Приложение № 2 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной

Приложение № 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению трудовых пенсий
и пенсий по государственному пенсионному
обеспечению, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. № 157н
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ
1.
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, которому производится перерасчет размера пенсии)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №
принадлежность к гражданству:
,
,
(указывается гражданство гражданина, которому производится перерасчет размера пенсии)
проживающий(ая) в Российской Федерации:*
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес фактического проживания
,
номер телефона
Наименование документа,
удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
В настоящее время:
работаю;
не работаю
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
* В строке “адрес места жительства” указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
Строка “адрес места пребывания” заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
В строке “адрес места пребывания” указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
Строка “адрес места фактического проживания” заполняется, если адрес места фактического
проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного
лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, доверенное лицо)
(нужное подчеркнуть)
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства *
,
адрес места пребывания *
,
адрес фактического проживания *
,
место нахождения организации
,
номер телефона
Наименование документа,
удостоверяющего личность
представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя
Дата
Серия, номер
выдачи
Кем выдан
3. Прошу произвести перерасчет размера
(вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)
по следующему основанию (сделать отметку в соответствующем квадрате):
изменение количества нетрудоспособных членов семьи;
изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;
изменение условий назначения социальной пенсии;
изменение категории получателей трудовой пенсии по случаю потери кормильца;
* В строке “адрес места жительства” указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
Строка “адрес места пребывания” заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
В строке “адрес места пребывания” указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
Строка “адрес места фактического проживания” заполняется, если адрес места фактического
проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего
Севера и (или) приравненных к ним местностях и (или) страхового стажа, дающих право на
установление повышенного фиксированного базового размера страховой части трудовой
пенсии по старости или фиксированного базового размера трудовой пенсии по
инвалидности;
осуществление работы и (или) иной
продолжительности в течение 12 полных месяцев;
деятельности
независимо
от
ее
отказ от получения установленной страховой части трудовой пенсии по старости
(полностью или в определенной части, за исключением фиксированного базового размера
страховой части трудовой пенсии по старости) не менее чем в течение 12 полных месяцев
со дня назначения (или со дня предыдущего перерасчета размера) страховой части
трудовой пенсии по старости;
изменение величины расчетного пенсионного капитала, исчисленного при оценке
пенсионных прав застрахованного лица;
изменение суммы валоризации величины расчетного пенсионного капитала
застрахованного лица, исчисленного при оценке его пенсионных прав.
4. К заявлению прилагаются документы:
№
п/п
Дата заполнения
заявления
Наименование документа
Подпись гражданина
(его представителя)
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)