Заявка на предоставление услуг Интернет

Заявка на предоставление услуг Интернет.
Пожалуйста, заполните заявление печатными буквами.
информация может привести к задержкам в предоставлении услуг.
Некорректная
или неполная
Я/Мы запрашиваю(ем) предоставление услуг доступа в Интернет и предоставляю(ем) следующую
информацию:
РАЗДЕЛ I. Информация об Абоненте.
Имя заявителя/организации:
Адрес:
Контактное лицо (административные вопросы):
Адрес(а) электронной почты для рассылки отчетов и предупреждений (если не планируется использования
адреса, предоставляемого Провайдером):
Телефон:
Факс:
Тип компьютера:
десктоп
ноутбук
Имеется ли в компьютере сетевая карточка:
да
нет
Установленная операционная система:
Windows 95
Windows 98
Windows 2000, NT,XP
Другая _________________
РАЗДЕЛ II.Адрес места, где необходимо предоставлять услуги.
Адрес:
Контактный телефон:
Контактное лицо (технические вопросы):
РАЗДЕЛ III. Статистические отчеты.
Ежедневно
Еженедельно
Не присылать
Присылать на электронный адрес статистический
отчет об оказанных услугах и расходе средств
РАЗДЕЛ IV. Запрашиваемые услуги.
1. Режим прямого доступа в Интернет.
Регистрация прямого доступа в Интернет (включая один SMTP/POP3 почтовый ящик)
Дополнительный почтовый ящик укажите количество
(
)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ SMTP/POP3 ПОЧТОВЫЕ ЯЩИКИ.
В случае, если запрашиваются дополнительные почтовые ящики, то укажите имена ящиков и
пароли для доступа к ним.
Имя дополнительного ящика №1. (Используйте символы: от ‘a’ до ‘z’, от ‘0’ до ‘9’, ‘-‘ и ‘_’. Минимум
5, максимум 8 символов. Первый символ должен быть буквой алфавита):
Пароль для доступа (восемь символов, желательно комбинация букв и цифр):
Имя дополнительного ящика №2
Пароль для доступа (восемь символов, желательно комбинация букв и цифр):
Имя дополнительного ящика №3
Пароль для доступа (восемь символов, желательно комбинация букв и цифр):
Имя дополнительного ящика №4
Пароль для доступа (восемь символов, желательно комбинация букв и цифр):
Имя дополнительного ящика №5
Пароль для доступа (восемь символов, желательно комбинация букв и цифр):
Имя дополнительного ящика №6
Пароль для доступа (восемь символов, желательно комбинация букв и цифр):
Подпись заявителя
____________
Дата заполнения
_______________