Заявление на закрытие счета по карте

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА РАСТОРЖЕНИЕ ДОГОВОРА О КАРТЕ И ЗАКРЫТИЕ СЧЕТА ПО КАРТЕ
Пожалуйста, заполните Заявление разборчиво печатными буквами
ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ КЛИЕНТА
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Паспортные данные: серия
№
выдан «___» ___________ _____ г. ______________________
_______________________________________________________________________________________________
Дата рождения: «___» ____________ _____ г.
Контактный телефон: +7 (
)
ПРОШУ В УСТАНОВЛЕННЫЙ УСЛОВИЯМИ ДОГОВОРА О КАРТЕ СРОК РАСТОРГНУТЬ СО
МНОЙ ДОГОВОР О КАРТЕ*, А ТАКЖЕ ЗАБЛОКИРОВАТЬ КАРТУ КБ «РЕНЕССАНС КРЕДИТ»
(ООО) И ЗАКРЫТЬ СЧЕТ ПО КАРТЕ:
Номер карты
Номер счета
Состояние расчетов по Договору о Карте:
Задолженность по Договору о Карте отсутствует
Обязуюсь погасить имеющуюся задолженность по Договору о Карте в течение 30 дней от даты настоящего заявления
Остаток денежных средств по счету прошу зачислить в доход КБ "Ренессанс Кредит" (ООО)
Наличие карты (пожалуйста, отметьте нужное):
Карта передана сотруднику Банка и порезана в моем присутствии
Карта утрачена
Настоящая карта является виртуальной в соответствии с договором, заключенным между мной и Банком
Пожалуйста, укажите причину расторжения Договора о Карте:
Нет необходимости
*Настоящим я подтверждаю свое согласие с тем, что совершение мной любой расходной операции по карте в течение 45 дней с даты
написания настоящего Заявления, означает отзыв данного Заявления.
«
»
20
г.
(дата)
(подпись Клиента)
Отметка сотрудника Банка:
Данные Заявителя и подпись проверены и верны.
«
»
20
г.
(дата)
/
(подпись и инициалы сотрудника Банка)
Отметка о выполнении:
«___» ____________ 20___ г.
(дата блокировки карты)
/
(подпись и инициалы сотрудника Банка)
«___» ____________ 20___ г.
(дата закрытия контракта)
/
(подпись и инициалы сотрудника Банка)
27-002