УТВЕРЖДЕНО: решением Межведомственной экспертной

УТВЕРЖДЕНО:
решением Межведомственной
экспертной комиссии
протокол №2 от 11.04.2011
Положение о порядке рассмотрения жалоб граждан, застрахованных по
обязательному медицинскому страхованию, на взимание денежных средств
за медицинскую помощь, предусмотренную Программой обязательного
медицинского страхования и оказанную на территории Новосибирской
области
Настоящее Положение разработано на основании Конституции Российской
Федерации,
Гражданского
Кодекса
Российской
Федерации,
Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,
Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации», приказа ФФОМС от 01.12.2011 №230 «Об
утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию», иных нормативно-правовых актов, действующих в
системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), и определяет
порядок и механизм рассмотрения письменных жалоб застрахованных граждан по
вопросу ограничения доступности медицинской помощи, предусмотренной
Территориальной или Базовой программой ОМС (далее – Программа ОМС),
которые содержат требования о возмещении личных денежных средств,
затраченных на оплату медицинской помощи.
Порядок обращения граждан с жалобой на взимание денежных
средств за медицинскую помощь, предусмотренную
Программой ОМС
1.1. При наличии у гражданина оснований считать, что им были потрачены
личные денежные средства на медицинскую помощь, которая в соответствии с
Программой ОМС должна быть оказана ему бесплатно, а также на медицинскую
помощь по программам добровольного медицинского страхования, дублирующим
Программу ОМС, он имеет право обратиться в досудебном порядке с письменной
жалобой в страховую медицинскую организацию (далее – СМО), с которой
заключен договор ОМС, или в Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования Новосибирской области (далее – ТФОМС НСО).
1.2. Жалоба гражданина, застрахованного на территории Новосибирской
области, поступившая в ТФОМС НСО, направляется на рассмотрение в СМО,
выдавшую гражданину полис ОМС.
Жалоба гражданина, застрахованного на территории другого субъекта
Российской Федерации, рассматривается ТФОМС НСО.
1.3. В своей жалобе гражданин указывает дату обращения, ФИО, адрес
проживания, серию и номер полиса ОМС, наименование отделения медицинской
организации, в котором ему была оказана медицинская помощь, сроки
госпитализации, содержание претензии с требованием возмещения суммы
затраченных личных денежных средств (приложение 1 к настоящему
Положению). В случае обращения с жалобой доверенного лица гражданина,
необходимо
предоставить
документ,
подтверждающий
законность
представительства заявителя.
1.4. К жалобе должна прилагаться выписка из истории болезни, выданная и
заверенная администрацией медицинской организации (при получении
медицинской помощи в стационаре), а также следующие документы:
1.4.1. При обращении с жалобой, содержащей требование о возмещении
личных денежных средств, затраченных на приобретение лекарственных средств,
изделий медицинского назначения и расходных материалов, в период
стационарного лечения:
- кассовый чек;
- копия чека на приобретенные лекарственные средства, изделия
медицинского назначения и расходные материалы.
1.4.2. При обращении с жалобой, содержащей требование о возмещении
личных денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи,
предусмотренной Программой ОМС:
- договор на оказание платных медицинских услуг с приложением
платежных квитанций к договору;
- квитанция об оплате с указанием медицинской помощи, за которую
произведена оплата;
- кассовый чек.
1.4.3. При обращении с жалобой, содержащей требование о возмещении
личных денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи по
программе добровольного медицинского страхования, дублирующей Программу
ОМС:
- договор добровольного медицинского страхования;
- квитанция об оплате с указанием медицинской помощи, за которую
произведена оплата.
2. Порядок проведения целевой медико-экономической экспертизы
2.1. На основании письменной жалобы гражданина, при условии наличия
документов, подтверждающих факт оказания медицинской помощи, ее оплату,
достаточных для принятия решения по жалобе, СМО/ТФОМС НСО проводят
целевую медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ), при необходимости
организуют проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи
(далее – ЭКМП), в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2011 №230 «Об
утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию» (далее – Приказ).
Медицинская организация в течение 5 рабочих дней после получения
запроса СМО/ТФОМС НСО для проведения целевой МЭЭ (ЭКМП) обязана
предоставить:
- медицинскую документацию (историю болезни, амбулаторную карту с
талоном пациента и т.п.);
- иную документацию, содержащую наименование медицинских услуг,
предоставленных платно или по договорам добровольного медицинского
страхования, с указанием их стоимости по каждой оплаченной услуге по статьям
ЭКР, при наличии в жалобе указания на то, что заявитель передает СМО/ТФОМС
НСО право требования документации, подтверждающей факт оказания
медицинской помощи по программе добровольного медицинского страхования
или за плату.
2.2. В случае непредоставления медицинской организацией указанной в
п.2.1. документации для проведения СМО целевой МЭЭ, оформляется вид
нарушения 4.1. Приложения №8 к «Порядку организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
ОМС», утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230, и заявителю
направляется соответствующий ответ с обязательным предложением оказания
необходимой юридической помощи для решения вопроса о возмещении
денежных средств в судебном порядке.
2.3. Сроки проведения целевой МЭЭ – 14 дней с момента регистрации
жалобы гражданина в СМО/ТФОМС НСО.
2.4. По результатам проведенной целевой МЭЭ оформляется «Акт медикоэкономической экспертизы» (далее – Акт), в котором заключение специалистаэксперта должно содержать:
- информацию о включении (либо не включении) медицинской
организацией рассматриваемого законченного случая лечения в счет на оплату
медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС;
- указание на наличие (отсутствие) нарушений, ограничивающих
доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, в соответствии с
Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения
оплаты медицинской помощи) «Порядка организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС
от 01.12.2010 №230;
- информацию о том, подтверждаются ли факты (обстоятельства),
указанные в жалобе гражданина, а также четкие выводы о наличии (отсутствии)
нарушений.
2.5. Оформленный Акт предоставляется в медицинскую организацию в
течение 2 рабочих дней с момента его подписания специалистом-экспертом.
2.6. Руководитель или полномочный представитель администрации
медицинской организации обязан в течение 5-ти рабочих дней с момента
получения Акта подписать последний либо предоставить в СМО/ТФОМС НСО
мотивированные разногласия по экспертной оценке.
2.7. Спорные вопросы по результатам МЭЭ разрешаются СМО/ТФОМС
НСО и медицинской организацией в течение 5-ти рабочих дней с момента
получения СМО/ТФОМС НСО мотивированных разногласий медицинской
организации.
2.8. При невозможности урегулирования спорных вопросов по результатам
МЭЭ на уровне СМО и медицинской организации, СМО передает пакет
документов по жалобе гражданина для рассмотрения в ТФОМС НСО.
2.9. На основании подписанного медицинской организацией Акта
СМО/ТФОМС НСО осуществляет расчеты санкций, применяемых к медицинским
организациям, суммы возмещения, оформляет решение о возмещении денежных
средств застрахованному и направляет его в медицинскую организацию в течение
3-х рабочих дней с момента получения подписанных документов.
2.9.1. При отсутствии законченного случая лечения в реестре на оплату из
средств ОМС, расчет санкций, применяемых к медицинским организациям,
включает в себя только размер штрафа, подлежащего уплате медицинской
организацией.
2.10. При несогласии с результатами проведенной СМО МЭЭ, медицинская
организация направляет в ТФОМС НСО претензию с приложением пакета
документов по спорному случаю.
2.11. В случаях, предусмотренных п.п. 2.8. и п.п. 2.10. ТФОМС НСО
проводит повторную МЭЭ. При несогласии медицинской организации с
результатами повторной МЭЭ, ТФОМС НСО направляет пакет документов на
рассмотрение Межведомственной экспертной комиссии.
2.12. В системе ОМС решение Межведомственной экспертной комиссии на
досудебном уровне рассмотрения спорных вопросов по экспертной оценке
является окончательным.
2.13. В случае несогласия любой из сторон с решением Межведомственной
экспертной комиссии за ней остается право обжалования вынесенного решения в
судебном порядке.
2.14. При выявлении в результате проведенной МЭЭ факта нарушения
медицинской организацией прав застрахованного на получение бесплатной
медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС, СМО/ТФОМС НСО
направляет в соответствующий орган управления здравоохранением письменное
уведомление о необходимости применения к руководителю медицинской
организации мер дисциплинарной ответственности.
3. Порядок возмещения гражданам понесенных ими расходов на
медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС
3.1. Если в результате проведенной МЭЭ по жалобе гражданина выявлены
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для
застрахованных лиц, медицинская организация осуществляет возмещение
гражданину понесенных им расходов.
3.1.1. Размер возмещения расходов определяет СМО/ТФОМС НСО или
Межведомственная экспертная комиссия, но он не может превышать суммы,
затраченной застрахованным на медицинскую помощь, предусмотренную
Программой ОМС.
3.2. Письменное уведомление о принятом решении (о возмещении
неправомерно понесенных гражданином расходов или об отказе в удовлетворении
требований заявителя) направляется СМО/ТФОМС НСО в адрес заявителя в
трехдневный срок со дня получения СМО/ТФОМС НСО Акта, подписанного
медицинской организацией, или решения Межведомственной экспертной
комиссии.
3.3. При направлении заявителю уведомления об отказе в удовлетворении
его требований, СМО обязана проинформировать гражданина о возможности
обжаловать его в ТФОМС НСО.
ТФОМС НСО информирует гражданина о возможности обжаловать отказ в
удовлетворении его требований в Межведомственную экспертную комиссию.
3.4. Медицинская организация осуществляет возмещение гражданину
понесенных им расходов не позднее 10 рабочих дней со дня получения решения
СМО/ТФОМС НСО или Межведомственной экспертной комиссии. Выплата
гражданину производится наличными денежными средствами или путем
перечисления на его расчетный счет.
3.5. Если медицинская организация по объективным причинам не может
осуществить выплату в указанный в пункте 3.4. настоящего Порядка срок, оно
обязано известить об этом СМО/ТФОМС НСО до истечения указанного срока.
3.6. При возникновении условий, указанных в пункте 3.5. настоящего
Положения, СМО/ТФОМС НСО совместно с медицинской организацией
определяют новый срок выплаты.
3.7. Медицинская организация в течение 3-х рабочих дней с момента
возмещения гражданину затраченных денежных средств письменно извещает об
этом СМО/ТФОМС НСО с приложением копии документа, подтверждающего
произведенную выплату.
3.8. При невыполнении медицинской организацией условий, содержащихся
в п.п. 3.4., п.п. 3.5. настоящего Положения, СМО/ТФОМС НСО обращается за
содействием в обеспечении права застрахованного гражданина на возмещение
необоснованно понесенных расходов в органы управления здравоохранением.
4. Контроль ТФОМС НСО за рассмотрением СМО жалоб граждан на
взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную
Программой ОМС
4.1. При поступлении в ТФОМС НСО от гражданина жалобы на решение
СМО об отказе в удовлетворении его требований о возмещении необоснованно
понесенных расходов, ТФОМС НСО проводит повторную МЭЭ. В случае
несогласия медицинской организации с результатами повторной МЭЭ пакет
документов направляется на рассмотрение Межведомственной экспертной
комиссии с уведомлением об этом заявителя.
4.2. После
получения
результатов
рассмотрения
заявления
Межведомственной экспертной комиссией ТФОМС НСО направляет в адрес
заявителя уведомление о принятом решении.
4.3. При признании Межведомственной экспертной комиссией отказа СМО
в удовлетворении требований гражданина неправомерным, медицинская
организация осуществляет возмещение гражданину понесенных им расходов в
соответствии с разделом 3 настоящего Положения.
4.4. СМО ежемесячно, до 20 числа месяца, следующего за отчетным
представляет в ТФОМС НСО отчет о проделанной работе по возмещению
неправомерно понесенных застрахованными расходов при получении
медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС, с приложением
копий жалобы гражданина и документа, подтверждающего произведенную
выплату гражданину, по каждому случаю возмещения, а также копий
уведомлений СМО об отказе в удовлетворении требований гражданина.
4.5. Итоговые суммы возвращенных гражданам денежных средств
отражаются СМО в форме № ПГ «Организация защиты прав застрахованных
граждан в системе ОМС».
4.6. ТФОМС НСО осуществляет контроль выполнения СМО обязанности
информирования застрахованных граждан о порядке рассмотрения жалоб
граждан, застрахованных по ОМС, на взимание денежных средств за
медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС, и возможности и
порядке обжалования в ТФОМС НСО отказа СМО в возмещении расходов.
4.7. ТФОМС НСО осуществляет контроль за рассмотрением СМО жалоб
граждан на взимание денежных средств за медицинскую помощь,
предусмотренную Программой ОМС путем проведения реэкспертизы в
соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию», утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010
№230.
Примечание: «Положение о порядке рассмотрения жалоб граждан,
застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на взимание
денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную Программой
обязательного медицинского страхования» действует в равной степени как при
обращении граждан, застрахованных на территории Новосибирской области, так
и при обращении граждан, застрахованных на территории других субъектов
Российской Федерации.
Приложение 1
к Положению о порядке рассмотрения
жалоб граждан, застрахованным по ОМС,
на взимание денежных средств за медицинскую
помощь, предусмотренную Программой ОМС и
оказанную на территории Новосибирской области
Жалоба на взимание денежных средств за медицинскую помощь по
Программе ОМС
Я__________________________________, застрахованный по ОМС страховой медицинской
организацией_________________,№ полиса_______________серия полиса_________________,
проживающий (ая) по адресу, (контактный телефон указать):
_________________________________________________________________________________,
находясь на лечении в медицинской организации (наименование
указать)_____________________________________________ в отделении (указать)
____________________________с ________20___г. по __________20___г., вынужден (а) был (а):
а) по назначению лечащего врача приобретать лекарственные средства, расходные материалы,
изделия медицинского назначения за свой счет на сумму
__________________________________________________________________________________
б) оплачивать медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС,
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(указать вид медицинской помощи)
на сумму__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
в) получать медицинскую помощь, предусмотренной Программой ОМС, по полису
добровольного медицинского страхования _____________________________________________
__________________________________________________________________________________
(указать вид медицинской помощи)
на сумму __________________________________________________________________________
Прошу возместить мне личные денежные средства, затраченные при получении медицинской
помощи, предусмотренной Программой ОМС, на общую сумму
__________________________________________________________________________________
Не возражаю против использования моей медицинской документации для проведения медикоэкономической экспертизы (при необходимости ЭКМП).
Передаю СМО/ТФОМС НСО право требование документации, подтверждающей факт оказания
медицинской помощи по программе добровольного медицинского страхования или за плату.
Прилагаю следующие документы:
1. Кассовые чеки ___________шт.;
2. Копии кассовых чеков ___________шт.;
3. Выписка из истории болезни, заверенная администрацией медицинской организацией (в
случае получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС, в стационаре);
4. Договор на оказание платных медицинских услуг, договор добровольного медицинского
страхования; (нужное подчеркнуть);
5. Платежные квитанции к договору ________ шт.;
6. Квитанция (и) об оплате с указанием медицинской помощи, за которую произведена оплата
(в случае отсутствия заключенного договора)________ шт.
Дата _____________________
__________ /____________________/
(подпись)