1 На правах рукописи СКРЯБИНА Лариса Юрьевна Особенности
advertisement
1 На правах рукописи СКРЯБИНА Лариса Юрьевна Особенности патологии ЛОР-органов у лиц молодого возраста 14.01.03. – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 2 Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы. Научные руководители Кунельская Наталья Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» ДЗМ Голухов Георгий Натанович - доктор медицинских наук, профессор, членкорр. РАМН, и.о. министра здравоохранения Правительства Москвы, и.о. руководителя Департамента здравоохранения города Москвы. Официальные оппоненты Косяков Сергей Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская Академия последипломного образования» МЗ Российской Федерации. Лейзерман Михаил Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, зав. отделением оториноларингологии ГКБ № 59 ДЗМ Ведущая организация - ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Защита диссертации состоится «___»___________ 2013 г. в 13.00. часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д.18а, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан «____» августа 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В. 3 Введение Актуальность темы. Молодежь – это значительная группа населения страны, которая обладает инновационным потенциалом, определяет будущее государства1. Только здоровое молодое поколение России при эффективной самореализации сможет обеспечить полноценное развитие общества, политическую и экономическую самостоятельность нашей страны и её авторитет на международной арене (Н.А.Агаджанян, 1997-2005; О.П.Щепин, 2000; Ю.П.Лисицын, 2001; М.Ю.Абросимова, 2005; Л.В.Нефедовская, 2007; Т.С.Исютина-Федоткова, 2008). На современном этапе развития российского общества, который характеризуется весьма неблагоприятными демографическими показателями, мероприятия по сохранению и укреплению состояния здоровья молодежи, составляют одно из приоритетных направлений государственной политики; при этом, охрана здоровья молодежи является важной составной частью государственной программы охраны здоровья населения в целом 2. В нашем государстве состоянию здоровья молодежи всегда уделялось особое внимание. В период существования СССР многие авторы проводили исследования состояния здоровья лиц молодого возраста, изучали вопросы организации лечебно-профилактической помощи молодежи в различных вузах, регионах и городах нашей страны (Д.И.Кича, М.И.Паначина, 1987; Д.А.Изуткин, 1988; Е.В.Веселова, 1992). После распада СССР проведение подобных исследований практически прекратилось. В последние годы ряд авторов вновь стали серьезно заниматься этой проблемой (Мигура Т.М., 2000; Васильева О.Л., 2001; Камаев И.А., 2001-2005; Мухамедрахимова Л.В., 2003; С.В. Емельяненко, 2003; А.В.Жарова, 2004; Заволожин В.А., 2007). 1 Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года. Утверждена распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. № 1662-р. Раздел 9 «Молодежная политика». Молодежь Российской Федерации: положение, выбор пути. Основные выводы и предложения Государственного доклада Правительству Российской Федерации / Государственный комитет Российской Федерации по молодежной политике. Отв.ред. В.А.Луков, В.А.Родионов, Б.А.Ручкин – М., 2000. 2 4 По мнению ученых, наблюдаются негативные тенденции в состоянии здоровья подростковой и студенческой молодежи по сравнению с предшествующими десятилетиями: до 90% абитуриентов имеют отклонения от возрастных физиологических норм здоровья, а около половины из них страдают хроническими заболеваниями различных органов (Т.М.Максимова, 2002; В.К.Овчаров, 2002; Л.В.Нефедовская, 2007; Г.Н.Шеметова, Е.В.Дудрова, 2009). Сложилась неблагоприятная обстановка и в системе организации медицинской помощи этому контингенту населения3. Следует отметить, что в основном проводимые исследования касались состояния здоровья студентов в целом. К сожалению, в отечественной литературе практически отсутствуют сведения о состоянии здоровья ЛОРорганов у лиц молодого возраста с подробным анализом распространенности, структуры отоларингологической заболеваемости, тактикой лечения острой и хронической ЛОР-патологии (А.В.Суворова, 2000; Е.А.Бедрина, 2008; Т.Л.Лисовская, 2012). При этом, большинство авторов, изучавших состояние здоровья молодежи нашей страны, отмечали, что заболевания органов дыхания (в структуру которых входит большинство нозологических форм заболеваний ЛОР-органов) занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости этой группы населения (Т.М.Мигура, 2000; О.Л.Васильева, 2001; В.Ю.Батясов, 2001; С.В.Емельяненко 2003; Л.И.Ваганова, 2003). Это наблюдается на фоне постепенного повышения уровня распространенности и заболеваемости острой и хронической оториноларингологической патологии в структуре общей заболеваемости населения во всех возрастных группах (А.И.Крюков, Р.Б.Хамзалиева, 2007; С.Н.Авдеева, 2008). Особую важность и актуальность на сегодняшний день приобретает не только раннее выявление и адекватное лечение острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей и уха у лиц молодого возраста (в 3 Молодежь Российской Федерации: положение, выбор пути. Основные выводы и предложения Государственного доклада Правительству Российской Федерации / Государственный комитет Российской Федерации по молодежной политике. Отв.ред. В.А.Луков, В.А.Родионов, Б.А.Ручкин – М., 2000. 5 частности, различных заболеваний органа слуха со скрытым течением), но и изучение причин и факторов риска, приводящих к нарушению состояния здоровья ЛОР-органов у молодых людей уже в подростковом и студенческом возрасте, а также, разработка высокоэффективных методов профилактики развития этой проблемы. Целью наших исследований была разработка профилактических мероприятий при острой и хронической патологии верхних дыхательных путей и уха у лиц молодого возраста (15-29 лет) на основе изучения заболеваемости, распространенности, и особенностей нозологической структуры оториноларингологической патологии у лиц этой возрастной группы. Задачи исследования 1. Проанализировать уровень оториноларингологической заболеваемости, а также её клинические особенности у молодых людей (15-29 лет) по результатам медицинских отоларинголога осмотров поликлиники и врачебных Московского приемов государственного института международных отношений (Университета) МИД России [МГИМО (У) МИД России] 2. Изучить структуру острых и хронических оториноларингологических заболеваний у лиц молодого возраста. 3. Оценить диагностические возможности и разработать схемы лечения и диспансерного наблюдения пациентов с основными нозологическими формами ЛОР-патологии в условиях студенческой поликлиники гуманитарного вуза. 4. Исследовать слуховую функцию у лиц молодого возраста, как с наличием, так и при отсутствии жалоб с помощью разработанных нами анкет, тональной пороговой аудиометрии в обычном и расширенном диапазоне частот, импедансометрии. 6 5. На основании полученных результатов разработать и оценить эффективность профилактических мероприятий при хронических оториноларингологических заболеваниях у лиц молодого возраста. Научная новизна исследования. Впервые детально изучена распространенность и заболеваемость острой и хронической патологией верхних дыхательных путей (ВДП) и уха у лиц молодого возраста в возрасте от 15 до 29 лет. На основании полученных результатов разработана и проведена оценка эффективности диагностических и лечебных мероприятий, прогнозирования течения хронических воспалительных оториноларингологических заболеваний, выбора метода оказания медицинской помощи. Впервые изучены особенности патологии слуховой функции у лиц молодого возраста (на примере абитуриентов и студентов МГИМО (У) МИД России) и намечены пути ранней (доклинической) диагностики тугоухости и меры профилактики её дальнейшего развития. Впервые проанализирована организация оториноларингологической помощи подросткам и лицам молодого возраста в условиях поликлиники университета МГИМО (У) МИД России. Впервые разработан научно обоснованный концептуальный алгоритм оказания ЛОР-помощи лицам молодого возраста в условиях студенческой поликлиники. Практическая значимость исследования – полученные результаты исследования позволят: - улучшить качество специализированной оториноларингологической и сурдологической помощи молодым людям в возрасте от 15 до 29 лет; - сократить сроки временной утраты трудоспособности молодежи по основным формам острых и обострений хронических ЛОР-заболеваний; - уменьшить вероятность развития осложнений и очагов хронической патологии при острых и хронических заболеваниях у лиц молодого возраста; оториноларингологических 7 - совершенствовать систему медицинских осмотров (предварительных, профилактических) молодых людей, как действенную превентивную меру выявления патологии ЛОР-органов; - обеспечат преемственность работы стационара и амбулаторнополиклинического звена при лечении патологии ВДП и уха у молодежи. Внедрение результатов исследования в практику. Материалы научно-исследовательской работы внедрены в практическую работу ЛОР-кабинета поликлиники МГИМО (У) МИД России. Полученные результаты исследования используются в педагогической работе кафедры сурдологии РМАПО, включены в учебную программу ГБУЗ МНПЦО им. Л.И. Свержевского ДЗМ при проведении практических занятий и чтении лекций ординаторам, аспирантам и врачам. Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: XI Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2012 г.); научно-практической конференции сотрудников кафедры сурдологии РМАПО и ФГБУН Российского НПЦ аудиологии и слухопротезирования (Москва, 2013 г). Апробация конференции диссертации сотрудников состоялась ГБУЗ на научно-практической «Научно-практический Центр оториноларингологии имени Л.И. Свержевского» ДЗМ 21 июня 2013 г (протокол заседания № 15). Публикации материалов исследования. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 – в центральной печати. Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, 8 заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 438 источников, из которых 364 - отечественных, 74 зарубежных авторов и 10 интернет-источников. Диссертация содержит 40 таблиц, 23 диаграммы и иллюстрирована 6 рисунками. Основные положения, выносимые на защиту: 1. На сегодняшний день имеет место высокий уровень распространенности и оториноларингологической заболеваемости у молодых людей 15-29 лет. 2. При исследовании слуха у молодежи не следует ограничиваться только методом акуметрии; целесообразно проведение анкетирования, а при необходимости - тональной пороговой аудиометрии в обычном и расширенном диапазоне частот, импедансометрии. 3. Разработанный нами алгоритм оказания ЛОР-помощи лицам молодого возраста в условиях студенческих поликлиник с динамическим диспансерным наблюдением и регулярным проведением индивидуального планового комплекса профилактических и лечебных мероприятий, а при необходимости – своевременным направлением на хирургическое лечение, способствует восстановлению здоровья пациентов молодого возраста. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованного контингента Данное исследование было проведено с 1998 по 2011 гг. в условиях поликлиники университета МГИМО (У) МИД России, в которой медицинское обслуживание на бесплатной основе получают студенты, магистранты, аспиранты, соискатели, сотрудники университета, слушатели различных курсов, обучающиеся в магистратурах и на втором высшем образовании. В летнее время сотрудники поликлиники принимали участие в проведении медицинской комиссии абитуриентов университета. Отличительной чертой работы врачей поликлиники университета является то, 9 что в течение года достаточно большое число лиц обращаются на прием по поводу медицинских осмотров. Обслуживаемый поликлиникой университета контингент населения имеет ряд особенностей. Во-первых, большинство учащихся университета зарегистрированы в других субъектах России (в разные годы от 58 до 73%), в связи с чем, до 01.01.2011г. они не могли получать бесплатное обслуживание по системе ОМС в медицинских учреждениях г. Москвы. Во-вторых, многие из них находились в стесненном материальном положении, что ограничивало возможности врача-отоларинголога при назначении дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, которые не могли быть проведены в условиях поликлиники МГИМО (У) МИД России, но которые были необходимы для постановки диагноза и лечения пациента. В-третьих, серьезная загруженность студентов и сотрудников (профессорско- преподавательского состава) университета в учебном процессе в течение учебного года делает практически невозможным обращение пациентов в другие медицинские учреждения города за консультацией и лечением. Все это требовало организации в условиях студенческой поликлиники многопрофильной диагностической и лечебной оториноларингологической службы, максимально приближенной к пациентам. За четырнадцатилетний период проведения исследования, абитуриенты и учащиеся университета в возрасте 15-29 лет 85 283 раза посетили отоларинголога поликлиники, при этом, 53,1% посещений (45 272) были по поводу профилактического осмотра, а 46,9% (40 011) - по поводу заболевания. Из всех прошедших медицинский осмотр, 75,15% (34 021 человек) - были осмотрены во время медицинских комиссий абитуриентов, а 24,85% (11 251 человек) – во время медицинских осмотров учащихся (студентов, магистров, аспирантов, слушателей) университета. Лиц мужского пола было зарегистрировано 38 777 чел (45,47%), женского пола - 46 506 чел (54,53%). Из обратившихся к отоларингологу, студенты университета составляли 51,29% (43 740 чел); абитуриенты – 38,37% (32 722 чел); 10 аспиранты и магистранты – 6,68% (5 699 чел); слушатели подготовительных курсов – 2,59% (2 206 чел); сотрудники университета в возрасте не старше 29 лет – 0,55% (472 чел); лица, обучающиеся на втором высшем образовании – 0,52% (444 чел). Всех обследуемых по возрасту мы распределили на 3 возрастные группы с учетом особенностей статистической отчетности. I группу составляли подростки (юноши и девушки) в возрасте от 15 до 17 лет (29 920 человек, 35,1%); II группу - лица мужского и женского пола 18-21 года (39 218 человек, 46,0%); в III возрастную группу – молодые люди мужского и женского пола от 22 до 29 лет (16 145 чел, 18,9%). Возрастные группы между собой почти не отличались по гендерному признаку: в I группе юноши составляли 41,18% (12 320 чел), девушки – 58,82% (17 600 чел); во II группе мужчины – 46,81% (18 358 чел), женщины – 53,19% (20 860 чел); в Ш группе мужчины – 49,3% (7 958 чел), женщины – 50,7% (8 187 чел). Как видно, число представительниц женского пола всегда превышало число лиц противоположного пола. Методы исследования В данном исследовании осмотр пациента мы проводили по стандартной схеме: выявление жалоб, сбор анамнестических данных, осмотр ЛОР-органов (передняя и задняя риноскопия, фарингоскопия, ларингоскопия, отоскопия); исследование околоносовых пазух (ОНП) с помощью ультразвукового сканнера Sinus Echoscop Digital-5, производства фирмы «Otopront» (Германия); проверка слуха шепотной, разговорной речью, камертонами, с помощью тональной пороговой аудиометрии в обычном или расширенном диапазоне частот на клиническом аудиометре фирмы «Siemens» SD – 50, тимпанометрии и исследования акустического рефлекса на аппарате фирмы «Maiсo» ST-20. При необходимости проводили эндоскопическое (с использованием эндоскопов фирмы «Karl Storz» жестких, диаметром 2,7 и 4 мм с торцевой и угловой оптикой 0°, 30°), а также 11 лабораторное, рентгенологическое или комплексное микробиологическое исследование отделяемого из уха, горла и носа. При проведении работы по углубленному исследованию слухового анализатора у студентов во время профилактических осмотров молодые люди заполняли разработанную нами анкету, в которой необходимо было ответить на ряд вопросов, которые косвенно или непосредственно характеризуют состояние слухового анализатора. Результаты статистически проведенных обработаны корреляционный анализ, с исследований помощью были программы рандомизация рассчитаны и проведен Excel, исследования, рассчитан коэффициент ранговой корреляции, Результаты исследования и их обсуждение Важнейшим медико-статистическим показателем, характеризующим состояние здоровья различных групп населения (или населения в целом), является заболеваемость (собственно заболеваемость и распространенность заболеваний), изучение которой может проводиться по данным профилактических осмотров и по данным обращаемости. Число посещений прикрепленным контингентом ЛОР-врача поликлиники из года в год увеличивалось, и в 2011 г. по сравнению с 1998 г. оно возросло в 1,93 раза. Установлено, что среднее число посещений отоларинголога поликлиники в год в расчете на 1 человека прикрепленного контингента постепенно повышалось, максимальное значение этого показателя было отмечено в 2004 году (1,0), когда, условно, каждый учащийся университета хотя бы 1 раз посетил отоларинголога; в среднем за все годы этот показатель составил 0,86+ 0,14. За 14 лет ЛОР-патология (острая и хроническая) была выявлена всего у 44,93% прикрепленного контингента (44 616 человек), при этом, хронические заболевания ВДП и уха были диагностированы в 61,27% случаев (у 27 337 человек), острые болезни ЛОР-органов - в 38,73% (у 17 279 человек). 12 При анализе проведенных исследований нами выявлен высокий уровень распространенности заболеваний ВДП и уха среди молодых людей, значения показателя варьировали от 384,5 (2011 г) до 699,4 (2004 г), и в среднем за все годы он составил 553,6 на 1 000 человек. Максимальные значения распространенности ЛОР-патологии были установлены с 2000 по 2007 гг., и несколько превышали среднемосковские в эти годы. По-видимому, высокий уровень этого показателя у прикрепленного контингента в условиях поликлиники университета, в первую очередь, обусловлен большим количеством выявленных хронических заболеваний во время обязательных ежегодных профилактических осмотров, в отличие от расчета показателя преимущественно по данным обращаемости пациентов, что характерно для амбулаторно-поликлинических учреждений города. Высокий уровень выявленной хронической заболеваемости ВДП и уха у молодежи, на наш взгляд, свидетельствует об эффективности профилактических осмотров, при этом, уровень доступность заболеваемости медицинской по помощи данным в обращаемости университете и отражает активность прикрепленного контингента. В структуре общей ЛОР-заболеваемости у молодых людей на 1-ом месте зарегистрирована патология глотки – 49,44% (распространенность – 269,3%о), на 2-ом - патология носа и ОНП – 37,19% (202,5%о), на 3-ем заболевания уха 11,2% (61,0%о) и на 4-ом – патология гортани 2,17% (11,8%о). Нами был проведен анализ медицинской активности студентов первых и последних курсов университета по признаку их обращаемости к врачуотоларингологу методом случайной выборки: среднее количество обращений во время их обучения на последнем курсе университета по сравнению с 1-ым заметно снижалось, в 3,65 раза, с 11 до 3 посещений в год. При этом, мотивы обращений молодых людей к отоларингологу в течение периода их обучения в университете менялись. Так, на первом курсе 61% студентов обратился к отоларингологу по поводу заболевания, при этом, большинство (29%) - в связи с легкой формой болезни, или просто неудовлетворительным 13 состоянием; на последнем курсе - только 19% студентов обратилось к врачу по поводу заболевания, при этом, в 16% случаев - в связи со среднетяжелыми формами острых заболеваний ЛОР-органов. Иногородние студенты обращались на прием к ЛОР-врачу чаще в 1,4 раза, чем студенты, проживающие в благоустроенных квартирах, с родителями. У абитуриентов, прибывших из сельской местности, общая заболеваемость патологией ВДП была значительно ниже и в целом, и по основным нозологическим группам, но несколько чаще регистрировались заболевания уха. Имели место гендерные различия показателей обращаемости – студентки обращались в 1,13 раза чаще. По результатам профилактических осмотров с 1998 по 2011 гг., хроническая патология ЛОР-органов была выявлена у 27,5% прикрепленного контингента. Лишь от 27,1% (2001 г) до 52,5% (2011 г) случаев у обследованных молодых людей патологии ЛОР-органов обнаружено не было. В 21,58% у одного обследованного выявляли сразу несколько хронических заболеваний ВДП и уха, а в 1,86% случаев абитуриенты к моменту поступления в университет уже перенесли операции по поводу хронических ЛОР-болезней. Структура хронической патологии ЛОР-органов у молодых людей формировалась в первую очередь за счет заболеваний глотки (60,96% от всех хронических заболеваний), которые зарегистрированы у 19,5% прикрепленного контингента, показатель распространенности за все года составил 195,3 на 1 000. В структуре этой группы хронических заболеваний на первом месте стоял хронический тонзиллит (ХТ, 106,27%о), при этом простая форма ХТ была диагностирована в 88,9%, токсико-аллергическая форма (ТАФ) I ХТ – в 8,0%, ТАФ II ХТ – в 3,1% случаев; на втором месте стоял хронический фарингит (ХФ, 72,0%о), при этом, гранулезный фарингит и гипертрофический боковых валиков был диагностирован в 57,81%, катаральный - в 36,89%, субатрофический – в 5,3% случаев; на третьем месте стояла гипертрофия небных миндалин (11,79%о); на четвертом - 14 папилломы (мягкого неба, небных дужек, небных миндалин) (4,4%о); и на пятом месте - аденоидные вегетации (0,85%о). Мы выявили уменьшение уровня заболеваемости хронической патологией глотки с возрастом, от первого курса к последнему (с 318,5 до 163%о); при этом, наблюдали снижение уровня заболеваемости ХТ (со 178 до 96,3%о), преимущественно за счет простой формы. На наш взгляд, высокий уровень заболеваемости хронической патологией глотки у молодых людей в возрасте 15-29 лет можно объяснить: во-первых, особенностью её анатомического строения в этом возрасте, и еще не наступившей у всех пациентов инволюцией элементов лимфо-эпителиального глоточного кольца Пирогова – Вальдейера; во-вторых, обусловленностью ХТ в 68,8% случаев Streptococcus pyogenes и ассоциацией смешанной патогенной флоры в большинстве случаев; втретьих, преобладанием, приблизительно до 2010 г, консервативного направления в работе отоларингологической амбулаторно-поликлинической службы города при лечении пациентов молодого возраста, нуждающихся в радикальной санации очага воспаления при ХТ. Мы установили, что в группе хронической патологии носа и ОНП (36,0% от всех хронических заболеваний, выявлена у 11,54% прикрепленного контингента, распространенность - 115,4%о), которая занимала 2-е место в структуре хронической ЛОР-заболеваемости, лидировал хронический ринит (73,88%о), при этом, чаще вазомоторный - в 46,9%; далее - аллергический (круглогодичный и сезонный) – в 29,24%, гипертрофический - в 21,03% и субатрофический - в 2,83%. На втором месте в этой группе заболеваний искривление перегородки носа с нарушением функции дыхания (у 3,96% прикрепленного встречалась контингента, значительно реже 39,6%о). (1,9%о), Хроническая при этом патология ОНП рецидивирующий хронический синусит (ХС) был выявлен за весь период работы у 177 пациентов, состояние после радикальной операции - у 12 человек. Как видно, особенностью заболеваемости хронической патологией носа и ОНП лиц молодого возраста по сравнению с населением более старшего возраста, 15 является невысокий уровень распространенности очагов хронической патологии ОНП. Нами установлено, что в структуре хронической ЛОР-заболеваемости 3-е место занимала патология уха (выявлена у 0,82% прикрепленного контингента, в 2,56% случаев от всех хронических заболеваний): заболевания слуховой трубы - 63,93%, хронический средний отит - 24,05%, хроническая нейросенсорная тугоухость (НСТ) - 12,02%. Хроническая патология гортани у лиц студенческого возраста встречалась довольно редко - у 0,15% прикрепленного контингента. Нами выявлено снижение уровня распространенности хронической патологии ЛОР-органов у студентов-выпускников по сравнению с аналогичными показателями студентов-первокурсников в среднем на 22,8%, что, на наш взгляд, связано с проводимой лечебной работой в диспансерных группах и активной разъяснительной работой среди студентов в целом. В связи с высокой распространенностью хронических заболеваний ВДП и уха у учащихся университета, некоторые из них нуждались в динамическом диспансерном наблюдении (ДДН), при этом, группа диспансерных больных составила 1,14% от числа всех пациентов, посетивших отоларинголога за весь период исследований. Мы установили, что в структуре групп ДДН лидирующее положение занимала группа больных ХТ (61,52% от всех лиц, состоявших на диспансерном учете). При назначении лечения пациентам с ХТ мы учитывали результаты микробиологического и микологического исследования отделяемого из лакун небных миндалин. По нашим данным у лиц студенческого возраста чаще всего выделялись БГСА – у 68,8%; далее - Neisseria - у 33,9%; Staph. aureus – у 27,0%; грибы – у 18,5%; Haemophilus influenzae – у 17,5% обследованных. В 20,6% у пациентов присутствовали одновременно два возбудителя, в 38,6% случаев - три. Чаще всего выявляли одновременно БГСА и Neisseria. Выделенные штаммы микроорганизмов были высокочувствительны к аминопенициллинам (в 94% случаев), к фторхинолонам III-IV поколения и 16 цефалоспоринам II-III поколений – практически в 100%, а также к макролидам - в 86% случаев. Проведение комплексного лечения ХТ (промывание лакун миндалин, физиотерапевтические процедуры) давало положительные результаты. Лишь у 7,86% пациентов этой группы были диагностированы обострения ХТ (в виде ангин) и местные осложнения в виде паратонзиллярного абсцесса (ПА), эти больные были направлены на хирургическое лечение. В результате проведенной работы в этой диспансерной группе мы сняли с ДДН 88,8% больных в связи с улучшением или выздоровлением: 17,06% – в связи с выздоровлением после консервативного лечения; 5,52% - в связи с выздоровлением в результате хирургического лечения; 66,22% - в связи с улучшением в результате консервативного лечения. Диспансерная группа с хроническими заболеваниями носа и ОНП составляла 21,19% от всех пациентов, состоявших на ДДН, и состояла из больных: хроническим ринитом гипертрофическим – 1,46%, круглогодичным аллергическим – 10,68%, ХС – 87,86% (при этом, рецидивирующим бактериальным – 59,1%, кистозной формой – 35,9%, полипозным синуситом – 5,0%). Мы установили, что у большинства пациентов (60,7%) с хроническим рецидивирующим бактериальным синуситом начало заболевания было связано с нерациональным лечением острого синусита, возникшего на фоне острой респираторной инфекции. В 14,9% случаев хронический гайморит имел одонтогенную природу. Нами выявлено, что наиболее распространенными возбудителями ХС были: Streptococcus pneumoniae – в 34%, Haemophilus influenza – в 31%, реже Moraxella catarrhalis – в 24%; в 11% была выявлена ассоциация микроорганизмов, чаще Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, чувствительные к защищенным аминопенициллинам, фторхинолонам III-IV поколений, цефалоспоринам II-III поколений. Большую роль в возникновении стойких форм гайморита играла грибковая флора (высевали в 9,4%). Мы выяснили, что рецидивирующий бактериальный ХС, обусловленный Staphylococcus 17 aureus, имеет тенденцию к длительному вялому течению. Нами установлено, что проведение антибактериальных исследований) и адекватного (с комплексного учетом антигистаминных лечения с применением результатов микробиологических препаратов, физиотерапевтических процедур, местного лечения, включающего пункции верхнечелюстных пазух - в большинстве случаев позволяет добиться стабилизации процесса, и выздоровления пациента. При выделении грибковой флоры пациенты нуждались в курсе противогрибковой терапии. Назначение при всех формах ХС препарата растительного происхождения Синупрет способствовало сокращению срока выздоровления пациента (на 4-5 дней) и предотвращало развитие рецидивов заболевания. При полипозной, и в ряде случаев при кистозной формах ХС было необходимо хирургическое лечение. Подобная схема лечения давала положительные результаты: 63,59% пациентов этой группы ДДН были сняты с учета в связи с выздоровлением или улучшением: 14,92% больных – в связи с выздоровлением в результате консервативного лечения; 23,2% - в связи с улучшением в результате проведенного консервативного лечения; 34,25% – в связи с выздоровлением в результате проведенного хирургического лечения. По нашим данным диспансерная группа с хроническими заболеваниями уха была третьей в количественном отношении и составляла 7,41% от всех пациентов, состоявших на ДДН. В эту группу входили пациенты с экссудативным средним отитом [ЭСО] (4,17%) и хроническим гнойным средним отитом [ХГСО] (95,83%). Выздоровление пациентов с ЭСО наступило после проведенного шунтирования барабанной перепонки. Среди пациентов, страдающих ХГСО, у 95,65% патологический процесс протекал в виде мезотимпанита; у 4,35% - в виде эпитимпанита, при этом двое из них уже перенесли санирующие операции на среднем ухе. Лишь у 8,7% пациентов с ХГСО пороги слуха были в пределах нормы, а у остальных наблюдалась кондуктивная или смешанная тугоухость I-IV степени. У 75,4% пациентов с мезотимпанитом заболевание в первые годы учебы в 18 университете протекало с частыми (до 2-3 раз в год), длительными обострениями на фоне значительного снижения слуха (до II-III степени). Лечение мезотимпанита начинали с курса консервативной терапии, включавшей общее и местное лечение, которое проводили в соответствии с результатами микробиологического исследования, при этом чаще высевали Streptococcus pneumoniae (63,6%), Haemophilus influenzaе (16,7%), которые были чувствительны к ингибиторзащищенным -лактамам пенициллинового ряда, фторхинолонам III-IV поколений и цефалоспоринам II-III поколений; также высевали Pseudomonas aeruginosa (13,6%), чувствительный к фторхинолонам III-IV и цефалоспоринам II-III поколений. У 77,3% пациентов высевали сразу несколько возбудителей. При длительном течении процесса в 39,4% случаев выявляли грибковую флору, что учитывали при назначении лечения. Проводимое консервативное, в ряде случаев хирургическое лечение, предупреждало развитие осложнений, сохраняло, а порой и улучшало слух. 50% пациентов были сняты с динамического учета с улучшением или выздоровлением. В 4,17% случаев у пациентов с ЭСО выздоровление и восстановление слуха наступило после проведенного хирургического лечения; в 16,67% у пациентов с мезотимпанитом - выздоровление и восстановление порогов слуха до нормы после проведения тимпанопластики; в 9,72% у пациентов с мезотимпанитом - выздоровление после консервативного лечения, в результате которого слух восстановился до нормы; в 19,44% у пациентов с мезотимпанитом - улучшение в результате консервативного лечения, когда добились отсутствия обострений в течение 2 лет, «сухой перфорации» и снижения слуха до 1 степени. Четвертой группой ДДН была группа пациентов с хронической НСТ (ХНСТ), которая составляла 6,69% от всех состоявших на диспансерном учете. При этом, у 70,8% пациентов хроническое снижение слуха было выявлено при поступлении в университет; у 10,8% - во время плановых медицинских осмотров; у 1,5% – методом случайной выборки среди пациентов, обратившихся на прием с ЛОР-патологией, но не с заболеваниями 19 уха; у 16,9% – эта патология была результатом, перешедшей в хроническую форму острой НСТ, перенесенной уже во время обучения в университете. 86,15% студентов страдали односторонним снижением слух, 13,85% – двусторонним. Мы установили, что включение в состав комплексного лечения любой из форм ХНСТ мембраны, препаратов, улучшить способных обменные стабилизировать процессы и клеточные микроциркуляцию в нейроэпителии, замедлить развитие нейропатии, а также витаминотерапия и лечение флюктуирующими токами на приборе «СЛУХ-ОТО-1» - давало положительный эффект. Регулярное проведение лечебных мероприятий позволили добиться стабилизации процесса практически в 100% случаев, в 1,54% случаев мы наблюдали улучшение порогов слуха. Пятая группа динамического наблюдения состояла из пациентов с хроническими заболеваниями гортани и составляла 2,88%. В результате проводимого консервативного или хирургического лечения большинство пациентов (78,57%) выздоровело. Шестая диспансерная группа состояла из пациентов с новообразованиями ЛОР-органов; в этой группе выздоровление у всех пациентов наступило после проведенного хирургического лечения. Таким образом, проведенное нами ДДН, консервативное лечение и своевременное направление на операцию лиц молодого возраста с хронической ЛОР-патологией в большинстве случаев привело к снятию с учета в связи с улучшением или выздоровлением, а проведенные нами исследования доказали, что на сегодняшний день регулярная диспансерная работа среди молодежи с хронической ЛОР-патологией дает стойкие положительные результаты. Анализ заболеваемости по обращаемости и проведенной работы по лечению острых и обострений хронических заболеваний ЛОР-органов свидетельствует об увеличении количества обращений учащихся университета к ЛОР-врачу поликлиники по поводу этих заболеваний с 1998 20 по 2011 гг. в 1,7 раза. Уровень посещений по поводу острых заболеваний был несколько выше у девушек (51,33% против 48,67% у юношей). Пик заболеваемости и посещаемости по поводу острых и обострения хронических ЛОР-заболеваний приходился на осенне-зимний период. В весенне-летний период были распространены аллергические заболевания, поллиноз. Тяжесть и частота острых и обострений хронических ЛОР-заболеваний уменьшалась с возрастом, от первого курса к последнему. Лечение острых и обострений хронических ЛОР-заболеваний мы проводили по стандартным схемам, которые предусматривали обязательное проведение манипуляций, антибактериальной терапии, а также грамотное и своевременное лечение вирусной инфекции, что способствовало уменьшению продолжительности временной нетрудоспособности студентов (с 8-9 до 4-5 дней), предотвращало переход острого заболевания в хроническое. Мы выяснили, что в структуре заболеваемости острой патологией ЛОР-органов доминировала патология носа и ОНП (79,4%о). Мы наблюдали неуклонный рост уровня заболеваемости острым и обострением хронического воспаления ОНП (с 2006 по 2011 гг. увеличение в 1,65 раза). По результатам микробиологического исследования и нашим наблюдениям наиболее эффективными антибактериальными препаратами при лечении этой категории больных являлись ингибиторзащищенные -лактамы, фторхинолоны III-IV поколения, цефалоспорины II-III поколений, но только при условии строго соблюдения пациентом рекомендуемых врачом доз, режима дозирования и длительности лечения. Включение в традиционное комплексное лечение фитопрепарата Синупрет повышает эффективность лечения, сокращает сроки временной нетрудоспособности (на 4-5 дней), снижает риск перехода воспаления в хроническую форму, а также может применяться для профилактики острых и хронических заболеваний носа и ОНП у лиц студенческого возраста. Мы установили, что в структуре острой патологии ЛОР-органов на 2ом месте стояла острая патология глотки - с 2006 по 2011 гг. средняя 21 распространенность составила 69,33%о. Ангины почти в 2 раза чаще встречались у девушек, чем у юношей (61,5% и 38,5%, соответственно), а ПА – чаще у юношей (68,75% и 31,25%, соответственно). Результаты исследования микрофлоры ротоглотки у студентов с острым тонзиллитом показали, что в 90,2% случаев высевали ассоциации микроорганизмов (БГСА - 80,3%, Neisseria - 50,8%, Staph. aureus - 39,3%, грибковая флора - в 18,03%). При лечении острых и обострений ХТ наиболее эффективны были ингибиторзащищенные -лактамы, фторхинолоны III-IV и цефалоспорины IIIII поколений. Мы наблюдали постепенное повышение количества ПА в период проведения исследования: с 1-2 случаев ПА в конце 90-х годов до 5-6 случаев в 2010-2011 гг. По нашим наблюдениям эта патология, обычно, являлась результатом самолечения, а также неадекватного лечения острого или обострения ХТ в амбулаторно-поликлинических учреждениях города, и преобладанием в те годы консервативной направленности работы отоларингологов в отношении ПА, возникшего на фоне обострения ХТ. Нами доказано, что применение фитопрепарата Тонзилгон Н при лечении заболеваний ротоглотки у студентов сокращало период нетрудоспособности в среднем на 4-6 дней, при этом прием препарата способствовал профилактике развития острых и обострений хронических заболеваний ротоглотки, снижал риск использования системной антибактериальной терапии. В структуре острой патологии ЛОР-органов 3-е место занимали острые заболевания наружного и среднего уха (46,9%о), среди которых лидировала патология слуховой трубы (64%). На втором месте стояли острые заболевания наружного слухового прохода (19,97%), лечение которых проводили в соответствии с результатами микробиологического исследования. На третьем месте стояли острые заболевания среднего уха (16,03%), из них, чаще всего встречался острый катаральный средний отит. По результатам наших наблюдений наиболее эффективными антибактериальными препаратами при лечении острой и обострении 22 хронической патологии среднего уха у студентов являются ингибиторзащищенные -лактамы и фторхинолоны III-IV поколения, цефалоспорины II-III поколения. При лечении пациентов с острым средним отитом необходимо проводить аудиометрический контроль, а в конце лечения – тимпанометрию для исключения патологии внутреннего уха и вялотекущих экссудативных процессов в полости среднего уха. В структуре острой патологии ЛОР-органов на 4-ом месте стоит острая патология гортани (8,5%о). Самыми распространенными заболеваниями были ларингиты (острые и обострения хронических), при лечении которых местную терапию (ингаляции, орошения, вливания в гортань, противовоспалительные препараты в виде таблеток) сочетали с приемом противокашлевых и мукоактивных лекарственных средств, антигистаминных препаратов, фитопрепаратов. В структуре острой патологии ЛОР-органов на 5-ом месте стоит острая патология внутреннего уха. У 37 человек (0,37%о) была выявлена острая НСТ различной степени выраженности. Все больные были срочно госпитализированы; в 79,8% случаев - слух восстановился; в 16,2% - слух улучшился, они были взяты на ДДН. Мы провели углубленное изучение состояния слуховой функции абитуриентов и учащихся университета, при этом, аудиологическое исследование мы провели 1 338 молодому человеку, в следующих случаях: - абитуриентам и студентам, у которых в анамнезе имели место сведения об уже выявленной патологии уха и/или слуха, а также при наличии жалоб со стороны слуховой функции (всего 220 человек, из них – 52 абитуриента, 168 - студентов); - при выявлении отклонений во время проведения акуметрии и камертонального исследования (206 абитуриентов); - методом систематической случайной выборки у каждого 10 абитуриента и студента во время профилактических осмотров, (617 человек, из них 358 абитуриентов и 259 студентов); 23 - у 295 студентов-добровольцев. Мы установили, что усредненные значения порогов слуха у молодых людей в обычном и расширенном диапазоне частот находились не на нулевом уровне: в обычном диапазоне частот средние значения варьировали от 3,6 (на низких частотах) до 7,6 дБ (в зоне 8 кГц); в расширенном диапазоне - наблюдали постепенное повышение порогов от 6,2 (9 кГц) до 9,3 дБ (16 кГц). По результатам медицинских осмотров у подавляющего большинства молодых людей патологии слуховой функции выявлено не было (у 98,69% прикрепленного контингента). В структуре хронической тугоухости на первом месте стоит кондуктивная тугоухость (65,0%), на втором месте – НСТ (10,05%), на третьем – смешанная тугоухость (2,78%); минимальную НСТ (МНСТ) (повышение порогов слуха до 25 дБ на 1-2 частотах) - выявляли в 22,17% случаев. Во время медицинского осмотра абитуриентов ХНСТ была впервые выявлена в 75,8% случаев, МСНТ – в 100% случаев. Причинами снижения слуха при ХНСТ в большинстве случаев являлись разовые или длительные акустические травмы. Любители прослушивания громкой музыки, частого использования аудиоплееров, езды на современных мопедах и мотоциклах «без глушителей» - составляют группу риска по развитию НСТ в молодом возрасте. В связи с этим необходимо проводить серьезную разъяснительную работу среди молодежи о вреде длительного прослушивания громкой музыки, о необходимости использования в ряде случаев средств акустической зашиты во избежание акустических травм. Снижение слуховой функции у молодых часто остается незамеченным, так как социальный слух бывает не нарушен, а причины поражения слухового анализатора скрываются преимущественно в зоне высоких и сверхвысоких частот. В связи с этим, при исследовании слуха у молодых людей нельзя ограничиваться только акуметрией. По-прежнему основными методами диагностики являются тональная пороговая аудиометрия в обычном и расширенном диапазоне частот, импедансометрия, которые 24 должны проводиться всем лицам молодого возраста при наличии жалоб со стороны слуховой функции, при изменении акуметрии и камертональных тестов, а также в случае положительных ответов на предложенную нами анкету. Анализируя результаты анкетирования, на наш взгляд наиболее информативными были ответы на следующие вопросы анкеты: 1. Были ли у вас ситуации, когда вы плохо слышали или разбирали разговор? 2. Беспокоит ли Вас шум в голове, ушах/одном ухе? 3. Испытываете ли Вы слуховой дискомфорт во время или после посещения дискотеки? 4. Какую музыку Вы предпочитаете? 5. Бывает ли у Вас: чувство заложенности уха, ощущение искажения воспринимаемых звуков, знакомых голосов? Выявляемые при аудиометрическом исследовании ранние признаки патологии слухового анализатора требуют ДДН, лечения, дальнейшего регулярного аудиологического контроля для предупреждения возможного прогрессирования процесса. Результаты проведенной работы свидетельствуют о необходимости развивать систему медицинских осмотров молодежи с целью раннего выявления патологических состояний ЛОР-органов (на стадии «предболезни»), недопущения перехода острой патологии в хроническую форму, снижения уровня показателей ЛОР-заболеваемости среди молодежи студенческого возраста. Среди молодежи необходимо проводить серьёзную разъяснительную работу о факторах риска развития патологии ЛОР-органов, в ряде случаев - вести динамическое диспансерное наблюдение и лечения выявленных заболеваний. 25 Выводы 1. Острые и хронические заболевания ЛОР-органов диагностируются у 44,93% молодых людей в возрасте 15-29 лет, при этом уровень заболеваемости патологией ЛОР-органов в целом составляет 553,6 на 1 000 человек. В структуре общей ЛОР-заболеваемости у молодых людей на 1-ом месте стоит патология глотки - 49,4% (распространенность - 269,3%о), на 2ом - патология носа и околоносовых пазух – 37,2% (202,5%о), на 3-ем заболевания уха 11,2% (61,0%о) и на 4-ом месте – патология гортани 2,2% (11,82%о). 2. Среди хронической патологии глотки у молодых людей чаще всего регистрируется хронический тонзиллит - у 10,6% прикрепленного контингента, при этом, простая форма диагностируется - в 88,9%, токсикоаллергическая I – в 8,0%, токсико-аллергическая II – в 3,1% случаев; на 2-ом месте - стоит хронический фарингит (у 7,2% прикрепленного контингента); на 3-ем месте - гипертрофия небных миндалин (у 1,18%). В группе хронической патологии носа и околоносовых пазух у молодежи лидирует хронический ринит (у 11,54%), среди которого чаще всего выявляется вазомоторный (46,9%), далее - аллергический (круглогодичный и сезонный) (29,24%,) гипертрофический (21,03%) и субатрофический (2,83%). Хроническая патология околоносовых пазух встречается у лиц молодого возраста не так часто - у 0,19% прикрепленного контингента. В структуре хронической патологии уха (у 0,82%) чаще всего имеют место заболевания слуховой трубы (63,93%), реже - хронический средний отит (24,05%) и хроническая нейросенсорная тугоухость (12,02%). 3. Адекватное диспансерное динамическое наблюдение за лицами молодого возраста, страдающими хроническими заболеваниями ЛОР-органов (хронический хронический тонзиллит, средний хронический отит, ринит, хроническая хронический нейросенсорная синусит, тугоухость, 26 хронический ларингит), включающее: проведение необходимого комплекса обследований, регулярных плановых курсов консервативного лечения, оздоровительных мероприятий и своевременное определение показаний к хирургическому лечению - позволило снять с диспансерного учета в связи с выздоровлением или улучшением 88,8% пациентов с хронической патологией глотки; 63,59% - с хронической патологией носа и околоносовых пазух; 50,0% - с хронической патологией среднего уха; 78,57% - с хроническими заболеваниями гортани; 1,54% - с хронической нейросенсорной тугоухостью. 4. В структуре острой оториноларингологической заболеваемости лидирует патология носа и околоносовых пазух (79,4%о). В последнее время имеет место увеличение количества обращений студентов к отоларингологу по поводу острого воспаления околоносовых пазух (с 2006 по 2011 гг. на 64,8%), преимущественно за счет острого гайморита, комплексное лечение которого с учетом результатов клинических и микробиологических исследований, с применением защищенных аминопенициллинов и фторхинолонов III-IV поколения, антигистаминных и муколитических средств, проведением пункций верхнечелюстных пазух, использованием лекарственных средств для местного лечения и физиотерапевтических процедур - позволяет добиться благоприятного прогноза, повышает эффективность лечения, сокращает сроки временной нетрудоспособности у студентов на 4-5 дней, снижает риск развития рецидивирующей формы течения заболевания. 5. За 14 лет, по данным медицинских осмотров, у 1 114 человек (1,31% прикрепленного контингента) была зарегистрирована хроническая тугоухость, при этом, кондуктивная была выявлена в 65,0% случаев, нейросенсорная – в 10,05%, смешанная – в 2,78%, минимальная нейросенсорная - в 22,17%. Проведение при этом тональной пороговой аудиометрии в обычном и расширенном диапазоне частот, импедансометрии позволили впервые выявить кондуктивную тугоухость в 63,1%, 27 нейросенсорную тугоухость - в 75,8%, МСНТ – в 100% случаев. Причинами развития хронической нейросенсорной тугоухости чаще всего являются разовые или длительные акустические травмы, в частности прослушивание громкой музыки, частое использование аудиоплееров. 6. Включение в комплексную терапию при всех острых формах ЛОРпатологии современных препаратов растительного происхождения (Тонзилгон, Синупрет и др) способствует сокращению срока выздоровления пациента (на 3-5 дней), предотвращает развитие рецидивов. Они могут использоваться при лечении хронической патологии ЛОР-органов, особенно у лиц, состоящих на динамическом диспансерном наблюдении. Практические рекомендации 1. Для выявления и своевременного адекватного лечения хронических оториноларингологических заболеваний необходимо проводить традиционные обязательные комплексные профилактические осмотры лиц молодого возраста по месту их жительства или учебы. 2. На сегодняшний день крайне необходимо четкое выполнение алгоритма диспансерного наблюдения лиц молодого возраста с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей и уха со строгим соблюдением классических схем и методик лечения, а также проведением проверенных годами традиционных способов профилактики и ведения этих пациентов. 3. Своевременное направление на хирургическое лечение пациентов, нуждающихся в радикальной санации очагов хронического воспаления ЛОРорганов, позволяет снизить процент осложнений этих заболеваний, добиться благоприятного прогноза при лечении диспансерных больных. 4. При большинстве острых заболеваний ЛОР-органов у лиц студенческого возраста проведение комплексного рационального лечения с обоснованным назначением антибактериальной терапии (с учетом данных 28 микробиологического исследования) в достаточных терапевтических дозировках, при строгом соблюдении кратности приема препарата и длительности лечения излечивает заболевание без перехода в хроническую форму. 5. Необходимо проводить серьезную разъяснительную работу среди молодежи о вреде длительного прослушивания громкой музыки, основных причинах поражения слухового анализатора, о необходимости использования в ряде случаев средств зашиты во избежание акустических травм и развития хронической нейросенсорной тугоухости 6. При исследовании слуха у лиц студенческого возраста нельзя ограничиваться акуметрией. По-прежнему основными методами диагностики являются: тональная пороговая аудиометрия в обычном и расширенном диапазоне частот, импедансометрия - которые должны проводиться всем лицам молодого возраста при наличии жалоб со стороны слуховой функции, при изменении речевых и камертональных тестов, а также в случае положительных ответов на предложенную нами анкету. Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Анализ заболеваемости лиц молодого возраста / Логинов И.А., Полякова Т.С., Троценко (Скрябина) Л.Ю., Павлова И.Г. // Материалы III Российской Научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». М., 2004. – С. 29-30. 2. Особенности заболеваемости ЛОР-органов у лиц молодого возраста. Кунельская Н.Л., Скрябина Л.Ю. // «Вестник оториноларингологии». 2011. - №3. – С. 55-58. 3. Клинические особенности патологии ЛОР-органов у студентов. Кунельская Н.Л., Скрябина Л.Ю. // «Лечебное дело». – 2012. - № 1. – С. 23-28. 29 4. Особенности патологии ЛОР-органов у студентов. Кунельская Н.Л., Скрябина Л.Ю. // Материалы I Петербургского форума отоларингологов России. - С-П., 2012. - Том I. – С. 43-46. 5. Особенности состояния слуховой функции у студентов. Кунельская Н.Л., Скрябина Л.Ю. // Материалы Х Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». – М., 2012. – С. 47-48. 6. Хронический тонзиллит у студентов гуманитарного вуза (частота встречаемости, диагностика и лечебная тактика). Кунельская Н.Л., Скрябина Л.Ю. // «Вестник оториноларингологии». – 2013. - №3. - С. 4851. 7. Изучение слуховой функции у лиц студенческого возраста. Кунельская Н.Л., Скрябина Л.Ю. // Медицинский Совет. – 2013. - № 2. – С.71-72. Список сокращений ВДП – верхние дыхательные пути; ОНП – околоносовые пазухи; ХТ – хронический тонзиллит; ТАФ ХТ – токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита; ХФ – хронический фарингит; НСТ – нейросенсорная тугоухость; ХНСТ – хроническая нейросенсорная тугоухость; МНСТ – минимальная нейросенсорная тугоухость; ХС – хронический синусит; ДДН – динамическое диспансерное наблюдение; ПА – паратонзиллярный абсцесс; ЭСО – экссудативный средний отит; ХГСО - хронический гнойный средний отит.
