ПРИЛОЖЕНИЕ №1 - Ренессанс Жизнь

Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая Компания «Ренессанс Жизнь»
(ООО «СК «Ренессанс Жизнь»)
ПРИЛОЖЕНИЕ №1
УВЕДОМЛЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
Номер полиса
Застрахованный (Ф.И.О.)
Агент (Ф.И.О.)
Дата страхового случая
Диагноз:
Описание обстоятельств
Временная нетрудоспособность:
Госпитализация:
Да
Нет
Да
Нет
Ф.И.О. лица, от которого получена
информация (связь с застрахованным
лицом)
Дата заполнения бланка
Ф.И.О. лица, заполнившего бланк, подпись
Место нахождения:
Россия, 115114, Москва, Дербеневская наб., д. 7,
стр. 22
телефон: +7(495) 981-2-981
факс:
+7(495) 589-1-865
http://www.renlife.ru/
Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая Компания «Ренессанс Жизнь»
(ООО «СК «Ренессанс Жизнь»)
ПРИЛОЖЕНИЕ №2
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВУЮ ВЫПЛАТУ
при наступлении несчастного случая
1. Ф.И.О.
Заявителя:_______________________________________________________________________________
Домашний адрес Заявителя:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Индекс, область, город, улица, дом, корпус, квартира, телефон
Отношение Заявителя к Застрахованному лицу _____________________________________________
Паспортные данные Заявителя (Законного представителя):
Серия _________ номер _________________________
Паспорт выдан ____________________________________________________________________________
Дата выдачи ___________________________________
2. Страховой полис, по которому предъявляется Заявление:
Номер полиса: _________________ Дата вступления полиса в силу: __________________
3. Ф.И.О. Застрахованного Лица: _____________________________________________________________
Ф.И.О. Страхователя:_____________________________________________________________________
Отношение Застрахованного Лица к Страхователю:__________________________________________
Сведения о произошедшем событии
4. Описание несчастного случая:
Дата, когда произошел несчастный случай __________________________
Время :
Где произошел несчастный случай__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Свидетели несчастного случая______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Каким образом произошел несчастный случай_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Последствия, наступившие в результате несчастного случая, и их точное описание:
Постоянная полная нетрудоспособность  - ________________________________________________
Инвалидность  - _________________________________________________________________________
Тяжкие телесные повреждения  - _________________________________________________________
Телесные повреждения  - _________________________________________________________________
Место нахождения:
Россия, 115114, Москва, Дербеневская наб., д. 7,
стр. 22
телефон: +7(495) 981-2-981
факс:
+7(495) 589-1-865
http://www.renlife.ru/
Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая Компания «Ренессанс Жизнь»
(ООО «СК «Ренессанс Жизнь»)
Хирургическое вмешательство  - _________________________________________________________
Госпитализация : Дата начала госпитализации ______________ Дата выписки ______________
Временная утрата трудоспособности : Дата начала ___________ Дата окончания _____________
5.
Употреблял ли Застрахованный алкоголь и наркотические вещества до наступления несчастного
случая?
 да
 нет
При положительном ответе укажите какие именно и в каком количестве:______________________
Был ли сделан анализ крови?
 да
 нет
Результаты:_____________________________________________________________________________
6. Ф.И.О. личного лечащего врача, наименование, адрес, номер телефона лечебного учреждения:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
7. Ф.И.О. и адреса всех врачей, лечивших после несчастного случая, наименование, адрес номер
телефона лечебного учреждения:
Ф.И.О. врача:____________________________________________________________________________
Лечебное учреждение:_____________________________________________________________________
Телефон:_________________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача:____________________________________________________________________________
Лечебное учреждение:_____________________________________________________________________
Телефон:_________________________________________________________________________________
Сведения о Застрахованном
8.
Застрахованное Лицо:
Учится 
Работает 
Не работает 
Дата прекращения работы _____________________
9.
Должностные обязанности Застрахованного Лица, место и адрес работы или учебы:____________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
10. Ф.И.О., адрес, номер телефона работодателя Застрахованного Лица:__________________________
_____________________________________________________________________________________________
11. Дата прекращения выполнения всех должностных обязанностей Застрахованным Лицом: _____
_____________________________________________________________________________________________
Место нахождения:
Россия, 115114, Москва, Дербеневская наб., д. 7,
стр. 22
телефон: +7(495) 981-2-981
факс:
+7(495) 589-1-865
http://www.renlife.ru/
Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая Компания «Ренессанс Жизнь»
(ООО «СК «Ренессанс Жизнь»)
12.
Как долго Застрахованный был полностью нетрудоспособен и не мог выполнять свои
должностные обязанности?
с ___________________________ по ___________________________
13.
Работал ли Застрахованный со времени начала нетрудоспособности?
 да
 нет
Если да, пожалуйста, опишите характер работы и назовите дату ее начала ___________________
_____________________________________________________________________________________________
14.
Если телесное повреждение было получено в противоправных действий третьих лиц, было ли
об этом заявлено в милицию?
 да
 нет
Если да, напишите, пожалуйста, адрес отделения милиции Ф.И.О. и номер телефона
должностного лица, ведущего дело:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
15.
Предъявляется ли Заявление по данному случаю к какой-либо другой страховой компании?
 да
 нет
Если да, сообщите, пожалуйста, название, адрес Компании и номер полиса:___________________
_____________________________________________________________________________________________
16.
Имел ли Застрахованный ранее договор страхования от несчастных случаев и в какой
компании он был выдан?_____________________________________________________________________
17.
Получал ли когда-нибудь Застрахованный страховые выплаты в результате несчастного
случая?
От кого________________________________________________________________________________
Когда__________________________________________________________________________________
18.
Назовите дату, когда Застрахованный предполагает приступить к работе: ___________________
Я подтверждаю, что отвечал правдиво на все вопросы, указанные выше.
Настоящим я даю согласие на передачу медицинскими учреждениями (лечащими врачами),
в которые я обращался (обращусь) за медицинской помощью, в ООО «СК «Ренессанс
Жизнь» сведений, составляющих врачебную тайну, даже в случае моей смерти.
Я разрешаю
другим
страховым
компаниям
и
государственным учреждениям
предоставлять ООО «СК «Ренессанс Жизнь» всю необходимую информацию для принятия
решения о страховой выплате по вышеуказанному случаю.
Примечание:
1. Если Застрахованным Лицом является ребенок или недееспособное/ограниченно дееспособное лицо,
то их интересы, связанные с получением страховой выплаты, осуществляются законными
представителями. Документы, подтверждающие их полномочия должны прилагаться к Заявлению;
2.Если Заявление подписано лицом, действующим на основании доверенности, к Заявлению должна
прилагаться доверенность или ее нотариально заверенная копия.
Место нахождения:
Россия, 115114, Москва, Дербеневская наб., д. 7,
стр. 22
телефон: +7(495) 981-2-981
факс:
+7(495) 589-1-865
http://www.renlife.ru/
Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая Компания «Ренессанс Жизнь»
(ООО «СК «Ренессанс Жизнь»)
На основании данного Заявления прошу произвести мне (Застрахованному) страховую выплату по
следующим банковским реквизитам.
Банковские реквизиты для перевода страховой выплаты:
Название банка
Расчетный счет банка
Корреспондентский счет банка
БИК банка
ИНН банка
Получатель (ФИО)
Лицевой (или расчетный) счет
получателя в банке
Документы, подтверждающие наступление события, прилагаются.
_________
Дата
________________________
Подпись Застрахованного
_______________________________________
Ф.И.О. полностью
Заявление принял представитель Страховщика__________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата ___________________
Место нахождения:
Россия, 115114, Москва, Дербеневская наб., д. 7,
стр. 22
Подпись ___________________
телефон: +7(495) 981-2-981
факс:
+7(495) 589-1-865
http://www.renlife.ru/
Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая Компания «Ренессанс Жизнь»
(ООО «СК «Ренессанс Жизнь»)
ПРИЛОЖЕНИЕ №3
В Управления страховых выплат и экспертизы
ООО «СК «Ренессанс Жизнь»
От Выгодоприобретателя
_______________________________________________
(Ф.И.О.)
или от лица, действующего в интересах
Выгодоприобретателя *
________________________________________________
(Ф.И.О.)
По Полису № ___________________________________
Паспортные данные Выгодоприобретателя:
Серия ____________ номер ______________________
Паспорт выдан ________________________________
Дата выдачи __________________________________
Место жительства Выгодоприобретателя:
________________________________________________
________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу выплатить Выгодоприобретателю страховое обеспечение по Полису № __________
в связи со смертью Застрахованного Лица
_______________________________________________________________________________
(Ф.И.О.).
Дата, время, место и обстоятельства наступления смерти:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Место нахождения:
Россия, 115114, Москва, Дербеневская наб., д. 7,
стр. 22
телефон: +7(495) 981-2-981
факс:
+7(495) 589-1-865
http://www.renlife.ru/
Общество с ограниченной ответственностью
«Страховая Компания «Ренессанс Жизнь»
(ООО «СК «Ренессанс Жизнь»)
Страховое обеспечение прошу перевести на банковский счет со следующими реквизитами:
Название банка
Расчетный счет банка
Корреспондентский счет банка
БИК банка
ИНН банка
Получатель (ФИО)
Лицевой (или расчетный) счет
получателя в банке
Документы (оригиналы или заверенные копии), подтверждающие наступление смерти
Застрахованного Лица, личность Выгодоприобретателя и его отношение к Застрахованному
Лицу прилагаю.
_______________________
_________________
Подпись
Дата
Примечание: Подпись Выгодоприобретателя (Заявителя) должна быть заверена нотариусом.
*
1. Если Выгодоприобретателем является ребенок или недееспособное/ограниченно
дееспособное лицо, то их интересы, связанные с получением страховой выплаты,
осуществляются законными представителями. Документы, подтверждающие полномочия
перечисленных лиц, должны прилагаться к Заявлению;
2. Если Заявление подписано лицом, действующим на основании доверенности, к Заявлению
должна прилагаться доверенность или ее нотариально заверенная копия; если законным
наследником – Свидетельство о праве на наследство.
Место нахождения:
Россия, 115114, Москва, Дербеневская наб., д. 7,
стр. 22
телефон: +7(495) 981-2-981
факс:
+7(495) 589-1-865
http://www.renlife.ru/