1. TNM: классификация злокачественных опухолей., под ред. Л.Х

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ № 3
РАК ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ
Учебное пособие для врачей
Владикавказ 2015
Составители:
Зав. кафедрой хирургии ФПДО, д.м.н., профессор А.А. Кульчиев
ассистент, к.м.н. А.М. Карсанов
д.м.н., профессор А.К. Хестанов
доцент, к.м.н. А.А. Морозов
ассистент, к.м.н. С.В. Тигиев
ассистент, к.м.н. Д.А. Хубулова
ассистент, А.М. Тибилов
старший лаборант Д.М. Дзбоев
Рецензенты:
Мильдзихов Г. У. - проф.кафедры хирургических болезней № 2 профессор,
д.м.н.
Беслекоев У.С. - зав. кафедрой хирургических болезней № 1 доцент, к.м.н.
Учебное пособие содержит современные сведения по эпидемиологии,
этиологическим факторам, клиническим проявлениям, классификационным
критериям, комплексной диагностике, доказательным принципам лечения
рака ободочной кишки.
Предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в
системе
послевузовского
и
дополнительного
образования, по специальности хирургия.
2
профессионального
СОДЕРЖАНИЕ
I.
Цели изучения темы ……………………………………………..4 стр.
II.
Анатомия ободочной кишки…………………….………………..4 стр.
III.
Эпидемиология рака ободочной кишки …………………………5 стр.
IV.
Профилактика рака ободочной кишки ……. ……………………5 стр.
V.
Скрининг ободочной кишки ………………………………….......6 стр.
VI.
Классификации рака ободочной кишки …….…………………...7 стр.
VII. Этиология рака ободочной кишки ……………………..…….......9 стр.
VIII. Клиническая картина при раке ободочной кишки …………….11 стр.
IX.
Диагностика рака ободочной кишки ………………………….12 стр.
X.
Лечение рака ободочной кишки ………………………………...15 стр.
XI.
Наблюдение и прогноз при раке ободочной кишки ……….......19 стр.
XII. Рекомендуемая литература ……………………………………...21 стр.
3
I . ЦЕЛИ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ
1. 1. После изучения данной темы обучающийся должен знать:
1. Факторы риска развития рака рака ободочной кишки.
2. Предраковые заболевания ободочной кишки.
3. Меры прифилактики рака ободочной кишки.
4. Принципы современных классификаций ободочной кишки.
5. Методы диагностики рака ободочной кишки.
6. Принципы выбора метода радикального и симптоматического лечения
ободочной кишки.
1. 2. После изучения данной темы обучающийся должен уметь:
1. Оценить значение предраковых заболеваний ободочной кишки.
2. Осуществлять динамическое наблюдение за пациентами с предраковыми
заболеваниями ободочной кишки.
3. Составить программу профилактики рака ободочной кишки
с учетом
имеющихся у конкретного пациента факторов риска.
4. Распознать настораживающие симптомы раннего рака ободочной кишки.
5. Осуществить дифференциальную диагностику рака и других заболеваний
ободочной кишки.
6. Владеть
хирургическими
навыками
оперирования
при
ургентных
осложнениях рака ободочной кишки.
7. Своевременно распознать прогрессирование заболевания у пациентов после
специального лечения.
II . АНАТОМИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Анатомически толстая кишка включает в себя отделы: слепую кишку с
червеобразным отростком, восходящую ободочную кишку, правый изгиб
(печёночный
угол),
поперечную
ободочную
кишку,
левый
изгиб
(селезёночный угол), нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку.
4
III. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России,
наблюдается рост заболеваемости раком толстой кишки. В Северной Америке
и Европе рак ободочной кишки занимает второе место среди причин смерти у
больных
злокачественными
новообразованиями.
В
структуре
онкологической заболеваемости населения Российской Федерации рак
толстой кишки переместился с шестого на четвёртое место у женщин и на
третье у мужчин, уступая лишь раку лёгкого, желудка и РМЖ.
Удельный вес рака ободочной кишки в структуре онкологических
заболеваний за 2013 г. — 6,3%. За десятилетний период уровень
заболеваемости раком толстой кишки у лиц в возрасте 30-59 лет снизился на
8,3%, в то же время показатели заболеваемости населения старше 60 лет
выросли на 6,8%, достигнув пика 67,1% в возрастной группе больных старше
70-74 лет. Соответственно росту заболеваемости увеличивается и смертность.
Так в 2013 г. в структуре общей смертности рак толстой кишки составил 7,0%
и занял третье место.
IV. ПРОФИЛАКТИКА РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Профилактика включает соблюдение пищевого режима и активное
выявление лиц, относящихся к группам риска. Необходимо ограничить
содержание жиров и мяса в пищевом рационе, особенно в жареном виде,
избегать приёма больших количеств спиртного, употреблять больше
растительной клетчатки, свежих овощей, фруктов, витаминов А, Е, С,
кальция. Лицам, входящим в группу риска (случаи рака толстой кишки в
семье, полипы толстой кишки, хронические воспалительные заболевания
толстой кишки, перенесённый ранее рак толстой кишки), необходимо
динамическое наблюдение с ежегодной колоноскопией для раннего
выявления опухолевых изменений и их своевременного лечения. Удаление
полипов — эффективный способ профилактики рака.
5
V. СКРИНИНГ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
В настоящее время установление первичного диагноза рака ободочной
кишки значительно запаздывает, и большинство больных поступает в
специализированные лечебные учреждения с распространёнными формами. Доля I
и II стадий рака ободочной кишки среди больных с впервые установленным
диагнозом не превышает 31%.
Ни один из существующих подходов не пригоден для скрининга злокачественных новообразований толстой кишки. Колоноскопия — наиболее надёжный метод ранней диагностики, широко не используется в профилактических
целях вследствие своего полуинвазивного характера, риска развития осложнений
и высокой себестоимости. Определённую популярность получили биохимические
тесты, основанные на обнаружении скрытой крови в кале больных. Однако эти
подходы не удовлетворяют потребностям клинической онкологии из-за низкой
чувствительности и специфичности.
Важная роль в распознавании ранних форм рака ободочной кишки
принадлежит профилактическим осмотрам — незначительные жалобы больных на
нарушение функции кишечника заставляют клинициста провести необходимый
минимум
исследований,
позволяющий
подтвердить
или
опровергнуть
предположение о наличии опухолевого поражения толстой кишки. Для более
эффективного скрининга рака ободочной кишки проводят целенаправленное
обследование в группах риска. Основания для включения в эти группы:
• возраст старше 50 лет;
• хронические колиты (в том числе неспецифические);
• семейный полипоз толстой кишки;
• перенесённые ранее операции по поводу рака толстой кишки или РМЖ;
• аденомы и полипы ободочной кишки в анамнезе.
6
VI. КЛАССИФИКАЦИИ РАКА ЖЕЛУДКА
В практической деятельности используют несколько классификаций рака
желудка.
6.1. Классификация МКБ–О
С18 Злокачественное новообразование ободочной кишки.
С18.0 Слепой кишки.
С18.1 Червеобразного отростка (аппендикса).
С18.2 Восходящей ободочной кишки.
С18.3 Печёночного изгиба.
С18.4 Поперечной ободочной кишки.
С18.5 Селезёночного изгиба.
С18.6 Нисходящей ободочной кишки.
С18.7 Сигмовидной кишки.
С18.8 Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более
вышеуказанных локализаций.
С18.9 Ободочной кишки неуточнённой локализации.
6.2. Международная гистологическая классификация (ВОЗ 2010)
• Аденокарцинома:
- высокодифференцированная;
- умеренно дифференцированная;
- низкодифференцированная.
• Слизистая аденокарцинома:
- мукоидный рак;
- слизистый рак;
- коллоидный рак.
• Перстневидно-клеточный рак.
• Недифференцированный рак.
• Неклассифицируемый рак.
7
6.3. Степень дифференцировки опухоли
Возможны следующие степени дифференцировки (G) опухоли:
G Х — степень дифференцировки не может быть оценена;
G 1 — высокодифференцированная опухоль;
G 2 — умеренно дифференцированная;
G 3 — низкодифференцированная;
G 4 — недифференцированная опухоль.
6.4. Классификация TNM (2010)
Т – Первичная опухоль
Tх – Первичная опухоль не может быть оценена.
T0 – Данных о наличии первичной опухоли не выявлено.
Tis – Карцинома in situ (опухоль в пределах слизистой без инвазии
собственной пластинки).
T1 – Опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой
кишки.
T2 – Опухоль инфильтрирует мышечный слой кишки.
Т3 – Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперетонизировнных
участков ободочной кишки.
Т4 – Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно
соседние органы и структуры.
N - поражение лимфатических узлов
N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах
N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
М – отдаленные метастазы
М0 – нет отдаленных метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы.
В зарубежной научной литературе для стадирования опухолевого процесса и
определения клинического прогноза широко используют классификацию С.Е.
8
Duke’s, разработанную для рака прямой кишки. Учитывают два основных
патоморфологических признака: глубину прорастания опухоли в кишечную стенку
и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
• Стадия А — рост опухоли ограничен стенкой прямой кишки.
• Стадия В — опухоль распространена на окружающие ткани; метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.
• Стадия С — опухоль с любой степенью местного распространения при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.
• Стадия С— опухоль при наличии отдаленных метастазов.
ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ
Duke’s
Стадия 0 Tis, N0, М0
Стадия I Т1-2, N0, М0
А
Стадия II Т3-4, N0, М0
В
Стадия III Любая Т, N1-2, М0
С
Стадия IV Т любая, N любая, Ml
D
VII. ЭТИОЛОГИЯ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Предрасполагающие факторы: питание, доброкачественные опухоли, хронические заболевания толстой кишки, злокачественные опухоли в анамнезе.
Преобладание белковых и жирных продуктов питания, низкое содержание клетчатки способствует формированию полициклических углеводородов, развитию
микрофлоры, образованию вторичных жёлчных кислот, копростаза. Это увеличивает время контакта канцерогенов с эпителием кишки. Преобладание в
диете пищи с большим содержанием клетчатки способствует своевременному
опорожнению кишечника, снижает концентрацию в нем канцерогенных агентов,
препятствует развитию бактерий и накоплению токсических метаболических
продуктов, участвующих в механизме злокачественной трансформации клеток.
Эпидемиологические исследования подтверждают существование определённой
9
взаимосвязи между избыточной массой тела и вероятностью возникновения опухолевого процесса в толстой кишке.
До 5% злокачественных опухолей ободочной кишки составляют наследственные раки, предрасположенность к которым передаётся по аутосомно-доминантному
типу. Наследственные синдромы, ассоциированные с раком толстой кишки, подразделяют на две группы.
Первая группа — семейный полипоз толстой кишки, характеризующийся
развитием множественных аденоматозных полипов и микроаденом в толстой
кишке, при классическом фенотипе выявляемых в юности или в третьей декаде
жизни. Средний возраст развития рака толстой кишки - 30-35 лет, на 30 лет
раньше, чем в общей популяции. У 5% пациентов озлокачествление полипов
происходит к двадцатилетнему возрасту.
Вторая группа — синдром наследственного неполипозного рака толстой
кишки (синдром Линча), характеризующийся развитием рака толстой кишки в
молодом (до 40-45 лет) возрасте у нескольких поколений; преимущественным
поражением правых отделов толстой кишки, высокой частотой мультифокальных
опухолей; возникновением других злокачественных новообразований (рак
молочной железы, рак тела матки, яичников, поджелудочной железы).
К предраковым заболеваниям толстой кишки относят: единичные и
множественные аденомы (полипы) толстой кишки, неспецифический
язвенный колит, болезнь Крона. Также полагают, что развитию рака
предшествует тяжёлая дисплазия. Вероятно, поэтому у
больных с
хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с
язвенным колитом, частота возникновения рака ободочной кишки значительно выше, чем в общей популяции. На степень риска развития рака
влияют длительность и клиническое течение заболевания. У болеющих
язвенным колитом более 30 лет вероятность развития рака толстой кишки
60%. Болезнь Крона также сопровождается высоким риском развития рака,
но он ниже чем при язвенном колите.
10
VIII. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ РАКЕ ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ
Симптоматика рака ободочной кишки во многом зависит от
локализации опухоли, степени распространённости и наличия осложнений.
При раке ободочной кишки в начальном периоде клинические проявления
очень скудные или отсутствуют. Появляются жалобы на неопределённые
боли в животе, чувство неполного опорожнения кишечника.
Первый признак болезни — появление патологических примесей
(слизи, крови). Затем появляются разнообразные клинические симптомы,
группируемые в симптомокомплексы. Вследствие анемии, вызванной длительным подкравливанием из опухоли и угнетением гемопоэза, при
опухолевой и воспалительной интоксикации на первый план выходят
симптомы анемии.
Отсутствие
кишечных
расстройств
затрудняет
своевременную
диагностику опухоли толстой кишки. Данный симптомокомплекс чаще
встречают при опухолях правой половины толстой кишки. Механическое
раздражение опухолью стенки кишки, нарушение процессов брожения и
гниения вследствие дисбаланса флоры обусловливают жалобы на урчание и
вздутие живота, чередование запоров и поносов. Данные проявления
заболевания характерны для левой половины толстой кишки.
Признаки желудочного дискомфорта: потеря аппетита, тошнота, рвота,
боли и чувство тяжести в эпигастрии характерны для опухолей поперечноободочной кишки. Признаки воспалительного процесса в брюшной полости
при
отсутствии
изъязвлением
кишечных
опухоли,
расстройств
развитием
могут
перифокального
быть
обусловлены
воспаления.
Эти
симптомы характерны для рака правой половины толстой кишки, хотя
наблюдаются и при левостороннем поражении. Наличие пальпируемой
11
опухоли — самостоятельная жалоба при отсутствии других проявлений
заболевания. Чаще встречают при раке правой половины толстой кишки.
Нарушение проходимости кишечника наиболее характерно для рака
левых отделов ободочной кишки. Наблюдают как постепенное нарастание
непроходимости, так и острое её начало. Для обтурирующих просвет
опухолей характерны ложные позывы к дефекации, завершающиеся
выделением крови, слизи.
Основные признаки рака ободочной кишки, постепенно нарастая,
переходят в симптомы его осложнения. В качестве осложнений выступают
декомпенсированная кишечная непроходимость, перфорация стенки кишки,
формирование параканкрозного абсцесса, прорастание опухолью соседних
органов с формированием свищей, кровотечение из распадающейся опухоли.
IX. ДИАГНОСТИКА РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Диагностика
рака
ободочной
кишки
основывается
на
данных
клинического, эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического и
морфологического методов. Диагностический комплекс осуществляют с
учётом установления самого факта заболевания (первичная диагностика) и
уточнения степени распространенности опухолевого процесса (уточняющая
диагностика).
Физикальное обследование
Первое обследование при подозрении на рак ободочной кишки —
наружный осмотр. Осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов в
случае их увеличения позволяют предположить распространённость процесса. В
этом случае проводят пункционную биопсию увеличенных лимфатических узлов.
Необходимы пальпация и перкуссия живота для обнаружения опухолевого
образования или свободной жидкости в брюшной полости. Особенно важно
пропальпировать печень, обращая внимание на её консистенцию, размер, характер
12
поверхности.
Бугристая
поверхность
свидетельствует
о
метастатическом
поражении.
Лабораторные исследования
Для диагностики и диспансерного наблюдения за больными раком
ободочной кишки достаточно широко используют определение онкомаркёров.
Наиболее
популярен
раково-эмбриональный
антиген
(РЭА).
Маркёр
неспецифичен, его уровень повышается при раке молочной железы, раке
поджелудочной железы, лёгкого, яичников. Уровень РЭА не всегда коррелирует с
распространённостью опухолевого процесса и дифференцировкой опухоли, хотя
чаще повышается при распространённом раке, особенно при метастатическом
поражении печени. Высокий уровень РЭА или его повышение после выполненного
оперативного вмешательства - неблагоприятный фактор прогноза и указывает на
нерадикальный характер операции, рецидив и прогрессирование заболевания.
Диагностическое значение других опухолевых маркёров (СА 19-9, TU-M2-PK),
определяемых при раке толстой кишки, изучают.
Инструментальные исследования
Колоноскопия - наиболее информативный и достоверный метод диагностики
рака толстой кишки. Этот метод визуализирует опухоль, позволяет произвести
биопсию с забором материала для последующего морфологического изучения.
При колоноскопии возможен осмотр всей слизистой оболочки толстой кишки и
при необходимости осуществление биопсии из всех подозрительных участков
(полипы, аденомы, изъязвления и т.д.).
Ирригоскопия и метод двойного контрастирования. Определяют форму
роста, протяжённость опухоли по кишке, наличие межкишечных свищей или
изъязвлений. Исследование необходимо проводить в различных проекциях для
исключения наложения рентгеновских изображений. Опытный рентгенолог при
помощи метода двойного контрастирования выявляет опухолевое образование
размером от 0,5 см в диаметре. Характерный рентгеновский признак - наличие
дефекта наполнения.
Косвенные рентгенологические признаки рака ободочной кишки: отсутствие
13
или расстройство перистальтики кишки на ограниченном участке, перестройка
рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки, нарушение эвакуаторной функции.
При внутривенной урографии определяют расположение мочеточников и
мочевого пузыря, наличие или отсутствие признаков вовлечения последних в
опухолевый процесс и функцию почек.
Компьютерную
томографию
(КТ) используют при несовпадении
результатов рентгенологического и эндоскопического исследований. УЗИ
позволяет оценить местную распространённость опухолевого процесса, наличие
отдалённых метастазов. Пункция под контролем УЗИ даёт возможность
морфологически верифицировать подозрительные участки. Несомненные преимущества метода: неинвазивность, отсутствие вредных воздействий на больного, возможность многократного использования, относительная простота и доступность.
Применение ректального и вагинального датчиков позволяет оценить глубину
принципиально важно при выборе тактики лечения.
Виртуальная КТ-колоноскопия позволяет произвести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования.
После соответствующей подготовки кишечника, освобождения просвета от каловых масс и введения воздуха в толстую кишку производят спиральную КТ брюшной
полости. Полученные данные подвергают компьютерной обработке и выводят в
виде трёхмерного изображения просвета кишки. Метод позволяет обнаруживать
полипы до 5 мм в диаметре. Недостатки виртуальной колоноскопии: невозможность воспроизведения текстуры и цвета изменённых участков слизистой оболочки, проведения биопсии, ложноположительные результаты в случае задержки
каловых масс или коллапса сегмента кишки.
Лапароскопическая диагностика позволяет определить диссеминацию по
париетальной и висцеральной брюшине, наличие даже скудного специфического
экссудата, подтвердить или отвергнуть подозрение на метастатическое
поражение печени. Метод даёт возможность визуально определить изменения и
верифицировать их морфологически. Применение при лапароскопии специфических внутриполостных ультразвуковых датчиков ещё более повышает
14
информативность. Лапароскопическое ультразвуковое исследование выявляет
узловые образования в паренхиме печени величиной от 3 мм; это находится за
пределами диагностической чувствительности трансабдоминального исследования.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при раке ободочной кишки проводят со следующими заболеваниями:
- воспалительные заболевания толстой кишки (неспецифический язвенный
колит, болезнь Крона);
- дивертикулярная болезнь;
- другие колоректальные опухоли (полипы, аденомы, карциноидные опухоли,
лимфомы, мезенхимальные опухоли, метастатические опухоли других первичных
локализаций);
- геморрой;
- опухоли органов малого таза (простаты, яичников, матки);
- синдром раздражённого кишечника.
X. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
10.1. Хирургическое лечение
Основной метод лечения больных раком толстой кишки — хирургический,
заключающийся в удалении поражённого сегмента кишки, его брыжейки, всех
лимфатических узлов и клетчатки, расположенной по ходу основных питающих
сосудов.
Объём оперативного вмешательства определяется локализацией опухоли.
При расположении опухоли в слепой, восходящей кишке и в области печёночного
угла операция радикального объёма — правосторонняя гемиколонэктомия с
перевязкой подвздошно-ободочной, правой и средней ободочных артерий,
удалением клетчатки вдоль устья верхней брыжеечной артерии.
При локализации небольшой опухоли в поперечно-ободочной кишке и
15
отсутствии метастазов в брыжейке выполняют резекцию поперечно-ободочной
кишки с перевязкой средней ободочной артерии. При наличии метастатически
изменённых лимфатических узлов, брыжейки поперечно-ободочной кишки
выполняют левостороннюю гемиколонэктомию или субтотальную резекцию
ободочной кишки.
При опухолевом поражении селезёночного угла, нисходящей ободочной
кишки и проксимального отдела сигмовидной кишки показана левосторонняя
гемиколэктомия с перевязкой средней и левой ободочных артерий.
При поражении дистальных отделов сигмовидной кишки выполняют
резекцию сигмовидной кишки с лигированием нижней брыжеечной артерии у
аорты или на уровне отхождения левой ободочной артерии.
При неосложнённом течении опухолевого процесса указанные типы
оперативных
вмешательств
завершают
формированием
межкишечного
анастомоза. При сомнительной надёжности анастомоза (большая разница в
диаметре анастомозируемых сегментов) необходимо формирование разгрузочной
колостомы. При осложнённом течении рака ободочной кишки (кишечная
непроходимость, гнойный абсцесс, резко ослабленное состояние больного)
формируют колостому методом операции Гартмана (формирование концевой
колостомы на передней брюшной стенке с ушиванием дистального сегмента
толстой кишки после удаления опухоли) или Микулича (формирование двух
концевых колостом на передней брюшной стенке после удаления опухоли).
Реконструктивный
этап
откладывают
до
достижения
соматической
компенсации больного.
При вовлечении в опухолевый процесс соседних органов показано выполнение комбинированных операций, вплоть до мультивисцеральных резекций.
Отдалённые результаты лечения после выполнения данных оперативных вмешательств с удалением опухоли в пределах здоровых тканей не уступают таковым
после стандартных операций.
Стандарт лечения больных с наличием отдалённых метастазов рака
ободочной кишки - хирургическое вмешательство как самостоятельное, так и в
16
составе комбинированной терапии. Наиболее частые мишени хирургической
агрессии - печень и лёгкие. Резекция печени у больных с метастазами рака
толстой кишки позволяет достичь 5-летней выживаемости у 50-58% больных, но
её возможность ограничена распространённостью поражения, поскольку
множественные билобарные метастазы не дают возможности радикального
удаления.
Альтернативный
метод
лечения
печёночных
метастазов
-
радиочастотная абляция. Эффективность ее по сравнению с резекцией ниже: 4летняя выживаемость после резекции печени - 65%, а после радиочастотной
абляции - 22%. Возможно сочетание двух методов при билобарном
метастатическом поражении печени: резекции одной доли и радиочастотной
абляции метастатических очагов в оставшейся доле.
Другой объект удаления метастазов при раке толстой кишки - лёгкие.
Хирургическое иссечение метастазов из лёгких сопровождается низким числом
осложнений и позволяет достичь 5-летней выживаемости 20-30% больным. Не
являются препятствием для хирургического вмешательства сочетанные поражения
печени и лёгких. Выполнение последовательных и одномоментных операций
позволяет достичь медианы выживаемости в 34,7 мес.
10.2. Лучевое и лекарственное лечение
Проведение комбинированного лечения с использованием лучевой терапии
при раке ободочной кишки осложнено наличием брыжейки у большей части
ободочной кишки; это затрудняет фокусировку полей облучения. Кроме того,
необходимо использовать достаточно большие поля облучения для адекватной
обработки первичной опухоли и зон регионарного метастазирования. При этом в
поля облучения попадает большой участок тонкой и толстой кишки, что приводит к
тяжёлым лучевым энтероколитам, плохо поддающимся лечению.
Один из эффективных цитостатиков при раке толстой кишки - фторурацил.
Однако невысокая эффективность фторурацила в режиме монотерапии стимулировала многочисленные попытки модуляции его эффекта. С этой целью
применялись
левамизол,
интерферон,
17
метотрексат,
кальция
фолинат
(лейковорин). Наиболее выраженный эффект получен при использовании
лейковорина. Применение комбинации фторурацил и лейковорин в 1-5 дни
позволило увеличить медиану выживаемости больных с 7,7 мес. (при монотерапии
фторурацилом) до 12 мес. Пятидневный режим введения фторурацила в сочетании
с низкими дозами лейковорина (режим Мейо) – долгое время являлся золотым
стандартом терапии метастатического рака толстой кишки.
Короткое время полужизни фторурацила побудило к изучению режимов с
его длительным непрерывным введением. Это позволило при меньшей
токсичности добиться существенно большей частоты объективных эффектов по
сравнению с режимом Мейо (30% против 7%), однако различия выживаемости
статистически не значимы.
Попытки перорального применения фторурацила долгое время лимитировались расщеплением последнего в кишечнике. Капецитабин (кселода) практически
полностью всасывается из кишечника и посредством двухэтапного превращения в
печени образует 5-дезоксифторуридин. Последний превращается в фторурацил. В
монотерапии капецитабин применяют в дозе 1250 мг/м2 по 2 раза в день в течение
14 дней с последующим недельным перерывом. Лейковорин не влияет на эффективность препарата. В настоящее время пероральное применение капецитабина
является альтернативой внутривенным инфузиям фторурацила в стандартных
схемах химиотерапии. Согласно рекомендациям NCCN 2007 г. применение
капецитабина в первой линии химиотерапии является стандартом лечения
метастатического рака ободочной кишки.
Резистентность рака ободочной кишки к химиотерапии требует подбора препаратов второй линии. Одним из таких препаратов является иринотекан — селективный ингибитор топоизомеразы I. Достоинство препарата — эффективность в
отношении опухолей с фенотипом множественной лекарственной устойчивости.
Применение иринотекана в качестве второй линии химиотерапии после прогрессирования на режимах с применением фторурацила позволяет достичь объективного эффекта у 25-30% больных и увеличить продолжительность жизни по
сравнению с поддерживающей терапией фторурацилом.
18
Другой способ преодоления лекарственной устойчивости — разработка комбинаций химиопрепаратов. Практическое распространение получили двухнедельные режимы оксалиплатина (элоксатина) с лейковорином и фторурацилом
(FOLFOX). Показано, использование данной схемы у больных, ранее безуспешно
получавших фторурацил, позволило добиться частичной ремиссии у 35% и стабилизации у 33% больных.
Неспецифичность воздействия химиопрепаратов обусловливает высокую
токсичность. В последние годы активное развитие получила таргентная терапия
злокачественных опухолей. В её основе — точечное воздействие на определённые
клеточные рецепторы или сигнальные пути, передающие информацию на ядро
клетки. Наиболее перспективные мишени — рецепторы ростовых факторов:
эпидермального (EGFR) — цетуксимаб (эрбитукс) — и сосудистого эндотелиального
(VEGF) — бевацизумаб (авастин). Присоединение таргетных препаратов значительно увеличивает эффективность проводимой терапии. Так, присоединение
бевацизумаба к режиму IFL на 30% увеличивает общую выживаемость больных и
на 71% выживаемость без прогрессирования заболевания.
XI. НАБЛЮДЕНИЕ И ПРОГНОЗ
11.1. Наблюдение
Динамическое
наблюдение
за
сольными
раком
ободочной
кишки
осуществляется раз в 3 месяца в течение первого года; раз в 6 месяцев до третьего
года и раз в год до пятого года наблюдения. В комплекс обследования включают
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, печени, рентгенологическое
исследование лёгких и колоноскопию. При дифференциальной диагностике
рецидивов и новых очагов рака исследуют уровень РЭА в сыворотке крови,
особенно если до радикальной операции отмечали повышение уровня онкомаркёра.
При выявлении рецидива заболевания тактика должна быть активной: применяют
хирургический и комбинированный методы. Проведение радикального лечения
возможно при кишечной и внекишечной форме рецидива
19
11.2. Прогноз при раке толстой кишки
5-летняя выживаемость после радикальных операций в зависимости от
разных критериев представлена в табл. 1,2.
Таблица 1.
Прогноз в зависимости от критерия Т
Критерий Т
5-летняя выживаемость
Т 1-2
74%
Т3
48%
Т4
38%
Таблица 2.
Прогноз в зависимости от стадии по Dukes
Стадия
5-летняя выживаемость
А
Более 90%
В
60-70%
С
35-45%
D
0-5%
Все стадии (при
50-60%
оптимальной терапии)
20
XI. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. TNM: классификация злокачественных опухолей., под ред. Л.Х. Собина и
др., пер с англ. Логосфера, 2011. - 304 с.
2. Клиническая онкология. Избранные лекции: учебное пособие. Вельшер Л.З.,
Поляков Б.И., Петерсон С.Б.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. —496 с.
3. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Т. 2 / под ред. Савельева
В.С., Кириенко А.И. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 . – С. 579-600.
4. Онкология. Национальное руководство / под ред. Чиссова В.И, Давыдова
М.И. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 . – С. 677-697.
5. Онкология. Клинические рекомендации / под ред. В.И. Чиссова, С.Л.
Дарьяловой. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 928 с.
6. Ошибки в клинической онкологии / под ред. В.И. Чиссова, А.Х.
Трахтенберга. — 3-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 768 с.
21