ВВЕДЕНИЕ - kroosa.ru

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Курский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Т.В. Кубрушко, И.П. Рыжова, Е.В. Милова
Современные диагностические
и лечебные аспекты пульпита
Учебное пособие
Курск – 2011
УДК 616.314.18-002-07-08(075.8)
ББК 56.6973
К83
Рекомендовано УМО РАЕ в качестве учебного пособия для студентов
высших учебных заведений, обучающихся по специальности
060105 - «Стоматология».
Современные диагностические и лечебные аспекты пульпита: учебное
пособие / Т.В. Кубрушко, И.П. Рыжова, Е.В. Милова - Курск: КГМУ,
2011. – 156 с.
В пособии представлены современные классификации заболеваний пульпы на основе МКБ-10, приведены данные воспалительных и дистрофических изменений в пульпе и их осложнений, особенности клинических проявлений обратимых и необратимых пульпитов. Дана характеристика методов обследования и СООД с целью диагностики пульпита согласно рекомендациям ВОЗ. Описаны методы лечения пульпита. Пособие может помочь студентам, врачам-интернам, ординаторам и практикующим врачам в
приобретении дополнительных знаний по диагностике и лечению таких
воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, как пульпит.
ISBN
ББК 56.6973
 Коллектив авторов, КГМУ, 2011
© ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, 2011
2
Содержание
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Введение
Физиология пульпы. Особенности кровоснабжения и иннервации
пульпы. Функции ткани пульпы и её дистрофические изменения
Этиология пульпита
Патогенез пульпита. Некроз пульпы. Одонтогенная резорбция.
Классификации пульпита
Изменения пульпы зуба при различных соматических состояниях
организма
Физиологические механизмы боли
Методы обследования больных. Диагностика различных форм пульпита
Обратимые пульпиты:
К04.00. Начальный (гиперемия пульпы, инициальный пульпит). Ihflamatio pulpae akuta
К04.01 Острый. Острый очаговый пульпит Pulpitis akuta circumscript
9.
Необратимые пульпиты:
К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс). Острый диффузный пульпит Pulpitis akuta diffusa.
К04.03 Хронический. Хронический фиброзный пульпит Pulpitis
chrohica simplex(fibrosa)
К04.04 Хронический язвенный. Травматический пульпит Pulpitis
traumatica
К04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный полип).Хронический гипертрофический. Pulpitis chronica hypertrochica
К04.08 Другой уточнённый пульпит. Обострение хронического
фиброзного пульпита Pulpitis chronica exacerbatа
10.
К04.08 Другой уточнённый пульпит. Внутренняя гранулёма
К04.08 Другой уточнённый пульпит. Пульпопериодонтит
К04.1 Некроз пульпы. Necrosis pulpae.
Гангрена пульпы-хронический гангренозный пульпит. Pulpitis
chronica gangraenosa
11.
К04.2 Дегенерация пульпы: дентикли, пульпарные камни,
пульпарные кальцификации - Конкрементозный пульпит. Рulpitis
concremantosa
12.
Методы обезболивания при лечении пульпита. Одонтофобия. Психопрофилактика как один из методов премедикации
Методы лечения пульпита.Консервативные методы лечения:
- биологический метод лечения пульпита
13.
3
- витальная пульпотомия
14. Хирургические методы лечения:
-витальная пульпэктомия, особенности лечение внутренней резорбции
- девитальная пульпотомия
-девитальная пульпэктомия
-комбинированный метод лечения пульпита
- смешанный метод лечения пульпита
15. Терминология
16.
17.
4
Приложение
Список литературы
ПРЕДИСЛОВИЕ
Большая часть современных знаний в области стоматологии не может быть найдена в обычном учебнике и передана обычным классическим
способом. В связи с разнообразием источников поддерживать и совершенствовать свой профессиональный уровень современному стоматологу и
просто и тяжело одновременно. Профессиональное непрерывное образование впервые официально сформулировано ВОЗ в 1971году и длится столько, сколько продолжается активная профессиональная жизнь врача.
Согласно типологии, предложенной ЮНЕСКО, непрерывное образование включает формальное, неформальное, информальное образование.
Формальное образование предполагает обучение в соответствии с наличием предназначенных для обучения учреждений и специально подготовленных педагогических кадров. Такое обучение организованно, системно и
целенаправленно. Неформальное образование характеризуется отсутствием системности, учебного плана и часто проходит без участия профессиональных преподавателей. Информальное образование предполагает получение стоматологической информации из профессиональной литературы, INTERNET, в процессе консилиумов, конференций и общения с коллегами. При использовании INTERNET необходимо обладать определёнными навыками и умениями. Уровень компьютерной грамотности среди
врачей-стоматологов разных специальностей колеблется от 20% до 42% и
значительно зависит от возраста врача.
Обзор учебно-методической литературы позволил сделать вывод о
неполном отображении целостности и содержательности проблемы «Современные диагностические и лечебные аспекты пульпита», что и послужило основанием для написания пособия с уклоном на информальное
образование.
5
ВВЕДЕНИЕ
Большая часть обращений к стоматологу сопровождается различной
болевой реакцией, которая проявляется в основном при воспалении пульпы зуба и тканей периодонта, при стирании зубов, травматической окклюзии, при заболеваниях ВНЧС, синусите, невралгии тройничного нерва, неврите, стенокардии, инфаркте миокарда и т. д. и встречается довольно часто на амбулаторном приёме у врача-стоматолога.
В структуре стоматологической помощи по обращаемости больные
пульпитом занимают 14-20% и более в зависимости от региона страны.
Боль — явление, затрагивающее различные аспекты деятельности человека и общества в целом. Она служит симптомом большинства острых и
ряда хронических заболеваний человека, создаёт в современном обществе
ряд проблем медицинского, социального и экономического характера.
Своевременная диагностика различных форм пульпита, выбор метода лечения и профилактика одонтогенного очага инфекции является показателем профессиональной подготовки врача стоматолога.
В пособии отражены вопросы физиологии пульпы зуба, которые ориентируют врача на особенности анатомии, кровоснабжения, иннервации пульпы. Отмечено, что пульпа не является изолированным органом, неизменным в течение всей жизни, и в зависимости от общих нарушений организма в пульпе зуба происходят изменения. Большое влияние на состояние
пульпы оказывает возрастной фактор. Пульпа в молодом возрасте обильно
снабжена кровеносными сосудами и занимает большой объем, с возрастом
пульпа уменьшается и становится анемичной. Образование заместительного дентина в одних случаях может способствовать сохранению жизнеспособности пульпы, в других - может привести к полной непроходимости
корневого канала.
Знания анатомо-топографических особенностей строения пульпы
необходимы в практической деятельности стоматолога при диагностике и
выборе метода лечения пульпита.
6
Воспаление пульпы вызывают различные факторы. По современным
представлениям причиной возникновения воспаления пульпы могут быть
бактериальная инвазия, ятрогенные, травматические и идиопатические
факторы.
Следует отметить, что совокупность бактериальных, термических,
механических, химических раздражителей является причиной воспаления
пульпы. Кроме кариозного поражения воспаление пульпы происходит и
через верхушечное отверстие вследствие проникновения бактерий через
одно из апикальных отверстий или дельтовидных ответвлений корневого
канала. В одних случаях это происходит при наличии пародонтального
кармана, в других случаях микробы попадают в пульпу с током крови гематогенный пульпит (остеомиелитический очаг, гайморит, различные
воспалительно-инфекционные заболевания, опухолевые поражения).
В
возникновении воспалительного процесса и интенсивности его течения
существенное значение имеет интенсивность и длительность раздражителя, иммунологическая реактивность организма в целом и самой пульпы в
частности. Эти факторы в основном и обуславливают характер течения
воспалительного процесса.
Воспалительные явления в пульпе и процессы репарации протекают
медленно при сахарном диабете вследствие нарушения синтеза белка, углеводного и жирового обмена, накопления кетоновых тел, которые подавляют обмен веществ. Воспалительный процесс, развиваясь в закрытой полости, вскрывает несоответствие между высоким уровнем развития капиллярной сети и потенциями дренажной системы пульпы.
Приведены классификация воспаления пульпы: Б.М. Могильницкого, А.И. Евдокимова (1925 г.) ММСИ (1989 г.), международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10, классификация P.
Ford (1997 г.). На основе вышеперечисленных классификаций приведена
схема ООД» Методы обследования с целью диагностики пульпита», где
при объективном обследовании придерживаются рекомендаций ВОЗ.
7
Систематизированы клинические проявления
различных форм
пульпита. Отмечено, что все формы пульпита являются отдельными стадиями единого патологического процесса в пульпе. Рассмотрены такие
формы пульпита как внутренняя гранулёма, конкрементозный пульпит,
язвенный пульпит, пульпопериодонтит.
Знания субъективных и объективных методов, использование всех
современных дополнительных методов диагностики дают возможность
стоматологу правильно оценить воспалительный процесс в пульпе, поставить клинический диагноз согласно классификации ВОЗ, выбрать рациональный метод лечения.
При выборе метода лечения пульпита следует учитывать физиологические особенности пульпы, возраст больного, состояние организма,
время и длительность воспалительного процесса (боли), пути внедрения
инфекции в пульпу, локализацию кариозной полости. Также учитываются
состояние надпульпарного дентина, цвет, консистенция и чувствительность пульпы, реакция пульпы на ЭОД, состояние периодонта, рентгенологические данные и, очень важно, мотивация больного к лечению зуба.
Одонтофобия – это не просто страх перед лечением зубов, это страх перед
болью, связанной с лечением зубов. «Дентальное воспитание» включает
проведение санитарно-просветительной работы, которая направлена на то,
чтобы приблизить знания пациента к знаниям стоматолога.
Для сохранения полноценной структуры твердых тканей зуба, ее защитных, барьерных свойств, предупреждения развития верхушечного периодонтита необходимо сохранение жизнеспособности пульпы. Описана
методика лечения внутренней гранулёмы (при проведении эндодонтического лечения необходимо помнить, что недопустимо чрезмерно истончать дентиновую стенку, не следует использовать большое количество инструментов для избежания перфорации в области внутренней гранулёмы),
лечение пульпопериодонтита и методика выполнения.
8
Лечение необратимых форм пульпита ввиду особенностей анатомического строения зубочелюстной системы приводит часто к хроническим
воспалительным заболеваниям в тканях периодонта – одонтогенному очагу
хронической инфекции, который играет значительную роль в развитии и
поддержании заболеваний органов и систем организма.
Диагностика ранних форм воспаления пульпы и проведение таких методов лечения, целью которых является сохранение жизнеспособности
всей или корневой пульпы и является профилактикой одонтогенного очага
инфекции.
Высокий профессионализм врача-стоматолога, полноценное материально-техническое оснащение, строгое соблюдение методик и алгоритма
лечения воспаления пульпы способствуют сохранению здоровья на многие
годы.
9
ФИЗИОЛОГИЯПУЛЬПЫ. ОСОБЕННОСТИ
КРОВОСНАБЖЕ-
НИЯ И ИННЕРВАЦИИ ПУЛЬПЫ. ФУНКЦИИ ТКАНИ ПУЛЬПЫ И
ЕЁ ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Пульпа зуба представляет собой рыхлую волокнистую специализированную соединительную ткань, происходящую из мезенхимы зубного сосочка и в течение всей жизни сохраняющую относительное сходство с ней.
Формирование и развитие пульпы происходит параллельно процессу одонтогенеза. Компоненты созревающей ткани оказывают прямое воздействие
на правильность формирования зубного зачатка. Пульпа, благодаря своей
сложной структуре и разнообразной функции, осуществляет процесс формирования корней молочных и постоянных зубов, обеспечивает трофику
твердых тканей зуба. Пульпа зуба расположена в полости зуба, повторяет
его внешние анатомические контуры.
Анатомо-топографически выделяют коронковую и корневую части
пульпы зуба. В коронке зуба ткань пульпы заполняет полость зуба и образует своеобразные выросты – рога пульпы, которые соответствуют бугоркам жевательной поверхности премоляров и моляров, режущего края резцов и клыков. В однокорневых зубах коронковая пульпа незаметно переходит в корневую пульпу, в многокорневых зубах – между коронковой и
корневой пульпой имеется выраженная граница. У лиц среднего возраста
свод коронковой полости расположен приблизительно на уровне шейки
зуба. Через верхушечное отверстие корня зуба из периодонта в пульпу
проникает сосудисто-нервный пучок, соединительная ткань пульпы находится в непосредственной близости от аналогичной ткани периодонта.
Знания анатомо-топографических особенностей строения пульпы необходимы в практической деятельности стоматолога при диагностике и выборе
метода лечения, алгоритме его выполнения.
По структуре пульпа является рыхлой волокнистой соединительной
тканью, которая представлена основным (межклеточным) веществом с
включенными в нее волокнистыми структурами, клетками, кровеносными,
10
лимфатическими сосудами и нервами. Клеточный состав пульпы разнообразен. В зависимости от расположения групп клеток пульпу принято делить на три слоя: периферический, промежуточный и центральный. Периферический слой образован специфическими клетками одонтобластами,
промежуточный - звездчатыми клетками, в центральном слое превалируют
фибробласты, гистиоциты, плазматические клетки, в оболочках сосудов –
адвентициальные клетки.
Одонтобласты располагаются по периферии пульпы, на границе с дентином и участвуют как в его образовании (в ходе эмбриогенеза и развития
зуба), так и в его трофике. Одонтобласты имеют тесные связи друг с другом и многочисленные межклеточные соединения с другими элементами
пульпы – фибробластами и малодифференцированными клетками.
Фибробласты являются одной из самых многочисленных популяций
клеток пульпы. Особенно большое их количество определяется в коронковой ее части, где они образуют внутреннюю зону промежуточного слоя.
Они вырабатывают и поддерживают необходимый качественный состав
межклеточного вещества соединительной ткани, регулируют синтез и
сборку волокнистых структур пульпы зуба.
Макрофаги относятся к подвижным клеткам и выполняют функцию
фагоцитоза, участвуя в обеспечении структурного и антигенного гомеостаза ткани. Максимальное их количество располагается в центральных отделах. Они являются антиген-презентирующими клетками и обеспечивают
взаимосвязь неспецифических и специфических факторов защиты, работая
в тесной кооперации с другими подвижными и неподвижными клетками
стромы пульпы зуба.
Дендритным клеткам, как и макрофагам, приписывается функция антиген-презентирующих. По способности индуцировать пролиферацию
сенсибилизированных Т-лимфоцитов они значительно превосходят макрофаги. Вместе с макрофагами их популяция составляет около 8% от всех
11
клеточных элементов, а соотношение с макрофагами составляет приблизительно 4:1.
Лимфоциты в физиологических условиях присутствуют в пульпе в небольшом количестве и располагаются, в основном, в периферических отделах. В-лимфоциты в нормальной пульпе зуба практически отсутствуют,
встречаются клеточные элементы, представляющие конечную стадию их
дифференцировки – плазмоциты, синтезирующие иммуноглобулин классса G.
Другими немногочисленными представителями клеточных элементов
являются тучные клетки пульпы. Имеются данные об их существовании в
периваскулярных пространствах коронковой части. В нормальных условиях им приписывается роль регуляции объема и скорости микроциркуляции
в ткани, что обеспечивается благодаря наличию в их цитоплазме биологически активных веществ, влияющих на скорость кровотока, реологические
свойства крови и проницаемость микрососудов. Данное обстоятельство
делает эти структурные элементы чрезвычайно важными в условиях развития патологии. Выброс биологически активных веществ, опосредованный
реакциями или непосредственным повреждением клеток, может запускать
целый каскад медиаторных взаимодействий воспалительных реакций.
Малодифференцированные клетки (преодонтобласты) располагаются
преимущественно в субодонтобластическом слое и служат камбиальными
элементами для одонтобластов при физиологической и репаративной регенерации.
Волокнистые структуры представлены в ткани пульпы различными типами
волокон. Основную массу составляют коллагеновые волокна. Во всех отделах пульпы зуба имеются коллагеновые волокна, идущие под прямым
углом к стенке полости зуба и встраивающиеся в предентин. Коллагеновые
волокна являются ретикулярными и образуют сетчатую структуру во всех
отделах пульпы. Окситалановые волокна не имеют строгой закономерности хода и более многочисленны в периферической части, имеют связь с
12
кровеносными сосудами пульпы. Эластические волокна в пульпе отсутствуют и встречаются лишь в стенках сосудов.
Основное вещество пульпы зуба не отличается от рыхлой волокнистой соединительной ткани других гистологических структур организма,
объединяет клеточные и волокнистые структуры, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, обеспечивая жизнеспособность пульпы зуба, выполняя трофическую, защитную и обменные функции, отвечает за обменные процессы в клетках и волокнах. Основное вещество влияет на функцию гормонов, витаминов и биологически активных веществ, предотвращает и тормозит распространение инфекционного процесса в ткани, обеспечивает передачу питательных веществ и кислорода из кровеносного сосуда в клетку и обратно.
Особенности кровоснабжения и иннервации пульпы зуба
Кровоснабжение пульпы зубов верхней и нижней челюстей осуществляется из a.maxillaris interna.
От верхнечелюстной артерии, являющейся ветвью наружной сонной
артерии, к зубам верхней челюсти отходит задняя верхняя альвеолярная
артерия. От подглазничной артерии – передние верхние альвеолярные артерии, дающие зубные ветви, к зубам нижней челюсти подходит нижняя
альвеолярная артерия, которая идет в нижнечелюстном канале, разветвляясь по пути на зубные ветви. Кровоснабжение зубов происходит из зубных
артерий, которые являются ветвями альвеолярных артерий. Через апикальное отверстие корня зуба в пульпу входят две-три артериолы диаметром от
50 до 150 мкм. В половине случаев имеются один-два, реже три-четыре
мелкие дополнительные веточки, входящие в пульпу через дополнительные отверстия дельтовидных разветвлений канала зуба в области верхушки корня зуба. В корневом канале часть артериол следует по длине корня и
отдает боковые ветви к слою одонтобластов, другая часть следует параллельно слою одонтобластов, образуя затем пододонтобластическое сплетение. В пульпе определяется продольный ход магистральных сосудов и ра13
диально расположенных пре - и посткапиллярных звеньев, и нарушается
он лишь в краниальных отделах коронковой пульпы, где ветвление артериол имеет «рассыпной» характер. По мере приближения к коронке сосуды делятся все чаще, калибр их постепенно уменьшается, образуется чрезвычайно густая сеть сосудов, которая резко отличается от корневой. Разветвление сосудов создает капиллярное сплетение по периферии коронковой пульпы, особенно богатое в ее роге. В рогах пульпы преобладают
длинные вытянутые капилляры. Иногда они без ветвления тянутся на десятки микронов, иногда они разделяются на новые капилляры, которые, в
свою очередь, соединяются между собой.
Средний диаметр капилляров пульпы составляет 10 мкм. Архитектоника капиллярной сети определяется степенью развития одонтобластического и пододонтобластического слоев пульпы, формой полости зуба, вариантами строения корневых каналов. В промежуточном слое пульпы
находится субодонтобластическое капиллярное сплетение, откуда капиллярные петли проникают в слой одонтобластов. Объем функционирующего капиллярного русла может значительно изменяться в зависимости от
функционального состояния пульпы или развития патологии. В нормальных условиях основная масса капилляров субодонтобластического слоя
практически не функционирует. Капиллярные сплетения имеются и в центральном слое пульпы.
Отток крови из капиллярной сети осуществляется по посткапиллярам,
которые формируют собирательные венулы. Из венул кровь собирается в
венулы мышечного типа по ходу артерий. Как правило, венулы располагаются в пульпе центрально, тогда как артериолы занимают периферическое положение. Вены пульпы имеют тонкие стенки, лишенные мышечной
оболочки, и они намного большего диаметра, чем артерии. Диаметр вен
внутри пульпы намного больше, чем вен, выходящих из верхушечного отверстия, поэтому скорость кровотока в венах в области верхушки корня
больше скорости венозного кровотока внутри зуба.
14
Вены сопровождают одноименные артерии. Венозная кровь собирается в крыловидное сплетение, находящееся в подвисочной ямке.
В пульпе выявлены все элементы микроциркуляторного русла: артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапиллярные венулы, обнаружены
как
артерио-артериальные,
венуло-венулярные,
так
и
артериоло-
венулярные анастомозы. Разветвление и анастомозирование сосудов пульпы приводит к значительному увеличению их поверхности, выявлены два
типа артериоло-венулярных анастомозов с регулируемым кровотоком.
Первый представлен дугообразным переходом артериолы в венулу («конец
в конец») со скоплением гладкомышечных и миоэпителиоидных клеток у
вершины петли, другой характеризуется наличием промежуточного сегмента, в котором различаются артериолярная и венулярная части.
Особенностью кровоснабжения пульпы зуба в целом является то, что
оно осуществляется в камере с жесткими стенками полости зуба. Строение
вен и наличие в них пульсации обеспечивают высокую скорость венозного
оттока в момент пульсовых колебаний артерий и предотвращают застой в
пульпе зуба.
Кровоток в сосудах пульпы зуба осуществляется быстрее, чем во многих других органах. В артериолах скорость кровотока составляет 0,3-1
мм/с, в венулах - около 0,15 мм/с, а в капиллярах - около 0,08 мм/с. Давление в артериолах пульпы ниже, чем в артериолах других органов, а в венулах выше. Давление в артериальной части капилляров пульпы зуба составляет 25-30 мм рт.ст, в венозной - 10 мм рт.ст.
Отток лимфы из пульпы осуществляется экстраваскулярно, по межклеточным пространствам. Лимфатические сосуды начинаются мешковидными расширениями диаметром 15-50 мкм. Они расположенны в периферическом и промежуточном слоях пульпы. По лимфатическим капиллярам
лимфа оттекает в мелкие тонкостенные собирательные сосуды неправильной формы, которые сообщаются друг с другом. Лимфатические сосуды
пульпы от 8 до 100 микрон в диаметре. Стенка сосудов имеет прерывистое
15
строение: имеются промежутки между клетками-перицитами. Далее они
впадают в более крупные сосуды, которые сопровождают кровеносные сосуды и пучки нервных волокон. В подбородочные, поднижнечелюстные,
околоушные и затылочные лимфоузлы по лимфатическим сосудам лимфа
направляется от зубов верхней челюсти, от зубов нижней челюсти – в поднижнечелюстные лимфоузлы.
С возрастом в пульпе резко снижается уровень обменных процессов,
понижается тонус и реактивность стенок сосудов, уменьшается их проницаемость, стенки сосудов склерозируются, отмечается редукция альфа,бета-адренорецепторов, дистрофия нервных волокон.
Иннервация пульпы
Челюстно-лицевая область характеризуется хорошо развитой нервной сетью. Этой области присущ более низкий порог болевой чувствительности, который объясняется, с одной стороны, близостью центральной
нервной системы, с другой стороны, обилием болевых рецепторов. Пульпа
зуба представляет собой богатое рецепторное поле, является самой чувствительной тканью организма человека. Многие патологические процессы челюстно-лицевой области (флегмона, пульпит, невралгия и др.) сопровождаются мучительными для больного болевыми ощущениями, потерей
трудоспособности, сна, аппетита и т.д.
В основном иннервация происходит за счёт чувствительных веточек
верхнего и нижнего зубных сплетений plexus dentales superior et inferior
тройничного нерва. Через верхушечное отверстие в пульпу входит мощный пучок нервных веточек. Симпатические и нервные парасимпатические
волокна регулируют кровообращение: при выделении нервными симпатическими волокнами норадреналина происходит сокращение сосудов, при
выделении парасимпатическими нервами ацетилхолина – расширение
кровеносных сосудов.
16
Иннервация пульпы осуществляется нервными афферентными волокнами, которые проводят исключительно болевые ощущения. Тепловые
раздражители возбуждают два типа чувствительных нервных волокон:
А-дельта волокна - это миелиновые волокна, образованные от n. trigeminus и окруженны клетками Шванна, расположенные на границе пульпы и
дентина, реагируют на расширение жидкости в дентинных канальцах при
воздействии тепла. При воздействии холодом жидкость в дентинных трубочках
сжимается,
и
раздражение
А-дельта волокон воспринимается как ощущение дискомфорта в зубе.
Второй тип волокон - С - волокна - это немиелиновые волокна, окруженные отдельными и сгруппированными клетками Шванна, связанные с сосудистой реакцией при воспалении пульпы. Количество немиелиновых волокон в пульпе в четыре раза больше, чем миелиновых. Нервные волокна,
образуя пучки с кровеносными сосудами, через верхушечное отверстие
входят в камеру (полость зуба). В области корневой пульпы волокна почти не имеют ответвлений, в коронковой пульпе они разветвляются. В
периферической краевой зоне нервные волокна теряют миелиновую оболочку. Ниже богатого клетками слоя образуется сплетение Рашкова, содержащее преимущественно немиелиновые нервные аксоны. Располагаясь
в сплетении Рашкова, некоторые волокна без миелиновой оболочки внутри
клеток Шванна достигают слои одонтобластов. На этом участке терминальные аксоны теряют клетки Шванна и вместе с отростками одонтобластов доходят до предентина. Некоторые окончания волокон проникают в
слой минерализованного дентина и в отдельных случаях доходят до границы эмаль – дентин. Количество конечных ответвлений на участке рогов
пульпы увеличивается, а в корневой пульпе по направлению к верхушке
постепенно уменьшается.
Функции ткани пульпы и ее дистрофические изменения
Ткань пульпы выполняет четыре основные функции: пластическую,
трофическую, регуляторную, защитную. Пластическая функция заключа17
ется в образовании дентина из одонтобластов, обеспечивая барьерную
функцию и регенеративную способность твёрдых тканей зуба.
Пульпа после полного формирования зуба, сократившись до объёма
полости зуба (пульповой камеры), остаётся тканью, питающей дентин,
эмаль и частично цемент. Питание дентина и эмали осуществляется отростками одонтобластов. Дентин и эмаль не имеют кровеносной системы.
Твёрдые ткани зуба получают питательные вещества с транссудатом из капилляров по томсовым волокнам, которые, разветвляясь и анастомозируя
на всём протяжении, образуют сеть. Они идут к дентино-эмалевому соединению и к межпризменному слою эмали. Образование первичного и
вторичного дентина происходит на протяжении всего периода жизнеспособности пульпы зуба. В результате образования вторичного дентина происходит постепенное уменьшение объёма камеры пульпы и просвета корневых каналов. При кариесе или патологическом стирании одонтобласты
образуют третичный дентин, который является составной частью защитной реакции комплекса пульпа-дентин на воздействие внешних раздражителей. Образование третичного дентина всегда происходит на участке воздействия патологического раздражителя. С возрастом
регенерационная
способность пульпы снижается, слой одонтобластов зубов у пациентов
пожилого возраста значительно истончается. К возрастным изменениям
ткани пульпы относятся: уменьшение плотности фибробластов, увеличение количества коллагеновых волокон и уменьшение плотности сосудов.
Дистрофические изменения пульпы
Дистрофические изменения пульпы зависят как от местных факторов, так и некоторых общих патологических состояний организма.
Вакуолизация одонтобластов. При этом процессе происходит скопление жидкости в клетках, в результате чего одонтобласты исчезают, а
вместо них образуются полости (вакуоли), заполненные жидкостью. Иногда процесс вакуолизации распространяется на весь одонтобластический
слой. Большая частота вакуолизации одонтобластов в пульпе здоровых зу18
бов дала основание некоторым авторам считать этот процесс физиологическим, связанным со старением организма. В настоящее время установлено,
что вакуолизация наиболее часто возникает в ответ на препарирование зубов под искусственные коронки. Иногда это явление связано с реакцией
пульпы на некоторые общие заболевания.
Сетчатая (ретикулярная) атрофия пульпы. Является состоянием,
когда вакуоли образуются как в слое одонтобластов, так и в других участках пульпы. В таких случаях на микроскопических препаратах пульпа похожа на сеть, ячейки которой заполнены тканевой жидкостью, а стенки
представлены эктоплазматическим остовом основного вещества пульпы.
Возникновение этого вида атрофии пульпы связано с теми же причинами,
что и вакуолизация ее. Атрофия пульпы нередко сочетается с гиалинозом
ее или только стенок кровеносных сосудов. В этих случаях пульпа превращается в однородную как бы стекловидную ткань. Нередко гиалиноз
пульпы наблюдается при длительном воспалительном процессе в пульпе.
Петрификация пульпы. Очаговое или диффузное отложение в ткани
пульпы минеральных солей называют петрификацией. Петрификаты могут быть единичными или множественными. Последние часто обнаруживаются при хроническом воспалении пульпы.
Дентикли (камни пульпы) встречаются в коронковой и корневой
пульпе различной величины и формы. Их появление связывают с местными патологическими процессами в твёрдых тканях зуба, особенно с травмой зуба, при соматических, эндокринных заболеваниях. Большое количество дентиклей встречается в пульпе зуба при болезнях пародонта. По
расположению дентиклей в полости зуба различают свободнолежащие,
пристеночные, интерстициальные. Дистрофические участки ткани пульпы
образуют матрицы для откладывания концентрических слоёв обызвествлённой ткани. Дентикли в пульпе клинически себя не проявляют, но могут
быть причиной болей невралгического характера. На рентгенограмме иногда удаётся установить наличие дентиклей в пульпе, облитерация или
19
сужение корневых каналов затрудняют эндодонтическое лечение. Депульпирование таких зубов ведёт к ликвидации болей.
Состояние пульпы изучено при многих общесоматических заболеваниях. Имеющиеся данные о физиологии пульпы свидетельствуют, что
пульпа располагает выраженными приспособительными реакциями, способна реагировать на незначительные раздражители местного и общего
характера, что позволяет ей активно участвовать в реактивных процессах,
направленных на борьбу с патологическими агентами. Методы лечения,
направленные на активизацию физиологических возможностей пульпы в
начальных стадиях воспаления, позволяют сохранить её функцию.
Этиология пульпитов
Воспаление пульпы вызывают различные факторы. По современным
представлениям Яворской Е.С., Урбанович Л.И. (1964 г.), Иванова В.С. с
соавторами (1990, 2003 гг.), Ореховой Л.Ю. с соавторами (2004, 2006 гг.),
Э.Хельвинг и др. (1999 г.), причиной возникновения воспаления пульпы
могут быть бактериальная инвазия, ятрогенные, травматические и идиопатические факторы.
Инфекционный пульпит. Воспалительный процесс в пульпе развивается в результате проникновения микроорганизмов из полости рта или
их токсинов в кариозную полость, и, как следствие, вызывает осложнение
кариозного процесса. Пути проникновения микроорганизмов в пульпу различны: кариозная полость, апикальное отверстие корня зуба, глубокий патологический карман и гематогенный путь (инфекционные заболевания,
остеомиелит, капилляротоксикоз). При нарушении обмена веществ, гиповитаминозах, болезнях эндокринной системы, сердечно-сосудистых расстройствах в пульпе отмечаются изменения в виде нарушений кровообращения (гиперемия, стаз, кровоизлияние). Наблюдаются также дегенеративно-дистрофические изменения (сетчатая атрофия, вакуольное перерождение, гиалиноз сосудов, петрификация). Эти патоморфологические изменения пульпы интактных зубов клинически, как правило, ничем не прояв20
ляются. Боли в интактных зубах могут быть при стирании зубов, травматической окклюзии, синусите, невралгии тройничного нерва, неврите, стенокардии, инфаркте миокарда и т. д.
Микроорганизмы проникают в пульпу зуба из необработанной кариозной полости или после лечения кариеса при негерметичном прилегании пломбы к краю сформированной кариозной полости. При бактериальном поражении дентина различают два участка: на первом, вблизи пульпы,
преобладают грамположительные молочные бациллы и палочки; на втором
- смешанные бактерии. Через дентинные канальцы в пульпу проникают энзимы, эндотоксины, полисахариды, пептиды, соматические антигены,
митогены, хемотоксины, иммунные комплексы, органические кислоты и
др. Определённая роль отводится обнаруженным в пульпе компонентам
слюны или разрушенного твёрдого вещества зуба.
На это раздражение комплекс пульпа - дентин реагирует следующим образом: в слое дентина возникает тубулярный склероз; на границе
пульпа - дентин образуется третичный дентин; в пульпе развивается воспаление.
При склеротизации дентинных канальцев увеличивается количество околотубулярного дентина. Внутритубулярное осаждение кристаллов
фосфата кальция вызывает полную закупорку дентинных канальцев.
Уже на ранних стадиях пульпита при наличии соответствующего раздражителя может образоваться третичный дентин. Если кариозный процесс распространяется до области третичного дентина, то благодаря его
неравномерности, склеротизация исключается. Первые изменения в пульпе происходят в слое одонтобластов и на периферическом участке пульпы.
Количество и величина одонтобластов уменьшается, их структура разрушается. Дальнейшее воспаление носит индивидуальный характер.
Травматический пульпит. Травматические повреждения зубов, в зависимости от тяжести травмы, приводят к возникновению пульпита или к
некрозу пульпы. Трещины или сколы эмали, повреждение эмали при сня21
тии зубных отложений, повреждение цемента корня при проведении кюретажа зубодесневого кармана не вызывают значительной реакции со стороны пульпы зуба. При подобной травме дентина и проникании бактерий
в пульпу может возникнуть инициальный пульпит (гиперемия пульпы).
Наибольшая опасность развития пульпита существует при образовании открытого доступа к пульпе. Возникновению пульпита способствуют разнообразные травматические ситуации. Одни из них возникают по вине пациента, например, ушибы при падении, у других - бытовая, огнестрельная,
транспортная и другие травмы. При обычных повреждениях коронки (без
вскрытия полости пульпы) и в тяжёлых случаях (при обнажении дентинных канальцев) возникает острый пульпит и посттравматический некроз
пульпы. При вскрытии полости пульпы и её травмы моментально образуется сгусток крови, который является идеальной питательной средой для
бактерий. Через 24 часа в пульпе возникает симптом острого воспаления, в
отдельных случаях через неделю возникает полный некроз пульпы. Вид
стоматологического лечения определяется объёмом поражения и временем
получения травмы.
Перелом корней вне контакта с полостью рта после образования
сгустка крови и временного воспаления пульпы спонтанно заживает. При
обширном смещении фрагментов коронки зуба, контузии или вывихе зубов происходит повреждение кровеносных сосудов в периапикальной области, прекращается циркуляция крови и наступает полный ишемический
некроз пульпы. При отсутствии инфекции данное состояние может сохраняться длительное время. При повреждении пульпы в зубах с незаконченным ростом корней при оптимальных условиях может быть реваскуляризация пульпы. Травматический пульпит происходит при препарировании
кариозной полости (случайное обнажение пульпы во время препарирования кариозной полости при кариесе и перфорации свода полости зуба).
Обнажение цемента зуба представляет значительную опасность. При
обнажении цемента интактного зуба в пульпе легко развиваются воспали22
тельные очаги. Острый пульпит нередко развивается вследствие проведения глубокого кюретажа, гингивотомии, гингивэктомии, лоскутной пластической операции на пародонте. Разрез десны в области альвеолярного
отростка и обнажение последнего вызывали повреждение пульпы в эксперименте на животных.
Ятрогенный пульпит
Препарирование кариозной полости или пломбирование жизнеспособных зубов могут вызвать раздражение пульпы. Объективная оценка
раздражения пульпы в большинстве случаев затруднительна, так как подлежащие лечению зубы давно поражены кариесом.Раздражение, возникающее при стоматологических вмешательствах, имеет физическое или
химическое происхождение.
К физическим причинам относят: препарирование кариозной полости,
высушивание кариозной полости, воздействие холодом или теплом в целях
диагностики, механическое внесение пломбировочного материала или получение оттиска.
К химическим причинам относят: средства для антисептической обработки кариозной полости, высушивание, применение лаков, материалов
для прокладок, протравливания твердых тканей зуба, применение адгезивных систем и пломбировочных материалов. Особенно часто повреждается пульпа при обработке зуба под искусственную коронку или при препарировании кариозной полости, вредное воздействие наблюдается также
при вибрации, чрезмерном давлении, повышении температуры, высушивании дентина. При препарировании дентина нередко вскрываются обширные участки дентинных канальцев. В результате разрыва отростков одонтобластов освобождаются медиаторы воспаления, которые вызывают сосудистую реакцию в пульпе. Недостаточное охлаждение водой при препарировании приводит к перегреву и пересыханию дентина. Дентин является
плохим проводником тепла, изменение температуры на участке дентинной
23
стенки полости зуба в зависимости от толщины оставшегося дентина значительно ниже, чем температура воздействующая снаружи.
При сухом препарировании кариозной полости температура в пульпе
может повыситься на 2-3 гр. С. Известно, что при повышении температуры
приблизительно на 10 гр. С в пульпе возникают необратимые повреждения, т.е. некроз.
Особое значение придается высушиванию дентина. В результате обезвоживания и изменения давления в дентинных канальцах ядра одонтобластов всасываются, и этот процесс часто называют аспирацией одонтобластов. При отсутствии значительных повреждений возникающая воспалительная реакция пульпы обычно является обратимой.
На степень повреждения пульпы при применении пломбировочных
материалов влияет длительность, интенсивность воздействия, толщина и
состояние слоя оставшегося дентина. Широко известна биологическая
совместимость
классических материалов для прокладок (цинкоксид-
фосфатцемент) и материалов для пломбирования (амальгама). Воздействие
таких изменяющих оттенок зубов материалов как композиты и стеклоиономерные цементы, изучены недостаточно. Для защиты пульпы целесообразно применять материал с достаточно
изученными свойствами
(Э.Хельвинг, Й.Климек., Т. Аттин, 1999 г.)
Известны пульпиты, развившиеся после лечения зуба при неправильном наложении пломбировочного материала (пломбы из акриловой пластмассы без изолирующей прокладки).
К числу этиологических факторов можно отнести дентикли и петрификаты в пульпе. Медленно откладываясь в ткани пульпы, дентикли раздражают нервные окончания пульпы, сдавливают сосудистые образования,
нарушая микроциркуляцию пульпы и вызывая отек пульпы.
При использовании низкочастотного ультразвука высокой интенсивности в структуре тканевых элементов пульпы могут происходить необратимые изменения.
24
25
Этиология пульпитов
1. Бактериальное
инфицирование
2. Ятрогенные
факторы
Обратимый
пульпит
Кариозная полость→
бактерии→биологически
активные вещества (эндотоксины) →острое течение кариеса→ дентинные канальцы→ одонтобласты
Некариозные
поражения
Пересушивание
зуба, снятие оттисков
3. Травматические
повреждения
Раздражение
пульпы лекарственными препаратами и пломбировочными материалами
Обратимый
пульпит
Необратимый
пульпит
Препарирование
кариозной
полости
Препарирование под искусственную
коронку
Наличие
зубодесневого кармана
Завышение
пломбы
Скол
эмали
Вывих
зуба
Нарушение технологии приготовления и
наложения
пломбировочных
материалов
26
Перелом коронки
зуба с несформированной верхушкой корня
Необратимый
пульпит
4. Идиопатические
факторы
Внутрикорневая
резорбция (внутрикорневая гранулема)
ПАТОГЕНЕЗ ПУЛЬПИТА. НЕКРОЗ ПУЛЬПЫ. ОДОНТОГЕННАЯ
РЕЗОРБЦИЯ. КЛАССИФИКАЦИИ ПУЛЬПИТА.
Патогенез пульпита подробно изложен в исследованиях Е.С. Яворской, Л.И. Урбанович (1964 г.), В.С. Иванова с соавторами (1990, 2003 гг.),
Л.Ю.Ореховой с соавторами (2004, 2006 гг.), Э. Хельвинг и др. (1999 г.).
При воспалении пульпы развивается комплекс функциональных и
структурных изменений, тесно связанных между собой и характеризующихся определенной последовательностью и взаимозависимостью. Выраженность этих тканевых изменений определяется не только вирулентностью микробов, действием токсинов, обладающих значительной биологической активностью, но и состоянием реактивности пульпы и организма в
целом. Воспалительные явления в пульпе и процессы репарации протекают медленно при сахарном диабете, вследствие нарушения синтеза белка, углеводного и жирового обмена, накоплением кетоновых тел, которые
подавляют обмен веществ. В сложном процессе воспаления пульпы выделяют несколько характерных компонентов: сосудистую реакцию (гиперемия), альтерацию, экссудацию, пролиферацию.
Воспалительный процесс, развиваясь в закрытой полости, вскрывает
несоответствие между высоким уровнем развития капиллярной сети и потенциями дренажной системы пульпы.
Механизм развития пульпита подобен любому другому воспалению
ткани. В начальной клеточной фазе в пульпе преобладают нейтрофильные гранулоциты. Лимфоциты, макрофаги и клетки плазмы крови включаются в процесс тогда, когда воспаление переходит в хроническую форму.
Сосудистая фаза
характеризуется расширением сосудов, повышенной
проницаемостью капилляров и накоплением жидкости в воспалённой ткани. Перемещение лейкоцитов из сосудов в очаг воспалительной реакции
регулируется функционально-химическими факторами. Устранение раз27
дражителя воспаления в ранний период воспаления способствует излечению. При сохранении этиологического фактора воздействия в очаг воспаления поступает большое количество нейтрофильных гранулоцитов. Эти
клетки обладают непродолжительной жизнеспособностью. В результате их
гибели выделяются токсические клеточные компоненты и протеолитические ферменты, которые способны разрушать другие клетки, волокна соединительной ткани, основное вещество пульпы.
Вследствие интенсивного разрушения ткани образуется гной. При
медленном течении воспалительного процесса может образоваться абсцесс. Возможность выздоровления на этой стадии маловероятна. Очевидно, что пусковым механизмом сосудистой реакции при остром пульпите
является выброс вазоактивных веществ, высвобождающихся (или активирующихся) в результате альтерации ткани пульпы и жизнедеятельности
вирулентной флоры (бактериальные эндотоксины). Сочетанное проявление изменений гемодинамики обусловливает последовательное, «каскадное» включение различных механизмов тканевой системы медиации воспаления (гистамин, серотонин, лизосомальные гидролазы, кинины, контактный фактор Хагемана, производные активации комплимента, простогландины и пр.). Их комбинация реализует развитие экссудативной фазы
воспаления, повышение гидростатического давления в полости зуба и как
следствие возникновение боли. В генезе этого симптома важную роль играет раздражение рецепторных окончаний продуктами анаэробного гликолиза (результат развившейся гипоксии ткани) и повышение их болевой
чувствительности медиаторами воспаления, в частности брадикинином.
Пульсирующий характер боли может быть связан с периодическим
шунтированием кровотока по артериоло-венулярным анастомозам как
приспособительной реакцией на изменение гемодинамических констант в
капиллярном русле.
При остром воспалении на первый план выступают изменения в сосудах и клетках. Происходит кратковременное сужение артериол, капилля28
ров и венул, затем расширение их. Усиливается ток крови. Повышается
внутрикапиллярное давление. Наблюдаются сгущение крови, набухание
форменных элементов и стенок сосудов в кислой среде, пристеночное стояние лейкоцитов, повышение свертываемости крови. Высвобождаются
факторы свертывающей системы крови. Происходит тромбообразование.
Альтернативные изменения в пульпе приводят к глубоким нарушениям ее
жизнедеятельности. Затрудняется удаление продуктов метаболизма, нарастают кислородное голодание и тяжелые нарушения в системе микроциркуляции. Быстро нарушается и транскапиллярный обмен.
Расстройства кровообращения начинаются с гиперемии сосудов, что
рассматривают как начальную стадию воспаления. Воспалительная гиперемия наступает вследствие действия раздражающего фактора на нервные
окончания, которые заложенны в стенках сосудов. Расширение артериол и
капилляров, усиление прилива крови, присоединение экссудации приводят
к переходу в стадию серозного воспаления. Далее появляются гнойный
экссудат, абсцедирование, затем гангрена пульпы.
В большинстве случаев пульпит развивается под влиянием инфекции
как осложнение кариозного процесса. Необходимо учитывать и сенсибилизацию пульпы, развившуюся задолго до клинических признаков воспаления, перед тем как при кариесе в пульпу проникают бактериальные токсины и биологически активные продукты распада микробов. Под влиянием
ферментов микроорганизмов происходят деструктивные процессы в ткани
пульпы. Продукты аутолиза в свою очередь действуют на здоровые тканевые элементы. В пульпе увеличивается содержание гистамина и гистаминоподобных веществ, выявляются лейкотоксин, некрозин и пр.
Неподатливость стенок полости зуба способствует потере жизнеспособности пульпы при ее воспалении. При переходе воспаления из острой
стадии в хроническую исключается влияние нейтрофильных гранулоцитов, возрастает роль лимфоцитов, макрофагов и клеток плазмы. Лимфоциты и макрофаги способствуют разрушению тканей вследствие цитотокси29
ческой активности или образования цитокинов, т.е. иммунная реакция усугубляет воспалительные процессы пульпы. Под действием ятрогенных
факторов острая форма воспаления многократно возобновляется и переходит в хроническое воспаление. Хроническое воспаление пульпы – динамический процесс, в который вовлекаются смежные участки пульпы на
различных стадиях воспаления. При отсутствии лечения воспаление пульпы распространяется по направлению к верхушке, что приводит к некрозу
пульпы.
Вследствие спонтанного или травматического вскрытия камеры пульпы (полости зуба) возникает редко встречающаяся форма пульпита – открытый язвенный пульпит, переходящий в пролиферативную форму или
полипы пульпы. Полипы пульпы заполняют полость значительно разрушенного зуба или выходят за её пределы. Обычно поверхность пульпы покрыта некротическим слоем, эпителизация некротического слоя может
наступить при продолжительном воспалительном процессе. На ранних
стадиях при механическом раздражении полипа наблюдается обильное
кровотечение. Полипы пульпы нечувствительны к боли. Острый пульпит
может перейти в хронический пульпит при пониженной вирулентности
микробов и ослаблении степени реактивного воспаления ткани пульпы.
Острый серозный пульпит переходит в хронический фиброзный пульпит.
Острый гнойный пульпит переходит в хронический гангренозный пульпит.
Хронический фиброзный пульпит в зависимости от общего состояния
и местных воздействий на пульпу может перейти в хронический гипертрофический пульпит. Хронический гипертрофический пульпит может перейти в хронический гангренозный пульпит и периодонтит. Хронические
формы пульпитов периодически дают обострения, что наблюдается при
механическом закрытии дренажного отверстия из полости зуба, снижения
реактивности организма в результате острых и хронических общих заболеваний, стресса. В пульпе наряду с изменениями, характерными для хрони30
ческого воспаления (появление очагов склероза, фиброзных изменений,
участков отложения солей), наблюдаются очаги острого воспаления: микроабсцессы, явления отека и экссудации. Снижение активности пульпы зуба при лейкемии, гиповитаминозах, туберкулёзе, сахарном диабете и др.
приводит к быстрой гибели пульпы. При воспалении наблюдается явно
выраженная тенденция к образованию в пульпе обширных кровоизлияний,
флегмон или кистозных полостей.
Патологический процесс у сенсибилизированных людей развивается
быстрее и протекает тяжелее. Преобладают геморрагические явления,
снижается фагоцитарная активность гистиоцитов, угнетается фибробластическая реакция.
Некроз пульпы
Некроз – гибель клеток пульпы вследствие ограниченного воспаления в области коронковой или корневой пульпы, может быть результатом
нелечённого необратимого пульпита или может развиться после травмы,
нарушающей кровоток пульпы. Нарушение кровоснабжения в результате
травмы вызывает ишемию пульпы с последующим коагуляционным некрозом ткани. Воспалённая пульпа может некротизироваться в течение нескольких часов. Некроз пульпы может быть частичным или полным. При
частичном некрозе могут быть некоторые симптомы необратимого пульпита. Полный некроз обычно остаётся бессимптомным, пока не разовьётся
поражение периодонтальной связки, коронки фронтальных зубов могут потемнеть. Нелечённый некроз распространяется за апикальное отверстие,
вызывая воспаление периодонта. Это приводит к его утолщению и повышению чувствительности зуба при перкуссии. Некроз пульпы безболезненный, а возникающие болевые ощущения и неприятный запах изо рта
часто вызваны наличием особых видов бактерий – бактероидов.
Одонтогенная резорбция
Одонтогенная резорбция подробно изложена, систематизирована и
обобщена в работе Э. Хельвиг, Й. Климек, Т. Аттин (1999 г.). Авторы от31
мечают, что наряду с физиологической резорбцией корней молочных зубов
встречаются другие, преимущественно патологические формы резорбции
как в молочных, так и в постоянных зубах. Резорбция может поражать все
твёрдые ткани зуба. Среди патологических форм резорбции различают
внешние и внутренние. Резорбция возникает вследствие проявления активности дентокластов (одонтокластов) и-или остеокластов.
Возникновение внешней резорбции происходит на участке периодонтальной связки. Дентокласты обызвествляют поверхность корня и фагоцитируют его составные части. В результате образуются резорбционные
лакуны, которые могут восполняться вторичным цементом. Восстановление первоначальной анатомической формы зуба возможно при наличии
лакун небольших размеров. Эти процессы происходят регулярно. Рентгенологически на поверхности корня лакуны не выявляются. При воспалительных заболеваниях пародонта лакуны могут инфицироваться микроорганизмами, способствующими возникновению рецидивов воспалительного
процесса.
Патологическую резорбцию удается обнаружить рентгенологически,
начиная с определённой величины (диаметр 2 мм и глубина 1 мм). Она
может быть последствием травмы, вывиха, реплантации зубов, периапикальных воспалений тканей периодонта и пародонта, ортодонтических лечебных мероприятий др. Клинически резорбцию обнаруживают редко, так
как её возникновение не сопровождается болевыми ощущениями. Различают четыре вида внешней резорбции: поверхностная, плоская – периапикальная форма резорбции может встречаться при периапикальных воспалительных процессах, осуществлении мероприятий ортодонтической терапии и идиопатически (преимущественно в многокорневых зубах). Идиопатическая форма вызывает необратимое укорочение (1 - 4мм) отдельных
корней. Глубокая заместительная резорбция с анкилозом. В результате
интенсивного травматического воздействия происходит некротизация периодонтальной связки. Остеокласты резорбируют в смежную костную
32
ткань, цемент корня и дентин. Резорбирующая ткань зуба замещается
костной тканью, а твёрдые ткани поражённого зуба соединяются с костной тканью. Зуб теряет физиологическую подвижность.
Резорбция чашеобразной быстро прогрессирующей формы, вызванная воспалением (сильные вывихи, реплантации и трасплантации с последующими воспалительными процессами в периапикальной области, первичные периапикальные воспалительные процессы). Вначале в результате
локальной травмы периодонтальной связки возникает поверхностная,
плоская резорбция, связанная посредством дентинных канальцев с инфицированной пульпой или неплотной корневой пломбой. Токсины и бактерии из корневого канала, попадая в латеральную периодонтальную ткань,
вызывают воспалительный процесс. Происходит интенсификация процессов резорбции. Часто резорбционные лакуны и дефекты костей заполняются грануляционной тканью. Через некоторое время может произойти полное растворение корня зуба.
Внешняя гранулёма. Редко встречающийся периферический околопульпарный резорбционный процесс неизвестной этиологии. Вероятно,
внешняя резорбция вызывается хроническим воспалением ткани в пародонтальном кармане. Хорошо васкуляризированная, разрастающая грануляционная ткань активирует дентокласты и в месте поражения приводит к
образованию испещрённой мелкими пятнистыми поражениями структуры.
Через некоторое время грануляционная ткань проникает в пульпу. При поражении коронки внешней гранулёмой, она, как и внутренняя гранулёма,
просвечивает через слой эмали зуба. Внутреннюю резорбцию называют
также внутренней гранулемой. Она исходит из коронковой или корневой
пульпы и является проявлением необратимого хронического пульпита.
Рентгенологически определяют ее круглую или овальную форму. Внутренняя резорбция является редкой разновидностью резорбции (частота 0,1 – 1,6
%) и может вызываться бактериальными токсинами или развиваться вследствие некроза тканей коронки как результат проходящих в коронке резорб33
ционных процессов, либо вследствие механической травмы пораженного
зуба (2% случаев при вывихах постоянных зубов). Идиопатические формы
внешней гранулемы встречаются также при кариесе. Локализованная разрастающаяся грануляционная ткань, обладающая дентокластической активностью, резорбирует дентинную стенку пульпы в коронковом, среднем
и верхушечном участках корневого канала. На участке коронки или в области шейки можно обнаружить просвечивающие сквозь слой эмали красноватые пятна. В тесте на воздействие раздражителя зубы с внутренней резорбцией реагируют преимущественно положительно. В случае прорыва
гранулемы возможны самопроизвольные переломы зубов.
Схематическое изображение различных форм одонтогенной
резорбции :
a) поверхностная, плоская, внешняя резорбция с чётко видимой
щелью периодонтальной связки;
б) глубокая, внешняя заместительная резорбция с анкилозом;
в) вызванная воспалением, внешняя резорбция чашеобразной формы ;
г) внутренняя резорбция.
34
Стадия развития пульпита
Микробиологическое и/или
функционально
химическое раздражение
(по Raab 1993)
Разрыв сосуда,
вызванный травмой
Гиперемия,
незначительная
реакция
отсутствие
я пульпы
Острый серозный
пульпит
Первичный неинфицированный
некроз
Переход в хроническую
стадию
Вторично инфицированный
некроз
Острый гнойный
пульпит
Первично инфицированный некроз
Воспалительные заболевания
верхушечного периодонта
Классификация пульпитов
Классификация Б.М. Могильницкого, А.И. Евдокимова (1925 г.)
1. Сосудистые расстройства:
1) кровоизлияния;
2) гиперемия.
2. Воспаления:
1) экссудативное:
- поверхностный пульпит;
- частичный пульпит простой (серозный);
- общий пульпит гнойный (абсцесс, флегмона пульпы);
2) пролиферативное:
- фиброзный пульпит;
- гранулематозный пульпит.
3. Регрессивные процессы:
1) атрофия пульпы;
2) некроз пульпы;
35
3) гангрена пульпы (частичная, общая):
- сухая;
- влажная.
4. Прогрессивные процессы: дентикли.
ММСИ (1989 г.)
I. Острый пульпит:
1. Очаговый.
2. Диффузный.
II. Хронический пульпит:
1. Фиброзный.
2. Гангренозный.
3. Гипертрофический.
111. Хронический пульпит в стации обострения:
1. Обострение хронического фиброзного пульпита.
2. Обострение хронического гангренозного пульпита.
IV. Состояние после частичного или полного удаления пульпы.
Международная классификация стоматологических болезней
на основе МКБ-10, третье издание ВОЗ, 1997
К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей.
К04.0 Пульпит
К04.00 Начальный (гиперемия)
К04.01 Острый
К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)
К04.03 Хронический
К04.04 Хронический язвенный
К04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный полип)
К04.08 Другой уточненный пульпит
К04.09 Пульпит неуточненный.
К04.1 Некроз пульпы.
Гангрена пульпы.
36
К04.2 Дегенерация пульпы:
Дентикли
Пульпарные кальцификации;
Пульпарные камни.
К04.3 – Неправильное формирование твердых тканей в пульпе.
К04.3х – Вторичный или иррегулярный дентин.
Классификация P. Ford (1997 г.)
1. Нормальная пульпа.
2. Обратимый пульпит.
3. Необратимый пульпит.
4. Некроз пульпы.
Классификация пульпита по течению:
I. Обратимый пульпит:
1. Гиперемия пульпы.
2. Травматический пульпит.
II. Необратимый пульпит:
1. Необратимый симптоматический пульпит: острый, хронический
или обострившийся.
2. Бессимптомный необратимый пульпит:
гиперпластический пульпит;
облитерация каналов (дентикли);
идиопатическая группа (некроз пульпы):
внутренняя резорбция;
пульпопериодонтит.
ИЗМЕНЕНИЯ ПУЛЬПЫ ЗУБА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
СОМАТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ОРГАНИЗМА
Современная отечественная стоматология характеризуется тесным
сближением всех её разделов с основными направлениями общей клинической медицины.
37
Все стоматологические заболевания делят на две группы: первая-это
болезни, возникшие вследствие непосредственного воздействия тех или
иных факторов на органы и ткани челюстно-лицевой области; вторая- это
патологические процессы, развившиеся в связи с заболеваниями внутренних органов и систем организма (заболевания желудочно- кишечного тракта, эндокринной, центральной нервной системы, системы кровообращения, аллергия, инфекционные болезни, интоксикации и др.). В работах советских ученых XX столетия отмечены основные направления в диагностике стоматологических заболеваний, которая складывается из обследования органов зубочелюстной системы и прилежащих областей и состояния внутренних органов и систем организма.
Пульпа является тканью, которая реагирует на все патологические
процессы, происходящие в организме.
К болезням пульпы относятся сосудистые расстройства пульпы, которые могут наблюдаться при недостатке витамина С, нарушении деятельности паращитовидных желёз, инфекционных заболеваниях (брюшной тиф и
др.).
Наиболее частыми проявлениями нарушения обмена веществ в пульпе
являются петрификация и атрофия пульпы, к которым приводят такие общие заболевания организма, как атеросклероз, гипертоническая болезнь,
заболевания пародонта, патологическая стираемость зубов и другие.
При кариесе в стадии белого пятна в тканях пульпы отмечаются минимальные локальные (соответственно проекции зоны процесса) изменения, которые можно рассматривать как биологическую реакцию пульпы в
ответ на изменения структуры и проницаемости эмали зуба.
Кариес эмали (поверхностный кариес) характеризуется появлением
очаговой вакуольной дистрофии одонтобластов, полнокровием и отеком в
субодонтальном слое, появлением в периваскулярных участках небольшого числа лимфоцитов и плазматических клеток, возможно накопление в
38
данных зонах макрофагов. Слой третичного дентина становится более заметным.
При кариесе дентина (среднем кариесе) выявляется более значительная вакуольная дистрофия одонтобластов, волокна Томса подвергаются
зернистой дегенерации с очагами жировых включений. Процесс завершается выпадением в отростках одонтобластов известковых конкрементов.
Отдельные дентинные канальцы содержат бактериальные скопления. Длительное течение патологии может приводить к компенсаторной гипертрофии одонтобластов с явлениями их гиперфункции, приводящей к образованию достаточно выраженной полосы заместительного дентина. Истощение процессов синтеза и компенсации сменяется атрофией одонтобластов.
Продукция третичного дентина прекращается. Наблюдающийся вначале
фокальный отек тканей, создающий впечатление очагового обеднения
пульпы клетками, в дальнейшем сменяется явлениями коллагенизации в
данной зоне с появлением инфильтрата из лимфоцитов, плазмоцитов и
макрофагов.
Гиперемия пульпы (глубокий кариес острого течения) характеризуется процессами полной атрофии одонтобластов в очаге проекции патологического процесса и явлениями их вакуольной дистрофии по периферии.
Волокна Томса в дентинных канальцах в зоне поражения отсутствуют, сами канальцы заполнены колониями бактерий. Образование третичного
дентина может быть полностью прекращено. В коронковой части пульпы
могут преобладать процессы склероза с явлениями гиалиноза, нередко с
продолжением процесса в корневую часть. Возникают петрификаты. Может отмечаться возникновение полнокровия капилляров с явлениями экссудации. Помимо лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов наблюдается
выход небольшого числа нейтрофильных и в меньшей степени эозинофильных лейкоцитов.
При кислотном некрозе эмали и дентина может наблюдаться стереотипная реакция в виде явлений компенсаторной гипертрофии одонтобла39
стов с усиленной продукцией ими заместительного дентина, которая в последующем может смениться явлениями атрофии специализированных
клеток. При значительных глубоких поражениях тканей зуба в 7,5% отмечается коагуляционный некроз тканей пульпы.
Клиновидные дефекты и эрозии приводят к компенсаторной перестройке одонтобластов с гиперплазией внутриклеточных структур и увеличением объема самих клеток. Этот процесс сопровождается синтезом
третичного дентина. Истощение компенсаторных возможностей приводит
к атрофии одонтобластов, появлению эозинофильной зернистости в их цитоплазме. Сами клетки принимают кубическую или уплощенную форму, а
количество их рядов уменьшается до одного. Сама ткань пульпы подвергается склерозу с явлениями гиалиноза, который довольно часто распространяется на всю пульпу.
При патологической стираемости зубов вслед за явлениями гипертрофии наступает атрофия одонтобластов. К этому моменту обычно уже
сформирована достаточно широкая полоса третичного дентина, значительно уменьшающая размер полости зуба. В ткани пульпы на фоне процессов
склероза и гиалиноза появляются петрификаты из солей кальция. При
быстропрогрессирующем процессе компенсаторные реакции пульпы в виде образования заместительного дентина оказываются несостоятельными,
и поэтому часто наблюдается вскрытие ее рога.
Развитие пародонтита также приводит к реактивной перестройке тканей пульпы.
Генерализованный пародонтит часто сопровождается процессами
нарушения минерального обмена в самой ткани пульпы зуба, что выражается появлением петрификатов.
При пародонтозе в полости зуба наблюдается образование всех видов
дентиклей: высоко- и низкоорганизованных, лежащих свободно и пристеночно.
40
У больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией, в частности, гипертонической болезнью, основные изменения в пульпе обусловлены состоянием тканевой гипоксии. Она может быть связана как с собственно сердечной недостаточностью, так и с наличием у этих больных
микроангиопатии. В пульпе развивается гиалиноз артериол, редукция капилляров и атрофические процессы. Одонтобласты подвергаются жировой
и гидропической (вакуольной) дистрофии. В корневой части пульпы выражен склероз и петрификация.
У больных с хронической патологией легких и выраженной дыхательной недостаточностью реактивные изменения пульпы обусловлены состоянием тканевой гипоксии, как и у больных с сердечно-сосудистой патологией. Исключением является отсутствие гиалиноза артериол.
Больные ревматизмом могут иметь изменения в пульпе в виде склероза и инфильтрации лимфоцитами, плазмоцитами и макрофагами. Циркулирующие в крови иммунные комплексы могут вызывать развитие продуктивного эндоваскулита с пролиферацией эндотелия, а фиксирующиеся в
тканях иммунные комплексы могут вызывать локальную дезорганизацию
соединительной ткани и хемотаксис нейтрофилов в зоны их накопления.
При этом одонтобласты подвергаются как процессам дистрофии, так и
атрофии.
У больных с почечной недостаточностью нередко наблюдается вакуольная дистрофия одонтобластов, сменяющаяся процессами атрофии клеток.
При эндокринных заболеваниях характер изменений во многом зависит от вида патологии. На фоне стереотипных процессов дистрофии и
атрофии одонтобластов при сахарном диабете может наблюдаться гиалиноз и образование ложных аневризм в гемомикроциркуляторном русле, а в
одонтобластах — явление жировой дистрофии.
Авитаминозы также отражаются на состоянии пульпы. При недостаточности витамина С наблюдается дегенерация периферического слоя и
41
полнокровие с диапедезными кровоизлияниями в центральных отделах,
выявляются ложные микрокисты, заполненные серозным содержимым.
При недостатке витаминов А и D отмечается резкое нарушение образования дентина, при этом в пульпе обнаруживаются дентикли, одонтобласты
находятся в состоянии дистрофии и атрофии.
У онкологических больных изменения в пульпе связаны в первую
очередь с возникающей раковой интоксикацией и кахексией и выражаются
в развитии дистрофических и атрофических процессов в одонтобластах. В
редких случаях при гемобластозах (лейкозах) ткань пульпы может подвергаться специфической инфильтрации лейкозными клетками, а на фоне прогрессирующего геморрагического синдрома у данных больных возможно
возникновение мелких кровоизлияний в коронковой части пульпы.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ БОЛИ
Тысячелетний опыт изучения боли показал, что, несмотря на кажущуюся простоту этого явления, боль представляет собой феномен, выражающийся в разнообразных физиологических, биохимических и психологических реакциях организма, которые тесно связаны с медициной и другими сферами деятельности человеческого общества.
Боль – это сложный комплекс физиологических и психологических
реакций, чувствительности и состояния духа человека в конкретный момент, привычек, воспитания, культуры. Известно, что болевые воздействия
вызывают различные ощущения. Такие признаки боли, как сенсорное качество (острая, тупая), интенсивность, локализация, эмоциональные, вегетативные и моторные проявления легли в основу различных классификаций.
Многообразие проявлений боли по-разному оценивают врачи и психологи. Различают первичную и вторичную, острую и хроническую, висцеральную, физическую и психогенную боль. Некоторые авторы различают три вида физической боли в зависимости от причины её возникновения:
- боль, обусловленная внешними воздействиями, её локализация кожа и
42
слизистые оболочки; боль, связанная с внутренними патологическими
процессами; боль, явившаяся следствием повреждения нервной системы и
её афферентного аппарата (невралгия, фантомная боль).
В стоматологии целесообразно выделить два фактора боли — физиологический и психологический. Боль как физиологическая реакция в свою
очередь проходит ряд этапов: импульсация с рецепторов, реакция центральных структур мозга и афферентные механизмы боли в виде комплекса вегетативных и двигательных реакций, которые влияют на все жизненно
важные и вспомогательные функции организма.
Некоторые авторы различают три вида физической (физиологической)
боли в зависимости от причины её возникновения: гетеротопическую, зубную боль кардиального происхождения и психогенную.
Гетеротопическая боль
Имеются болевые ощущения в других зубах или анатомически с ними
связанных областях. Это вариант гетеротопических болей, которые воспринимаются в зонах, отличных от истинного места их возникновения, и
ассоциируются с глубокой соматической болью. Проекционная боль — это
гетеротопическая боль, которая воспринимается в анатомической зоне периферической иннервации того же нерва, который обеспечивает передачу
первичной боли. Отраженная боль это гетеротопическая боль, которая
воспринимается в зоне иннервации другого нерва, не отвечающего за передачу первичного болевого импульса. Например, хорошо известно, что
когда пациент жалуется на зубную боль, часто смежные зубы болезненны
(проекционная боль), как и зубы на противоположной стороне челюсти
(отраженная боль). Боль может ощущаться и в других участках лица, головы и шеи на стороне поражения (отраженная боль). Наличие гетеротопических болей затрудняет определение их источника.
Хотя механизм возникновения гетеротопических болей точно не известен, данный феномен отчасти можно объяснить конвергенцией афферентных нейронов и центральной сенситизацией. Афферентные стимулы от
43
различных участков лица и ротовой полости сходятся в ядре тройничного
нерва, обеспечивающего иннервацию одной зоны. Это может приводить к
раздражению расположенных рядом нейронов, что выражается в возникновении болевых ощущений в соседних структурах.
Иногда сосудистая зубная боль может наблюдаться и при отсутствии
головной боли. Наиболее существенный ее признак – пульсирующий характер. Bell использует термин «мигренозная невралгия» для описания сосудистых зубных болей со следующими характеристиками:
1. Наиболее часто вовлекаются верхнечелюстные клыки и резцы.
2. Отсутствуют видимые причины дентальной боли.
3. Боль пульсирующая, эпизодическая, упорная, повторяющаяся.
4. Эффект местной анестезии непредсказуем.
5. Лечение зубов может давать лишь временный эффект, неизбежны
рецидивы.
6. Со временем границы ощущений расширяются, вовлекаются более
обширные участки лица, шеи или плеч, могут появиться мышечные боли и
ограничение движений.
7. Боль может меняться при сдавлении с той же стороны сонной артерии или при приеме эрготамина тартрата.
Зубная боль кардиального происхождения
Пациенты, страдающие стенокардией, обычно кроме болей в грудной
клетке отмечают и другие — отраженные боли, которые иррадиируют в
руку, плечо, шею или челюсть. Иногда боль может ощущаться в зубах
нижней челюсти. Соответствующий опрос должен выявить стенокардию в
анамнезе, указания на появление боли в зубах или челюсти при нагрузке,
стрессе, физической активности и ее купирование нитроглицерином одновременно с болью в грудной клетке. Пациенты с такими жалобами должны
быть направлены к терапевту.
Психогенная зубная боль
44
В редких случаях пациенты могут испытывать боли, имеющие под собой психогенную основу (истерия или психоз). Такие пациенты обычно
демонстрируют вычурное, необычное поведение или имеют психиатрический анамнез. Настораживающими признаками являются мигрирующие
боли в нескольких зубах, изменчивость жалоб, неожиданные анатомофизиологические характеристики болей, отсутствие или неадекватность
реакций на проводимую терапию. Пациенты с такими симптомами должны
быть направлены для обследования к психиатру.
Здоровый зуб является бессимптомным и даёт слабую или умеренную
проходящую реакцию на термические или электрические раздражители
пульпы. Реакция исчезает почти немедленно после прекращения действия
раздражителей. Отсутствуют болезненные реакции при перкуссии и пальпации зуба и его фиксирующего аппарата. На рентгенограмме выявляется
чётко видимый канал, сужающийся к верхушке, признаки облитерации
Анала и резорбции корня отсутствуют, компактная кортикальная пластинка интактна.
45
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ
ФОРМ ПУЛЬПИТА
Обследование пациента заключается в сборе общемедицинского и специального стоматологического анамнеза и данных о клиническом, рентгенологическом исследовании.
Общемедицинская история болезни пациента поможет врачу определить состояние здоровья пациента, влияет ли стоматологическое лечение
на состояние здоровья пациента. Пациенту необходимо письменно предоставить информацию о перенесенных
заболеваниях сердца и системы
кровообращения, нарушениях обмена веществ, наличии аллергических или
инфекционных заболеваний, о принимаемых лекарственных средствах.
Основные методы обследования
Специальный анамнез. Опрос (субъективный метод обследования) является первым и очень важным этапом обследования пациента.
Во время беседы с пациентом необходимо принимать во внимание его
психическое состояние и отношение к предполагаемым стоматологическим мероприятиям. Готовность к сотрудничеству пациента с врачом зависит от способности врача вызвать к себе доверие пациента, между врачом и пациентом должна быть создана атмосфера доверия, которая необходима для успешного результата лечения. Задавая целенаправленные вопросы
пациенту с жалобами на боль в зубе, стоматолог уточняет и
направляет изложение пациентом своих болевых ощущений. Локализация,
продолжительность, время появления, интенсивность и характер боли,
факторы, усиливающие боль, имеют значение для постановки диагноза
заболевания.
Например, ночные приступообразные боли характерны для пульпита, а при невралгии тройничного нерва приступы возникают в дневное
время. Кратковременная боль от раздражителей (температурных, химических, механических), быстро проходящая после их устранения, отмечается
46
при дефектах в дентине и эмали кариозного и некариозного происхождения (эрозия, патологическая стираемость).
Постоянные боли (пульсирующие, дергающие) характерны для острого или в стадии обострения хронического периодонтита и пародонтита
средней степени тяжести, абсцедирующей формы. Продолжительная боль
незначительной интенсивности указывает на хроническое течение заболевания, кратковременная приступообразная боль, на острое течение заболевания. Продолжительные боли являются признаком серозного воспаления пульпы, тупые боли и чувствительность при накусывании указывают
на поражение периодонтальной связки. Кратковременное уменьшение
боли при накусывании свидетельстует об остром верхушечном периодонтите в стадии экссудации.
Для острых гнойных воспалительных процессов в пульпе зуба, в периодонте характерны пульсирующие боли. Иррадиирующие боли могут
возникать в результате поражения пульпы, периодонта, синуса, невралгии
тройничного нерва, височно- нижнечелюстном дисфункциональном синдроме и др. На основании вышеизложенного четко разграничить источник
болей только на данных субъективного опроса в большинстве случаев невоможно.
Необходимо обратить внимание на причину потери зубов (вследствие их расшатанности или разрушения коронки зуба), давность потери,
наличие запаха изо рта и нарушение вкуса. Запах может быть следствием
негигиенического содержания полости рта, пародонтита, заболеваний слизистой оболочки полости рта, миндалин, некоторых заболеваний верхних
дыхательных путей, болезни пищевода, желудка, диабета. Нарушение вкуса может быть связано с заболеваниями ЦНС, ЖКТ.
В специальном анамнезе необходимы данные о последнем посещении
врача, о предыдущем лечении и эффективности проводимого лечения,
длительности ремиссии.
47
Ответы на вопросы относительно характера боли следует оценивать
критически, так как болевые ощущения воспринимаются и описываются
пациентами неодинаково.
При опросе врач-стоматолог должен соблюдать деонтологические
нормы поведения. Не следует акцентировать внимание на данных анамнеза, которые могут насторожить пациента и внушить ему канцерофобию.
Недопустимо отрицательно высказываться о предыдущем лечении и неодобрительно отзываться о лечившем ранее враче.
Опрос больного позволяет правильно предположить диагноз, который
в дальнейшем должен быть подтвержден объективными методами.
Осмотр – один из основных этапов обследования стоматологического
больного. Врач, проводивший обследование, должен отличать нормальные
биологические изменения от патологических отклонений. Стоматологическое обследование состоит из экстраорального (внешнего) осмотра и интраорального (осмотра полости рта). При осмотре выявляют заболевания
не только челюстно-лицевой области, но и признаки заболеваний различных органов и систем организма. Осмотр больного и обследование органов полости рта проводится при хорошем дневном или искусственном
освещении согласно рекомендациям ВОЗ.
Внеротовая область
Определяется эмоциональное состояние, цвет кожи лица, тип дыхания
(ротовое, носовое). Симметричность лица, наличие, локализация, размеры
отека. Гиперемия лица, наличие рубцов, шелушения. Наличие морфологических элементов, состояние носогубной складки, пальпация точек Валле.
Состояние региональных лимфоузлов – увеличение, болезненность, спаянность, подвижность, плотность. Количество, консистенция слюны. Состояние ВНЧС – диапазон его движений, наличие возможных отклонений,
мышечное напряжение, наличие парафункций, бруксизма, опухолей на
участке головы и шеи, снижение высоты нижнего отдела лица.
Околоротовые и внутриротовые мягкие ткани
48
Состояние красной каймы губ (наличие сухости, трещин, эрозий, корок), слизистой губ, особенности смыкания губ. Обратить внимание на углы рта (нет ли заед, язвенных образований, повышение влажности), есть ли
запах изо рта. Необходимо определить состояние слизистой оболочки щек
и переходной складки. Отметить гиперемию, отечность, цвет слизистой
полости рта, десны, языка, наличие морфологических элементов (десквамация, трещины, эрозии, гиперкератоз, их локализация, количество). Цвет
слизистой, окружающей морфологический элемент. При определении язвы
обращают внимание на края, дно язвы, наличие налета, грануляций. При
проведении пальпации определяют болезненность, спаянность с окружающими тканями. Также необходимо определить наличие отпечатков зубов
на слизистой щек, по линии смыкания зубов и гиперкератоза.
При осмотре языка обращают внимание на размер языка, наличие
складок, налёта, десквамаций, трещин, отёчность, отпечатки зубов. Определяют цвет, состояние сосочков (атрофия, гипертрофия, налет, десквамация эпителия), наличие морфологических элементов. Состояние фолликулярного аппарата языка, состояние зева. Цвет слизистой оболочки дна
полости рта (желтый оттенок, розовый, участки гиперемии), наличие отечности и морфологических элементов (участки некроза, язвы, афты, бляшки). Твердое и мягкое небо. Определяют состояние срединного шва, подвижность мягкого неба. Обращают внимание на цвет, отечность (гиперемия, бледность, желтый оттенок, темно-вишневый). Наличие мелкоточечной пурпуры, кровоизлияние, болезненность при пальпации, наличие морфологических элементов и новообразований, папилломатоз. Состояние
выводных протоков околоушных слюнных желез, задней стенки глотки,
ретромолярного пространства, небных дужек и миндалин.
Зубы и ткани пародонта
Вид прикуса, наличие или отсутствие травматических узлов, травматической окклюзии. Определение дефекта зубного ряда по Кеннеди, частичная потеря зубов, наличие экзостозов, степень атрофии альвеолярного
49
отростка верхней и нижней челюсти. Подвижность и податливость слизистой. Состояние уздечек губ, языка, наличие трем, диастем. Характер расположения зубов в зубном ряду. Изменения формы зуба, высоты коронки,
наличие дефекта в эмали и дентине. Некариозные поражения. Поражение
фиссур – темно-коричневая окраска, меловато-белые изменения на участках, податливых к кариесу. При отсутствии кариозных полостей прилипание зонда на участке фиссуры. Дефекты твердых тканей зуба с размягченным дентином. Описание элементов кариозной полости: размеры входного
отверстия, края кариозной полости, дно кариозной полости. Полость зуба –
вскрыта, раскрыта, кровоточит, при зондировании определяется болезненность, безболезненность. Глубокое зондирование корневого канала – болезненно, безболезненно, кровоточит. Сравнительная перкуссия, горизонтальная, вертикальная перкуссия – болезненная, безболезненная. Наличие
свищевого хода, симптом вазопареза – положительный, отрицательный.
Симптом Мармассе – положительный, отрицательный. Определение КПУ,
гигиенического индекса.
Зубная формула
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
С– кариес
Р – пульпит
Pt – периодонтит
О – зуб отсутствует
П – пломба
К – искусственная коронка
И- искусственный зуб
Зубная формула молочного прикуса
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
50
Исследование десны
При исследовании десны и альвеолярного края определяют цвет, архитектонику, тургор, ширину, отечность, подвижность. Обращают внимание на гипертрофию, фестончатость десневого кратера, рецессию десны,
атрофию десневых сосочков, нарушение целостности десны, изъязвления,
кровоточивость десны при надавливании. На степень тяжести заболеваний
тканей пародонта указывают: наличие патологических десневых карманов,
глубина десневого кармана в миллиметрах, выделение из них серозного
или гнойного экссудата; наличие грануляций, над- и поддесневых зубных
отложений. Подвижность зуба. Наличие пародонтального абсцесса. Определение индекса CPIТN, PMA.
Дополнительные методы обследования
Ткани зуба обладают электрическими, оптическими, акустическими
(проведение, отражение, рассеивание звуковой волны) и другими свойствами.
Состояние пульпы зуба иногда невозможно определить при осмотре.
У взрослых интактные зубы обычно белого цвета с желтоватым оттенком.
Независимо от оттенка для эмали всех здоровых зубов характерна особая
прозрачность - «живой блеск эмали». Депульпированные зубы или зубы с
некротизированной пульпой теряют живой блеск и приобретают сероватый оттенок. В таких случаях отмечается тотальная пигментация всей коронки. Травма зуба может обусловливать розовую окраску зуба вследствие
внутреннего кровоизлияния. Постоянные зубы могут травмироваться,
оставаясь живыми, и пигментироваться в тех случаях, когда продукты распада клеток крови поступают из пульпы в дентинные трубочки. Такие зубы приобретают темный коричнево-желтый цвет. Однако изменение цвета
зуба может быть связано и с другими причинами, такими как пищевые
красители, металлические пломбы, проникновение красителей в прижизненные трещины зуба.
51
Сложность объективной оценки состояния пульпы зуба в первую очередь определяется ее расположением в полости зуба – в «камере» с жесткими стенками, а также особенностями строения ее сосудов. Здоровая
пульпа – это живая пульпа без признаков воспаления. Она асимптоматична, реагирует на тесты определения жизнеспособности (электроодонтометрию, реодентографию, допплерографию, холодные и горячие температурные раздражители). Выявление у пациента болезненности при сравнительной перкуссии зуба свидетельствует о частичной или полной гибели пульпы и вовлечении её в воспалительный процесс тканей периодонта.
Термодиагностика – метод, основанный на определении реакции
пульпы зуба на температурные раздражители – один из самых старых физических методов исследования. С этой целью применяют холодную воду
(+15-17°С), лед, поток воздуха, диоксид углерода (-78°С), дифтордихлорметан (-50°С), этилхлорид (-4°С), разогретую гуттаперчу (+64°С). Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной
пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона для резцов составляет 30° С (50-52°С – реакция на тепло;
17-22°С – на охлаждение). При воспалении пульпы происходит сужение
индифферентной зоны и при незначительных отклонениях от температуры
тела (на 5-7°С) уже возникает ответная реакция в виде продолжительных
интенсивных или ноющих болей.
Недостатком метода считается большая вероятность ошибки. По данным литературы, вероятность ошибки при воздействии холодом на живую
пульпу составляет около 17%, высокими температурами – 14%; вероятность ошибки при воздействии на некротизированную пульпу холодом –
11%, высокими температурами – 52%.
Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод оценки электровозбудимости нервных рецепторов пульпы. Он основан на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при раздражении переменным электрическим током. Еще в 1866 году А. Маi1о
52
предложил использовать электрический ток для диагностики кариеса.
Наиболее полные исследования по этой проблеме были проведены в нашей
стране Л.Р.Рубиным (1949-1976г.). На электрический ток реагируют А дельта волокна, С-волокна реагируют не всегда.
Пульпа интактных зубов реагирует на силу тока в пределах от 2 до 20
мкА. Снижение электровозбудимости до 25 мкА свидетельствует о преимущественном поражении коронковой пульпы, 40-60 мкА – корневой
пульпы.
Следует отметить, что в интактных зубах иногда может наблюдаться
снижение возбудимости (в зубах мудрости, зубах, не имеющих антагонистов, стоящих вне дуги, а также при наличии петрификатов).
Электрический ток воздействует на пульпу зуба, не повреждает её, через твердые ткани легко и точно дозируется, что позволяет применять ток
многократно. Вследствие кратковременности исследования не успевают
развиться кумулятивные и адаптационные явления. На основании данных
ЭОД определяют витальность пульпы зуба, постановку диагноза, проведение дифференциальной диагностики и контроля качества эндодонтического лечения.
Одним из недостатков электроодонтометрии является наличие большого круга противопоказаний для ее проведения:
- после проведенного обезболивания, приема аналгетиков, психотропных средств, алкоголя;
- маленьким детям;
- на зубах с несформированным корнем;
- психическим больным;
- людям с кардиостимуляторами;
- на зубах, имеющих массивные зубные отложения;
- на зубах, покрытых металлическими коронками, или с металлическими пломбами.
53
Недостатками данного метода также можно считать зависимость цифровых показателей ЭОД от возраста пациента, его психического состояния,
возбудимости нервной системы, приема лекарственных средств: негуманность исследования (метод основан на болевых ощущениях пациента). Вероятность ошибки данного метода составляет около 14%. Кроме того, на
основании показателей ЭОД нельзя достоверно оценить состояние микроциркуляторного русла, а значит, и функциональное состояние пульпы.
Рентгенологическое исследование может служить вспомогательным
методом оценки состояния пульпы зуба. Наличие периапикальных изменений
свидетельствует о гибели пульпы, помогает определить наличие
скрытой глубокой кариозной полости апроксимальных поверхностей зубов, кариозную полость под пломбой, коронкой, дентикли.
Рентгенодиагностика:
Интерпритация ортопантомограмм, томограмм, сиалографии,
пантомографии, прицельный Rg- снимок.
При обследовании обращают внимание на следующее:
- пороки развития твердых тканей зуба
- оценку состояния коронки зуба (указать анатомическое название зуба), интактна, покрыта искусственной коронкой, реставрирована, наличие
кариозной полости (указать поверхность), сообщающаяся или не
сооб-
щающаяся с полостью зуба, разрушена на 1/3;1/2;2/3; до уровня десны,
ниже уровня десны
- оценку полости зуба: повторяет контуры коронки, уменьшена, сужена в области (указать), наличие дентиклей (свободный или пристеночный),
какой объем полости занимает
- наличие в полости зуба пломбировочного материала, головки штифта, перфорации в области дна, боковой стенки
- соотношение коронки зуба к корню
- корень зуба: количество (если более одного, описать каждый отдельно), степень сформированности, резорбции
54
- форму корня: прямой, изогнутый (в верхней, средней, коронковой
части корня ), расстояние между корнями
- линию перелома корня – в верхней, средней, коронковой части
-перфорацию: в верхней, средней, коронковой части корня
- характеристику корневого канала: ширина, искривление
-наличие пломбировочного материала (инструмента, штифта): протяженность пломбирования (на 1/3; ½; 2/3; полностью до верхушки корня, за
верхушку корня), плотность пломбирования (гомогенность)
-состояние периодонта и кортикальной пластинки: изменение размера
периодонтальной щели (расширение, облитерация), разрушение кортикальной пластинки (участок)
-резорбция корней, наличие зубного камня
-близость синуса
-изменение альвеолярной кости: структура межальвеолярных перегородок, их форма и высота, тип резорбции (вертикальная, горизонтальная,
смешанная),
наличие костных карманов и кратеров, вовлечение фурка-
ций, присутствие кортикального слоя, степень минерализации губчатого
вещества
-костную ткань альвеолярных отростков челюстей , очаги деструкции: остеопороз, остеосклероз (расположение, размеры очага), контуры
четкие (форма, размер контуров) нечеткие
-межальвеолярные перегородки: высота по отношению к шейке зуба
(на уровне, 1/3, ½, более1/2 ); форма перегородок – прямоугольная, треугольная, овальная, трапецевидная
-кортикальную пластинку (просматривается на всём протяжении, не
просматривается, склерозированна)
-состояние максимальных контактов
-качество эндодонтического лечения
-отношение корней зубов к верхнечелюстной пазухе:
1 гр.- дно пазухи - небный корень – 17, 16, 15, 14,27, 24, 25
55
2 гр. 0-1,9 мм- небный корень – 17, 16, 15, 14, 26, 24, 25
3 гр. – 2-3 мм – нёбный корень-17, 16, 15, 14, 26, 24, 25
4гр. – 4-7 мм – щечные корни премоляров
5гр.- 7 мм – щечные корни премоляров и моляров.
Тест на механическую обработку зуба – методика определения жизнеспособности пульпы зуба в процессе механической обработки кариозной
полости. Возникновение болевой реакции в зубе свидетельствует о жизнеспособности пульпы, однако степень ее повреждения определить невозможно. К недостаткам относится болевая реакция пациента при проведении этого метода.
56
Инфракрасная
термография - метод, основанный на измерении
температуры зубов с помощью инфракрасной термографической камеры.
Температура в области режущего края (бугорков) выше, чем у шейки зуба
на 2,5°С. Наиболее информативным он считается при измерении температуры зубов после воздействия на них различных термических раздражителей.
В покое температура зубов с жизнеспособной и некротизированной
пульпой одинаковая, однако, зуб с витальной пульпой быстрее возвращается к исходной температуре, чем зуб с некротизированной пульпой.
Схема ООД «Методы обследования с целью диагностики
пульпита»
Последовательность
действий
Опрос больного
Мотивация больного
Жалобы:
Боль:
Клинические
симптомы
Цель
использования.
Клинический
пример
Создание атмосферы Положительный
доверия
лечения
результат
ночная,
самопроиз- Необратимые формы пульпивольная приступооб- та, острый верхушечный перазная локализован- риодонтит, пульпопериодонная
тит, папиллит (наличие искусственной коронки или
кламмера)
ночная,
самопроиз- Необратимые формы пульпивольная приступооб- та,
воспалительноразная иррадиирую- дегенеративные заболевания
щая
ВНЧС, синусит, альвеолит,
ретроградный,
конкрементозный пульпит, перекоронорит, невралгия тройничного
нерва, отит, пародонтит абсцедирующей формы, инфаркт миокарда
ноющая, с длитель- обратимые пульпиты, папилными
«светлыми» лит, необратимые пульпиты,
промежутками
патологическая стираемость
зубов, гальванизм, альвеолит
ноющая, с короткими необратимые формы пульпи57
Последовательность
действий
Клинические
симптомы
«светлыми»
жутками
Факторы, усиливающие боль:
Цель
использования.
Клинический
пример
проме- та, невралгия, синусит, отит
холод
обратимые формы пульпита,
папиллит
тепло
необратимые формы пульпита, гангрена пульпы, острый
гнойный периодонтит, пульпопериодонтит
боль при накусыва- необратимые формы пульпинии усиливается
та, острый периодонтит,
обострение
хронических
форм периодонтита, пульпопериодонтит, наличие мостовидного протеза, папиллит,
синусит
боль при накусыва- острый серозный периодоннии кратковременно тит в стадии экссудации
исчезает
гангрена пульпы, пародонЗапах изо рта
тит, язвенно-некротический
стоматит Венсана, заболевания лёгких, ЖКТ, галитоз,
тонзиллит
Anamnesis vitae:
возраст
профессия
беременность
58
Анатомо - физиоло- выбор метода лечения
гические особенности
строения пульпы
Профессиональные
вредности:
химические предприятия,
кондитерские
предприятия, контакт
с
радиоактивными
веществами, тяжёлыми металлами, работа
на улице, в поле
кариес острого течения, некариозные поражения твёрдых тканей зуба, язвеннонекротические
поражения
СОПР
некариозные поражения зубов у детей, заболевания
ВНЧС, врождённые пороки
лица, выбор метода лечения
пульпита
Последовательность
действий
Клинические
симптомы
острые респираторные заболевания
Цель
использования.
Клинический
пример
необратимые формы пульпита, пульпопериодонтит
наличие хронических заболе- ЖКТ, ССС, коллаге- выбор метода лечения пульваний
нозов, эндокринные пита
заболевания, заболевания крови
гигиена полости рта
качество проводимого эндодонтического лечения, отсутствие вторичного кариеса
Аллергия к продукналичие аллергических забо- там, бытовым вещелеваний
ствам, лекарственным
препаратам
анафилактический шок, коллапс, обморок, выбор лекарственных и пломбировочных
материалов,
съёмное
и
несъёмное протезирование
время появления кариозной полости
раннее
проводимое
лечение кариеса
выбор метода лечения пульпита
гиперемия пульпы, некроз
пульпы, гангрена пульпы
Anamnesis morbi:
появление боли впер- обратимые,
необратимые
вые
формы пульпита, острый
верхушечный периодонтит
периодичность появ- необратимые формы пульпиления болей
та, пульпопериодонтит, синусит, отит
эффективность про- отсутствие рентгенологичеводимого эндодонти- ского контроля при эндодонческого лечения
тическом лечении
Осмотр
спокойное
Внеротовая область
Психоэмоциональное состояние:
возбуждённое
Цвет кожи лица:
обратимые формы пульпита
необратимые формы пульпита, гангрена пульпы, синусит,
отит, артрит ВНЧС
подавленное
воспалительные заболевания
челюстно-лицевой области с
явлениями
интоксикации,
невралгия тройничного нерва
серый,
туберкулез, рак, язвенная болезнь желудка
59
Последовательность
действий
Клинические
симптомы
цианотичный,
Конфигурация лица:
Носогубная складка:
бледный,
заболевания крови, острые
заболевания
челюстнолицевой области, коллапс,
желтый оттенок
вирусный гепатит, заболевания печени, почек и др.
не изменена
обратимые и необратимые
формы пульпита
изменена
острые воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области, артриты, артрозы
ВНЧС, травма, вывих ВНЧС
выражена
неврит лицевого нерва, снижение высоты нижнего отдела лица
сглажена
острые воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области
Пальпация точек выхода 1, 2, безболезненна,
3. тройничного нерва:
обратимые и необратимые
формы пульпита
болезненна
невралгия тройничного нерва, синусит, область лунки
удаленного зуба
безболезненна
обратимые и необратимые
формы пульпита,
болезненна
артриты, артрозы ВНЧС,
травма, вывих ВНЧС
Состояние
региональных болезненна
лимфатических узлов
острый воспалитеьный процесс челюстно-лицевой области
Пальпация
ВНЧС
безболезненна
Наличие опухолей на участке онкологическая
головы и шеи
настороженность
60
Цель
использования.
Клинический
пример
сердечно-сосудистые заболевания, заболевания крови
обратимые и необратимые
формы пульпита
могут быть
Последовательность
действий
Клинические
симптомы
Цель
использования.
Клинический
пример
Околоротовые и внутриро- наличие морфологитовые мягкие ткани. Осмотр ческих элементов
Слизистая губ:
заеда
инфекционные заболевания,
хейлиты, авитаминозы, ТБС,
стрептококковая,
стафилококковая,
сифилитическая
инфекция, кандидоз, снижение высоты нижнего отдела
лица
Слизистая полости рта:
по линии смыкания зубов
без видимых измене- обратимые и необратимые
ний
формы пульпита, кариес
КПУ=5
гиперемированна
ОРВИ, эндокринные, сердечно-сосудистые заболевания,
аллергия
отпечатки зубов
заболевания ЖКТ, почек,
анемия, гиповитаминоз
наличие морфологи- хроническая механическая,
ческих элементов, ги- физическая травма, съемное
перкератоз
протезирование
Наличие опухоли в полости онкологическая
рта
настороженность
могут быть
Язык:
наличие налёта
острые
воспалительные заболевания,
заболевания ЖКТ, кандидоз,
Сосочки языка
атрофированы
заболевания крови, кандидоз
жёлтый оттенок
болезнь Боткина, вирусный
гепатит,
Дно полости рта
участки некроза в ме- сахарный диабет, заболевастах травмы
ния крови, протезирование
при частичной потере зубов
Твёрдое и мягкое нёбо
жёлтый оттенок
заболевания печени, болезнь
Боткина, вирусный гепатит
бледность
болезни крови, авитаминозы
тёмно-вишнёвый цвет эритремия, заболевания сер61
Последовательность
действий
Клинические
симптомы
Цель
использования.
Клинический
пример
дечно-сосудистой системы
папилламатоз твёрдо- съёмное протезирование
го нёба
Зубы и ткани пародонта
Прикус:
Ортогнатический,
отсутствие травмати- обратимые и необратимые
ческой окклюзии
формы пульпита
Глубокий
наличие травматиче- пародонтит,
ской окклюзии,
пульпит
Прямой
(скользящий)
воспалительно–
дегенеративные заболевания
ВНЧС
КПУ >7
наличие
кариеса
вторичного выбор метода лечения пульпита
ГИ >1
обратимые и необратимые
формы пульпита
Травма зуба
изменение формы зу- гиперемия пульпы
ба
травматический пульпит
Патологическая стираемость
интенсивное стирание конкрементозный пульпит
эмали и дентина со- некроз пульпы
провождается вскрытием полости зуба
или
образованием
дентиклей
Одонтопрепарирование
искусственную коронку
под восстановление зуб- гиперемия пульпы, травманого ряда и анатоми- тический пульпит
ческой формы зуба
Лунка удалённого зуба
отсутствие
крови
Трещины эмали зуба
профессиональная
гигиена полости рта
Наличие кариозной полости
нависающие
эмали
Глубокая кариозная полость
62
ретроградный
сгустка альвеолит
пульпит начальный (гиперемия)
края острое
течение
кариеса,
пульпит начальный (гиперемия),
острый,
гнойный
(пульпарный абсцесс)
отсутствие жевательной поверхности зуба хронические формы пульпита
более 60%
и периодонтита
Последовательность
действий
Клинические
симптомы
Цвет дентина:
светлый
Цель
использования.
Клинический
пример
пульпит начальный (гиперемия),
острый,
гнойный
(пульпарный абсцесс)
тёмный
Сообщение кариозной поло- полость
сти с полостью зуба:
вскрыта
Цвет пульпы:
хронические формы пульпита
и периодонтита
зуба
не пульпит начальный (гиперемия),
острый,
гнойный
(пульпарный абсцесс)
полость зуба вскрыта
травматический пульпит,
хронический,
хронический
гиперпластический, травматический пульпит, бифуркация корня
розовый
кровоточит
травматический пульпит,
хронический,
хронический
гиперпластический
грязно-серый
гангрена пульпы
Зондирование дна кариозной болезненно в одной обратимые формы пульпита
полости (после удаления раз- точке
мягчённого дентина):
болезненно по всему пульпит
дну кариозной поло- гнойный (пульпарный абсти
сцесс)
болезненность
при пульпит хронический, хровскрытой полости зу- нический язвенный, травмаба
тический пульпит
болезненность
при гангрена пульпы бифуркация
глубоком зондирова- корня, гранулирующий перинии корневого канала одонтит
Перкуссия зуба вертикальная:
Горизонтальная:
безболезненная
обратимые формы пульпита
болезненная
пульпит гнойный (пульпарный абсцесс) необратимые
формы пульпита
безболезненная
обратимые формы пульпита
болезненная
пульпит гнойный (пульпарный абсцесс)
63
Последовательность
действий
Исследование десны
Цвет:
Клинические
симптомы
без видимых измене- обратимые и необратимые
ний
формы пульпита
гиперемированна,
отёчна
Наличие:
Цель
использования.
Клинический
пример
папиллит,
перекоронорит
пульпопериодонтит
пародонтит
изъязвлений,
язвенно-некротический стонекротического налё- матит Венсана, сахарный
та
диабет, заболевания крови
(острый лейкоз и др.)
свища в области по- пародонтит абсцедирующей
раженного зуба
формы, ретроградный пульпит, гранулирующий периодонтит, пульпопериодонтит
зубодесневого
кармана
пародонтит,
пульпит
подвижность зуба
пародонтит,
ретроградный
пульпит, травма зуба
Пальпация десны по пере- безболезненная
ходной складке:
болезненная
ретроградный
гиперемия пульпы, папиллит,
обратимые и необратимые
формы пульпита
некроз пульпы, гангрена
пульпы,
пульпопериодонтит
Специальные методы диагностики:
Температурные пробы (хо- быстропроходящая
гиперемия пульпы, папиллит
лод):
боль, слабо выраженная
сильно выраженная обратимые и необратимые
боль, медленно про- формы пульпита
ходящая
64
Проба на тепло
сильно выраженная некроз пульпы, гангренозный
боль, медленно про- пульпит
ходящая
Электроодонтометрия
18-20мкА
гиперемия пульпы
20-25мкА
острый очаговый пульпит
Последовательность
действий
Рентгендиагностика
Может быть выявлено
Клинические
симптомы
Цель
использования.
Клинический
пример
25-40мкА
острый диффузный пульпитпульпарный абсцесс
40-60мкА
хронический пульпит
60-100мкА
хронический
пульпит
скрытая
полость
гангренозный
кариозная гиперемия пульпы, острые
формы пульпита
дентикли
конкрементозный пульпит
анатомические осо- выбор метода лечения
бенности полости зуба и каналов
Сообщение кариозной поло- полость зуба вскрыта хронические формы пульпита
сти с полостью зуба
и периодонтита
Одонтогенная резорбция
необратимое укоро- периапикальные
чение отдельных кор- тельные процессы
ней в многокорневых
зубах
внешняя резорбция,
периферический околопульпарный
резорбционный процесс
воспали-
пародонтит средней степени
тяжести, ретроградный пульпит, грануляционная ткань
проникает в пульпу
внутренняя резорбция некроз пульпы зуба, цвет зу- внутренняя грану- ба имеет красноватый оттелёма, резорбция ден- нок
тинной стенки пульпы в области верхушки корня
Расширение периодонтальной
хронический пульпит, ганщели
грена пульпы, хронический
фиброзный периодонтит
Диагностика различных
форм пульпита
Дистрофические и воспалительные изменения возникают при различных патологических состояниях в пульпе зуба.
65
При воспалении пульпы температурные раздражители вызывают
быструю, острую и гиперчувствительную реакцию, уменьшающуюся сразу
после прекращения их действия. Зуб является бессимптомным. Любой
раздражитель, воздействующий на пульпу (например, кариес, глубокий
кюретаж, пломбирование без прокладки) может вызвать обратимый пульпит.
После устранения причины симптомы гиперемии пульпы исчезают.
При сохранении причины воспаление может привести к необратимому
пульпиту. Клинически обратимый пульпит от симптоматичного необратимого пульпита отличается по двум признакам:
- при обратимом пульпите на термические раздражители имеется острая, болезненная реакция, уменьшающаяся почти сразу после прекращения
их действия. При необратимом пульпите на температурные раздражители
возникает острая болевая реакция, но боль после их устранения сохраняется;
- при обратимом пульпите не бывает спонтанной боли, которая часто
встречается при остром необратимом пульпите. Чаще всего врач может
легко диагностировать обратимый пульпит во время сбора стоматологического анамнеза (например, после пломбирования или после удаления зубного камня пациент отмечает появление боли от холодной пищи или при
дыхании открытым ртом). Однако диагноз необходимо подтверждать температурными тестами.
Необратимый пульпит бывает острым или хроническим, частичным
или полным. Пульпа может быть инфицированной или стерильной. Клинически острое воспаление пульпы имеет определенные симптомы, а хроническое воспаление течет бессимптомно. Однако такая классификация
часто не соответствуют гистологическим наблюдениям. Клинически определить степень воспаления пульпы (частичного или полного) невозможно.
По современным представлениям любой вид необратимого пульпита требует эндодонтического лечения.
66
В пульпе всегда происходят динамические изменения — от вялотекущего бессимптомного хронического процесса до острого состояния с выраженной симптоматикой. Они могут развиваться от несколько часов до
несколько лет. При воспалении пульпы выделяется экссудат. При наличии
оттока из полости зуба боли, вызванной отеком, не будет. В этом случае
зуб может оставаться бессимптомным. Напротив, если накапливающийся
длительное время экссудат остается в ограниченном пространстве корневого канала, боль усиливается.
Для острых форм пульпита характерны следующие симптомы:
- самопроизвольная боль, возникающая без воздействия внешних
раздражителей. Возникновение самопроизвольных болей объясняется многими причинами — нарушением кровообращения, раздражением нервных
окончаний бактериальными токсинами и продуктами распада органической субстанции дентина и пульпы, изменением рН в очаге воспаления и
др.
- приступообразный характер болей, т. е. частое чередование болей с
безболевыми промежутками, характерен для острого пульпита и обострений хронического пульпита. Такое чередование связано, вероятно, с адаптационной способностью организма к восприятию длительной боли, переутомляемостью нервной системы, периодическим сдавлением нервных рецепторов в результате отека пульпы и т. д.
Усиление болей ночью характерно для острого пульпита и обострения
хронического пульпита. Известно, что симптом боли, сопровождающий
любое заболевание, ночью воспринимается сильнее, чем днем. Это объясняется преобладанием в ночное время деятельности нервной парасимпатической системы над симпатической. Усиление болей также связано с замедлением ночью ритма сердечной деятельности, а, следовательно, и кровообращения, что ведет к накоплению в пульпе токсических продуктов
обмена, вызывающих раздражение нервных рецепторов.
67
Действие раздражителей — механических, химических и температурных – при кариесе вызывают кратковременную боль, которая ликвидируется немедленно после прекращения действия раздражителя. При пульпите, наоборот, болевой приступ продолжается и после устранения раздражителя. Болевая реакция при пульпите возникает обычно и от воздействия
весьма слабых раздражителей. Так, если здоровая пульпа воспринимает
тепло при температуре 50 – 60°С и ощущает холод при 15 – 20°С, то диапазон температурных колебаний, на который отвечает воспаленная пульпа,
значительно сужается, и орошение зуба водой температуры 28 – 30°С уже
вызывает боль.
ОБРАТИМЫЕ ПУЛЬПИТЫ
К04.00 Пульпит начальный (гиперемия пульпы, инициальный
пульпит). Ihflamatio pulpae akuta
Период наступившей функциональной зрелости пульпы — период
полностью сформированных корней зубов без признаков старения. У подавляющего большинства больных острый воспалительный процесс пульповой ткани развивается в закрытой полости, что определяет в основном
клиническую картину некроза пульпы и исход течения заболевания.
Гиперемия пульпы характеризуется кратковременной самопроизвольной приступообразной болью стреляющего или пульсирующего характера.
Приступы боли, длящиеся 1 мин, сменяются безболевыми «светлыми»
промежутками от 12 до 48 ч и более. Боль чаще появляется ночью и носит
локализованный характер. Она может возникать и от действия причинных
факторов (термических, химических и др.).
После устранения раздражителя боль становится ноющей и продолжается в течение 1мин.
Гиперемия пульпы часто осложняет средний кариес острого течения.
При зондировании дна кариозной полости появляется незначительная
боль. Холодовой раздражитель (вода, эфир) вызывает ноющую боль в те-
68
чение 1мин. Гиперемия пульпы наблюдается у пациентов с травматическим и ятрогенным пульпитом. ЭОД соответствует 18 – 20 МкА.
Патологоанатомическая картина. Обнаженная пульпа макроскопически вся или в одном участке представляется ярко-розовой, на поверхности
пульпы видны сосуды, и при ранении пульпы возникает кровотечение.
Микроскопически воспалительная гиперемия пульпы представлена
резко расширенной капиллярной сетью. Ход и разветвления сосудов при
этом резко и четко выражены. Наблюдается краевое стояние лейкоцитов,
эмиграция лейкоцитов. Одонтобласты претерпевают лишь незначительные
изменения (повышается количество ядер). Соединительная ткань не изменена. Циркуляция и отток крови при этом нарушены. Иногда в периферических отделах пульпы встречаются отдельные микроорганизмы.
Гиперемия пульпы может быть транзиторным состоянием при стрессе, подъеме на высоту, опускании на глубины в воду, гипертонической болезни. Могут присутствовать явления дискомфорта после препарирования
зуба под искусственную коронку, при пломбировании зуба амальгамой,
композитами без изолирующей прокладки.
Прогноз: если раздражитель, который вызвал гиперемию, устранен, то
циркуляция крови может восстановиться. Гиперемия пульпы не может существовать долго, и если через 3-4 дня не наступает полного выздоровления, то состояние гиперемии переходит в воспаление.
К 04.01 Пульпит острый. Острый очаговый пульпит Pulpitis akuta circumscript
Острый очаговый пульпит является начальной стадией воспаления
пульпы и его очаг локализуется обычно в области рога пульпы и лишь в
дальнейшем в него вовлекается вся коронковая, а затем и корневая пульпа.
При опросе больного важно уточнить время появления боли, длительность заболевания, возраст, наличие соматических заболеваний, что позволяет поставить правильный диагноз и применить метод лечения, исключающий удаление воспаленной пульпы (биологический метод).
69
Субъективные симптомы: жалобы больного при остром очаговом
пульпите на боли самопроизвольные, ночные, приступообразные, локализованные, со светлыми длительными промежутками, и от всех видов раздражителей. Боли длительные и не успокаиваются после прекращения
действия раздражителя. Приступ боли длится 10 — 30 мин, в большинстве
случаев не более часа. Приступ болей сменяется безболевым периодом,
продолжающимся несколько часов.
Объективное обследование. Конфигурация лица без видимых изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация ВНЧС безболезненная. Свободное открывание рта, нет щелканья в суставе. Опухолей на
участке головы и шеи нет. При исследовании полости рта необходимо
помнить о причинах, которые могут вызвать воспаление пульпы. Определяется кариозная полость с нависающими краями, с большим количеством
размягчённого дентина, после удаления изменённого дентина, стенки и
дно кариозной полости плотные, зондирование дна кариозной полости болезненное в участке, расположенном ближе к рогу пульпы. Перкуссия зуба безболезненна. Введение в кариозную полость ватного тампона, увлажненного холодной водой, вызывает боль, которая медленно успокаивается
после удаления раздражителя. В области локализации очага воспаления
ЭОД пульпы – 20-25МкА. Рентгенологическое исследование направлено
на определение локализации кариозной полости, состояния периодонта,
пародонта, выявление других скрытых кариозных полостей, определение
качества раннее проводимого эндодонтического лечения,
очагов
хронических
воспаление в периапикальных тканях и т. д.
Патологоанатомическое исследование определяет расширенные сосуды пульпы, наполненные кровью. Стенки сосудов чаще не повреждены.
Иногда обнаруживаются мелкие повреждения сосудов и кровоизлияния.
Ткань пульпы пропитана серозным экссудатом, наблюдаются отдельные
скопления лейкоцитов. С нарушением проницаемости сосудистой стенки
увеличивается воспалительный инфильтрат. В ограниченном участке (в
70
области рога пульпы) обнаруживаются лейкоциты, лимфоциты, моноциты,
имеются значительные нарушения со стороны всех клеточных элементов.
Слой одонтобластов сохраняется морфологически «неизменённым». Острый очаговый пульпит длится 1-2 дня. Воспалительный процесс, захватывая всю коронковую пульпу, переходит в корневую пульпу. Развивается
острый
диффузный пульпит. Дифференциальную диагностику острого
очагового пульпита проводят с гиперемией пульпы, острым диффузным
пульпитом, хроническим фиброзным пульпитом и папиллитом.
НЕОБРАТИМЫЕ
ПУЛЬПИТЫ
К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс). Острый диффузный пульпит. Pulpitis akuta diffusa.
Эта форма пульпита является результатом дальнейшего продвижения
ограниченного серозного воспаления пульпы.
Субъективные симптомы. Больные жалуются на самопроизвольную
приступообразную, ночную, с иррадиацией боль по ветвям тройничного
нерва, в результате больной утрачивает возможность определить локализацию боли. При наличии глубоких кариозных полостей в зубах на верхней и нижней челюстях диагностика затруднительна. Зоны иррадиации боли различны и зависят от принадлежности зуба к верхней или нижней челюсти. От зубов верхней челюсти боли распространяются в височную область, скуловую кость, надбровье и даже область нижней челюсти. От резцов и клыков верхней челюсти иррадиация болей
в подглазничную об-
ласть, крыло носа, верхнюю губу, небо. От зубов нижней челюсти боль
распространяется в подчелюстную область, область уха, затылка, верхнюю челюсть. Иногда отмечаются случаи иррадиации болей в противоположную сторону челюсти, особенно при пульпите центральных нижних
или боковых резцов.
Длительное (более суток) течение пульпита приводит к превращению
серозного экссудата в гнойный экссудат. Постепенное скопление гноя
71
приводит к образованию микроабсцессов и абсцессов или частичному
гнойному расплавлению коронковой пульпы (флегмона пульпы), что сопровождается значительным усилением боли, которая приобретает резко
пульсирующий характер. При этом почти исчезают «светлые промежутки». Интенсивность болевого приступа постепенно нарастаёт и, достигнув
определенной силы, постепенно успокаивается, но вслед за безболевым
периодом вновь начинает усиливаться. Приступ боли продолжается от 2 до
4 часов. «Светлые» - безболевые промежутки очень коротки, продолжаются от 10 до 30 минут. Боли настолько сильны, что больной не может работать, есть, спать; в горизонтальном положении они резко возрастают.
Иногда незначительно повышается температура до 37,5.
Объективное обследование. Конфигурация лица без видимых изменений. Лимфатические
узлы не
пальпируются. Пальпация точек Валле,
ВНЧС безболезненна. Свободное открывание рта, нет щелканья в суставе.
Опухоли на участке головы и шеи нет. Определяется глубокая кариозная
полость с нависающими краями, заполненная размягченным дентином, и
нередко процесс деминерализации достигает полости зуба. Зондирование
кариозной полости болезненно по всему дну. В результате интоксикации
верхушечного периодонта продуками воспаления пульпы появляется незначительная болевая реакция при сравнительной перкуссии зуба. Любые
раздражители, внесенные в кариозную полость, вызывают резкий и продолжительный болевой приступ. ЭОД пульпы – 25-40 МкА при исследовании со всех бугров и дна кариозной полости. В стадии гнойного воспаления, когда в пульпе формируется абсцесс, меняется реакция зуба на температурные раздражители. Если ранее болевой симптом возникал и от холодного, и от горячего, то в этой стадии при действии раздражителей (холодная вода) боль успокаивается, тогда как от горячей воды – резко усиливается. Если перфорировать истонченное дно кариозной полости, то выделяется небольшое количество гноя. При этом отмечается значительное
72
ослабление или временное прекращение боли. Зондирование обнаженной
пульпы резко болезненно.
Патологоанатомическое исследование диффузного пульпита: впервые
сутки заболевания определяется отек ткани пульпы серозным экссудатом,
расширением кровеносных сосудов и переполнением их эритроцитами.
Краевое стояние лейкоцитов, значительное преобладание нейтрофильных
лейкоцитов сопровождается эмиграцией их, встречаются мельчайшие и
мелкие кровоизлияния. Местами сосуды повреждены, видны разрывы стенок с выхождением крови. Пульпа принимает серо-розовый цвет, на фоне
которого можно обнаружить желтоватые участки скопления лейкоцитов –
абсцессы, обнаруживается значительное расширение сосудов, которое сопровождается стазом в капиллярах, значительной эмиграцией нейтрофильных лейкоцитов. Вначале эти явления обнаруживаются на ограниченном
участке, затем наступает картина диффузного гнойного воспаления тканей
пульпы. Гнойная инфильрация иногда бывает столь резко выражена, что
можно отнести такое воспаление к флегмонозному. Развитие процесса сопровождается расплавлением ткани в местах образования многочисленных
мелких абсцессов, в центре которых находятся скопления организмов,
слой одонтобластов в области абсцесса расплавлен.
Дифференциальную диагностику острого диффузного пульпита проводят с хроническими обострившимися формами пульпита, острым верхушечным периодонтитом, хроническим верхушечным периодонтитом в
стадии обострения, невралгией тройничного нерва, гайморитом, альвеолитом, перикоронаритом при затрудненном прорезывании зуба мудрости,
отитом,
мигренью,
психогенной болью, заболеваний височно-
нижнечелюстного сустава, травматической окклюзией,
остеомиелитом,
инфарктом миокарда и др.
К04.03 Пульпит хронический. Хронический фиброзный пульпит.Pulpitis chrohica simplex(fibrosa)
73
Хронический фиброзный пульпит — это наиболее часто встречающаяся форма пульпита, которая является исходом острого пульпита. У людей с низкой реактивностью организма иногда хронический фиброзный
пульпит может возникнуть и без предварительной клинически выраженной
острой стадии воспаления.
Субъективные симптомы. Жалобы больных на боли при приёме
механических, термических раздражителей, медленно проходящие после
их устранения. Нередко боль появляется при вдыхании холодного воздуха
или при резкой смене окружающей температуры. Сильные продолжительные боли появляются при отсасывании воздуха из кариозной полости,
при снижении атмосферного давления (например, при полетах на больших
высотах).
Объективное обследование. Конфигурация лица без видимых изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация ВНЧС, точек
Валле безболезненна. Свободное открывание рта, нет щелканья в суставе.
В полости рта определяется глубокая кариозная полость. До удаления размягченного дентина, а иногда после удаления его при зондировании дна
кариозной полости нередко обнаруживается сообщение ее с полостью зуба, при зондировании пульпы определяется болезненность, кровоточивость. Перкуссия зуба безболезненна. Хронический фиброзный пульпит
может протекать при закрытой полости зуба, при зондировании дна кариозной полости определяется относительно плотный дентин. При хроническом фиброзном пульпите чувствительность пульпы понижена ко всем видам раздражителей, болевая реакция возникает с некоторым запозданием.
При введении в кариозную полость слабых раздражителей болевая реакция
отсутствует. ЭОД при хроническом фиброзном пульпите отвечает на силу
тока в 10-50 мкА. На рентгенограммах иногда выявляется разрежение
костной ткани у верхушек корней.
Патологоанатомически при хроническом фиброзном пульпите сосудистые и экссудативные реакции слабо выражены. Микроскопически пре74
обладают продуктивные процессы. Характерным для данного процесса является частичное или полное превращение пульпы в волокнистую соединительную ткань, которая постепенно грубеет, уменьшается количество
клеток, наступает ее склероз и последующий гиалиноз. Иногда в ткани
пульпы находят отдельные гнойные очажки. Среди грубоволокнистой ткани встречаются запустевшие капилляры, расширенные вены, мелкоклеточные инфильтраты, бурые зерна гемосидерина,
скопления известковых
конкрементов и иногда дентикли. Дифференциальную диагностику хронического фиброзного пульпита проводят с гиперемией пульпы, острым очаговым пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом.
К04.04 Хронический язвенный. Травматический пульпит. Pulpitis traumatica
Травматические повреждения зубов в зависимости от тяжести травмы
приводит к возникновению пульпита или некрозу пульпы.
Травматический пульпит связан с травмой здоровой пульпы: случайное вскрытие пульпы в результате препарирования кариозной полости без
ранения пульпы, случайное ранение пульпы, травма с обнажением пульпы
при переломе коронки зуба.
Случайное вскрытие пульпы может быть при зондировании дна кариозной полости, при удалении околопульпарного дентина острым экскаватором, при препарировании кариозной полости – незнание топографии
полости зуба, и кариозная полость зуба мало доступна и плохо обозрима.
При препарировании кариозной полости движения должны быть прирывистыми. Рука врача при этом должна быть хорошо фиксирована. Вскрытие
полости зуба у рогов пульпы, часто встречается в премолярах верхней челюсти и в молярах верхней и нижней челюстей.
Следует помнить об истонченном слое эмали и дентина при гипоплазии эмали, флюорозе, некрозе эмали, патологическом стирании при патологическом прикусе и ночном скрежете зубов, когда не успевает образоваться достаточный слой заместительного дентина и полость зуба остается
75
значительных размеров. Е.С. Яворская, Л.И. Урбанович (1964 г.) рекомендуют осторожно выполнять манипуляции при лечении гиперемии пульпы.
Признаком обнажения пульпы является видимое врачом точечное отверстие, окруженное ободком белого предентина. В большинстве случаев
больной не выражает боли. Сквозь перфорированный участок дентина
просвечивается розовая пульпа. Необходимо помнить: ни в коем случае не
следует зондировать перфорированный участок, так как можно нанести
излишнюю травму и инфицировать пульпу.
Патологоанатомическое исследование свидетельствует об отсутствии
отклонений от нормы. Расширение сосудов и переполнение их кровью
наблюдается лишь в участке, который находится в области перфорационного отверстия.
Случайное ранение пульпы. Термин vulneratio pulpae accidentalis введен Zajaczewski для отличия от случайного обнажения пульпы. При этом
происходит внедрение инструмента в ткань пульпы, ее ранение. Ранение
пульпы происходит при препарировании кариозной полости турбинным
наконечником, при тщательном снятии размягченного дентина со дна кариозной полости, при зондировании дна кариозной полости при гиперемии
пульпы.
Первым признаком ранения пульпы является острая боль, отличающаяся кратковременностью. Боль проявляется при поверхностном зондировании, соответственно вскрытому участку пульпы. Видна обнаженная пульпа
или зияет раненная пульпа розового цвета. Сквозь перфорированный
участок выходит капля слизисто-кровянистой жидкости.
Обнажение пульпы при переломе коронки зуба является следствием
полученной острой травмы, удара, ушиба, падения. Линия перелома коронки зуба проходит чаще на уровне полости зуба. Ткань пульпы обнажена
на значительном протяжении, очень быстро инфицируется. От воздействия
различных внешних раздражителей, от движения воздуха у больного появляются боли.
76
Патологоанатомическая картина соответствует воспалению пульпы.
Выбор метода лечения зависит от формы травматического пульпита.
Клинические проявления воспаления пульпы, в особенности острого,
настолько своеобразны, что нередко предварительная диагностика пульпита осуществляется на основании лишь анамнестических данных.
К04.05 Пульпит. Хронический гиперпластический (пульпарный полип). Хронический гипертрофический пульпит.Pulpitis chronica hypertrochica
Хронический гиперпластический пульпит нередко развивается из
хронического фиброзного пульпита. При разрушении свода коронковой
полости зуба на большом участке обнажается пульпа, которая подвергается механической или другой травме, что и приводит к разрастанию грануляционной ткани.
Субъективные симптомы. Жалобы больных на боли от
приёма
твёрдой пищи, на наличие мягкой ткани в поражённом зубе, которая кровоточит во время еды. При отсасывании из кариозной полости появляется
кровь.
Объективное обследование. Конфигурация лица без видимых изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация ВНЧС безболезненна. Свободное открывание рта, нет щёлканья в суставе. Пальпация
точек Валле безболезненна. Опухолей на участке головы и шеи нет. Коронка зуба значительно разрушена с наличием острых краёв, полость зуба
широко вскрыта. Пульпа, разросшаяся в виде мясистой мягкой ткани с
гладкой поверхностью или дольчатой опухоли. Гипертрофированная пульпа на ножке, мало чувствительна на поверхности, но болезненна в глубоких частях, особенно в области ножки. Поверхностное зондирование вызывает незначительную болезненность и кровоточивость. Перкуссия зуба
безболезненна. Пальпация десны в области верхушки корня безболезненна. Величина разрастания пульпы различна: она покрывает дно кариозной
полости или выполняет её всю и выстоит над её краями подобно шляпке
77
гриба, образуя так называемый полип пульпы. Полип пульпы в отличие от
полипа десны более интенсивно красный, значительно больше кровоточит.
Патологоанатомическое исследование: превалируют гиперпластические процессы, значительное разрастание соединительной ткани. Пульпа
представлена большим количеством молодой грануляционной ткани.
Между сосудами располагаются единичные фибробласты, гистиоциты,
лимфоциты, лейкоциты эпителиоидные клетки; одонтобласты, которые сохранились только в корневой части пульпы, обычно скучены. С продвижением процесса на поверхности гранулематозного разрастания наблюдается
распад ткани и лейкоцитарная инфильтрация, которая постепенно уменьшается по направлению к каналу корня. Эпителиальные клетки иногда
наблюдаются на поверхности полипа пульпы и придают ему
бледно-
розовую окраску, по мнению А.И. Абрикосова они являются имплантированными с эпителия слизистой оболочки. Хронический гипертрофический
пульпит необходимо дифференцировать с разрастанием десневого сосочка
и с разросшимися грануляциями из перфорации дна полости зуба (би или
трифукации).
К04.08 Другой уточнённый пульпит. Обострение хронического фиброзного пульпита
Pulpitis chronica exacerbatа
Обострению чаще всего подвергается хронический фиброзный пульпит. Причиной обострения являются перенесённые заболевания (респираторные, грипп, ангина и др.) или травма пульпы через кариозную полость.
В некоторых случаях обострение хронического пульпита наблюдают и в
запломбированных зубах, леченных ранее по поводу глубокого кариеса.
Установлено, что обострения хронического пульпита могут неоднократно
повторяться.
Субъективные симптомы. Жалобы на приступообразные, самопроизвольные, независимо от времени суток, усиливающиеся от термических
раздражителей боли. Боль при накусывании, локализованная, но ирради78
ирущая. При обострении на фоне ноющих болей, появляющихся от различных раздражителей и характерных для хронического пульпита, появляются острые приступообразные, резкие, продолжительные боли от различных внешних раздражителей. Иногда они протекают по типу острого
очагового пульпита, в других случаях – как острый диффузный пульпит с
иррадиацией боли по ветвям тройничного нерва. Непрерывные, ноющие
боли, усиливающиеся при накусывании, характерны для острого верхушечного периодонтита в стадии гнойной экссудации. Следует отметить,
что кратковременное исчезновение боли при накусывании характерно для
острого верхушечного периодонтита в стадии серозной экссудации. Иногда заболевание проявляется реакцией региональных лимфатических узлов
и сопровождается нарушениями состояния больного: общей слабостью,
недомоганием, разбитостью, повышением температуры тела. В тяжёлых
случаях больные жалуются на болевые ощущения в области сердца, сердцебиение, может измениться ритм сердца. Неприятные ощущения и боли в
сердце можно объяснить наличием нервно-рефлекторных связей между
пульпой и сердцем, которые доказаны клиническими и экспериментальными исследованиями. По данным В.С. Иванова, Л.И. Урбанович, В.П.
Бережной (1990 г.) у детей с хроническими пульпитами в стадии обострения наблюдаются функциональные изменения сердечно-сосудистой системы. Они носят переходящий характер и исчезают после удаления очага
раздражения.
Объективное обследование. Конфигурация лица без видимых изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация ВНЧС безболезненна. Свободное открывание рта, нет щелканья в суставе.
Пальпация точек Валле безболезненна. Опухолей на участке головы и шеи
нет. При исследовании зуба определяется глубокая кариозная полость, полость зуба вскрыта, при зондировании болезненна. Реакция на температурные раздражители возникает сразу после нанесения раздражителя. Перкуссия зуба болезненна. Слизистая десны в области поражённого зуба мо79
жет быть гиперемирована, с цианотичным оттенком, наблюдается инфильтрация слизистой оболочки альвеолярной десны. Пальпация
верхушки
корня безболезненна. На рентгенограмме иногда можно наблюдать расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, реже – очаги разрежения в области
верхушке
корня. В многокорневых зубах может
наблюдаться сочетание витальной пульпы с хроническим фиброзным
пульпитом в стадии обострения.
Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения необходимо
дифференцировать с острым очаговым пульпитом, острым диффузным
пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом в стадии обострения,
острым верхушечным периодонтитом и хроническим периодонтитом в
стадии обострения.
К04. 08 Другой уточнённый пульпит. Внутренняя резорбция
(гранулёма)
Э. Хельвинг с соавторами (1999 г.) отметил, что редко встречающейся
формой заболевания пульпы является внутренняя гранулема (pulpitis
chronica granulomatosa clausa), вызываемая длительным хроническим пульпитом. Предпосылкой возникновения внутренней гранулемы являются
бактериальная инфекция и некроз коронковой пульпы, при которых бактериальные продукты охватывают верхушечную область ткани пульпы.
Хронический гранулематозный пульпит может вызвать резорбцию
окружающего дентина в центробежном направлении (рис.). В отдельных
случаях возможен прорыв наружу и слом пораженного зуба. В грануляционной ткани находится большое количество сосудов, а также лимфоциты,
макрофаги, клетки плазмы и нейтрофильные гранулоциты.
Внутреннюю гранулему клинически различают по красноватой просвечивающейся окраске при ее локализации на видимом участке зуба.
80
Внутренняя (резорбция) гранулема
К04.08 Другой уточнённый пульпит. Пульпопериодонтит
При острых или хронических пульпитах, гангрене пульпы или при
заболеваниях, при которых инфекция присутствует в канале корня, определяется верхушечный периодонтит. В перифокальное пространство проникают слабые токсины и отдельные бактерии, вызывающие здесь соответственно защитную реакцию. Ликвидация очага (удаление инфицированной пульпы) при лечении периодонтитов ведёт к исчезновению воспалительной реакции. Воспалительная реакция периодонтальных тканей в
области верхушки корня играет роль барьера, препятствующего проникновению инфекции в костную ткань челюсти.
При пульпите, осложнённом острым периодонтитом, жалобы больных на самопроизвольную, ночную, иррадиирующую боль, которая усиливается от всех видов раздражителей. Боль нарастающая, пульсирующего
характера, усиливающаяся при накусывании. Светлые промежутки между
болевыми приступами почти полностью отсутствуют.
При диффузном течении воспалительного процесса в пульпе и в периодонте общее состояние организма, ослабленное, возможно наличие
субфебрильной температуры вследствие перенесённых инфекционных болезней или наличия хронических соматических заболеваний. Острое диффузное течение воспалительного процесса в пульпе и в периодонте чаще
81
наблюдается у детей в возрасте от 6 до 9 лет в молочных или постоянных
зубах с несформированными корнями или в период рассасывания корней
молочных зубов.
Объективное обследование. Конфигурация лица незначительно изменена за счёт отёчности мягких тканей, лимфатические узлы болезненны
при пальпации. ВНЧС – возможны боли при открывании рта. Усиленное
выделение слюны. У ослабленных больных из-за резкой боли при накусывании рот полуоткрыт. Определяется глубокая кариозная полость, полость
зуба не вскрыта, после вскрытия полости зуба, пульпа ярко-красного цвета,
при зондировании резко болезненна, кровоточит. Перкуссия зуба резко болезненна. Слизистая десны в области поражённого зуба отёчна, гиперемирована, переходная складка сглажена, болезненна при пальпации. При
рентгенологическом исследовании патологических изменений в периодонте нет. Данная клиническая картина соответствует диагнозу: «Острый
диффузный пульпит, осложнённый острым верхушечным периодонтитом».
Е.С. Яворская, Л.И. Урбанович (1964 г.) описали клинический случай, который характеризовался жалобами на общее недомогание, слабость,
головную боль, сопровождающиеся субфебрильной температурой, увеличением и болезненностью региональных лимфатических узлов, асимметрией лица за счёт коллатерального отёка окружающих мягких тканей. На
рентгенограмме выявили изменения в периапикальных тканях в виде расширения, деструкции периодонтальной щели и диагностировали пульпит,
осложнённый хроническим обострившимся периодонтитом.
Хронический пульпит может протекать с явлениями хронического
периодонтита (фиброзного, гранулирующего, грануломатозного), выявленного на рентгенограмме. У таких больных превалирует клиническая картина пульпита, явления хронического периодонтита проявляются незначительной болезненностью периодонта при сравнительной перкуссии и изменениями в области периапикальных тканей. Патологоанатомическими
исследованиями корневой пульпы при хронических пульпитах, осложнён82
ных хроническим периодонтитом, установлена потеря структуры ткани
пульпы в виде грубоволокнистой соединительной ткани, среди которой в
некоторых случаях определялись многочисленные петрификаты в виде
бесструктурных образований различной величины и формы, интенсивно
окрашенные в синий цвет. В области устья канала ткань пульпы сохраняла признаки воспаления. Такой морфологической картиной можно объяснить пониженную барьерную функцию пульпы при пульпитах, осложнённых хроническим периодонтитом.
К04. 1 Некроз пульпы. Necrosis pulpae
Некроз — омертвение пульпы — может наступить в результате действия термической, механической, химической травмы, инфекции.
Термическое повреждение, или ожог пульпы происходит во время
неправильного препарирования зубов при ортопедическом вмешательстве.
В результате острой или хронической механической травмы может
возникнуть нарушение питания пульпы с последующим ее омертвением.
Химические вещества (антисептики), обладающие прижигающим
действием, применяемые при лечении гиперемии пульпы или среднего кариеса, могут являться причиной химического ожога пульпы. При лечении
кариеса на фронтальных зубах (отсутствие лечебных, изолирующих прокладок под постоянные пломбы) может наблюдаться некроз пульпы в связи с близким расположением полости зуба. Описаны случаи некроза пульпы в интактных зубах после перенесенных септических заболеваний:
брюшного тифа, пневмонии, гриппа и других инфекций. Инфекция может
проникать и через трещины в эмали зуба. При наличии в зубе более одного
канала проверяются диагностические способности врача. Например, в моляре с тремя каналами пульпа в одном из них может быть интактной, в
другом – воспалённой, а в третьем – полностью некротизированной. Это
объясняет те редкие случаи, когда пациент неоднозначно реагирует на тесты, определяющие жизнеспособность пульпы. Непрятный запах изо рта
83
и иногда возникающие болевые ощущения часто вызваны наличием особых видов бактерий-бактероидов. Независимо от вида некроза - сухого или
влажного - пульпа нежизнеспособна и эндодонтическое лечение будет
одинаковым.
Патологоанатомически пульпа представляет собой сухой и сморщенный тяж, отстающий от стенки дентина. Клетки различить невозможно. Иногда встречаются микроорганизмы.
Клинически такой зуб отличается изменением цвета. Эмаль становится тусклой, приобретает сероватый оттенок.
Диагноз ставят на основании тщательно собранного анамнеза, определения ЭОД пульпы и реакции на температурные раздражители.
Прогноз при правильно проведенном лечении благоприятный. Функция зуба сохраняется. При отсутствии лечения зуб с некротизированной
пульпой является очагом инфекции для тканей периодонта, способным вызывать развитие воспалительного процесса
с образованием гранулем,
кист, абсцессов и других воспалительных заболеваний
в челюстно-
лицевой области.
Гангрена пульпы.Хронический гангренозный пульпит.
Pulpitis chronica gangraenosa
Хронический гангренозный пульпит может развиться из острой
формы воспаления пульпы, если в ней образуется очаг некроза как результат нарушения кровообращения или гнойного расплавления (абсцесс).
Внедрение гнилостной инфекции в такие очаги может привести к гнилостному распаду этих участков. Длительное течение хронического фиброзного пульпита также может привести к возникновению хронического гангренозного пульпита, для которого характерен частичный гангренозный распад пульпы.
Субъективные симптомы. Больной предъявляет жалобы на боль во
время еды от механических раздражителей и чувство распирания от термических раздражителей (чаще от горячего), испытывает чувство нелов84
кости в зубе, отмечает неприятный запах, изменение цвета зуба, в прошлом зубная боль возникала самопроизвольно и остро.
Объективное обследование. Конфигурация лица не изменена. Лимфоузлы не пальпируются. Пальпация ВНЧС, точек Валле безболезненна.
Открывание рта свободное, щелканья в суставе нет. Опухолей на участке
головы и шеи нет. Имеется глубокая кариозная полость. Зуб изменен в
цвете. Полость зуба раскрыта, пульпа имеет грязно-серый цвет и издает
резкий гнилостный запах. Поверхностное зондирование коронковой пульпы безболезненно. При глубоком зондировании корневых каналов появляется боль и кровоточивость. Перкуссия зуба безболезненна. ЭОД при хроническом гангренозном пульпите соответствует 35-80 мкА. Иногда при
объективном исследовании многокорневого зуба обнаруживается болезненная кровоточащая пульпа в устье одного канала и безболезненная в
другом канале. Перкуссия в таких случаях болезненна (пульпопериодонтит). При такой форме пульпита на рентгенограмме определяется расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в области
верхушки корня – фокальный периодонтит.
Патологоанатомическое исследование. Структура коронковой пульпы отсутствует. Клеточные элементы и волокна не определяются, видна
бесструктурная масса, зернистый распад, кристаллы жирных кислот, кровяной пигмент, лейцин, тирозин, колонии микроорганизмов и пр. Одонтобласты коронковой пульпы гибнут. В корневом канале на границе с гангренозным распадом иногда наблюдается демаркационное воспаление серозного характера, полиморфноядерные лейкоциты и фибробласты. В
дальнейшем возникает молодая грануляционная ткань, ограничивающая
гангренозный очаг от неповрежденной ткани. Встречаются капли жира.
На границе с коронковой пульпой – в корневой пульпе участок воспаления обнажен. В корневой части протекает фиброзное хроническое
воспаление. Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом (см. дифференциальную
85
диагностику хронического фиброзного пульпита) и хроническим верхушечным периодонтитом.
К04.2 Дегенерация пульпы: дентикли, пульпарные камни, пульпарные кальцификации. Конкрементозный пульпит. Рulpitis concremantosa
Причиной конкрементозного пульпита являются дентикли, или петрификаты. Диагностика конкрементозного пульпита затруднена. Больные
жалуются на острую самопроизвольную приступообразную боль, иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва. Характерна ночная боль.
Продолжительность и интенсивность болевых приступов нарастает годами, медленно. Повторение приступов чаще наблюдается весной и осенью.
Иногда боли сопровождаются гиперемией кожных покровов лица, слизистой оболочки полости рта. При прикосновении к коже может возникнуть
острая боль. Иногда при
конкрементозном
пульпите
наблюдаются
невралгические признаки: подергивание мышц щеки, слезотечение, покраснение щеки. Больной часто не связывает появление боли с заболеваниями зубов, усиление боли отмечает при сотрясении тела. При объективном обследовании определяется интактный зуб со стёртой жевательной
поверхностью или зуб, лечённый по поводу кариеса, или у лиц страдающих заболеваниями пародонта - пародонтозом. Чаще конкременты определяются в молярах, нижних резцах, верхних резцах и затем в клыках. Конкрементозный пульпит клинически сходен с невралгией тройничного нерва. Во время приступов отсутствуют признаки раздражения нервной вегетативной системы, свойственные невралгии ветвей тройничного нерва.
При невралгии тройничного нерва зуб с наличием конкрементов иногда
может быть курковой зоной, который провоцирует появление приступообразной боли.
Важным диагностическим признаком конкрементозного пульпита
является слабо выраженная болезненная реакция зуба на перкуссию, которая определяется при сравнительной перкуссии. Иногда резкая смена по86
ложения головы может вызвать появление приступообразной боли. Окончательный диагноз подтверждается данными рентгенологического исследования, определяющими наличие дентикля. Без рентгенограмм больной
часто становится жертвой массовых экстракций зубов.
При патологоанатомическом исследовании в ткани пульпы определяются дентикли, или петрификаты. Их локализация, количество, форма и
величина разнообразны. Ткань пульпы находится в состоянии различной
степени выраженности дистрофических изменений. Наблюдается вакуолизация одонтобластов, сетчатая дистрофия пульпы, гиалиноз и очаги петрификации с явлениями хронического воспаления.
Рассмотрев клинические проявления пульпитов, необходимо подчеркнуть, что все формы пульпита являются отдельными стадиями единого патологического процесса в пульпе. Знания субъективных и объективных методов, использование всех современных дополнительных методов
диагностики, даёт возможность стоматологу правильно оценить воспалительный процесс в пульпе, поставить клинический диагноз согласно классификации ВОЗ, и выбрать рациональный метод лечения.
Ошибки при диагностике пульпита
Недостаточный
опыт специалиста
Недостаточные
знания синдрома
заболевания
Самоуверенность
врача
Недостаточные знания
дифференциальной
диагностики
Неправильное
определение
больного зуба
(недостаточное
клиническое
мышление)
Отсутствие
R-диагностики
87
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬ ПИТА. ОДОНТОФОБИЯ. ПСИХОПРОФИЛАКТИКА КАК ОДИН ИЗ МЕТОДОВ ПРЕМЕДИКАЦИИ
Снятие болевого симптома при воспалении пульпы – принципиальная и основная задача стоматолога.
Страх, эмоциональное напряжение и связанное с этим сложное поведение пациента являются всегда производными боли. Любая медицинская
манипуляция, особенно связанная с неприятными ощущениями, базируется на чувстве страха, тревоги и другом психологическом дискомфорте. В
критических условиях при неспособности найти быстрый и разумный выход из опасной ситуации возникает особый вид эмоциональных процессов
– аффект. Он обычно сопровождается видимыми изменениями в поведении человека, который его испытывает. Аффекты препятствуют нормальной организации поведения, его разумности. Наиболее распространенным
видом аффекта является стресс, который представляет собой главный
«фактор риска» при появлении и обострении таких заболеваний, как сердечно–сосудистые, эндокринные и заболевания ЖКТ.
Состоянию страха предшествует состояние тревоги, которая характеризуется как особо тягостное дискомфортное чувство, осознаваемое как
ожидание угрозы. На физиологическом уровне состояние тревоги проявляется в усилении сердцебиения, учащении дыхания, увеличении минутного объёма циркулирующей крови, повышении артериального давления,
возрастания общей возбудимости; на психологическом уровне тревога
проявляется в ощущении беспомощности, бессилия, незащищённости, затрудненности принятия решений. Синдром навязчивых страхов нередко
возникает в виде пароксизмального аффекта страха, а затем протекает в
смягчённом виде.
Одонттофобия – это не просто страх перед лечением зубов, это
страх перед болью, связанной с лечением зубов. Этот страх обусловлен
недостаточным уровнем практической стоматологии. «Дентальное воспи88
тание» включает проведение санитарно–просветительной работы, которая
направлена на то, чтобы приблизить знания пациента к знаниям стоматолога. Это повысит значение сознательной оценки действий врача, доверие
к нему и уверенность в своей безопасности. Снижение эмоционального
напряжения достигается либо специальными фармакологическими средствами, либо психопрофилактикой и психотерапией.
В исследованиях Е.А. Алимской (2002 г.) отмечено, что психопрофилактическое «обезболивание» включает несколько этапов. Первый
этап – групповая психопрофилактика. Проводимые занятия направлены
на приобретение знаний, которые позволяют предупредить эмоциональные
реакции и связанные с ними тревоги, страх, панику (повышение уровня
гигиенических знаний, знакомство с примерным алгоритмом действий
врача во время лечения и разъяснение смысла своих действий и т. д.).
Второй этап - центрированная психопрофилактика, целью которой
является уменьшение переживаемых пациентом психических нагрузок
(создание психологического контакта, положительная оценка переживаний
и эмоциональная теплота, создание безопасной атмосферы, ориентация
всех действий врача на внутренний мир пациента).
Третий этап – индивидуальная самостоятельная психопрофилактика.
Цель проводимых занятий – выработать способность к релаксации. Возможность расслабляться, субъективно и психологически влиять на мышечный тонус, является важнейшим условием снятия возбуждения, вызванного страхом и гневом. Сюда можно включить аутогенную тренировку, медитации и тренинги самоутверждения.
Значительное место в снижении эмоционального напряжения в работе стоматолога имеют приемы препарирования, обеспечивающие безболезненное и надёжное лечение, спокойствие и уверенность врача, современное и эффективное оборудование, удобная комната ожидания, порядок
и чёткая очерёдность, выдерживание графика приёма стоматологом, внимание обслуживающего персонала и самое главное - доверие врачу и его
89
умение общения с больным.
Одним из условий успешного лечения пульпита, независимо от
применяемого метода, является обезболивание.
В трудах И.П. Павлова, Н.Е. Введенского, А.А. Ухтомского и др. отмечена ведущая роль коры головного мозга на организм при влиянии различных факторов внешней и внутренней среды. Под влиянием даже минимальных внешних раздражителей «наблюдается изменение общего тонуса нервной системы то в сторону возбуждения, то в сторону торможения, и соответственно этому изменяются и специальные реакции на окружающую среду». В процессе филогенеза наряду с приспособлениями к
внешней среде в организме сформировалась своя собственная среда, которая обладает необыкновенным постоянством. С этих позиций все стоматологические методы лечения являются своего рода агрессией, направленной на изменение постоянства внутренней среды организма.
В роли агрессора наравне с физическим фактором воздействия на
организм часто выступает психоэмоциональный компонент. Он способен
нередко вызвать более значительные и более глубокие изменения функционального состояния ряда систем организма, чем это достигается даже
грубыми факторами физического воздействия. Отмечено, что у пациентов,
ожидающих предстоящие лечебные вмешательства по поводу заболеваний
зуба, наблюдаются более значительные изменения в функции нейродинамики коры головного мозга и экскреции гормонов надпочечников, чем у
больных, подвергаемых большим полостным операциям.
Анестезия и лечение заболеваний органов полости рта проводится в
период, когда в ЦНС (у большинства больных) уже произошёл
сдвиг
функционального состояния в сторону возбуждения. Это в свою очередь,
определяет снижение порога чувствительности, и степени переносимости боли, повышение ответной реакции на тактильное и болевое раздражение, создаёт предпосылки для неадекватной реакции на внешние факторы воздействия. Такая неадекватность сводится к обострению чувстви90
тельности и повышенной ответной реакции.
Адекватное обезболивание при стоматологических вмешательствах
является одним из наиболее важных и постоянных компонентов лечебной
работы стоматолога.
Обезболивание включает психопрофилактику, психотерапию, этику
и деонтологию медицинского персонала, премедикацию, инъекционное
(инфильтрационное и проводниковое) и аппликационное (друк-анестезия)
обезболивание, наркоз.
Недостаточный обезболивающий эффект возможен из-за индивидуальных особенностей больного, применения малоэффективных анестетиков, неправильной техники проведения анестезии. Необходимо выяснить
эффективность местного обезболивания при предыдущих стоматологических вмешательствах. Рекомендуется применять анестетики амидного ряда
с вазоконстрикторами и проводить двухэтапную анестезию по Лукьянченко с дополнительной внутрипульпарной анестезией.
91
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА.
КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА.
БИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ
Течение и исход воспалительного процесса пульпы находятся в тесной зависимости от общего состояния организма, возраста больного, локализации и развития кариозного процесса, вирулентности микробов, характера и
длительности воспаления.
При выборе метода лечения пульпита необходимо учитывать физиологические особенности пульпы, возраст больного, состояние организма,
время и длительность воспалительного процесса (боли), пути внедрения
инфекции в пульпу, локализацию кариозной полости, состояние надпульпарного дентина, цвет, консистенция и чувствительность пульпы, реакцию
пульпы на ЭОД, состояние периодонта, рентгенологические данные.
При гипоплазии эмали, патологической стираемости, клиновидном
дефекте, пародонтозе, альвеолите с обнажением шеек и корней зубов,
гайморите, токсикозах беременности определяются участки деминерализации эмали и дентина. Такие больные предъявляют жалобы на самопроизвольные или кратковременные боли, на повышенную чувствительность
зубов при вдыхании воздуха, при приеме холодного, горячего.
При механической травме с неповрежденной коронкой зуба или при трещине эмали рекомендуется применение реминерализирующей терапии,
назначение седативных препаратов, выведение зуба из окклюзии и периодическое проведение ЭОД. При препарировании зуба под искусственную
коронку для профилактики гиперемии пульпы в первое посещение больного необходимо изолировать зуб временной коронкой с пастой, на основе
эвгенола.
Появление боли после пломбирования зубов металлическими, силикатными, композитными пломбами при лечении среднего кариеса без изолирующей прокладки свидетельствует о появлении гиперемии пульпы.
92
Основным лечебным мероприятием является удаление пломбы и наложение на дно кариозной полости пасты на основе эвгенола под временную
пломбу на 5 – 7 дней. В дальнейшем врачебная тактика идентична лечению кариеса. Если после проведения лечебных мероприятий улучшение не
наступило, переходят к лечению воспаления пульпы.
При лечении больного пульпитом необходимо в первую очередь снять болевой симптом и применять такие средства, которые приводят к ликвидации воспалительного процесса при максимальном сохранении жизнеспособности пульпы.
При начальных стадиях острого воспаления следует использовать
терапевтические методы, направленные к быстрому разрешению воспалительного процесса (консервативный метод), при необратимых
формах
пульпита установить предел оперативного вмешательства (пульпэктомия),
а затем направить терапевтические воздействия на стимулирование процесса заживления и рубцевания в культе оставшейся пульпы.
Показанием к применению того или иного метода лечения пульпита
должны быть данные субъективного, объективного и дополнительных методов обследования, свидетельствующие о сохранении репаративных
свойств и биологических возможностей пульпы. При лечении пульпита
перед врачом стоят следующие задачи:
снятие болевого симптома как кардиального признака пульпита;
устранение источника инфекции и интоксикации пульпы путём
некротомии кариозного дентина;
прекращение дальнейшего воспаления (консервативный или хирургический методы лечения);
стимуляция процессов дентинообразования и купирование воспалительного процесса;
сохранение интактного периодонта;
восстановление анатомической формы и физиологической функции
зуба.
93
Сохранение жизнеспособности пульпы является одной из важнейших
задач терапевтичеслой стоматологии. Биологический метод лечения пульпита направлен на оздоровление пульпы с восстановлением и сохранением
ее основных функций: защитной, пластической, трофической, которые
необходимы для сохранения полноценной структуры твердых тканей зуба,
ее защитных, барьерных свойств, предупреждения развития верхушечного
периодонтита.
Показания к биологическому методу лечения: гиперемия пульпы,
острый очаговый пульпит, случайное обнажение пульпы, хронический
фиброзный пульпит без рентгенологических признаков расширения периодонтальной щели. Биологический метод следует апробировать у детей и
подростков при незаконченном формировании корней постоянных зубов.
Метод используется с учетом следующих показателей: возраст больных до
30 лет, отсутствие заболеваний внутренних органов и систем, изменений в
периодонте и пародонте (клинических и рентгенологических), при незначительной продолжительности воспалительного процесса (до суток), расположении кариозной полости на жевательной поверхности,
многокор-
невые зубы, хорошие гигиенические навыки, КПУ должно быть до 5.
Противопоказаниями к применению биологического метода являются выраженная реакция со стороны периодонта, снижение порога электровозбудимости пульпы ниже 25 мкА, рентгенологические изменения в периапикальных тканях и пародонте. Зубы, которые используются как опорные под мостовидные конструкции протезов, воспаление пульпы у больных с клиническими проявлениями хронической одонтогенной интоксикации, пульпит у лиц в возрасте старше 30 лет, наличие кариозной полости
на контактной поверхности, в области шейки или в области корня зуба,
КПУ более 5, неудовлетворительная гигиена полости рта, однокорневые
зубы.
Методика консервативного лечения пульпита. Первое посещение.
Обязательная мотивация пациента к лечению. После тщательной антисеп94
тической обработки полости рта, профессиональной гигиены проводят
обезболивание, эффективность которого определяется наличием симптома
онемения, отсутствием боли при зондировании дна кариозной полости, зуб
изолируют коффердамом или стерильными ватными валиками. Поверхность пораженного и двух соседних зубов обрабатывают 2% раствором
йода, 1% раствором хлоргексидина или другими антисептиками. При постоянной работе слюноотсоса проводят тщательное препарирование кариозной полости. Эта операция должна осуществляться на высоком профессиональном
уровне
с
четким
представлением
топографо-
анатомических соотношений – кариозная полость – полость зуба. Кариозная полость должна быть раскрыта максимально, чтобы удалить все инфицированные ткани и
создать широкое поле контакта
воспаленной
пульпы с лекарственными веществами. Во время препарирования следует
обращать внимание на состояние надпульпарного дентина, от состояния
которого зависит успех биологического метода лечения. Размягченный кариозный дентин тщательно удаляют острым бором. На дне кариозной полости следует оставить тонкий слой размягченного дентина, который изменил свою консистенцию в связи с потерей минеральных солей, но не
лишился физиологической связи с пульпой.
В процессе проведения препарирования кариозной полости необходимо определить, что стенки кариозной полости плотные, светлые, зонд не
погружается в размягчённый дентин. При медикаментозной обработке кариозную полость орошают теплыми растворами нераздражающих антисептиков или другими противовоспалительными средствами (0,5% растворы этония, хлорофиллипта или отвары лекарственных растений), которые
способствуют исключению дополнительного инфицирования и дополнительной травмы пульпы. Высушивание кариозной полости желательно
проводить стерильным ватным шариком, чтобы дополнительно не травмировать пульпу зуба. Лечебная прокладка накладывается тонким слоем
(0,5мм) на дно кариозной полости. Накладывается временный пломбиро95
вочный материал (СИЦ) от 14 суток до четырех месяцев.
Второе посещение.
Если пульпиту предшествует острое течение кариозного процесса,
раскрывать полость зуба не следует, поскольку и отток экссудата и диффузия лекарственных веществ в пульпу происходят через тонкий слой размягченного деминерализованного дентина на дне кариозной полости. Таким образом, влияние лекарственных средств на воспаленную пульпу может быть прямым и непрямым.
Клинические этапы покрытия пульпы:
-полное высушивание зуба, использование коффердама
-препарирование, антисептическая обработка кариозной полости
-нанесение мягкого гидроксида кальция без надавливания
-нанесение второго слоя затвердевающего гироксида кальция
-нанесение прокладки
-нанесение защитной прокладки (пломбы)
Кальций содержащие материалы химического отверждения для прямого и непрямого покрытия пульпы:
«Kalcimol», «Calcium Degussa»,
«Hуdroxide», «MiniTip», “Alkalines”- /Германия/, «Septocalcine», «Ultra» /Франция/, «Life», «Dуcal» - /США/ .
Светоотверждаемые кальций содержащие материалы для покрытия
пульпы: «Кальцесил LC» /Россия/, « Calcimol LC» /Германия/, «Septocal
LC «/Франция/,» «Ultra – Blend», «Ultra – dent», «Lica» /США/.
Пациента ставят на диспансерный учет в группу Д-2. Рекомендуют
явиться на повторный прием через четыре месяца для определения витальной пульпы. При отсутствии жалоб, изменений ЭОД, наличии витальной
пульпы и интактного периодонта в течение года, пациента переводят в
группу Д-1.
Использование ультразвука при биологическом методе лечения
пульпита. Лечение традиционными биологическими методами остается
96
многосеансным и не всегда гарантирует сохранность пульпы зуба. Вследствие недостаточной механической прочности лечебных прокладок снижается надежность постоянных пломб, нередко травмируется пульпа. Недостаточно эффективна и антибактериальная медикаментозная обработка
инфицированных зубных тканей. Современное развитие стоматологии в
значительной степени обусловлено широким использованием научнотехнических достижений, среди которых одним из перспективных является использование ультразвука. Основой биологического действия ультразвука является его способность поглощаться тканями организма и далее
трансформироваться в другие виды энергии, вызывая ряд физических, физико-механических и биологических реакций, что послужило основанием
для его применения.
97
ЛДС. Физиотерапевтические методы, применяемые при лечении
пульпитов биологическим методом
ИГНЛ (излучение гелийнеонового лазера) аппарат
УФЛ-1, мощность 100-150
мВт/см2 в течении 40-60 сек. 1-3
процедуры через кариозную полость или шейку зуба
Низкочастотный ультразвук
(24,5-28,5 кГц) после препарирования полости обрабатывают
0,02% раствором фурацилина
При проведении биологического метода лечения возможны осложнения – самопроизвольные приступообразные боли, которые могут быть
вызваны несколькими причинами: незнанием показаний в проведении метода лечения, нарушением правил асептики и антисептики, отсутствием
герметизации пломбировочного материала, неправильным выбором лекарственных препаратов, их концентраций, консистенций. Лечение осложнений проводится методом пульпэктомии.
ЛДС
98
Консервативный метод лечения пульпита.
Витальная пульпотомия.
Метод витальной пульпотомии (ампутация пульпы) направлен на сохранение жизнеспособности корневой пульпы
и стимуляцию репаратив-
ных процессов корневой пульпы. Основная цель лечения витальной пульпотомии – сохранение жизнеспособности корневой пульпы и интактного
периодонта
Показания. Пульпотомия применяется при лечении гиперемии пульпы, острого очагового пульпита, травматического пульпита, хронического
фиброзного пульпита в многокорневых зубах. Ампутация показана при
остром и хроническом пульпите временных зубов в период резорбции молочных корней и постоянных зубов с незаконченным ростом корней. Для
выбора ампутационного метода большое значение имеет возраст пациента
и общее состояние больного, неэффективность биологического метода лечения. Все терапевтические мероприятия по осуществлению ампутации
пульпы должны быть направлены на создание условий, исключающих
дальнейшее развитие инфекции, ликвидацию воспалительного процесса
культи пульпы и стимуляцию репаративных процессов в ней.
Методика лечения. Мотивация пациента к лечению. После тщательной гигиенической обработки полости рта, обучения гигиене полости рта,
проведения профессиональной гигиены полости рта и эффективного обез-
99
боливания проводят первый этап препарирования кариозной полости. Удаляют весь кариозный дентин со стенок и дна кариозной полости как источник инфекции и интоксикации пульпы. Изолируют зуб от ротовой жидкости, проводят обработку кариозной полости антисептиками, удаляют из
кариозной полости остатки пищи и размягчённого дентина. Препарирование кариозной полости проводят стерильными борами с целью исключения инфицирования. Стенки кариозной полости после препарирования
должны быть плотные, светлые, зонд не погружается в размягченный дентин. Медикаментозная обработка проводится слабыми антисептиками при
температуре 37 гр. для исключения дополнительной травмы пульпы. Проводят раскрытие полости зуба со сменой боров. Полость зуба раскрывают
широко для создания прямого перехода стенок кариозной полости в стенки
полости зуба. Перед раскрытием полости зуба кариозную полость орошают раствором фермента (трипсин, химотрипсин), раствором фурациллина
или другими антисептиками. Подобная тщательная подготовка операционного поля позволяет приступить к выполнению второго наиболее важного
этапа лечения - удаление коронковой пульпы.
Коронковую пульпу можно удалить тремя способами:
- с помощью острого экскаватора (наиболее травматичный метод, который может привести к сильному кровотечению)
- стандартными борами
- борами с неагрессивными наконечниками, такими как Diamendo и
Endo-Z. Применение
этих боров позволяет повысить эффективность и
безопасность работы, сводя к минимуму риск повреждений дна полости
зуба в процессе удаления коронковой пульпы и сглаживания осевых стенок формируемой полости.
Второй этап - раскрытие полости зуба стерильным бором. В жевательных зубах после вскрытия полости зуба шарообразным бором свод
«выпиливают» цилиндрическим или конусообразным бором. Такая техника резекции снижает механическую травму пульпы, уменьшает объем ра100
боты режущим инструментом. Качество раскрытия полости зуба определяет успех лечения пульпита. При недостаточно раскрытой полости зуба
остается некротизированный дентин, являющийся источником ее инфицирования и интоксикации. В дальнейшем оставшаяся часть инфицированной коронковой пульпы может стать причиной развития остаточного
пульпита корневой культи пульпы, пульпопериодонтита.
Полость зуба препарируют настолько, чтобы после ампутации коронковой пульпы на дне ее четко были видны устья корневых каналов и вход в
каналы был доступным. Удаление коронковой пульпы (пульпотомия) также можно проводить острым экскаватором. После раскрытия полости зуба
тщательно подобранным экскаватором (размер рабочей части, острота рабочего края) медленно, тыльной стороной продвигают по боковой стенке
полости зуба по направлению к устью канала. Затем черпающим движением с поворотом на 90° отсекают коронковую пульпу. Копьевидным или
шаровидным бором удаляют пульпу с устьев корневых каналов, устья
предварительно раскрывают при помощи эндодонтических инструментов
типа Gates-Glidden, Peeso и других, придавая им конусообразную форму.
В процессе раскрытия полости зуба и проведения пульпотомии кариозную полость орошают противовоспалительными растворами. С целью
предотвращения инфицирования корневой пульпы все манипуляции следует проводить четко и быстро, своевременно меняя валики (при отсутствии коффердама), предупреждая попадание слюны в полость зуба.
После удаления пульпы из полости зуба и устьев каналов может возникнуть кровотечение из корневой пульпы. Для остановки кровотечения
используют кровоостанавливающие препараты: 3% раствор перекиси водорода, 5% раствор аминокапроновой кислоты и другие, которые вводят
при помощи пропитанных ватных шариков на 3-5 мин, или использовать
диатермокоагуляцию.
Покрытие культи пульпы. Для покрытия культи пульпы рекомендуются пасты противовоспалительного и одонтотропного действия, по свое101
му составу они идентичны пастам, рекомендуемым при биологическом методе лечения пульпита. Зуб закрывают временной пломбой. Изолирующая
прокладка закрывает дно кариозной полости и стенки до эмалеводентинного соединения. Зуб закрывают временной пломбой из стеклоиономерного цемента от 14 суток до четырех месяцев. При наличии болей
проводят хирургический метод лечения пульпита.
Второе посещение. При отсутствии жалоб и ответной реакции воспаления тканей периодонта на лечение, подтверждёнными дополнительными методами обследования, проводят вторичное препарирование. Наложение постоянной пломбы требует от врача определённых целей: восстановление анатомической формы зуба в центральной окклюзии, назначение
R-снимка при кариозных полостях 2, 3, 4 класса по Блэку для определения
адгезии постоянного пломбировочного материала и профилактики папиллита. Необходимо обратить внимание пациента, что при появлении боли
после лечения зуба следует посетить врача-стоматолога для дальнейшего
лечения.
Пациента ставят на диспансерный учёт в группу Д-2. Для определения витальной пульпы назначают повторное посещение через месяц, четыре месяца, год, два года. При отсутствии жалоб, изменений ЭОД, отсутствии изменений в тканях периодонта на R-снимке, наличии витальной
корневой пульпы и интактного периодонта в течение двух лет пациента
переводят в группу Д-1.
102
При проведении витальной пульпотомии могут быть боли самопроизвольные или от термических раздражителей. Основные причины: ошибки в диагностике, травматическое проведение ампутации, несоблюдение
правил асептики и антисептики, неверный выбор лекарственных препаратов, нарушение алгоритма проведения метода. Дальнейшее лечение проводится методом пульпэктомии.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА
ВИТАЛЬНАЯ ПУЛЬПЭКТОМИЯ
Хирургические методы лечения пульпита представляет собой значительно более серьезную операцию, чем предшествующие консервативные методы. Более прогрессивным хирургическим методом является лечение пульпита под анестезией (местной или общей), позволяющей безболезненно провести вмешательство на пульпе, закончить лечение в один
сеанс. Применение односеансного метода не только экономит время, но и
предупреждает заболевания периодонта. Метод витальной пульпэктомии
(экстирпации пульпы) применяют в практике чаще других методов лечения.
Показания к пульпэктомии. Витальная пульпэктомия (экстирпация пульпы) проводится при всех формах тотального воспаления пульпы с реактивными изменениями в периодонте, пульпите, развившемся в интактном
зубе в связи с переломом коронки зуба, при состоянии после витальной и
девитальной ампутации, ретроградном пульпите.
Метод показан при локализации кариозной полости в пришеечной
области или в цементе корня зуба, у больных с различными соматически103
ми заболеваниями организма; при пульпите, осложненном периодонтитом,
лимфаденитом; при лечении зубов по ортопедическим и ортодонтическим
показаниям, при планировании оперативных вмешательств на околокорневых кистах, при необходимости депульпирования зубов
при лечении ге-
нерализованного пародонтита..
Противопоказания к витальной пульпоэктомии (экстирпации пульпы): начальные формы пульпита, активная фаза туберкулёза, почечная недостаточность, тяжёлая степень сахарного диабета при наличии кетонурии,
гемофилии.
При язвенно-некротических стоматитах, буллёзной форме
красного плоского лишая, многоформной экссудативной эритеме, острых
инфекциях в области верхних дыхательных путей, особенно вызывающих
кашель, в период эпидемических вспышек гриппа, полиомиелита, экзантем и других острых инфекционных заболеваний. Лечение витальной
пульпэктомией не рекомендуется проводить в последние недели беременности, при обильной менструации, у больных с явными признаками нарушения психики.
Методика витальной пульпэктомии ( экстирпации пульпы). Классическим считают лечение, когда полное удаление пульпы под анестезией
осуществляют в одно посещение больного. Для успешного проведения
этой достаточно сложной операции следует провести тщательную подготовку – определить последовательность манипуляций, подготовить необходимый инструментарий, медикаменты, пломбировочные материалы для
корневых пломб, изолирующие прокладки, постоянные пломбы и в дальнейшем строго придерживаться тщательного выполнения каждого этапа
лечения.
Прежде чем приступить к выполнению хирургических методов лечения пульпита, необходимо информировать пациента о возможных осложнениях во время и после эндодонтического лечения корневых каналов.
Необходимо напомнить об особенностях анатомического строения корневых каналов: наличие основного, латеральных (вторичных), дополнитель104
ных, пульпо-периодонтальных каналов. Благоприятный исход проводимого лечения зависит от мотивации пациента, уровня гигиена полости рта,
проведения профессиональной гигиены полости рта, антисептической обработки зубов в участке локализации больного зуба.
Выбор метода обезболивания зависит от общего состояния пациента,
наличия сенсибилизации организма, характера воспаления в пульпе зуба,
топографо-анатомических особенностей больного зуба и окружающих
тканей. С учетом этих факторов, а также степени оснащенности стоматологического кабинета и профессиональной подготовки персонала применяется один из методов обезболивания.
Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного доступа к полости зуба. После раскрытия и некротомии
кариозной полости ее необходимо расширить до границ полости зуба так,
чтобы это соответствовало проекции полости зуба (на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную) поверхность
фронтальных зубов). Для этого используют фиссурные боры различных
размеров. Значительно облегчает выполнение этого этапа применение турбинных бормашин. Кариозные полости на контактной поверхности зубов,
расширяют на жевательную или язычную поверхности в пределах проекции полости зуба. Препарируя кариозную полость на фронтальных зубах,
необходимо максимально сохранять вестибулярную стенку и режущий
край. В случае небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях, особенно в пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать большое количество твердых тканей
зуба. В таких случаях достигают полость зуба, трепанируя жевательную
или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции. Раскрытие
полости
зуба
проводится
по
вышеописанной
методике
(cм. витальная ампутация).
Необходимым условием завершения этапа препарирования кариозной
полости является создание удобного доступа к устьям корневых каналов.
105
Создание эндодонтического доступа зависит от клинической ситуации: не должны проводить чрезмерное препарирование тканей, ослабляющего зуб. Цель раскрытия полости зуба – создать условия для адекватного
проведения эндодонтических манипуляций.
Основные критерии правильного создания доступа: полное удаление
крыши полости зуба, сохранение топографии дна полости зуба, возможность увидеть все устья корневых каналов при одном положении стоматологического зеркала, прямолинейное внедрение инструментов в корневой
канал. Предварительное расширение устьевой части канала осуществляется инструментами Gates Glidden,и возможно использование ультразвукового аппарата и специальных эндодонтических насадок.
Предварительная обработка устьев каналов преследует две цели: расширение и придание им воронкообразной формы, иссечение «дентинных
треугольников» в жевательных зубах, удаление остатков коронковой
пульпы, которые могут внедриться в корневые каналы на глубину до 3-4
мм. Для этой манипуляции Dentsply Maillefer выпустила специализированные наборы Cavity Access Set, включающие все необходимые инструменты
для создания адекватного эндодонтического доступа, в том числе боры с
безопасными кончиками, инструмент X-Gates.
Удаление корневой пульпы проводят с помощью пульпоэкстрактора
соответствующего размера согласно международной стандартизации JSO.
В рекомендациях зарубежных специалистов по применению эндодонтических технологий в последние годы не упоминают пульпоэкстракторы. Появление новых эндодонтических и ирригационных систем позволяет
обойтись без этого этапа, особенно в узких и облитерированных каналах,
где использование пульпоэкстрактора затруднительно и даже не безопасно (В.Н. Чиликин, А.П. Овселян, А.В. Зорян 2009 г.).
Применение пульпоэкстрактора показано в широких каналах (в
верхних резцах, клыках, нёбных каналах верхних моляров и дистальных
каналах нижних моляров у молодых людей), которые дают возможность
106
удалить пульпу единым тяжом, причём часто вместе с боковыми и дельтовидными ответвлениями, что существенно облегчает работу врача и улучшает прогноз лечения. Пульпоэкстрактор должен свободно входить, практически на предварительную рабочую длину. Затем, делая 2-3 оборота инструментом, слегка прижимая к одной из стенок, выводят его из корневого
канала.
При эндодонтическом лечении, вне зависимости от выбранной методики обработки корневых каналов, необходимо придерживаться определённых правил: корневой канал должен быть расширен и сформирован с
сохранением его оригинальной анатомии.
Ввиду того, что апикальное отверстие магистрального канала часто
не соответствует рентгенологической верхушке корня, насильственное
прохождение может привести к перфорации апикальной части корня или
изменению направления корневого канала.
Для измерения рабочей длины корневого канала необходимо использовать рентгенографию и электронный апекслокатор. Данные методы не
заменяют, а дополняют друг друга, так как ни один из них не имеет стопроцентной точности измерения.
В искривлённых каналах рабочая длина в процессе обработки может
уменьшаться, поэтому рабочую длину корневого канала целесообразно
контролировать после каждого использованного инструмента.
Инструменты всегда следует применять последовательно, без пропусков, в соответствии с рекомендациями производителя.
В искривлённых корневых каналах стальные инструменты более № 10
по международной стандартизации JSO перед введением в канал следует
предварительно изгибать, адаптируя к кривизне канала. В процессе препарирования корневого канала после каждого нового инструмента необходимо возвращаться к начальному инструменту малого размера для
предотвращения блокады апикального отверстия дентинными опилками.
Э.Хельвинг с соавт.(1999 г.), Л.Тронстад (2006 г.), В.Н.Чиликиин с со107
авт.(2009 г.) отмечают, что совместное применение гипохлорита натрия и
ЭДТА в форме геля (лубрикант) и раствора увеличивает эффективность
дезинфекции системы корневого канала. Следует отметить, что лубрикант
выполняет не только роль комплексона, т.е. образует комплекс с кальцием, что облегчает препарирование дентина корня, но увлажняет и смазывает стенки канала, уменьшая нагрузку на инструмент, продлевая срок службы и повышая безопасность работы.
Основной этиологический фактор развития воспалительных заболеваний пульпы и
периодонта – бактерии. Поэтому успех эндодонтического
лечения во многом зависит от эффективности дезинфекции корневых каналов. Наиболее эффективный препарат для дезинфекции корневых каналов и растворения органических остатков – гипохлорит натрия. Среди
специалистов нет единого мнения по поводу концентрации гипохлорита
натрия, который необходимо использовать в процессе эндодонтического
лечения. Исследования показали, что 0,5% раствор гипохлорита натрия не
уступает 5% по антибактериальной активности. В каждом корневом канале
ирригационный раствор должен находиться не менее 30 минут. В процессе
препарирования корневого канала рекомендуется заменять раствор после
каждого использования инструмента, а по окончании препарирования –
максимально часто. В многокорневых зубах для каждого корневого канала
применяется отдельный набор эндодонтических инструментов. При работе
без раббердама и при выраженных деструктивных периапикальных процессах применение раствора гипохлорита натрия в концентрации более
1% может быть небезопасным. Для повышения активности раствора рекомендуется подогревать раствор до температуры 38-420С.
Залогом успешной эндодонтичекой обработки корневых каналов является точное знание анатомического строения зубов, в частности, корневых каналов.
Целью инструментальной обработки корневого канала (риминг) является полное удаление витальной и девитальной пульпы, механическое
108
удаление микроорганизмов со стенок корневого канала, усиление асептического действия растворов для промывания посредством расширения
просвета корневого канала (рекапитуляция), придание корневому каналу
формы (файлинг), необходимой для осуществления полной обтурации
корневых каналов. При формировании корневого канала необходимо придерживаться определённых требований: сохранить верхушечное сужение,
в верхушечном отверстии корневого канала должен быть создан апикальный упор, от коронки до верхушки корневой канал должен иметь коническую форму. После проведенной инструментальной обработки корневой
канал должен приобрести форму вытянутого конуса с гладкими стенками и
достаточно узким верхушечным отверстием. За счет удаления предентина
или разрушенного дентина (при остром гнойном, хроническом пульпите)
общий диаметр канала увеличивается в 1,5-2 раза. После такой инструментальной обработки стенки канала представлены плотным дентином, что
обеспечивает герметизм корневой пломбы, предотвращает рассасывание
пломбировочного материала и возникновение осложнений в периодонте.
Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно
разделить на две большие группы: апикально-коронковые и коронковоапикальные.
Апикально-коронковые методики («step-back», или «шаг назад»; методика сбалансированных сил – техника «Roane» и т.д.) предусматривают
препарирование корневого канала, начиная с его верхушки, а затем, постепенно увеличивая диаметр инструмента, придают ему конусовидную форму, которая наиболее удобна для ее заполнения пломбировочным материалом.
Коронково-апикальные («crown-down») методики и их варианты
(«step-down», или «шаг вниз», методика «canal Master» и др.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его устья, уменьшая
диаметр инструментов при прохождении корневого канала до верхушечного отверстия.
109
При выполнении методики «краун-даун» стальные инструменты с
конусностью 2% стали использовать только для первичного прохождения
корневого канала и формирования так называемой «ковровой дорожки»,
т.е. свободного прохождения никель–титановых инструментов повышенной конусности. На этапе создания «ковровой дорожки» при применении
никель–титановых инструментов рекомендуется расширять корневой канал до 15 размера по международной стандартизации ISO (кончик этого
инструмента соответствует 0,15 мм). По мнению многих специалистов
для безопасной работы этого недостаточно, так как кончик первого инструмента системы РRO ТAPER-Si -0,185 мм и при соблюдении рекомендуемого протокола применения возможны заклинивание инструмента и
его поломка. В связи с этим оправдано использование ручных стальных
инструментов минимум до 20 (в отдельных случаях до 25) размера перед
началом работы с системой РRO ТAPER. Дифференцированный подход к
различным клиническим ситуациям позволяет стоматологу выстраивать
тактику лечения в зависимости от её особенностей. Так, например, в облитерированных корневых каналах с трудом входит инструмент
8
разме-
ра, а у молодых людей в центральных резцах и небных каналах моляров
на верхней челюсти файлы 20 и 25 размеров свободно достигают апикального сужения. Зарубежные авторы рекомендуют всегда начинать работу в
корневом канале с ручного файла 10 размера независимо от клинической
ситуации.
Для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении
пульпита применяются лекарственные вещества с выраженным антисептическим или антибактериальным действием. Они должны отвечать следующим основным требованиям: оказывать высокое бактерицидное действие
не только на отдельные виды микроорганизмов, но и на микробные ассоциации, характерные для тех или иных форм пульпита и находящиеся в
корневом канале, его разветвлениях и микроканалах, обладать высокими
диффузионными свойствами и оказывать быстрое (практически немедлен110
ное) бактерицидное действие; способностью растворять витальную и девитальную пульпу, обладать низкой токсичностью, не оказывать сенсибилизирующее действие на периапикальные ткани и организм в целом.
Медикаментозную обработку корневых каналов проводят с помощью
ватных турунд на корневой игле, смоченных лекарственным веществом,
пропитанными бумажными штифтами (пинами) или промывают корневой
канал растворами лекарственных веществ с помощью эндодонтического
шприца, снабжённого тупой, слегка согнутой канюлей. Раствор вводят таким образом, чтобы обеспечить глубокое прохождение препарата в корневой канал и исключить его попадание за верхушку корня.
Заключительным этапом эндодонтического лечения является пломбирование всей сложной системы корневого канала и его анатомических разветвлений. С этой целью применяют пломбировочные материалы, которые должны отвечать целому ряду требований.
В зависимости от сочетания основных свойств их делят на пластические неотвердевающие, пластические отвердевающие материалы – силеры
(заполнители или герметики) и штифты – наполнители или филлеры.
Под филлерами (наполнителями) понимают пломбировочные материалы, заполняющие основной объем корневого канала. С этой целью в современных методиках пломбирования чаще всего используются твердые
штифты (серебряные, титановые, гуттаперчевые, пластмассовые и т.д.).
Силеры (заполнители, герметики) – это пластические вещества, которые применяются для заполнения остаточного пространства между твердыми штифтами и стенками корневого канала. Их иногда называют герметиками, эндогерметиками или изолирующими материалами. В качестве
силеров могут быть использованы пластические твердеющие пломбировочные материалы (цементы, материалы на основе эпоксидных смол и др.).
Пластические заполнители могут также применяться и как самостоятельный материал для пломбирования корневых каналов. С этой целью может
111
быть использован целый ряд отвердевающих материалов, разнообразных
по своим пластическим свойствам. Наиболее известными из них являются:
I. Пластические неотвердевающие пасты: йодоформная, тимоловая,
эвгеноловая.
II. Цементы:
1. Цинк-фосфатные цементы: «Фосфат-цемент», «Adhesor» (Чехия),
«Argil» (Чехия) и др.
2. Цинк- оксид- эвгеноловые цементы: «Эвгецент-В», «Эвгецент-П»
(АО «ВладМиВА», Россия), «Endobtur» («Septodont», Франция), «Cariosan»
(«Spofa Dental», Чехия) и др.
3. Стеклоиономерные цементы: «Ketac Endo» («ESPE», Германия),
«Endo-Jen» («Jendental», США), «Endion» («VOCO», Германия) и др.
III. Пластические отвердевающие пасты:
1. Материалы на основе эпоксидных смол: эпоксидный герметик НКФ
«Омега» (Россия), «АН-26», «АН Plus», «Topseal» («Dentsply»), «Интрадонт» (СНГ) и др.
2. Пасты с гидроксидом кальция: «Endocal» («Septodont»), «Seal apex»
(«Kerr»), «Biocalex» («SPAD»), «Diaket» («ESPE»), «Calasept» («Scania Dental»).
3. Пасты на основе резорцин-формалина: резорцин-формалиновая
смесь (ex tempore), «Резодент» (АО «ВладМиВА», Россия), «Forfenan»
(«Septodont») и др.
4. Пасты, которые содержат антисептики и противовоспалительные
средства:
«Крезодент»
(АО
«ВладМиВА»,
Россия),
«Esteson»
(«Septodont»), «Foredent» («Spofa Dental»), «Treatment Spad («SPAD»,
США) и др.
5. Пасты на основе оксида цинка и эвгенола: цинк-оксид-эвгеноловая
паста (ex tempere), «Эвгедент» (АО «ВладМиВА», Россия), «Биодент»
(НПО «Медполимер», Россия), «Endometason» («Septodont») и др.
112
Метаплазирующие пасты. Основным механизмом их действия является превращение воспаленной ткани корневой пульпы в остеоидную
ткань. Наиболее распространенными метаплазирующими пастами являются тимоловая, йодоформтимоловая, триок-симетиленовая пасты.
Следует отметить, что большинство эндогерметиков имеют определенные недостатки:
1. Цитотоксичность в пластическом виде (после отверждения относительная биологическая инертность).
II. Растворимость и в связи с этим нарушение краевого прилегания
материала к стенкам корневого канала и герметичности его обтурации.
III. Проникновение отдельных компонентов материала в периапикальные ткани и их раздражение.
IV. Неполная герметизация системы корневого канала.
V. Необходимость использования наполнителей (филлеров). Следует
обратить внимание на целесообразность ограничения применения паст, которые содержат формальдегид, так как они оказывают местное и системное токсическое действие. Формальдегид быстро накапливается в крови,
лимфе, лимфатических узлах, печени, селезенке, может оказывать аллергическое, а возможно, и тератогенное влияние. Поэтому эти герметики в
настоящее время имеют ограниченное применение. Наилучшие качества
имеют пластические отвердевающие материалы на основе эпоксидных
смол, стеклоиономерные цементы.
Наиболее распространенными наполнителями (филлерами) являются
штифты из гуттаперчи. Они используются для пломбирования корневых
каналов уже более ста лет. Гуттаперча – это коагулированный и специально обработанный латекс, который получают из гуттаносных растений. Гуттаперча относительно твердая при комнатной температуре, размягчается
при температуре 25-30°С, становится мягкой при 50-65°С. Гуттаперча нерастворима в воде, но хорошо растворяется в хлороформе, бензине, ацетоне и других органических растворителях. В размягченном виде гутта113
перча пластична и при введении в корневой канал очень легко приобретает
его формы и заполняет все неровности. Благодаря этим свойствам она может использоваться не только как филлер, но и как самостоятельный пломбировочный материал.
114
Схема ООД хирургического метода лечения пульпита –
витальная пульпэктомия (экстирпация)
Последовательность
Средства действий
действий
Мотивация пациента Амбулаторная карта стоматологического больного
Критерии
самоконтроля
Благоприятный исход
проводимого лечения
На основании данных
субъективных, объективных, дополнительных методов обследования (рентгенологического исследования, ЭОД)
Наличие кариозной полости, полость зуба не
вскрыта (вскрыта), соотношение кариозной
полости к полости зуба,
состояние периодонтальной щели в области
каждого корня, остеопороз или остеосклероз костной ткани,
окружающей причинный зуб, наличие
участков костной ткани, близких по плотности к тканям зуба,
наличие полостей или
других образований в
исследуемой части.
Радиовизиография,ортопантомограмма, анализ
рентгенограмм
К04.01 Острый пульпит-острый очаговый.
К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)острый диффузный
пульпит. К04.03 Хронический–хронический
фиброзный. К 04.04
Хронический язвенный
К04.05 Гипертрофический пульпит (пульпарный полип). К04.08
Другой уточненный
пульпит
Проводится установление и формулировка диагноза в
соответствии с
классификацией
МКБ-10.
Информирование
пациента о возможных методах лечения и вариантах исхода лечения.
Получение согласия
пациента на проведение эндодонтического лечения
Наличие договора
Профилактика
конфликтных ситуаций
115
Последовательность
действий
Средства действий
Определение ГИ
Обучение чистке
зубов
Растворы антисептиков, Люголя, гигиенические средства,
фантом, зеркало
Обезболивание: анестезия
проводниковая, инфильтрационная, аппликационная, внутрипульпарная.
По Лукьянченко
(двухэтапная) 1 этап –
проводниковая анестезия (½ дозы анестетика)
2 этап - через 10 мин.
повторная проводниковая и инфильтрационная анестезия
Стерильные инструменты,
шприцы одноразового использования и карпульные шприцы,
стерильные иглы, растворы анестетиков, аэрозоли
Удаление из кариозной полости остатков
пищи и размягченного дентина.
Бормашина, наконечник, стерильные боры и инструменты
Изоляция зуба от ротовой жидкости, обработка кариозной
полости антисептиками
Стерильные ватные валики, инструменты, слюноотсос, растворы антисептиков, коффердам
Критерии
самоконтроля
Благоприятный
лечения
исход
Обезболивающий эффект в зависимости от
вида анестезии, но всегда должно иметь место
уменьшение боли.
Симптом
онемения
кончика языка, губ,
десны, отсутствие боли
при зондировании дна
кариозной
полости.
Эффект обезболивания
увеличивается на фоне
премедикации седативными препаратами и
транквилизаторами
Кариозная полость свободна от остатков пищи
и размягченного дентина
Ротовая жидкость отсутствует в кариозной
полости
Препарирование ка- Стерильные инструменты, эксриозной полости сте- каватор, боры, бормашина.
рильными борами с Слабые антисептики t = 370 C
целью
исключения
дополнительного
инфицирования
Стенки кариозной полости плотные, светлые, зонд не погружается в размягченный
дентин
Медикаментозная обработка
Острый экскаватор, коагулятор,
аминокапроновая кислота, жидкость для остановки кровотечения
Исключение дополнительного инфицирования и дополнительной
травмы пульпы
Таблицы с размерами корней и
зубов, линейки, диагностическая рентгенограмма
Свод полости зуба удален, стенки кариозной
полости зуба едины и
отвесны. Видны устья
корневых каналов
Вскрытие и раскрытие полости зуба,
удаление коронковой
пульпы
116
Последовательность
Средства действий
действий
Расширение устья
Анатомо-физиологические осокорневого канала
бенности корневых каналов,
(корневых каналов)
корневые иглы, дрильборы, Кфайлы, К-римеры
Определение ориентировочной длины
Антисептики, пульпоэкстраккорневого канала (ка- тор, корневые иглы
налов)
Критерии
самоконтроля
Диагностический зонд
входит в устья каналов
Прохождение корневого канала под прикрытием антисептиков
Стерильные инструменты, Кримеры (дрильборы) различных
размеров, корневые иглы, стерильная вата, растворы антисептиков, гели и растворы для расширения канала
Коррекция метода лечения
Пульпэктомия
Стерильные корневые иглы,
стерильная вата (стерильные
бумажные штифты), жидкость
для высушивания канала (канал
- С)
Удалённая пульпа в виде тяжа и соответствует
длине корневого канала
Стерильные инструменты, бормашина, К-файлы, К-римеры
Антисептики, пульпоэкстрактор, корневые иглы
Стерильные инструменты, корневые иглы, 0,5-1,0% раствор
гопохлорида натрия, 0,06% раствор хлоргексидина, 1% р-р йодинола и т.д.
Канал расширен в апикальной части от № 15
до № 25 инструмента
по ISO
Пломбирование
канала
Стерильные инструменты каналонаполнитель, штифты серебряные или гуттаперчевые,
твердеющие материалы для
пломбирования каналов
На контрольной рентгенограмме канал запломбирован до физиологической верхушки
(на 1,5 мм – 2 мм
меньше рентгенологической верхушки)
Удаление из полости
зуба и устьев каналов
пасты, гуттаперчевых
штифтов
Экскаватор, инструменты для
пломбирования; материалы
для постоянных пломб, аксессуары для пломбирования
Полость зуба свободная
от
пломбировочного
материала, в устьях каналов виден материал
для пломбирования
Наложение изолирующей прокладки
Цементы:
цинкфосфатные,
стеклоиономерные
Прокладка равномерно
покрывает устье каналов, дно полости зуба и
стенки до эмалево–
Инструментальная
обработка корневого
канала по Step-back
или Crown-down
Обработка канала антисептиками, высушивание канала
Штопфером зафиксировать ориентировочную длину канала
Турунда, выведенная из
корневого канала сухая,
неизмененная в цвете
117
Последовательность
действий
Средства действий
Восстановление
анатомической
формы зуба: пломбирование, вкладки,
коронки
Композиты: химического и
светового
отверждения,
вкладки
Инструменты для шлифовки и
полирования, полировочные
пасты
Назначение R- снимка
R-снимок
Критерии
самоконтроля
дентинного соединения
Пломба, вкладка, коронка восстанавливает
анатомическую форму
зуба в центральной окклюзии
Для контроля адгезии
пломбировочного материала - профилактика
папиллита
Прием
антигистаминныхых препаратов в течение 3 дней
-купирование воспалительного процесса
в тканях периодонта
Рекомендации:
Для повторного обследования явиться
на приём через 3, 6,
12 месяцев
Для определения интактного периодонта
Особенности лечения внутренней резорбции
(внутренней гранулёмы)
Цель лечения внутренней резорбции независимо от ее локализации
заключается в
применении препаратов, способствующих образованию
костной ткани. Прежде чем приступить к выполнению лечения пульпита,
необходимо информировать пациента о возможных осложнениях во время
и после эндодонтического лечения корневых каналов. Необходимо напомнить об особенностях анатомического строения корневых каналов: наличие основного, латеральных (вторичных), дополнительных, пульпопериодонтальных каналов.
Благоприятный исход проводимого лечения
зависит от мотивации пациента, уровня гигиены полости рта, проведения
профессиональнй гигиены полости рта, антисептической обработки зубов
в участке локализации больного зуба.
118
При проведении эндодонтического лечения необходимо помнить,
что недопустимо чрезмерно истончать дентиновую стенку, не следует использовать большое количество инструментов, для избежания перфорации
в области внутренней гранулёмы. Раствор для промывания канала необходимо вводить медленно. Пломбирование канала гидроксидом кальция производят до тех пор, пока рентгенологически не удастся определить сужения резорбции канала. Временная пломба в корневом канале может находиться около трёх месяцев, затем проводят контрольный рентген-снимок.
Критерием эффективности данного лечения является образование в области резорбции утолщения, которое определяется рентгенологически или
зондированием канала. При отсутствии утолщения следует повторить лечение гидроксидом кальция корневого канала, затем через три месяца
необходимо повторно на рентгенограмме определить утолщение в области
внутренней гранулёмы и состояние периодонта. При наличии уплотнения
корневой канал окончательно пломбируют способом латеральной конденсации.
Ошибки в процессе лечения методом витальной пульпэктомии
Перфорация стенок и дна полости зуба (появление крови и болезненность). Возникает вследствие препарирования без учета положения зуба, недостаточного знания топографии полости зуба.
перфорации использование
паст на основе эвгенола,
Для ликвидации
Са-содержащих
препаратов, СИЦ, амальгамы.
Перфорация корневого канала (кровоточивость и боль), вызванная
неправильным формированием эндодонтического доступа из-за недостаточного раскрытия полости зуба. Попыткой препарирования без обеспечения прямого доступа, неправильным выбором эндодонтического инструментария. Для ликвидации болей необходимо пломбирование эвгеноловой
пастой.
119
Ошибки и осложнения при витальной пульэктомии
Остаточный
пульпит
Повреждение
инструмента в канале
Перфорация
стенки канала
Постоянно ноющая боль, усиливающаяся при накусывании, возникшая вскоре
после пломбирования
Неправильный
выбор силлера
Неполное заполнение
корневого канала
Нарушение правил
асептики
и антисептики
Вывод пломбировочного
материала в периапикальные ткани
Завышение
постоянной
пломбы
Травма периодонта при
экстирпации
и инструментальной
обработке канала
Применения раздражающих лекарственных
средств для обработки
канала
120
Ошибки при препарировании канала
Повреждение эндодонтического инструментария в канале: отсутствие прямого доступа к каналу, нарушение последовательности применения эндодонтического инструментария. Отсутствие необходимого качественного эндодонтического инструментария. Приложение значительного
усилия на инструмент во время обработки. Нарушение технологии пользования инструментами (глубокое введение и вращение несколько оборотов).
Расширение канала не эндодонтическим наконечником, работа в сухом канале, поспешность в работе.
Некачественное пломбирование канала. Причины: не пройден корневой канал из-за анатомических особенностей: искривления, кальцификация,
низкое разветвление канала. Отсутствие доступа к устью корневых каналов,
пренебрежение информацией о наличии дополнительных корневых каналов.
Отсутствие полного набора эндодонтических инструментов. Не- владение
методом инструментальной обработки корневых каналов. Отсутствие контроля прохождения корневого канала. Пломбирование канала одной пастой.
Выведение пломбировочного материала за верхушку корня.
Осложнения при витальной пульпэктомии
Кровотечение после пульпэктомии, вызванное неполной пульпэктомией или наличием раневой поверхности. Необходимо провести повторную
пульпэктомию с применением кровоостанавливающих растворов (3% раствор перекиси водорода, препараты на основе четвертичных аммониевых
соединений – акасепт, каталюгем, 5% раствор е–аминокапроновой кислоты
и др.).
Остаточный пульпит – неполное удаление пульпы, связанное с анатомическими особенностями корневых каналов, наличием дополнительных корневых каналов. Тактика стоматолога заключается в проведении
повторного лечения зуба. При невозможности инструментальной обработки всех каналов проводят смешанный метод лечения пульпита: электрофо121
рез с 5% раствором йода и применение импрегнационных методов лечения.
После пломбирования корневого канала иногда возникают постоянные ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. Причинами появления болей являются: нарушение правил асептики и антисептики, применение раздражающих лекарственных препаратов для обработки корневого
канала, неправильный выбор корневого наполнителя, выведение пломбировочного материала в периапикальные ткани, неполное заполнение корневого канала, индивидуальная реакция на пломбирование, травма периодонта при пульпэктомии. Назначают физиотерапевтические процедуры
(УВЧ, микроволновая терапия, ультрафонофорез, Д”арсанваль). При необходимости используют хирургическое удаление избытков материала. Лечение осложнения проводят как при остром неинфекционном периодонтите.
Девитальная пульпотомия
Показания к девитальной пульпотомии связаны с возрастом больного
и топографо-анатомическими особенностями корней зубов вследствие непроходимости корневых каналов, затрудненного открывания полости рта,
тяжелого общего состояния пациента, аллергии к анестетикам.
С.И. Вайс (1965) считал, что под действием мышьяковистой пасты в
пульпе возникают участки некроза, мумификации и метаплазии пульпы в
цементоидную или остеоидную ткань, поэтому ампутацию он рекомендует
проводить до участка мумификации пульпы. И.Г. Лукомский (1960) обосновал уровень ампутации в зависимости от преобладания того или иного
типа кровеносных сосудов в корневой и коронковой пульпе (артериолы,
прекапилляры и капилляры). Он рекомендовал проводить ампутацию по
линии преимущественного размещения прекапилляров и их перехода в капилляры, т.е. на глубине устья каналов.
Цель лечения
- снятие
воспалительного процесса в коронковой
пульпе с применением девитализирующих паст, в корневой пульпе – при122
менение мумифицирующих средств и способствовать сохранению интактного периодонта.
Алгоритм лечения девитальной пульпотомии – ампутация пульпы.
Мотивация пациента к лечению, информирование о возможных
осложнениях после проводимого лечения. Определение гигиенического
индекса. Обучение гигиеническим навыкам полости рта. Обезболивание.
Препарирование кариозной полости проводят максимально осторожно, не причиняя страдания пациенту.
После раскрытия кариозной полости удаляют размягченный дентин
поэтапно, вначале со стенок острым экскаватором или шаровидным бором,
а затем со дна кариозной полости, периодически используя аппликационный анестетик. При остром диффузном пульпите необходимо вскрыть
полость зуба в одной точке, уменьшая внутрипульпарное давление, и
обеспечивая тем самым проникновение девитализирующего агента в пульпу.
Наложение девитализирующей пасты.
Изоляция зуба от ротовой
жидкости, антисептическая обработка кариозной полости, высушивание.
На стеклянное плато кладут отжатый ватный шарик с эвгенолом или камфоро-фенолом или любым анестетиком и помещают на кончике зонда дозированную мышьяковистую пасту, которая соответствует шаровидному
бору - №1 (приблизительно 0,0006-0,0008 г) мышьяковистого ангидрида,
параформальдегидную пасту – вдвое больше. Затем тщательно растирают
и вносят на
кончике зонда на вскрытый
лость зуба водным
рог пульпы, закрывают по-
дентином на 24 часа (однокорневой) на 48 часов –
(многокорневой зуб). При наложении параформальдегидной пасты - на однокорневой зуб - 7дней, на многокорневой зуб - 14дней.
Параформальдегидные пасты:
«Parapasta» (Chema, Polfa), «Depulpin» Voko, «Toxovit», «Devipulp»,
«Necnonerv» и др.
123
Кариозную полость герметично закрывают пастой из искусственного
водного дентина. Его замешивают до сметаноподобной консистенции и
осторожно, баз давления, накладывают в полость. Дентин-паста при введении в кариозную полость создает компрессию, вызывая болевой приступ.
При наличии большой кариозной полости второго, третьего, четвёртого
классов по БЛЭК и при отсутствии придесневого дентина, цемента корня,
восстанавливают придесневую часть коронки зуба стеклоиономер-
ным цементом для профилактики возникновения некроза мягких тканей
(десен, щеки, языка) и только потом вносят мышьяковистую пасту под
временную пломбу из водного дентина. Трепанацию зуба или выведение
кариозной полости на жевательную поверхность проводят при расположении кариозной полости в пришеечной поверхности зуба– пятый класс
по БЛЭКУ.
Необходимо предупредить больного о возникновении боли в зубе после наложении мышьяковистой пасты, которая может продолжаться несколько часов. Для уменьшения болевой чувствительности больному
назначают внутрь обезболивающие и десенсибилизирующие средства,
больного предупреждают о необходимости дальнейшего лечения зуба в
назначенное время. Информируют пациента о том, что пренебрежение рекомендациями врача может вызвать различные осложнения и привести к
потере зуба. Обоснованием выбора метода лечения является R – снимок.
Второе посещение. При отсутствии жалоб и изменений при объективном обследовании поражённого зуба, слизистой десны, щеки, языка
проводят следующие этапы лечения: антисептическая обработка полости
рта, контроль гигиены – определение гигиенического индекса. Удаление
временной
пломбы и
антисептическая обработка кариозной полости.
Формирование кариозной полости, антисептическая обработка, изоляция
зуба от ротовой жидкости (роббердам, коффердам). Раскрытие полости зуба и пульпотомия, антисептическая обработка, раскрытие устьев каналов
и резекция пульпы из устьев каналов, антисептическая обработка. Высу124
шивание полости зуба, импригнация, наложение мумифицирующей пасты,
изолирующей прокладки и постоянной пломбы в центральной окклюзии,
назначение R-снимка для контроля адгезии пломбировочного материала.
Мумифицирующие пасты. Они вызывают мумификацию культи пульпы и таким образом предотвращают дальнейшее распространение воспалительного процесса в пульпе. Как правило, они быстро проникают в
пульпу, вызывая сворачивание белков ее ткани, являются в достаточной
степени депо антисептиков и не раздражают периодонт. К этой группе относятся резорцин-формалиновая паста, приготовленная ex tempore, «Резодент» (Россия), «Форедент» (Чехия), трикрезолформалиновая,
асфа-
линовая и др.
Для лечения трудно проходимых каналов, при наличии дентиклей
применяют методы Альбрехта в модификации А.М. Евдокимова (добавление в резорцин- формалиновую смесь окиси цинка), А.В. Гранина ( 30%
раствор формальдегида, резорцин и гидроокись бария), А.И.Рыбакова,
В.С.Иванова (в резорцин – формалиновую смесь добавляют окись цинка и
эвгенол до консистенции пасты). Этими пастами можно пломбировать
труднопроходимые корневые каналы при девитальной пульпэктомии (экстирпации). Девитализацию пульпы в труднопроходимых каналах можно
провести по методу Л.Р.Рубина с помощью электрофореза с йодом, после
чего применяют импригнационные методы или мумифицирующие пасты.
Девитальная пульпэктомия (экстирпация пульпы)
Девитальная экстирпация (пульпэктомия) – это метод полного удаления пульпы после предварительной ее девитализации.
Девитализация - деструкция всех структур ткани пульпы с полным
нарушением её функции. Девитальную экстирпацию применяют при всех
формах воспаления пульпы (исключение – полип пульпы, гангрена пульпы), которое заканчивается полной потерей ее сопротивляемости, пластической способности и наступлением необратимых изменений (деструкции)
в ней.
125
Девитальная экстирпация пульпы, как и ампутация, показана больным
с непереносимостью (аллергией) к местным обезболивающим препаратам.
Целью лечения метода девитальной пульпэктомии (экстирпации) является снятие воспалительного процесса в коронковой и корневой пульпе
зуба при помощи девитализирующих паст и сохранение интактного периодонта.
Алгоритм лечения: мотивация к эндодонтическому лечению, информирование пациента о возможных осложнениях во время и после эндодонтического лечения, о необходимости рентгенологического исследования
до лечения, во время лечения и после
восстановления анатомической
формы зуба. Антисептическая обработка полости рта, определение гигиенического индекса, обезболивание (аппликационное), препарирование кариозной полости в зависимости от локализации кариозного процесса,
вскрытие полости зуба (рога пульпы), наложение девитализирующей пасты, временная пломба из водного дентина. Во второе посещение через 24
часа или 48 часов (7 – 14 дней при применении парафольмальдегидной
пасты) при отсутствии жалоб и изменений при объективном обследовании
поражённого зуба, слизистой десны, щеки, языка удаляют временную
пломбу. Формируют кариозную полость, изолируют зуб от ротовой жидкости, раскрывают полость зуба, проводят ампутацию пульпы. Под прикрытием антисептика (1% раствор иодинола, унитиол, 0,5% раствор фурацилина, 0,06% раствор хлоргексидина) расширяют устья корневых каналов
и проводят экстирпацию пульпы, инструментальную обработку корневых
каналов. Эндодонтическое лечение проводится индентично витальной
пульпотомии и пульпэктомии. Пломбировать корневые каналы необходимо до
R – апекса, под рентгенологическим контролем, рекомендуется
наложение изолирующей прокладки (профилактика отлома клинической
коронки), постоянная пломба, восстановление анатомической формы зуба
в центральной окклюзии.
126
СООД хирургического метода лечения
девитальная пульотомия и пульпэктомия ( ампутация и экстирпация)
в труднопроходимых корневых каналах
Последовательность
действий
1-е посещение
Мотивация пациента
Средства действия
Амбулаторная карта
стоматологического
больного
На основании данных исследований: жалоб, an
vite,
morbi,
осмотра,
пальпации,
перкуссии,
зондирования, термодиагностики (реакция на тепло и холод)
ЭОД
рентгенологического исследования
Обезболивание. Инфильтрационная, проводниковая, интрасептальная, интралигаментарная, внутрипульпарная анестезия
Благоприятный исход проводимого
лечения
Зуб многокорневой,
кариозная полость,
полость зуба вскрыта. Щёчные (медиальные) каналы облитерированы. Периодонтальная щель
может быть расширена
Проводится установление и
формулировка диагноза в
соответствии с классификацией МКБ-10.
Определение ГИ = 1 по
Федорову -Володкиной > 1, обучение гигиене
полости рта, контроль
чистки зубов
Профессиональная гигиена полости рта
Цель
использования,
клинический
пример
Антисептические растворы, раствор Люголя, гигиенические средства, фантом, зеркало
Бормашина, набор стерильных инструментов,
щеточки, пасты
Стоматологическое
кресло, набор стерильных стоматологических
инструментов, раствор
анестетиков с вазоконстриктором, в ампулах
или в карпулах, карпульный шприц, стерильная игла, или одноразовый шприц
К 04.1. Некроз пульпы
Гангрена пульпы.
К04.2
Дегенерация
пульпы
–
конкрементозный пульпит
Благоприятный исход лечения
Способствует выздоровлению
Симптом онемения
кончика языка, губ,
десны, отсутствие
боли при зондировании дна кариозной
полости. Эффект
обезболивания увеличивается на фоне
премедикации седативными препаратами и транквилизаторами
127
Удаление из кариозной
полости остатков пищи и
размягченного дентина
Стерильные инструменты, экскаватор, боры, бормашина
Изоляция зуба от ротовой
жидкости, обработка кариозной полости антисептиками
Стерильные ватные валики, инструменты,
слюноотсос, растворы
антисептиков, коффердам
Стерильные боры
Вскрытие полости зуба.
Наложение мышьяковистой или параформальдегидной пасты 24-48 часов.
(7-14 дн.)
Наложение временной
пломбы
Стерильные инструменты для пломбирования, временные пломбировочные материалы
Наличие экссудата.
Наложение пасты на
вскрытую полость
зуба.
Изоляция девитализирующей пасты
водным дентином
Явиться на прием через 24-48 часов (7-14
дней)
Рекомендовано
2-е посещение. Через 24-48 часов (7-14 дней)
Жалобы.
Амбулаторная карта
стоматологического
Объективно:
больного, стерильные
инструменты
Лечение
Антисептическая обработка
Окончательное формирование кариозной полости
Антисептики
Изоляция от ротовой жидкости (при отсутствии коффердама)
Раскрытие полости зуба и
удаление коронковой пульпы
Стерильные валики,
слюноотсос, стерильные инструменты
Бормашина, стерильные
боры и инструменты,
экскаватор
128
Кариозная полость
свободна от остатков пищи и размягченного дентина
Ротовая жидкость не
попадает в кариозную полость
Стерильные инструменты, бормашина,
боры
Отсутствуют
Повязка сохранена,
перкуссия безболезненна, слизистая
десны без видимых
изменений, перкуссия безболезненна
Удалена временная
повязка
Отсутствие мышьяковистой пасты
Стенки кариозной
полости плотные,
светлые, зонд не задерживается в дентине
Ротовая жидкость не
попадает в кариозную полость
Стенки кариозной
полости и полости
зуба отвесны, полость зуба свободна
от коронковой пульпы, видны устья
корневых каналов
Расширение устьев корневых
каналов
Бормашина, стерильные
инструменты, боры,
специальные инструменты для расширения
устье каналов
В устье канала свободно входит
диагностический
зонд
Определение длины хорошо
проходимого корневого канала под контролем Rснимка
Анатомо-физиологические
особенности корневых каналов, корневые иглы,
дрильборы
Длина зафиксирована
штопфером
Прохождение канала
Антисептики, пульпоэкстрактор, К-файлы, К-ример
Ример введен на рабочую длину
Стерильные инструменты, К-римеры (дрильборы) различных размеров,
корневые иглы, стерильная вата, растворы антисептиков, гели и растворы для расширения корневых каналов
Корневая пульпа удалена в виде тяжа
Удаление корневой пульпы в
хорошо проходимых каналах
под прикрытием антисептика
Инструментальная обработка
канала, методика проведения
в зависимости от анатомического строения канала
Высушивание и пломбирование хорошо проходимого
корневого канала под контролем R-снимка
1.Применяют импрегнационный метод лечения в области труднопроходимых корневых каналов
2.
Или проведение
электрофореза №3 области
труднопроходимых корневых каналов
3. Наложение
мумифицирующей пасты
Стерильные инструменты, бормашины, каналонаполнитель штифты серебряные или гуттаперчевые, твердеющие материалы для пломбирования каналов, вата, бумажные штифты
20% раствор формалина, эугенол, резорцин,
окись цинка. Формадент, резодент
5% водный раствор йода или йодида калия
Формадент, резодент
Канал расширен в
апикальной части в
зависимости от анатомического строения
корневого канала
Канал запломбирован
до
рентгенологической верхушки
В 20% раствор формалина с эугенолом
добавляется 3-5 кристалликов резорцина и
вносится щёчками
пинцета на устья
труднопроходимых
корневых каналов
Электрофорез 5%
водным раствором
йода или йодида калия №3
Мумифицирующая
паста заполняет полость зуба в проекции
129
Наложение
изолирующей
прокладки и восстановление
анатомической формы зуба
пломбы, вкладки, коронки
Стерильные инструменты
для
пломбирования,
пломбировочные материалы для изолирующих
прокладок и постоянных
пломб, инструменты для
шлифования и полирования
Назначение R-снимка
R-снимок
Рекомендации после наложения постоянной пломбы:
Для повторного обследования явиться на приём через
3,6,12 месяцев.
Назначение рентген-снимка
труднопроходимых
корневых каналов
Восстановление анатомической формы
зуба, в центральной
окклюзии
Для контроля адгезии
пломбировочного материала - профилактика
папиллита
Прием антигистаминных препаратов в течение 3 дней - купирование воспаления в
периодонте
Для определения интактного периодонта.
В периапикальных
тканях изменений нет
КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА
Этот метод лечения представляет собой сочетание витальной пульпотомии и пульпэктомии. Показаниями к применению этого метода являются
осложнения при лечении пульпита консервативным методом в многокорневых зубах с различной степенью проходимости корневых каналов, отсутствие деструктивных изменений в тканях периодонта и пародонта.
Алгоритм лечения. Мотивация пациента. Проведение центрированной
психопрофилактики. Информирование пациента о возможных осложнениях во время и после эндодонтического лечения. Антисептическая обработка полости рта. Определение гигиенического индекса. Обучение гигиеническим навыкам полости рта. Обезболивание. Формирование кариозной
полости (удаление пломбы), изолирование зуба от ротовой жидкости, антисептическая обработка кариозной полости. Стерильными инструментами
130
раскрывают полость зуба, проводят ампутацию пульпы (раскрытие устьев
корневых каналов, резекцию пульпы из устьев корневых каналов), антисептическая обработка проводится тёплым раствором - 37градусов, высушивание, на устье щёчных (медиальных) корневых каналов, наносится
мягкий гидроксид кальция без надавливания, затем второй слой затвердевающего гидроксида кальция, и обязательно нанесение изолирующей
прокладки. Следует отметить, что эндодонтическое лечение нёбного (дистального) канала проводится только после витальной ампутации щёчных
(медиальных) каналов по вышеописанной методике - витальная пульпэктомия.
СМЕШАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА
Этот метод лечения представляет собой сочетание витальной пульпэктомии (нёбных или дистальных корневых каналов)
с девитальной
пульпотомией в многокорневых зубах или девитальной пульпотомии (в
щёчных или медиальных каналах) и девитальной пульпэктомии нёбных
или дистальных корневых каналов.
Лечение острого диффузного пульпита одного корня (небного) в сочетании с острым периодонтитом другого корня (медиального и дистального щечного) проводится по определенной схеме: мотивация пациента,
информирование о возможных осложнениях во время и после проведения
эндодонтического лечения. Проведение анестезии, формирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, под прикрытием антисептика проводится пульпэктомия небного канала, в канале турунда с иодинолом под
временную пломбу. В области щечных каналов вскрывается апикальное
отверстие для оттока экссудата, щечные каналы открыты, по показанию
проводится периостотомия, назначается общая противовоспалительная,
общеукрепляющая, десенсибилизирующая терапия. Лицам, работающим
по специальности, касающиейся здоровья других людей (водители, крановщики), и работающим при низких температурах (каменщики, моляры,
131
монтажники и др.), при пульпопериодонтитах выдается лист нетрудоспособности. Цель лечения пульпопериодонтита – сохранить интактный периодонт в области небного корня. Острый воспалительный процесс в области щечных корней не перевести в хронический процесс. После снятия
воспаления в области щечных корней лечение пульпопериодонтита проводится как лечение хронического фиброзного периодонтита. Следует отметить, что инструментальная обработка корневых каналов проводится
инструментами, предназначенных для каждого корневого канала.
Ошибки и осложнения при девитальных методах лечения
Резкое усиление боли после наложения мышьяковистой пасты. Причины: неправильное определение показаний, наложение пасты на невскрытую полость зуба, плотное прижатие временной пломбой тампона с обезболивающей жидкостью, индивидуальная реакция. Тактика врача – уда132
лить временную пломбу, вскрыть полость зуба и наложить мышьяковистую пасту на вскрытую точку полости зуба и наложить повторно без
плотного прилегания временную пломбу.
Некроз десневого края, межзубного сосочка, слизистой оболочки
щеки происходит при несоблюдении правил наложения мышьяковистой
пасты. Цель лечение слизистой десны, полости рта, языка - устранить
некроз ткани и способствовать её эпителизации. Лечение проводится по
следующей схеме: антисептическая обработка полости рта слабыми антисептиками (желательно препаратами нитрофуранового ряда), обезболивание поражённой слизистой (эффективно - антигистаминными препаратами), обработка дистиллированной водой, ферментами (5 мин), 1% раствором перекиси водорода, наложение противовоспалительной глазной мази
(не более 10 мин.).
Ноющая боль и болезненная перкуссия зуба во время второго посещения может возникнуть вследствие передозировки мышьяковистой пасты, увеличения времени действия и интоксикации периодонта продуктами
распада некротизированной пульпы. Лечение медикаментозного периодонтита зависит от степени интоксикации периодонта, если при проведении сравнительной перкуссии определяется незначительная болезненность, лечение проводят в одно посещение с дальнейшим пломбированием
корневых каналов не раздражающими периодонт материалами. При наличии резкой болезненности лечение проводят как при остром верхушечном
периодонтите.
После пульпотомии может
наблюдаться боль при зондировании
устья корневого канала, из-за недостаточного количества девитализирующей пасты или малого срока ее действия. Необходимо только на труднопроходимые корневые каналы повторное наложение девитализирующих
препаратов или электрофорез по Рубину.
У больных с гипертонической болезнью, нарушением свёртываемости крови, анемиях, во время менструального цикла, вследствие неполной
133
девитализации пульпы, травмы периодонта или неполной пульпэктомии
наблюдается кровоточивость после пульпэктомии. Отсутствие кровоточивости из корневого канала, является показанием для дальнейшего лечения.
ЛДС
Осложнения в отдаленные сроки лечения пульпита
Выпадение
пломбы
Отлом
стенки зуба
Развитие хронического
периодонтита
Обострение хронического
периодонтита
Терминология
Апексофиксация – индицирование образования верхушечного отверстия корня путём кальцификации ткани
А - дельта волокна – миелиновые волокна, образованные от
n.trigeminus, и окруженные клетками Шванна, являются нервными афферентными волокнами, которые проводят исключительно болевые ощущения
Апикально – коронарные методики предусматривают препарирование корневого канала, начиная с верхушки корня, постепенно увеличивая
диаметр инструмента, придают каналу конусовидную форму
Биполярная область – слой структуры ткани пульпы, которая содержит большое количество недифференцированных клеток, фибробластов и
ядер и находится под слоем Вейля
Биологический метод лечения – сохранение жизнеспособности коронковой и корневой пульпы
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
134
Витальная ампутация – сохранение жизнеспособности корневой
пульпы
Витальная ампутация и экстирпация – прижизненное (под анестезией) удаление коронковой и корневой пульпы
Вторичный дентин – образуется после прорезывания зуба в процессе
его функционирования, формирование дентина продолжается, и происходит отложение вторичного дентина
Гетеротопические боли, боли которые воспринимаются в зонах отличных от истинного места их возникновения, и ассоциируются с глубокой соматической болью
Девитализация пульпы – деструкция всех структур ткани пульпы с
полным нарушением её функции
Дентикли – дентиноподобные образования различной величины и
формы, которые откладываются как в коронковой, так и в корневой пульпе
Ковровая дорожка -
при выполнении методики «краун- даун»
стальные инструменты с конусностью 2% используют для первичного
прохождения корневого канала и формирования свободного пути для никель- титановых инструментов повышенной конусности
Коронарно-апикальные методики и их варианты предусматривают
препарирование корневого канала, начиная с устья корневого канала,
уменьшая диаметр инструментов при прохождении корневого канала до
верхушечного отверстия.
Отраженная боль
- боль может ощущаться и в других участках лица,
головы и шеи на стороне поражения
Первичный дентин - образование дентина и формирования его до
прорезывания зуба
Петрификация пульпы - очаговое или диффузное отложение в ткани
пульпы минеральных солей
135
Пульпа зуба - рыхлая волокнистая соединительная ткань, которая
представлена основным (межклеточным) веществом с включёнными в неё
волокнистыми структурами, клетками, кровеносными, лимфатическими
сосудами и нервами
Рекапитуляция – повторная обработка корневого канала инструментом меньшего размера
Риминг – обработка корневых каналов дрильборами разного диаметра (файлы, римеры)
С–волокна – это немиелиновые волокна, окружённые отдельными и
сгруппированными клетками Шванна, являются афферентными нервными
волокнами, которые проводят исключительно болевые ощущения
Сенситизация - процесс, противоположный привыканию, выражается в снижении порога при повторном предъявлении раздражителей; вследствие сенситизации организм начинает более эффективно реагировать на
ранее нейтральный раздражитель
Сплетение Рашкова – крупные ответвления центральной нервной системы, содержащее преимущественно немиелиновые нервные аксоны,
которое находится ниже биполярной области
Третичный или иррегулярный дентин образуется в ответ на патологические раздражения, исходящие из очага кариозного или некариозного
происхождения
Файлинг – сглаживание стенок корневого канала
136
Приложение
Медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у)
Медицинская карта стоматологического больного заполняется при
первичном обращении больного в поликлинику: паспортные данные - медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором.
Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.
В строке «диагноз» на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их
анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или
даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть
развернутым, описательным
В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся
записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При
обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду
или ортодонту может возникнуть необходимость внесения изменений в
диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического
статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со
своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью необходимо взять вкладыш с вписанным тем же номером карты и прикрепить к
уже ранее заведенной.
Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т.д. и т.п.), прикуса. В раздел «Лабораторные исследова137
ния» вносят результаты примененных необходимых дополнительных исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза.
Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а
также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты.
Завершает ее эпикриз (краткое описание результатов лечения) и
предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).
При повторных обращениях к специалистам любого профиля через год-два
необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем весь статус. Сравнение этих данных позволит сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.
Медицинская карта стоматологического больного как юридический
документ, в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится
в регистратуре, после чего сдается в архив.
138
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
№ ___
200 г.
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возраст____________________________________________________________________________________________
Пол (м/ ж.)_________________________________________________________________
Адрес______________________________________________________________________________________________
Профессия_________________________________________________________________
Диагноз____________________________________________________________________
Жалобы___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перенесенные и сопутствующие заболевания____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные объективного исследования, внешний осмотр_____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
139
Осмотр полости рта. Состояние зубов
Условные обозначения: отсутствие—О,
корень—,
Кариес—С, пульпнт—Р, периодонтит—, пломбированный—П,
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
Парадонтоз—А, подвижность—1, II, III (степень)
коронка—К, иск. зуб—И
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Прикус__________________________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков
и неба_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные рентгеновских лабораторных исследований___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
140
8
СХЕМА написания истории болезни больных с пульпитом
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПУЛЬПИТА
Диагностика пульпита производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра и дополнительных методов обследования.
Главная задача при диагностике заключается в определении стадии
развития кариозного процесса и выбора соответствующего метода лечения. При диагностике устанавливаются локализация и степень разрушения
коронковой части зуба. В зависимости от поставленного диагноза выбирают метод лечения.
Диагностика проводится для каждого зуба и направлена на выявление факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:
— наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
— сопутствующие заболевания, отягощающие лечение;
— неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением;
— острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ;
— острые воспалительные заболевания органов и тканей полости рта;
— угрожающие жизни острое состояние заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение
мозгового кровообращения), развившиеся менее чем за 6 мес до момента
обращения за данной стоматологической помощью;
— заболевания тканей пародонта в стадии обострения;
— неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта;
— отказ от лечения.
1. Паспортная часть (ф.и.о., возраст, профессия, адрес)
2. Жалобы, характерные для каждой формы воспаления пульпы согласно
классификации МКБ – 10.
141
Анамнез жизни посвящается физическому, психическому и социальному
развитию пациента.
- Место рождение и жизни
- Условия жизни больного, питания (характер принимаемой пищи, регулярность приема пищи)
- Наличие трудовой деятельности, условия труда, производственные вредности (их характер)
- Перенесенные и сопутствующие заболевания, какие заболевания перенес,
начиная с детского возраста (в хронологической последовательности)
наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как ТБС, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, злокачественные новообразования, заболевания пародонта, кариес
- Непереносимость лекарственных веществ
- Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков (с каких
лет, количество)
- Гигиена полости рта
- Мотивация больного к поддержанию и сохранению своего здоровья.
Анамнез настоящего заболевания. Врачу необходимо выяснить самые
ранние проявления болезни, характер и особенности ее течения, вид и объем проведенного ранее лечения. Данные анамнеза врач группирует, а
опрос направляет так, чтобы он давал нужные сведения для клинического
обследования и способствовал постановке правильного диагноза. Во время опроса необходимо установить доверительный контакт с больным,
определить его нервно-психический статус, интеллект и на этом основании
проанализировать жалобы, ход развития болезни. Врач наводящими вопросами должен помочь больному изложить историю болезни, не пассивно
выслушивать больного, а корректно уточнять тот или иной момент. Уточняется динамика заболевания: когда появились первые симптомы, какими
они были, кто их заметил (больной, окружающие, врач), куда обращался
пациент за помощью, какое лечение проводилось и с каким результатом.
142
Следует ознакомиться с имеющейся у пациента документацией по поводу
проведенного обследования (выписка из истории болезни, данные лабораторных и других исследований, рентгенограммы, заключения консультантов).
По рекомендации ВОЗ объективное обследование проводят:
Внеротовая область
Внешний осмотр начинается во время сбора анамнеза незаметно для
больного. При этом врач решает вопросы эстетического оптимума.
Эмоциональное состояние спокойное, возбуждённое, подавленное. Цвет
кожи лица: возможен цианоз (синюшность кожных покровов). Различают
периферический цианоз и центральный. Бледность кожи может быть временной или постоянной.
Внезапная бледность может наблюдаться при резком уменьшении количества крови в сосудах кожи и скоплении ее в сосудах брюшной полости
(обморок, коллапс). Бледность может развиться при кровотечениях, анемиях. Красная, влажная кожа свойственна анафилактическому шоку. Клиническое значение имеет кровоизлияние в кожу. Обширные кровоподтеки
свидетельствуют о нарушении свертываемости крови. Мелкие петехии
возникают преимущественно при поражении сосудистой стенки. Появление геморрагии при любом заболевании свидетельствует о его тяжести,
увеличивающейся интоксикации.
Отеки являются важным признаком многих заболеваний. В частности,
при поражении почек лицо отечное, бледное.
Обращают внимание на симметричность лица, её рельефа, форму лица
(квадратное, овальное, коническое). Конфигурация лица может быть изменена вследствие смещения нижней челюсти кзади в сторону или западения
в скуловой области, удлинения среднего отдела лица, западения спинки
носа и других нарушений, обусловленных травмой. Асимметрия, связанная со смещением нижней челюсти в "привычную" окклюзию, недоразви-
143
тием или гиперплазией ветви нижней челюсти (подбородок смещается в ту
сторону, где ветвь короче), аномалией прикуса, анкилозом, микрогенией,
деформирующим артрозом, гипертрофией жевательных мышц, изменение
высоты нижнего отдела лица, острыми воспалительными заболеваниями
челюстно-лицевой области.
Шелушение в области носогубной складки (авитаминозы), наличие
морфологических элементов –инфекционные заболевания, дерматозы, аллергические заболевания, количество и консистенция слюны (заболевания
ЖКТ, болезни слюнных желёз, синдром Шегрена).
При увеличении межальвеолярной высоты отмечается стук зубов во
время разговора или еды. При понижении высоты нижнего отдела лица —
верхняя губа укорачивается, носогубные складки становятся более глубокими, опускаются углы рта и кончик носа. Западение щек свидетельствует
о значительной или полной потере зубов. Состояние носогубной складки (
парез лицевого нерва, дисфункциональное состояние ВНЧС), пальпация
точек Валле (невралгия тройничного нерва, синусит). Состояние ВНЧС диапазон его движений, наличие возможных отклонений, мышечное
напряжение. Наличие парафункций, бруксизма.
Необходимо провести наклоны, повороты, запрокидывание головы,
чтобы определить её движения.
При внешнем осмотре обращают внимание на характер движения
нижней челюсти (плавный, рывкообразный, смещение вправо, влево), степень открывания рта (полное, неполное), наличие сужения ротовой щели,
хруста и щелканья в ВНЧС. Состояние жевательной и мимической мускулатуры, региональных лимфатических узлов - увеличение, болезненность,
спаянность, подвижность, плотность.
Околоротовые и внутриротовые мягкие ткани
Определяют наличие сухости, трещин, эрозий, корок на слизистой
губ, углы рта (наличие заед, язвенных образований), повышенной влажно144
сти, состояние слизистой оболочки щёк, переходной складки, нарушение
её целостности, наличие морфологических элементов. Язык: большой,
средний, маленький. Цвет слизистой языка, состояние сосочков, подвижность языка, состояние уздечек языка. Наличие запаха изо рта, скорость
слюноотделения. Дно полости рта: цвет, наличие морфологических элементов. Твёрдое и мягкое нёбо. Состояние срединного шва, подвижность
мягкого нёба, цвет слизистой, отёчность, наличие морфологических элементов, опухолей.
Зубы и ткани пародонта
Визуальное исследование, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов
Вид прикуса, наличие или отсутствие травматических узлов, травматической окклюзии. Определение целостности зубного ряда по МКБ-10.
При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов
твердых тканей зубов, количество удаленных зубов. Определяют интенсивность кариеса (индекс КПУ — кариес, пломба, удален), индекс гигиены. Обследованию подлежат все зубы. Осмотр начинают с правых верхних
моляров и заканчивают правыми нижними молярами.
Обследуют все поверхности каждого зуба, обращают внимание на
цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после
высушивания поверхности зубов, дефектов. Зондом определяют плотность
твердых тканей, оценивают текстуру и степень однородности поверхности,
а также болевую чувствительность. Обращают внимание на наличие пятен
на видимых поверхностях зубов, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с
целью установления степени выраженности заболевания и скорости раз-
145
вития процесса, динамики заболевания, а также дифференциальной диагностики с некариозными поражениями.
Зондирование кариозной полости следует проводить без сильного
давления. При зондировании выявленной кариозной полости обращают
внимание на ее форму, локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, изменение его цвета, болезненность или отсутствие болевой чувствительности. Особо тщательно обследуют апроксимальные поверхности зуба. Степень дефекта коронки зуба (ИРОПЗ), дефекты твердых
тканей зуба с размягченным дентином. Описание элементов кариозной полости: размеры входного отверстия (малое - обратимые формы пульпита),
края кариозной полости (нависающие-обратимые формы пульпита), дно
кариозной полости при зондировании болезненно в одной точке - обратимые формы пульпита. При необратимых формах пульпита: полость зуба
вскрыта, раскрыта, кровоточит. При зондировании полости зуба определяется болезненность, безболезненность, устья корневого канала кровоточат,
болезненны, безболезненны. Глубокое зондирование корневого канала болезненно, безболезненно. Сравнительная перкуссия: вертикальная болезненна, безболезненна; горизонтальная перкуссия – болезненна, безболезненна. Наличие свищевого хода, симптом вазопареза - положительный, отрицательный. Симптом Мармассе - положительный, отрицательный.
Проводится термодиагностика для уточнения диагноза. Перкуссия
используется для определения формы и течения пульпита. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики при наличии полости на
контактной поверхности и при отсутствии чувствительности пульпы проводят рентгенографию и ЭОД.
При проведении электроодонтометрии показатели чувствительности
пульпы при пульпите соответствуют от стадии воспаления от 18-20 (гиперемия пульпы) до 60-100 (некроз, гангрена пульпы).
146
Зубная формула :18.17.16.15.14.13.12.11. 21.22.23.24.25.26.27.28.
38.37.36.35.34.33.32.31. 41.42.43.44.45.46.47.48.
С - кариес
Р – пульпит
Pt - периодонтит
О - отсутствует
У – ранее удален
П – пломба
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего классификации МКБ-10, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и
лечебно-профилактических мероприятий.
С этой целью всем пациентам обязательно заносят результаты исследований в медицинскую карту стоматологического больного
(форма 043/у).
План лечения
- Обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов
- Обезболивание
- Лечение пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы зуба (обратимые формы пульпита)
- Лечение пульпита с сохранением жизнеспособности корневой пульпы
(обратимые формы пульпита)
- Эндодонтия (необратимые формы пульпита)
- Восстановление зуба пломбой, вкладками, коронками
- Санация полости рта
- Профессиональная гигиена полости рта
- Рекомендации
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ пульпита
Течение и исход воспалительного процесса пульпы находится в тесной зависимости от общего состояния организма, возраста больного, время
147
и длительность воспалительного процесса (боли), пути внедрения инфекции в пульпу, локализации кариозной полости, состояние надпульпарного
дентина, цвет, консистенция и чувствительность пульпы, реакция пульпы
на ЭОД, состояние периодонта, рентгенологические данные, вирулентность микробов. Принципы лечения больных с пульпитом предусматривают одновременное решение нескольких задач.
Задача практического врача:
- установить показания к выбору метода лечения пульпита, в зависимости
от течения воспаления пульпы
- снять воспаление в пульпе зуба, применяя консервативные, хирургические и комбинированные методы лечения пульпита
- способствовать сохранению интактного периодонта
- сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и
функциональной способности всей зубочелюстной системы
- предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
- устранение факторов, обусловливающих процесс деминерализации
- выдача рекомендаций по срокам повторного обращения
- повышение качества жизни пациентов
Лечение проводится для каждого пораженного зуба независимо от
степени поражения и проведенного лечения других зубов.
При лечении пульпита применяются только те стоматологические
материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению
на территории Российской Федерации в установленном порядке.
Процесс лечения завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного обращения и профилактике.
10. Дневник: клинические этапы лечения по посещениям.
Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи и характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов описана «Протокол ведения больных кариеса зубов»
6.2. Кариес дентина. Код по МКБ-10: К02.1
148
11. Эпикриз.
12.Диспансеризация.
149
Форма согласия на эндодонтическое лечение
(лечение корневых каналов)
Мне, ______________________________ , доктор________________________
(Ф.И.О.)
(Ф.И.О.)
сообщил, что мне показано лечение корневых каналов зуба ________ .
Доктор разъяснил мне метод и способ предложенного выполнения
лечения, преимущество лечения корневых каналов перед удалением зуба и
последствия, которые могут наступить при выполнении лечения, включая
перечисленные ниже и другие возможные осложнения:
 Ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу чего доктор назначит
препараты, если сочтет это нужным.
 Отечность десны в области леченного зуба или лица после лечения,
которые могут сохраняться в течение нескольких дней или больше.
 Инфекция.
 Тризм (ограниченное открывание рта), который обычно длится несколько дней, но может быть и дольше.
 Частота неудач составляет 5-10 % (при неудаче может потребоваться
повторное лечение, хирургическое вмешательство в области верхушки корня или удаление зуба).
 Переломы инструментов во время лечения корневого канала, которые (по усмотрению врача) могут быть оставлены в леченом канале
или может понадобиться их хирургическое удаление.
 Перфорация корневого канала инструментами, что может потребовать дополнительной хирургической коррекции или привести к
преждевременной утрате зуба или удалению.
 Преждевременная утрата зуба вследствие прогрессирующего заболевания пародонта.
Я понимаю, что после лечения корневых каналов мой зуб будет более
хрупким, и его нужно будет защитить от перелома путем установления коронки (вкладки).
Я понимаю, что через _____ месяц (ев) я должен прийти на повторный осмотр для того, чтобы доктор мог оценить результаты лечения
корневых каналов.
При лечении корневых каналов никакой гарантии успешного лечения нет и не может быть дано.
На все мои вопросы доктор ответил, и я полностью понимаю все, о
чем сказано в этой согласованной форме.
Дата
150
Подпись пациента или попечителя
ЛИТЕРАТУРА
1. Алларионов В.Е. Техника и методики процедур лазерной терапии.
М., 1994. - 178 с.
2. Алимская Е.А. Психопрофилактика в стоматологии // Новое в стоматологии. – 2002. - № 6 – С. 12-15
3. Бажанов Н.И., Гранин С.С. Обезболивание в поликлинической стоматологической практике. М. Медицина. – 1979. – 189 с.
4. Бауманн М. Пломбирование системы корневого канала // Клиническая
стоматология. – 1998. - № 4. - С. 18-24
5. Баум Л., Филипс Р.В., Лунд М.Р.: «Руководство по практической
стоматологии».: пер. с англ. Кузьминой Э.М. – Медицина. – 2005. 679 с.
6. Боровский Е. В. Клиническая эндодонтия. - М.: АО «Стоматология».
– 2003. – 550 с.
7. Боровский Е.В., Грошиков В.К., Патрикеев. В.К., Барышева Ю.Д, Лемецкая Т.И. Терапевтическая стоматология /-3-е изд., перераб. И доп.М.: Медицина. – 1982. – 560 с.,ил.
8. Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Максимовский Ю.М., Дмитрииева Л.А., Лемецкая Т.Н. Терапевтическая стоматология. 2-е изд.
Испр. и дополн. М.:/ООО/ЛЛИА – 1997 - 544 с.
9. Борисова Э.Г., Соловьёва С. Анализ ошибок и осложнений возникающих в процессе работы врача стоматолога и приводящих к стоматоневрологическим заболеваниям. / Кафедра МГСМУ. – 2010. - № 32. С. 35-37
10. Бризено Б. Препарирование корневого канала // Клиническая стоматология. – 1998. - № 4. - С. 4-9.
11. Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. / В.Л. Быков – 2-е издание, испр. - СПб.: Специальная литература. – 1998. - 248 с.
151
12. Иванов В.С., Урбанович Л.И., Бережной В.П. Воспаление пульпы
зуба. М.: Медицина. - 1990. - 208 с.
13. Иванов В.С., Винниченко Ю.А., Иванова Е.В. Воспаление пульпы
зуба. М.: Медицинское информационное агентство, - 2003. – 264 с.
14. Ивасенко П. И., Вагнер В. Д. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Издательство НГМА, Нижний
Новгород. – 2000. – 86 с.
15. Луцкая И. К. Гидродинамические механизмы чувствительности
твердых тканей зуба // www.ivoclarvivadent.com №2(5)-2005 –
С. 36-40
16. Луцкая И.К. Основные аспекты физиологии зуба //Новое в стоматологии www.newodent. ru 3/167/2010. С. 8-14
17. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии. Практическое пособие,
Феникс. – 2002. - С. 532
18. Лукиных Л.Ш., Шестопалова Л.В. «Пульпит». Издательство НГМА,
Нижний Новгород. – 2004. – 86 с.
19. Леманн К.М Основы терапевтической и ортопедической стоматологии: пер. с нем. / К.М Леманн, Э. Хельвиг; под ред. С.И Абакарова,
В.Ф. Макеева. – Львов: Галл Дент.- 1999. – 262с.: ил.
20. Лукиных Л.М Физиотерапия в практике терапевтической стоматологии: учеб. пособие / Л.М. Лукиных, О.А. Успенская; Нижегород.
Гос. мед. акад.; каф. терапевт. стоматологии. – 2-е изд. – Н. Новгород: НГМА. – 2005. – 35 с.
21. Максимовский Ю.M. Как оценить успех или неудачу в планируемом
эндодонтическом лечении // Клиническая стоматология. – 1997. - № 3.
- С. 4-7.
22. Макеева И.М., Панина Т.М., Аманатиди Г.Е., Погабало И.В. Исследование реакции сосудов пульпы на применение различных адгезивных систем // Стоматология. – 2002. - № 6. С. 20-23.
152
23. Николишин А. Современная эндодонтия практического врача. Киев.
– 1998. – 342 с.
24. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. - М.: Медпресс-информ. – 2000. – 453 с.
25. Новые образовательные и аттестационные технологии. - М.: ВУНМЦ.
– 2000. – 220 с.
26. Орехова Л.Ю., Кучумова Е.Д., Стюф Я.В. Кровоснабжение пульпы
зуба. Методы исследования пульпы зуба. Часть 1. // Пародонтология.
– 2006. - № 4(41). – С. 12-15.
27. Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В., Осипова В.А., Бармашева А.А. Влияние сочетанных поражений осложнённого кариеса и воспалительных заболеваний пародонта на состояние зубочелюстной системы //
Пародонтология. 2(31). 2004. – С. 8-14
28. Прохончуков А.А., Жижина Н.А. Применение лазерного физиотерапевтического аппарата "Оптодан" для профилактики и лечения стоматологических заболеваний: методические рекомендации. М., 1994. – 26 с.
29. Рыбаков А.И., Иванов В.С. Клиника терапевтической стоматологии.2-е изд. М.: Медицина. – 1980. – 320 с., ил.
30. Трезубов В.Н. Диагностика в амбулаторной стоматологии: учеб.
.пособие для мед. вузов / В.Н. Трезубов, Л.М. Мишнёв, М.М. Соловьёв, О.А. Краснослободцеа. - СПб.: Спец. Лит. – 2000. – 77 с.
31. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия: пер. с англ. Т.Ф. Виноградовой – М.: МЕДпресс-информ. – 2006. - 286 с.
32. Улитовский С.Б. Повышенная чувствительность зубов и качество
жизни //Новое в стоматологии www.newodent. ru 2/166/2010. –
С. 14-15.
33. Фэлэйс Д.А. Экстренная помощь в стоматологии: Мед. лит. – 2001. 447 с.
153
34. Хельвиг Э., Йоахим Климек, Томас Аттин. Терапевтическая стоматология. Перевод с немецкого под редакцией проф.А.М.Политун,
проф. Смоляр Н.И. – 1999. – 409 с.
35. Чиликин В.Н., Овселян А.П. , Зорян А.В. Новые технологии и старые
истины. Современный взгляд на эндодонтическое лечение. // Кафедра МГМСУ. – 2009. - № 30-31. С. 55-57.
36. Эндодонтия под ред. С. Коэна, Р. Бернса. Изд. на руссом яз. СПб.,
Мир и семья. 2000.-430с
37. Яворская Е.С. Урбанович Л.И. Пульпиты. Киев. – 1964. - С. 228.
38. Яковлева В. И. и др. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний.- Минск: Высшая школа. – 1994. – С. 541.
154
155
Издательство Курского государственного медицинского университета.
305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.
Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г.
Тираж
экз.
Отпечатано в типографии КГМУ.
305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.
Заказ № 475.
156