доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица
advertisement
ДОВЕРЕННОСТЬ на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации г. Уфа «___» ________________ 20__ г. Я, ____________________________________________________________________________________, паспорт _________ N _________, выданный_________________________________________________ _____________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу ______________________________________________________________________________________, настоящей доверенностью уполномочиваю _________________________________________________ ______________________________________________, паспорт ________N __________, выданный ____________________________________________________________________, проживающего(ую) по адресу ______________________________________________________________________________, быть моим представителем в выбранной мной страховой медицинской организации ОАО СМК «Югория-Мед» для чего предоставляю право подавать от моего имени заявление, установленное Правилами Обязательного медицинского страхования от 28.02.2011 г. № 158н, получить полис обязательного медицинского страхования, а также расписываться за меня и совершать все юридические и иные действия, связанные с выполнением этого поручения. Доверенность выдана сроком до _______________________ включительно без права передоверия. Подпись доверителя ____________________________/_____________________________________ (расшифровка подписи) ДОВЕРЕННОСТЬ на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации г. Уфа «___» ________________ 20__ г. Я, ____________________________________________________________________________________, паспорт _________ N _________, выданный_________________________________________________ _____________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу ______________________________________________________________________________________, настоящей доверенностью уполномочиваю _________________________________________________ ______________________________________________, паспорт ________N __________, выданный ____________________________________________________________________, проживающего(ую) по адресу ______________________________________________________________________________, быть моим представителем в выбранной мной страховой медицинской организации ОАО СМК «Югория-Мед» для чего предоставляю право подавать от моего имени заявление, установленное Правилами Обязательного медицинского страхования от 28.02.2011 г. № 158н, получить полис обязательного медицинского страхования, а также расписываться за меня и совершать все юридические и иные действия, связанные с выполнением этого поручения. Доверенность выдана сроком до _______________________ включительно без права передоверия. Подпись доверителя ____________________________/_____________________________________ (расшифровка подписи)
