На правах рукописи ПУРЦХВАНИДЗЕ ОЛЬГА ПЕТРОВНА РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ В РАННЕЙ
advertisement
На правах рукописи ПУРЦХВАНИДЗЕ ОЛЬГА ПЕТРОВНА РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ В РАННЕЙ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ СТАДИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУДИОВИЗУАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ Специальность 13.00.03 – коррекционная педагогика (логопедия) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Москва - 2011 1 Работа выполнена на кафедре логопедии ФГБОУ ВПО «Московский государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова» Научный руководитель: доктор психологических наук, профессор Визель Татьяна Григорьевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Иванова Галина Евгеньевна кандидат педагогических наук Лапина Нина Максимовна Ведущая организация: ГОУ ВПО « Московский городской педагогический университет» Защита состоится « 26 » октября 2011г. в на заседании диссертационного совета Д 212.136.06 при ФГБОУ ВПО «Московский государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова», по адресу: 109240, Россия, г. Москва, ул. Верхняя Радищевская, д.16/18 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Московский государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова» по адресу: 109240, Москва, ул. Верхняя Радищевская д. 16/18 Автореферат разослан « » сентября 2011г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат педагогических наук, доцент 2 Геворгян Н.Р. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Методология и содержание восстановительного обучения больных с афазией основаны на фундаментальных работах Н.А.Бернштейна, П.К. Анохина А.Н.Леонтьева, И.П.Павлова, П.Брока, К.Вернике, А.Р.Лурия, Л.С.Выготского, Н.И.Жинкина, Т.Г.Визель, Э.С.Бейн, Л.С.Цветковой, В.М.Шкловского и других. Ими были разработаны и описаны основные принципы структурно-функциональной организации психических процессов, механизмы и факторы, лежащие в основе их построения, речевые синдромы, возникающие при поражении головного мозга, методы и способы преодоления расстройств речевой и других высших психических функций (ВПФ). Наиболее частыми последствиями инсульта, требующими проведения активных реабилитационных мероприятий, являются: двигательные нарушения и связанные с ними нарушения функции ходьбы и самообслуживания, когнитивные расстройства (загруженность сознания, снижение памяти, внимания, замедленность протекания психических процессов, в тяжелых случаях – снижение интеллекта), ослабление эмоционально-волевых процессов (депрессия, тревожность, аспонтанность). Не менее значимы и расстройства нейропсихологического спектра: различных видов, гнозиса, праксиса, речевые расстройства, в частности (афазия), а также связанные с ней нарушения письма и чтения. К концу острого периода инсульта, афазия, по данным А.С. Кадыкова (2003), наблюдается у 35,9% больных; по данным В.М.Шкловского (2006), - более чем у 50 % больных. Несмотря на методологическую и содержательную ценность положений современной афазиологии, представляется уместным констатировать, что специфика работы с больными в острой стадии заболевания не раскрыта в них в полной мере. Имеющиеся логопедические методики не рассчитаны на острый период заболевания. Из этого вытекает, что дальнейшие исследования, охватывающие именно этот период, являются крайне актуальными. Это и явилось отправной точкой для проведения нами специального собственного исследования, основной раздел которого составляет поиск форм и методов восстановительной работы, адекватных острой постинсультной стадии. Такая постановка проблемы соответствует основным принципам концепции нейрореабилитации больных с афазией, разработанной экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в которой представлена система мероприятий, направленных на быстрое и максимально полное восстановление физического, психологического, социального, включая речевой, статусов больного. Для этого, в свою очередь, необходимо включение в структуру нейрореабилитации собственно 3 медицинского, психологического, и что особенно важно в контексте настоящей работы, педагогического аспектов. Педагогическое вмешательство связано с тем, что в качестве последствий инсульта выступают афазии и дизартрии, нередко выраженные в крайне тяжелой форме. Специализированная, и конкретно, логопедическая помощь больным с этими нарушениями, составляет одно из основных направлений нейрореабилитации. От того, насколько своевременно и грамотно будет проведена логопедическая работа, зависит конечный реабилитационный эффект. Объясняется это, прежде всего тем, что логопедическая помощь входит в комплекс мероприятий по созданию особых условий для выхаживания больных с нарушениями речи и других ВПФ, способствует возвращению пациента к активной жизни. Общепризнанным является то, что последствия перенесенного инсульта наиболее грубо выступают в острой стадии заболевания, для которой характерны изменения сознания, нарушение ориентации в действительности, размытость дефекта речевой и других ВПФ. Между тем, педагогический аспект помощи больным в остром периоде заболевания недостаточно освещен в литературе. Основное место уделяется резидуальной стадии, когда дефект приобретает определенные очертания, и появляются более четкие диагностические и восстановительные ориентиры. Таким образом, имеется основания для констатации наличия противоречия между состоянием теоретических и практических разработок помощи больным с афазией в острый период заболевания и насущными потребностями практики. На основании вышеизложенного нами определена научная проблема исследования: каковы особенности состояния речевой и других ВПФ у постинсультных больных на ранней стадии заболевания и определение оптимальных методов работы с ними. Решение этой проблемы необходимо для обеспечения психофизиологической базы восстановления имеющихся нарушений на последующих этапах. Цель исследования: выявить особенности нарушений речевой функции, в острой постинсультной стадии, уточнить их место в целостном синдроме нарушений ВПФ, определить оптимальную систему восстановительного обучения изученных больных с использованием методов аудиовизуальной и других видов сенсорной стимуляции. Задачи исследования: 1.Изучить литературу по афазиологии, постинсультной периодизации, методам нейропсихологической диагностики и восстановительного обучения. 2.Уточнить специфику афазии, имеющей место в острой стадии заболевания, использовав методы логопедического и нейропсихологического обследований: 4 2.1.Выделить у изучаемых больных формы афазии и уточнить их особенности. 2.2.Определить состояние речевых навыков владения словом в зависимости от формы афазии. 3.Изучить состояние неречевых ВПФ на ранней стадии заболевания, выявить характер взаимосвязи неречевой и речевой ВПФ. 4. Разработать приемы коррекционного обучения больных в ранней постинсультной стадии, отвечающие специфике нарушения у них речи и других ВПФ: 4.1.Найти приемы восстановительного обучения, способствующие выводу больных из состояния загруженности сознания. 4.2.Определить оптимальные периоды для разных видов сенсорной стимуляции. 4.3. Осуществить восстановительное обучение с установкой на осознание больным своего состояния и возможности положительных изменений в будущем и оценить его эффективность. Объект исследования: нарушения речевой и других ВПФ у больных в остром постинсультном периоде и в процессе восстановительного обучения. Предмет исследования: содержание и организация восстановительного обучения больных в остром периоде заболевания с использованием методов аудиовизуальной и других видов сенсорной стимуляции. В соответствии с проблемой, объектом и целью исследования выдвигается его гипотеза: введение методов аудиовизуального и других видов сенсорной стимуляции на самых ранних этапах выхода больных из заболевания будет способствовать оптимизации восстановительного процесса и повысит его эффективность в целом. Методологической основой исследования являются классические неврологические труды (П.Брока, К.Вернике), по общей психологии (Л.С.Выготский, А.Н.Леонтьев, Н.И.Жинкин и др.), нейропсихологии и восстановительному обучению (А.Р.Лурия, Э.С.Бейн, Л.С.Цветкова, В.М.Шкловский, Т.Г.Визель и др.). Методы исследования: изучение речи и ВПФ постинсультных больных на ранней стадии заболевания проводилось логопедическими и нейропсихологическими методами, входящими в диагностическую систему А.Р.Лурия (включая ее модификации), с последующим анализом, обработкой и обобщением полученных результатов. Проводилось ознакомление с медико-психологической документацией, осуществлялось наблюдение за поведением постинсультных больных во время занятий, при различных режимных моментах, велись беседы с больными и их родственниками. С целью восстановления нарушенных речевой и других 5 ВПФ применялись обучающие методы, в том числе и оригинальные, разработанные в рамках настоящего исследования. Организация исследования: Исследование осуществлялось в три этапа. Первый этап (2009г.) включал подбор, изучение и анализ научной и методической литературы по проблеме исследования. Изучено состояние проблемы в теории с целью определения объекта, предмета, цели, задач и методов исследования. Формировалась научная гипотеза исследования. Разрабатывалась программа и исследовательская методика экспериментально-педагогической работы, позволяющая изучать особенности личности постинсультных больных. Второй этап (2009-2010гг.) был посвящен проведению констатирующего эксперимента, посредством разработанного комплекса логопедической и нейропсихологической диагностики. Был выполнен количественный и качественный анализ результатов исследования, определены основные направления коррекционного воздействия. Третий этап (2010–2011гг.) был посвящен обучающему эксперименту. В его рамках проанализированы и систематизированы экспериментальные данные по восстановительному обучению пациентов с афазией в остром периоде. На этом этапе апробированы теоретические положения и гипотезы исследования, осуществлено оформление диссертационной работы, сформулированы общие выводы. База исследования. Исследование осуществлялось на базе сосудистого неврологического отделения ФМБЦ им. А.И.Бурназяна г. Москвы. Научная новизна исследования: - уточнены формы и методы нейропсихологического и логопедического обследования больных в острой постинсультной стадии; - определены нейропсихологические и педагогические критерии выбора методов восстановления речевой и неречевых ВПФ у больных в ранней постинсультной стадии; - научно обоснованы основные задачи восстановительно-педагогической реабилитации больных в ранней постинсультной стадии; - определены дифференцированные психолого-педагогические пути вывода больных из состояния загруженности сознания, состоящие в применении полисенсорной стимуляции, возможной при условии неосознанного участия больных в восстановительной работе с ними; - уточнено содержание и стимулирующая роль методов аудиовизуальной стимуляции для восстановления важнейшего из речевых навыков – навыка владения словом; показана их адекватность постинсультному этапу заболевания, следующему за выходом больных из состояния загруженности сознания. 6 Теоретическая значимость исследования заключается в том, что: - расширены имеющиеся теоретические представления о специфике навыков владения словом как полимодальным интегративным единством и специфике их распада при афазии; - уточнено соотношение нарушений речевой и неречевых ВПФ у больных в ранней постинсультной стадии; - определены теоретические предпочтения методов невербальной и вербальной стимуляции для острой постинсультной стадии; - показана возможность достижения положительной динамики восстановления нарушенных функций в острой постинсультной стадии при соблюдении необходимой последовательности используемых методов; - обосновано интегрированное использование коррекционно-психологопедагогических технологий в процессе ранней реабилитации больных с использованием аудиовизуальной и других видов стимуляции. Практическая значимость исследования для логопедии и афазиологии состоит в разработке основных направлений и методов коррекционно-логопедической работы для нейрореабилитации больных в ранней постинсультной стадии. Обоснована первостепенность задачи возвращения навыка владения словом. Показана продуктивность методов невербальной (полисенсорной) и вербальной (аудиовизуальной) стимуляции. Предложены приемы отбора фонетического, лексического и другого дидактического материала, для использования их в учебных заданиях. Для повышения эффективности реабилитационного процесса разработаны методические рекомендации, которые могут найти применение в практике коррекционно-педагогической работы с постинсультными больными. Материалы исследования могут быть использованы: - для обследования больных с афазией в медицинских стационарах, логопедических кабинетах поликлиник, а при незначительной модификации в рамках коррекционного обучения детей с патологией речи и других ВПФ; - родственниками больных в острой стадии инстультата; - в учебном процессе педагогических ВУЗов в курсе лабораторных, семинарских занятий по проблеме афазии; - в дальнейших научных изысканиях, направленных на изучение афазии. Достоверность и обоснованность результатов обеспечивается всесторонним анализом проблемы реабилитации больных с афазией в психолого-педагогическом, медицинском, нейропсихологическом аспектах; организацией экспериментального изучения в строгом соответствии с целью, задачами и условиями организации научного исследования; качественным и количественным анализом полученных данных, выбором адекватных методов оценки, статистической обработки полученных результатов; личным участием автора, имеющего длительный практический опыт работы с названной категорией пациентов. 7 На защиту выносятся следующие положения: 1. Нарушения речевой и других ВПФ в остром периоде инсульта имеют специфику, определяющую их отличия от аналогичных расстройств в резидуальной стадии заболевания, чем и продиктована необходимость модификации комплексного нейропсихологического и логопедического обследования и введение специальных уточнений приемов диагностики. 2. Для успешной реабилитации больных в острой стадии заболевания необходимы особые меры по выводу их из состояния загруженности сознания, дезориентации в ситуации, эмоционального уплощения; специальная работа по устранению различных видов агнозий и апраксий; реконструкция навыка владения словом как интегративным единством, обеспечивающим способность его восприятия и воспроизведения. 3. Коррекционно-логопедическая работа по реабилитации постинсультных больных в остром периоде с использованием полимодальной сенсорной, в первую очередь, аудиовизуальной стимуляции, облегчает задачу реконструкции базисных для речевой неречевых функций, способствует выработке необходимых ассоциативных связей между отдельными звеньями распавшихся навыков, обеспечивает оптимальную эффективность реабилитации в целом. Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты, полученные в ходе исследования, были доложены и обсуждены на заседании кафедры логопедии МГГУ им. М.А.Шолохова (2009); на Международной конференции, посвященной памяти А.Р.Лурия (2009); на заседании кафедры патологии речи НОУ Института дефектологии и медицинской психологии; на научно-практических конференциях для специалистов, работающих в области патологии речи на базе ФМБЦ им. А.И. Бурназяна г. Москвы (2009,2010,2011); на Российской научно-практической конференции г. Иркутске (2011); материалы диссертации использовались при подготовке и проведении лекционных и семинарских занятий со студентами дефектологического факультета МГГУ им. М.А.Шолохова, на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обучения и воспитания лиц с ограниченными возможностями здоровья» МГГУ им. М.А. Шолохова (2011). Внедрение. Разработанные автором методы и рекомендации диагностики и коррекционно-логопедической работы используются в практике сосудистого неврологического отделения ФМБЦ им. А.И.Бурназяна г. Москвы. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 199 источников, из них 23 на иностранном языке. Работа содержит 132 страниц машинописного текста. Основное содержание диссертационной работы. 8 Во введении обосновывается актуальность темы исследования, определяется проблема, цель, объект и предмет исследования, формируется гипотеза и задачи исследования, раскрываются научная новизна, теоретическая и практическая значимость, излагаются положения, выносимые на защиту, и внедрение. В первой главе рассматриваются научные направления исследований в области проблем афазии, восстановительного обучения. Приводятся данные разных авторов, относящиеся к тематике диссертационного исследования. Дается краткая справка из истории афазиологии: открытия П.Брока (моторная афазия), К. Вернике (сенсорная афазия). Описаны основные функциональные роли различных отделов мозга: модально-специфических отделов коры, подкорки и др. Дана характеристика речевой и других ВПФ – гнозиса, праксиса, речи, мышления, памяти, внимания. Описана классификация афазий по А.Р.Лурия, ее принципы и клинические проявления отдельных форм. Приведено краткое освещение лингвистической и нейропсихологической специфики фонологической и лексической систем языка, нарушения которых особенно актуальны в острой постинсультной стадии и в наибольшей мере определяют необходимость аудиовизуальной стимуляции. Отмечается, что эта работа разработана применительно к резидуальной стадии заболевания более объемно и детально, чем к острой. Подчеркивается, что сама возможность восстановления, нарушенных ВПФ, основана на идее компенсации, представленной прямыми и обходными методами, а также то, что прямые методы наиболее значимы в остром периоде заболевания, и обходные, более актуальные в резидуальной стадии. К прямым методам, в первую очередь, принято относить те, которые стимулируют восстановление аудиовизуальных и других пострадавших функций. Признано, что наибольшая их эффективность имеет место, если они используются на 3-4 неделе заболевания (А.С. Кадыков, 2003). Вторая глава посвящена описанию констатирующего эксперимента. В нем принимало участие 76 больных в возрасте от 31 года до 72 лет с нарушениями речевой и других высших психических функций (ВПФ) в ранней постинсультной стадии, проходящих лечение в период с 2009 по 2011 гг. Больные госпитализировались по скорой помощи. Распределение больных по полу было следующим: 48 – мужчин и 28 женщин. Экспериментальная группа отбиралась из общего числа больных, проходящих лечение в отделении, при условии их выхода из состояния комы. Цель констатирующего эксперимента состояла в выявлении особенностей общего состояния больных (сознания, ориентации в окружающем и др.), нарушений, состояния речевой и неречевых высших психических функций (ВПФ). Обследование состояло из 5-и блоков: 9 Блок 1 - Психолого-педагогическое наблюдение за общим состоянием больных и их поведением. Блок 2 - Обследование состояния актов еды и одевания. Блок 3 - Изучение способности к восприятию слова. Блок 4 – Исследование способности к воспроизведению слова. Блок 5 – Распределение больных по формам афазии. Использовалась модифицированная методика нейропсихологического обследования А.Р.Лурия, выполненная Т.Г.Визель (2002, 2005). Предложенная нами модификация касалась 1 и 2 блока. Необходимость этого определялась важностью выявления состояния таких показателей постморбидного статуса больных, как сознание, эмоционально-волевые функции, выносливость, а также тех, которые определяют социализацию больного, т.е. актов еды и одевания. Модификация по блоку 3 состояла в систематизации звеньев по обследованию той или иной речевой способности таким образом, чтобы было очевидно базисное значение соответствующих для нее неречевых функций. Например, восприятие неречевых шумов и речевых стимулов рассматривались как базисные для способности к восприятию слова и помещались в методике нейропсихологического обследования так, чтобы они составляли с речевыми звеньями одну шкалу: природные шумы – предметные шумы-звукоподражания-звуки речи - слова. Этот принцип диагностики, объединяющий обследования состояния неречевых и речевых функций одной и той же модальности, оценен нами как наиболее адекватный острому периоду заболевания, когда спонтанные компенсаторные тенденции максимально возвращают больного к истокам формирования функции за счет оживления навыков, усвоенных на ранних ступенях онтогенеза. Количественная оценка проводилась по 4-х балльной шкале: 0 баллов – правильное выполнение заданий; 1 балл – выполнение заданий более чем на 50%: 2 балла – выполнения заданий на 25%; 3 балла – невыполнение заданий или отказ от них. Блок 1. В рамках данного блока изучались степень загруженности сознания больных, особенности их эмоционального реагирования, выносливость. Наблюдения велись, начиная со 2-3-го дня после поступления больных в стационар - во время прихода родственников, специалистов, во время занятий. Фиксировалось состояние сознания, эмоциональной сферы, ориентации в окружающем, выносливости. Отмечалось насколько больной понимает факт прихода врача, логопеда, узнает ли родственников, сразу ли откликается на имя или вообще не откликается; понимает ли и насколько, назначения бытовых предметов; понимает ли действия персонала по выполнению лечебных процедур; адекватно ли эмоционально реагирует на ситуации, связанные с лечением и режимными моментами, на приход 10 специалиста, на интонацию и смысл обращений к нему; имеются ли признаки адекватного эмоционального осознания болезни, например, понимает ли он цель прихода логопеда; высказывает ли желание контактировать с ним, вызывает ли знаки отказа при предъявлении заданий; насколько быстро истощается. Несостоятельность в этих видах поведения, трактовалась как результат диашизных тормозных влияний, выходящих за пределы пораженной площади и распространяющихся на непораженные, и, в первую очередь, на лобные доли мозга. Основные результаты, полученные по блоку 1 показали, что у 50 (65,8 %) больных было загружено сознание: у 34 больных - частично, у 16 больных грубо с потерей ориентации в ситуации и соответственно они были полностью недоступны нейропсихологическому и логопедическому обследованию. У остальных 26 (34,2 %) больных сознание было сохранным. У этих же больных отмечалась недостаточность эмоциональной сферы. В таблице 1 приведены суммарные результаты распределения больных в зависимости от оценки степени осознанности больным ситуации, ориентации в окружающем, эмоциональных реакций. Таблица 1 Показатели степени изменений у больных сознания и эмоциональной сферы (Блок 1 констатирующего эксперимента) Баллы Всего Функции 0 1 2 3 Число больных Степень неосознанности ситуации 26 16 14 20 76 Изменения эмоциональных реакций 14 10 32 20 76 Приведенные показатели свидетельствуют о том, что 50 больных из 76 находились в острой стадии инсульта в той или степени оглушенности. Эмоциональные функции оказались у них более сохранными и устойчивыми, чем функция осознания. Их присутствие можно было наблюдать независимо от полноты осознания ситуации. Блок 2. По данному блоку велись наблюдения за больными во время приема пищи и одевания. Выявлено, что у 46 больных имелись гемипарезы, не позволяющие им самостоятельно есть и одеваться. Эти затруднения мы расценили как естественные и не требующие специального психологопедагогического изучения. Однако у 14 больных, которые тоже не справлялись с актами еды и одевания, выраженных параличей и парезов 11 конечностей не оказалось. Их несостоятельность была оценена как следствие апраксии еды и одевания. У 11-и из этих 14-и больных регистрировались правополушарные очаги поражения, у 3-х – левополушарные. В таблице 2 приведены показатели распределения больных по степени выраженности у них данных видов апраксии. Таблица 2 Распределение больных в зависимости от степени выраженности апраксии еды и одевания Показатели праксиса еды Показатели праксиса одевания Функции Число Функции Число больных больных Ест с помощью ложки 7 Одевается правильно 5 самостоятельно, но медленно, с поисками поз Ест с помощью ложки, но не 4 Одевается сам, но 3 ловко, роняя ложку и неловко пытаясь пользоваться рукой без ложки Ест ложкой, но с помощью 2 Не находит способа 3 посторонных одеться Не может есть ложкой 1 Одевается с помощью 2 Отказывается 1 одеваться Всего 14 14 Блок 3 3.1. Состояние неречевого слухового восприятия В рамках данного блока обследовалась способность больных к распознаванию: стимулы - неречевые шумы (природные и предметные), музыкальные разных жанров (полька, марш, вальс, колыбельная), звукоподражания, которые предъявлялись в магнитофонной записи, в произвольном порядке. Выявлено, что восприятие природных и предметных шумов вызывало затруднения практически у всех больных. Этот факт не явился неожиданным: именно природные и предметные шумы являются, согласно данным лингвистики, первоисточниками формирования фонетикофонематической системы языка в антропо и онтогенезе. Полученные результаты подтверждают базисную роль невербальных компонентов слухового восприятия для вербальной способности. 3.2. Состояние функции восприятия слова. Предъявлялись реальные, находящиеся вокруг предметы и изображенные на картинках, в том числе стилизованные. Давалось задание показать предмет по названию, воспринятому на слух. Предъявлялись также слова с оппозиционными 12 фонемами. Больной должен показать соответствующие предметы на картинках или же объяснить смысл этих слов. Анализ результатов по данному блоку показал, что у 50-и больных из 76-и со всеми формами имело место отчуждение смысла слова, свидетельствующее о нарушении речевого слухового гнозиса. В таблице 3 показано, что принципиально важное для понимания речи отчуждение смысла слова имелось у больных с разными формами афазии, а не только при сенсо-моторной афазии. Эти данные свидетельствуют о заинтересованности в патологическом процессе левой височной доли практически у всех больных, независимо от формы афазии. Таблица 3 Распределение степени выраженности отчуждения смысла слова по разным формам афазии. Оценки в баллах Форма афазии 1 2 Всего Число б-х % 3 Число больных Больные с комплексной (афферентноэфферентная) моторная афазией 10 18 2 30 39,5 Больные со смешанной сенсо-моторной афазией 2 16 15 33 43,4 Больные с динамической афазией 2 - 9 11,8 4 4 5,3 21 76 100 7 Больные с тотальной афазией Всего 14 41 Обращает на себя внимание, что у больных с комплексной моторной и сенсо-моторными афазиями восприятие слова нарушено практически в равном соотношении. Нормативные показатели у обследованных больных отсутствовали. Обнаружилось также, что трудности восприятия речевых стимулов коррелировали с затруднениями в восприятии неречевых шумов. Это результат подтверждает связь невербально-вербальных ассоциаций в картине распада способности к восприятию слова. Блок 4 4.1. Воспроизведение единичных кистевых и пальцевых поз (кинестетический праксис) Давалось задание воспроизвести ряд поз кисти и пальцев. Неспособность выполнить действия расценивалась как наличие у больного 13 кинестетической апраксии (апраксии позы), обусловленной поражением постцентральных зон левого полушария. 4.2. Воспроизведение серий кистевых и пальцевых поз: кулак-ладоньребро; кулак — кольцо — ладонь и пр. Неспособность выполнить эти действия расценивалась как наличие у больного кинетической апраксии, обусловленной поражением прецентральных (премоторных) зон левого полушария. По результатам выполнения тестов констатировано, что кинестетическая и кинетическая апраксия имелась преимущественно у больных с моторными афазиями. Ошибки в воспроизведении поз больными с сенсорной афазией носили не специфический, а нейродинамический характер. Вместе с тем, как было показано выше, практически у всех больных с моторной афазией затруднения в восприятия слова. Это свидетельствует, на наш взгляд, о том, что слух и речь, таким образом, более интимно связаны, чем речь и движение, хотя, безусловно, и эта связь имеет важное значение. 4.3. Воспроизведение оральных поз Давалось задание воспроизвести ряд оральных поз (подуть, поцокать, пощелкать, посвистеть, надуть обе щеки, каждую щеку поочередно и т.д.): Неспособность выполнить данный тест расценивалась как наличие оральной апраксии, обусловленной поражением нижнетеменной области левого полушария. 4.4. Воспроизведение артикуляционных поз и серий поз, т.е. афферентного и эфферентного артикуляционного праксиса Давалось задание повторить: отдельные звуки и слоги; слова и серии слов, различных по звуковой и слого-ритмической структуре. Неспособность повторять предъявляемые речевые единицы при условии их узнавания считалось показателем наличия у больного артикуляционной апраксии и соответственно о поражении нижнетеменной зоны головного мозга. Полученные данные подтверждают также имеющиеся в литературе представления о том, что в острой постинсультной стадии имеется однозначная зависимость понимания звукового состава слова (его языковой компонент) от состояния гностико-праксической базы, т.е. в острой постинсультной стадии имеется однозначная зависимость понимания звукового состава слова (его языковой компонент) от состояния гностикопраксической базы (Т.Г.Визель (2002) Н. М. Лапина (2004). Блок 5. В рамках этого блока определялась форма афазии. Для этого осуществлялось логопедическое и нейропсихологическое обследование особенностей речи и других ВПФ больных, проводился анализ результатов тестирования в соответствии с критериями, содержащимися в классификации афазий А.Р.Лурия. Учитывая острый период заболевания, и, 14 следовательно, наличие симптомов «зашумляющих» основной синдром, вывод о конкретной форме афазии делался на основании превалирующих, наиболее выпукло выступающих расстройств. В результате больные распределялись по формам афазии следующим образом: Таблица 4 Распределение больных по формам афазии Формы афазии Число больных Проценты (%) Сенсо-моторная 41 53,9 Комплексная (афферентно-эфферентная) моторная Динамическая 21 27,6 9 11,8 Тотальная 5 6,7 Всего 76 100 Как и ожидалось, больные со смешанной сенсо-моторной афазией составили основной контингент (41 чел.). Речевые расстройства у них были наиболее тяжелыми. Средняя и легкая степень нарушений речи отмечалась редко. Третья глава посвящена описанию обучающего эксперимента, в котором ведущее место принадлежит методам слуховой и других видов сенсорной стимуляции. В афазиологии эти методы относятся к числу не имеющих специальных разработок. Их применение на практике является фрагментарным, не имеющим научного обоснования и четкого методического алгоритма. Между тем именно они способствуют выработке «возвратной» интеграции распавшихся навыков с опорой на основные и запасные афферентации (Л.С.Цветкова, 1972 и др.). Впервые метод слуховой стимуляции при афазии был предложен M. Shuell (1961). Автор использовала в работе с больными принцип лингафонного обучения иностранному языку. Описания процедуры работы с больными, сделанные M.Suell, достаточно кратки и относятся в основном к резидуальному периоду заболевания. Применение метода в острой стадии заболевания практически не описано. Отдельные приемы указаны в составе различных восстановительных программ, однако, не в качестве специального направления работы с больными. Учитывая сказанное, цель обучающего эксперимента состояла в выявлении особенностей влияния невербальной и вербальной аудиовизуальной стимуляции (АВС) на общее состояние больных в острой постинсультной стадии заболевания. Организация восстановительно-логопедической работы 15 Восстановительное обучение с использованием методов невербальной и вербальной стимуляции проводилось со всеми больными (за исключением умерших - 3 человека, тех, которым эти занятия не были показаны, вследствие активности у них спонтанных компенсаторных процессов, обеспечивших значительное восстановление речевой функции - 2 пациента и 1-го больного, переведенного в отделение нейрохирургии). Таким образом, экспериментальную группу в обучающем эксперименте составили 70 человек. Невербальная стимуляция предшествовала вербальной и была рассчитана на вывод больных из состояния загруженности, вербальная стимуляция – на восстановление способности понимать речь и давать спонтанные речевые реакции на ситуацию общения. В качестве контрольной группы использовались больные, проходящие лечение в отделении сосудистого неврологического отделения ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ранее, до проведения настоящего эксперимента. Их было 30 чел. Показатели по динамике восстановления речевой и других ВПФ у этих больных брались из записей в истории болезни, протоколов занятий и дневниковых записей логопеда. Контрольная группа привлекалась на этапе вербальной стимуляции для сопоставления особенностей динамики восстановления способности к пониманию речи при условии, что специальный метод слуховой стимуляции по отношению к ним не использовался. Занятия проводились индивидуально в течение срока госпитализации – в среднем 45 дней. Продолжительность занятия составляла от 15-20 до 45 минут в зависимости от соматического состояния больного. Слуховая и другие виды стимуляции занимали 2\3 общей продолжительности занятия. На 1-м этапе проводилась работа по анализаторной стимуляции больных для вывода их из состояния загруженности сознания, укрепления эмоционально-волевой сферы, выносливости, преодоления апраксии еды и одевания. На 2-м этапе ставилась задача вовлечения больного в речевую деятельность. На 3-м этапе закреплялись полученные речевые реакции. В связи с этим первый этап занятий с ними был особым, направленным на подготовку к восстановительному обучению. При условии, если больной выходил из состояния загруженности, с ним проводились занятия по сокращенной схеме. Для речевой функции наиболее актуальным для всех больных было восстановление понимания речи, включая невербальные компоненты соответствующих языковых кодов. Стимуляция больных в стадии загруженности сознания (оглушенности) Занятия в рамках этого раздела начинались еще в блоке интенсивной терапии (БИТ). В этот период они ограничивались тактильной и обонятельной стимуляцией. По переводе больного в отделение к нему 16 присоединялись и другие виды одномодальные стимуляции: тактильная, вкусовая, слуховая и зрительная,- а также аудиовизуальная. Тактильная стимуляция состояла в виде различных прикосновений: к руке, лицу и груди больного (поглаживающие, похлопывающие, покалывающие); температурных воздействий (теплые, холодные раздражители), подбирали разнообразные вкусовые стимулы. Воздействие сопровождалось легкой, мелодичной, популярной музыкой. Для проводимой параллельно аромо и, зрительной стимуляции. использовали различные пахучие вещества, светящиеся предметы (фонари, фосфоризированные предметы), предметы яркого цвета, цветные картинки, картинки с фосфорисцентым покрытием и т.п. Невербальная слуховая стимуляция, относящаяся непосредственно к звуковоспринимающей сфере, включала прослушивание больными различных шумов (предметных и природных), отрывки знакомых песен и других музыкальных произведений. Шумы были записаны на дисках и подавались через наушники. Использование наушников было рассчитано на усиление акустического воздействия благодаря контакту звука непосредственно со слуховым рецептором (ухом). По формам афазии результаты восприятия невербальных шумов показаны на гистограмме (рис.1). Рис. 1. Восстановление способности узнавания невербальных шумов больными с разными формами афазии У всех больных отмечалась значительная динамика в узнавании неречевых шумов. Это является доказательством того, что использованный разработанный метод повышает функциональную активизацию всей слуховой коры мозга, включая непораженное субдоминантное полушарие. Этот результат оказался принципиально важным, поскольку обеспечил базу 17 для работы по дифференциации речевых стимулов, реализуемую доминантным полушарием. У некоторых больных способность различать неречевые стимулы привела к растормаживанию собственной, непроизвольно реализуемой речи. В частности, 19 (27,1 %) больных стали эмоционально реагировать на приход родственников и специалистов, на собственные действия, выполнять простые инструкции, общаться с окружающими с помощью жестов и простых вербализаций; 34 (48,6 %) больных при обращении к ним стали открывать глаза, давать мимические и голосовые реакции; 15 (21,4 %) больных стали открывать глаза (без мимических реакций) и лишь 2-е больных не вышли из состояния загруженности. Таблица 5 Распределение больных по показателям осознанности ситуации и эмоционального реагирования Функции Больные Всего Баллы 0 1 2 3 Степень осознанности ситуации 13 20 30 7 70 Эмоциональные реакции 24 14 22 10 70 Приведенные показатели свидетельствуют о том что, 13 (18,6 %) больных, благодаря проведенной стимуляции, вышли из состояния загруженности, у остальных, за исключением 7 пациентов, отмечалась достоверная положительная динамика. Показатели эмоционального реагирования также были высокими. У 24 (34,3 %) человек из 70 отмечали адекватное эмоциональное поведение, в том числе и на обращенную к ним речь. Этот результат расценен нами как эффект сочетания подготовительной стимуляции с последующей интенсивной вербальной. Преодоление апраксии еды осуществлялось у 14 человек. Этот раздел включал прием работы, состоящий в демонстрации больному наглядного действия кормления кого-либо. Применялись также символические жесты еды, питья, имитирующие прием пищи. Моделировались ситуации застолья, и стимулировалось употребление больными реальных продуктов совместно с обучающим. Действия одевания демонстрировались 14 больным на конкретных примерах, и также «обыгрывались» в виде символических жестов. Результаты преодоления апраксии одевания и еды были следующими: Одевание и прием пищи стали доступными 12-и больным с апраксией, обусловленной левополушарными очагами поражения, у 2-х больных с 18 правосторонними поражениями мозга эти виды апраксии оставались выраженными, хотя и в менее грубой форме. Преодоление нарушений понимания речи осуществлялось на 10-й–12-й день с момента госпитализации, которое следовало за этапом работы по невербальной сенсорной (тактильной, обонятельной, вкусовой) стимуляцией, обеспечивающей выход больных из состояния загруженности сознания, и включало 3 этапа. Для достижения поставленной цели использовался метод собственно аудиовизуальной стимуляции, которая проводилась двумя путями: 1) музыкально-ритмическая стимуляция, служащая целям концентрации слухового внимания; 2) собственно вербальная стимуляция. Оба вида предполагали сознательное восприятие стимульного материала. Для музыкально-ритмической стимуляции подбирались индивидуально-ориентированные музыкальные отрывки. Индикация комфортности восприятия музыкальных произведений проводилась на основании мимических реакций больных, т.е. появлению на лице больного мимики удовольствия или протеста. На первом этапе логопедическая работа состояла в концентрации слухового внимания, которое обеспечило бы восприятие на слух вербальных стимулов – слов. Они подавались через наушники в виде: а) отдельных слов; б) простых фраз. К каждому стимулу давалась соответствующая картинка (лингафонный вариант). Слова подбирались по принципу частотности и эмоциональной значимости для больного. Для облегчения больному задачи восприятия слова на слух вначале давалась инструкция только прослушать текст и совместить слово с обозначаемым им предметом. Затем предлагалось не только прослушивание, но и по показ предмета. Наряду с реальными предметами использовались их картинные изображения. Параллельно проводилась стимуляция показом на отдельных карточках и написанных крупным шрифтом букв и цифр. По мере возвращения способности понимать слова, больным предъявлялись через наушники простые фразы. Основная задача состояла в стимуляции понимания ситуативной речи. Такое совмещение вербальных единиц – слов, предложений с зрительными стимулами (предметными, артикуляционными), а также их значениями обеспечивало функциональные связи между различными о по иерархии отделами височной - затылочной и речедвигательной коры. На втором этапе, после того, как больные привыкнали к звучанию слова, стимулы предъявлялись не по одному, а группами (по 2 -3 слова). Для закрепления способности восприятия этих слов на слух эти же слова давались в диктофонной записи и задание несколько раз прослушать их. Одновременно подключались написанные слова, предъявляемые на отдельных карточках. Больные должны были выбрать карточку 19 соответственно прослушиваемому слову. Ставилась также задача добиться закрепления в памяти результатов стимуляции. Этого достигали следующими методами: больным предъявлялись слова (без картинок). Обучающий просил показать жестом, нарисовать или объяснить их значение каким-либо другим образом, включая вербальный (если он больному доступен). Таким образом, за счет устранения реальных зрительных опор осуществлялось сокращение действий по пониманию слова. Функциональная активация зрительных отделов мозга снижалась, а левой височной доли возрастала. Этим достигалась выработка алгоритма функции понимания слова, которая необходима для вербального общения больного с окружающими. На третьем этапе вводились задания написать отрабатываемые слова под диктовку. Это способствовало облегчению опознания и понимания слова на слух, уменьшалась степень выраженности отчуждения смысла слова, а также расширяло возможности речевой коммуникации за счет способности сообщить о чем-либо письменным словом. Для облегчения понимания инструкций использовались соответствующие рисунки действия (изображенных на отдельных карточках). Указанный алгоритм обучения базировался на существующих представлениях о том, что функция понимания речи состоит из ряда иерархически соотносимых действий: - физический слух, обеспечиваемый первичными полями слуховой коры; - речевой слуховой гнозис, реализуется левой вторичными полями слуховой коры; - фонематический слух, реализуемый третичными полями слуховой коры; -зрительная кора (затылочные доли обоих полушарий) с синхронным произнесением подаваемого текста обучающим. Соответственно этому распределялась и степень сложности обучающих задач. Обобщим основные пункты этой последовательности в соотнесении с активируемыми структурами мозга: - подача слов и простых фраз, варьированных по степени громкости; -подача слов и простых фраз с картинным зрительным обеспечением – вторичная зрительная кора; - подача слов и простых фраз с артикуляционным подкреплением – вторичная речедвигательная (теменно-премоторная) кора; - подача слов и простых фраз с графическим подкреплением (написанные слова и фразы) – вторично-третичная теменно-затылочная кора; - предъявление инструкций, смысл которых больной должен был понять и выполнить. Таким образом, обеспечивалась одна из основных задач восстановительной работы – интеграция звеньев акта понимания речи за счет 20 возврата (в той или иной степени) ассоциативных функциональных связей как между участками мозга («по горизонтали»), так и различными по иерархии полями внутри них («по вертикали»). Одни и те же слова предъявлялись многократно. Соблюдалось также условие синхронности подачи разных профилей слова, выражаемых стимулами разных модальностей (форма, размер, цвет, запах, вкус и т.д.). Используемые методы способствовали восстановлению слова как целостного единства, отражающего его семантическую структуру. Это, в свою очередь, свидетельствовало о том, что происходит вторичная функциональная интеграция эмпирических признаков слова. Важно также, что через 8-9 дней такой работы часть больных стали показывать жестами, рисовать, списывать или невнятно объяснять значение слов, воспринятых на слух, без зрительного подкрепления. Из этого нами сделан вывод, что необходимость активация зрительных долей мозга в результате научения снижалась, а височной усиливалась, что имеет место в норме при пользовании словами. В качестве системного положительного результата можно отметить, что у большинства больных появились способность самоконтроля. Это выражалось в попытках исправить ошибки в собственной устной и письменной речи, стабилизировалось настроение. Благодаря проведенному обучению достигалась также личностная стабилизация, и появлялись попытки коммуникации с окружающими по собственной инициативе. У 32-х (45,7%) больных, из общего числа обучаемых появилась способность применять воспринимаемые на слух слова в диалоге. Отмечалось активное использование больными жестовых и мимических подкреплений, что свидетельствует об образовании у них не только слухо-зрительных, но и слухо-зрительно-речедвигательных ассоциаций. Расширились и возможности словесной коммуникации за счет употребления не только отдельных слов, но упроченных коммуникативно значимых выражений. 23 (38,9%) больных могли также соотносить воспринятые на слух слова-названия с их графическими эквивалентами. У 61 больного сформировалась способность выполнять простые устные инструкции. Дополнительно к приобретенным речевым навыкам они могли осуществлять предметную классификацию. На приведенном ниже графике (рис.2) показана динамика восстановления речевой функции на различных этапах. Прирост положительных изменений показан по ступеням (каждая 10 единиц). 21 Рис. 2. Динамика показателей состояния основных параметров восстановления речевой функции Следует отметить, что в остром восстановительном периоде улучшения достигаются более быстро, чем в резидуальном, на котором, для положительных изменений требуются от 3 мес. до нескольких лет. У 30 больных контрольной группы, показатели положительных изменений в количественном отношении были меньшими более медленными по срокам. На графике (рис. 3) и гистограмме (рис. 4) приведен сравнительный анализ результатов восстановительного эффекта в экспериментальной и контрольной группах. Рис.3. Поэтапные сопоставительные показатели восстановления функций сознания и эмоционального реагирования у больных основной и контрольной групп 22 Приведенные данные демонстрируют, что при поступлении в стационар у больных обеих групп были относительно равные показатели состояния нарушенных функций, а при выписке основная группа оказалась значительно более продвинутой по параметрам указанным на гистограмме. Как видно, у больных основной группы, с которыми проводилась специальная сенсорная стимуляция, на каждом из этапов коррекционного воздействия, отмечалась достоверная выраженная динамика, по сравнению с пациентами контрольной группы, где положительные показатели были значительно ниже. Рис.4. Сопоставительные итоговые показатели восстановления нерчевой и речевой способности у больный основной и контрольной групп Достигнутые результаты обучения отличались у больных с разнымиформам афазии. Так, больные с моторной афазией, у которых нарушения понимания не являются основными, показали, как и ожидалось, более значимое продвижение, чем больные с сенсорной и сенсо-моторной афазией. Больные с динамической афазией заняли промежуточное положение. 7 больных из 9 больных могли показывать предметы группами по 2-3 элемента. Таким образом, введение в систему восстановительного обучения больных в острой стадии заболевания методов аудиовизуальной и других видов сенсорной стимуляции, согласно результатам исследования, эффективно и оправдало себя на практике. 23 Общие выводы 1.В настоящее время учение об афазии оформлено в виде целостного, теоретически и практически обоснованного раздела нейропсихологии. Однако не все проблемы в его рамках являются решенными. Практическая афазиология находится в ожидании теоретических и методических разработок, которые бы могли оптимизировать восстановление речи у постинсультных больных в острой стадии заболевания и повысить тем самым реабилитационный эффект. 2. Афазия в остром и периоде заболевания имеет отличительные особенности. Структура речевого дефекта в остром периоде характеризуется размытостью, наличием объемного нейродинамического компонента. 2.1.Наиболее часто имеют место афазии, сходные с комплексной моторной и смешанной сенсо-моторной афазиями. Реже выявляются синдромы, сходные с динамической. Акустико-мнестическая и семантическая афазии в острой стадии заболевания единичны. 2.2. Независимо от формы афазии, наиболее грубым дефектом в острой стадии заболевания является нарушение владения словом, наиболее ярко проявляющееся в недостаточности его понимания. 3. Помимо грубых речевых расстройств, значимы: явления загруженности сознания больных; отсутствие адекватного эмоционального реагирования; наличие различных видов агнозий и апраксий, и, в первую очередь, апраксии еды и одевания, осложняющие социализацию больных. 4. В остром периоде заболевания характерна высокая значимость сохранности невербальных функций для состояния вербальных: 4.1. Наличие неречевых агнозий и апраксий осложняет восстановление надстроенных над ними речевых навыков. 4.2. Наблюдается отсутствие или ослабление ассоциативных связей между отдельными звеньями, на которые распались пострадавшие функции. Наиболее значим распад аудиовизуальных связей. 5. Специфика восстановительно-коррекционной работы с больными в острый постинсультный период определяется спецификой нарушения у них речевой и неречевых ВПФ, отсутствием необходимых ассоциативных межмодальностных связей: 5.1. На начальном этапе восстановительного обучения необходима предварительная неречевая работа, состоящая в полианализаторной стимуляции, направленной на вывод больных из состояния загруженности, нормализации эмоциональной сферы, повышения работоспособности. 5.2. При наличии апраксии еды и одевания необходимо специальное коррекционо-восстановительное воздействие по их преодолению. 5.3.Одним из наиболее результативных способов оптимизации восстановительного обучения в остром постинсультном периоде является 24 включение в программу обучения методов аудиовизуальной стимуляции, направленной на реконструкцию слова как интегративного полимодального единства. 5.4. Проводимые восстановительные занятия способствуют реконструкции личности больного: выводят из состояния загруженности сознания, повышают коммуникативную активность. 5.5. Система восстановительного обучения больных в раннем постинсультном периоде специфична в зависимости от стадии восстановительного процесса и формы афазии. 6. Разработанная методика аудиовизуальной стимуляции больных с афазией на ранней постинсультной стадии эффективна и может быть рекомендована для внедрения в практику. Содержание работы отражено в следующих публикациях автора: 1. Пурцхванидзе О.П. Аудиовизуальная стимуляция в коррекционной работе при афазии. // Теория и практика общественного развития.-М., 2011.- № 3.- С.175-176 ( 0,2 п. л.). 2. Пурцхванидзе О.П. Восстановительное обучение больных с афазией в остром восстановительном периоде // Вестник Университета Российской Академии Образования.- М., 2011.- № 2.- С.111-114 (0,4 п. л.). 3.Пурцхванидзе О.П. Психолого-логопедическая диагностика больных с афазией в ранней постинсультной стадии // Научно-теоретический журнал « Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта». СанктПетербург, 2011.- № 7.- С.132-136 (0,5 п. л.). 4. Пурцхванидзе О.П. Коррекционно-восстановительная работа с больными с афазией в острой стадии заболевания с использованием аудиовизуальной стимуляции // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение. Материалы Российской научно-практической конференции. – Иркутск, 2011. – С. 189 (0,1 п. л.). 5. Пурцхванидзе О.П. Применение коррекционно-восстановительного обучения при речевых нарушениях у больных с ОНМК // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение. Материалы Российской научно-практической конференции. – Иркутск, 2011. – С. 190 (0,1 п.л.). 6. Пурцхванидзе О.П. Особенности нарушения речевой и других ВПФ у больных с афазией // Логопедия сегодня.- М., 2011.- № 3. С. 35-45 (1, 0 п.л.). 25
