ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
1. ФИО:
2. Возраст: 82 года (17.07.1923).
3. Пол: жен.
4. Национальность: русская.
5. Семейное положение: вдова.
6. Место работы: пенсионерка.
7. Образование: среднее не законченное.
8. Домашний адрес: ул. Мурманская,
9. Время поступления: 6 октября
10. Время выбытия: 10.00.
Жалобы.
Больная предъявляет жалобы на периодически возникающую боль сжимающего характера
за грудиной, возникающую при физической нагрузке (подъем на 4 этаж, быстрая ходьба)
и редко в покое. На данный момент активных жалоб по сердечно-сосудистой системе не
предъявляет. Также жалобы на частый подъем артериального давления до 220/100 мм рт.
ст. Периодически беспокоит боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, не связанные
с приемом пищи.
Anamnesis morbi.
Точное время появления признаков заболевания назвать затрудняется. Приблизительное
время начала заболевания, по словам пациентки, после выхода на пенсию, т.е. после 55
лет. Сначала изредка стала беспокоить слабоинтенсивная боль за грудиной сжимающего
характера, возникающая на фоне физической нагрузки (подъем на 5 этаж с грузом),
которую ничем не купировала. К настоящему моменту приступы загрудинных болей
стали более интенсивными, возникают при менее тяжелой нагрузке (подъем на 4 этаж без
груза, быстра ходьба) и редко в покое. Боль сопровождается иррадиацией в левую руку и
левую половину шеи. Купируются приемом нитроглицерина в течение нескольких минут.
После 40 лет периодически стало беспокоить повышение артериального давления,
приступы головных болей в теменной и затылочной области, преимущественно в
утреннее время, повышенная утомляемость, слабость. Был поставлен диагноз
гипертоническая болезнь и назначено лечение. К настоящему времени течение болезни
стало более тяжелым: давление повышается чаще, до более высоких цифр (до 220/100 мм
рт. ст.). Был зафиксирован гипертонический криз.
В возрасте 55 лет, по словам пациентки, перенесла клиническую смерть (в одной из
Санкт-Петербургских больниц скорой медицинской помощи). Причиной считает прием
гипотиазида на фоне повышения артериального давления.
Несколько лет назад стали беспокоить тупые, ноющие боли в области правого подреберья,
возникающие, как правило, через несколько часов после приема жирной пищи. Был
поставлен диагноз хронического холецистита. Назначено консервативное лечение.
4 месяца назад стали беспокоить боли в эпигастральной области, тошнота и рвота не
связанные с приемом пищи, по поводу чего наблюдается у участкового врача.
Anamnesis vitae.
Родилась 17 июля 1923года в деревне Вознесенье Ленинградской области. Родилась в
срок. Росла и развивалась нормально. По физическому развитию не отставала от
сверстников. В возрасте 7 лет пошла учиться. Учеба давалась легко.
В семье родилась 3 ребенком. Всего 5 детей.
Начало менструального цикла в возрасте 13 лет. Цикл стал регулярным после 18 лет.
Первая беременность в возрасте 22 лет (1955г). Роды в срок, без осложнений.
Венерические болезни отрицает.
После войны семья переехала в Петрозаводск.
Работает с 1946 года кладовщиком спортинвентаря Карельского динамо. С 1969 года
кассиром в билетно-речном хозяйстве до пенсии. После выхода на пенсию 15 лет работала
уборщицей.
Вредные привычки отрицает.
Диету не соблюдает. Питание не регулярное.
Установление наследственности затруднено, т.к. пациентка не владеет информацией о
здоровье родственников.
Аллергоанамнез; на кошек - кожная сыпь
Объективное исследование.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Пациентка гиперстенического типа телосложения. Ожирение абдоминального типа.
Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, умеренно эластична и
увлажнена. Оволосенение по женскому типу.
Мышцы умеренно развиты. Суставы подвижны, не деформированы. Болезненность при
движении отсутствует.
Лимфатические узлы нормальной величины, эластичные.
Щитовидная железа не увеличенна.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс симметричный, ритмичный, равномерный, нормального наполнения,68 уд/мин.
АД 140/80 мм рт. ст.
Верхушечный толчок смещен влево, локализуется в V межреберье по левой срединноключичной линии. Сильный, резистентный.
Перкуссия:
Определение границ относительной тупости сердца.
Правая граница: IV межреберье справа на 1 см кнаружи от правой грудинной линии.
Верхняя граница: по верхнему краю III ребра слева.
Левая граница: V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
Определение границ абсолютной тупости сердца.
Правая граница: IV межреберье по правой грудинной линии.
Верхняя граница: по верхнему краю IV ребра.
Левая граница: V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
Определение границ сосудистого пучка.
Правая граница: II межреберье справа по грудинной линии.
Левая граница: на 2,5см кнаружи от левой грудинной линии.
Ширина сосудистого пучка 8 см.
Аускультация:
Ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.
Шумов нет.
Дыхательная система.
Грудная клетка нормальная, без деформаций.
ЧД 16/мин. Ритм правильный. В дыхании участвуют обе половины грудной клетки.
Межреберные промежутки не расширены, без выбуханий и западений. Голосовое
дрожание проводится с обеих сторон, одинаковой силы.
Сравнительная перкуссия легких.
Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких.
1. определение высоты стояния верхушек легких.
Спереди: 4 см выше ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
2. определение ширины полей Кренинга.
Справа 5 см. Слева 5 см.
3. определение нижних границ легких.
Линии
Правое легкое
Левое легкое
Окологрудинная
нижний край V ребра
—
Срединно-ключичная
VI ребро
—
Передняя подмышечная VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
Задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
Лопаточная
X ребро
X ребро
Околопозвоночная
остистый отросток
остистый отросток
XI грудного позвонка
XI грудного позвонка
4. определение подвижности нижнего края легкого.
По срединно-ключичной линии: справа- 5 см; слева- 5 см.
По средней подмышечной линии: справа-6 см; слева- 6 см.
По лопаточной линии: справа- 5 см; слева- 5 см.
Сравнительная аускультация легких.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание справа и слева.
Патологические дыхательные шумы не вслушиваются.
Пищеварительная система.
Слизистая оболочка полости рта нормального цвета, без дефектов. Запах изо рта
отсутствует. Миндалины нормальной величины, не выступают из-за небных дужек.
Язык сухой. Спинка языка покрыта белым налетом. Зубы полностью заменены на
искусственные.
Живот мягкий, симметричный. Болезненность при пальпации в эпигастральной области.
Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра умеренной плотности,
толщиной в палец, эластичной консистенции, умеренно подвижна, безболезненна. Слепая
кишка в виде цилиндра мягкой консистенции, умеренно подвижна, безболезненна, урчит
при пальпации. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягкого, эластичного,
гладкого цилиндра. Ограниченно подвижна. Безболезненна. Большая кривизна желудка
определяется в виде эластичной умеренно-плотной складки на 2-3 см выше пупка.
Печень нормальных размеров. Размеры по Курлову 12-10-8 см.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный,
закруглен, безболезненный.
Болезненность в месте проекции желчного пузыря при пальпации и постукивании на
высоте вдоха. Не прощупывается.
Селезенка не пальпируется. Длинник 10см. Поперечник 4см.
Мочевыделительная система.
Мочеотделение безболезненное. Цвет мочи желтый.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь не выступает над лобковой костью.
Предварительный диагноз.
Предварительный диагноз:
А) Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III.
Поставлен на основании:
– жалоб: периодически возникающая боль сжимающего характера за грудиной,
возникающую при физической нагрузке (подъем на 4 этаж, быстрая ходьба) и редко в
покое.
– данных анамнеза заболевания: сначала изредка стала беспокоить слабоинтенсивная
боль за грудиной сжимающего характера, возникающая на фоне физической нагрузки
(подъем на 5 этаж с грузом), которую ничем не купировала. К настоящему моменту
приступы загрудинных болей стали более интенсивными, возникают при менее тяжелой
нагрузке (подъем на 4 этаж без груза, быстра ходьба) и редко в покое. Боль
сопровождается иррадиацией в левую руку и левую половину шеи. Купируются приемом
нитроглицерина в течение нескольких минут.
Б) Сопутствующие заболевания.
Гипертоническая болезнь III стадия. Риск 3.
Атеросклероз аорты.
Хронический гастрит. Стадия обострения.
Хронический холецистит.
Данные лабораторно-инструментальных исследований.
УЗИ органов брюшной полости. 11 октября 2005.
Печень: правая доля 125 мм, левая доля 82 мм, неоднородна. Воротная вена 10 мм.
Желчный пузырь обычно расположен, гипотоничен, стенка утолщена, уплотнена, содержит
мутную желчь и множество конкрементов, смещающихся при полипозиционном исследовании.
Поджелудочная железа не визуализируется.
Холедох визуализируется фрагментами, осмотренные участки не расширенны.
Почки, надпочечники, селезенка(105*39 мм) без видимых структурных изменений.
Заключение: диффузные изменения в печени. УСК калькулезного холецистита.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки. 10 октября 2005.
Легкие без патологии. Сердце расширено в поперечнике. Инфильтративных изменений не
определяется.
ЭКГ. 8 окт 2005
Ритм синусовый.
ЧСС 100
R-R 0.6
R-Q 0.20
QRS 0.09
QT 0.36
Заключение: синусовый ритм. Тахикардия. Признаки ХКН.
ЭКГ. 10 окт 2005.
Ритм синусовый.
ЧСС 85
R-R 0.7
RQ 0.20
QRS 0.09
QT 0.36
Заключение: ритм синусовый. Признаки ХКЛ. Реже стал ритм.
ЭКГ. 12 окт 2005.
Ритм синусовый.
ЧСС 75/мин.
R-R 0.8
R-Q 0.20
QRS 0.09
QT 0.36
Заключение: синусовый ритм. Положительная динамика ХКН.
ЭКГ. 13 окт. 2005.
Ритм синусовый.
ЧСС 85/мин.
R-R 0.7
R-Q 0.20
QRS 0.09
QT 0.36
Заключение: ритм синусовый, признаки ХКН.
Эхокардиоскопия. 11 окт. 2005.
ДЛЖ 4.8 (см 3,5-5,7) см2/м2
ДЛП 3.8 (см < 4.0) см2/м2
ДПЖ 3.0 (см 0.7-3.0) см2/м2
ДА 3.0 (см 2.0-3.7) см2/м2
ТЗТ 0.9
Фракция выброса 65% (55-65%)
Фр. укор. 35% (25-45%)
Мин. объем, л/мин 5.5 (3-8)
Уд. объем, мл 70 (65-85)
Полости сердца не расширены. Миокард левого желудочка не утолщен. Его
сократительная способность не изменена. Тип гемодинамики гиперкинетический.
Митральный клапан уплотнен.
Аорта уплотнена. Аортальные полулуния уплотнены.
Выпота в перикардиальной полости нет.
БАК. 10 окт. 2005.
Общий белок 61.9 мг
Фибриноген 3.7 мг
Мочевина 4.0 ммоль
Мочевая кислота 303 ммоль
Креатинин 136 мкмоль
Билирубин 8.0 мкг
Холестерин общий 5.1 мкг
К 4.6 ммоль
Na
АлАТ 0.42
АсАТ 0.35
Фосфатаза щелочная 32
£- амилаза 4.2
БАК. 17 окт. 2005
Фибриноген 4.0 мг
Креатинин 91 мкг
Билирубин 8.1 мкг
Холестерин общий 5.8 мкг
АлАТ 0.38
АсАТ 0.21
Фосфатаза щелочная 48
КАК. 10 окт 2005.
Hb 132 (120-140)
Er 4.3 (3.9-4.7)
ЦП 0.95 (0.85-1.05)
Tr 468.7 (180-320)
Лейк 9.1 (4-9)
Сахар крови 900 -5.8 ммоль/л
1100-5.0 ммоль/л
1300 -5.4 ммоль/л
ПЯ 7 (1-6)
СЯ 69 (47-72)
Эоз 4 (0.5-5)
Мон 2(3-11)
Лимф 18(19-37)
СОЭ 21 (2-5)
КАК. 14 окт 2005.
Лейк. 9.3
ПЯ 8
СЯ 74
Мон 6
Лимф 12
СОЭ 28
Анализ мочи. 10 окт 2005.
Отн. плот. 1.020
Белок следы
Глюкоза отриц.
Реакция КМС
Эпителий плоский незначит.
Лейкоц 1-3 п/зр
Гиалин. цилиндры 0-1
КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.
1. Окулист: исследование сосудов глазного дна.
2. Гастроэнтеролога, ФГДС:
Обоснование клинического диагноза.
А) Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III.
Поставлен на основании:
– жалоб: периодически возникающая боль сжимающего характера за грудиной,
возникающую при физической нагрузке (подъем на 4 этаж, быстрая ходьба) и редко в
покое.
– данных анамнеза заболевания: сначала изредка стала беспокоить слабоинтенсивная
боль за грудиной сжимающего характера, возникающая на фоне физической нагрузки
(подъем на 5 этаж с грузом), которую ничем не купировала. К настоящему моменту
приступы загрудинных болей стали более интенсивными, возникают при менее тяжелой
нагрузке (подъем на 4 этаж без груза, быстра ходьба) и редко в покое. Боль
сопровождается иррадиацией в левую руку и левую половину шеи. Купируются приемом
нитроглицерина в течение нескольких минут.
– данных ЭКГ (признаки ХКН)
Этиология и патогенез основного диагноза.
Ишемическая болезнь сердца—заболевание, обусловленное несоответствием между
потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящим к нарушениям
функции сердца.
Этиология:
I. Коронарогенные причины.
1. Атеросклероз – ведущая причина развития ИБС.
2. Коронаропазм- рефлекторный
-спонтанный
3. Эмболии.
4. Васкулит с образованием тромбов в коронрах (коронарит).
5. Аномалии развития: неправильное отхождение коронарных сосудов.
II. Некоронарогенные причины.
1. Стресс
2. Тяжелая физическая перегрузка.
Факторы риска ИБС:
I.Константные:
1. возраст
2. пол (до 55 лет заболеваемость среди мужчин в 3-4 раза больше, чем женщин).
3. семейный анамнез ИБС
II. Модифицируемые:
1.курение
2. артериальная гипертензия
3. высокая концентрация общего холестерина, холестерина ЛПНП, низкая концентрация
ЛПВП, высокое содержание триглицеридов.
4. гипергликемия и сахарный диабет
5. гиподинамия
6. дефицит эстрогенов
7. применение гормональных противозачаточных средств.
Патогенез:
В результате увеличения потребности миокарда в кислороде при физической нагрузке и
невозможности его полноценного обеспечения кровью из-за сужения коронарных
артерий возникает ишемия миокарда. При этом в первую очередь страдают
субэндокардиальные слои. В результате ишемии развиваются нарушения сократительной
функции соответствующего участка сердечной мышцы. Возникают изменения
биохимических и электрических процессов в миокарде. При отсутствии достаточного
количетва кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза
распсдается до лактата, уменьшается внутриклеточный рН и истощается энергетический
запас в кардиомиоцитах. Нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к
уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению внутриклеточной
концентрации ионов натрия. В зависимости от продолжительности ишемии миокарда
изменения могут быть обратимыми или необратимыми.
Существует определенная последовательность патологических изменений миокарда при
ишемии: нарушение расслабления миокарда в диастолу — нарушение сокращения
миокарда в систолу — изменения ЭКГ— болевой синдром.
ЛЕЧЕНИЕ.
1. Rp: Tab. Monochinkve 0.02
D.S.: по 1 табл. 2 раза в день.
2. Rp: Tab. Amlodipini 0.05
D.S.: по 1 табл. утром.
3. Rp: Tab. Dirotoni 0.1
D.S.: по 1 табл. 2 раза в день.
4. Rp: Tab. Hypothiazidi 0.025
D.S.: ½ табл. утром.