Дифференцированный подход к восстановлению речи периодах инсульта

На правах рукописи
БЕРДНИКОВИЧ ЕЛЕНА СЕМЕНОВНА
Дифференцированный подход к восстановлению речи
у больных с афазией в остром и раннем
периодах инсульта
13.00.03 – коррекционная педагогика
(логопедия)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата педагогических наук
Москва – 2013
Работа выполнена на кафедре логопедии в ФГБОУ ВПО «Московский
государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова»
Научный руководитель:
Официальные оппоненты:
доктор педагогических наук, профессор
Орлова Ольга Святославна
Амасьянц Роберт Акопович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой клинических основ
дефектологии ГОУ ВПО Московского
государственного областного университета;
Пурцхванидзе Ольга Петровна
кандидат педагогических наук, логопед ФГБУ
ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России
Ведущая организация:
ФГБОУ ВПО «Российский государственный
педагогический университет им. А.И. Герцена»
Защита состоится «04» декабря 2013 г. в 12.30 часов на заседании
диссертационного совета Д 212.136.06 при ФГБОУ ВПО «Московский
государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова» по адресу:
109240, г. Москва, ул. Верхняя Радищевская, д. 16/18.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Московский
государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова» по адресу:
123298, г. Москва, ул. Берзарина, д. 4.
Электронная версия автореферата размещена на сайтах: Министерства
образования и науки Российской Федерации (vak2.ed.gov.ru) и МГГУ им. М.А.
Шолохова (www.mgopu.ru).
Автореферат разослан «______» _________________ 2013 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
кандидат педагогических наук, доцент
Н.Р. Геворгян
2
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга изза высокой распространенности и тяжелых последствий для состояния здоровья
населения представляют важнейшую медицинскую, социальную и
педагогическую проблему. Ежегодно в России происходит свыше 450 000
инсультов. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, в остром
периоде инсульта афазии наблюдаются у 35,9% больных, дизартрии – у 13%.
Примерно в половине случаев речевых нарушений отмечается сенсомоторная
афазия. Экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
разработана концепция нейрореабилитации больных с афазией, включающая в
себя систему мероприятий, направленных на быстрое и максимально полное
восстановление физического, социального, психологического, а также речевого
статусов больного. Исследования отечественных и зарубежных учёных
свидетельствуют о том, что афазия значительно осложняет процесс
реабилитации и выявляется у 28-40% пациентов, перенесших инсульт (А.С.
Кадыков, 2003; Е.В. Шмидт и др., 1979; Bersano A. et al., 2009; Berthier M.L.,
2005; Tsouli S. et al., 2009).
Если медицинский аспект проблемы афазии раскрыт достаточно подробно,
то в логопедической литературе крайне мало источников, посвящённых
изучению педагогического воздействия на больных с сосудистой патологией в
инициальной стадии заболевания (В.В. Оппель; И.Я. Плотникова, Р.А. Ткачев,
Schuell и др.). В большинстве научных трудов описан резидуальный этап
восстановления речи (Э.С. Бейн, Т.Г. Визель, В.М. Коган, А.Р. Лурия, Е.Д.
Маркова, Л.Г. Столярова, И.М. Тонконогий, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский и
др.). Практически не отражены исследования, направленные на оказание
специализированной логопедической помощи пациентам в остром периоде
инсульта с применением сенсорной стимуляции. Одной из первых работ,
посвящённых данной тематике, является исследование О.П. Пурцхванидзе
(2011). Вместе с тем автор не изучает влияние ведущей сенсорной модальности
на процесс реабилитации пациентов в остром и раннем восстановительном
периодах инсульта.
Таким образом, недостаточность разработок по проблеме восстановления
речи у больных с афазией с применением методов сенсорной стимуляции, а
также отсутствием методической литературы по названной тематике требуют
углублённого
изучения.
Существует
потребность
в
разработке
дифференцированной системы реабилитации с обоснованием принципов,
направлений и приемов коррекционно-восстановительного воздействия.
В результате анализа психолого-педагогической литературы выявлены
следующие противоречия:
- между состоянием теоретических и практических разработок оказания
педагогической (логопедической) помощи больным с афазией в остром и
раннем восстановительном периодах инсульта с применением сенсорной
стимуляции и современными потребностями практики;
- между необходимостью использования дифференцированных методов
3
сенсорной стимуляции в процессе восстановительного обучения лиц с
постинсультной афазией и отсутствием всесторонних исследований о влиянии
ведущей модальности восприятия на процесс речевой реабилитации.
На основании вышеизложенного нами определена научная проблема
исследования: каково влияние размера и локализации очага поражения мозга
и ведущей сенсорной модальности на инициальную степень тяжести афазии и
их диагностическое и прогностическое значение при выборе эффективных
методов восстановительного обучения больных с сосудистой патологией.
Цель диссертационного исследования - совершенствование методов
логопедического воздействия и повышение эффективности реабилитации
постинсультных больных за счёт дифференцированного подхода и
персонифицированных методов сенсорной стимуляции с опорой на ведущую
модальность восприятия.
Объект исследования – особенности нарушения речевой функции в остром
и раннем восстановительном периоде инсульта у больных с левополушарными
очаговыми поражениями мозга.
Предмет исследования – содержание, организация и процесс
восстановительного обучения лиц с афазией в остром и раннем периодах
инсульта с применением персонифицированных методов сенсорной
стимуляции и опорой на ведущий канал восприятия.
Гипотеза исследования: применение дифференцированных методов
сенсорной стимуляции в остром и раннем восстановительном периодах
инсульта будет способствовать повышению эффективности реабилитации
пациентов при соблюдении следующих условий:
1. уточнении представления о ведущей сенсорной модальности и
определении сенсорных профилей лиц с постинсультной афазией;
2. выявлении и оценке размера и локализации очага поражения головного
мозга в качестве диагностического и прогностического критерия при выборе
оптимальных методов организации логопедической работы с больными с
сосудистой патологией;
3. разработке и внедрении персонифицированной методики восстановления
речи с использованием сенсорной стимуляции средствами активации
тактильно-кинестетической и проприоцептивной модальности.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. Выявить и проанализировать особенности состояния речевой функции в
остром и раннем восстановительном периодах инсульта с помощью
логопедического и нейропсихологического обследования.
2. Оценить роль локализации и размеров очага поражения головного мозга в
качестве диагностических и прогностических критериев в динамике
восстановления речи у лиц с постинсультной афазией.
3. Уточнить представления о ведущей модальности восприятия и
определить сенсорные профили больных в процессе обучающего эксперимента.
4. Разработать дифференцированные методы сенсорной стимуляции и
выделить сензитивные периоды их применения, учитывающие специфику
4
нарушения речевой функции у пациентов с афазией в остром и раннем
восстановительном периодах заболевания.
5. Экспериментально проверить коррекционный эффект применения
персонифицированных методов сенсорной стимуляции обучающихся с учётом
дифференцированного подхода и опоры на ведущую модальность восприятия.
Методологической основой настоящего исследования являются научнотеоретические нейрофизиологические и нейропсихологические положения,
содержащиеся в фундаментальных трудах Э.С. Бейн, М.К. Бурлаковой, А.Р.
Лурия, Л.С. Цветковой и других
исследователей; концепция речевой
деятельности как сложного системного функционального единства (П.К.
Анохин, Л.С. Выготский, Н.И. Жинкин), классические работы родоначальников
афазиологии (П. Брока, К. Вернике, Дж. Джексон, Г. Хэд и др.), достижения в
области неврологической реабилитации больных, перенесших инсульт или
черепно-мозговую травму (Л.О. Бадалян, А.В. Белопасова, А.С. Кадыков, Н.В.
Шахпаронова и др.), коррекции речевых нарушений с помощью
логопедического массажа (Е.Ф. Архипова, Е.В. Новикова и др.), клинической
нейропсихологии (Н.К. Корсакова, Л.И. Московичюте и др.) и коррекционновосстановительного обучения лиц с афазией (Т.В. Ахутина, Т.Г. Визель, В.В.
Оппель, В.М. Шкловский и др.), современные исследования в области
межполушарной асимметрии мозга (Н.В. Бехтерева, Т. А. Доброхотова, Е.П.
Кок и др.). При разработке персонифицированных методов логопедической
работы мы опирались на идеи учёта сенсорной модальности обучающихся в
образовательном процессе (Е.С. Гобова, М. Гриндер, М.А. Павлова, Е.В.
Шугалей и др.), теорию нейролингвистического программирования (Р. Бендлер,
Д. Гриндер, Р. Дитлс, С.В. Ковалёв, О.С. Орлова и др.).
Методы исследования: наблюдение пациентов в процессе проведения
режимных моментов и в динамике восстановления; изучение медицинской
документации; логопедическое и нейропсихологическое обследование
больных;
метод
синергетического
подхода;
нейропсихологический,
нейролингвистический и статистические методы в констатирующем и
обучающем экспериментах. С целью восстановления речевой функции наряду с
традиционными
применялись
оригинальные
обучающие
методы,
разработанные в рамках настоящего исследования. Полученные в ходе
эксперимента результаты обрабатывались качественно и количественно.
Научная новизна исследования:
- впервые введены понятия «сенсорный профиль» и «критический период»
у
лиц
с
постинсультной
афазией
для
обоснования
методов
дифференцированной коррекционной логопедической работы с позиции
особенностей восприятия, значение которых ранее не учитывалось в
афазиологии;
- разработана комплексная дифференцированная модель восстановления
речи у больных с сосудистой патологией, позволяющая выявить качественно
новые подходы к исследованию проблемы афазии в науке и практике:
- предложен нетрадиционный подход к восстановлению речи с
5
применением сенсорной стимуляции средствами активации тактильнокинестетической и проприоцептивной модальности в остром и раннем
периодах инсульта;
- доказана целесообразность и перспективность использования
персонифицированных методов сенсорной стимуляции обследуемых с учётом
дифференцированного подхода и опоры на ведущую модальность восприятия.
Теоретическая значимость исследования:
- определена значимость влияния гностических базисных функций на
проявление различных речевых нарушений как в остром, так и в раннем
восстановительном периодах инсульта;
- изучены и описаны особенности восстановления речи у обследуемых в
зависимости от формы афазии, размера и локализации очага поражения;
- раскрыты теоретические основы авторской методики применения
дифференцированных методов сенсорной стимуляции у больных с сосудистой
патологией;
- выявлена и научно обоснована необходимость активизации сохранных
анализаторов, а также замещения и перестройки нарушенной речевой функции
за счёт различных функциональных структур в процессе восстановительного
обучения лиц с постинсультной афазией;
- уточнена роль методов сенсорной стимуляции у взрослых больных,
расширяющих диагностические критерии и позволяющих эффективно решать
реабилитационные задачи с помощью их интегрирования в логопедическую
работу.
Практическая значимость исследования:
- проведена модернизация существующих методов восстановления речи,
обеспечивающая эффективность реабилитации больных с афазиями;
- разработана и внедрена в практику неврологических отделений ФГБУ
«НЦН» РАМН дифференцированная методика восстановления речи у больных
с афазией с применением персонифицированных методов сенсорной
стимуляции с опорой на ведущую модальность восприятия;
- доказана целесообразность и эффективность раннего начала и
непрерывности логопедического обучения больных с сосудистой патологией в
остром и раннем восстановительном периодах инсульта;
- определены перспективы применения результатов исследования на
практике: материалы используются при проведении лекционных, семинарских
и практических занятий со студентами дефектологического факультета МГГУ
им. М.А. Шолохова (2011, 2012, 2013), включены в содержание учебного
процесса Всероссийского института повышения квалификации сотрудников
МВД России на занятиях по медицинской и психологической подготовке в
рамках учебных модулей «Актуальные проблемы клинической психологии»,
«Экстремальная психология».
В целях повышения эффективности реабилитационного процесса
разработаны методические рекомендации, позволяющие на практике
организовать коррекционную работу с постинсультными больными.
6
Апробация и внедрение результатов исследования. Основные положения
и результаты, полученные в ходе исследования, были доложены и обсуждены
на заседании кафедры логопедии МГГУ им. М.А. Шолохова (2012); на III
Международном конгрессе «Нейрореабилитация» (Москва, 2011); на X
Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012); на «Конгрессе,
посвящённом 110-летию со дня рождения А.Р. Лурия» (Москва, 2012); на II
Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы
обучения и воспитания лиц с ограниченными возможностями здоровья»
(Москва, 2012); на III Международной научно-практической конференции
«Актуальные проблемы обучения и воспитания лиц с ограниченными
возможностями здоровья» (Москва, 2013); на Международной заочной научнопрактической конференции «Актуальные проблемы развития науки и
образования» (Москва, 2013); на Международной научно-практической
конференции «Наука, образование, общество: современные вызовы и
перспективы» (Москва, 2013).
Достоверность
и
обоснованность
результатов
исследования
обеспечиваются всесторонним анализом проблемы исследования в
медицинском, нейропсихологическом, психолого-педагогическом аспектах;
организацией экспериментальной работы в строгом соответствии с целью,
задачами и условиями организации научного исследования; привлечением
контингента обследуемых, достаточного для формулирования выводов;
продолжительностью эксперимента и личным участием автора в его
проведении; количественной и качественной обработкой репрезентативного
материала на каждом этапе исследования, а также согласованностью основных
положений теоретической концепции с данными экспериментальных
исследований. Критериями оценки эффективности реализации предложенной
модели восстановительного обучения в рамках данного исследования служили:
заключения компьютерной томографии /магнитно-резонансной томографии
(КТ/МРТ); шкала повседневной активности Lawton, Brody (1969), консультации
врачей (невролога, нейроофтальмолога, отоневролога и др.), беседы с
родственниками больных.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на
персональном компьютере с использованием программного обеспечения
Statistika StatSoft for Windows Release 8.0. Применялись методы
параметрической (нормальное распределение признака) и непараметрической
статистики (попарное сравнение зависимых выборок производилось по
критерию Вилкоксона, анализ связи двух признаков – по коэффициенту
корреляции Спирмена; сравнение двух независимых групп - по критерию
Манна-Уитни). Использовалась описательная статистика. Статистически
значимыми считались результаты p < 0,05.
Опытно–экспериментальной
базой
исследования
являлись
неврологические отделения ФГБУ «НЦН» РАМН.
Организация и этапы исследования.
Исследование проводилось в период с 2010 по 2013 гг. и состояло из трёх
7
этапов.
На первом, поисковом, этапе (2010-2011 гг.) изучалось состояние проблемы
восстановления речи в остром периоде инсульта, определялись цели, задачи,
методы исследования; выдвигалась рабочая гипотеза и разрабатывалась
программа организации эксперимента.
На втором, опытно-экспериментальном, этапе (2011-2012 гг.)
осуществлялось комплексное изучение лиц с постинсультной афазией,
разработка и апробация логопедической методики восстановления речи
больных в остром и раннем периодах инсульта с применением сенсорной
стимуляции. Проверка эффективности использования авторской методики
проходила в процессе сравнения с контрольной группой больных,
обучающихся традиционно.
На третьем, заключительном, этапе (2012-2013 гг.) систематизировались
результаты проведенного эксперимента, формулировались выводы и
практические рекомендации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Определение сенсорного профиля как личностной способности
обследуемых использовать ведущую сенсорную модальность для восприятия и
обработки
информации
является
важнейшим
диагностическим
и
прогностическим критерием восстановления речевой функции у больных с
постинсультной афазией. Обследование состояния гностико-праксического
уровня является определяющим при выборе наиболее эффективных методов и
приёмов логопедической работы по восстановлению речи в остром периоде
инсульта.
2. Форма афазии и степень выраженности речевых нарушений находится в
прямой зависимости от размера и локализации очага поражения головного
мозга и имеет
специфические особенности в остром и раннем
восстановительном периодах. Применение прямого метода восстановления
речи с помощью артикуляционного массажа способствует активизации
сохранных анализаторных систем, а именно, афферентации в качестве опоры
при обучении.
3. Эффективность восстановления больных с афазией определяется
применением синергетического подхода, зависит от стадии заболевания,
тяжести и формы речевого нарушения, размера и локализации очага
поражения, применения дифференцированной персонифицированной модели
реабилитации с учетом ведущей сенсорной модальности. Реабилитация
больных с афазией должна начинаться как можно раньше, проводиться
комплексно
с
участием
всех
специалистов,
осуществляться
дифференцированно и опираться на доминирующую систему восприятия.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трёх глав,
заключения,
библиографического
списка
и
приложений.
Работа
иллюстрирована 10 рисунками, 12 таблицами и 4 диаграммами.
Основное содержание диссертации.
Во
введении
обосновывается
актуальность
выбранной
темы,
8
формулируется цель и рабочая гипотеза, определяются задачи и методы
исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость
работы для теории и практики логопедии, определяются основные положения,
выносимые на защиту и внедрение.
В первой главе «Научно-теоретический анализ проблемы исследования
афазии» рассматриваются научные направления исследований в области
афазиологии. Приводятся данные разных авторов, относящиеся к проблематике
афазии, анализируются прогностические факторы восстановления речи у
больных с сосудистой патологией. Изложены положения о динамической
локализации высших психических функций. Даётся описание классификации
афазий по А.Р. Лурия; специальное внимание уделяется методикам
восстановления речи у постинсультных больных в инициальной стадии
заболевания. Обращается внимание на то, что практически все имеющиеся в
арсенале логопедические методики рассчитаны в основном на резидуальный
период восстановления. Строение артикуляционного аппарата рассматривается
с позиции преодоления орально-артикуляционной апраксии у пациентов с
афазией. Делается вывод о том, что в современной логопедии не применяется
сенсорная стимуляция в виде массажа мышц лица и языка у больных
сосудистого генеза, а также не используются дифференцированные
персонифицированные методы воздействия в процессе восстановления речи с
учётом ведущего канала восприятия. Признаётся целесообразность включения
прямых методов реабилитации, имеющих наибольшую эффективность в остром
периоде инсульта,
на 3-4 неделе заболевания (А.С. Кадыков, 2003).
Отмечается, что обходные методы используются в резидуальной стадии
инсульта. Применительно к теме диссертации рассматривается принцип
«возвратной» интеграции распавшихся навыков с опорой на основные и
запасные афферентации (Л.С. Цветкова, 1972 и др.).
Вторая глава «Изучение особенностей нарушения речи у больных с
афазией » посвящена методам исследования и экспериментальному изучению
больных с постинсультной афазией, выявлению специфических речевых
особенностей в остром и раннем восстановительном периодах инсульта.
Приводится описание организации и содержания исследования: наблюдение и
нейропсихологическое обследование больных, оценка состояния импрессивной
и экспрессивной стороны речи, диагностика ведущей сенсорной модальности и
распределение обследуемых по группам в зависимости от формы афазии,
размера и локализации очага поражения и ведущей репрезентативной системы.
В исследовании принимали участие 138 пациентов: из них 108 больных
проходили стационарное лечение в ФГБУ «НЦН» РАМН, а 30 - были
направлены в научно-консультативное отделение ФГБУ «НЦН» РАМН для
лечения амбулаторно.
Экспериментальную группу составили 108 (100%) больных в остром
периоде инсульта (от 0 до 21 дня), продолжившие реабилитацию в раннем
восстановительном периоде (с 22-го дня до 3 месяцев). Все обследуемые были
правшами и перенесли ишемический (91%), либо геморрагический (9%)
9
инсульт в левом полушарии головного мозга (по данным КТ/МРТ
исследований). Среди них были 71 мужчина и 37 женщин, средний возраст
больных с афазией составлял 61 [от 27 до 86] год. В остром периоде инсульта
тотальная афазия отмечалась у 31 (29%) пациента: 19 (17%) мужчин и 12 (11%)
женщин, средний возраст - 59 [от 27 до 78] лет. Сенсомоторная афазия
наблюдалась у 77 (71%) больных, из которых 52 (48%) мужчин и 25 (24%)
женщин; средний возраст - 61 [от 32 до 86] год; грубая степень выраженности
речевого дефекта отмечалась у 44 (41%) пациентов, умеренная степень – у 33
(30%). Анализ полученных данных свидетельствует о том, что в остром
периоде инсульта преобладали обследуемые с тяжелыми речевыми
нарушениями.
В контрольную группу были отобраны 30 (100%) пациентов, из них
ишемический инсульт отмечался у 23 (76%), геморрагический – у 7 (23%)
человек с давностью от 2-х до 3-х месяцев с момента заболевания.
Распределение по полу было следующим: 22 (73%) мужчин и 8 (26%) женщин;
средний возраст составлял 58 [от 32 до 76] лет. Одними из условий включения
больных в группу контроля являлось отсутствие у них левшества или
амбидекстрии при сборе анамнеза, они не получали специализированную
логопедическую помощь в остром периоде инсульта.
Согласно критериям ВОЗ, возрастные группы обследуемых были
представлены следующим образом: до 45 лет (молодой возраст); 45-59 лет
(средний возраст); 60-75 лет (пожилой возраст); 76-90 лет (старший возраст).
Таким образом, в нашем исследовании основную массу составляли пациенты
пожилого возраста – 56 (52%), среди которых было 35 (32%) мужчин. В
таблице 1 показано распределение больных экспериментальной группы по
возрасту и полу в остром периоде инсульта.
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и полу
в остром периоде инсульта
Формы афазии
№
п/п
Сенсомоторная
афазия
Возраст
больных
Тотальная
Афазия
Распределение больных по полу
Общее
число
больных,
(%)
Мужчины
Женщины
Мужчины
Женщины
7 (6%)
1 (1%)
4 (4%)
2 (2%)
14 (13%)
1.
До 45 лет
2.
От 45 до 59 лет
15 (14%)
5 (5%)
7 (6%)
1 (1%)
28 (26%)
3.
От 60 до 75 лет
28 (26%)
14 (13%)
7 (6%)
7 (6%)
56 (52%)
4.
От 76 до 90 лет
2 (2%)
5 (5%)
1 (1%)
2 (2%)
10 (9%)
52 (48%)
25 (24%)
19 (17%)
12 (11%)
108 (100%)
Всего:
10
Проведение
нейропсихологического
и
психолого-педагогического
обследования пациентов было обусловлено необходимостью определения
прогностических возможностей речевой реабилитации обучающихся и
применением наиболее эффективных коррекционно-педагогических приемов
восстановления нарушенной речевой функции в остром и раннем периодах
инсульта.
Обследование состояло из шести основных блоков:
I блок - Нейропсихологическое обследование и наблюдение больных.
II блок - Обследование артикуляционного аппарата.
III блок - Исследование импрессивной стороны речи (ИР).
IV блок – Исследование экспрессивной стороны речи (ЭР).
V блок – Диагностика ведущей сенсорной модальности.
VI блок – Распределение пациентов по группам в зависимости от формы
афазии, локализации и размера очага поражения с учётом ведущей
репрезентативной системы.
Блок I. Нейропсихологическое обследование и наблюдение больных.
Основным методом диагностики пациентов на момент госпитализации
являлось использование нейропсихологической системы А.Р. Лурия в
модификации Т.Г. Визель (2002, 2005). Учитывая специфику обследования
больных с тотальной и грубой сенсомоторной афазиями в инициальной стадии
заболевания, исследование проведено
не в полном объеме. Оно
предусматривало изучение следующих функций: А. движений и действий; В.
зрительного и сомато-сенсорного гнозиса; С. речевого слухового гнозиса и
фонематического слуха.
Степень выраженности расстройств определялась по 4-х балльной шкале: 0
– норма; 1 – легкая степень (выполнено более 50% заданий); 2 – средняя
степень (выполнено 25% заданий); 3 - грубая степень (задания не выполнены).
Перед началом обследования в зависимости от состояния больного
проводилась предварительная беседа, имеющая принципиальное значение для
определения тактики применения всей диагностической схемы, либо её
отдельных фрагментов в остром периоде инсульта.
Анализ результатов свидетельствует о том, что у 75 (69%) обследуемых
отмечалась недостаточная степень ориентации в окружающем, отсутствие
критичности к своему состоянию и способности вербального выражения
мысли, что свидетельствует о неполноценности функционирования глубинных
отделов мозга, оказывающих тормозное влияние на лобную кору, либо о
неполноценности функционирования самих лобных долей. Выявление речевого
эмбола у 70 (64%) пациентов свидетельствовало о наличии грубо выраженной
тенденции к персеверациям в речедвигательной сфере, что обусловлено
неполноценностью функционирования премоторных отделов левого полушария
головного мозга. Результаты констатирующего эксперимента позволили
уточнить состояние речевой и неречевых высших психических функций,
являющихся базисными для овладения словом у больных с постинсультной
афазией.
11
А. Обследование состояний движений и действий показало, что
нарушение кинестетического праксиса отмечалось у 65 (60%) пациентов;
кинетического - у 87 (80%) больных. 85 (78%) обследуемых были не в
состоянии воспроизводить отдельные символические акты. Полученные
данные свидетельствуют о недостаточной зрелости отделов неречевой
праксической коры постцентральных (нижнетеменных) зон у больных с
тотальной и сенсомоторной афазиями грубой степени выраженности.
В. Обследование зрительного и сомато-сенсорного гнозиса. Включение в
данный раздел тестов по обследованию зрительного гнозиса обусловлено
необходимостью изучения влияния данной функции на восстановление
активного и пассивного словарного запаса у больных в остром периоде
инсульта: 78 (72%) обследуемых испытывали выраженные трудности узнавания
парных и сенсибилизированных предметов, что указывает на недостаточность
функционирования не левого (доминантного) полушария мозга, а правого
(субдоминантного). У 58 (54%) пациентов наблюдались затруднения в
определении места прикосновения на теле (с закрытыми глазами) и узнавании
предметов на ощупь (мешочек с фигурками). Полученные данные
свидетельствуют о наличии аутотопоагнозии (нарушении ориентации в схеме
тела), что обусловлено неполноценностью функционирования теменных долей
обоих полушарий у больных с тотальной и сенсомоторной афазиями грубой
степени выраженности («функциональная эквипотенциальность обеих сторон»
по Т.Г. Визель (2005)).
C. Обследование функции речевого слухового гнозиса и
фонематического слуха. Анализ результатов выполнения тестов показал, что
75 (69%) обследуемых испытывали выраженные трудности в показе предметов
по их названиям, выполнении устных инструкций, что свидетельствует о
грубом нарушении речевого слухового гнозиса и фонематического слуха.
Неспособность к показу отдельных частей тела по устной инструкции у
больных указывает на наличие отчуждения смысла слова, а также
аутотопоагнозии, что обусловлено дисфункцией теменно-височной долей
левого полушария.
II блок. Обследование артикуляционного аппарата. В этот блок вошло
обследование состояния артикуляционного аппарата, а также орального
праксиса, поскольку усвоение нормативного произношения во многом
определяется качеством и объёмом оральных навыков. Анализ полученных
данных позволяет сделать вывод о том, что в остром периоде инсульта
отмечалось грубое нарушение как афферентного артикуляционного праксиса –
у 75 (69%) человек, так и эфферентного – 88 (81%) пациентов. Неспособность
воспроизведения единичных артикуляционных поз и их серийного
переключения свидетельствует о поражении нижнетеменной области левого
12
полушария, расположенной в непосредственной близости к зоне
артикуляционного праксиса, на уровне вторичных полей коры. 85 (79%)
обследуемых были не в состоянии воспроизвести слого-ритмическую
структуру слова, что обусловлено незрелостью вторичных полей височной доли
левого полушария, либо свидетельствует об их декомпенсации.
Помимо изучения речевой и неречевых высших психических функций,
обращали внимание на состояние двигательной функции у больных в остром
периоде инсульта. Анализ результатов обследования свидетельствует о
наличии грубого пареза у 31 (29%) больного с тотальной афазией, плегии - у 34
(31%) обследуемых с сенсомоторной афазией грубой и умеренной степенью
выраженности. Таким образом, у больных с грубыми формами афазии помимо
речевых зон были затронуты и двигательные области.
Как показало наше исследование, у 92% обследуемых отмечалось снижение
качества жизни на основании шкалы повседневной активности (Lawton,
Brody,1969), устанавливающей степень независимости от посторонней помощи.
Оценку уровня повседневной активности производили по сумме баллов,
определённых у больных по каждому из разделов теста.
III блок. Исследование импрессивной стороны речи.
Динамика состояния речевых функций
оценивалась с помощью
нейропсихологической методики А.Р. Лурия в модификации Л.С. Цветковой
(1981), позволяющей наглядно представить картину речевого дефекта и
оценить степень выраженности нарушения разных сторон речи при афазии.
Восстановление речевой функции оценивалось в зависимости от суммы баллов,
получаемых обследуемым при выполнении заданий по названной методике, в
которую были включены по 5 проб на изучение импрессивной и экспрессивной
речи. Максимальный балл за выполнение одной пробы был равен 30, что
соответствовало максимальному количеству заданий в отдельных пробах.
Обследование проводилось при госпитализации больного, к началу раннего
восстановительного периода инсульта и при выписке. Таким образом, каждый
пациент экспериментальной группы был обследован не менее трёх раз. С целью
оценки импрессивной речи обследуемых в методику включены следующие
пять проб: понимание речи в диалоге; понимание значения слов, обозначающих
предметы; понимание значений слов, обозначающих действия; понимание
фразовой речи с опорой на картинку; понимание инструкций.
IV блок – Исследование экспрессивной стороны речи. В рамках данного
блока изучалась экспрессивная сторона речи пациентов с постинсультной
афазией. Предлагалось выполнить пять проб, направленных на изучение:
диалога; называние предметов; называние действий; составление фраз;
составление рассказов. Анализ результатов исследования речи по III и IV
блокам представлен в таблице 2.
13
Составление
рассказов
0
0
0
44 (57%)
3,01
2,87
2,5
2,0
1,51
1,73
1,55
1,54
0,68
0
33 (43%)
9,29
8,51
7,19
7,66
7,83
8,31
7,78
8,18
4,54
3,21
108 (100%)
12,30
11,38
9,69
9,66
9,34
10,04
9,33
9,72
5,22
3,21
Называние
действий
0
Называние
предметов
0
Диалог
0
Понимание
инструкций
0
Понимание
фраз
0
Понимание
действий
0
Понимание
предметов
0
Число
больных, (n
-) , (%)
Понимание
диалога
Формы
афазии
Составление
фраз
Таблица 2
Состояние импрессивной и экспрессивной сторон речи больных
в остром периоде инсульта (n – число больных).
Средние оценки за выполнение проб в баллах
Тотальная
афазия
Сенсомоторн
ая афазия:
- грубая
степень
- умеренная
степень
Всего:
31 (29%)
77 (71%)
Примечание: максимальная оценка за каждое задание составляет 30 баллов,
что соответствует норме.
Анализ полученных данных свидетельствует о том, что наиболее грубые
нарушения импрессивной и экспрессивной сторон речи отмечались у больных с
тотальной и сенсомоторной афазией грубой степени выраженности. Следует
отметить, что нарушения экспрессивной стороны речи носили более
выраженный характер, по сравнению с нарушениями импрессивной. Это
согласуется с точкой зрения Н.И. Жинкина (1958) о том, что процесс
речепроизводства является более сложным, чем процесс речевосприятия.
V блок. Диагностика ведущей сенсорной модальности. Было отмечено,
что больные с афазией в первые дни после инсульта испытывали значительные
трудности при общении с медицинским персоналом, со своими близкими и
очень болезненно реагировали на происходящее. При этом в большинстве
случаев у них оставались сохранными зрение, ощущения, память и слух.
Структуру модального восприятия определяли с помощью метода наблюдения
за невербальным и вербальным общением пациентов, а также с опорой на
имеющиеся в современной литературе разработки (Т.Н. Бандурка, Л.Д.
Столяренко, Г.А. Ванюхина, М. Гриндер, А.Л. Сиротюк, И.Д. Сотникова).
Ведущая модальность восприятия
у каждого обследуемого была
индивидуальной. На основании этого критерия мы выделили 3 группы: I
группа - визуалисты - 67 (62%) пациентов, II группа- аудиалы - 24 (22%) и III
группа -кинестетики - 17 (16%).
VI блок. Распределение пациентов по группам в зависимости от формы
афазии, локализации и размера очага поражения. В рамках данного блока
для последующей дифференцированной коррекционной работы происходило
14
распределение пациентов по формам афазии в зависимости от локализации и
размеров очага поражения.
Все обследуемые в остром периоде инсульта были распределены по формам
афазии на 2 группы: 1) с тотальной и 2) с сенсомоторной афазией разной
степени выраженности.
В зависимости от локализации очага поражения пациенты были разделены
на 3 группы:
I. с корковым очагом – 24 (22%) больных (зона поражения
распространялась на кору и прилежащее белое вещество лобно-теменновисочной области);
II. с корково-подкорковым очагом – 73 (68%) пациента (зона
поражения
охватывала
лобно-теменно-височную
область
с
распространением на островок, наружную капсулу, лентикулярное ядро,
внутреннюю капсулу, головку хвостатого ядра);
III. с подкорковым очагом – 11 (10%) больных (глубокие отделы
белого вещества теменной, лобной области с распространением на
лентикулярное ядро, внутреннюю капсулу, головку хвостатого ядра,
наружную капсулу, островок, лучистый венец, таламус либо левое
полушарие мозжечка).
Объем, размеры и локализация очага поражения у каждого пациента были
верифицированы нейровизуализационными методами исследования: КТ/МРТ.
В зависимости от объема поражения левого полушария головного мозга все
больные были распределены соответственно на 3 группы: 1 – с малым очагом
поражения; 2 – со средним и 3 – с большим очагом поражения.
Таким образом, в остром периоде инсульта в группах с тотальной и
сенсомоторной афазией преобладали пациенты со средними и большими
корково-подкорковыми очагами поражения. В таблице 3 представлены
результаты, отражающие зависимость формы афазии от размера и локализации
очага поражения в инициальной стадии заболевания у обследуемых
экспериментальной группы.
Таблица 3
Распределение пациентов в зависимости от формы афазии, размера и
локализации очага поражения в остром периоде инсульта (n – 108)
№
п/п
1.
2.
Локализация и
размер
очага
Формы
афазии
Тотальная
афазия, (n).
Сенсо
моторная
афазия, (n).
Всего, (n, %):
Корковый очаг
Корковоподкорковый очаг
Размер очага
Размер очага
Подкорковый очаг
Размер очага
Общее
число
больных,
(%)
1
2
3
1
2
3
1
2
3
малый
средний
большой
малый
средний
большой
малый
средний
большой
-
6
(6%)
1
(1%)
4
(4%)
8
(7%)
10
(9%)
-
2
(2%)
-
31
(29%)
7
(6%)
10
(9%)
-
9
(8%)
32
(30%)
11
(10%)
6
(6%)
2
(2%)
-
77
(71%)
7
(6%)
16
(15%)
1
(1%)
13
(12%)
40
(37%)
21
(19%)
6
(6%)
4
(4%)
-
108
(100%)
15
Результаты проведённого обследования послужили основой для проведения
дифференцированного коррекционного обучения больных с постинсультной
афазией.
Третья глава «Восстановительное обучение больных с афазией в остром и
раннем восстановительном периодах инсульта с применением сенсорной
стимуляции» описана педагогическая модель восстановительного обучения,
включающая принципы, цель осуществления дифференцированного и
индивидуального подходов на каждом этапе, задачи, приёмы и методы с
учётом критического периода в реконструкции речевой функции на основе
учета ведущей сенсорной модальности обучающихся.
Все пациенты в остром периоде инсульта (от 0 до 21 дня) проходили курс
лечения в блоке интенсивной терапии (БИТ) 2-го неврологического отделения,
в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а затем продолжили
реабилитацию в неврологических отделениях ФГБУ «НЦН» РАМН. С каждым
больным экспериментальной группы было проведено в среднем 15
логопедических занятий. В раннем периоде инсульта (от 22 дней до 3-х
месяцев) обследуемые ежедневно получали медикаментозную терапию и
занимались
с
логопедом-афазиологом
и
нейропсихологом.
Курс
восстановительного обучения составлял от 15 до 30 занятий.
Дифференцированное коррекционное обучение пациентов включало 2
основных этапа, в которых наряду с традиционными применялись авторские
приёмы работы.
С целью преодоления артикуляционной апраксии у обследуемых применяли
логопедический массаж как метод механического дозированного воздействия
на область мимической мускулатуры и артикуляционного аппарата. Массаж
проводили в 2 этапа при пассивном участии больных и условии готовности
пациента к общению со специалистом после выхода из состояния
загруженности:
I. Ручной массаж лица и языка (применяли в первые 10 дней после
инсульта);
II. Зондовый массаж (осуществляли специальными массажными зондами по
методике Е.В. Новиковой и проводили в течение следующих 10-15 занятий).
Основными задачами проведения логопедического массажа являлись:
нормализация мышечного тонуса мимической и артикуляционной
мускулатуры; стимуляция проприоцептивных ощущений; формирование
произвольных и координированных движений органов артикуляции;
преодоление орально-артикуляционной апраксии у больных с тотальной и
сенсомоторной афазией. В результате исследования было выявлено, что
преодоление орально-артикуляционной апраксии у обучающихся наступало на
10 – 11 день с момента проведения невербальной сенсорной стимуляции.
В таблице 4 представлена модель логопедической методики восстановления
речи у больных с применением дифференцированных методов сенсорной
стимуляции в остром и раннем периодах инсульта.
16
Таблица 4
Педагогическая модель восстановления речи у больных с постинсультной
афазией с применением методов сенсорной стимуляции
Цель
I
этап
Принципы:
II
этап
Принцип
ы:
Задачи
Приёмы и
методы
Сроки
Активизация
резервных
внутрифункциона
льных
возможностей
больных на
основе
применения
прямых
растормаживающ
их методов
логопедической
работы
1.Налаживание контакта с
1.
2-3 день с
пациентом, вовлечение его в
Наблюдение
момента
целенаправленную
«острых»
госпитализац
деятельность.
больных в
ии – до 21
2.Проведение
динамике.
дня
восстановительного обучения 2.
больных по анализаторной
Артикуляцион
активизации больных с
ный массаж.
использованием невербальной 3.Беседа.
сенсорной стимуляции.
4. Изучение
3.Восстановление
медицинской
коммуникативной функции
документации.
речи, а не изолированных
частных сенсомоторных
операций речи.
Комплексности; поэтапности; дифференцированного подхода; учёта ведущей
деятельности; учёта возрастных особенностей; индивидуального подхода.
Применение
1.Уточнить сенсорный
1.Наблюдение С 22 дня - до
авторских
профиль каждого больного
за поведением 3-х месяцев с
персонифицирова экспериментальной группы в
постинсультн момента
нных методов
раннем восстановительном
ых больных во инсульта
восстановления
периоде инсульта.
время
речи в сочетании
2.Разработать индивидуально логопедически
с традиционными ориентированные приёмы
х занятий.
за счёт введения
восстановительного обучения. 2.Обучающие
обходных
3.Повысить эффективность
методы
способов
реабилитации больных с
восстановлени
выполнения
постинсультной афазией за
я речевой и
речевых или
счёт дифференцированного
других ВПФ.
гностикоподхода и опоры на ведущую 3.Методы
праксических
модальность восприятия.
сенсорной
операций.
4.Определить сензитивные
стимуляции:
периоды применения
- аудиальный.
полимодальной сенсорной
- визуальный.
стимуляции у больных в
«острой» и резидуальной
кинестетическ
стадии заболевания.
ий.
учёта личности больного; опоры на сохранные формы вербальной и невербальной
деятельности; комплексности; системности; наглядности; доступности;
синергетического подхода.
В острой стадии заболевания логопедическая работа была строго
дозированной и носила щадящий, психотерапевтический характер. В результате
проведения медикаментозного лечения и коррекционно-педагогического
17
обучения произошло перераспределение обследуемых по формам афазии в
связи с трансформацией речевого дефекта.
Улучшение импрессивной стороны речи, преодоление расстройств
фонематического слуха в виде феномена «отчуждения смысла слова» и
возможность воспроизведения речевых автоматизмов позволило больным с
тотальной афазией перейти в группу больных с сенсомоторной афазией разной
степени выраженности.
Таким образом, в раннем восстановительном периоде инсульта были
сформированы шесть групп обучающихся с афазией, с которыми
логопедическая работа проводилась с учётом дифференцированного
персонифицированного подхода и сенсорного профиля больных: 1) в группе с
сенсомоторной афазией уделяли особое внимание развитию слуховых
кинестезий,
увеличению объёма слухо-речевой памяти и преодолению
орально-артикуляционной апраксии; 2) у больных с моторной афазией акцент
делали на растормаживание произносительной стороны речи; преодоление
трудностей называния с привлечением внешних опор и симптома астереогноза
(нарушения тактильного восприятия); 3) при акустико-мнестической афазии
проводили расширение рамок слухового восприятия, коррекцию слабости
слухо-речевых следов и анализ зрительных стимулов; 4) накопление
обиходного пассивного словаря у больных с сенсорной афазией способствовало
дифференциации близких по длине и ритмической структуре слов, а также
устранению элементов аграмматизма; 5) при подкорковой афазии
стимулировали понимание развёрнутой речи с опорой на зрительные и
слуховые проприоцептивные модальности; 6) преодоление амнестической
афазии было направлено, прежде всего, на восстановление номинативной
функции речи и способности к симультанному восприятию реальных
предметов с привлечением различных компенсаторных опор.
Анализ зависимости формы афазии от размера и локализации очага
поражения показал, что при малых и средних корковых очагах у больных
преимущественно отмечалась сенсомоторная и моторная афазия. Наиболее
грубые речевые нарушения в виде тех же форм афазии выявлялись при
локализации средних и больших очагов поражения в корково-подкорковых
структурах мозга. В нашем исследовании женщины были наиболее успешными
в сравнении с мужчинами в процессе реабилитации. Это свидетельствует об
эффективности применяемой модели педагогического воздействия в разных
группах больных с постинсультной афазией, что указывает на значимость
персонифицированной методики восстановления речи с использованием
сенсорной стимуляции средствами активации тактильно-кинестетической и
проприоцептивной модальности.
В таблице 5 приведены результаты распределения больных в зависимости
от формы афазии, размера и локализации очага поражения в раннем
восстановительном периоде инсульта.
18
Таблица 5
Распределение больных в зависимости от формы афазии, локализациии и
размера очага поражения в раннем периоде инсульта (n – число больных)
№
п/
п
Локализация
очага
Формы
афазии
Корковый
очаг
Корковоподкорковый очаг
Подкорковый
очаг
Размер очага
Размер очага
Размер очага
1
2
3
1
2
3
1
2
3
малый
средни
й
большой
малый
средний
большой
малый
средний
большой
Общее
количе
ство
больны
х, (%)
1.
Сенсомотор
ная
афазия,(n).
1
(1%)
8
(7%)
1
(1%)
-
22
(20%)
19
(18%)
-
2
(2%)
-
53
(49%)
2.
Моторная
афазия, (n).
5
(4%)
4
(4%)
-
12
(11%)
14
(13%)
2
(2%)
2
(2%)
1
(1%)
-
40
(37%)
3.
Акустикомнестическ
ая афазия,
(n).
1
(1%)
1
(1%)
-
1
(1%)
2
(2%)
-
2
(2%)
-
-
7 (6%)
-
2
(2%)
-
-
1
(1%)
-
1
(1%)
-
-
4 (4%)
-
-
-
-
1
(1%)
-
1
(1%)
1
(1%)
-
3 (3%)
-
1
(1%)
-
-
-
-
-
-
-
1 (1%)
7
(6%)
16
(15%)
1
(1%)
13
(12%)
40
(37%)
21
(20%)
6
(5%)
4
(4%)
-
108
(100%)
4.
5.
6.
Сенсорная
афазия, (n).
Подкоркова
я
афазия,
(n).
Амнестичес
кая афазия,
(n).
Всего, (n,%).
На основании выделенных нами типов восприятия, с каждым
обследуемым проводилась индивидуальная работа с опорой на ведущий
сенсорный канал. Визуалисту подбирали яркий картинный материал, либо
геометрические фигуры; использовали слова, характеризующие цвет, форму
предметов; предъявляли рисунки, схемы и пиктограммы. В работе с
аудиалом применяли звуковые стимулы (интонация, громкость, голос),
стихотворный материал, рекомендовали прослушивание музыкальных
композиций. Проведение коррекционных занятий с кинестетиками было
строго дозированным, материал подавали в более медленном темпе, по
сравнению с визуалистами и аудиалами. Занятия разбивали на 2-3 этапа,
предусматривали частые перерывы в процессе восстановительного обучения
с целью переключения обучающихся с одного вида деятельности на другой.
В нашем исследовании дифференцированный подход в зависимости от
формы афазии и сенсорного профиля больных реализовывался путём
19
постепенного усложнения обучающих задач и разнообразия приёмов работы,
с учётом психо-физиологического состояния пациентов.
В остром и раннем периодах инсульта улучшения достигались быстрее,
чем в резидуальном, что подтверждает исследования В.М. Шкловского о
длительности временного интервала при восстановлении речи у лиц с
постинсультной афазией (от 3 месяцев до нескольких лет). Таким образом,
применение дифференцированных методов сенсорной стимуляции с учётом
ведущей модальности восприятия было эффективным для всех больных,
независимо от имеющейся формы афазии. На рис. 1 отражена динамика
восстановления речи в результате сравнительного анализа больных
экспериментальной группы.
Рисунок 1. Сравнительный анализ восстановления речи у больных
экспериментальной группы группы (СМА - сенсомоторная афазия, МА моторная афазия; ПА - подкорковая афазия; СА - сенсорная афазия; А-МА акустико-мнестическая афазия; АА - амнестическая афазия)
Представленные на рис. 1 данные свидетельствуют о том, что
увеличение общей продуктивности в группе сенсомоторной афазии составило
39 баллов; моторной -- 46 баллов и подкорковой – 61 балл. В группах с
сенсорной, акустико-мнестической и амнестической афазией - 54, 38 и 28
баллов соответственно. У больных с левополушарными очагами поражения
отмечалась следующая динамика восстановления речи: не было ни одного
пациента без положительной динамики: незначительное улучшение речи
отмечалось у 29 (27%) обследуемых с сенсомоторной и моторной афазией;
значительное восстановление речи - у 6 (6%) больных с моторной, 2 (2%) – с
сенсорной и 9 (8%) с сенсомоторной формами афазии; умеренное
восстановление речи - у 62 (57%) пациентов, среди которых большинство
составили больные с сенсомоторной афазией. Критериями эффективности
применяемой
модели
восстановления
речи
служили
повышение
коммуникативности обследуемых, улучшение качества жизни, отзывы
родственников и медицинского персонала.
20
В
результате
применения
персонифицированного
подхода
к
восстановительному обучению с учётом ведущей модальности восприятия у
обучающихся наблюдалось повышение уровня коммуникативной активности,
что в целом способствовало улучшению качества жизни. 79 (73%) больных по
собственной инициативе стали использовать телефон, отвечать на телефонные
звонки и набирать знакомые номера; 81 (75%) пациентов смогли принимать
лекарства в правильной дозировке и в установленное время; 100 (93%) - не
нуждались в посторонней помощи при приёме пищи; 83 (77%) обследуемых –
стали способны самостоятельно одеваться, раздеваться и выбирать одежду в
своём гардеробе. В результате возросшей способности понимания ситуативнобытовой речи и общения с родственниками, врачами и младшим медицинским
персоналом повышалась активность, целенаправленная деятельность и
самооценка больных.
Все обследуемые прошли курс восстановительного обучения в ФГБУ
«НЦН» РАМН, направленный на сенсорную стимуляцию с опорой на ведущую
модальность в остром и раннем периоде инсульта. На рисунке 2 представлен
сопоставительный анализ восстановления речи экспериментальной подгруппы
(30 пациентов из общего количества обследуемых), и состояния речевой
функции контрольной группы (30 амбулаторных больных), с которыми
логопедическая работа проводилась по традиционной методике.
Рисунок 2. Сравнительный анализ состояния речи у больных
экспериментальной и контрольной групп
Приведённые данные (рис. 2) позволяют сделать вывод о том, что в
контрольной группе интегративный показатель состояния речевой функции
значительно ниже, по сравнению с таковым в экспериментальной. Наличие
грубой орально-артикуляционной апраксии в сочетании с отчуждением смысла
слова у пациентов контрольной группы влияло на состояние импрессивной и
экспрессивной речи. Контрольное обследование выявило позитивные
изменения у обследуемых экспериментальной группы: к концу госпитализации
отмечалась положительная динамика в понимании обращённой речи, ведении
диалога и назывании предметов и действий, что было связано с улучшением
произносительной стороны речи, преодолении первичных расстройств
фонематического слуха и увеличении активного словарного запаса
21
обследуемых. В орально-артикуляционном праксисе отмечалось уменьшение
апраксии, что выражалось в ускорении поиска артикуляционного уклада и
переключении с одной артикулемы на другую. Значительное улучшение
импрессивного компонента проявлялось как в ситуативной, так и
внеситуативной речи.
Таким образом, результаты формирующего эксперимента доказали
эффективность реализации разработанной методики сенсорной стимуляции при
восстановлении речи на основе учёта ведущей модальности восприятия у
больных с постинсультной афазией. Статистическая достоверность
подтверждается в трёх группах больных с сенсомоторной (р=0,00), моторной
(р=0,00) и акустико-мнестической афазией (р=0,018). В остальных трёх группах
из-за малочисленной выборки пациентов статистическая значимость не
выявлена.
Проведённое экспериментальное исследование позволяет сделать
следующие выводы:
1. В острой стадии инсульта чаще диагностируется тотальная либо грубая
степень сенсомоторной афазии, проявляющиеся нарушениями как
экспрессивной, так и импрессивной сторон речи. Наиболее выраженными в
инициальной стадии заболевания являются расстройства понимания
обращенной речи, нарушения коммуникативной функции, а также оральноартикуляционная апраксия. Степень выраженности речевых нарушений как в
остром, так и раннем восстановительном периодах зависит от сохранности
гностических базисных функций мозга.
2. Тяжесть и форма речевых нарушений определяется размером и локализацией
очага поражения головного мозга, что влияет на темпы и сроки восстановления
речи у пациентов. Тотальная афазия в остром периоде инсульта чаще
наблюдалась у больных со средним и большим корковым и корковоподкорковым очагами поражения. У обследуемых с сенсомоторной афазией
диагностировали очаги с корковой и подкорковой локализацией
преимущественно средних и малых размеров. Восстановление речи у больных с
корковыми очагами поражения протекало лучше в сравнении с больными с
глубинными подкорковыми очагами.
3. Сенсорный профиль отражает личностную способность обследуемых
использовать ведущую сенсорную модальность для восприятия и обработки
информации, что является важнейшим диагностическим и прогностическим
критерием восстановления речевой функции у больных с постинсультной
афазией. В ходе исследования уточнено представление о ведущей сенсорной
модальности постинсультных больных и способах её трансформации. Впервые
выявлена способность изменения доминирующей модальности в процессе
восстановительного обучения у пациентов с сосудистой патологией.
4. В исследовании определены сензитивные и критические периоды
использования авторской методики на разных этапах восстановления речи у
лиц с афазией. Выделены два критических периода реконструкции речевой
функции: на 2-3 и на 22-24 дни с момента инсульта, характеризующиеся
22
повышенной нейропластичностью к проведению логопедического воздействия
с применением методов сенсорной стимуляции. Приоритетным направлением
логопедической работы в остром периоде заболевания является активизация
сохранных анализаторов, а также замещение и перестройка нарушенных
функций. В раннем восстановительном периоде инсульта необходимо
проводить дифференцированное педагогическое воздействие с учётом
сенсорного профиля пациентов. Стартовая диагностика состояния
артикуляционного аппарата больных в инициальной стадии заболевания
позволяет разработать индивидуально ориентированный комплекс массажных
приемов мышц лица и ротовой полости, наметить последовательность их
применения и ориентировочную продолжительность.
5. Сочетание разных видов сенсорной стимуляции с учетом доминирующей
репрезентативной системы больных с сосудистой патологией свидетельствует
об эффективности и результативности разработанной модели логопедического
воздействия в остром и раннем восстановительном периодах инсульта, что
подтверждается объективными методами КТ/МРТ, положительной динамикой
восстановления
нарушенных
функций,
оценками
специалистов
и
родственников, повышением коммуникативной активности больных и
улучшением показателей качества их жизни в сравнении с контрольной
группой.
Проведённое исследование не исчерпывает проблемы выбора
эффективных методов коррекционно-педагогического обучения лиц с
постинсультной афазией с применением сенсорной стимуляции, вместе с тем,
обозначает перспективы для изучения и разработки методических приёмов по
восстановлению речевой функции у больных с сосудистой патологией.
Основное содержание диссертации отражено в следующих публикациях:
1. Е.С. Бердникович, Н.В. Шахпаронова, А.С. Кадыков, Е.М. Кашина, М.В.
Кротенкова, А.В. Белопасова. Особенности восстановления амнестической
афазии в сочетании с буквенной агнозией и алексией. // Анналы
клинической и экспериментальной неврологии. – 2012. - Т.6. - №4. - С. 5256 (авторский вклад – 50%).
2. Е.С. Бердникович, О.С. Орлова, Н.В. Шахпаронова. Восстановление речи у
больных с сенсомоторной афазией в остром и раннем периоде инсульта с
применением сенсорной стимуляции. // Голос и речь. – 2013 - №2, С. 15-29.
(авторский вклад-70%).
3. Е.С. Бердникович. Восстановление речевых нарушений как
педагогическая проблема. // Социально-гуманитарные знания. – 2013. - №6,
С. 22-27 (принята в печать).
4. Е.С. Бердникович. Особенности восстановления афазии у полиглотов. //
Материалы Международной заочной научно-практической конференции
«Актуальные проблемы развития науки и образования» (сборник трудов). – АРКонсалт, Москва, 2013. – Часть IV, С. 49.
23
5. Е.С. Бердникович. Особенности восстановления речи у больных с
сенсомоторной афазией в остром и раннем периоде инсульта с применением
сенсорной стимуляции. // Материалы Международной заочной научнопрактической конференции «Наука, образование, общество: современные
вызовы и перспективы» (сборник трудов). – АР-Консалт, Москва, 2013. – Часть
I, С. 71.
6. Н.В. Шахпаронова, А.В. Белопасова, А.С. Кадыков, Е.М. Кашина, Е.С.
Бердникович, Е.И. Кремнева. Синдром амнестической афазии в сочетании с
буквенной агнозией и алексией. //Атмосфера. Нервные болезни. -2010. - №3 –
С. 44-47. (авторский вклад 50%)
7. А.В. Белопасова, А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, Е.С. Бердникович. Объем
очага повреждения головного мозга – главный фактор, влияющий на характер и
динамику восстановления постинсультной афазии. // Сборник трудов «Х
Всероссийского съезда неврологов с международным участием». – Нижний
Новгород, 2012. – С. 22. (авторство не разделено)
8. А.В. Белопасова, А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, Е.М. Кашина, Е.С.
Бердникович. Постинсультная афазия: факторы, влияющие на восстановление.
Материалы конгресса, посвященного 110-летию со дня рождения А.Р. Лурия. –
Москва, 2012. - С. 14. (авторство не разделено)
24