МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Учреждение образования «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Учреждение образования
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра хирургических болезней №1
Утверждено на заседании кафедры
протокол № 8 от «27» августа 2009 г.
СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.
Методическая разработка для студентов V курса
(лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов
для зарубежных стран)
Гомель, 2009
Синдром портальной гипертензии
I. ВВЕДЕНИЕ.
Внедрение последних достижений науки в хирургическую практику вызвало
необходимость пересмотра некоторых принципов лечения отдельных заболеваний печени и
желчевыводящей системы, изъятия из практики устаревших методов исследования и замены
их новыми, позволяющими более глубоко проникнуть в суть патологического процесса,
выяснить его характер и
определить объем необходимой хирургической помощи.
Накопленный за последние годы опыт операций на печени способствовал разработке новых
методов хирургического лечения, рост анестезиологической и реаниматологической службы
позволил расширить объем оперативных вмешательств при тяжелой патологии печени и
добиться хороших результатов.
Портальная гипертензия - патологическое состояние, характеризующееся комплексом
клинических проявлений, обусловленных нарушением кровообращения и повышением
давления в портальной системе. Ее причиной чаще
всего бывают врожденные и
приобретенные диффузные заболевания печени (хронический гепатит, цирроз печени,
фиброкистоз и др.), аномалии развития и тромбоз магистральных сосудов портальной
системы или печеночных вен. Портальная гипертензия может быть следствием активно
текущих и завершившихся патологических процессов, явлением временным или стойким,
необратимым. Объединение упомянутых заболеваний предполагает лишь общность
конечных клинических проявлений нарушений портального кровообращения в виде
спленомегалии, варикозного расширения вен пищевода и желудка, кровотечений из
варикозных вен, асцита.
II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.
Изучить:
- методы обследования больных с портальной гипертензией, варианты клинического
течения заболевания и способы хирургического лечения.
III. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. Классификацию портальной гипертензии.
2. Ведущие клинические проявления синдрома портальной гипертензии (асцит,
спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и кардии и др).
3. Современные методы обследования (инструментальные, лабораторные) больных с
синдромом портальной гипертензии.
4. Дифференциальную диагностику синдрома портальной гипертенизии.
5. Cовременные подходы к выбору лечебной тактики, способы операций у больных с
синдромом портальной гипертензии.
7. Лечебную тактику у больных с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода.
8. Исходы оперативного лечения, прогноз заболевания.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. На основании клинико-анамнестических данных и физикальных методов исследования
диагностировать заболевания печени и синдром портальной гипертензии.
2. Составить алгоритм обследования больного с подозрением на синдром портальной
гипертензии.
3. Провести дифференциальную диагностику заболеваний печени.
4. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований в
соответствии с клинико-анамнестическими особенностями течения заболевания.
5. Определить тактику ведения больного с синдромом портальной гипертензии.
6. Оказать неотложную помощь больному с кровотечением из варикозно-расширенных вен
пищевода и кардии.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
Перкуссия, пальпация печени и селезенки.
Физикальные способы определения асцита.
Методика выполнения лапароцентеза.
Методика постановки зонда Блекмора.
Чтение рентгенограмм, интерпретация УЗИ-тонограмм.
Интерпретация данных серологических исследований.
Ассистирование при операциях.
IV. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.
Этиопатогенез и классификация синдрома портальной гипертензии.
Клинические проявления синдрома портальной гипертензии.
Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома портальной гипертензии.
Клиника и диагностика и лечение кровотечений из варикозно- расширенных вен
пищевода.
5. Лечение синдрома портальной гипертензии. Показания и виды оперативных
вмешательств.
6. Исходы оперативного лечения и прогноз заболевания при синдроме портальной
гипертензии.
1.
2.
3.
4.
V. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ - патологическое состояние,
характеризующееся
комплексом клинических проявлений, обусловленных нарушением кровообращения и
повышением давления в портальной системе (нормальное давление составляет 5-6 мм рт.
ст.).
Классификация портальной гипертензии основана на принципах локализации
препятствия портальному кровотоку, клинико-топографических особенностях и патогенезе
заболевания.
Классификация видов блокады портального русла (М.Д. Пациора,1974):
I. Надпеченочная блокада портального кровообращения:
- цирроз Пика сердечного происхождения;
- болезнь Киари (тромбоз печеночных вен);
- синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен, стеноз
или облитерация ее выше печеночных вен, сдавление опухолью, рубцами).
II. Внутрипеченочная блокада портального кровообращения:
- циррозы печени различной формы;
- опухоли печени (сосудистые, паразитарные, железистые);
- фиброз печени (портальный, рубцовый, после травмы, локальных воспалительных
процессов).
III. Внепеченочная блокада портального кровообращения:
- флебосклероз, облитерация, тромбоз воротной вены или ее ветвей, сдавление воротной
вены или ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами;
- врожденный стеноз или атрезия воротной вены или ее ветвей.
IV. Смешанная форма блокады портального кровообращения:
- цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены (первичный цирроз печени,
тромбоз воротной вены как осложнение);
- тромбоз воротной вены с циррозом печени (портальный цирроз печени как следствие
тромбоза воротной вены).
По клиническим проявлениям и состоянию кровообращения в портопеченочной системе
различают три стадии портальной гипертензии:
1. Компенсированная (начальная стадия - умеренное повышение портального
давления, компенсированное внутрипеченочное кровообращение, спленомегалия с
гиперспленизмом или без него);
2.Субкомпенсированная (высокое портальное давление, спленомегалия, варикозно
расширенные вены пищевода и желудка с кровотечением или без кровотечения из
них, выраженные нарушения кровообращения в порто-печеночной системе);
2. Декомпенсированная (спленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода и
желудка с кровотечением или без кровотечения из них, асцит, выраженные
нарушения кровообращения печени в системе воротной вены и центрального
кровообращения).
При нарушениях кровообращения в портальной системе, вызванных разными формами
блокады, важную роль играет коллатеральное кровообращение. Все коллатерали воротной
вены разделяются на:
1. порто-портальные, или гепатопетальные;
2. порто-кавальные, или гепатофугальные.
В зависимости от формы и степени нарушения портального
кровообращения
функционируют различные группы анастомозов. @ Гепатофугальный кровоток является
наиболее частым путем оттока портальной крови из портальной системы. Основными путями
оттока портальной крови в систему полых вен являются три вида порто-кавальных
анастомозов:
1. Анастомозы в области кардиальной части желудка и брюшной части пищевода,
соединяющих систему воротной вены с верхней полой через систему непарной
вены;
2. Анастомозы, представляющие венозные сплетения стенки прямой кишки, верхние
геморроидальные вены, откуда кровоток посредством средних и нижних
геморроидальных вен направляется в надчревные, то есть систему нижней полой
вены;
3. Анастомозы, образованные околопупочными венами. Эти вены посредством
пупочной вены сообщаются с левой ветвью воротной вены или ее основным
стволом, а области пупочного кольца анастомозируют с венами передней
брюшной стенкии диафрагмы, осуществляя связь портальной системы с обеими
полыми венами.
Частота варикозных изменений вен пищевода и желудка находится в прямой связи с
высотой портального давления. Давление в портальной системе на уровне 250 мм вод. ст.
является критическим, выше которого почти во всех случаях наблюдаются расширенные
вены пищевода. Клиническая картина портальной гипертензии многообразна, во многом
обусловливается первичным заболеванием, и особенно вовлечением в процесс печени,
характером блока.
НАДПЕЧЕНОЧНАЯ ФОРМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Клиническая картина
заболевания зависит от быстроты и полноты обтурации печеночных вен, состоятельности
коллатерального кровообращения, характера и тяжести проявлений основного заболевания,
обусловившего развитие синдрома Бадда-Киари. Различают острую и хроническую формы
заболевания. При острой форме у больного внезапно появляются сильные боли в области
печени, последняя быстро увеличивается в размерах, становится плотной, болезненной,
быстро развивается асцит (нередко геморрагический) не поддающийся диуретической
терапии. При вовлечении в процесс нижней полой вены развиваются отеки нижних
конечностей. У больных отмечается лихорадка, умеренная желтуха, возникают признаки
кровотечения из желудочно-кишечного тракта (мелена) и, наконец печеночная кома. Чаще
всего смерть наступает в течении первых 3-4 суток. При хронической форме все изменения
в портальной системе возникают не так быстро (увеличение печени, появление асцита,
желтухи). Кровообращение компенсируется за счет включения каво-кавальных и порто-кавальных анастомозов. Больные часто погибают от кровотечений из варикозно расширенных
вен пищевода и желудка.
ПЕЧЕНОЧНАЯ ФОРМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. В 70% случаев ее
причиной является цирроз печени. Клиническая картина зависит от степени печеночноклеточной недостаточности, активности цирротического процесса в печени и стадии
портальной гипертензии. Возраст больных - преимущественно от 30 до 50 лет. Ранними
симптомами служат упорный диспепсический синдром без изменений в желудке,
метеоризм, периодический понос, похудание. больных беспокоят нарастающая слабость,
быстрая утомляемость, головные боли, нарушения сна. Характерны изменения кожи.
Типичны проявления геморрагического диатеза. Печень может быть увеличена, уменьшена
или нормальных размеров. Значительное увеличение селезенки, варикозное расширение вен
пищевода и желудка, геморроидальных вен с возможными кровотечениями, асцит, развитая
сеть венозных коллатералей в коже передней брюшной стенки живота ("капут медуза") поздние симптомы этой формы портальной гипертензии. Часто развиваются кровотечения из
варикозных вен пищевода и желудка, причем уже первое кровотечение бывает роковым,
так как ведет к резкому ухудшению функции печени. Спленомегалия отмечается почти во
всех случаях цирроза печени. Могут наблюдаться и изменения со стороны периферической
крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Гипертензия при внутрипеченочном блоке
всегда тотальна, но возможно ее преобладание в гастролиенальной или кишечномезентериальной зоне портальной системы. При гастролиенальном типе боль чаще
локализуется в эпигастрии или чаще левом подреберье, застойные вены определяются в зоне
большой кривизны желудка и селезенки, высоких отделах пищевода. При кишечномезентериальном типе боль локализуется вокруг пупка, подвздошных областях, правом
подреберье. Застойные вены определяются в зоне диафрагмы, печени, кишок. Варикозные
вены в пищеводе выражены незначительно.
ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ ФОРМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Главными симптомами
внепеченочной формы портальной
гипертензии
являются: спленомегалия
(с
гиперспленизмом или без него), варикозное расширение вен пищевода и кардиального
отдела желудка и кровотечения из них. Заболевание обычно развивается медленно, плавно, с
многократными пищеводно-желудочными кровотечениями. Типичны жалобы на чувство
тяжести в левой половине живота, снижение аппетита, неустойчивый стул, носовые
кровотечения, появление "синяков" на конечностях. Характерна значительная спленомегалия
без увеличения печени. Асцит развивается редко, после массивных кровотечений, и легко
ликвидируется после устранения гипопротеинемии и анемии. Заболевание может протекать
практически бессимптомно, иногда первым признаком бывает увеличение селезенки,
случайно обнаруженное при осмотре, или внезапно развившееся кровотечение из варикозно
расширенных вен пищевода.
ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Диагностика
портальной гипертензии и ее форм невозможна без комплексного применения ряда методов
лабораторных и инструментальных исследований. Для правильного выбора метода лечения в
задачи диагностики, помимо распознавания и дифференцирования заболевания, входит
установление:
1. степени компенсации функции печени;
2. активности процесса;
3. стадии изменения портопеченочного кровообращения;
4. наличия или отсутствия синдрома гиперспленизма.
В лабораторной диагностике СПГ наряду с общегематологическими методами основное
место занимают биохимические исследования, позволяющие оценить функциональное
состояние печени,подтвердить повреждение органа, а также судить о его тяжести.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. УЗИ - позволяет судить о наличии портальной гипертензии на основании
увеличения диаметра воротной, селезеночной вен и недостаточного расширения
портальной вены во время вдоха.
2. СПЛЕНОМАНОМЕТРИЯ (в норме давление не превышает 120-150 мм вод.ст.).
3. ГЕПАТОМАНОМЕТРИЯ (методика основана на том, что независимо от положе
ния иглы в печени давление около синусоидов отражает давление в портальной
системе).
4. ПОРТОМАНОМЕТРИЯ (исследование основано на определении давления в воротной вене путем катетеризации ее через бужированную пупочную вену).
5. СПЛЕНОПОРТОГРАФИЯ (исследование дает четкое представление о состоянии
спленопортального русла).
6. ПОРТОГЕПАТОГРАФИЯ (способ контрастирования ч/з
бужированную
пупочную вену).
7. МЕЗЕНТЕРИКОГРАФИЯ (способ контрастирования сосудов портальной системы
посредством прямого введения контрастных веществ в разветвления брыжеечных
вен).
8. НЕПРЯМАЯ ПОРТОГРАФИЯ (выполняется путем катетеризации
по
Сельдингеру селезеночной артерии и введения в нее контраста, при этом в ходе
венозной фазы получают спленопортограмму).
9. КАВОГРАФИЯ и ВЕНОГЕПАТОГРАФИЯ (исследование выполняется путем
проведения катетера через локтевую вену в нижнюю полую вену и печеночные вены. Имеет решаюшее значение в распознавании болезни и синдрома БаддаКиари).
10. ЭЗОФАГОГРАФИЯ (позволяет диагностировать варикозное расширение вен
пищевода и кардиального отдела желудка).
11. ЭЗОФАГОГАСТРОСКОПИЯ.
12. РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (внутривенная радиопортография определение кардиопортального времени)
13. СКАНИРОВАНИЕ ПЕЧЕНИ (метод изучения распределения радионуклидов, сеп
лективно поглощаемых печенью, с целью оценки ее структуры).
14. ЛАПАРОСКОПИЯ С БИОПСИЕЙ ПЕЧЕНИ.
15. КТ.
ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Варикозное расширение вен
пищевода и желудка имеет в своей основе повышение портального давления. Этому
способствует анатомическая связь портальной и кавальной систем через вены желудка и
пищевода, непарную и полунепарную вены. Предрасполагающими факторами являются:
магистральный тип строения вен пищевода и слабая окружающая их опора в виде рыхлого
подслизистого слоя. Пусковыми факторами являются: гипертонические кризы в портальной
системе; пептическое действие желудочного сока на измененную в результате трофических
нарушений слизистую оболочку пищевода; нарушения в свертывающей системе крови.
Диагностика основывается на наличии профузного кровотечения в виде срыгивания свежей
неизмененной непенящейся крови без рвотных движений. Но при затекании крови в желудок
могут наблюдаться рвота "кофейной гущей" и мелена.
Лечение.
Цели консервативной терапии:
1. Остановка кровотечения;
2. Восполнение потерянной крови;
3. Коррекция функции печени.
Методы консервативной терапии:
1. Медикаментозная гемостатическая терапия: викасол, аминокапроновая кислота, раствор
хлорида кальция, питуитрина и др.
2. Применение зонда Сенгстакена-Блекмора.
3. Инъекционная склерозирующая терапия:
- склерозирующий препарат, введенный в варикозно расширенные вены, приводит к их
тромбозу;
- манипуляция приводит к временной остановке кровотечения в 80% случаев,
выполняют эндоскопически.
Оперативное лечение острого кровотечения - показано при
неэффективности
консервативной терапии. Операцией выбора считают гастротомию с прошиванием
кровоточащих вен. Летальность при первых кровотечениях колеблется от 20 до 60-70%. Через год после первого кровотечения умирает 70, а через два года - 80% больных с циррозом
печени. При подпеченочном блоке прогноз лучше: при нем через год после первого большого
кровотечения живы еще 80% больных.
АСЦИТ. Асцит является одним из тяжелых проявлений портальной гипертензии.
Накоплением жидкости в брюшной полости может осложняться любое заболевание печени,
но наиболее часто асцит встречается при циррозе печени.
Патогенез развития асцита:
1. Гипертензия внутрипеченочная;
2. Гипоальбуминемия вследствие нарушения синтеза белков печенью;
3. Гиперальдостеронизм, приводящий к задержке жидкости и солей в организме;
4. Портокавальные анастомозы (за исключением портокавальных анастомозов бок в бок
и мезентерико-кавальных анастомозов) усугубляют асцит.
В клиническом отношении различают три варианта асцита:
1. Транзиторный - под воздействием терапии состояние больного улучшается и
уменьшается асцит;
2. Прогрессирующий - терапия неэффективна или дает лишь временный эффект;
3. Дистрофический асцит - конечная стадия заболевания.
Диагноз. Выявляют симметричное увеличение живота,
выбухание
пупка,
притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При скоплении большого колва жидкости диагноз очевиден. УЗИ и лапароцентез - дополнительные методы диагностики.
Лечение:
1. Ограничение потребления Na, постельный режим, иногда ограничение приема жидкости.
Возможно применение антагонистов альдостерона и мягких диуретиков.
2. Лапароцентез. Проводят при большом кол-ве жидкости, нарушениях дыхания и
сердечной деятельности. Следует помнить, что на каждый 1 л удаляемой жидкости
необходимо в/в вводить 10 г альбумина.
3. Отведение асцитической жидкости непосредственно в сосудистое русло (брюшнояремное шентирование с клапаном ЛеВина) применяют при неэффективности
консервативных мероприятий. В 40% случаев асцит появляется вновь (причины тромбоз вен или обтурация клапана).
Осложнения асцита - нарушение дыхания и сердечной деятельности, инфицирование
асцита. Прогноз асцита неблагоприятный. Продолжительность
жизни
с
момента
обнаружения его 1-3 года.
ГИПЕРСПЛЕНИЗМ. Часто возникает при портальной гипертензии. Приблизительно у
половины больных,перенесших портокавальное шунтирование, гиперспленизм разрешается.
Спленэктомию при портальной гипертензии выполняют редко. Лечение гиперспленизма
консервативное.
Показание к спленэктомии:
1. Начальный цирроз печени с выраженными явлениями гиперспленизма, геморрагическим
и гемолитическим синдромами без варикозного расширения вен пищевода. В этой же
ситуации, но при выраженной
портальной
гипертензии
спленэктомия как
самостоятельная операция не показана.
2. У больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка тромбоз селезеночной вены, подтвержденный рентгенологически.
Осложнения спленэктомии у больных с портальной гипертензией:
1. Рецидивные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (до 90%).
2. Сепсис (особенно у детей).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Основным показанием
к оперативному лечению является выраженная портальная гипертензия (давление выше 250
мм вод.ст.) с градиентом давления между портальной и кавальной системами не менее 10 мм
рт.ст. Для выполнения плановой операции необходимы достаточная сохранность функции
печени, отсутствие проявлений энцефалопатии, неактивная фаза патологического процесса
по данным клинических, биохимических и
морфологических
исследований.
Противопоказаниями к оперативному лечению у больных циррозом печени служат
прогрессирующая желтуха и возраст старше 55 лет. Все оперативные вмешательства,
применяемые для лечения портальной гипертензии делят на шесть групп:
1. Операции, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости;
2. Операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы
(сосудистые и органные анастомозы);
3. Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему
(спленэктомия, перевязка артерий);
4. Операции, направленные на прекращение связи вен желудка и пищевода с венами
портальной системы;
5. Операции, направленные на усиление регенерации печени и внутрипеченочного
артериального кровообращения;
6. Операции, направленные на декомпрессию лимфатической
системы
(наружное
дренирование грудного лимфатического протока, лимфовенозные анастомозы).
ПРОГНОЗ. Прогноз при ПГ зависит в первую очередь от состояния печени, ее
"функциональных запасов", что и определяет исход у оперированных больных. С целью
прогноза,больных с циррозом печени, обычно делят по тяжести состояния на три группы:
Группа А (легкая): билирубин - ниже 34,2 мкмоль/л, альбумин сыворотки - выше 35
г/л, неврологических симптомов - нет, состояние упитанностиотличное, асцита - нет.
Группа В (средняя): билирубин - 34,2-51,3 мкмоль/л, альбумин - 30-35 г/л, асцит легко устраним, неврологические симптомы - минимальны, состояние упитанности хорошее.
Группа С (тяжелая): билирубин - выше 51,3 мкмоль/л, альбумин - ниже 30 г/л, асцит трудно устраним, неврологические симптомы - тяжелые, возможна кома, состояние
упитанности - плохое, кахексия.
У больных группой А прогноз хороший, они переносят большую сложную операцию,
смертность ниже 10%. У больных группы С ожидаемая продолжительность жизни
составляет только несколько месяцев и операционная летальность выше 50%. группа В
занимает в этом отношении среднее положение между двумя выше названными группами.
VI. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
1. Мужчина 56 лет поступает в приемный покой с обильной рвотой кровью. При осмотре
выявлены растяжение брюшной стенки, смещаемая тупость в животе и телеангиэктазии
на лице и груди. Результат ФЭГДС: быстрое накопление крови в дистальном отделе
пищевода.Вероятная причина рвоты:а) непроходимость
привратника; б) разрыв
варикозных вен пищевода; в) язва желудка; г) карцинома пищевода; д) синдром
Меллори-Вейса.
2. Все указанные заболевания относят к пред- и внутрипеченочным причинам портальной
гипертензии, кроме: а) алкогольного цирроза печени; б) гемохроматоза; в) шистосомоза;
г) синдрома Бадда-Киари; д) постнекротического цирроза печени.
3. Выберите наиболее частую причину смерти больных с алкогольным циррозом печени
после наложения портокавального анастомоза: а) кровотечение из варикозных вен
пищевода; б) печеночная недостаточность и энцефалопатия; в) синдром мальабсорбции;
г) гепатоцеллюлярная карцинома; д) сердечная недостаточность с развитием
периферических отеков и асцита.
4. Укажите фактор,определяющий наибольшую продолжительность жизни у больных с
алкогольным циррозом печени после наложения шунта между системами воротной и
нижней полой вен: а) диета с низким содержанием белка; б) устранение асцита; в)
ограничение в диете поваренной соли; г) воздержание от приема алкоголя.
5. Все указанные осложнения могут развиться при применении баллонной дилатации для
остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, кроме: а) пневмонии; б) аспирации
секрета из носоглотки; в) рецидив кровотечения, возникающего после удаления зонда;
г) гастрита; д) изъязвления или перфорации пищевода.
6. При лечении больных с поликистозом печени применяют: а) фенестрацию кист; б)
вылущение кист; в) цистоэнтероанастомоз; г) резекцию печени; д) лучевую терапию.
7. Какойминимальный объем операции можно считать радикальным при гидатидном
эхинококкозе пчени? а) дренирование кисты с преварительной обработкой ее полости
формалином; б) удаление
хитиновой оболочки кисты; в) пункция и аспирация
содержимого паразитарной кисты; г) удаление паразита с фиброзной капсулой; д)
резекция печени.
8. Нормальная величина портального давления в покое составляет: а) 50-150 мм вод. ст.
(4-11 мм рт.ст.); б) 250-350 мм вод.ст.(18-26 мм рт.ст.); в) 450-550 мм вод.ст.(33-41
мм рт.ст.); г) 650-750 мм вод.ст.(48-56 мм рт.ст.)
9. У больной, 30 лет, через 5 дней после ухивания колото-резанной раны левой доли печени
внезапно возникли сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, была
однократная рвота с примесью крови, а 2 ч спустя - мелена. АД снизилось до 100/60 мм
рт.ст. Наиболее вероятной причиной желудочно-кишечного кровотечения является: а)
эрозивный гастрит; б) острая "стрессовая" язва; в) хроническая язва двенадцатиперстной кишки; г) гемобилия; д) портальная гипертензия.
10. Артериальный "вклад" в общий печеночный кровоток в норме: а) больше портального; б)
примерно равен портальному; в) меньше портального; г) нормы не существует, так как
показатель строго индивидуален и весьма вариабелен.
11. Больным с резко выраженными нарушениями функций печени не
следует назначать антибиотики группы: а) пенициллина; б) стрептомицина; в)
тетрациклина; г) цефалоспоринов; д) аминогликозидов.
12. Больная 56 лет поступила в стационар по поводу ноющих болей в правом подреберье,
желтухи. Из анамнеза известно, что в течении трех месяцев беспокоит неустойчивый
стул, запоры, нарастает слабость. Аппетит сохранен.Похудела на 6 кг. Состояние
больной средней тяжести. Склеры бледно-желтые. Пальпируется увеличенная, плотная с
неровной поверхностью печень. Нечетко определяется асцит. Гемоглобин крови - 80 г/л,
билирубин - 58 мкмоль/л, СОЭ- 54 мм/ч. О каком процессе в печени можно предположить? а) хронический гепатит; б) цирроз печени; в) первичный рак печени; г)
бактериальный абсцесс печени; д) поликистоз печени.
13. У больного с длительно кровоточащим геморроем увеличена печень, имеется асцит.
Какова ваша тактика ? а) консервативное лечение; б) показана операция геморроидэктомия по Миллиган-Моргану; в) показана операция геморроидэктомии при
безуспешности консервативного лечения; г) показана склерозирующая терапия.
14. У больного эхинококкозом печени на 6-й день пребывания в стационаре появилась
желтуха, потрясающий озноб, высокая
температура тела. О каком осложнении
эхинококкоза печени можно думать? а) анафилактический шок; б) нагноение
эхинококковой кисты; в) прорыв кисты в желчные протоки; г) прорыв кисты в
свободную брюшную полость; д) кровотечение в полость кисты.
15. Выберите наиболее частую доброкачественную опухоль печени: а) липома; б)
гемангиома; в) гамартома; г) аденома; д) фиброма.
16. Какое заболевание поджелудочной железы чаще всего приводит
к развитию
внепеченочной формы портальной гипертензии? а) доброкачественные опухоли; б)
рак; в) псевдотуморозный панкреатит; г) кисты; д) панкреатолитиаз.
17. Для операции на печени, кроме лапаротомного
доступа,
применяется: а)
тораколапаротомия; б) стернотомия; в) медиастинотомия; г) люмботомия.
18. Печеночные вены впадают в вену: а) нижнюю брыжеечную; б) нижнюю полую; в)
верхнюю брыжеечную; г) общую печеночную; д) воротную.
19. Артериальное кровоснабжение печени: а) верхняя брыжеечная артерия; б) печеночная
артерия; в) нижняя брыжеечная артерия; г) правая почечная; д) правая желудочная
артерия.
20. Больной 42 лет, поступил в больницу в связи с тем, что дома у него развилась повторная
рвота со сгустками, напоминающими печень, затем жидкий черный стул. Подобное
состояние было у больного 3 месяца назад. В анамнезе болезнь Боткина. Диету не
соблюдал, злоупотреблял алкоголем. При осмотре прощупывается увеличенная печень и
селезенка. Диагноз? а) цирроз печени; б) рак желудка; в) алкоголизм; г) синдром
Мэллори-Вейса; д) язвенная болезнь.
21. Путь притока венозной крови к печени: а) нижняя полая вена; б) печеночные вены; в)
чревный ствол; г) воротная вена; д) верхняя полая вена.
22. Наиболее распространенный способ оперативной остановки кровотечения из вен
пищевода: а) портокавальный анастомоз бок в бок; б) спленоренальный анастомоз; в)
гастротомия, прошивание варикозных вен пищевода; г) спленэктомия;
д)
портокавальный анастомоз конец в бок.
23. С наибольшим риском развития острой печеночной энцефалопатии у больного циррозом
печени сочетаются: а) длительный запор; б) повышенная белковая пищевая нагрузка; в)
передозировка мочегонных; г) кровотечение из варикозных вен пищевода; д) присоединение асцит-перитонита.
24. Наиболее частой причиной портальной гипертонии у взрослых
является: а)
тромбоз селезеночной или воротной вены; б) опухолевые поражения
печени; в) цирроз печени; г) легочная или сердечно-сосудистая недостаточность;
д)синдром Бадда – Хиари.
25. Наиболее достоверно уровень блока воротного русла определяется: а) сцинтиграфией
печени и селезенки; б) эхографией печени; в) спленопортографией; г) портографией через
пупочную вену; д)
илеомезентерикографией.
26. Селективная ангиография чревной артерии у больных портальной гипертензией
применяется с целью: а) уточнения формы портальной гипертензии, когда другие методы
исследования не вносят ясности, а спленопортография противопоказана из-за
выраженного геморрагического синдрома; б) выяснения состояния артериального
бассейна гепатолиенальной зоны; в) решения вопроса о показаниях и выборе метода
операции; г) выявления проходимости спленоренального русла у ранее оперированных
больных с рецидивами кровотечения из вен пищевода и уточнения тактики повторного
оперативного вмешательства; д) всего перечисленного.
27. Наиболее важный этиологический фактор портальной гипертензии при циррозе печени:
а)уменьшение объема печеночной циркуляции; б) фиброз перегородок; в)
внутрипеченочное шунтирование; г) некроз гепатоцитов; д) +узлообразование при
регенерации.
28. Мероприятие, не соответствующее терапии кровотечения из варикозно расширенных вен
пищевода: а) +повторное введение желудочного зонда и промывание раствором; б)
аминокапроновой кислоты; в) введение зонда Блекмора; г) введение вазопрессина; д)
переливание свежей крови.
29. При кровотечении из варикозных вен пищевода первое диагностическое мероприятие
после проведения предварительных реанимационных мероприятий: а) целиакография; б)
измерение портального давления по печеночному давлению заклинивания; в)
+эзофагогастроскопия; г) серийные рентгеновские снимки верхних отделов желудочнокишечного тракта; д) измерение портального давления манометрией пульпы селезенки.
ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ, РАЗБИРАЕМЫХ НА ЗАНЯТИИ
1. Больной 56 лет, житель Казахстана, в течение нескольких месяцов стал отмечать
боли в правом подреберье; месяц назад впервые повысилась температура тела до
субфебрильных, затем до фебрильных цифр, боли усилились. В прошлом у больного
бывала крапивница и зуд кожи. При поступлении состояние больного относительно
удовлетворительное. Желтухи нет. Питание не нарушено. Правая реберная дуга как бы
приподнята, правое подреберье выбухает. Пальпируется увеличенная печень, по ее
нижнему краю определяется плотно-эластическое, округлое, болезненное образование,
большая часть которого находится за реберной дугой. Лейкоцитоз крови 13,6*10^9/л;
СОЭ - 54 мм/ч. Какое заболевание можно предположить у больного?
Какие
уточняющие методы диагностики можно применить ? Ваша тактика?
2. Больная 39 лет, работница звероводческого хозяйства в Алтайском крае, в течении
нескольких месяцов отмечает давящие боли в правом подреберье, увеличение живота.
Похудания нет. Аппетит не нарушен. При осмотре: правая доля печени резко увеличена,
выступает из-под реберной дуги на 10 см, плотной консистенции, пальпация
болезненна; асцита нет. Лейкоцитоз 9,2*10^9/л, эозинофилов - 6%, СОЭ - 28 мм/ч. На
УЗИ в
правой доле очаг до 15 * 10 * 10 см, без четких контуров. Ваш
предположительный диагноз?
С какими заболеваниями следует провести
диффдиагностику? Какова хирургическая тактика?
3. Больной 64 лет, житель Средней Азии, в течении 5 лет отмечает ноющие боли в
области печени. Похудания и диспептических расстройств не было. При обследовании
была выявлена эхинококковая киста IV и V сегментов печени. От предложенной год
назад операции больной отказался. На протяжении последних 6 месяцов периодически
повышалась температура тела. 3 дня назад был озноб, Т тела 39"С, боли в правом
подреберье усилились, на следующий день появилась желтуха. Билирубин крови
130 ммоль/л, лейкоцитоз 19,0*10^9/л. Что произошло с больным? Ваша тактика?
4. Больная 35 лет месяц назад перенесла аппендэктомию. После операции длительно
сохранялась высокая температура, лейкоцитоз. Выписана на
20 день в
удовлетворительном состоянии. Через 5 дней Т тела повысилась до 39"С. При
поступлении состояние тяжелое, склеры и кожа иктеричны, ЧСС 120 в мин. Язык
влажный. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, без перитонеальных
явлений. Печень +5 см, болезненна. Лейкоцитоз крови 20,2*10^9/л, палочки 11%, юные
4%, миелоциты 2%, СОЭ 50 мм/ч. Ваш диагноз? Тактика?
5. У больной 45 лет диагностирован первичный рак левой доли печени без признаков
метастазирования. Прежде чем выполнить радикальную операцию какия вмешательства
можно применить для замедления роста и регрессии опухоли?
6. У больного 24 лет, перенесшего в недавнем прошлом амебную дизентерию и
прошедшего курс лечения с последующим выздоровлением, появились нарастающие,
довольно интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании.
Поднялась температура и стала носить интерметтирующий характер, появились
изнуряющие ознобы. Больной стал прогрессивно терять в массе. При обследовании
определяется болезненная, значительно увеличенная печень. Стул и мочеиспускание в
норме. Лейкоцитоз крови 17*10^9/л. Ваш диагноз и тактика лечения?
7. У больной 36 лет диагностирован однокамерный эхинококк печени, расположенный в области заднего ската диафрагмальной поверхности печени. В чем будет
заключаться оперативное пособие при размерах пузыря 8 - 8 см? Каков должен быть
доступ и характер вмешательства?
8. У больной 58 лет диагностирована опухоль левой доли печени. Общее состояние
больной удовлетворительное и позволяет выполнить ей радикальную операцию.
Опухоли каких органов могут давать метастатическое поражение печени и какие
дополнительные методы исследования необходимо применить для
исключения
последних?
9. У больного 39 лет 2 месяца была тупая травма живота в бытовых условиях. После
травмы в течении недели беспокоили боли в правом подреберье и правой половине
грудной клетки, которые затем самостоятельно стихли. За медпомощью не обращался. 2
дня назад, без видимой причины, вновь возникли боли в правом подреберье, повысилась
температура тела до 39,5"С. При осмотре состояние среднетяжелое, кожные покровы
обычной окраски. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в правом подреберье,
печень +6 см, болезненная. Ваш предположительный диагноз? Какие методы
уточняющей диагностики можно использовать? Тактика?
10.Больной 74 лет длительно страдает язвенной болезнью желудка, неоднократно
обследовался и лечился стационарно, последняя госпитализация 5 лет назад. В течении
этого времени существенных жалоб не было. Последние 1,5 месяца начала беспокоить
слабость, прогрессивное похудание, боли в правом подреберье. При осмотре больной
истощен, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, печень +4 см,
болезненная, бугристая. Каков Ваш диагноз? Какие методы уточняющией диагностики
можно применить? Лечебная тактика?
VII. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС.
-
1.
2.
3.
-
Цель работы:
углубление основных теоретических знаний по данной теме;
практическая отработка полученных знаний, совершенствование мануальных умений
и навыков по диагностике заболеваний печени;
индивидуальные упражнения в использовании приемов и навыков дифференциальной
диагностики и выборе тактики лечения больных с заболеваниями печени и синдромом
портальной гипертензии.
Варианты заданий для самоподготовки.
Дать экспертную оценку истории болезни стационарного больного с абсцессом печени.
Для этого:
обратить внимание на сроки обращаемости за медицинской помощью, диагноз
направившего учреждения, диагноз при поступлении;
при поздней госпитализации, укажите предполагаемую причину этого;
ответьте на вопрос, достаточно ли полно и в какие сроки произведено обследование
больного, обоснуйте свой ответ;
обратите внимание на показания и сроки выполнения операции;
ответьте на вопрос, достаточно ли полно проводилось медикаментозное лечение и в
каком объеме.
Составьте план обследования и определите лечебную тактику вновь поступившего
больного с синдромом портальной гипертензии. Для этого:
обратите внимание на диагноз при поступлении, обоснуйте его, определите тяжесть
состояния на момент госпитализации;
составьте план обследования с обоснованием каждого назначения;
определите тактику лечения больного, при необходимости оперативного лечения
укажите объем предоперационной подготовки, сроков и способа операции;
составьте план послеоперационного лечения с указанием режима,
диеты и
медикаментозного лечения.
Проведите анализ истории болезни стационарного больного (учебной истории болезни)
переведенного из инфекционной больницы в хирургическое отделение с эхинококкозом
печени. Для этого:
проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического
диагноза;
обоснуйте причину перевода;
оцените лечебную тактику и внесите свои предложения;
оцените объем предложенного обследования и внесите свои предложения;
обоснуйте показания и сроки выполнения оперативного вмешательства.
4. Осмотрите 2-х больных с диагнозом рака печени. Выделите особенности течения
заболевания и лечения больного в зависимости от стадии и распространенности
процесса.
5. Проведите анализ истории болезни больного с абсцессом печени. Укажите возможную
причину, развившегося осложнения (поздняя обращаемость, ошибка в диагностике на
догоспитальном этапе или в стационаре, техническая или тактическая ошибка в лечении
первичного заболевания).
6. Составьте алгоритм обследования больного с гепатомегалией.
7. Работа в перевязочной, присутствие и ассистирование на операции.
8. Участие в дежурствах клиники по экстренной
хирургии,
осмотр больных в
приемном отделении, поступающих с кровотечением из варикозных вен пищевода.
10. Подготовьте реферативные сообщения на темы:
- "Предраковые заболевания печени".
- "Непаразитарные кисты печени".
- "Трансплантация печени".
11. Решение ситуационных задач.
VIII. ЛИТЕРАТУРА К ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ.
ОСНОВНАЯ.
1. Хирургические болезни: Учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред.
М.И. Кузина.-3-е изд, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005.-784 с.
2. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева,
А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.
3. Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. – Минск: Асар,
2004. – 525 с.
4. Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ.
ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с.
5. Конспект лекций по хирургическим болезням.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.
1. Козырев, М.А. Заболевания печени и желчных путей: Учеб. пособие / М.А. Козырев. —
Мн.: Бел. навука, 2002. —247 с
2. Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В.
Жебровский, А.Д. Тимошин, С.В. Готье [и др.]. — М.: ООО «Медицинское
информационное агентство», 2006. — 448 с.
3. Завада, Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и
лечения) / Н.В. Завада. — Минск: БелМАПО, 2006. — 117 с.
4. Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456
с.
5. Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий. – М. – СПб.:
ЗАО «Изд-во БИНОМ», «Невский Диалект», 2000. – 704 с.
6. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни
пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В.
Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2001. – 685 с.
7. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни органов
грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В.
Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2002. – 479 с.
8. Итала, Э. Атлас абдоминальной хирургии: пер с англ. / Э. Итала. В 3-х т.– М.: Мед. Лит,
2007.
9. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л., 1972.
10. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М., 1980.
11. Маслов В.И. Малая хирургия. М., 1988.
12. Клиническая хирургия / Конден Р. [и др.]; под общ. ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с
англ. – М., Практика, 1998. – 716 с.
13. Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И. Ковалев, Ю.Т.
Цуканов. – Москва. – 2004. – 911 с.
14. 50 лекций по хирургии / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева. – М.: Изд-во
«Триада-Х», 2004. – 752 с.
15. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под
редакцией В.С Савельева. — М., Издательство «Триада–Х», 2005. — 640 с.
16. Справочник по хирургии / Шварц С. [и др.]; под общ. ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф.
Спенсера. Пер. с англ. – СПб.: Питер Пресс, 1999. – 880 с.
17. Петров, С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – СПб.: Изд-во «Лань», 1999. – 672 с.
18. Forrest, A.P.M. Principles and practice of surgery / A.P.M. Forrest, D.C. Carter, J.B. Macleod.
— Churchill Livingstone, 1989. — 672 p.
19. Mann, Ch.V. Bailey and Love’s short practice of surgery / Ch.V. Mann, R.C.G. Russel. — 21st
Ed. — Chapman and Hall Medical, 1992. — 1519 p.
20. Sabiston, D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice / D.L.
Sabiston, 2001. — 2158 p.
21. Skandalakis, J.E. Surgical anatomy and technique. A pocket manual / J.E. Skandalakis, P.N.
Skandalakis, L.J. Skandalakis. — Springen-Verlag, 1995. —674 p.
22. Stillman, R.M. General surgery. Review and Assessment / R.M. Stillman. — 3rd Ed. Appleton
and Lange, 1988. — 438 p.
23. Way, L.W. Current surgical diagnosis and treatment / L.W. Way –Lange med book.–9th Ed.–
1991.