемого лечения улучшение не наступает и воспалительные явления нарастают, то
с целью предупреждения развития острого остеомиелита челю сти показано удаление зуба под проводниковой
анестезией с введением в область переходной складки пенициллина.
Остеомиелиты челюстей
Из всех костей скелета человека чаще всего остеомиелитом поражаются челюсти По этиологии
остеомиелиты челюстей могут быть гематогенными, травматическими и одонто-генными. Чаще всего
встречаются одонтогенные остеомиелиты Одантогенные пути проникновения микрофлоры в челюсть могут
быть различными. Наиболее частым является путь через твердые ткани зуба в пульпу, а из пульпы в периодонт
То есть сначала возникает кариес зуба, который при отсутствии лечения переходит в пульпит, затем из
пораженной пульпы воспалительный процесс распространяется' на ткани периодонта и начинается острый
периодонтит, являющийся по сути патологического процесса начальной ограниченной формой острого
остеомиелита Далее эксудат из околоверхушеч-ьой области под повышенным давлением, быстро распространяясь по гаверсовым и фолькмановским каналам в костномозговую субстанцию челюсти, переходит в разлитой
(диффузный) остеомиелит.
Таким образом, неудовлетворительное лечение зуба, отсутствие плановой санации приводит к
периапекальным воспалительным процессам и к возникновению тяжелого воспали-юльного заболевания
челюстей — острому остеомиелиту.
Однако общеизвестен факт, что далеко не всякое проник' новение микробов в периодонт влечет за
собой развитие острого воспаления в челюсти. Для развития острого воспаления должны быть еще и
неблагоприятные условия, ослабляющие реактивные защитные силы организма. По данным клиники, в 65%
развитию острого одбу^огенного остеомиелита предшествовало переохлаждение организма.
Клиническое течение одонтогенных остеомиелитов отлича ется большим разнообразием, что зависит
от общего состояния организма, вирулентности инфекции, локализации процесса и т д. Остеомиелит челюсти
может протекать при незначительных общих и местных явлениях и, наоборот, развиваться и протекать быстро
и бурно с явлениями общей интоксикации организма. При очень тяжелых формах одонтогенного остеомиелита
возможен смертельный исход
В большинстве случаев^ диагностировать острый одонто-генный остеомиелит нетрудно. При легко
протекающем остеомиелите температура тела субфебрильная, реже поднимается до 38°, озноб отсутствует,
болезненность незначительная. В области «причинного» зуба определяется ограниченный инфильтрат,
переходная складка сглажена, слизистая оболочка гиперемирована, пальпация над верхушкой корня зуба
болезненна Ко&кные покровы над областью инфильтрата чаще не изменены и легко собираются в складку.
Картина крови в таких случаях может нарушаться незначительно и выражаться F умеренном лейкоцитозе и
'повышении РОЭ.
При тяжелых формах разлитого остеомиелита заболевание сопровождается ознобом, температура
тела быстро нарастает, достигая 40°, а в некоторых случаях возможно несоответствие между температурой и
пульсом. Больные предъявляют жалобы на сильные боли рвущего пульсирующего характера, часто
иррадиирующие по ходу тройничного нерва в ухо и висок. Сон нарушен, аппетит плохой, состояние угнетенное
В результате интоксикации наступает общая слабость и упадок сил.
Если процесс локализуется ближе к углу нижней челюсти или в области верхнечелюстного бугра,
открывание рта затруднено, иногда почти до полного сведения челюстей, что вызвано рефлекторным
сокращением жевательных мышц. Отмечается повышенная саливация и неприятный запах изо„ рта. На
челюсти появляется сначала ограниченный, затем рас-. пространенный инфильтрат с коллатеральным отеком
мягких 1каней. Кожные покровы над челюстью гиперемированы, напряжены, пальпация в области воспаления
резко болезненна. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Больной зуб подвижен, при
это\[ могут быть расшатаны и соседние зубы, что указывает уже на разлитой или диффузный остеомиелит.
5
Не хватает с 17 по 21 страницы.
гнойнику и расслаивание мягких тканей производятся тупым путем Разрезы необходимо хорошо
дренировать Мягкие ткани вокруг разреза инфильтрируются раствором пенициллина или стрептомицина
(100000—150000 ед ) При наружных разрезах — дренаж и повязка с гипертоническим раствором.
При распространении процесса в область жирового комка щеки производят наружный разрез,
учитывая положение ветвей лицевого нерва по проекции линии, соединяющей козелок }ха с углом рта.
Внутриротовые разрезы обычно производят под проводниковым и инфильтрациюнным
обезболиванием. Наружные ipias-резы возможно также производить под инфильтрацнонной анестезией, но
раздвигание тканей в глубине для оттока гноя h ревизия тканей обычно болезненны и вызывают реакцию
больных, поэтому перед разрезом показано введение подкожно морфина или пантопона. При возможности
вскрытие флегмон желательно производить под масочным наркозом закисью азота.
При флегмоне подчелюстного треугольника разрез производят параллельно нижнечелюстному краю,
отступя от него" на 2—3 см, чтобы не повредить краевой ветви лицевого нерва. Отечность изменяет
конфигурацию подчелюстной области и затрудняет выбор места разреза. Ориентиром для проведения разреза
может служить линия, соединяющая точку на границе^ средней и верхней трети кивательной мышцы с верхним
краем щитовидного хряща Разрез по длине должен быть не менее < 6 см, с тем, чтобы дать свободный отток
гною. После рассече-j ния подкожной мыщцы шеи дальнейшее продвижение к краю! нижней челюсти
осуществляется тупым путем При недостач точном отхождении гноя через разрез обследуют пальцем при"'
легающие участки переднего и заднего полюсов подчелюстной слюнной железы В разрез вводят марлевый
тампон, смочен-1 ный в гипертоническом растворе, и укладывают его рыхло, ] в один слой, чтобы он не стал
пробкой, задерживающей отхож-деиие эксудата.
При флегмоне подбородочной области разрез производят по средней линии, рассекая кожу,
подкожную клетчатку и по-ьерхностную фасцию.
При флегмоне дна полости рта разрез нужно произвести от подбородочной области в подчелюстную,
затем тупым путем проникнуть к корню языка. В тяжелых случаях наиболее, радикальным является
воротниковый разрез параллельно нижнечелюстному краю, от одного угла нижней челюсти до другого (В М.
Уваров).
Обилие гноя и влажный вид тканей свидетельствуют о хорошей реактивности организма и
благоприятном течении процесса Сухие ткани с сероватым налетом, скудные выделения говорят о
вирулентности инфекции и ослабленной реакции организма. В таких случаях рану необходимо обильно оросить
перекисью водорода и слабым раствором марганцево-ь целого калия В рану ввести марлевые дренажи с 2%
pacтвором хлорамина.
При флегмоне под жевательной мышцей и крыло-челюстного пространства через разрез в
подчелюстной области необходимо тупо отслоить от угла нижней челюсти и нижнечелюстного края
соответствующие мышцы. При флегмоне крыло-челюстного пространства, кроме того, пальцем производят
ревизию в сторону окологлоточного пространства и к рет-романдибулярной ямке.
При флегмоне окологлоточного пространства возможно ограничиться внутриротовым разрезом. Для
снятия рефлекторной контрактуры и чтобы больной смог открыть рот, должна быть произведена анестезия по
Берше. Разрез слизистой оболочки производится в вертикальном направлении по перед-ьей дужке Лезвие
скальпеля рекомендуется обернуть ватой, оставив свободным только самый кончик на протяжении 0,5 см.
После рассечения слизистой оболочки дальнейшее углубление в ткани лучше производить тупым 'путем,
например, зажимом Пеана, продвигая его вниз, вглубь и кнутри.
При бурном развитии процесса и отсутствии эффекта от, внутриротового разреза необходимо
произвести наружный разрез Кожный разрез производят под углом нижней челюсти, далее тупым
инструментом или пальцем проникают на медиальную поверхность внутренней крыловидной мышцы и,
продвигаясь кверху и кнутри, достигают окологлоточного пространства. Рана дренируется рыхло тампоном»
смоченным в гипертоническом растворе.
Кроме хирургического вмешательства при лечении флегмон применяют и обычное общеукрепляющее
лечение, вводят антиботики внутримышечно. Желательно при получении гноя произвести исследование его на
микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Через 3—4 дня после вскрытия флегмоны можно назначать
УВЧ-терапию,
Перикоронарит при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости
Прорезывание «зубов мудрости», преимущественно ниж! них, происходит часто с различными
осложнениями воспалиЗ телыного порядка Прорезываясь в возрасте, когда npoueocj роста уже замедлены, зуб
мудрости длительно раздражает ткани и долго остается большей частью своей коронки под1 колпачком
слизистой оболочки («капюшоном»). Позади ко-/ , ронки зуба под «капюшоном» образуется глубокий кармащ
который является ретенционным пунктом, где создаются бла-1 гоприятные условия для задержки пищевых
остатков и скопления микробов Поддеоневой карман, при наличии в нем| разложившихся пищевых остатков и
микробов полости рта<| становится постоянным очагом воспаления, и достаточно неЧ значительного
ослабления организма, как, например, пере^ охлаждения, чтобы возникло обострение.
Первым признаком обострения перикоронарита служив развитие рефлекторной контрактуры
жевательных мышщ Затем развивается перикорона^ный абсцесс, боли становятся! интенсивными,
иррадиирующими в ухо, возникают при гло-| танин. Появляются расстройства и общего характера — повьь"'
шенная температура тела, потеря аппетита, повышенная РОЗ | лейкоцитоз .
6
Возникает умеренная отечность в области угла нижней челюсти на больной стороне Подчелюстные
лимфатические! узлы увеличиваются, болезненны при пальпации Открывание| рта затруднено. Слизистая
оболочка 'ретромолярного про*] странства и прилегающих областей отечна и гиперемирована„| «Капюшон» над
коронкой зуба мудрости отечен, набухший"! синюшный, надавливание на него резко болезненно и при| этом изпод капюшона выделяется в небольшом количестве] гной Иногда из-за отечности слизистой оболочки
ретромоляр-ного пространства или «капюшона^ коронка зуба мудрости совершенно не видна.
Если опорожнения гноя при гнойном перикоронарите н^ произойдет, то гной может распространиться
на соседние ор- , ганы и ткани, вовлекая их в воспалительный процесс, вызы- | вая таким образом развитие
флегмоны или остеомиелита й (А. Т. Руденко).
В начальных стадиях перикоронарита простые терапевтические мероприятия в виде тепловых
процедур, полосканий, местных инъекций антибиотиков могут купировать воспаление Иногда рекомендуют
произвести иссечение «капюшона» При рецидивировании воспалительных явлений в области «зуба мудрости»
показано его удаление.
При развитии флегмоны или остеомиелита от перикоронарита на почве затрудненного прорезывания
зуба мудрости лечение проводится по принципу лечения флегмон и остеомиелита с обязательным удалением
зуба.
Острые воспалительные заболевания слизистой оболочки
полости рта — стоматиты
Картину острого воспаления слизистой оболочки полости рта приходится наблюдать при стоматитах
— афтозном и язвенном, многоформной эксудативной эритеме и ожогах кислотами или щелочами.
Афтозный стоматит Афтозный стоматит протекает как острое инфекционное заболевание с высокой
температурой 1ела с общими явлениями интоксикации При осмотре полости рта обнаруживаются афты в
разных стадиях развития. Обратное развитие отдельных афт может происходить в течение нескольких дней, но
само заболевание тянется 2—3 недели.
Афты возникают на слизистой оболочке щек, губ, неоа, языка Вначале афты одиночные, затем
появляются в большом количестве. Афты — это обширные эрозии округлых очер ганий покрытые желтоватосерым налетом, представляющим из себя поверхностный некроз слизистой оболочки. В тяжелых случаях афты
могут распространяться на нёбяые дужки и глотку Отмечается обильное слюнотечение, слюна при этом вязкая,
глотание болезненное Из-за болезненности больные ограничивают себя в приеме пищи и часто вообще
отказываются от еды; речь их нарушена.
Для лечения назначаются теплые содовые полоскания, аппликации с 0,5% раствором иманина,
смазывание афт 2% водным раствором метиленовой синьки, полоскание лизоци-мом (белок одного куриного
яйца растворяется в 500 мл физиологического раствора, хранить не более суток в посуде из темного стекла).
Применение для смазывания раздражающих веществ (хромовая кислота, хлористый цинк и пр.) противопоказано.
Rp. Imanini 2,0
Natrii hydrooxydati O^o-SO.O Coctae ad solutlonem adde aq. destillatae ad 400,0
S. Полоскание.
ящ^оГ^ a£тo^шй ^втит надо дифференцировать с
Зя м(
паштв) - вирусной инфекцией,передаю
^сяеку откопъпнъ^ животных, главным образом от больше коров. При ящуре афтозный стомагит косит
б^
SeS" ^^Р- давая ^Р^У язвенного.стоматита с т^ желыми общими явлениями, захватывая и кожу вокруг
рта
^язвенный стоматит- в начале ^езни слизистая оболочка бывает усеяна небольшими гнойными
пузырьками которые
Лопаются и ведут к образованию язв с подрытыми, неровными краями, сероватым дном и
сукровичным отделяемым ЯзвенТ^Г""0 м0^ ^"Р^^Даться кровоизлияниями в сли-'иcтyю^бoлoчкy "Р^Р^ируя, процесс переходит на
слизистую оболочку щеки и миндалины Зловонный запах изо юта
резко выражен и является характерным признаком заболева. ния. Ьольные жалуются на боль,
усиливающуюся во время еды, что заставляет их отказываться от приема пищи Заболе вание сопровождается
обильным выделением вязкой слюны ^егионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при
пальпации Общее состояние больного тяжелое Темпера
iypa
тела
может
быть
повышена
до
39—40°.
Часто
бывает
затруднен
и
разговор,
^ьшсют
Показаны частью полосканий 2% содовьим раствором чеюе дуемые с полосканием слабым
раствором марганцовокислого калия, /а/о раствора .медного купороса и 0,25% раствора резорцина Хороший
терапевтический эффект оказывает применение аппликаций иманином, если их чередовать с полосканиями
лизоцнмом После полосканий можно рекомендовать припудривание язвенных поверхностей порошком
белого стрептоцида
Обязательно назначение больным мягкой или жидкой не-^аздражающей диеты, богатой витаминами
Отдельно кроме гого, назначаются массивные дозы витамина С (по 0,2 той 'аза в день) При тяжелом течении
заболевания целесообраз-ю назначение внутримышечных инъекций антибиотиков 1
7
Многоформная эксудативная эритема. Как показывает само (азвание болезни, она проявляется
многочисленными по форде морфологическими элементами, воспалительными пятнами, папулами и пузырями
Чаще acerd высыпания локализуются на тыле кистей и предплечья Но очень часто первые проявления болезни
отмечаются в полости рта, где высыпания локализуются на слизистой оболочке шек, губ, языка, и неба, На
слизистой оболочке полости рта чаще возникают пузыри, оболочка которых быстро разрывается и образуются
очень болезненные эрозии Эрозии сливаются, образуя при этом обширные участки, покрытые желтоватосерым налетом. Налет легко удаляется, оставляя кровоточащую поверхность Период высыпания
сопровождается высокой температурой тела Лимфатические уз1лы подчелюстной облает увеличи&а ются и
становятся болезненными. Вследствие резкой болезнен нести, обильного слюнотечения, общей значительной
интоксикации состояние больных целается тяжелым, они отказываются от приема пищи, что приводит к
истощению организма
Местно применяются нераздражающие полоскания — луч ше всего раствор иманина 0,5% Ёнутрь —
сулфаниламидные препараты в обычных терапевтических дозах. Кроме того, назначают салициловый натр по
0,5 на прием 4—6 раз в день, а также пирамидон по 0,3 2—3 раза в день. Купирование процесса достигается
антибиотиками широкого спектра дей ствия биомицином, синтомицином, левомицетином Одновременно
следует назначать большие дозы витаминов С, Bz, PP.
Первая помощь при ожогах слизистой оболочки полости рта кислотами или
щелочами
При ожоге полости рта кислотой или щелочью в первые часы необходимо полоскание
нейтрализирующей жидкостью;
при ожоге кислотой — полоскание 2% раствором соды, при ожоге щелочными растворами —
полоскание соляной разведенной кислотой (0,5% раствор). Дают пить холодное молоко. Для уменьшения болей
вводят морфин Сразу же после нейтрализующего полоскания рекомендуется применение обволакивающих
(лизоцим) и вяжущих (2% раствор танина) полосканий
Наиболее эффективным является применение полосканий и аппликаций 1% раствором иманина.
Необходимо назначение больным мягкой, слизистой, не раздражающей диеты, богатой витаминами.
Глава III
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
Обезболивание
В наши дни трудно себе представить, как могли хирург! оперировать, а больные переносить
оперативное вмешатель ство без обезболивания Неизбежность страданий во времд .любой, даже самой
небольшой, операции обязывала хирурп делать вмешательство максимально коротким, подчас i ущерб
качеству Страх перед неизбежной болью нередкс вынуждал больных отказываться от операции, и они погибали
или оставались инвалидами, но не соглашались на оператив< ное лечение. '
J
В настоящее время мы располагаем достаточным ассорти^ ментом обезболивающих веществ и
методов их применения поэтому обязаны производить любые оперативные вмешател) ства
безболезненно.
С. Н. Вайоблат и некоторые другие авторы разработал, различные методы проводникового
обезболивания операци! на челюстях Инфильтрацдонная анестезия новокаином (п' А. В. Вишневскому)
позволяет безболезненно оперировать пределах мягких тканей Кость плохо пропитывается нов^ каином и
поэтому его местное применение, как правило, я дает ожидаемого эффекта Исключением является альвеоля^
ный отросток верхней челюсти, где кортикальный слой выр^ жен незначительно.
Местную инфильтрационную анестезию применяют дд| обезболивания мягких тканей и
значительно реже для обезб^ ливания кости. При обезболивании мягких тканей пользуют 0,25—0,5% водным
раствором новокаина по общеизвестна
методике, разработанной А В. Вишневским. Для того, чтобы продлить анестезирующее действие вводимого
раствора, в него добавляют несколько капель адреналина (на каждые 10 мл раствора 1 капля).
Если необходимо обезболить с помощью инфильтрйци-онной анестезии кость, что допустимо
исключительно в области верхних премоля^ов, реже — в области верхних резцов и клыков, То применяют 2—4
мл 2% раствора новокаина с добавлением адреналина Количество вводимого g^ раствора не должно
превышать 15—20^мл, так как большие количества такого раствора могут явиться причиной отравления ново
каином.
При удалении зубов, как правило, пользуются проводнике вым обезболиванием, так как оно имеет
ряд преимуществ перед инфильтрационной анестезией Особенно важны два обстоятельства во-первых, при
инфильтрационной анестезии в зоне инфильтрации анестезирующего раствора возникает ишемия, которая
препятствует образованию сгустка в лунке удаленного зуба и является причиной вторичных кровотечений (в
период постишемической гиперемии) и луночных болей, во-вгорых, обезболивающий эффект
ннфильтрационной анестезии хуже, чем проводниковой.
Проводниковое обезболивание, заключающееся в выключении нервных стволов, иннервирующих
область предстоя щего оперативного вмешательства, может быть осуществлено внутриротовыми и
внеротовыми способами. Наибольшее распространение получили 1В1нутр4фото'вые способы Из внерото-вых
8
способов необходим6~вэтадеть методом, позволяющим обезболить и одновременно расслабить жевательную
муску-латур^Г при сведении челюстей, когда больной не может ши 3:око открыть рот.
Для удаления зубов на нижней челюсти производят нижнечелюстную (мандибулярную) анестезию При
этом необходимо выключить на соответствующей стороне" а) нижнеячеистый нерв (n alveolaris inferior), который
иннервирует нижнюю челюсть, расположенные на ней зубы, слизистую оболочку преддверья полости рта и с
помощью своей концевой подбородочной ветви (n mentalis) — нижнюю губу; б) язычный нерв (n lingualis),
иянервирующий котик языка, слизистую оболочку дна полости рта и альвеолярного отростка с язычной
стороны, в) щечный нерв (n. buccalis), нйнервкврующий участок слизистой оболочки преддверья полости рта и
альвеолярный отросток на уровне перйого и второго нижних мол ров и второго премоляра
Все эти три нерва идут вбтази друг от друга на уровне ни нечелюстного отверстия (foramen mandlbularis),
через котоо< нижнеячеистый нерв 'проникает в нижнетелюстнои канал i
Для того чтобы искомая точка оказалась доступной боЛь^ ному необходимо максимально широко открыть
рот (рис 2¥ 4>азу за нижними молярами отчетливо видна складка слизи^ стой оболочки (.pluca pterygomandibularis), которая покры. вает одноименную связку, идущую вверх к крыловидному отростку (processus
pterygoideus) Латеральное этой складки расположен желобок Его верхний конец сливается с верхним сводам
преддверья полости рта, а нижний конец—с нижним сводом Если мысленно равделить длину этого желобка на
три части, то на уровне между верхней и средней тре^ тями ее длины, сразу кнаружи (кпереди) от желобка и
нако-дится IMCCTO вкола иглы Эта точка расположена приблизительно на 0,5 см ниже верхних моляров (ino
Вейсбрему) Игла должна направляться строго с противоположной сто роны, для этого цилиндрам шприца
приходится несколько^ отдавить противоположный угол рта кзади Иногда, пройдя 3—4 мм, игла упирается в
кость, это значит, что она находится кпереди от нижнечелюстного отверстия и необходимо отклонив поршень
шприца кпереди, продвинуть иглу кзади' до упора с костью Возможна другая крайность, когда игла идет на
большую глубину, не встречая сопротивления ^то значит, что вкол произведен не строго с противоположной
стороны и игла идет параллельно ветви нижней челюсти. Необходимо оттянуть иглу назад и придать ей
правильное на-' правление Обычно игда должна пройти в мягких тканях 1,5—2 см.
Дойдя в нужном месте до упора с костью, вводят 2—4 мл 2% раствора новокаина — обезболивают
нижнеячеистый нерв Оттянув иглу на 4—5 мм назад, вводят еще 0,5—1 мм раствора — здесь в клетчатке
крыло-челюстного пространства лежат язычный и щечный нервы.
О наступлении анестезии (через 10—15 мин) судят по потере чувствительности на соответствующей
половине нижней губы и кончика языка
При соблюдении всех деталей описанной методики, как, правило, одновременно выключаются все три
нерва. Но возможны случаи, когда щечный нерв окажется не выключенным и слизистая оболочка преддверья
полости рта и доены у первой
го моляра (реже второго моляра или второго премоляра) сохранит болевую чувствительность Тогда следует
ввести дополнительно 0,5 мл новокаина в слизистую оболочку переходной складки на уровне удаляемого зуба
При удалении центральных резцов производят двухстороннюю мандибулярную анестезию
При удалении зубов на верхней челюсти необходимо учи-•швать, что различные отделы
альвеолярного отростка иннер-рируются различными нервами, поэтому обойтись одним уколом для
выключения болевой чувствительности на соответствующей половине верхней челюсти не удается.
Для удаления верхних моляров производят бугровую (ту-беральную) анестезию, выключая верхние
задние альвеолярные нервы (rami alveolares superiores posteriores) у места их вхождения в бугор веркней
челюсти
Больного просят слегка приоткрыть рот — это необходимо лишь для расслабления круговой (мышцы
рта При широко открытом рте опускающийся вниз венечный отросток закры вает область моляров верхней
челюсти и препятствует прэиз-водству анестезии
Зеркалом или шпаделем оттягивают угол рта я щеку так, чтобы обнажить овод преддверья полости
рта. Вкол делают в слизистую оболочку свода преддверья полости рта на уровне второго (моляра Иглу
продвигают на 2—2,5 см вверх, кзади и кнутри, стремясь выйти на зад не'боковую ^поверхность бугра 'верхней
челюсти Вблизи от задне-боковой поверхности бугра расположено венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus), которое может быть легко ранено при продвижении иглы Ранение сплетения ведет к образованию
1ематомы. Чтобы избежать это тяжелое осложнение, необходимо продвижению иглы предпосылать струю
новокаина, которая своим давлением раздвигает ткани и тем самым предохраняет мелкие сосуды от ранения
Этот прием желательно применять при любом виде анестезии, но при бугровой анестезии он особенно
необходим. Кроме того, большое значение имеет продвижение кончика иглы без отклонения от кости Если
прижимать иглу, то спинка ее будет скользить по кости, ггла изогнется и кончик, отойдя от бугра верхней
челюсти, уйдет прямо в венозное сплетение. Поэтому после того, как »зкол сделан, нужно оттягивать иглу в
сгорону, а кончиком иглы лишь ощущать кость, не прижимаясь к ней
Если же, несмотря на принятые меры, будет ранено ве нозное сплетение и начнется образование гематомы.,
то необходимо сразу Же прижать щеку под скуловой костью пальцами, а по окончании экстракции ввести
местно антибиотики (во избежание возможного нагноения) и наложить давящую повязку.
После того как у задне-боковой поверхности бугра верхней челюсти будет введено 2—4 мл 2% раствора
новокаина, наступит выключение болевой чувствительности в заднем отделе альвеолярного отростка верхней
челюсти, в расположенных г нем трех молярах и в соответствующих участках слизистой оболочки,
покрывающей альвеолярные отростки со стороны преддверья полости рта и дно гайморовой пазухи. Чувствительность слизистой оболочки 1нёба, которую жянеркирует передний 'нёбный «нерв (n pala*tinus anterior)
сохраняется.
Для обезболивания слизистой оболочки нёба производят выключение переднего нёбного нерва вблизи
от места его вы-хождения из большого нёбного отверстия (for. palatinum ma-jus) Больного просят широко
открыть ipor. Вкол делают на нёбе, .примерно 'на 1—1,5 см отступя от деаневого края (рис 3). Иглу продвигают
до встречи с костью, и здесь вводят 0,5 мл 2% раствора новокаина Вводить большие количества раствора не
следует, так как, распространяясь кзади, новокаин может выключипъ двигательные веточки нёбных нервов,
9
идущие к' мышце, 'поднимающей мягкое небо (m. levator vieli palatini), и мышце, натягивающей мягкое нёбо (m.
tensor veli palatini). Анестезия этих нервов вызывает временное нарушение функции мягкого (нёба, больной
начинает кашлять, появляются рвотные движения. По этой же причине рекомендуют вводить новокаин
кпереди от большого нёбного отверстия, как это описано выше, а не в него. Поскольку передний нёбный нерв
иниервирует слизистую оболочку нёба до клыка^ то анестезией у большого небного отверстия можно
пользоваться и при удалении премоляров.
Для удаления верхних премоляров обычно пользуются инфильтрационной анестезией. Вкол иглы
делают в слизистую оболочку над удаляемым зубом со стороны преддверья рта, на уровне перехода
неподвижной слизистой оболочки в подвижную. После введения нескольких капель анестетика под слизистую
оболочку вводят иглу под надкостницу альвеоляр;
него отростка и здесь оставляют 1—1,5 мл 2% новокаина. Если ввести обезболивающее вещество под
слизистую оболочку, а не под надкостницу, то кость плохо пропитается новокаином и болевая
чувствительность частично сохранится. Иногда при удалении верхних премоляров пользуются проводниковым
i
> llS!"^ 4Uti>«.i«lHti-lB8^tb
соезболиванием из «трех точек»: у бугра верхней челюсти, у большого 'нёбного отверстия и у нижнегл а
этичного отверстия. Такая необходимость может возникнуть при поднадкостничном или 1подели1зи1стом
абсцессе над удаляемым премоляром.
Для удаления резцов и клыков производят нижнеглазничную (инфраорбитальную) анестезию.
Необходимо выключить передние верхние ячеистые нервы (rami alveolares superiores anteriores), которые
отходят от нижнеглазничного нерва (n. infraorbitalis) еще до ело выхода из нижнеглазяич-ного отверстия (foramen infraorbita'le). Поскольку передние верхние ячеистые нервы спускаются вниз под защи той костного дна
собачьей ямки (fossa canina), то толцко введение новокаина непосредственно в нижнеглазничный канал или
хотя бы у входа в нижнеглазничное отверстие дает хороший обезболивающий эффект.
Нижнеглазничное отверстие расположено в верхненаружном отделе собачьей ямки на 0,5 см ниже
середины нижнеглазничного края Большим и указательным пальцами левой руки оттягивают верхнюю губу так,
чтобы был хорошо виден свод преддверья полости рта. Вкол делают в слизистую обо гючку свода преддверья
полости рта над вторым (боковым) резцом соответствующей стороны и продвигают иглу по направлению к
1НИ1жнегла13Н1И1чно)Му отверстию (рис. 4). Если направление иглы избрано правильно, то ось шприца
проходит над диагональю центрального резца противоположной стороны Кончик иглы должен при
продвижении все время касаться кости. На глубине 1,5—2 см иша упрется в кость. Здесь вводят 0,5 мл
новокаина, кончиком иглы ощупывают кость и, обнаружив нижнеглазничное отверстие, слегка продвигают в
него иглу и вводят еще 1,5—2 мл 2% раствора новокаина.
В результате должна выключаться болевая чувствительность в альвеолярном отростке верхней
челюсти на уровне резцов и клыка, в слизистой оболочке преддверья полости рта на участке этих зубов, а
также в верхней губе, крыле носа и нижнем веке соответствующей стороны за счет выключения концевых
ветвей нижнеглазн-ичного нерва. Однако наступление анестезии в верхней губе, крыле носа и нижнем веке
еще не указывает на то, что обезболены и верхние передние альвеолярные нервы, которые, как уже было
сказано выше, отходят от нижнеглазничного нерва выше — в нижнеглазничном канале.
Поскольку в области центральных резцов происходит перекрест иннервации с противоположной стороны, то
при их •уда лении необходимо производить двухстороннюю нижнеглазнич-ную анестезию.
Слизистая оболочка центрального отдела неб^ на участке между клыками иннервируется носонёбным нервом (n naso' palatinus). Для безболезненного удаления (резцов 'и кльькое необходимо кроме
подглазничной анестезии производить выключение носо небного нерва Этот нерв выходит на нёбо строго по
средней линии, сразу за центральными резцами. Над этим местом слизистая оболочка образует резцовый
сосочек (papilla incisiva) Вкол делают непосредственно в сосочек, но не в его купол (это болезненно), а в его
задний полюс (рис 5). Иглу продвигают на 3—5 мм, и здесь в канале оставляют 0,5 мл 2% раствора новокаина.
Для лучшего запоминания проекций точек укола при производстве анестезии на верхней челюсти мы
обычно рекомен дуем так называемое «правило двоек»: анестезию производят двухпроцентным раствором
новокаина в количестве двух миллилитров. Вкол иглы для производства бугровой анестезии делается на
уровне второго моляра, анестезия небная-—также на уровне второго моляра, подглазничная анестезия — на
уровне второго (бокового) резца.
Вышеописанные методы обезболивания на челюстях позволяют производить безболезненное
удаление любого зуба. Но нередко приходится встречаться с рефлекторной контрактурой жевательных мышц,
возникающей в результате распространения на них воспалительного процесса, главным образом от
воспалительных очагов области нижних моляров. При этом больной не может открыть рот, что затрудняет или
делает невозможным производство внутриротовой анестезии и препятствует удалению зуба.
Французский стоматолог Берше (Bercher, 1922) предложил вводить раствор анестетика несколько
ниже скуловой дуги, проводя иглу над полулунной <вырезкой нижней челюсти на глубину 2—2,5 см. Раствор
новокаина омывает нервы, идущие к жевательным мышцам, и сами «мышцы, снимает рефлекторное (по
современным представлениям) сокращение мышц, вызывает расслабление жевательной мускулатуры, и
больной довольно свободно открывает рот.
Этот вид обезболивания был усовершенствован М Д. Дубовым и В. М. Уваровым, которые
установили, что если провести иглу глубже чем на 2—2,5 см (до 3—4,5 см), то'одновременно удается
выключить и нижнеячеистый нерв. Кроме юго, предлагается введение больших количеств анестезирую
щего раствора — до 5 мл 2% раствора новокаина или l6— 15 мл 1%' новокаина с добавлением 1 капли
адреналина.
Этот вид обезболивания может быть применен не только для снятия (рефлекторной контрактуры
жевательных мышц, при воспалительных процессах, его с успехом применяют при вправленни вывиха нижней
челюсти (М. Д. Дубов).
При проведении иглы на глубину 3,5—4,5 см иногда возможно ранение небольших сосудов. Хотя
осложнений при этом обычно не бывает, но и ожидаемого обезболивающего эффекта не наступает, так как
10
новокаин уносится током крови и не пропитывает местных тканей Поэтому рекомендуют перед введением
анестетика проверить, оттянув слегка поршень шприца, не расположен ли кончик иглы в сосуде.
Удаление
Удаление зубов и корней может быть произведено либо по неотложным показаниям, либо в порядке
санац-ии полости рта
Показаниями к удалению зуба в порядке неотложной помощи являются.
а) острый одонтогенный остеомиелит и периодонтит,
б) пульпит, развившийся под пломбой, если нет возмож-.тюсти обратиться за помощью к стоматологу;
W' в) перелом зуба, когда обнажена пульпа. ^ Относительным показанием к неотложному удалению зуба
может служить его подвижность III степени, если это мешает приему пищи.
Поскольку данное пособие предусмотрено как практикум для общевойсковых врачей
неспециалистов— и речь идет об удалении зубов только по неотложным показаниям, то проти-юпоказаний к
этому виду помощи быть не может.
Удаление зубов и их корней производится с помощью специальных инструментов, которые могут быть
взяты из имеющихся на снабжении зубоврачебных укладок, а также получены со складов снабжения
медицинским имуществом.
На рис 6, 7, 8 показаны инструменты, [которые предназначены для удаления зубов и имеются в
настоящее время на снабжении.
Клювовидные щипцы расходящиеся предназначены для удаления всех зубов на нижней челюсти,
клювовидные сходя щиеся — для удаления корней всех зубов на нижней челюсти, ьлювовидные коронковые —
только для удаления нижних MQляров. Таким образом, нижние моляры с сохранившейся коронкой могут быть удалены либо клювовидными
щипцами с расходящимися щечками, либо клювовидными коронковыми щипцами. При наличии последних им
следует отдать предпочтение.
Рис 6 Щипцы для удаления зубов на нижней челюсти:
а— клювовидные расходящиеся; б — клювовидные сходящиеся; в — клювовидные
коронковые; г — для удаления третьих моляров.
Щипцы, предназначенные для удаления нижних третьих моляров, в отличие от всех остальных
клювовидных щипцов, имеют изгиб рабочей части (щечек) не по ребру, а по плоскости, что облегчает их
наложение на третий моляр Однако без этих щипцов можно с успехом обойтись, применив либо щипцы
клювовидные коронковые, либо клювовидные расходящиеся, либо прямой подъемник, о котором будет сказано
ниже.
емника вертикально внедряют между вестибулярной поверхностью корня и краем лунки, так же как v.
при удалении корней зубов, по мере углубления подъемника в лунку зуб из нее вытесняется.
11
Можно удалять третьи моляры (нижние и верхние) с помощью прямого подъемника, вводимого в
межзубной промежуток -- между вторым и третьим моляром. При этом овальная поверхность рабочей части
подъемника должна быть обращена ко второму моляру, а плоская 'поверхность—к удаляемому третьему
моляру. С-некоторым усилием нижней гранью подъемника постепенно поднимают зуб Необходимо следить за
тем, чтобы не повредить второй маляр. Очень важно при работе 'подъемником защищать окружающие ткани от
случайного соскальзывания, так как его конец довольно острый и при (неосторожном
обращении с ним можно .нанести тяжелое повреждение.
Опыт показывает, что при соблюдении предосторожностей этот метод может быть с
успехом применен npи удалении третьего моляра; благодаря его применению значительно
сокращается число переломов корней.
Боковые подъемники (левый и правый) могут помочь при удалении корней нижних
маляров тогда', когда один 'из корней удаяен, а второй корень другими инструмента мн
удалить не удается. Рабочий ко-ьец бокового подъемника вводят в лунку удаленного (корня,
вращением подъемника вокруг оси разрушают 'межлуночковую перегородку и одновременно
выталкивают корень.
Удаление зуба слагается из следующих этапов:
1)
отделение круговой связки зубаг,
2)
наложение щишшов на зуб,
3)
расшатывание удаляемого зуба;
4)
удаление зуба;
5)
туалет лунки зуба.
Отделение круговой связки зуба производится с помощью двухсторонней
гладилки (рис. 10), играющей в данном случае роль распатор(а. Тщательное отделение
зубной связки необходимо по двум причинам: во-первых, это позволяет (правильно наложить
щипцы; во-вторых, в значительной степени предурреждает разрывы десны в момент
удаления.
Наложение щипцов — зрезвьгчайно важный этап, от которого во многом зависит
исход операции,
Прежде всего врач должен так усадить больного и сам^ занять такое положение,
чтобы ему было удобно манипулировать. При удалении верхних зубов больного усаживают
повыше и с запрокинутой головой, а при удалении нижних зубов наоборот — пониже и с
прижатым к груди подбородком.
Рис. 10.
При удалении зубов на правой половине нижней челюсти врач располагается Гладилка
позади больного, левой рукой охватывает его голову, указательный палец левой руки вводит двухстов преддверье полости рта, а большой палец — под язык. С помощью этих пальцев надежно ронняя
фиксируется альвеолярный отросток (под пальцы помещают стерильные марлевые шарики).
Остальными пальцами охватывается подбородок. Этот прием предупреждает вывих нижней
челюсти, перелом альвеолярного отростка, а также повреждение мягких тканей при работе
прямым подъемником.
При удалении зубов на левой половите .нижней челюсти врач стоит перед больным, альвеолярный
отросток фиксирует вторым и третьим пальцами левой руки, а подбородок — остальными пальцами.
При удалении верхних зубов врач также располагается спереди от больного, альвеолярный отросток
фиксирует первым и вторым пальцами левой руки. Щипцы необходимо продвинуть'под десну, иногда можно
даже захватить самый край альвеолы, но ни в коем случае нельзя допустить, чтобы они были наложены на
десну. Щигцы должны быть установлены так, чтобы их ось совпадала с осью зуба. Прежде чем приступить к
расшатыванию зуба, необходимо его тщательно фиксировать. Малейшее скольжение щечек щипцов по
зубу неизбежно приведет к разрушению коронки.
Расшатывание удаляемого зуба может осуществляться либо вывихиванием его движением щипцов
поперек альвеолярного отростка (luxatio), лиоо вращением .вокруг оси (rotatio). Вращением можно удалять
только однокорневые зубы. Поэтому необходимо помнить число корней у зубов: три корня обычно бывает у
вершник молстров, щ&а каряя — у нижних моляров и верхнего первого премоляра, все остальные зубы имеют
один корень.
Во время расшатывания зуба работают только кистью руки и постоянно следят за тем, чтобы щипцы
оставались хорошо фиксированными на зубе.
Удаляют зуб лишь после того, как он полностью вывихнут из своей лунки. Его ни в коем случае не
«вырывают» и не «тянут», а плавным движением извлекают, следя за тем, чтобы не повредить соседние зубы
и не ударить по зубам-антагонистам что может привести к перелому коронок этих зубов.
Выскабливание — хирургический туалет лунки производят небольшой костной ложкой, чаще всего с этой
целью используют глазные ложки. Удаляют небольшие кусочки альвеолы, гпануляции, которые располагаются
под верхушкой зуба, очи-щают лунку от инородных тел. Однако .если зуб удаляют в стадии острого
воспаления, то выскабливание производить не следует, так как возможно еще большее распространение воспалительного процесса.
После того как лунка зуба обработана, на нее-накладывают стерильный марлевый шарик, который должен
находиться над лункой до образования хорошего сгустка, для чего обычно бывает достаточно 15—20 мин.
Больному рекомендуют после удаления зуба; а) через 15—20 минут выплюнуть марлевый шарик; б) в
течение 2 часов не принимать пищи (чтобы кровяной сгусток хорошо укрепился в лунке; в) в течение всего дня
не принимать горячей пищи. Есть можно все, но охлажденное, чтобы не вызвать вторичное кровотечение. Ни в
коем случае в день экстракции рот не полоскать, кроме тех случаев, когда из лунки удаленного зуба
выделяется гной.
12
Возможные осложнения и их лечение
Соблюдая правила наложения щипцов, описанные выше, можно избежать вывиха нижней челюсти,
перелома альвео-ляоного отростка или повреждения мягких тканей инструментом Более часты такие
осложнения, как луночные боли, первичное и вторичное кровотечение, проталкивание корня в гайморову
пазуху и образование соустья между гайморовой пазухой и полостью рта через лунку удаленного зуба.
Луночные боли, как правило, являются следствием «альвеолита» лунки, который развивается от
того, что в лунке удаленного зуба не образовался сгусток, или этот сгусток был возможно слюной, пищей, или
больной
нарушил
запрет врача и полоскал рот в первые сутки после экстракции. Реже сгусток может
расплавиться под влиянием воспалительного пооцесса Чаще всего альвеолиты развиваются после
применения инфильтрационной анестезии. Ишемия, развивающаяся после впрыскивания новокаина с
адреналином, препятствует образованию сгустка, если же сгусток и образуется, то в фазе постишемической
гиперемии он током крови вымывается, и. лунка остается открытой.
Лечение луночных болей начинают с производства анестзии, затем тщательно выскабливают все
стенки лунки, очищают ее от распада и размягченной кости, получают свежий сгусток крови Подчас уже этого
бывает достаточно, но для большей уверенности рекомендуют сгусток присыпать неболшим количеством
сульфаниламидных препаратов, антибиотиков или антисептиков (например, синтомицин, биомицин или
йодоформ, который широко применялся в период, когда антибиотиков не было) Рекомендуют ввести в
переходную складку 100—150 тыс ед пенициллина или стрептомицина, разведенных на 0,25—0,5% растворе
новокаина Если при осмотре лунки были обнаружены острые выступающие костные края альвеолы, то их
необходимо скусывать костными или экстракционными щипцами.
Кровотечение неизбежно возникает во время экстракции, так же как и во время любой другой
операции, но в норме оно прекращается самопроизвольно без всяких вмешательств в течение нескольких
минут, а через 15—20 минут в лунке удаленного зуба располагается сгусток, который надежно в ней
удерживается. Если же во время эксгракции была повреждена слизистая оболочка или током крови вымыло
тромб из зубной веточки нижнеячеистой артерии, то кровотечение не остановится без дополнительного
вмешательства.
Прежде всего необходимо выяснить, откуда происходит" кровотечение. Грубейшей ошибкой следует
считать, когда врач тампонирует лунку зуба, не выяснив причину кровотечения.
Если при осмотре было установлено, что кровотечение происходит из зубной веточки нижнеячеистой
артерии, т. е. из глубины лунки, то допустима тампонада лунки узким «луночным» йодоформным тампоном,
который укладывается «гармошкой», начиная с вершины Такой тампон можно удалять на 5—6 и день, когда
стенки лунки уже покрываются грануляциями. Но лучше лунку затампонировать гемостатической губкой, а
сверху временно положить марлевый шарик.
Если были обнаружены разрывы десны, чго лучше всего выявить сразу при туалете лунки, то
необходимо наложить шов шелком или кетгутом на место разрыва. Эта причина кровотечения встречается
наиболее часто Чрезвычайно редко, лишь как со случайностью, врачу части придется встретиться с
кровотечением, вызванным различными геморрагическими диатезами В этом случае, после принятия обычных
мер общего порядка военнослужащий должен быть немедленно госпитализирован.
Вторичное кровотечение чаще всего возникает через 1 V2—2 часа после экстракции, произведенной,
как правило, под ин фичьтрационной анестезией, т е тогда, когда сосудосужива юшее действие адреналина
сменяется постишемической гиперемией.''Реже вторичное кровотечение возникает в результате септического
расплавления тромба через 4—5 дней после экстракции. В этих случаях необходимо принять те же меры, гто и
при первичном кровотечении, а при наличии воспали тельного процесса провести мероприятия, направленные
на ликвидацию воспалительного процесса.
Образование соустья между гайморовой пазухой и полостью рта происходит, как правило, вследствие
того, что корни первого, реже второго моляра (иногда второго премо-ляра) были спаяны со слизистой
оболочкой пазухи Поэтому возникновение соустья часто не связано с техническими погрешностями,
допущенными во время экстракции Образовав шееся соустье распознается по появлению пенистой крови, по
невозможности надуть щеки, а также по тому, что в момент осторожного выскабливания лунки будет
обнаружено отсутствие дна.
В этом случае необходимо немедленно принять меры, иначе разовьется гайморит, образуется
стойкое соустье, больной будет нуждаться в длительном лечении в специализированном стационаре. Скусив
острые края лунки удаленного зуба, иглой проводят шелковую нить через десну вестибулярного и небного
покрова лунки (поперек ее), на лунку накладывают кодоформную марлю и над ней завязывают шелковую нить.
Таким образом закрывается вход в лунку, а в самой лунке образуется сгусток, который организуется и
воспрепятствует образованию соустья.
Ни в коем случае нельзя тампонировать лунку! Тампон, введенный в лунку, препятствует
формированию сгустка и способствует тем самым формированию соустья.
Проталкивание корня в гайморову пазуху происходит в результате неправильного наложения
щипцов, либо при неумелом обращении с прямым подъемником. Это осложнение возникает редко, больной в
этом случае нуждается в лечении в специализированном стационаре.
Г л а в а IV
ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНЕНИЯХ И
ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
При оказании неотложной врачебной помощи пострадавшим с ранениями и повреждениями
челюстно-лицевой области усилия врача должны быть направлены в первую очередь на остановку
13
кровотечения, предупреждение асфиксии и шок. Пострадавший должен быть обеспечен надежной
транспортной иммобилизацией, а также необходимо принять меры для предупреждению развития инфекции.
Борьба с кровотечением. Обильная сеть кровеносных cосудов челюстно-лицевой области создает
блаюприятные условия для кровотечения при повреждениях лица.
Кровотечение может происходить не только наружу или в полость рта, но и в глубину тканей (скрытое
кровотечение.
При кровотечениях из мелких сосудов можно прибегнут к тампонаде раны и к наложению давящей
повязки (если это не вызовет угрозу асфиксии или смещения отломков челюстей). При помощи давящей
повязки может быть остановлен большинство кровотечений при ранениях челюстно-лицево области Более
надежный способ остановки кровотечения -перевязка сосудов в ране. К сожалению, это не всегда удается
особенно при кровотечениях в полость рта, когда бывает довольно трудно отыскать кровоточащий сосуд В
таких случаях при обильных кровотечениях следует прибегнуть к перевязке сосудов на протяжении.
Чаще всего кровотечение возникает при ранениях ветви наружной сонной артерии, Перевязка ее
вблизи места oтхождения от общей сонной артерии приводит к надежной остановке кровотечения и не
отражается на общем состоянии организма. Иногда трудно установить; из какой сонной артерии (или ее ветвей)
наступило кровотечение. Для уточнения следует пальцами временно прижать сонную артерию на одной из
сторон к VI шейному позвонку. Прекращение кровотечения укажет на сторону повреждения.
При сквозных двусторонних ранениях не всегда удается установить, на какой стороне повреждены
сосуды В таких случаях следует прибегать к двустаровней перевязке наружных сонных артерий.
При профузных кровотечениях в полость рта рекомендуется прибегать к трахеотомии с последующей
тугой тампонадой полости рта и глотки Для того, чтобы обеспечить питание пострадавшего, перед тампонадой
необходимо ввести тонкий полихлорвиниловый зонд через нос в пищевод
Борьба с кровопотерей ведется по общепринятым правилам
Предупреждение асфиксии и борьба с ней. Наиболее частой причиной асфиксий является
западение языка, которое возникает при огнестрельных переломах подбородочного отдела нижней челюсти.
Одним из эффективных методов борьбы с этой дислокационной асфиксией является фиксация языка при
помощи шелковой лигатуры. Язык прошивают в вертикальном или горизонтальном направлении (отступя на
1,5— 2 см от кончика), после чего кончик его подтягивают до зубного ряда, а лигатуру укрепляют на шее или на
жесткой подбородочной праще.
Тщательный осмотр полости рта и удаление кровяных сгустков и инородных тел предупредит
развитие обтурационной асфиксии. Когда вход в гортань закрывается лоскутом мягких тканей, возникает
клапанная асфиксия. Поднятие и подшивание свисающих мягких тканей ликвидирует эту грозную опасность.
При развившейся асфиксии необходима срочная трахеотомия.
Стенотическая форма асфиксии развивается в более позд ние-сроки и зависит от сдавления трахеи
отеком, гематомой, эмфиземой шеи. При опасности возникновения такого осложнения следует произвести
трахеотомию.
Аспирационная асфиксия может развиться в результате недостаточной остановки кровотечения в
полости рта, неправильного положения раненого при эвакуации, попадания рвотных масс в дыхательные пути.
При этом виде асфиксии необходимо ввести резиновую трубку в трахею и с помощью шприца отсосать из нее
кровь и рвотные массы.
Одним из самых действенных способов предупреждение асфиксии является придание раненому
правильного положенния (лицом вниз), особенно тогда, когда ранение сопровождается потерей сознания
Шок. Несмотря на то, что шок при челюстно-лицевых ранениях встречается не часто (по опыту
Великой Отечественной войны у 0,5% раненых), все же при оказании неотложной врачебной помощи с ним
приходится сталкиваться
Борьба с шоком должна включать в себя .весь комплекс мероприятий, применяемый раненым в шоке
при повреждениях других областей тела. Стоит только отметить, что назначение морфина (угнетающего
дыхательный центр) при имеющеися угрозе затруднения дыхания следует уравновешивать дачей препаратов,
возбуждающих дыхательный центр (лобелин или цититон).
При оказании неотложной врачебной помощи больному в профилактических целях вводится
противосголбнячная сыворотка, а для предупреждения развития гноеродной инфекции применяется местное
введение комплекса антибиотиков (200000 ед. пенициллина + 500000 ед. стрептомицина), что дает
возможность отсрочить хирургическую обработку ран.
Вопросы транспортной иммобилизации будут рассмотрены ниже.
Ожоги лица. Если в мирное время ожоги лица встречаются сравнительно редко, то во время войны,
особенно в условиях применения оружия массового поражения, такие ожоги займут ведущее место среди
прочих видов повреждений.
Тяжесть ожоговой травмы, длительность лечения и прогноз зависят от площади обожженной
поверхности и глубины поражения. Несмотря на то, что лицо составляет небольшую часть всей поверхности
тела (около 3,4% — по данным Б. Д. Кабакова), ожоги этой области (особенно III—IV степени!) должны быть
отнесены к тяжелым повреждениям. Необходимо помнить, что ожоги лица часто сочетаются с ожогами шеи и
кистей рук, что увеличивает обожженную поверхность до 8,5-9%.
Сложный рельеф лица способствует тому, что при ожогах:. наблюдается «пестрая» картина
поражения (на различных участках глубина поражения (может колебаться от I до IV степени, причем
выступающие участки лица — нос, губы, скуловая область, надбровные дуги, ушные раковины подвергаются
наиболее сильному воздействию термического агента), и в первое время бывает очень трудно определить
глубину повреждения.
При благоприятной обстановке врач обязан произвести первичную обработку обожженной
поверхности независимо от сроков поражения. Тщательная обработка ожоговых поверхностей, проведенная в
14
возможно ранние сроки, является лучшим профилактическим мероприятием против токсемии, ибо при этом
удаляется огромное количество поврежденных клеток и тем самым устраняется возможность последующего
всасывания продуктов распада Это первый (и основной) этап борьбы с возможным последующим
возникновением инфекции.
При ожогах лица (даже I степени) благодаря обильной иннервации болевой синдром резко выражен.
Поэтому прежде чем приступить к первичной обработке обожженной поверхности, необходимо провести
мероприятия (введение 1—2 мл 1% раствора морфина, лучше внутривенно), которые позволили бы выполнить
ее безболезненно. Если пострадавший на-УОДИТСЯ в шоковом состоянии, то к обработке можно приступать
только по выведении его из шока.
Обработка должна свестись к тщательному туалету вокруг зоны повреждения и собственно
обожженной поверхности. Здоровую кожу вначале протирают шариком, смоченным в бензине, после чего
обрабатывают спиртом Затем приступают к туалету обожженной поверхности. С помощью мыльной пены,
физиологического раствора, перекиси водорода (3% раствор) марлевыми шариками очень осторожно удаляют
все загрязняющие поверхность ожога частицы. Для обработки можно применить и другие дезинфицирующие
растворы (0,25% раствор нашатырного спирта, 1 : 1000 раствор риванола, 1 : 5000 раствор фуращилина и т д ).
Обожженную поверхность тщательно высушивают стерильными салфетками, остатки омертвевшего
эпидермиса полностью удаляют (не повреждая подлежащие ткани!). При сохранившихся пузырях (после
протирания спиртом) содержащаяся в них жидкость должна быть выпущена (через разрез у основания пузыря
или отсосана с помощью шприца). После того как опорожнены все .пузыри, следует повторно обильно оросить
ожоговую поверхность 0,5% раствором новокаина, а затем тщательно осушить место ожога и окружающую
кожу. После туалета ожоговую поверхность обильно сма зывают 5% синтомициновой (5% стрептомициновой)
эмульсией. В конъюнктив альные полости закапывают (по показаниям) 15% раствор альбуцида, а при сильной
болезненности и 2% раствор дикаина
После проведенной обработки перед транспортировкой в специализированное лечебное учреждение
на обожженную поверхность накладывают несколько слоев марли, которые прочно фиксируют бинтом. Если
ожог лица сочетается с ожогом кистей рук, то после проведения аналогичной обработки необходимо
нммобилизировать поврежденные конечности.
Если в силу сложившихся обстоятельств врач не имеет возможности произвести тщательную
обработку обожженной поверхности, то после мероприятий, направленных на предупреждение шока (дача
водки 100 мл, введение 1—2 мл 1% раствора морфина и по показаниям — сердечных средств), и введения
противостолбнячной сыворотки (3000 ед) вместе с пенициллином (300 000 ед) на обожженную поверхность накладывается сухая асептическая повязка и пострадавший эвакуируется в соответствующее лечебное
учреждение.
Перед эвакуацией пострадавшего следует напоить и, если возможно, накормить Так как ожог в
окружности рта за трудняет обычный прием пищи, то кормление (и питье) должно производиться ив поильника
с (резиновой трубкой.
Переломы нижней челюсти. Как в мирное, так и в военное время эти повреждения встречаются
довольно часто Так, по данным Н. М. Михельсона (1958) повреждения лицевых костей составляют около 3%
всех повреждений скелета, а нижней челюсти — 40% всех переломов костей лица.
По опыту Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. (данные Д. А Энтина и Б Д Кабакова) из числа
раненых с повреждением всех костей лица 54,5% имеют повреждения нижней челюсти
Неогнестрельные переломы нижней челюсти — чаще всего линейные - проходят в «местах слабости»
(по средней линии, в области клыка и подбородочного отверстия, угла нижней челюсти, основания и шейки
суставного огростка) Переломы в пределах зубного ряда, как правило, открытые (интимно связаная с
альвеолярным отростком слизистая десны почти всегда разрывается в месте перелома). Смещение отломков в
первую очередь зависит от направления тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти. Помимо общих
симптомов, свойственных переломам костей, характерной особенностью переломов нижней челюсти является
нарушение прикуса.
При переломах по средней линии (центральных) смещения отломков мржет и не быть, а
следовательно — не быть нарушения прикуса При ментальном переломе линия его проходит между 3-м и 4 м,
а также между 4-м и 5-м зубами Смещение тломков, как правило, значительное. Больший отломок смещается
книзу (в переднем отделе за счет мышц, опускающих нижнюю челюсть) и внутрь (действие наружной
крыловидной мышцы) Меньший отломок резко смещен вверх (воздействие мышц, поднимающих нижнюю
челюсть), внутрь и кпереди (из за тяги наружной крыловидной мышцы) Прикус резко нарушен. При переломах
в области угла (линия перелома чаще всего проходит через лунку 8-го зуба), если не произошло разрыва
мышечного футляра, смещение отломков незначительное.
При разрыве мышц (собственно жевательной и наружной крыловидной) больший отломок опускается
в переднем отделе и смещается в сторону перелома. Меньший отломок смещается вверх, кпереди и внутрь
При этом наступает значительное нарушение прикуса.
Переломы в области суставных отростков чаще всего бывают отраженными В тех случаях, когда
точкой приложения является подбородочный отдел (в передне заднем направлении), чаще всего наступает
перелом в области шеек суставных отростков При таком переломе пятый отломок может сместиться кпереди,
кверху и к середине (тяга наружной крыловИДНОЙ мышцы) Большой отломок смещается кзади и вверх—ветвь
челюсти как бы укорачивается, а подбородочный отдел вмещается книзу.
При двустороннем переломе имеется резкое нарушение прикуса — открытый прикус (контакт только
между большими коренными зубами, часто только между последними зубами). При) одностароннем переломе
подбородок смещен в сторону перелома, что особенно заметно при открывании рта
При нанесении удара в область тела челюсти может возникнуть отраженный перелом у основания
суставного отростка противоположной стороны При таком переломе малый отломок чаще всего смещается
кнаружи (под влиянием силы уда ра, а не тяги наружной крыловидной мышцы), а большой — 1ак как указано
15
выше. Иногда перелом суставного отростка сопровождается вывихом суставной головки, о чем следует
помнить (не путать с «чистым» вывихом).
При одностороннем переломе суставного отростка с вывИХОМ челюсть смещена в сторону
повреждения (при вывихе — наоборот), движения челюсти хотя и ограничены, но все же совершаются в
значительном объеме.
Таким образом, знание направления тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, дает
возможность представить характер смещения отломков
При огнестрельных переломах нижней челюсти около 70% оскольчатых и, естественно, что
клиническая картина более тяжелая, чем при неогнестрельной травме Кроме того, нередки переломы с
дефектом костной ткани, сопровождающиеся об ширным повреждением мягких тканей. При огнестрельных
переломах смещение отломков, связанных с мышцами, происходит в направлениях, описанных выше Мелкие
отломки, не связанные с мягкими тканями, могут беспорядочно смещаться, играя нередко роль вторичных
снарядов.
При возможности для уточнения диагноза необходимо произвести рентгенографию нижней челюсти в
трех проекциях (фас и оба профиля).
Неотложная врачебная помощь. После проведенных мероприятий, направленных на устранение
кровотечения, асфиксии и шока, 'необходимо обеспечить транспортную иммобилизацию отломков нижней
челюсти. Наиболее часто для иммобилизации употребляется стандартная транспортная повязка Она состоит
из головной опорной шапки с тремя резиновыми лямками (самая короткая — спереди, самая длинная — сзади)
на каждой стороне и жесткой подбородочной пращи Приступая к транспортной иммобилизации, шапку плотно
укрепляют на голове На подбородочную пращу накладывают стерильную ватно-марлевую подушечку (можно
использовать индивидуальный перевязочный пакет), которая должна выступать примерно на 0,5 см за края
пращи.
В зависимости от количества используемых резиновых лямок, подбородочная праща может играть
роль давящей или поддерживающей повязки. Использование стандартной транспортной повязки как давящей
возможно лишь там, где нет угрозы асфиксии и развиваемое резиновой тягой давление не приведет к еще
большему смещению отломков Различные комбинации в наложении резиновых лямок дают возможность
развить давление в желаемом направлении
Если при переломах нижней челюсти на отломках имеется ге менее двух прочно стоящих зубов (и
соответственно этим зубам на верхней челюсти имеются антагонисты), а раненому не угрожает кровотечение
изо рта или рвота, можно осуще ствить межчелюстное лигатурное связывание, как временную
иммобилизацию отломков.
Для этого необходимо иметь лигатурную бронзо алюминиевую проволоку диаметром 04—0,5 мм,
(можно использовать медный звонковый провод), зубоврачебный (или анатомический) пинцет и
кровоостанавливающий зажим с овальными зубками (Пеана) Один из наиболее простых способов межчелюстного связывания — «восьмерка». С помощью пинцета лигатура вводится в межзубной промежуток двух
рядом стоящих зубов по направлению с вестибулярной к язычной стороне Затем проволока выводится вновь в
преддверье рта (охватывая шейку одного из зубов) через соседний межзубной промежуток Обведя проволоку
вокруг двух подлежащих связыванию зубов с вестибулярной стороны, конец ее вводят в межзубной промежуток
и выводят наружу рядом со вторым концом. Оба конца проволоки захватывают зажимом и, подтягивая,
скручивают вместе.
Необходимо помнить, что лигатуру нужно накладывать с таким расчетом, чтобы один конец проволоки
располагался над петлей, прилегающей к шейкам зубов с вестибулярной стороны, а второй — под ней. Таким
же способом накладывается лигатура на зубы верхней челюсти. После установления отломков в правильном
положении (что лучше всего делать под местным обезболиванием) лигатуры, укрепленные на зубах верхней и
нижней челюсти, соединяются с помощью скручивания
В некоторых случаях при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, при наличии
на отломках не менее двух прочно сидящих зубов, возмождо межзубное лигатурное связывание.
Необходимым условием для прочного удержания отломков является наложение лигатуры на шейку зуба, что
предотвращает соскальзывание проволоки
После наложения транспортной иммобилизации пострадавший может быть эвакуирован в
специализированное лечебное учреждение
Переломы верхней челюсти. Переломы верхней челюсти бывают огнестрельного и
неогнестрельного происхождения и иногда являются тяжелыми повреждениями Благодаря интимной связи
кости верхней челюсти с мозговым черепом переломы этой челюсти могут сочетаться с переломами глазницы,
решетчатой и основной кости, основанием черепа Нередко при таких переломах прежде всего проявляются
симптомы общего порядка. Поэтому при подозрении на перелом верхней челюсти необ-адимо прежде всего
выяснить, не было ли у пострадавшего потери сознания, тошноты, рвоты, нет ли жалоб на головную боль и не
имеется ли истечения спинномозговой жидкости из носа и ушей.
При неогнестрельных повреждениях верхней челюсти линиц перелама чаще всего проходят по
участкам наименьшего сопротивления (места отхождения отростков от тела челюсти и линии соединения
верхней челюсти с другими костями). Различают три основных вила! переломов верхней челюсти:
I.
Перелом альвеолярного отоостка (от основания грушевидного отверстия над альвеолярным
отростком к крыловидным отросткам основной кости;
II.
Полный отрыв верхней челюсти с носовыми костями (линия перелома проходит пореречно по
переносью, внутренней стенке и дну глазницы, по челюстно-скуловому шву к крыловидным
отросткам);
III.
III Полный отрыв костей лицевого скелета (отрыв верхней челюсти с носовыми костями,
скуловой костью и крыловидным отростком основной кости) — наиболее тяжелый вид перелома,
часто сочетающийся с переломом основания черепа.
16
При переломах верхней челюсти отломки чаще всего смещаются вниз, назад и внутрь или в сторону,
что зависит от силы и направления удара и действия силы тяжести самих отлом-ков Клиническая картина тем
тяжелее, чем выше проходит линия перелома и чем больший костный массив отделяется от мозгового черепа.
Основным симптомом перелома верхней челюсти является годвижность ее отломков (за
исключением вколоченных пере ломов) и нарушение прикуса (при одностороннем переломе смыкание нередко
сохраняется на поврежденной стороне, в то время как на здоровой стороне отсутствует контакт между зубами
— за счет смещения отломков книзу)
При переломах I типа может, кроме того, наблюдаться кровотечение из носа и изо рта. При
переломах II типа кроме вышеперечисленных симптомов наблюдается деформация носа, кровоподтеки в
области век (появляются вскоре после травмы) и конъюнктивы В силу смещения отломков кзади и книзу
средняя часть лица уплощается, скуловые кости выступают вперед. При открывании рта отломки верхней
челюсти опускаются книзу, вследствие чего лицо как бы удлиняется. Наиболее тяжелая клиническая картина
наблюдается при полном отрыве костей лицевого скелета (III тип). За счет перелома скуловых костей
уплощение лица резко выражено, вследствие повреждения дна глазницы глазные яблоки смежны книзу.
Огнестрельные повреждения характеризуются тем, что линия перелома далеко не всегда проходит по
«линиям слабости», а зависит от места внедрения ранящего снаряда и на правления раневого канала При
таких переломах (со смещением отломков) имеется рана мягких тканей, деформация лица, нарушение прикуса.
Нередко огнестрельные переломы сопровождаются нарушением речи, затруднением глотания и дыхания,
кровотечением из раны, носа и полости рта. При ранениях верхней челюсти иногда наблюдается свисание
лоску-тов мягких тканей твердого и мягкого неба, прикрывающих вход в гортань, что может вызвать опасность
клапанной асфиксии.
Если при переломах верхней челюсти неогнестрельного происхождения почти все пострадавшие
нуждаются в наложении транспортной иммобилизации, то при огнестрельных ранениях дело обстоит иначе
Исходя из данных Г М. Иващенко (1951) и Я М. Збаржа (1957), можно считать, что иммобилизация отломков
может потребоваться лишь у 6—7% всех pa ьеных с изолированными переломами верхней челюсти
При оказании первой помощи необходимо попытаться поставить отломки в правильное положение и
временно фиксировать их.
Если не повреждена нижняя челюсть, ее можно использовать как шину для поддержания отломков
верхней челюсти При достаточном количестве зубов на верхней и нижней челюстях последнюю фиксируют
стандартной транспортной повязкой (или марлевой давящей повязкой), и нижняя челюсть сбудет служить
надежной опорой для свисающих отломков верхней челюсти.
При беззубых челюстях, при опасности возникновения асфиксии во время транспортировки, при
переломах обеих челюстей наложение давящих повязок противопоказано В та ких случаях могут быть
наложены только поддерживающие стандартные транспортные повязки (жесткая подбородочная праща
прикрепляется к головной опорной шапке с помощью бинта). Основное назначение их сводится к удержанию
массивных-отвисающих лоокутов мягких тканей и отломков челю стей в состоянии покоя.
Нередко для временного закрепления отломков верхней челюсти используется импровизированное
шинирующее приспособление. Деревянный шпатель (палочка) обертывают маржей, накладывают на зубы
верхней челюсти в поперечном направлении (на уровне углов рта), а концы ее, выступающие из полости рта,
укрепляют к циркулярной головной повязке (головной опорной шапке) с помощью бинта.
Вывихи нижней челюсти. Могут произойти при чрезмерно широком открьгвании рта (зевота,, рвота,
при введении желудочного зонда), а также при значительном давлении на опущенную нижнюю челюсть (во
время экстракции зубов на нижней челюсти, особенно моляров, при насильственном раскрывании рта
роторасширителем, при нанесении удара по телу челюсти).
Различают одно- и двухсторонние передние, задние и боковые вывихи, причем последние
сопровождаются переломом суставного отростка
Наиболее часто встречающиеся вьгэихи — это передние (одно- и двухсторонние), при которых
суставная головка смещается кпереди от суставного бугорка.
При двухстороннем переднем вывихе больной жалуется на невозможность закрыть рот, на резкую
болезненность в области височно-челюстных суставов, на затруднение речи, слюнотечение, невозможность
приема пищи. У таких больных рот полуоткрыт (контакт только между большими коренными зубами), нижняя
челюсть выдвинута кпереди, собственно жева тельные мышцы резко сокращены и выступают в виде валиков,
под скуловой дугой прощупываются небольшие возвышения (вывихнутые суставные головки), в то время как
при исследовании через наружные слуховые проходы сус7авные головки не прощупываются Челюсть прочно
фиксирована в патоло гическом положении, возможны лишь минимальные движения и то лишь в сторону
раскрывания рта При ощупывании во рту по переднему краю ветви нижней челюсти определяется
выступающий кпереди венечный отросток
При одностороннем (переднем) вывихе рот раскрыт значительно меньше, челюсть более подвижна,
подбородок смещен в здоровую сторону и изменения со стороны сустава определяются только на одной
стороне (стороне повреждения)
Наиболее простой способ вправления вывиха сводится к .расслаблению рефлекторно сократившейся
мускулатуры, поднимающей нижнюю челюсть и устранению болевого момента Для достижения этого
проводится двустороннее обезболивание 2% раствором новокаина (по 5—8 мл) у овального отверстия (см. стр.
34).
Нередко через 5—10 минут (а иногда и раньше') вывих вправляется самостоятельно Если спустя 15—
20 минут вправ ления не наступило, приступают к насильственному вправле-нию
Пострадавшего усаживают на низкую скамейку, врач стоит спереди от него Обернув большие пальцы
рук салфеткой (или полотенцем), врач накладывает их на большие коренные зубы нижней челюсти больного,
плотно охватывая тело нижней челюсти снаружи и снизу Постепенно отдавливают нижнюю челюсть книзу и
кзади таким образом, чтобы суставная головка совершила обратный путь по суставному бугорку по на-
17
правлению к суставной впадине В большинстве случаев вправ-ление удается сразу Следует помнить, что в
момент возвращения суставных головок в суставные впадины происходит бы строе смыкание челюстей,
поэтому нужно вовремя убрать пальцы изо рта больного. После вправления необходимо фиксировать нижнюю
челюсть на 2—3 дня бинтовой повязкой и запретить больному широко открывать рот в течение 8—10 дней В
первые дни после вывиха назначается жидкая пища.
Переломы носовых костей. Различают открытые и закры тые переломы носовых костей со
смещением и без смещения отломков
При переломах со смещением отломков образуются различные деформации, которые вскоре после
травмы могут маскироваться развивающимся отеком мягких тканей Отмечаются уплощения и искривления
спинки носа, боковые смещения носовых костей в виде вдавлений или выпячиваний. Нередко наблюдается
кровотечение из носа, подвижность костных отломков и затруднение носового дыхания Если общее состояние
пострадавшего не является тяжелым (потеря сознания, шок, истечение спинномозговой жидкости), возможно
произвести репозицию отломков
Перед вправлением следует осторожно удалить кровяные сгустки из полости носа Репозицию
осуществляют после смазывания слизистой носа 5—10% раствором кокаина и местного инфильтрационного
обезболивания (Sol. novocaini 1%) Осторожно в верхний носовой ход вводят сомкнутый кровоостанавливающий
зажим (Кохера) с надетой резиновой трубкой (вводить очень осторожно, чтобы не отслоить поврежденную
слизистую оболочку). Если имеется западение отломков, то их приподнимают кончиком введенного
инструмента, пальцами контролируя правильность сопоставления. После вправления контуры носа
правильные, носовое дыхание восстанавливается. При выступании отломков они вправляются надавливанием
большим пальцем снаружи, причем введенный в носовой ход инструмент предохраняет от чрезмерного
вдавления отломков внутрь.
После вправления в верхний носовой ход вводится отрезок дренажной трубки (обернутой
йодоформной марлей, смоченной вазелиновым маслом), а снаружи по бокам носа укладывают марлевые
валики и фиксируют их полосками лейко пластыря
При открытых переломах костные отломки устанавливают в- правильное положение через наружную
рану, на мягкие ткани накладывают швы
Переломы скуловой кости Эти переломы могут ^ыть от крытыми и закрытыми, со смещением и без
смещения отлом ков
Закрытые переломы скуловой кости без смещения отломков в оперативном лечении не нуждаются и
при отсутствии сочетанных повреждений лечатся консервативно При передо мах скуловой кости со смещением
отломков клинически на блюдается следующее
1.
При значительном смещении отломков появляется асим метрия лица за счет уплощения
скуловой области (в первое время после травмы) При пальпации в области нижнеглаз ничного
края определяется неровность контура (симптом «ступеньки»), со стороны слизистой преддверья
рта на поврtжденной стороне определяются кровоизлияния и уплощение свода;
2.
В результате кровоизлияний и отека появляется болезненная припухлость мягких тканей
скуловой области (спустя некоторое время после травмы);
3.
Нередко наблюдается нарушение чувствительности в области нижнего века, крыла носа, верхней
губы;
4.
Отмечаются кровоизлияния в клетчатку века и склеру глаза При вколачивании скуловой кости в
гайморову пазуху и разрыве слизистой оболочки пазухи — кровотечение из со ответствующей
ноздри;
5.
Ограничение открывания рта из за смещения кзади скуловой кости, что препятствует свободному
движению венечною отростка нижней челюсти.
При наличии указанных симптомов возможно произвести попытку вправления скуловой кости Под
местным инфильтрационным обезболиванием (Sol. novocaini 0,5—1%) со стороны преддверья рта позади 6-го
верхнего зуба вводят большой (или указательный) палец и, опираясь на верхнюю челюсть, рчагообразным
движением производят вправление,
Не хватает стр. № 57!!!
герметизм полости рта, то не обязательно конец трубки подводить к корню языка. Если нижняя
челюсть фиксирована к верхней (назубные шины с межчелюстной фиксацией), то трубку вводят в дефекты в
зубных рядах или к позадимолярному пространству.
Поильник должен находиться ниже уровня рта, а трубка крепко зажата пальцами кормящего
Пострадавшему предлагают сделать два—три вдоха и затем задержать дыхание. При задержанном дыхании
поильник поднимают выше уровня рта и разжимают трубку на короткое время После того, как трубка вновь
будет зажата пальцами, больному Предлагают проглотить пищу и после глотания вновь сделать 2—3
дыхательных движения.
Так; чередуя дыхание и глотание, раненый с помощью персонала вырабатывает ритм глотательных
движений в новых, патологических условиях.
От умения и настойчивости персонала, особенно во время первого кормления, зависит
психологическое состояние раненого. Удачно проведенное первое кормление вселяет в пострадавшего
18
уверенность в том, что он сможет питаться через рот, т. е. обычным путем. И, как показывает опыт, в скором
времени раненые приспосабливаются к новым условиям и начинают питаться самостоятельно, не требуя
помощи медицинского персонала. При неудачной попытке накормить *(напо-ить) пострадавшего через
поильник, следует перейти к питанию через зонд, введенный в пищевод,
i
Уход за челюстно-лицевыми ранеными. Ранения челюсть-лицевой области приводят не только к
нарушению акта желания, но и резко ухудшают процесс самоочищения полости pта.
Застревающие остатки пищи, сгустки крови, раневое отде--ляемое — все это создает благоприятные
условия для ращя' тия гнилостной инфекции.
Ранения дна полости рта, язЫка, губ и щек, переломы нижней челюсти нередко усиливают
саливацию, беспокоющ^ пострадавшего. Болезненное глотание и нарушение герметн^ ма ротовой полости
приводит к томуд что вытекающая слюна загрязняет и увлажняет повязку, что способствует мацерации кожи
вокруг раны.
Некоторые раненные в челюстно-лицевую область не могу объясняться с окружающими с помощью
разговорной речи То, что его не понимают, нервирует раненого и вселяет в него беспокойство за свою судьбу.
Пострадавшим, получившим повреждение челюстно-лицевой области, помимо общего ухода
необходимо обеспечить и специальный уход.
После гого как из полости рта удалены инородные тела, от-ломки кости и зубов, сгустки крови,
необходимо произвести тщательную ирригацию. Струя жидкости под небольшим давлением обеспечивает не
только полноценный туалет полости рта, но и, обладая легким массирующим действием, улучшает процесс
заживления ран. Для ирригаций пользуются кружкой Эсмарха с резиновой трубкой длиной 80—100 см и
стеклянным наконечником. Кружку закрепляют на высоте около 0,5 м ) от рта больного для создания давления
В этих же целях можно использовать резиновую спринцовку. Для промывания полости рта употребляют
растворы фурацилина (1.5000). марганцовокислого калия (1 ' 5000) и др.
В первое время после ранения
пострадавшего с нарушенной речью приучают к письменному общению с окружающими, объясняя ему
временность этого явления. \ В целях уменьшения слюноотделения рекомендуется прием внутрь аэрона <1—2
таблетки), настойки белладоны (5—8 ка-\^ль) или атропина (0,5—1,0 0,1% раствора подкожно).
Правильный уход за полостью рта обеспечивает быстрейшее заживление ран челюстно-лицевой
области и предупреж дает различные осложнения.