нечунаевым алексеем александровичем
advertisement
На правах рукописи Нечунаев Алексей Александрович ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ СЕГМЕНТАРНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ РЕЗЕКЦИЯХ ПЕЧЕНИ (Экспериментально-клиническое исследование) 14.01.17 – хирургия, 14.03.01 – анатомия человека Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (ректор – Заслуженный врач РФ, профессор О.О. Янушевич) и в ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России (ректор – член-корреспондент РАМН, профессор П.В. Глыбочко). Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ПАНЧЕНКОВ Дмитрий Николаевич доктор медицинских наук профессор ДЫДЫКИН Сергей Сергеевич Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор ЕМЕЛЬЯНОВ Сергей Иванович доктор медицинских наук, профессор ЭТИНГЕН Лев Ефимович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России Защита состоится «___» _________ 2011 г. в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, Делегатская, 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, 10а. Автореферат разослан «___» _________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Данилевская О.В. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Число пациентов с различными патологическими образованиями печени, среди которых большой процент занимают метастазы колоректального рака, кистозные образования, растет (Yamaguchi J., M. et al., 2000). Растет и потребность в хирургическом лечении очаговых поражений печени. В настоящее время хорошо освоено и обосновано выполнение небольших атипичных резекций печени лапароскопическим доступом (Buell JF, Cherqui D, Geller DA, 2009). С другой стороны появилось много работ, в которых описывается опыт выполнения лапароскопическим доступом обширных анатомических резекций печени (Емельянов С.И., 2007; Александров К.Р., 2009). Существуют данные, что выполнение обширных анатомических резекций печени ведет к уменьшению числа рецидивов, и улучшению показателей выживаемости (Патютко Ю.И., 2005). Преимуществом сегментарных резекций печени остается их органосберегающий характер. Особенно это актуально при необходимости повторных вмешательств на печени, что имеет существенное значение в частности при хирургическом лечении паразитарных поражений печени (Bismuth H., 1982; Вишневский В.А. и соавт., 2003; Atmatzidis K., 2005; Yagci G., 2005). Существует два основных способа выполнения анатомических резекций печени – передний и задний (Гальперин Э.И., 1987; Tung T., 1967). В лапароскопической хирургии из-за доступности осмотру в основном висцеральной поверхности логично предположить удобство воротного доступа. Появление работ о принципиально новом, экстрапаренхиматозном, способе выделения сосудисто-секреторных элементов в воротах печени при секторальных резекциях в открытой хирургии требует исследования возможности выполнения этих манипуляций лапароскопическим доступом (Вишневский В.А. и соавт., 2008; Ефанов М.Г., 2010). Другой проблемой хирургии печени является безопасное разделение паренхимы печени из-за опасности возникновения трудно контролируемого кровотечения. Исследование методов безопасного разделения паренхимы печени является актуальной проблемой лапароскопической хирургии печени (Bengmark S., 2002; Papachristou D., 1992; Rau H., 2003). 4 Все вышеизложенное обосновывает актуальность и необходимость исследования возможности выполнения лапароскопических анатомических сегментарных резекций печени воротным доступом. Цель исследования: Разработка и топографо-анатомическое обоснование методики лапароскопических сегментарных резекций печени воротным доступом и сравнение имеющихся методик диссекции паренхимы печени в открытой и лапароскопической хирургии. Задачи исследования: 1. Изучить анатомические варианты строения сосудистосекреторных элементов ворот печени с позиций их экстрапаренхиматозного выделения при секторальных и сегментарных резекциях печени лапароскопическим доступом. 2. Изучить возможность выделения экстрапаренхиматозным способом секторальных и сегментарных ножек при резекциях печени лапароскопическим доступом 3. Разработать оптимальные приемы обработки сосудистосекреторных ножек сегментов в ходе сегментэктомий печени с использованием лапароскопического доступа 4. Исследовать эффективность различных способов диссекции паренхимы печени при выполнении резекций печени различного объема. Научная новизна Обобщены данные по типовой и вариантной анатомии сосудисто-секреторных элементов ворот печени с позиций экстрапаренхиматозного выделения печеночных ножек при выполнении секторальных и сегментарных резекций печени лапароскопическим доступом. На основании данных о вариантах строения сосудистосекреторных элементов ворот печени обоснована возможность выполнения секторальных и сегментарных резекций печени с экстрапаренхиматозным выделением секторальных и сегментарных печеночных ножек лапароскопическим доступом. Определены условия, при которых возможно безопасное выделение правых сегментарных печеночных ножек (сегменты №№ 5, 6, 7, 8) экстрапаренхиматозным способом лапароскопическим доступом. Определена граница, до уровня которой возможно безопасное выделение левой долевой печеночной ножки экстрапаренхиматозным методом лапароскопическим доступом. 5 Проведена сравнительная оценка различных методов диссекции паренхимы печени при выполнении резекций печени различного объема, и определены оптимальные сочетания различных методик диссекции паренхимы печени. Практическая значимость На основании проведенного исследования показана возможность выполнения секторальных резекций печени с экстрапаренхиматозным выделением секторальных печеночных ножек лапароскопическим доступом, что не требует раздельной обработки сосудистосекреторных элементов ворот печени и, следовательно, уменьшает время оперативного вмешательства. Показана принципиальная возможность выделения сегментарных печеночных ножек экстрапаренхиматозным способом при определенных вариантах строения сосудисто-секреторных элементов ворот печени. Определен оптимальный набор инструментария, необходимого для безопасного экстрапаренхиматозного выделения печеночных ножек лапароскопическим доступом. При изучении различных методик диссекции паренхимы печени с использованием технических приспособлений показана необходимость применения для диссекции паренхимы печени, по крайней мере, не менее двух технических приспособлений, одно из которых обеспечивает непосредственное рассечение паренхимы печени, а другое обеспечивает надежный гемостаз, вне зависимости от диаметра обрабатываемого сосуда. При этом отмечены возможности электрохирургического инструментария, позволяющего обеспечивать надежный гемостаз вне зависимости от диаметра сосудов и позволяющие обойтись без использования специальных устройств для диссекции паренхимы печени, а применять обычные лапароскопические инструменты для острого разделения тканей. Основные положения, выносимые на защиту 1. Варианты строения сосудисто-секреторных элементов ворот печени не препятствуют безопасному экстрапаренхиматозному выделению правых секторальных печеночных ножек лапароскопическим методом. 2. Экстрапаренхиматозное выделение левой печеночной ножки лапароскопическим доступом возможно только на протяжении не более 2 см от начала левой ветви воротной вены. 6 3. При диссекции паренхимы печени наиболее оптимальным сочетанием технических приспособлений следует считать комбинацию устройств позволяющих производить диссекцию паренхимы печени и обеспечивающих гемостаз вне зависимости от диаметра сосуда. Внедрение результатов исследования в практику Результаты внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении КБ № 83 ФМБА России, а также нашли практическое применение в методических материалах и лекционном курсе кафедр факультетской хирургии № 2 ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Международной научно-практической Конференции "Актуальные вопросы морфологии" (Гродно, 2008); 8 международном симпозиуме анатомов (Варна, Болгария, 2008); XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008); XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009); 17-м международном конгрессе европейской ассоциации по эндоскопической хирургии (Прага 17-20 июня 2009); ХХХII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 2010); IV международных пироговских чтениях, посвященных 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Винница, 2010); 18-м международном конгрессе европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Женева 16-19 июня 2010); XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010); X научно-практической конференции врачей хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» (Северодвинск, 2010); Международной дистанционной научно-практической конференции, посвященной памяти А.М. Лопанова «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2010). Апробация диссертации состоялась 3 декабря 2010 года на заседании лаборатории минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ с участием сотрудников кафедр общей хирургии л/ф и эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ, оперативной хирургии и топографической анатомии Первого МГМУ, хирургии ИПК ФМБА, сосудистой хирургии РМАПО, хирургической клиники КБ № 83 ФМБА. 7 Публикации По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук. Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в лечении больных с очаговыми заболеваниями печени в отделении хирургии ФГУЗ «Клиническая больница № 83 Федерального медико-биологического агентства России», а также в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии № 2 ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Степень личного участия в работе Личное участие автора в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном участии в анатомических исследованиях сосудисто-секреторных элементов ворот печени, выполнении экспериментальных операций, отборе больных, предоперационном обследовании, участии в оперативных вмешательствах, курации пациентов в послеоперационном периоде, проведении медико-статистического анализа полученных результатов, оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах, написании и оформлении диссертационной работы. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит введение, 4 главы: обзор литературы, материалы и методы исследования, две главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 161 публикацию, из которых 39 отечественных и 122 иностранных источников. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 41 рисунком. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Работа основана на основе анализа анатомического, экспериментального и клинического исследования. Анатомическое исследование включало в себя изучение типичной и вариантной анатомии сосудисто-секреторных элементов ворот печени с позиций их экстрапаренхиматозного выделения лапароскопическим доступом на 24 пре- 8 паратах печени, анатомическое изучение передней брюшной стенки для уточнения мест установки троакаров проводилось на 10 нефиксированных трупах мужчин, погибших от причин, не связанных с патологией брюшной полости. Экспериментальное исследование включало выделение печеночных ножек на нефиксированном препарате печени на 10 органах и экспериментальные операции на 40 трупах взрослых людей, погибших от причин, не связанных с патологией брюшной полости (табл. 1). Таблица 1 Количество экспериментальных исследований № Количество Исследования п/п материала 1 Изучение вариантной и типичной анатомии печени с позиций экстрапаренхиматозного выделения сосу24 печени дисто-секреторных элементов в воротах печени 2 Экспериментальное выделения печеночных ножек на нативном препарате 10 печеней печени 3 Препарирования передней брюшной 10 трупов стенки 4 Экспериментальные операции 40 трупов 5 Всего 84 исследования Исследования выполнялись на базе патологоанатомического отделения НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и танатологического отделения № 6 Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы. Препарирование печени в 20 случаях производилось на нативном препарате, и в 4 случаях на после наливки сосудисто-секреторных структур ворот печени раствором органического стекла в ацетоне. Препарование печени начинали с определения следующих значений: длина, ширина и толщина печени, отдельно эти значения определяли для каждой из долей печени, типа ворот печени – открытого, закрытого или смешанного. В дальнейшем определяли длину, ширину и глубину ворот печени, длину и диаметр сосудов и желчных протоков, расположение их в воротах печени – расстояние от левого и правого края, уровень их деления на секторальные и сегментарные ветви (рис. 1). 9 Рис. 1. Измерение ширины печени Определяли соотношения между трубчатыми структурами ворот печени, типичное и вариантное их формирование. Также отдельно определяли уровни деления трубчатых структур на ветви 2 и 3 порядков по отношению к паренхиме печени – какова длина внепеченочного отдела ветви каждой структуры, на каком расстоянии та или иная структура входит в паренхиму печени от своего начала (рис. 2). Рис. 2. Разделение a. hepatica propria После определения длин трубчатых структур в воротах и определении возможности их выделения, производили препарование сосудов и желчных протоков непосредственно внутри печени по ходу секторальных и сегментарных ножек. Измерение длины и диаметра трубчатых структур производилось с помощью циркуля и линейки. В ходе определения возможности экстрапаренхиматозного выделения каждой структуры в воротах печени на нативном препарате 10 диссектором разделяли брюшину, покрывающую печеночнодвенадцатиперстную связку, и глиссонову капсулу, отслаивали от паренхимы и обходили основание сначала правой долевой ножки, справа от вены идущей к I сегменту печени, а затем, по мере возможности, таким же образом пытались выделить правые секторальные ножки. Аналогичным образом, только слева от вены к I сегменту печени выделяли левую долевую ножку. В связи с трудностью выполнения данного этапа на препарате с налитыми пластмассой трубчатыми структурами, основное количество препарированных органов наливке не подвергалось. В ходе выполнения экспериментальных операций после установки троакаров (рис. 3) осматривали печень, область ворот печени с желчным пузырем и доступную часть гепато-дуоденальной связки. Затем аккуратно отделяли желчный пузырь от ложа так, что становилась доступна область бифуркации воротной вены. После этого диссектором мы разделяли брюшину, покрывающую печеночнодвенадцатиперстную связку и глиссонову капсулу и проникали между паренхимой печени и бифуркацией воротной вены. Это возможно было выполнить во всех случаях. Далее мы пробовали Рис. 3. Схема установки троакаров обойти правую печеночную ножку, проводя диссектор правее линии Рекса-Кантля спереди назад. Одновременно мы пробовали отслаивать паренхиму печени, под которую уходила правая печеночная ножка так, чтобы она стала нам доступна на максимальном протяжении. После этого мы пробовали отыскать место разделения правой печеночной ножки на латеральную и парамедианную ветви и обойти их диссектором. 11 Для сравнения способов диссекции паренхимы печени были проанализированы результаты лечения 23 пациентов, перенесших резекции печени различного объема. Пациенты были оперированы на базах кафедры общей хирургии л/ф ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России и лаборатории минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ в ОКД ДЗ г. Москвы, Дорожной больнице им. Семашко ОАО РЖД, КБ № 83 ФМБА России. Возраст пациентов составлял от 31 до 72 лет в среднем 51 год. Из них женщины составляли 15 человек, мужчин 4 человека (табл. 2). Таблица 2 Распределение выполненных операций Заболевание Количество Выполненные вмешательства Гемангиома печени 2 Сегментарные резекции Лапароскопические атипичные Непаразитарная 3 резекции правой доли – 2 киста печени Резекция левой доли – 1 Правосторонняя гемигепатэктоМетастазы мия – 5 колоректального 12 Атипичная резекция – 5 рака Бисегментэктомия II-III – 2 Метастаз рака молочной железы Первичный рак печени с прорастанием правого купола диафрагмы Рак желчного пузыря 1 Лапароскопическая бисегментэктомия II-III – 1 1 Правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией правого купола диафрагмы 1 Холецистэктомия, атипичная резекция правой доли Нодулярная гиперплазия левой доли 1 Атипичная резекция печени Эхинококковые 2 Атипичная резекция кисты печени Итого 23 Для диссекции паренхимы печени использовались следующие инструменты: При разделении паренхимы печени использовались аппараты «LigaSure», ультразвуковые ножницы «Ultracision», радиочастотный электрохирургический генератор «Rita», с резекционным 12 электродом «Habib», радиочастотный электрохирургический генератор «Фотек». В ходе исследования мы определяли уровень кровопотери и скорость диссекции паренхимы печени при использовании каждого аппарата. Результаты исследований и их обсуждение Вариантная анатомия сосудисто-секреторных элементов ворот печени с позиций их экстрапаренхиматозного лапароскопического выделения Варианты строения ветвей воротной вены могут следующим образом повлиять на возможность их экстрапаренхиматозного выделения. Отсутствие правой передней ветви воротной вены помогает выделить сегментарные вены №№ 5, 8, что может привести к перевязке только одной из секторальных вен. В случае, когда отсутствует правая задняя ветвь, а вены сегментов №№ 6, 7 отходят самостоятельно, можно ошибочно принять за правую заднюю ветвь вену сегмента № 6, при этом лапароскопическое выделение ножки сегмента № 7 может вызвать определенные трудности. Однако в случае правильной трактовки данного варианта развития появляется более точно выделить сегментарные вены и попытаться выполнить сегментарную резекцию. Речь в этом случае идет в первую очередь о сегменте №6 (рис. 4). Рис. 4. Отсутствует правая задняя ветвь В том случае, когда задняя ветвь правой воротной вены продолжается в вену сегмента № 7, изгибаясь назад, а сегмент № 6 кровоснабжается несколькими отдельными венами, отходящими от неё, ре- 13 зекция сегмента № 6 лапароскопическим экстрапаренхиматозным доступом в принципе невыполнима (рис. 5). Рис. 5. Вена сегмента № 7 Облегчить лапароскопическое выделение печеночных ножек может трифуркация воротной вены, то есть разделение её на левую и правую переднюю и заднюю ветви. Также этому способствует смещение передней ветви на левую ветвь воротной вены. Изучение взаимоотношений сосудов и желчных протоков, показало, что внепеченочные желчные протоки располагаются на передне-верхней поверхности бифуркации воротной вены и её ветвей. Правая ветвь печеночного протока имела длину до 20 мм в среднем 10 мм. Формирование её из передней и задней ветви происходило на верхней поверхности правой ветви воротной вены и позади правой передней ветви воротной вены (рис. 6). Рис. 6. Правый печеночный проток 14 При этом передняя ветвь правого печеночного протока всегда следовала по левой (то есть обращенной к воротам печени) стороне соответствующей вены, а задняя ветвь правого печеночного протока – позади передней ветви правой воротной вены. Таким образом, экстрапаренхиматозная перевязка правых секторальных ножек не ограничена местом слияния правых желчных протоков, так как они сливаются в месте деления правой ветви воротной вены на ветви, и выделение, в свою очередь, правых секторальных печеночных ножек происходит вдали от места слияния правых секторальных протоков, что исключает перевязку переднего или заднего протока при перевязке задней или передней печеночной ножки соответственно. Впадение правых секторальных протоков в левый печеночный проток также не мешает экстрапаренхиматозному выделению печеночных ножек в воротах печени, так как оно происходит не далее 3 мм от места образования общего печеночного протока (рис. 7). Рис. 7. Впадение правого латерального в левый печеночный проток Отсутствие правого печеночного протока и самостоятельное впадение передней и задней ветви в левый или общий печеночный проток так же не препятствует экстрапаренхиматозному выделению печеночных ножек в воротах печени. Левый печеночный проток идет по верхней поверхности левой ветви воротной вены и сливается над ней из разных протоков левой половины печени. Существенного влияния на возможность экстрапаренхиматозного выделения левых печеночных ножек строение левого печеночного протока не оказывает. Разделение собственно печеночной артерии в нашем исследовании и в литературе описывается практически идентично друг другу. Основная особенность деления печеночной артерии на ветви состоит 15 в том, что это происходит в пределах ворот печени вне общего глиссонового футляра, в отличие от воротной вены и печеночных протоков. В пределах ворот печени печеночная артерия делилась на долевые, секторальные и сегментарные ветви. Правая печеночная артерия делилась в пределах ворот на ветви к сегментам правого бокового сектора. Отхождение артерий к переднему сектору, сегментам №№ 5 и 8 в одном случае встретилось на уровне отхождения передней ветви правой ветви воротной вены. Это наиболее высокий уровень деления ветвей печеночной артерии. В этом случае при выделении правой передней печеночной ножки существует опасность перевязки артерий к сегментам №№ 6 и 7 и лишения их кровоснабжения. Избежать этого можно путем максимально дистального выделения секторальной ножки. Экстрапаренхиамтозное выделение печеночных ножек на нативном препарате печени Во всех случаях инструментом и пальцами удается разделить область перехода брюшины печеночно-двенадцатиперстной связки в капсулу печени. При этом, область разделения воротной вены на ветви и лежащая впереди область слияния печеночных протоков, окруженные общей соединительно-тканной оболочкой, легко отходила от паренхимы печени вместе с воротной пластинкой, обнажая непокрытую капсулой паренхиму печени. Оттягивая печеночнодвенадцатиперстную связку вниз, можно пальцем или инструментом подойти к хвостатой доле печени и задней поверхности печеночнодвенадцатиперстной связки, так как в этой области отсутствуют всякие сосудистые и билиарные структуры. Удается спокойно отодвинуть область разделения воротной вены вниз от паренхимы печени главной воротной щели на расстояние до 1 см. Продолжая отделение воротной пластинки вместе с сосудисто-секреторными элементами влево, можно уже через 2 см выйти на вены сегмента № 4. Эти вены, как правило, небольшого диаметра, идут вперед и вверх, или назад и вверх. В этом месте они доступны для обработки, так как левую сосудисто-секреторную ножку, также как и область разделения, удается спокойно оттянуть вниз до 5-7 мм, натянув при этом элементы сегмента № 4. Таким образом, возможно, перевязывая последовательно встретившиеся вены, выйти к щели венозной связки и левой поверхности хвостатой доли печени. Дальнейшее отслоение левой сосудисто-секреторной ножки от паренхимы главной воротной щели печени влево становиться затруднительно, уменьшается расстояние, на кото- 16 рое её можно отодвинуть, не опасаясь повредить, так как в области щели круглой связки имеется плотное сращение мешотчатого расширения воротной вены и круглой связки с капсулой печени. Попытка выделить остальные вены сегмента № 4 была сопряжена с трудностью опять же из-за плотного сращения круглой связки и капсулы печени. В области ножки сегмента № 3 в ходе эксперимента удавалось выделить отдельно ножку этого сегмента, но это происходило со стороны задней части печени, а не со стороны висцеральной поверхности печени или её передней части. Для обработки правой сосудисто-секреторной ножки, необходимо пройти инструментом справа от правых вен сегмента № 1, что удается сделать, ориентируясь на линию Rex-Cantlie. Выделение передней и задней ветви правой воротной вены по отдельности представляет определенные трудности. В условиях открытых ворот печени и тем более при наличии вырезки правой доли, удлиняющей главную воротную щель вправо, трифуркации воротной вены или смещении передней ветви на левую ветвь воротной вены обнаружение задней и передней ветви облегчается. Но при закрытом типе ворот, отсутствии вырезок правой доли определение расположения передней ветви воротной вены представляет трудность. В этом случае в воротах можно различить только правые артерии, разделение которых на секторальные ветви происходит в пределах ворот, на расстоянии до 1 см от вступления их в ножку или в паренхиму, где без препарирования их невозможно отыскать. В наиболее благоприятном случае нам удавалось сразу, путем разделения капсулы печени в месте её перехода на переднюю поверхность печеночно-двенадцатиперстной связки, установить место разделения передней и задней правой печеночной ножки. Обойдя их поочередно диссектором, мы проводили вокруг них толстую нитку и так фиксировали (рис. 8-10). 17 Рис. 8. Выделение правой передней печеночной ножки Рис. 9. Выделение правой задней печеночной ножки Рис. 10. Выделены и взяты на держалки передняя и задняя правые печеночные ножки 18 В нашем исследовании разделение правой ветви воротной вены, максимально дистально, происходило на расстоянии 7 мм после вступления её в паренхиму печени. В других вариантах разделение на переднюю и заднюю ветвь отмечалось на уровне правого края главной воротной щели. В ходе эксперимента на удаленном препарате печени при попытке выделения диссектором правой задней ножки изпод нависавшей паренхимы, это удавалось легко сделать без повреждения паренхимы печени, только в случае наличия вырезки правой доли печени, увеличивающей длину главной портальной щели. Тупо отслаивая нижнюю поверхность ножки от паренхимы печени, удается без повреждения последней выделить ножку на расстоянии до 5 мм и более. При этом толщина паренхимы под ножкой составляла до 7 мм. В дальнейшем, однако, возникает трудность в безопасности обхода ножки со всех сторон, так как конец инструмента не доступен визуальному контролю, что может привести к повреждению паренхимы и сосудисто-секреторных элементов. В условиях эксперимента удалось выделить и обойти заднюю ножку, отодвигая паренхиму в дистальном, по ходу ножки, направлении. После обхода задней ножки появлялась возможность окончательно установить местонахождение передней ножки. Кроме того, при выделении правой задней ножки в дистальном направлении, при длине последней около 1 см, становится доступна область разделения задней ножки на ветви VI и VII сегментов. Эти сегментарные ножки также можно обойти, и таким образом выполнить резекцию сегмента № 6 или 7. Экстрапаренхиамтозное лапароскопическое выделение печеночных ножек в ходе экспериментальных операций В ходе выполнения экспериментальных операций оптический лапаропорт устанавливали на уровне пупка по правому краю левой прямой мышцы живота. Первый рабочий лапаропорт – по левому краю левой прямой мышцы живота. Второй рабочий лапаропорт – по передней подмышечной линии на 2-3 см ниже правой реберной дуги. Такая установка инструментов позволяла нам адекватно визуализировать ворота печени и свободно манипулировать инструментами. Немаловажным моментом для экстрапаренхиматозного выделения сосудисто-секреторных ножек лапароскопическим доступом в воротах печени является используемый инструментарий. В ходе проведения нами этих манипуляций на удаленном из брюшной полости органе, и при оперативных вмешательствах проводимых лапаротомным доступом использовался обычный диссектор. Удобство исполь- 19 зования данного инструмента обусловлено тем, что кончики его рабочих бранш изогнуты под углом 90º по отношению к оси инструмента. При лапароскопическом доступе эта особенность инструмента является определяющей в возможности экстрапаренхиматозного выделения сосудисто-секреторных ножек в воротах печени, что обусловлено ограничением манипуляций инструментами передней брюшной стенкой, в которой установлены троакары. Таким образом, при экстрапаренхиматозном выделении сосудисто-секреторных элементов в воротах печени в условиях лапароскопического доступа следует стремиться к использованию инструментов, рабочие бранши которых будут изогнуты под углом к оси инструмента. После введения инструментов в брюшную полость осматривалась область ворот печени. Независимо от типа ворот производилось отделение желчного пузыря от его ложа, рассечением покрывающей его брюшины и аккуратной тракцией его за дно в каудальном направлении. При этом стремились сильно не повреждать паренхиму печени, так как при этом вытекающая кровь затрудняла визуализацию области ворот. Таким образом, мы открывали ворота печени в области перехода брюшины висцеральной поверхности печени на печеночно-двенадцатиперстную связку. Далее инструментом мы отслаивали, аналогично описанному выше способу, область разделения воротной вены от паренхимы печени. Данная манипуляция возможна было во всех случаях. Она не сопровождалась повреждением ни паренхимы печени, ни сосудисто-секреторных элементов. Заведение носиков инструмента глубже между паренхимой печени и воротной пластинкой мы последовательно отделяли всю вороную пластинку от паренхимы печени и выводили наш инструмент с задней стороны печеночно-двенадцатиперстной связки, таким образом, выделяя правую печеночную ножку, которая на этом этапе могла быть взята на держалку (рис. 11). 20 Рис. 11. Выделение правой печеночной ножки лапароскопическим диссектором-ротикулятором Выделение правой печеночной ножки также было возможно во всех случаях. Основные трудности вызывала лапароскопическая визуализация ветвей правой печеночной ножки. В ходе выделения правой печеночной ножки в 5 случаях мы сразу визуализировали переднюю ветвь правой печеночной ножки. В остальных случаях мы сначала отделяли область бифуркации от паренхимы печени. В 6 случаях после выделения правой печеночной ножки нам удалось визуализировать в последующем правую переднюю и заднюю секторальные печеночные ножки и обойти их инструментом. После выявления правой печеночной ножки приступали к выявлению её ветвей. Первой, как правило, определялась правая задняя печеночная ножка, что может быть связано с её ходом – в неё продолжается правая печеночная ножка после разделения и отхождения от неё правой передней печеночной ножки (рис. 12). Рис. 12. Выделение правой передней печеночной ножки 21 В 4 случаях достоверно определить место разделения правой печеночной ножки на переднюю и заднюю, то есть место отхождения правой передней печеночной ножки не удалось. Причем в 2 случае трудности возникли на начальном этапе экспериментов, что может быть связано с недостаточным опытом ориентировки в условиях лапароскопической визулизации. В двух других случаях после выделения правой печеночной ножки мы достоверно не удалось определить место её разделения на секторальные ветви скорее всего из-за наличия одного из многочисленных вариантов деления правой ветви воротной вены. В остальных случаях удалось достаточно быстро отделить место разделения правой печеночной ветви на переднюю и заднюю. Дальнейшее разделение правой латеральной печеночной ножки на сегментарные ветви в условиях лапароскопического доступа в эксперименте, как это было возможно при эксперименте на нативном препарате печени удаленном из брюшной полости, не удалось. Клинические исследования времени и объёма кровопотери при выполнении диссекции паренхимы печени с использованием различных методик. В нашем исследовании наибольшее время диссекции паренхимы отмечено при правосторонних гемигепатэктомиях – от 80 до 120 мин. При атипичных и сегментарных резекциях время диссекции паренхимы составило от 45 до 60 мин; при лапароскопических атипичных резекциях правой доли печени – от 70 до 85 мин; при лапароскопической бисегментэктомии II–III сегментов – 80 мин. Среднее время диссекции паренхимы печени при использовании аппарата LigaSure составило 63,3 мин, при использовании ультразвукового скальпеля – 61,6 мин, с технологией «Habib» – 52,5 мин (табл. 3). Таблица 3 Время диссекции паренхимы печени LigaSure, Habib/Фотек, Ультразвуковой Вид вмешательства мин мин скальпель, мин Правосторонняя геми90±10 80/85 120 гепатэктомия Атипичная резекция 55±5 45 («Фотек») 50 Сегментарная резекция 55±7,5 45/50 60 Лапароскопическая 80 70 («Habib») 75 атипичная резекция Лапароскопическая 80 – – бисегментэктомия II-III 22 Наибольшая кровопотеря, составившая в одном случае более 1500 мл, была отмечена при выполнении правосторонних гемигепатэктомий. В этих случаях использовались аппараты: ультразвуковой диссектор, биполярный коагулятор. Несмотря на это кровотечения возникали из крупных притоков печеночных вен, а также печеночных вен идущих от правой доли печени непосредственно в нижнюю полую вену. В этом случае, нами предварительно был наложен турникет на печеночно-двенадцатиперстную связку. Тем не менее, в 1 случае был отмечен летальный исход в первые сутки после операции от полиорганной недостаточности на фоне массивной кровопотери. Такой неблагоприятный результат возник вследствие дефекта хирургической техники и своеобразной анатомии, а не по причине использования ультразвукового скальпеля. Наименьшая кровопотеря при правосторонней гемигепатэктомии составила 300 мл, при использовании аппарата «Фотек» и «Rita» (рис. 13). Рис. 13. Диссекция паренхимы печени с использованием аппарата ЭХВЧ-150-«Фотек» При атипичных и сегментарных резекциях объем кровопотери составил от 100 мл до 700 мл. При лапароскопических атипичных резекциях правой доли печени кровопотеря составила практически одинаковое количество при использовании различных устройств, для диссекции паренхимы печени, от 300 мл до 450 мл. В случае, когда при лапароскопической бисегментэктомии II–III возникло кровотечение из притока левой печеночной вены, суммарный объем кровопотери составил не более 500 мл. При использовании аппаратов «Rita» и «Фотек» небольшой объем кровотечения связан, по-видимому, с большой толщиной некроза паренхимы печени остающегося при рас- 23 сечении печени по краям раны. Граница некроза в этом случае достигала глубины 5 мм от края разреза, с которого отсутствовало кровоили желчеистечение. Среднее значение кровопотери при использовании для диссекции паренхимы ультразвукового скальпеля составило 466 мл, аппарата LigaSure 513 мл, при использовании технологии «Habib» 270 мл. При подсчете не учитывалась кровопотеря при выполнении правосторонних гемигепатэктомий, так как в одном из случаев отмечена высокая кровопотеря, которая не была связана с использованными технологиями для диссекции паренхимы печени (табл. 4). Таблица 4 Объем кровопотери Habib/Фотек, Ультразвуковой Вид вмешательства LigaSure, мл мл скальпель, мл Правосторонняя ге875±25 300/300 1500 мигепатэктомия Атипичная резекция Сегментарная резекция Лапароскопическая атипичная резекция Лапароскопическая бисегментэктомия IIIII сегментов 550±50 100 («Фотек») 500 640±50 300/350 600 350 300 («Habib») 300 500 – – Инструментальные способы разделения паренхимы печени являются единственно возможными при выполнении лапараскопических вмешательств. Результаты наших клинических исследований различных методик диссекции паренхимы печени, таких как, ультразвуковой скальпель и диссектор, аппараты электрохирургического воздействия, показали, что использование только одного технического приспособления в хирургии печени следует избегать, так как не все инструменты обладают одинаковыми возможностями в разделении паренхимы печени и обеспечении гемостаза. Так, возможности ультразвукового скальпеля по пересечению крупных сосудов ограничены, а ультразвуковой деструктор-аспиратор и водоструйный диссектор не обладают возможностью коагуляции сосудов. Мы считаем, что при использовании ультразвукового скальпеля, диссектора или 24 водоструйного диссектора требуется еще и применение аппарата LigaSure для лигирования крупных сосудов и использование сосудистых стейплеров. Данных недостатков лишены аппараты, которые формируют полоску коагуляционного некроза на поверхности печени достаточной толщины и глубины, чтобы обеспечить коагуляцию крупных сосудов и желчных протоков. К недостаткам данных аппаратов следует отнести то, что они, строго говоря, не производят собственно диссекцию паренхимы, а лишь создают благоприятные условия для этого. С другой стороны рассечение паренхимы при их использовании возможно проводить обычными ножницами, которые есть в любом наборе инструментов. Основным же преимуществом при их использовании является минимальная кровопотеря, так как рассекается паренхима, в которой отсутствует кровоток. Это способствует уменьшению тяжести течения послеоперационного периода и снижению число послеоперационных осложнений. Применение вышеуказанных устройств в хирургии печени сдерживается несколькими причинами. Во-первых, это то, что каждое из устройств обладает высокой стоимостью. Причем это касается как самого аппарата, так и расходных частей к нему. Другой проблемой является то, что, как было сказано выше, в хирургии печени, как правило, невозможно ограничиться использованием только одного технического устройства. В этом отношении более приемлемы аппараты позволяющие получать устойчивый коагуляционный некроз паренхимы печени с коагуляцией сосудов любого диаметра, достаточной толщины, позволяющий рассекать его без крово- и желчеистечения с краев резекции. Таким образом, мы в нашем исследовании доказали, что выполнение секторальных резекций с экстрапаренхиматозным выделением правых печеночных ножек лапароскопическим доступом возможно, также, при определенных условиях, возможно выделение правых сегментарных печеночных ножек. Кроме того, при исследовании различных методик диссекции паренхимы печени мы убедились в необходимости сочетания различных методик диссекции паренхимы печени и средств для обеспечения надежного гемостаза. Все это должно способствовать улучшению результатов оперативного лечения различных патологических образований печени, следовательно, улучшению, как ближайших, так и отдаленных результатов. 25 1. 2. 3. 4. 5. ВЫВОДЫ Экстрапаренхиматозное выделение правых печеночных ножек лапароскопическим доступом до уровня секторальных ножек возможно вне зависимости от типа ворот печени, вариантов строения сосудисто-секреторных элементов ворот печени, конституции пациента. Экстрапаренхиматозное выделение правых сегментарных печеночных ножек возможно только при условии открытого типа ворот печени; наличии вырезок на висцеральной поверхности правой доли печени; проксимального смещения секторальных ветвей на правую ветвь воротной вены или общий ствол воротной вены. Безопасное лапароскопическое выделение левой печеночной ножки экстрапаренхиматозным доступом возможно только на протяжении 2 см от начала левой ветви воротной вены. При выполнении атипичных краевых резекций печени оптимальным методом рассечения паренхимы является электрохирургический по методике «Habib». При выполнении лапароскопических резекций печени оптимальным для разделения паренхимы является сочетанное использование ультразвукового скальпеля и аппарата LigaSure. 26 1. 2. 3. 4. 5. 6. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Обязательной манипуляцией в ходе создания адекватной экспозиции области перехода брюшины печеночнодвенадцатиперстной связки на висцеральную поверхность печени в области формирования правой печеночной ножки при выделении правых секторальных печеночных ножек является выполнение холецистэктомии. При выполнении лапароскопической резекции печени разделение места перехода брюшины с печеночно-двенадцатиперстной связки в глиссонову капсулу следует проводить инструментом с изогнутыми по 90º концами рабочих браншей или инструментом с функцией ротикуляции. Выделение левой печеночной ножки экстрапаренхиматозным доступом возможно только на протяжении 2 см от начала левой ветви воротной вены, выделение остальных сосудистосекреторных элементов левой полупечени экстрапаренхиматозным способом затруднительно вследствие плотного сращения капсулы печени с паренхимой и наличия вен отходящих вертикально вверх от левой ветви воротной вены и затрудняющих её отделение от паренхимы печени. При этом следует стремиться выделять и изолировать и пересекать её на отступя не менее чем на 3 мм от её начала. При выделении правых секторальных печеночных ножек следует стремиться к обработке и пересечению их как можно дистальнее, отступя не менее 2 см от бифуркации, чтобы избежать пересечения высоко делящихся ветвей правой ветви печеночной артерии, идущих к другому сектору правой части печени и повреждения вен сегмента № 1, отходящих от правой ветви воротной вены. При диссекции паренхимы печени наиболее удобны электрохирургические инструменты, позволяющие сформировать участок коагуляционного некроза по технологии Habib, рассечение которого возможно обычными лапароскопическим ножницами, такие например как Rita, Фотек и другие. При использовании для диссекции водоструйного диссектора или ультразвукового скальпеля или деструктора-аспиратора необходимо иметь в арсенале еще и инструмент для обеспече- 27 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ния гемостаза вне зависимости от диаметра сосуда, такой как эндостейплер или аппарат типа LigaSure. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Алиханов Р.Б., Панченков Д.Н., Нечунаев А.А. Лапароскопическая эхинококкэктомия. Ближайшие и отдаленные результаты // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Том 12, № 3. – С. 273. Панченков Д.Н., Алиханов Р.Б., Вередченко А.В., Нечунаев А.А. Электрохимический лизис в лечении первичных и вторичных злокачественных поражений печени // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Том 12, №3. – С. 281. Панченков Д.Н., Нечунаев А.А. Минимально-инвазивные технологии в трансплантации печени // Эндоскопическая хирургия. – 2008. – Том 14, № 5. – С. 50-57. Панченков Д.Н., Нечунаев А.А., Макаров А.В., Пушкина Н.П., Меликова В.В. Вариантная анатомия сосудисто-секреторных элементов печени // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – Том 13, № 3. – C. 285–286. Алиханов Р.Б., Панченков Д.Н., Быстров А.А., Нечунаев А.А. Вмешательства на печени в сочетании с нефрэктомией у больных злокачественными опухолями печени и почек // Анналы хирургической гепатологии. – 2010. – Том 15, № 3. – С. 95–98. Панченков Д.Н., Иванов Ю.В., Алиханов Р.Б., Соловьев Н.А., Белоглядов И.А., Баранов А.В., Нечунаев А.А. Методики диссекции паренхимы в открытой и лапароскопической резекции печени // Клиническая практика. – М., 2010. – № 2. – С. 59–63. Панченков Д.Н., Дыдыкин С.С., Нечунаев А.А., Макаров А.В. Варианты строения сосудисто-секреторных элементов ворот печени // Сборник трудов Международной научно-практической Конференции "Актуальные вопросы морфологии". Гродно, 2008. – С. 84–85. Dydykin S, Panchenkov D, Nechunaev A, Makarov A. Surgical anatomy of the vascular and bile elements of the liver. Eight international Symposium of clinical anatomy / Scripta Scientifica Medica. V. 40. – Supplem.1. – Varna, Bulgaria. – 2008. – S. 55. Panchenkov D, Dydykin S, Nechunaev A, Makarov A. Experimental investigation of anatomic variations of vascular and bile structures of the liver // 17th international congress of the European association for 28 endoscopic surgery. Prague Czech Republic 17–20 June 2009. – Р. 286. 10. Панченков Д.Н., Нечунаев А.А., Макаров А.В. Варианты строения сосудисто-секреторных элементов печени // Материалы XVI международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хиругической гепатологии». Екатеринбург, 2009. – С. 209. 11. Панченков Д.Н., Иванов Ю.В., Алиханов Р.Б., Кудрявцев П.В., Соловьев Н.А., Белоглядов И.А., Нечунаев А.А. Сравнительная оценка различных способов диссекции паренхимы при выполнении резекций печени // Материалы XVI международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». – Екатеринбург, 2009. – С. 31. 12. D.N. Panchenkov, Yu.V. Ivanov, R.B. Alikhanov, N.A. Soloviev, I. Belogliadov. Different methods of parenchyma dissection during laparoscopic and open resection resections of the liver. 18 th international congress of the European association for endoscopic surgery. Geneva Switzerland, 16-19 June 2010. 13. Нечунаев А.А., Макаров А.В., Панченков Д.Н. Вариабельность строения сосудисто-секреторных элементов ворот печени с позиции топографо-анатомического обоснования лапароскопических сегментарных резекций // Материалы ХХХII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. М., 2010. – С. 293–294. 14. Дыдыкин С.С., Панченков Д.Н., Нечунаев А.А. Варианты строения сосудисто-секреторных элементов ворот печени с позиций экстрапаренхиматозного выделения их в воротах печени. Матерiали наукового конгресу «IV международнi пироговськi читання» присвяченого 200-рiччю з дня народження М.I. Пирогова. Вiнниця, 2010. – С. 89–90. 15. Панченков Д.Н., Иванов Ю.В., Алиханов Р.Б., Нечунаев А.А., Соловьев Н.А., Резекции печени различного объема с использованием аппарата ЭХВЧ-150 «Фотек». Учебное пособие для врачей. М., 2010. – 30 с. 16. Панченков Д.Н., Иванов Ю.В., Алиханов Р.Б., Степанова Ю.А., Уразовский Н.Ю., Нечунаев А.А. Радиочастотная абляция опухолей с использованием аппарата ЭХВЧ-150 «Фотек». Учебное пособие для врачей. М., 2010. – 37 с. 29 17. Дыдыкин С.С., Панченков Д.Н., Нечунаев А.А. Строение сосудисто-секреторных элементов ворот печени с позиций экстрапаренхиматозного выделения их в воротах печени // Материалы международной дистанционной научно-практической конференции, посвященной памяти А.М. Лопанова «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» Пермь, 2010. – С. 92–93. 18. Панченков Д.Н., Иванов Ю.В., Алиханов Р.Б., Соловьев Н.А., Белоглядов И.А., Нечунаев А.А. Собственный опыт применения различных кровосберегающих технологий при выполнении открытых и лапароскопических резекций печени // Сборник научных трудов Федерального медико-биологического агентства к 25-летию клинической больницы № 83 ФМБА России. – М., 2010. – С. 226–227.