Выход из гражданства рф

__________________________________________________
(Наименование территориального органа федеральной миграционной службы России)
____________________________________________
_________________________________________________________________
Регистрационный номер ______________________
(Заполняется должностным лицом)
Место
для
фотографии1
М.П.2
З А Я В Л Е Н И Е3
Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации
в общем порядке.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Одновременно со мной прошу
разрешить выход из гражданства
Российской
Федерации
моим
несовершеннолетним детям (сын,
дочь, фамилия, имя, отчество, дата и
место рождения, гражданство)4
Сведения
о
другом
родителе
указанных детей (фамилия, имя,
отчество,
гражданство,
место
жительства)
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)
_________________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения ________________________________________________
_________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра.
Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.
3
Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров)
без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими.
Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4
Если супруги одновременно обращаются по вопросу выхода из гражданства Российской Федерации, дети
вписываются в заявление одного из родителей.
1
2
3. Пол ___________________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Семейное положение ___________________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а)
_________________________________________________________________________________
(номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
5. Национальность ________________________________________________________________
(указывается по желанию)
6. Вероисповедание _______________________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Образование и специальность по образованию, профессия __________________________
________________________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома, дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание ___________________________________________________
(номер диплома, дата выдачи, место выдачи)
9. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с
заявлением (включая учебу в высших, средних специальных и профессионально-технических
учебных заведениях, военную службу)5
Дата (месяц и год)
приема
Место работы и должность
Адрес места работы
увольнения
10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное
законодательством Российской Федерации (в соответствии с представленным документом)
_______________________________
(да, нет)
11. Отношения к воинской обязанности _______________________________________________
(военнообязанный или невоеннообязанный, ели проходили военную
_________________________________________________________________________________
службу, указать где, когда, род войск, воинское звание)
12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве
обвиняемого по уголовному делу ____________________________________________________
(да, нет)
Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению
обвинительный приговор суда ______________________________________________________
(да, нет)
При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они
назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования
юридического лица, то указывается номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и
место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части
(учреждения), ее (его) местонахождение. Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер
удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
5
13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства)
или возможность его (их) приобретения.
_________________________________________________________________________________
(если
да,
указать,
какое,
когда
и
на
каком
основании
приобретено,
документ,
его
номер,
дату
и
место
выдачи;
_________________________________________________________________________________
при отсутствии иного гражданства – подтверждение возможности его приобретения)
14. Адрес места жительства, телефон ________________________________________________
________________________________________________________________________________
15. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации____________
_________________________________________________________________________________
(вид, серия, номер документа, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона «О
гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской
Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений,
подлежит отмене.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных
подтверждаю.
_________________________
____________________________
(дата подачи заявления)
(подпись заявителя)
Заявление принято к рассмотрению _____________________ на основании _________________
(дата)
(статья, часть, пункт)
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации).
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление
подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю6
_________________________________________________________________________________
(должность,
фамилия,
инициалы
должностного
лица
дипломатического
представительства
_________________________________________________________________________________
или консульского учреждения Российской Федерации)
____________________________
(подпись должностного лица)
М.П.
7
В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской
Федерации», подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
7
Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.
6