Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий негосударственным театрам на возмещение затрат по постановке и (или) показу спектаклей N 1. Заявитель (полное наименование организации-заявителя): 2. Место нахождения организации-заявителя: 3. Веб-сайт: 4. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга: 5. Название спектакля (спектаклей), на постановку и (или) показ которого(ых) запрашиваются средства бюджета Санкт-Петербурга, с указанием автора(ов), постановочной группы и актерского состава: 6. Руководство театра: Ф.И.О. (полностью) Контактный телефон, факс, e-mail Опыт работы в сфере театрального искусства Руководитель организации-заявителя Главный бухгалтер организации-заявителя Художественный руководитель театра 7. Текущий репертуар театра в 2010-2011 годах: N Автор, п/п название Жанр Количество Количество спектаклей спектаклей Целевая РежиссерДата в Санктв Санктаудитория постановщик премьеры Петербурге Петербурге в 2010 г. в 2011 г. 8. Новые спектакли театра, поставленные в 2010-2011 годах: N п/п Автор, название Жанр Целевая аудитория Режиссерпостановщик Дата премьеры 9. План постановок новых спектаклей на 2012-2014 годы N п/п Автор, название Жанр Целевая аудитория Режиссерпостановщик Сроки выпуска (для 2012 г. - квартал, для 2013-2014 г. - год) 10. План показа спектакля (спектаклей) в Санкт-Петербурге в 2012 году: 1 10.1. Название спектакля (спектаклей) с указанием ориентировочного количества показов в Санкт-Петербурге в течение года. 10.2. Перечень сценических площадок в Санкт-Петербурге, на которых предполагается показ, с указанием количества зрительских мест. 10.3. График показа спектакля (спектаклей) в Санкт-Петербурге (месяц и количество спектаклей, если известны точные даты и места показов - указать). 11. Подробная сводная смета затрат на постановку и (или) показ спектакля (спектаклей): N п/п Название спектакля, вид затрат Возмещение за счет средств бюджета (тыс. руб.) Бюджет Санкт- Бюджет других Петербурга уровней Внебюджетное финансирование (тыс. руб.) Источник Сумма финансирования ИТОГО Дата заполнения заявки Подпись руководителя организации-заявителя Подпись главного бухгалтера организации-заявителя М.П. Дата представления заявки в Комитет по культуре ___ ___ _____ 2