Хирургическое лечение портальной гипертонии 681
advertisement
Хирургическое лечение портальной гипертонии Причины портальной гипертонии Давление в системе воротной вены составляет в норме 10—20 см вод. ст. Если оно поднимается выше 30 см вод. ст. (25 мм рт. ст.), говорят о портальной гипертонии. Последняя может иметь многочисленные причины, которые в зависимости от локализации препятствия оттоку крови делят на три группы: 1. Предпеченочной блок. Препятствием на пути кровообращения является тромбированная воротная вена. Тромбоз воротной вены чаще всего наблюдается у новорожденных: инфекция пуйка распространяеся на пупочную вену и оттуда- на воротную (рис. 5-471). У детей и у взрослых к закупорке воротной вены чаще всего приводят воспалительные процессы (аппендицит и др.), которые вызывают пилефлебит и пилстромбоз (греч. pyle = ворота), но иногда закупорка возникает на почве врожденной атрезии, повреждений при операциях, истинной полицитемии и многих других причин. При сегментарной портальной гипертонии, которая обычно вызывается хронуческим панкреатитом или карциномой поджелудочной железы, вся портальная система остается интактной, тромбирована только селезеночная вена. 2. Внутрипеченочный блок. Инфекционные (гепатит), токсические или другие поражения разрушают печеночные клетки и вызывают разрастание соединительной ткани, развивается цирроз печени. В далеко зашедшей стадии цирроза в портальном кровообращении возникают препятствия, которые объясняются тем. что а) значительная часть капилляров (синусои-дов) в печени разрушена, и сосудистое русло значительно сужено, деструкции разделяющих их печеночных бало-чек развиваются небольшие артерию-венозные свищи. Они препятствуют оттоку венозной крови точно так же, как артериовенозные свищи сосудов конечностей, вызывают сильный застой венозной крови и большие вторичные варикозные расширения вен. Таким образом, при циррозе портальная гипертония вызывается «деформацией анатомического строения внутрипеченочных сосудов» (Blakemore). К циррозу иногда (в 5—10°/а случаев) присоединяется тромбоз воротной вены, в таких случаях одновременно существует пред-печеночный и внутрипеченочный блок. 3. Постпеченочный блок. В этом случае портальная гипертония возникает в результате сдавливающего перикардита, тромбоза самого верхнего отрезка нижней полой вены и тромбоза или наружного сдавления печеночных вен (синдром Budd-Chiari). Дифференциальный диагноз обычно не представляет трудностей. Приблизительно в 90— 95°/„ случаев портальная гипертония вызывается цир- б) в результате этого периферическое сопротивление в сохранившемся сосудистом русле в значительной мере повышается, в) между внутрипеченочными ветвями печеночной артерии и воротной вены в результате Рис. 5-471. У новорожденного пупочная вена в воротах печени делится на две ветви, одна из которых открывается в воротную вену, вторая же — через венозный проток в нижнюю полую вену 681 розом печени, приблизительно в 5"/о случаев — тромбозом воротной вены и в 1~2°/о случаев — постпеченочным блоком. Около 95°/о больных с предпеченочным блоком моложе 18 лет, а 95"/о с внутрипеченочным блоком — лица старше 25 лет (Saegesser) В диагностике помогает анамнез (пупочная инфекция, гепатит, гнойные воспаления в брюшной полости), а также клиническое обследование больного. При предпеченочном блоке наряду со спленомегалией и ее последствиями (гиперспленией) обнаруживаются лишь немногие патологические отклонения. Асцит встречается редко, печень нормальной величины, однако может иметь место значительная венозная коллатеральная сеть на брюшной стенке, главным образом — вокруг пупка (голова Медузы) и выраженные варикозные расширения вен нижнего отрезка пищевода. Функциональные пробы печени, содержание альбумина и билирубина в сыворотке показывают нормальные величины. В результате деструкции печеночных клеток при циррозе печени весь обмен веществ больного патомгически изменен, что проявляется многочисленными, легко распознаваемыми признаками. Как правило, цвет кожи больного немного желтоватый, содержание билирубина в сыворотке повышено. На голове и на туловище часто появляются звездообразные родимые пятна, которые в специальной литературе на английском языке называют паукообразными ангиомами. В области пупка иногда наблюдаются венозные сплетения — «голова Медузы». Наряду со спленомегалией встречается и гепатомегалия, причем печень не только увеличена, но и уплотнена, с острым краем и может иметь на ошупь неровную поверхность. В далеко зашедшей стадии болезни часто возникает асцит, ухудшение общего состояния становится все более явным, все более уменьшается т. н. безжировая масса тела (lean body mass). Функциональные пробы печени положительные, содержание альбумина в сыворотке понижено, коэффициент альбумин/глобулин ниже 1. Варикозные расширения вен в нижней трети пищевода нередко могут быть выявлены простым азофагографическим обследованием, а иногда только при помощи эгофагоскопии. Исследование портального кровообращения Величина давления в воротной вене и локализация препятствия оттоку крови могут быть объективно установлены при помощи спленома-нометрии и спленопортографии (Abeatici и Campi, 1951). Исследование проводится непосредственно перед операцией, чтобы в случае возможного кровотечения из селезенки на месте укола имелась возможность быстро действовать во вскрытой брюшной полости. Больного укладывают на стол для рентгеновского исследования, под усилительный экран. На длинную иглу диаметром около 1 мм натягивается полиэтиленовая трубочка. Под местным обезболиванием или интратрахеальным наркозом делается прокол селезенки, игла вводится по задней левой подмышечной линии в IX межреберье. Если после введения небольшого количества контрастного вещества видно на экране телевизора, что игла вошла в ткань селезенки, то иглу вытягивают, а гибкий катетер оставляют внутри (Sel-dinger, 1957). Внутриселезеночное давление измеряется электроманометром, оно приблизительно совпадает с давлением в системе воротной вены. При давлении ниже 25 мм рт. ст. кровотечение из варикозных расширений пищеводных вен бывает очень редко. Введя 20 мл 70 °/о водяного контрастного вещества (прямая портография), можно видеть на телеэкране, записать или заснять на пленку прохождение этого контрастного вещества из селезенки в селезеночную вену, в воротную и ее ветви. Хорошо видно, свободна ли или тромбирована воротная вена, нормальной ли величины ее просвет или расширен, соответствует ли норме ее разветвление внутри печени или же ветви более редкие, как проходят коллате-рали к кардии, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной венам. При сильных варикозных расширениях вен пищевода можно видеть обильную венозную сеть портального коллатерального кровообращения вокруг кардии. Если это исследование по какой-либо причине окажется неудачным, то Seldinger предлагает со стороны бедренной артерии ввести катетер в аорту и оттуда в селезеночную вену. Впрыскивая контрастное вещество сюда (непрямая портография), путем суперселективной ангиографии получают четкий рисунок селезенки. В ходе венозной фазы получают хорошую спленопортог-рамму. Если больному уже произвели спленэктомию, то для портографии следует искать иных путей. По средней линии над пупком проводится небольшой разрез, через который легко отыскивается облитерированная пупочная вена. Закупоренная пупочная вена проходит в круглой связке печени от пупка к воротам печени (рис. 5471). Почти у 50°/о взрослых, а при портальной гипертонии даже у еще большего числа больных с помощью пуговчатого зонда и промывания жидкостью, впрыскиваемой из шприца под давлением, можно закупоренную пупочную вену сделать опять проходимой. Если это удается, то становится возможным провести трансумбиликаль-ную портаграфию. И наконец, если ни один из названных методов не дает результатов, то в начале операции, планируемой в целях снижения портальной гипертонии, после вскрытия брюшной полости через одну из брыжеечных вен можно провести интра-оперативную илеопортографию. 682 Последствия портальной гипертонии Среди последствий портальной гипертонии наиболее грозными являются развитие мощной коллатеральной венозной сети и исходящие из нее кровотечения. В норме приблизительно 1/4 минутного объема сердца (около 1500 мл крови) проходит через печень. Почти 1/3 этого большого количества крови несет печеночная артерия, а 2/3 — воротная вена. Как при предпеченочном, так и при внутрипеченочном блоке кровь портальной системы не в состоянии попасть нормальным путем (через печень) в систему полой вены. Повышающимся портальным давлением открываются и умножаются коллатерали, и без того существующие между двумя венозными системами (рис. 5-472). Особое значение имеет обширное подслизис-тое венозное сплетение, которое полностью окружает нижний конец пищевода и верхний конец желудка. Это сплетение связано с одной стороны через коронарные вены желудка с портальной системой, с другой стороны — посредством полунепарной и непарной вен с системой полой вены. Из всех спонтанно возникших портокавальных анастомозов эти перикардиальные сплетения чаще всего разрываются и кровоточат. При этом возможно, что существенную роль играют колебания давления на границе положительного внутрибрюшного и. отрицательного внутригрудного давления или же пептическое действие желудочного сока и ряд еще неизвестных факторов. Кровотечение, иногда совершенно незначительное и появляющееся в виде небольшой мелены, должно и в этом случае обратить наше внимание на непосредственную угрозу жизни. Значительно чаще первое кровотечение наступает совершенно неожиданно, сопровождается кровавой рвотой и настолько массивно, что существует непосредственная угроза жизни больного. Только 35°/о больных с циррозом выживают после первого большого кровотечения, даже в том случае, если они получают переливание соответствующего количества крови. Через год после первого большого кровотечения умирает 70, а через два года — 80°/о больных циррозом. При предпеченочном блоке прогноз лучше: при нем через год после первого большого кровотечения живы еще 80°/о больных. Прогноз при портальной гипертонии Приведенные данные покаывают, что прогноз при портальной гипертонии зависит не только и не в первую очередь от кровотечения, а прежде всего от состояния печени, от «ее функциональных запасов» (Child), что в конечном счете и определяет исход у оперированных больных с целью понижения портальной гипертонии. Одной из важнейших функций печени является дезинтоксикация. В норме образующиеся в кишечнике токсические вещества через воротную вену попадают в печень и там дезинтоксици» руются. Очевидно, наиболее важным среди них является образующийся под влиянием бактерий в толстой кишке аммоний (МНз). Растворяясь в крови, этот газ попадает к клеткам печени, где, включаясь в цикл мочевины (иначе: орнитино-вый), образует мочевину и теряет токсические свойства. У здорового человека концентрация аммония в сыворотке после 12-часового голодания никогда не более 20—70 гаммЦОО мл. У больных циррозом печени через тысячи спонтанно образовавшихся микропортокавальных анастомозов кровь системы воротной вены, обходя печень, попадает в систему полой вены, а оттуда безо всякого химического фильтра — в головной мозг. Так и возникает портальная энцефалопатия, которая, по всей вероятности, является результатом главным образом интоксикации аммонием. Начальным симптомом этого заболевания является сильный Рис. 5-472. Наиболее важные коллатерали между воротной тремор пальцев рук, движения которых напоминают веной и системой полой вены в области 1. кардии, 2. пупка, частые 3. прямой кишки и 4. почек 683 взмахи крыльев, в более тяжелых случаях больные дезориентированы, характерна конфабуля-ция. О прогнозе исхода операции и дальнейшего состояния больного можно скорее судить на основании физического состояния больного и его психического статуса, чем исходя из лабораторных данных (Megevand). Больной, который и во время острого кровотечения сохраняет ясное сознание, не дезориентирован, не производит характерного хлопающего движения пальцев, если удастся остановить кровотечение, будет иметь хороший прогноз. Такие больные обычно хорошо переносят и большую операцию. Кахектичные, дезориентированные, конфабулирующие больные с большим скоплением асцитической жидкости и хорошо видимой желтухой при кровотечении не могут иметь хороший прогноз, независимо от того, произведена ли им шунтрующая операция. С точки зрения прогноза больных обычно делят по тяжести состояния на три группы (табл. 5—13). Таблица 5-13. Классификация больных с циррозом печени по тяжести их состояния связанная с этим перегрузка коллатеральных сосудистых русел, логично проводить вмешательство, которое снижает портальную гипертонию и снимает лишний груз с коллатералей. Все иные виды вмешательств, например, удаление коллатералей, — паллиативны и не способны предупредить рецидив кровотечения. Отсюда ясно, что радикальное решение обеспечивается только операциями шунтирования, направленными на декомпрессию. При этих операциях кровь портальной системы через широкий сосудистый анастомоз, образованный хирургическим путем, отводится в систему воротной вены (портальный шунт), тем самым устраняется препятствие кровооттоку. Все вмешательства этой группы основаны на портокавальном анастомозе, который впервые был наложен на собаке русским физиологом Экком в 1877 году. Применением операций портокавального шунтиро-вания на человеке в целях лечения портальной гипертонии мы обязаны Whippie (1945), Blake-more и Lord (1945). Обычно это следующие операции (подробнее см. стр. 686): а) Анастомоз между воротной и нижней полой веной по способу «конец в бок», «бок в бок», «два конца в бок» (рис. 5-473). У больных, относящихся к группе А, прогноз хороший, они переносят большую сложную операцию даже в случае острого кровотечения, смертность в этой группе ниже 10°/о. У больных группы В ожидаемая продолжительность жизни составляет только несколько месяцев и операционная смертность выше 50°/о. Группа Б занимает в этом отношении среднее положение между двумя названными группами. Оперативное шунтирование Хирургическое лечение портальной гипертонии направлено на предупреждение или на устранение кровотечения. Поскольку причиной кровотечения является портальная гипертония и Рис. 5-473. Различные формы портокавального анастомоза: а) «конец в бок», б) «бок в бок» и в) «два конца в бок» 684 Рис. 5-474. Анастомоз между верхней брыжеечной и нижней полой венами по способу «бок в конец» Рис. 5-475. Спленоренальный анастомоз по способу «конец в бок» &) Анастомоз между верхней брыжеечной и нижней полой венами (рис. 5-474). в) Анастомоз между селезеночной и левой почечной венами с удалением селезенки (рис. 5475). Из всех операций шунтирования мы предпочитаем наложение портокавального анастомоза, его мы выбираем во всех случаях, когда это технически выполнимо. Много дискуссий велось по вопросу о том, какой из трех названных видов портокавального анастомоза наиболее полезен. Легче всего наложить анастомоз по способу «конец в бок». Недостатком его является то, что при нем отводится от печени вся кровь, несомая портальной системой, чем усугубляется портальная энцефалопа-тия. Однако выяснилось, что при тяжелом цир- розе печени посткапиллярная (постсинусоидальная) блокада в печени может быть такой значительной, что часть крови, поступающая через печеночную артерию, оттекая через воротную вену, покидает печень (т. н. гепатофугальный кровоток). Теоретически в таких случаях целесообразнее провести портокавальный анастомоз по способу «бок в бок» или «два конца в бок», ибо они лучше разгружают печень, чем анастомоз по способу «конец в бок». На деле же действительно как раз обратное: анастомоз по способу «бок в бок» или «два конца в бок» отводит от печени артериальную кровь, что способствует усилению некроза печеночных клеток, тем самым усугубляя цирроз (Child). Это наблюдение и навело на мысль о том, что следует превратить гепатофугальный кровоток в гепатопетальный и доставить клеткам печени больше артериальной крови. Zwirner в опытах на животных выявил, что портокавальный анастомоз сам по себе закономерно вызывает ожирение печеночных клеток, чего не наступает, если дополнить операцию артериализацией печени. После наложения портокавального анастомоза постепенно повышаются содержания аммония в сыворотке, но если к центральной культе воротной вены подвести артериальную кровь, этого не происходит. Этим экспериментальным результатам полностью соответствует и клинический опыт: арте-риализация печени улучшает результаты наложения анастомоза с портальной системой и предотвращает развитие после операции портальной энцефалопатии (Kummerle, 1972). Артериа-лизация выполняется таким образом, чтобы в культе воротной вены со стороны печени не возникло чрезмерно высокого давления. Matzander у больных циррозом выявил, что артериализацией печени с адаптацией давления можно предупредить все вредные воздействия портокавального анастомоза на морфологию печени, ее окси-генизацию, обмен веществ и гемодинамику. На основании таких результатов легче можно принять и мысль о проведении подобных операций с наложением анастомоза в целях профилактики (когда кровотечения еще не было). Если по техническим причинам (тромбоз воротной вены, распространенные сосудистые сращения в воротах печени и пр.) наложить портокавальный анастомоз нельзя или если сам анастомоз тромбирован, то накладывается мезентерико-кавальный (мезокавальный) анастомоз. Технически это выполнить легче, чем наложить любой другой вид анастомоза, причем мезокавальный анастомоз создает широкое сообщение между системами полой и воротной вен. Мысль о наложении спленоренального анастомоза возникла гораздо раньше, чем мысль о мезо-кавальном анастомозе, но в последнее время наложение спленоренального анастомоза опять отходит на задный план. Технически труднее всего наложить этот анастомоз, к тому же он создает 685 наиболее узкое сообщение между двумя венозными системами, а потому наиболее склонен и к тромбозу. Рекомендуется накладывать сплено-ренальный анастомоз только в тех случаях, если селезеночная вена достаточных размеров. Условиями этого является то обстоятельство, чтобы больной был старше трех лет и селезенка у него была значительно больше, чем в норме. Для наложения хорошо функционирующего спле-норенального анастомоза необходим большой опыт, а потому операцию рекомендуется проводить только там, где занимаются лечением большого числа больных циррозом печени. Все виды портальных анастомозов очень сложны, наложение их — трудная операция, отсюда понятна стремление устранить опасность рецидива кровотечения каким-либо более простым вмешательством. Главной целью операции наложения шунта является профилактика или остановка кровотечения из варикозных узлов. Вмешательство это не оказывает непосредственного воздействия на цирроз. Однако кровоснабжение печеночных клеток при циррозе и без того плохое, так что при значительном кровотечении с понижением кровяного давления и последующей анемией наступает дальнейшее поражение печени (Magyar). Таким образом, хорошо действующий портока-вальный шунт косвенно предохраняет печень от дальнейшего разрушения. Операция наложения шунта, однако, может оказывать на больного и неблагоприятное воздействие. Она усугубляет энцефалопатию, так как исключает прямую фильтрующую функцию печени. Кровь из воротной системы попадает к печеночным клеткам только путем рециркуляции, через печеночную артерию. Кровотечение из варикозных расширений вен пищевода уже само по себе внезапно усугубляет энцефалопатию, поскольку из разлагающейся крови выделяется большое количество аммиака. Бороться с энце-фалопатией следует ограничением приема белков, уменьшением количества кишечных бактерий (пероральная дача неомицина и др.) и устранением путем основательной очистки возможно имеющейся в кишечнике крови (клизмы, слабительные). Изъятие белков, однако, ухудшает общее состояние больных и значительно ослабляет их. Результат операции по наложению шунта зависит прежде всего от того, насколько тяжелым является данный больной. Graham оперировал 12 больных в острой стадии (при кровотечении), 2 из них погибли, но не погиб ни один из 34 больных, которым операция была проведена после соответствующего отбора. Child, имеющий огромный опыт в этой области, сообщает следующее: Нужно стремиться к тому, чтобы больной попадал на операционный стол в как можно лучшем общем состоянии. В интересах этого — если, конечно, речь идет не об экстренной операции — нужно провести коррекцию всегда имеющихся больших или меньших расстройств обмена веществ. При подготовке больного к операции следует установить диету, богатую белками (150 г в день), калорийную (3000 калорий в день), богатую витаминами (К^С, В) и с малым количеством соли. Нужно устранить видимые и скрытые отеки дачей диуретических препаратов. Повторным внутривенным введением альбумина нужно стремиться поднять уровень последнего в сыворотке выше 3,5 г/100 мл. Защите печеночных клеток должно служить лечение печеночными вытяжками и стероидами. В Советском Союзе лечению этих больных и разработке операций посвящены работы М. Д. Пациоры. Портокавальный анастомоз Больного укладывают на спину, поднимая правый бок его на 30° над операционным столом с помощью подушек. Многие хирурги проводят длинный правосторонний субкостальный разрез или поперечную лапаротомию (Szicsiny), другие — правостороннюю тораколапаротомию в VIII или IX межреберье. В случае увеличенной плотной печени наилучший доступ достигается последним разрезом, так как рассечение реберной дуги и рассечение диафрагмы позволяет поворачивать печень по ее поперечной оси и отчасти отводить в грудную полость. Хирурги, имеющие большой опыт, обходятся и простой лапаротомией, и если все-таки возникает необходимость в расширении доступа, то в ходе операции могут преобразовать разрез в виде лежачей буквы Т путем рассечения реберной дуги и межреберья. В любом случае должен быть достигнут отличный доступ к воротам печени. В ходе дальнейших манипуляций на протяжении всей операции нужно быть особенно осмотрительным, даже самый тончайший пучок тканей можно перерезать только после двухсторонней его перевязки. Забрюшинная соединительная и жировая ткань всюду пронизаны тонкостенными, сильно извилистыми коллатеральными венами с широким просветом и сопровождающими их, также расширенными и увеличившимися в числе лимфатическими сосудами. Вследствие застоя лимфы возникает хроническое неспецифическое воспаление соединительной и жировой тканей, в результате которого они затвердевают и при препаровке становятся ломкими. Это обстоятельство также в значительной мере затрудняет операцию. У правого свободного края печеночнодвенадцатиперстной связки проходит общий желчный проток, слева от него печеночная артерия, а между ними — и позади них — идет воротная 686 вена. Пульсация печеночной артерии хорошо пальпируется, часто на ней ощущается сильное жужжание. Артерия, как и любой другой кровеносный сосуд, питающий артерио-венозный свищ, растягивается в два-три раза. В растянутой артерии и в области артерио-венозных свищей возникают завихрения крови, и это-то ее движение мы и ощущаем как жужжание. Справа от воротной вены расположены окруженные жировой тканью лимфатические узлы, которые в норме имеют величину с чечевичное зерно и мягкие на ощупь, но под влиянием застоя лимфы, сопровождающего цирроз печени, они могут значительно увеличиться и затвердеть, а также тесно срастись с окружающими образованиями, а значит — и с воротной веной. Поперечное сечение печеночнодвенадцатиперстной связки показано на рис. 5476. Справа от воротной вены, за лимфатическими узлами продольно рассекают брюшину, таким образом обходя коллатеральные вены, а также лимфатические пути и лимфатические узлы. Вена проходит в особом сосудистом влагалище, 0mпрепаровывать воротную вену легче всего удается, если проводить препаровку в правильном слое, т. е. продольно рассечь скальпелем справа и сзади сосудистое влагалище и в рамках его постараться, исходя из одной точки, обвести сосуд. Сосудистое влагалище отделяется от сосуда тупо, при помощи тупферов, зажатых в инструментах с длинными ручками, наконец под сосуд подводится диссектор (рис. 5-477) и под воротной ве-ной'протягивается тонкая резиновая трубка. Захватывая инструментом концы резиновой трубки, поднимают воротную вену из глубины и в рамках сосудистого влагалища, тупой препаровкой между лигатурами на участке, как можно более длинном, освобождают ее от окружающих тканей в направлении книзу и кверху. С помощью тупферов, зажатых в инструментах-держалках, и диссектора эта манипуляция легко удается, и если препаровка проводится в нужном слое, то опасаться кровотечения не следует, так как внутри сосудистого влагалища коллатеральной сосудистой сети нет. Проводя препаровку в направлении печени, доходят до бифуркации воротной вены. В щели между двумя ветвями выделение проводится диссектором. Выделяются ветви, идущие к правой и левой долям печени, вокруг них накладываются крепкие нити, при помощи которых позже эти ветви перевязываются. При препаровке в направлении двенадцатиперстной кишки воротная вена все больше исчезает в глубине, она проходит позади головки поджелудочной железы к левой стороне тела больного. Для обнажения более длинного отрезка вены и во избежание ее загиба освобождают двенадцатиперстную кишку по Kocher (см. стр. 446) и отклоняются от обычного метода только в том отношении, что заднюю париетальную брюшину, а также расположенную позади нее жировую ткань перерезают меж- Рис. 5-476. Портокавальный анастомоз, 1. Поперечное сечение печеночно-двенадцатиперстной связки (короткая стрелка указывает место разреза) Рис. 5-477. Портокавальный анастомоз, II. С помощью диссектора воротная вена выводится из своего ложа ду лигатурами. В этой области проходят иногда многочисленные широкие и ломкие вены, на которые следует обращать особое внимание при препаровке. Двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы постепенно отделяют от проходящей позади них нижней полой вены до тех пор, пока правый край воротной вены не будет освобожден и за поджелудочной железой. В ту часть воротной вены, которая обращена к кишечнику, вкалывается инъекционная игла, предварительно соединенная с электрическим или водяным манометром, и измеряется давление в этой вене. Теперь следует обнажение передней поверхности нижней полой вены на участке длиной при- 687 V. renalis dext. V. spermatica int. Рис. 5-478. Портокавальный анастомоз, III. Подведение нити под обе ветви воротной вены, обнажение нижней полой вены мерно в 10 см. В норме нижняя полая вена покрыта только задней париетальной брюшиной, которая может быть несколькими движениями ножниц вскрыта на должном протяжении безо всякого кровотечения. При циррозе печени, однако, во многих случаях и в забрюшинном пространстве имеется мощная коллатеральная венозная сеть, значительный застой лимфы и выраженная индурация жировой ткани. Если это так, то брюшину и жировую ткань, покрывающие полую вену, можно рассекать лишь шаг за шагом между лигатурами. Возникающие в результате два брюшинных лоскута справа и слева тупо отделяются от передней поверхности полой вены до обеих сторон сосуда. Препаровка проводится до тех пор, пока передняя поверхность нижней полой вены не обнажается по всей ширине от нижнего края печени до места впадения вены семенного канатика (рис. 5-478). Таким образом, нижняя полая вена циркулярно не выделяется, что было бы очень сложно, так как на дорзальной поверхности в нее впадает множество малых вен. Циркулярного обнажения не требуется и потому, что при помощи зажима Satinsky с мелкими зубцами выключается отрезок стенки передней поверхности полой вены длиной примерно в 5 см. Однако перед тем, как наложить инструмент, следует опять обратить внимание на воротную вену. При помощи заранее заведенных нитей по отдельности перевязываются правая и левая ветви воротной вены. Конец выделенного отрезка сосуда, обращенный в сторону кишечника, поперечно отжимается зажимом с мелкими зубчиками, воротная вена косо перерезается ножницами непосредственно под бифуркацией. Этим предупреждается соскальзывание лигатур. Косой разрез имеет то преимущество, что сосудистый шов меньше сужает просвет, меньшим перегибом сосуда обеспечиваются лучшие условия кровотока, и возникают меньшие завихрения крови, а опасность тромбирования анастомоза снижается. Пустая культя воротной вены, обращенная в сторону кишечника, прополаскивается жидкостью, содержащей гепарин. При помощи зажима с мелкими зубчиками пересеченный конец воротной вены поворачивается к медио-вент-ральной поверхности нижней полой вены. Устанавливают, хорошо ли прилегает воротная вена, в каком положении не возникает ее перегиба и не будут ли образовываться завихрения крови. В этом месте на полой вене и следует сделать потом отверстие. Обозначенное место нижней полой вены захватывается анатомическим пинцетом, приподнимается, и на сосуд накладывается зажим Satinsky. При помощи инструмента выключается из кровотока примерно половина просвета (рис. 5-479). На ранее отмеченном месте из середины выключенного отрезка полой вены вырезается овальный кусок стенки диаметром в 0,5—0,75 см. Следует вырезать более узкий кусок, потому что отверстие склонно к расширению. Между культей воротной вены и отверстием, наложенным на стенку полой вены, образуется анастомоз по способу «конец в бок». Наложить венозный анастомоз всегда более трудно, чем артериальный, потому что слабая стенка пустой вены легко спадается. При наложении анастомоза используется монофильная синтетическая нить № 5/0 или 6/0 и атравмати-ческая игла. Многие хирурги применяют простой циркулярный непрерывый шов, что полностью соответствует цели. Автор же предпо- Рис. 5-479. Портокавальный анастомоз, IV. Половина нижней полой вены выключается из кровообращения наложением зажима Safinsky 688 Рис. 5-480. Портокавальный анастомоз, V. а) Узловатый матрацный шов в верхнем углу, б) непрерывный матрацный шов на передней стенке читает выворачивающий непрерывный матрацный шов по Blalock. В верхнем углу начинают наложение матрацного шва, который завязывается. После этого длинной нитью вдоль задней стенки накладывается непрерывный матрацный шов. При шитье нить должна оставаться ненатянутой, ее натягивают только по достижении нижнего угла. Если шов наложен правильно и нить должным образом натянута, то ясно видно, как задние стенки обеих вен тесно прилегают друг к другу, хорошо выворачиваются, со стороны просвета нить не видна. Затем выворачивающий непрерывный матрацный шов продолжается в направлении снизу вверх по передней стенке, пока опять не достигается верхний угол, и там конец нити непрерывного шва завязывается в узел с началом нити (рис. 5-480). Стежки накладываются на расстоянии примерно 1 мм друг от друга и от края стенки вены. Перед наложением последних одного-двух стежков на момент зажим зубчиками снимается с воротной вены для проверки, протекает ли кровь со стороны кишечника необходимой струей и не закручена ли воротная вена, не возникло ли где-нибудь ее перегиба. Если кровь проходит хорошо, инструмент с мелкими зубчиками накладывается снова, и образование анастомоза заканчивается вышеуказанным способом. Но и в том случае, если кровь из воротной вены вытекает не под большим давлением, опять накладывают на сосуд зажим, но стремятся мобилизовать воротную вену в сторону кишки. Поджелудочная железа отделяется от задней брюшной стенки на еще большем участке. Нужно следить за тем, чтобы не повредить общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Препаровка проводится до тех пор и таким образом, чтобы кровь после снятия зажима со стороны конца воротной вены, прилежащего к кишечнику, вытекала струей из еще незаконченного анастомоза. Только когда это удается, наложение анастомоза можно закончить. Зажим Satinsky снимается с полой вены, а зажим с мелкими зубчиками — с воротной вены, на анастомоз накладывается на несколько минут полоска марли, пропитанная горячим физиологическим раствором поваренной соли. Через несколько минут ощупывается окружение анастомоза, где часто определяется шуршание. В целях надежности при помощи иглы еще раз измеряют давление в воротной вене, при этом можно считать, что достигнут успех, если это давление не выше 30 см вод. ст. Наконец послойно закрывается наглухо рана от лапаротомии (торакото-мии). Некоторые хирурги оставляют в брюшной полости вблизи от анастомоза дренажную трубку, что следует считать излишним. Ход операции несколько изменяется, если производят артериализацию культи воротной вены со стороны печени (см. стр. 685). Тогда операция производится следующим образом. Воротная вена в воротах печени не перевязывается, ее главный ствол перерезается между двумя сосудистыми зажимами. На культю, обращенную к кишечнику, накладывается портокавальный анастомоз. Вблизи илеоцекального угла отыскивается подвздошно-ободочная артерия, которая является ветвью верхней брыжеечной артерии. Подвздошноободочная артерия дает ветви, с одной стороны, к последнему отрезку подвздошной кишки, а с другой — к слепой кишке и ее червеобразному отростку. Эти ветви перерезаются между лигатурами, после чего подвздошно-ободочная артерия мобилизуется до места ее отхождения от верхней брыжеечной артерии. 689 С бедра больного берется отрезок большой скрытой вены длиной примерно в 20 см, боковые ветви этой вены перевязываются. Дистальный коней большой скрытой вены анастомозируют с дистальным концом подвздошно-ободочной артерии по способу «конец в конец». А проксимальный конец большой скрытой вены по способу «конец в конец» или «конец в бок» анастомозируют с культей воротной вены со стороны печени. Matzander на примере оперированных им больных показал, что артериальная кровь спустя полгода-год после операции свободно поступает в печень. Артериализация оказывала на функцию печени такое хорошее воздействие, что больные после операции находились в хорошем состоянии, энцефалопатии у них не отмечалось, надобности в установлении диеты и назначении неомицина не было. Вопрос о назначении антикоагулянтов в послеоперационный период является спорным. Blake-more разработал метод, согласно которому через небольшую ветвь верхней брыжеечной вены вблизи анастомоза в воротную вену вводится тонкая пластмассовая трубочка и через нее столько гепарина, сколько требуется для получения его местного действия. Общего действия гепарин при этом не оказывает. Однако находящаяся в вене пластмассовая трубка, будучи инородным телом, способствует тромбированию, поэтому мы считаем, что от нее лучше отказаться, как и от местного применения гепарина. Мезентерикокавальный анастомоз Первый анастомоз между верхней брыжеечной и нижней полой венами был наложен //. А. Богоразом, пересекшим обе вены и создавшим сообщение между дистальной культей верхней брыжеечной и проксимальной культей нижней полой вены по способу «конец в бок». Этот метод имеет тот недостаток, что кровь нижней брыжеечной вены и селезеночной вены не доходит до анастомоза. Marion и Clatworthy видоизменили этот метод, анасгомозировав центральную культю перерезанной нижней полой вены в бок верхней брыжеечной вены (рис. 5-481). Венозная кровь из нижних конечностей и тазовых органов при этом попадает к сердцу через коллатерали. Перерезка нижней полой вены не является более неблагоприятной для больного, она влечет за собой всего лишь некоторую склонность нижних конечностей к небольшой отечности. Операция может быть проведена через такой же доступ, как и наложение портокавального анастомоза (например, при повторной операции, проводимой из-за тромбирования анастомоза) или через правостороннюю верхне-срединную трансректальную лапаротомию. Рис. 5-481. Мезентерикокавальный анастомоз «бок в конец». VCI == v. cava inferior, VP == v. portae, VMS == v. mesenterica superior, VM I == v. mesenterica inferior, VL =-v. lienalis ной кишки пересекается спереди верхними брыжеечными артерией и веной. Вена располагается справа от артерии. Над мезентериальными сосудами продольно рассекается задняя париетальная брюшина. Правый край верхней брыжеечной вены на протяжении 5—6 см препарируют так, чтобы венозные ветви, идущие к толстой кишке, не были повреждены. Восходящая часть толстой кишки и ее брыжейка отводятся влево, после чего перед нами открывается нижняя полая вена и второй и третий отделы двенадцатиперстной кишки. Нижняя полая вена отпрепаровывается от бифуркации до правой почечной вены, поднимается с ее ложа, кроме этого между лигатурами пересекаются лумбальные вены. Обе общие подвздошные вены отдельно лигируются, непосредственно под их соединением. На нижнюю полую вену на уровне почечной вены поперечно накладывается зажим, дистально же она отсекается от двух общих подвздошных вен. На брыжейку восходящей части толстой кишки накладывается отверстие (в ней делается «окно») и через него протягивается в медиальном направлении мобилизованная нижняя полая вена (рис. 5-482). Отпрепарованную часть верхней брыжеечной вены двумя сосудистыми зажимами выключают из кровообращения, на правой ее стороне иссекается из стенки круг шириной в 1—2 и длиной в 4—5 мм. Непосредственно перед третьим отделом двенадцатиперстной кишки или немного книзу от него накладывается анастомоз Поперечноободочная кишка отводится кверху. Нижняя между концом нижней полой вены и задней боковой частью правой верхней брыжеечной вены горизонтальная часть двенадцатиперст(рис. 5-483). 690 перерезать нижнюю полую вену, а его недостаток состоит в необходимости накладывать не один, а два венозных анастомоза. Спленоренальный анастомоз Рае. 5-482. Мезентерикокавальный анастомоз, 1. Вид операционного поля после пересечения нижней полой вены Рис. 5-483. Мезентерикокавальный анастомоз, II. Законченный анастомоз. VCI = v. cava inferior, VMS = v. mesenterica superior, AMS == a. mesenterica superior В послеоперационный период с помощью дуоденального зонда поддерживается декомпрессия двенадцатиперстной кишки, поскольку сильно растягивающаяся двенадцатиперстная кишка может сдавить тонкостенные вены и анастомоз. В связи со склонностью нижних конечностей к отекам (нижняя полая вена перевязана!) их следует держать в приподнятом положении и назначать слабодействующие диуретические средства. Анастомоз между нижней полой и верхней брыжеечной венами можно наложить так, что вырезав из большой скрытой вены бедра участок, включить его между двумя венами, анастомози-ровав с ними по способу «конец в бок». Преимуществом этого метода является то, что не нужно Больной укладывается на спину, с помощью подушек левая сторона его тела приподнимается над столом примерно на 30°. Проводится левосторонняя субкостальная лапаротомия или тора-колапаротомия в VIII или IX межреберье, разрез продолжается отсюда прямо до средней линии живота. По линии торакотомической раны вблизи ребер рассекается и диафрагма. Дальнейший ход операции вкратце таков. Между лигатурами перерезается желудочно-селезеночная связка, таким образом открываются ворота селезенки. Между лигатурами перерезается диафрагмальноободочная связка, книзу и вправо мобилизуется селезеночный угол толстой кишки, тем самым открывается свободный доступ к левой почке, которую покрывает теперь только задняя париетальная брюшина. Селезенка освобождается по заднему краю от слипания с задней париетальной брюшиной, после чего ее уже можно охватить рукой, поскольку она висит только на сосудах корня. Приподняв селезенку от задней брюшной стенки, попадают к задней поверхности ее ворот. Дальнейшей препаровкой слева направо от задней брюшной стенки отделяется хвост поджелудочной железы. Непосредственно возле хвоста поджелудочной железы на сосуды ворот селезенки поперечно накладывается зажим. К периферии от этого выделяются селезеночная артерия и вена. Артерия перевязывается и перерезается в периферийной ее части, вена же рассекается вблизи селезенки без перевязки, селезенка удаляется. Пустая культя селезеночной вены прополаскивается жидкостью, содержащей гепарин. Задняя париетальная брюшина продольно расщепляется над левой почкой, тупо выделяется вся почка, затем ее поднимают иэ ложа. Теперь вся почка висит только на элементах своих ворот, где вентрально, т. е. по направлению к оперирующему, проходит почечная вена, позади нее почечная артерия и последним — мочеточник. Препаровкой почечную вену отделяют от других образований. Верхняя часть почечной вены выключается из кровообращения зажимом Satinsky с тонкими зубчиками, из стенки верхней стороны вены вырезается круглый участок диаметром в 3— 4 мм. Между концом культи вены селезенки и боковой поверхностью почечной вены накладывается анастомоз (рис. 5-484). После наложения этого спленоренального анастомоза зажим Satinsky снимается с почечной вены, а зажим с мелкими зубчиками — с вены селезенки, после чего начинается кровоток через анастомоз. 691 Рис. 5-484. Спленоренальный анастомоз В области хвоста поджелудочной железы, воздействующей подобно опорной точке при работе рычага, может возникнуть перегиб анастомоза. В этом случае препятствие кровотоку может быть устранено резекцией хвоста поджелудочной железы (Wenzl). Наконец закрывают лапа-ротомиче^кую (и торакотомическую) рану. Снижение портального кровообращения Операции второй группы уменьшают количество крови, попадающей в портальную систему. Сюда можно отнести следующие вмешательства: a) Bainbridge и Trevan в 1917 году впервые установили, что у подопытных животных внутривенная дача вазопрессина (вытяжки задней доли гипофиза) вызывала внезапное значительное падение давления в системе воротной вены. У человека вазопрессин (питуитрин) при портальной гипертонии, вызванной циррозом печени, оказывает такое же действие, как и на животных, путем вызывания сильного спазма артериол в чревной области (верхней и нижних брыжеечных артерий). Снижение количества поступающей крови продолжается 2—3 часа, тем самым выигрывается время для переливания крови, для подготовки к операции и пр. Однако длительного действия от вазопрессина ждать не приходится. б) Спленэктомия. В результате удаления селезенки, особенно, если она увеличена до огромных размеров, количество крови, поступающей в портальную систему, снижается примерно на 20— 40»/о. в) Rienhoff и -Вегтап (1953) ввели перевязку общей печеночной артерии. Herrick уже давно (еще в 1907 году) выявил, что с повышением кровяного давления в печеночной артерии повышается и давление в воротной вене. В то время как при нормальной печени повышение давления в воротной вене на 1 мм рт. ст. вызывается повышением давления в печеночной артерии на 40 мм рт. ст., то при циррозе печени для такого повышения на 1 мм рт. ст. достаточно повышение давления в печеночной артерии на 6 мм рт. ст. Этот факт, очевидно, связан с тем, что при циррозе вследствие деструкции печеночных клеток через возникающие артерио-венозные сообщения образуется тесная связь между сосудистыми руслами печеночной артерии и воротной вены. Перевязка печеночной артерии должна, таким образом, привести к понижению давления в воротной вене. г) Для этой же цели Wanke (1956) предложил перевязку чревного ствола. После этого вмешательства опасность некроза печени меньше, чем после перевязки общей печеночной артерии. д) Saegesser (1954) комбинировал перевязку печеночной артерии с образованием анастомоза по способу «бок в бок» между воротной веной и расположенной в направлении печени культей перерезанной печеночной артерии (артериопортальный анастомоз). Тем самым он преследовал цель направить кровь воротной вены в сравнительно интактное по своей структуре сосудистое русло печеночной артерии и таким образом лучше использовать сохранившуюся функциональную способность клеток печени. Опыт показывает, что уменьшением количества крови, поступающей в портальную систему, нельзя прочно компенсировать препятствие, находящееся на пути вытекающей оттуда крови. Через короткое время вновь развивается портальная гипертония и неминуемо наступает кровотечение. Спленэктомия имеет еще и то отрицательное влияние, что после нее селезеночная вена тромбируется, в результате чего позже уже не будет возможности для наложения спленоренального анастомоза. Иногда процесс тромбирования селезеночной вены переходит на воротную вену, в результате чего невозможен уже и портокавальный анастомоз. Прогноз постспленэктомического кровотечения еще более неблагоприятен, чем кровотечения, вызванного портальной гипертензией. Соответственно всему вышеизложеному, спленэктомия не пригодна для профилактики рецидива кровотечения, вызываемого портальной гипертензией. Исключение составляют только следующие редкие случаи: а) Наряду с сегментарной портальной гипертензией (стр. 651) имеются обусловленные застоем спленомегалия и гиперспления, но цирроза печени нет. В этом случае вредные последствия гиперсплении устраняются спленэктомией. б) Если спленомегалия при циррозе печени сопровождается значительной гиперспленией, то и последняя предрасполагает к кровотечениям (тромбоцитопения). В этом случае через несколько месяцев после наложения портокаваль-ного анастомоза также можно подумать об удалении селезенки. 692 Вмешательства, неизбежно необходимые при массивном кровотечении из варикозных расширений вен пищевода Хирурги издавна стремились устранить опасность, угрожающую жизни больного при массивном кровотечении, как можно меньшим вмешательством остановив кровотечение. Из множества предложенных методов мы остановимся на самых важных. а) Тампонада обтурирующими баллонами. В желудок больного вводится через рот резиновая трубка Sengstaken (1950) с тремя отверстиями и двумя баллончиками. Круглый желудочный баллончик надувается воздухом примерно до 150 мл, трубка оттягивается наружу до тех пор, пока баллон не застрянет на кардии. Длинный пищеводный баллончик надувается воздухом до 120 мл, через третье отверстие отсасывается содержимое желудка, желудок промывается (рис. 5-485). За наружный конец трубки Sengstaken производится небольшая тяга, проще всего осуществить ее с помощью гирьки в 0,5—1,0 кг, подвешенной на шпагате и проведенной через блок. Тем самым можно воспрепятствовать тому, чтобы баллончики сдвинулись со своего места и соскользнули в желудок. Этот метод может быть использован и при дифференциальной диагностике. Если в желудке за короткое время вновь скапливается значительное количество крови, то кровотечение, очевидно, происходит из язвы, что, однако, не исключает возможности наличия варикозных расширений вен пищевода. Описаны случаи, когда при правильно выполненной тампонаде с помощью баллончиков возникало смертельное кровотечение из варикозных расширений вен тела и дна желудка, поскольку относительно небольшой желудочный баллончик оказался не в состоянии достаточно сжать варикозные расширения вен дна желудка. Поэтому многие хирурги применяют зонд Linton с большим баллоном, который оказывает лучшее сдан-ливающее действие в верхней части желудка. Тампонада с помощью баллонов в 45 -84°/о случаев останавливает кровотечение ^з варикозных расширений вен пищевода, но после спуска баллонов в 50—80°/о случаев кровотечение возобновляется (Орлов). Во всяком случае этот способ снижает кровопотерю и дает возможность выиграть время для подготовки к наложению порто-кавального анастомоза. Однако следует отметить, что часто тампонада с помощью баллонов сопровождается осложнениями (асфиксия, пневмония), поэтому отдельные хирурги ее вообще не применяют, временно останавливая кровотечение введением вазопрессина. Логически обоснованной была мысль об остановке кровотечения путем вмешательства на месте его возникновения. Для этого были разработаны следующие операции: б) Подшивание варикозных расширений вен пищевода по Linton. Торакотомия в левом VIII межреберье. Рассечение диафрагмы кнаружи от пищеводного отверстия. Нижняя часть пищевода и верхняя часть желудка вскрываются по отдельности продольными разрезами примерно в 5 см. После отсасывания крови и высушивания операционного поля кровоточащая вена становится иногда хорошо видимой, ее захватывают инструментом и перевязывают. Под слизистой пищевода и желудка видимые варикозные расширения вен облитерируются непрерывными швами. Вскрытые просветы органов ушиваются послойно двухрядным швом. в) Karlinger проводит лапаротомию и гастро-томию, таким путем обнажая варикозные расширения вен дна желудка и кардии, причиняющих кровотечение. После этого варикозные расширения вен перевязываются. г) Периэзофагеальная без вскрытия просвета внутристеночно-подслизистая многократная перевязка и прошивание огромного венозного сплетения, окружающего область кардии по Rapant. д) Эзофагогастрэктомия по Phemister. Небольшой резекцией кардии прерываются все вены, идущие из брюшной полости к нижнему концу пищевода. е) Тотальная гастрэктомия по Wangensteen. Новые методы устранения кровотечения из варикозных расширений вен пищевода Сложность наложения портального анастомоза и небольшая польза паллиативных операций побуждали хирургов к поискам все новых и новых решений. Заслуживают упоминания следующие новые методы: Рис. 5-485. Баллонная тампонада с помощью зонда Sengstaken 693 а) Эндоскопический метод Wenzl, направленный на склеротизацию стенки пищевода. Под интратрахеальным наркозом, через широкий тубус эзофагоскопа вводится в стенку пищевода инъекционная игла длиной в 40 см, прокалывается стенка пищевода около расширенных вен и впрыскивается флебоцид. Под его действием в течение нескольких дней стенка пищевода становится отечной, этот отек сдавливает варикозно измененные вены. Через шесть недель заканчивается рубцевание, склероз, которые окончательно выключают вены. Инъекции повторяются несколько раз. Метод склеротизации носит, однако, лишь паллиативный характер, его применяют в тех случаях, когда наложить анастомоз невозможно, или же во время кровотечения, чтобы подготовиться к операции. Портальную гипертонию таким путем снизить нельзя. б) Лимфоеенозный анастомоз по Koch и Schrei-Ьег. По боковому краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы, кверху от ключицы производится разрез длиной в 10 см. М. ornohyoideus рассекается. Сосудистое влагалище вскрывается, внутренняя яремная вена и общая сонная артерия мобилизуются, под них подводится держалка, блуждающий нерв отводится в медиальном направлении. Между двумя сосудами в нижнем конце раны определяется ветвистое впадение грудного протока в венозный угол. В направлении к периферии проводится препаровка этого протока, пока не определяется его единый ствол. Лимфатический проток перевязывается в центральной части (над веной), периферическая культя оставляется открытой и анастомозируется между двумя сосудистыми зажимами со вскрытой внутренней яремной веной. Швы накладываются мо-нофильной синтетической нитью № 7/0 (рис. 5-486). Общая продолжительность операции составляет 3040 минут. Цель этого вмешательства прежде всего отвести асцитическую жидкость и устранить кровотечение. Декомпрессирующую операцию наложения анастомоза она не заменяет. Serenyi до 1976 года удалось успешно провести операцию по наложению шейного лимфовеноз-ного анастомоза у 16 больных. «Операция показана у таких больных циррозом, которым из-за быстрого образования асцита вынуждены неоднократно проводить пункции брюшной полости. Анастомоз не оказывает профилактического эффекта, не предупреждает кровотечений из расширенных вен пищевода. Не стоит проводить операцию и при тяжелой декомпенсации функции печени и продолжительной желтухе», — пишет этот автор. в) Чрезпупочная портальная декомпрессия по Piccone. Разрез производится по средней линии над пупком, отыскивается облитерированная пупочная вена, затем пуговчатым зондом или промыванием стараются добиться проходимости этой вены, что удается примерно в 50°/о случаев. Рис. 5-486. Лимфовенозный анастомоз Большая скрытая вена перерезается на уровне коленного сустава, отсюда она отпрепаровывается до паховой складки (до овальной впадины), ветви ее перевязываются, место же впадения в бедренную вену оставляется интактным. Нижний конец большой скрытой вены через подкожный туннель подводится к пупку, где анастомозируется с пупочной веной. Таким образом кровь из портальной вены ретроградно через пупочную вену и большую скрытую вену должна попадать в бедренную вену. Этот остроймный метод до сих пор на практике себя не оправдал. Основные принципы хирургического лечения при портальной гипертензии Попытавшись как-то упорядочить множество возможностей терапии и определить, когда какое вмешательство показано, мы получили бы столько же ответов на свои вопросы, сколько хирургов этими вопросами занимались. Согласно современному уровню наших познаний, мы поступили бы наиболее правильно, приняв предложение Huang-T'sui-T'ing и сотр. (Пекин), которое звучит следующим образом: 1. Если функция печени декомпенсирована (желтуха, асцит, прекома или кома), а) в случае небольшого кровотечения (при черном кале) показано терапевтическое лечение (переливание крови, витамин К, диета и др.); б) в случае угрожающего жизни тяжелого кровотечения наряду с вышеперечисленными меро- 694 приятиями можно применить и баллоновую тампонаду, если же в течение 2—3 дней мы таким путем не достигнем цели, то следует прибегнуть к операционной перевязке и прошиванию расширенных варикозных вен пищевода. 2. Если функция печени компенсирована, а) небольшое кровотечение следует останавливать путем консервативной терапии и позднее, когда кровотечение прекратится, провести операцию по наложению портокавального анастомоза; б) в случае угрожающего жизни больного сильного кровотечения наряду с консервативным лечением применяется баллоновая тампонада, но если кровотечение и после этого остановить не удается, проводится экстренная операция по наложению анастомоза; если же кровотечение удалось остановить, то операция проводится позже. Приняв такой план лечения, можно во всех группах больных достигнуть наибольшего успеха ценой наименьших потерь и неудач. Это доказывается и данными, например, Tai-Chih-pen и сотр. (Бухан), которые на основе вышеизложенных принципов в состоянии острого кровотечения смогли провести операции по наложению анастомоза с 16^/о смертностью. По сути не отличающийся от вышеприведенного, только несколько по-иному сформулированные и более «современные» рекомендации дает для лечения больных с острым кровотечением из варикозных расширений вен пищевода Орлов: 1) переливание свежей крови, 2) предупреждение комы: повторное тщательное очищение кишечника сверху и снизу -}- кишечный антибиотик через рот, 3) поддержка печени путем дачи концентрированной глюкозы и витаминов внутривенно, 4) контроль за жизненными функциями организма, в том числе и за центральным венозным давлением. Баллоновую тампонаду этот хирург не применяет, вместо нее он внутривенно вводит вазопрессин. Даже при плохой функции печени он перевязывал варикозные сосуды, а при хорошей пече- ночной функции накладывал, портокавальный анастомоз. Выживание в обеих группах составляло приблизительно 50°/„. Graham (1972) при остром кровотечении сначала проводит переливание крови, дает витамин К и вазопрессин, стерилизует кишечник. Зонд Sengstaken он применяет редко. Если кровотечение не останавливается, то проводится необходимая (вынужденная) операция, всегда наложение какоголибо анастомоза с Портальной системой. От всех других операций этот хирург отказался. Kummerle (1972) также является сторонником экстренной операции при массивном кровотечении, после быстрой подготовки больного. Szecseny проводил экстренную операцию по наложению анастомоза у многих больных с кровотечением. В 42°/о случаев отмечался смертельный исход, половина летальных исходов была связана с гепатической комой. Thaler (1971) считает операцию по наложению анастомоза противопоказанной, если перед кровотечением или во время его у больного отмечается желтуха, если повторяются коматозные явления, появляются различные симптомы энцефалопатии, величина трансаминазы выше 100 ЕД, протромбиновое время ниже 50"/о. Что касается профилактического шунтирования, то Child считает его показанным у всех больных группы А и у наиболее легких больных группы В. Wannagat считает профилактическое шунтирование абсолютно показанным, если давление в воротной вене 28 мм рт. ст. или выше. Перечень мнений различных хирургов относительно показаний и противопоказаний к шун-тированию можно было бы еще продолжать и продолжать, а это значит, что пока еще хирурги лишь с 50—60°/о вероятностью могут устранять опасность, нависающую над больными циррозом печени. Однако даже самое эффективное консервативное лечение не дает возможности достигнуть более чем 10-20°/о выживания. Из 80 больных Szicsiny, леченных консервативно, ни один не жил более 6 месяцев, гораздо лучше данные в группе его же больных, получивших хирургическое лечение. 695
