В ___________________ районный суд <1> Истец: ______________________________, (Ф.И.О. пациента)

В ___________________ районный суд <1>
Истец: ______________________________,
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________
Представитель истца: ________________,
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса Российской
Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________
Ответчик: ___________________________,
(наименование
медицинской организации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________
Цена иска: ________________ рублей <2>
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
о возмещении вреда, причиненного здоровью,
и морального вреда в связи с необоснованным
отказом в оказании неотложной
медицинской помощи
"___"_____________ _____ г. в _______ часов _______ минут в связи с <4>
___________________________________________________________________________
(состояние, требующее срочного медицинского вмешательства)
истец обратился за скорой медицинской помощью по телефону "03", что
подтверждается ___________________________________________________________.
Выездная бригада скорой медицинской помощи N _____ станции N _____ прибыла к
пациенту "__"___________ ____ г. в _____ часов _____ минут, что подтверждается
_________________________________.
Бригада скорой помощи отказала истцу в оказании неотложной медицинской
помощи
по
мотивам
____________________________,
что
подтверждается
_________________________________.
Согласно ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323 -ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" основными принципами охраны здоровья
являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с
этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании
медицинской помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления,
должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья и
др.
В силу п. п. 4, 5 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации" доступность и качество медицинской
помощи обеспечиваются, в том числе: применением порядков оказания медицинской
помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией
гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с Программой
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Согласно ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в
соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией,
участвующей в реализации этой Программы, и медицинскими работниками такой
медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме
оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину
безотлагательно и бесплатно.
Отказ в ее оказании не допускается. Медицинская помощь подлежит оказанию в
установленном порядке, обязательном для исполнения на территории Российской
Федерации всеми медицинскими организациями.
В данном случае при оказании неотложной помощи установленные требования
бригадой скорой медицинской помощи N _____ не были исполнены в части
____________________________, вследствие чего здоровью истца причинен вред в форме
____________________________ на сумму _____ (__________) рублей, что
подтверждается _________________________________.
По общим основаниям вред, причиненный личности гражданина, согласно ст. 1064
Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит возмещению в полном объеме
лицом, причинившим вред.
В соответствии с ч. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при
причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению
подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо
определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные
повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание,
приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение,
приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если
установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права
на их бесплатное получение.
Кроме
того,
по
вине
ответчика
истцу
пришлось
пережить
____________________________, что повлекло физические и нравственные страдания, чем
ему был причинен моральный вред, который истец оценивает в сумму _____ (__________)
рублей.
Согласно абз. 1 ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если
гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания)
действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на
принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях,
предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной
компенсации указанного вреда.
Требование (претензию) истца от "___"_____________ _____ г. N _______ о
возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с
необоснованным отказом в оказании неотложной медицинской помощи в размере
______ (__________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись
на ____________________________________________ (или: осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается _______________________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 151, 1064, 1085
Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 4, 10, 11 Федерального закона от
21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст.
ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,
ПРОШУ:
1. Взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию за вред,
причиненный здоровью, в связи с необоснованным отказом в оказании неотложной
медицинской помощи в размере _____ (__________) рублей.
2. Взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию морального вреда в
размере _____ (__________) рублей.
Приложения:
1. Документы, подтверждающие обращение за скорой медицинской помощью.
2. Документы, подтверждающие отказ в оказании неотложной медицинской помощи.
3. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью.
4. Расчет суммы исковых требований.
5. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
6. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.
7. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
8. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое
заявление подписывается представителем истца).
9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает
свои требования.
"__"___________ ____ г.
Истец (представитель):
_____________/____________________________/
(подпись)
(Ф.И.О.)
-------------------------------Информация для сведения:
<1> Дела по спорам о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью
гражданина, подведомственны судам общей юрисдикции.
Указанные дела, в том числе о компенсации морального вреда при причинении вреда
жизни или здоровью гражданина, в соответствии со статьями 23 и 24 Гражданского
процессуального кодекса Российской Федерации, подсудны районным судам (п. 1
Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 "О
применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по
обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина").
<2> Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91
Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из
взыскиваемой денежной суммы.
<3> Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36
Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного
увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.
Согласно п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от
26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего
отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью
гражданина" государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден,
взыскивается в соответствующий бюджет с ответчика, если он не освобожден от уплаты
государственной пошлины, пропорционально удовлетворенной части исковых требований
(часть 1 статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,
подпункт 8 пункта 1 статьи 333.20 части второй Налогового кодекса Российской
Федерации).
<4> Виды медицинских услуг указаны в Номенклатуре, утвержденной Приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
27.12.2011 N 1664н.