На правах рукописи САДЫКОВ МАРАТ ФАТЫХОВИЧ

На правах рукописи
САДЫКОВ МАРАТ ФАТЫХОВИЧ
НАРУШЕНИЯ ПОРТОПЕЧЕНОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ИХ
КОРРЕКЦИЯ ПРИ ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
У ДЕТЕЙ
14.01.19-Детская хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2011
Работа выполнена в Ташкентском педиатрическом медицинском институте
Министерства здравоохранения республики Узбекистан
.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор
Алиев Махмуд Муслимович
Официальные оппоненты:
1.Доктор медицинских наук, профессор
Разумовский Александр Юрьевич
2.Доктор медицинских наук, профессор
Сенякович Владимир Михайлович
Ведущее учреждение:
Московский НИИ Педиатрии и Детской хирургии Росмедтехнологий.
Защита диссертации состоится «7» ноября 20 11года в 14.00часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
(117997,Москва ул. Островитянова д.1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
(117997,Москва ул. Островитянова д.1).
Автореферат разослан «23» июня 2011 года.
Ученый секретарь диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор
Н. П. Котлукова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность работы. Внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ)
заболевание, протекающее у детей практически бессимптомно, проявляющееся
внезапным пищеводно-желудочным кровотечением с трудно предсказуемыми
последствиями.
Патоморфологической основой ВПГ является врожденное
или приобретенное нарушение проходимости воротной вены (атрезия, тромбоз,
облитерация, кавернозная трансформация), ведущее к полной или частичной
редукции портального кровоснабжения печени (Леонтьев А.Ф.,2005). Вследствие
этого развивается портальная гипертензия, первоначально как защитная реакция,
направленная на количественную и качественную компенсацию органного
кровотока. В последующем она
ведет к стойкому повышению давления в
бассейне воротной вены (селезеночной и мезентериальной), которое завершается
раскрытием портопортальных и портокавальных связей. Если первые как- то
компенсируют редуцированный портальный кровоток, то вторые манифестируют
заболевание развитием флебэктазий и кровотечением из них (Шерцингер
А.А.,1998).
Это классическое представление о патогенезе ВПГ и наиболее
грозного его осложнения – тяжелых, часто фатальных геморрагий, определило
показания к хирургическому лечению, главной целью которого была ликвидация
причины кровотечения или снижение риска развития его.
Эволюция хирургических методов лечения ВПГ у детей началась с попыток
разобщения венозных систем высокого (портального) и низкого (полых вен)
давления. Открытые операции Таннера, Sugiura, М.Д.Пациора, Г.А. Баирова
уступили место менее травматичным, эндоскопическим методами ликвидации
флебэктазий и эндоваскулярной эмболизации азигопортальных перетоков. В
скором времени нестойкие результаты первых операций явились свидетельством
низкой их эффективности и в настоящее время сохраняются лишь в арсенале
экстренного звена общей хирургии. Вторые оправдали себя как эффективный
краткосрочный паллиатив перед радикальной операцией
(Ерамишанцев
А.К.2001).
Более прочные позиции завоевали операции направленные на улучшение
портокавальных связей, как максимально приближенных к патогенетически
оправданным вмешательствам. Разработано более 10 разновидностей ПКШ, от
прямых до суперселективных, которые также преследовали единственную цель –
ликвидировать риск кровотечения из эктазированных
естественных
внепеченочных коллатералей. Однако, характер и частота
осложнений,
наблюдаемых после этих операций, свидетельствуют о недостаточном учете
механизмов компенсации нарушенного портопеченочного кровообращения при
выборе метода ПКШ (Сенякович В.М.,2005, Разумовский А.Ю.,2006).
В этой связи продолжают оставаться актуальными вопросы, зародившиеся как
в процессе изучения патофизиологических
механизмов компенсации
редуцированного портовенозного кровоснабжения печени, так и при оценке
результатов операций ПКШ:
3
 Достаточно ли
обеспечивают портопортальные коллатерали
потребности растущей печени в портовенозном кровоснабжении?
 Эффективна ли
артериальная компенсация общего печеночного
кровотока?
 какой из вариантов ПКШ в наибольшей степени отвечает
физиологическим потребностям печени и организма в целом?
Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов
позволили найти достаточно убедительные и полновесные ответы на многие
вопросы, как у взрослых, так и у детей страдающих ВПГ (17, 29, 105, 116).
Очевидно, что результатом этих исследований явилась разработка
патогенетически обоснованного метода лечения – мезо-портального
шунтирования (112). Однако осуществление этого метода лечения в детском
возрасте часто ограничивается отсутствием
«шунтабельных» сосудов.
Десятилетний опыт выполнения этих операций показал, что формирование
шунта в обход облитерированного ствола воротной вены и последующее
восстановление физиологической портальной перфузии печени осуществимо
только в 25 -33% случаев, в остальных единственно эффективными остаются
варианты ПКШ (Разумовский А.Ю.,2001; 111).
В пользу такого выбора
свидетельствует
так же длительная сохранность функциональных
показателей печени у детей как до, так и в отдаленные сроки после операций
портосистемного шунтирования (ПСШ) (Сенякович В.М., 1992).
Предварительный анализ позитивных и неудовлетворительных
результатов ПСШ у детей дает основание полагать, что одним из ключевых
вопросов остается выбор метода операции, который может обеспечить
эффективную адаптацию печени к редуцированному кровоснабжению. Поиск
ответа на указанный вопрос и определил цель и задачи настоящего
исследования.
Цель исследования: Улучшение результатов лечения детей с ВПГ на
основании изучения нарушений висцерального кровообращения при блокаде
воротной вены и после хирургической коррекции ее последствий.
Задачи исследования:
1. Уточнить механизмы нарушения портопеченочного кровообращения у
детей с ВПГ;
2. Выяснить эффективность естественного портопортального шунтирования и
артериальной
компенсации
редуцированного
портопеченочного
кровообращения у детей с ВПГ;
3. Определить оптимальный вариант ПКШ у детей с ВПГ, позволяющего
сохранять общую и эффективную портопеченочную перфузию;
4. Уточнить функциональные характеристики печеночных клеток у детей с
ВПГ до и после ПКШ.
4
Научная новизна исследования:
Установлено, что у детей подпеченочная блокада портального
кровообращения в более чем 40% наблюдений носит приобретенный характер,
причиной которого является тромбофлебит воротной вены и ее долевых ветвей,
берущие начало с катетеризированной в неонатальном периоде, или воспаленной
пупочной вены;
При ВПГ почти в 60% наблюдений сохраняется неполная портальная
перфузия печени, которую до 23-30%%
общего печеночного кровотока
обеспечивают естественные порто-портальные шунты, усиление перетока крови
по печеночной артерии компенсирует не более 20-27 %% ОПК;
Оптимальным, с позиции сохранения эффективной портопеченочной
гемодинамики, вариантом портокавального шунтирования у детей с ВПГ следует
признать декомпрессию бассейна селезеночной вены, путем наложения
селективного или дозированного парциального шунта;
Установлено, что изменения функциональных параметров печени у детей с
ВПГ до и после портосистемного шунтирования носят адаптивный характер,
обусловленный,
главным образом, редукцией общего и эффективного
печеночного кровотока, и в меньшей степени зависят от артерио-венозного
соотношения афферентного тока крови.
Практическая значимость:
Обоснованы предостережения и высокий риск катетеризации и
использования пупочной вены для длительных или массивных трансфузий
в
период новорожденности, как фактора обуславливающего риск развития ВПГ;
С целью своевременной диагностики ВПГ рекомендовано раннее
эхосканнирование портальной вены у детей с изолированной спленомегалией и
перенесенным в период новорожденности омфалитом;
При выборе метода ПКШ у детей с ВПГ, независимо от наличия или
отсутствия частичной портальной перфузии, предпочтение следует отдавать
ДСРА без прерывания панкреатоспленальных венозных связей, при тромбозе
воротной вены с портальной гипертензией выше 400 мм.вод.ст. целесообразно
парциальное шунтирование («Н»-шунты, СРА бок-бок)
Одним из основных критериев успешности хирургического лечения ВПГ у
детей, наряду с ликвидацией риска кровотечения из флебэктазий пищевода и
желудка, следует признать относительную сохранность общего и эффективного
печеночного кровотока.
Положения, выносимые на защиту:
1.
Тромбоз воротной вены у детей, как приобретенное заболевание,
характеризуется
более
выраженным
порто-кавальным
шунтированием,
обусловленным недостаточным раскрытием естественных порто-портальных
шунтов, что сопровождается тяжелой редукцией общего и эффективного
печеночного кровотока.
2.
Врожденная аномалия развития воротной вены сопровождается ее
ангиоматозной трансформацией, обеспечивающей порто-портальное и артериопортальное шунтирование эффективно компенсирующих общий печеночный
кровоток и функциональный потенциал гепатоцитов.
5
3.
Парциальное и селективное шунтирование («Н» -шунты, СРА «бок-бок» и
ДСРА) наряду с ликвидацией и снижением риска кровотечений из
гастроэзофагеального бассейна, обеспечивает относительную сохранность общего
и эффективного печеночного кровотока, увеличивает функциональный резерв
гепатоцитов.
Внедрения.
Результаты исследований и методические разработки по
диагностике и лечению детей с ВПГ внедрены в практику отделений детской
хирургии ГОМДБ г. Ташкента, клиники ТашПМИ, Андижанской областной
детской больницы, городской детской больницы г. Маргилана.
Материалы диссертации включены в программу лекции и семинарских занятий
для резидентов магистратуры и клинических ординаторов по хирургии детского
возраста.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на
республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы
абдоминальной хирургии у детей» (Ташкент, 2005),
IV-V съезды педиатров
Узбекистана (Ташкент,2005, 2009), V съезде детских врачей Казахстана (АлмаАты, 2005), XXIV- Всемирном конгрессе педиатров (Афины,2007), обществе
хирургов Ферганской долины (Андижан,2008), республиканском обществе
детских хирургов (Ташкент, 2008), ежегодной научно-практической конференции
хирургов «Вахидовские чтения» (2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ:
4 журнальные статьи, 5 тезисов, 1 методическая рекомендация.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах
компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав
собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Список проработанной литературы включает 168 отечественных и зарубежных
источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 4-эндофотографиями, 8сонограммами.
Содержание работы.
Наши исследования основаны на комплексном обследовании и лечении 97
пациентов с внепеченочной портальной гипертензией в возрасте 3-15 лет, 60
мальчиков и 37 девочек (табл.1).
6
Табл №1. Распределение больных по возрасту, уровню и механизму
блокады воротной вены
Механизм и
уровень блока
ВВ
Возраст
3-7
8-11
ВСЕГО
12-15
лет
лет
лет
Тромбоз ВВ
13
10
-
23
Тромбоз
8
6
3
17
17
28
12
57
долевых
ветвей ВВ
Ангиоматозн
ая
трансформация
ВВ
Итого
38
44
15
97
Наряду с
общеклиническими рутинными и инструментальными (ЭФГДС) методами
обследования детей проведено изучение нарушений портопеченочной
гемодинамики и функциональных параметров печеночных клеток современными
методами эхосканнирования, допплерфлоуметрии, ангиографии и радиоизотопных
исследований.
В качестве контроля у 43 практически здоровых детей в возрасте 3-15 лет
изучены показатели портопеченочного кровообращения и функциональных
характеристик печеночных клеток (табл.2 и 3).
7
Табл.№2. Показатели портопеченочного кровообращения у практически
здоровых детей (n=43)
Показатели
п-п гемодинамики
Диаметр ВВ (см)
Средняя
линейная
скорость кровотока по
ВВ (м/с)
Объемный кровоток
по ВВ (мл/мин/кг)
Диаметр СВ ( см)
В О З Р А С Т Д ЕТ Е Й
3-7 лет
(n= 14)
0,52 ± 0,03
8-11лет
(n=18)
0,59 ± 0,02
0,26 ± 0,06
0,20 ± 0,01
0,19 ± 0,01
5,9 ± 0,2
6,1 ± 0,18
6,6 ± 0,12
0,58 ± 0,04
0,31 ± 0,06
12-15лет
(n=11)
0,75 ± 0,1
Средняя
линейная
скорость кровотока по
СВ (м/с)
Объемный кровоток
по СВ (мл/мин/кг)
0,20 ± 0,01
0,46
±
0,06
0,17 ± 0,01
2,9 ± 0,7
3,1± 0,03
3,2 ± 0,5
Диаметр ПА (см)
Средняя
линейная
скорость кровотока по
ПА (м/с)
Объемный кровоток
по ПА (мл/мин/кг)
0,19± 0,05
0,53 ± 0,07
0,23 ± 0,03
0,51 ± 0,04
0,28 ± 0,03
0,47 ± 0,02
2,0 ± 0,1
2,3 ± 0,3
2,28 ± 0,3
Общий печеночный
кровоток (мл/мин/кг)
7,84 ± 0,21
8,1 ± 0,17
8,2 ±0,14
0,14 ± 0,02
8
Табл.3. Показатели фагоцитарной и поглотительно-выделительной функции
гепатоцитов у практически здоровых детей (n=25)
Показатели
Константа общего клиренса
РФП (отн. ед.)
Константа
печеночногоклиренса
РФП(отн.ед.)
Индкес печеночного
захвата РФП (отн.ед.)
Коэффициент ретенции
печени (отн.ед.)
Т max – максимальный
период накопления РФП (мин)
Т1/2 – период
полувыведенияРФП (мин)
Эффективный
печеночныйкровоток
(мл/мин/кг)
Возраст
д е т е й (лет)
3-7 ( n = 10)
8-12 (n = 15)
0,54 ± 0,03
0,58 ± 0,05
0,48 ± 0,03
0,51 ± 0,06
3,98 ± 0,13
4,01 ±0,22
1,70 ± 0,03
1,79 ± 0,04
16,80 ± 0,44
15,01 ± 0,36
29,08 ± 0,88
27,9 ±0,79
21,31 ±0,23
19,98 ± 1,45
Результаты диагностических исследований позволили констатировать, что в
более чем 40% наблюдений ВПГ у детей является приобретенным заболеванием,
обусловленным омфалитами и катетеризацией пупочной вены в неонатальном
периоде. Последнее, очевидно, обуславливало тромбоз воротной вены и ее
долевых ветвей и запоздалое раскрытие естественных порто-портальных шунтов.
Тяжесть флебэктазий и риск кровотечения из них не зависел от возраста детей, а
определялся наличием (ангиоматоз воротной вены) или отсутствием (тромбоз)
естественных порто-портальных щунтов.
Частота пищеводно-желудочных
кровотечений была значительно выше у детей с тромбозом воротной вены, чем у
детей с врожденной аномалией развития воротной вены и ее ангиоматозной
трансформацией.
Сопоставление данных дуплексного сканирования с цветным картированием и
рентгенконтрастных ангиограмм позволило детализировать характер блокады
9
воротной вены, выраженность и уровень коллатерального сброса крови в
гастроэзофагеальный бассейн. У 23 (23,7%) детей констатирован тромбоз
основного ствола воротной вены, у 17 (17,5%) – тромбоз долевых ветвей
воротной вены и у 57 (58,8%) детей – ангиоматозная трансформация воротной
вены.
Анализ изменений порто-печеночной гемодинамики у детей с ВПГ позволил
выявить интересную зависимость изменений общего печеночного кровотока от
механизма блока воротной вены. Выраженная редукция порто-венозного и общего
печеночного кровотока была характерной для тромбоза воротной вены и ее
долевых ветвей, и практически отсутствовала у детей с ее ангиоматозной
трансформацией (р<0,01). Очевидно, рано раскрывающиеся естественные портопортальные шунты у детей с врожденным генезом ВПГ в известной мере
компенсируют дефицит кровотока по атрезированной воротной вене, сохраняя
порто-венозную фракцию общего печеночного кровоснабжения, чего не
происходит при приобретенном тромбозе воротной вены и ее долевых ветвей.
(табл.№4).Расширение селезеночной вены и усиление кровотока по ней,
практически идентичное во всех анализируемых группах больных (тромбоз,
ангиоматоз ВВ), могло быть свидетельством артериовенозного шунтирования
крови на уровне селезенки, направленное на увеличение перфузионного давления
в блокированной воротной вене. Очевидно, что распределение этого давления при
ангиоматозе воротной вены врожденного генеза с наличием естественных портопортальных коллатералей происходит во внутрипеченочное русло, а при
приобретенном тромбозе – в направлении гастроэзофагеального бассейна через
левую ветвь коронарной вены и коротких вен желудка. При этом, прослеживалась
трудно объяснимая реакция со стороны другого афферентного звена –
артериального кровоснабжения печени. Казалось - бы блокада порто-венозного
кровотока должна была компенсироваться усилением тока крови по печеночной
артерии. Однако, независимо от характера и уровня блока воротной вены,
10
Табл.4. Портопеченочная гемодинамика у детей с ВПГ в зависимости от
уровня и характера блокады воротного кровотока
Показатели п-п
гемодинамики
Группы
Тромбоз
ВВ
(n =23)
Диаметр ВВ (см)
Средняя
линейная
скорость кровотока по
ВВ (м/с)
Объемный кровоток
по ВВ (мл/мин/кг)
Диаметр СВ ( см)
Средняя
линейная
скорость кровотока по
СВ (м/с)
Объемный кровоток
по СВ (мл/мин/кг)
Диаметр ПА (см)
Средняя
линейная
скорость кровотока по
ПА (м/с)
Объемный кровоток
по ПА (мл/мин/кг)
Общий печеночный
кровоток (мл/мин/кг)
анализа
0,4 + 0,03
0,16 ± 0,05
Тромбоз
долевых
ветвей ВВ
(n =17)
0,68 + 0,03*
0,13 ± 0,07
Ангиоматоз
ВВ
(n =57)
0,71 + 0,16**
0,17 ± 0,05
2,2 ± 0,2*
3,2 ± 0,3*
5,1 ± 0,12**
0,6 ± 0,06
0,26 ± 0,01
0,75 ± 0,09
0,27 ± 0,02
0,82 ± 0,04
0,16 ± 0,02*
5,3 ± 0,7*
6,8 ± 0,6**
6,7 ± 0,27**
0,37 ± 0,05
0,43 ± 0,07
0,39 ± 0,15
0,47 ± 0,12
0,35 ± 0,09
0,44 ± 0,05
4,1 ± 0,11*
3,4 ± 0,2
3,2 ± 0,25
5,4 ±0,24
6,9 ± 0,31
8,30 ±0,19**
Примечание: Диаметр ВВ при ангиоматозе (см.) – суммарный диаметр порто-портальных
коллатералей; *p < 0,05, **p< 0,01 .
артериализация печени не была выражена и имела лишь тенденцию к
увеличению в группе больных с тромбозом долевых ветвей воротной вены и ее
ангиоматозом ( р < 0,1). Достоверным было увеличение объемного кровотока по
печеночной артерии лищь у 1/3 больных с тромбозом воротной вены (р<0,05).
Радиоизотопные исследования печени детей с ВПГ показали, что при
тромбозе ВВ и ее долевых ветвей наряду с общим клиренсом радиоколлоида
заметно снижаются константа печеночного клиренса (р < 0,05), коэффициент
11
ретенции печени
(р < 0,05) и индекс печеночного захвата РФП (p < 0,05, p <
0,01),
что свидетельствовало о существенной редукции эффективного
печеночного кровотока (р<0,01) . Показатели общего и печеночного клиренса
радиоколлоида у детей с ангиоматозной трансформацией воротной вены
находились в пределах колебаний показателей практически здоровых детей.
Эффективный печеночный кровоток, у этой группы больных, несмотря на
снижение относительно данных здоровых детей, оставался в два и более раз выше
показателей выявленных при тромбозе воротной вены (р < 0,05).Очевидно,
блокада портального кровотока, независимо от уровня или характера ее,
способствует сокращению числа активно функционирующих синусоидов печени.
При наличие порто-портальных шунтов у больных с ангиоматозом воротной вены
и относительной сохранностью общего печеночного кровотока захват
радиоколлоида купферовскими клетками происходит быстрее и эффективнее,
свидетельствуя о меньшей редукции синусоидального кровотока, в отличии от
детей с тромбозом воротной вены и большим портокавальным сбросом крови.
Это мнение нашло свое отражение в динамике функции полигональных клеток
печени. У больных с ангиоматозом воротной вены период максимального
накопления РФП в печени
и
период его полувыведения из органа
соответствовали
значениям практически здоровых детей. В то время как у
больных с тромбозом воротной вены и ее долевых ветвей эти показатели были
достоверно выше контрольных величин (р<0,05), что свидетельствовало о
снижении поглотительно-выделительной функции печени.
Табл. 5. Фагоцитарная и поглотительно-выделительная функция
гепатоцитов у детей в зависимости от уровня и характера блокады
воротного кровотока
Функциональн
ый показатель
Конст. кл. О
(отн. ед)
Конст. печ. кл.
(отн. ед)
ИПЗ (отн. ед)
Коэфф.РП
(отн. ед)
Т макс. (мин)
Т ½ (мин)
ЭПК
(мл/мин/кг)
Тромбоз ВВ
n =13
0,44±0,08*
Тромбоз в/п
ветвей ВВ
n =11
0,45±0,09*
Ангиоматоз
ВВ
n =15
0,57±0,04
0,36±0,03*
0,37±0,07*
0,41±0,03
2,96±0,91**
0,98±0,55*
3,08±0,76*
1,13±0,06*
3,54±0,55
1,81±0,04
23,2±2,15*
29,9±3,11*
3,99±0,78**
21,3±1,57*
27,8±2,13*
4,19±0,89**
15,9±1,65
24,5±2,74
7,23±0,77*
 - р < 0,05 , ** - р < 0,01
Радикальными с позиции ликвидации риска кровотечений из пищевода и
желудка остаются операции порто-кавального шунтирования. Однако,
12
неизбежным следствием этих операций является усугубление одного из
патогенетических факторов ВПГ – редукции гепатопетального кровотока, во
многом зависящие от типа сформированного шунта. В связи с этим нами
проанализирована реакция портопеченочной гемодинамики на три типа ПКШ:
прямые шунты (ПСРА-17, ИМА-48), парциальные шунты (СРА «бок-бок»-7, «Н»МКА-8) и селективное шунтирование (ДСРА-17). (табл. 6)
Табл № 6 Распределение больных по типу выполненных операций ПСШ
Операции
Возраст
3-7 лет
Прямое
ПКШ
(ПСРА, ИМА)
Парциальное ПКШ
(МКА – «Н» типа,
СРА «бок-бок»)
Селективное ПКШ
(ДСРА,
атипичные
ПСШ)
ИТОГО
8-11
12-15
ВСЕГ
О
лет
лет
32
23
10
65
4
8
3
15
2
13
2
17
38
44
15
97
В ранние сроки наблюдения (3-6 мес.) после операции наиболее
выраженный регресс флебэктазий пищевода и желудка прослежен после прямых
ПКШ. В 50,8% наблюдений вариксы уменьшались в размерах и протяженности,
исчезло их напряжение, в 26,1% наблюдений флебэктазии I, II и III степени
исчезли полностью. У остальных больных отмечено существенное снижение
напряженности эктазированных узлов. Уменьшились явления рефлюкс-эзофагита
и портальной гастропатии.
После наложения парциальных и селективных шунтов в ближайшем
послеоперационном периоде регресс флебэктазий пищевода и желудка отмечен в
35,7% и 33,3% наблюдений соответственно. Полностью исчезли вариксы у 3 детей
с I и II степенью после парциальных шунтов и у 4 больных после ДСРА. В
остальных наблюдениях флебэктазии сохранялись, но с меньшим напряжением и
синюшностью.
По данным эходопплерометрии диаметр анастомозной камеры во всех
группах анализа колебался от 0,65 до 1,1 см, скорость кровотока была несколько
выше на парциальных шунтах (р<0,1). У детей, которым был наложен один из
вариантов прямого шунта резко сокращался суммарный диаметр портопортальных шунтов и долевых ветвей воротной вены, соответственно падал
13
объемный кровоток по ВВ и общий печеночный кровоток на 25-38%% (р<0,01).
Возрастал кровоток по селезеночной вене и в большей степени по печеночной
артерии на 18 -27%% (р<0,05).
Примерно такая же динамика изменений
портопеченочного кровотока наблюдалась и в группе детей с парциальными
шунтами. Общий печеночный кровоток уменьшался на 22-28%% (р<0,05) за счет
редукции портального кровотока. Исключение составили трое детей 4-5 лет,
которым были наложены «Н» -мезокавальные шунты на довольно узкие (0,5 – 0,6
см) мезентериальные вены. У этих детей общий печеночный кровоток был в 3-4
раза выше чем средние величины кровотока по группе и составил (3,7 -4,9
мл/мин/кг, р<0,01). Очевидно, узкий диаметр анастомозной камеры между
верхней мезентериальной веной и «Н» вставкой не обеспечивал достаточный
сброс мезопортальной крови по шунту, что и обуславливало сравнительно
высокий органный кровоток. Другая динамика портопеченочного кровообращения
прослежена после селективного шунтирования (ДСРА). Суммарный объемный
кровоток по порто-портальным коллатералям и долевым ветвям воротной вены и
общий печеночный кровоток оставались на исходном уровне. Достоверно
возросли только средняя линейная скорость тока крови и объемный кровоток по
селезеночной вене, соответствующие кровотоку по анастомозу (р<0,05). Как не
парадоксально, после декомпрессии селезеночного бассейна, незначительная
тенденция к снижению суммарного портального кровотока сопровождалась
нарастанием артериального кровоснабжения печени (табл.7)
14
Табл. № 7
Портопеченочная гемодинамика у детей с тромбозом ВВ в
ранние сроки после ПКШ (3-6 мес.)
Показатели
портопеченочной
гемодинамики
Диаметр ВВ (см)
Средняя линейная
скорость кровотока
по ВВ (м/сек)
Объемный кровоток
по ВВ (мл/мин/кг)
Диаметр СВ ( см)
Средняя линейная
скорость кровотока
по СВ (м/сек)
Объемный кровоток
по СВ (мл/мин/кг)
Диаметр ПА (см)
Средняя линейная
скорость кровотока
по ПА (м/сек)
Объемный кровоток
по ПА (мл/мин/кг)
Общий печеночный
кровоток (мл/мин/кг)
Диаметр
анастомозной камеры
(см)
Скорость кровотока
по анастомозу (м/сек)
Группы анализа
Прямые
шунты
(n =16)
Парциальны
е шунты
(n =11)
Селективн
ые шунты
(n =12)
0,2 ± 0,02*
0,06 ± 0,01**
0,34 ± 0,03
0,07 ± 0,04*
0,66 ± 0,23
0,23 ± 0,12
0,72 ± 0,12**
1,2 ± 0,31*
3,08 ± 0,32
0,54 ± 0,06
0,36 ± 0,07*
0,71 ± 0,11
0,37 ± 0,09
0,77 ± 0,08
0,26± 0,08*
5,11 ± 1,13*
6,5 ± 1,36*
8,1 ± 2,25*
0,36 ± 0,07
0,44 ± 0,03
0,39 ± 0,25
0,48 ± 0,17
0,33 ± 0,06
0,46 ± 0,07
4,8 ± 0,33*
4,33 ± 0,29
3,8 ± 0,22
3,3 ±0,17**
4,7 ± 0,42*
10,0 ±1,31
0,92 ± 0,02
0,78 ± 0,01
0,80 ± 0,02
0,29 ± 0,03
0,32 ± 0,03
0,27 ± 0,02
Динамика портопеченочного кровотока в ранние сроки после прямого
шунтирования у больных с ангиоматозом была идентичной таковым у детей с
тромбозом воротной вены и не имела достоверной разницы в показателях как
портовенозного, так и артериального кровоснабжения печени. Очевидно,
массивная декомпрессия портального бассейна при наложении прямых ПКШ
15
настолько снижает давление в системе воротной вены, что кровоток по портопортальным коллатералям становится не эффективным.
Изменения портопеченочного кровообращения после ДСРА у больных с
ангиоматозом воротной вены проявилась однонаправленными сдвигами, как и в
группе детей с тромбозом воротной вены. Объемный кровоток по воротной вене
хоть и был достоверно ниже дооперационных величин (р<0,05), но в 2,5-3 раза
превышал те же показатели в группе детей с тромбозом воротной вены (р<0,05).
Парадоксальный эффект увеличения артериального кровотока по печеночной
артерии после декомпрессии бассейна селезеночной вены, но менее выраженный,
имел место и у детей с ангиоматозом воротной вены.
Радиоизотопные исследования динамики функциональных параметров
печеночных клеток показали, что в ранние сроки после прямых ПКШ в группе
детей с тромбозом воротной вены
достоверно уменьшается константа
печеночного клиренса и индекс печеночного захвата радиоколлоида (р<0,05). Так
же существенно снижались
коэффициент ретенции печени и показатель
эффективного печеночного кровотока (р<0,01).
Достоверно возрастало время
максимального накопления РФП в печени (р<0,05), при сохранности времени
полувыведения препарата. Выявленные нарушения функции Купферовских и
полигональных клеток печени могли быть свидетельством значительного
сокращения числа активно перфузируемых синусоидов, обусловленных редукцией
общего и эффективного печеночного кровотока.
Менее выраженные, но однонаправленные нарушения фагоцитарной и
поглотительно- выделительной функции гепатоцитов прослежены и у детей с
парциальным ПКШ. При этом обнаруженные изменения носили практически
идентичный характер как у больных с тромбозом, так и ангиоматозом воротной
вены (табл № 8)
У детей с селективным шунтированием константа общего клиренса
радиоколлоида и фагоцитарная функция купферовских клеток оставались на
уровне исходных величин, что свидетельствовало о сохранности эффективного
синусоидального кровотока. Несколько повысилось время максимального
накопления РФП (р<0,1) в полигональных клетках печени при сохранности
времени их полувыведения.
16
Табл. № 8 Функциональные показатели гепатоцитов у детей с ВПГ в
ранние сроки после ПКШ (3-6 мес.)
Функциональный
показатель
Конст. кл. О
(отн. ед)
Конст. печ. кл.
(отн. ед)
ИПЗ (отн. ед)
Коэфф.РП
(отн. ед)
Т макс. (мин)
Т ½ (мин)
ЭПК (мл/мин/кг)
* - р < 0,05;
Прямые
шунты
(n =13)
0,32±0,15
Парциальные
шунты
(n =9)
0,40±0,12
Селективные
шунты
(n =10)
0,61±0,24
0,28±0,04*
0,31±0,05*
0,38±0,08
2,11±0,32*
0,67±0,27*
2,43±0,51*
1,02±0,04*
3,35±0,72
1,74±0,14
29,2±1,15*
28,79±2,71
2,01±0,29**
32,3±1,33*
25,5±1,63
3,05±0,44*
22,1±1,65
24,5±2,74
6,41±0,63
** - р < 0,01 (в сравнении с послеоперационными данными)
Таким образом, анализ изменений портопеченочной гемодинамики в
ранние сроки (3-6 мес.) после трех вариантов портосистемного шунтирования
показал, что с позиции ликвидации риска пищеводно-желудочных кровотечений
оптимальными являются прямые и парциальные портокавальные шунты. Регресс
флебэктазий пищевода и желудка в относительно короткие сроки после указанных
операций свидетельствует об эффективной декомпрессии портальной системы и
ликвидации риска пищеводно-желудочных кровотечений. Однако, редукция
общего и эффективного печеночного кровотока после этих операций, частично
компенсируемая
увеличением
артериального
кровоснабжения
печени,
свидетельствует о необходимости ограничения показаний к ним у детей с
наличием
порто-портальных
коллатералей.
Быстро
развивающаяся
депортализация печени у детей, даже с относительно сохранным общим
печеночным кровотоком (ангиоматоз воротной вены), сокращает резервные
возможности ретикулогистиоцитарных и полигональных клеток печени.
Селективное шунтирование (ДСРА) обеспечивая частичную декомпрессию
портальной системы посредством ликвидации доли селезеночного притока крови
в воротную вену и дренирования гастроэзофагеального бассейна через короткие
вены желудка, позволяет в ранние сроки после операции сохранять близкую к
исходной портальную перфузию печени, дополняемую частичным усилением
артериального притока крови. Последнее, очевидно, и обуславливает сохранность
эффективного
синусоидального
кровотока
в
печени.
Позитивный
гемодинамический эффект ДСРА находит отражение и в сохранении
функциональных параметров печеночных клеток в ранние сроки после операции.
17
Катамнестические исследования в отдаленные сроки (3-5 лет) после
операции показали, что у детей, поступивших с I и II степенью ВРВПиЖ
флебэктазии исчезли полностью во всех трех группах обследованных. После
прямого шунтирования вариксы сохранились у 9 (18,7%) детей, главным образом
I и II степени, после парциальных шунтов – у 3 (21,5%) детей и после
селективного шунтирования – у 4 (30,8%) детей, также I и II степени. В целом
флебэктазии сохранились в 25,8% наблюдений. Риск кровотечения не превышал 12 баллов по А.Шаврову.
Эхофлоуметрические характеристики портопеченочной гемодинамики
выявленные в отдаленные сроки после операции также свидетельствовали об
однонаправленной перестройке висцерального кровообращения, в малой степени
зависящие от типа наложенного шунта. Так, у детей с прямыми и парциальными
шунтами определить кровоток по воротной вене и ее долевым ветвям практически
не удавалось. У 11 детей с прямыми шунтами констатирован ретроградный
гепатофугальный ток крови по долевым ветвям воротной вены. Кровоток по
селезеночной вене и анастомозу сохранялся на уровне величин, полученных в
ранние сроки после операции. Прослеживалось увеличение артериального
кровоснабжения печени (р<0,05), за счет которого достоверно вырос общий
печеночный кровоток (р<0,05).
У детей с селективным шунтом достоверно уменьшались как объемный
кровоток по воротной вене (р< 0,05), так и общий печеночный кровоток (р<0,01).
При этом почти в два раза, по сравнению с ближайшим послеоперационным
периодом, увеличивался кровоток по селезеночной вене и шунту (р<0,05).
Достоверно возрастал и объемный кровоток по печеночной артерии (р<0,05).
Прослеженная динамика портопеченочного кровотока в отдаленные сроки после
ДСРА свидетельствовала о потере селективности шунта, и нарастании
артериального пути компенсации общего печеночного кровотока. (табл № 9)
18
Табл. № 9 Портопеченочная гемодинамика у детей с ВПГ в отдаленные
сроки после ПКШ (3-5 лет)
Показатели
портопеченочной
гемодинамики
Диаметр ВВ (см)
Средняя
линейная
скорость кровотока по
ВВ (м/с)
Объемный кровоток
по ВВ (мл/мин/кг)
Диаметр СВ ( см)
Средняя
линейная
скорость кровотока по
СВ (м/с)
Объемный кровоток
по СВ (мл/мин/кг)
Диаметр ПА (см)
Средняя
линейная
скоростькровотока по
ПА (м/с)
Объемный кровоток
по ПА (мл/мин/кг)
Общий печеночный
кровоток (мл/мин/кг)
Диаметр
анастомозной камеры
(см)
Скорость кровотока
по анастомозу (м/сек)
Прямые
шунты
(n =25)
0,11 ± 0,02*
0
Парциальны
е
шунты
(n = 12)
0,22 ± 0,07*
0,04± 0,01*
Селективные
шунты
(n=14)
0,51± 0,06
0,05± 0,01*
0
0,76 ± 0,05*
1,32 ± 0,08*
0,61 ± 0,04
0,25 ± 0,08
0,65 ± 0,08
0,29 ± 0,05
0,81 ± 0,06
0,34 ± 0,03*
5,3 ± 0,7
5,37 ± 0,54
10,8 ± 0,13*
0,49 ± 0,07
0,47 ± 0,06
0,44 ± 0,04
0,49 ± 0,06
0,48 ±0,05
0,49 ± 0,07
6,35 ± 0,33*
5,92 ± 0,25*
6,11 ± 0,45*
5,4 ± 0,17*
5,76 ± 1,02*
7,93 ± 0,72**
0,96 ± 0,03
0,91 ± 0,04
0,33 ± 0,05
0,29 ± 0,03
0,87 ± 0,03
0,36 ± 0,03*
-р < 0,05 ; **- р< 0,01 в сравнении с предоперационными данными
В отдаленные сроки после ПКШ показатели общего и печеночного
клиренса радиоколлоида у детей всех трех анализируемых групп приближались к
исходным
дооперационным
величинам.
По
сравнению
с
ранним
послеоперационным периодом увеличился индекс печеночного захвата
радиоколлоида. Достоверно вырос эффективный печеночный кровоток, объем
которого составлял более 65% общего печеночного кровотока (р<0,05).
Сократилось время максимального накопления Тс-99 (Мезиды) и время его
полувыведения, свидетельствующие об улучшении поглотительно выделительной
19
функции гепатоцитов. Несмотря на однонаправленность положительной динамики
в показателях гепатосцинтиграмм во всех трех анализируемых группах лучшие
характеристики фагоцитарной и поглотительно-выделительной функций печени
получены у детей после парциального и селективного шунтирования (табл.№ 10).
Табл. № 10 Функции гепатоцитов у детей с ВПГ в отдаленные сроки после
ПКШ (3-5 лет.)
Функциональн
ый показатель
Прямые
шунты
(n =17)
0,41±0,12
Конст. кл. О
(отн. ед)
Конст. печ. кл. 0,31±0,05
(отн. ед)
ИПЗ (отн. ед)
2,85±0,67
Коэфф.РП
0,83±0,62
(отн. ед)
Т макс. (мин)
29,2±1,22
Т ½ (мин)
23,2±2,34
ЭПК
2,44±0,39
(мл/мин/кг)
* - р < 0,05; ** - р < 0,01
Парциальные
шунты
(n = 9)
0,48±0,09*
Селективные
шунты
(n =11)
0,52±0,07
0,40±0,08
0,43±0,08
3,0±0,54
1,00±0,07*
3,46±0,75
1,03±0,09*
25,5±1,17
25,7±3,03
3,78±0,27*
20,0±1,54
27,3±2,41
4,95±0,47*
Таким образом, изучение отдаленных результатов ПКШ у детей с ВПГ во
многом подтвердило известное положение о высоких адаптивных возможностях
детского организма, приводящих по прохождении определенного времени (3-5
лет) к выравниванию нарушенных параметров висцеральной гемодинамики и
функции печени. Нарушения портопеченочного кровообращения, выявленные в
ранние сроки после операции невилировались уже к исходу 3 лет. К этому сроку
изменения функциональных параметров печени также носили компенсаторный
характер.
Наряду с этим, проведенное нами сопоставление отдаленных результатов
трех типов ПКШ у детей с ВПГ показало, что относительно лучшее
восстановление портопеченочной гемодинамики и нарушенных функций
гепатоцитов происходит после парциального и селективного шунтирования
портальной системы. Последнее в течении 2-3 лет теряя селективность дренирует
систему высокого давления через естественные гастро-лиенальные коллатерали и
создает условие для постепенной перестройки портопеченочного кровообращения
и артериальной компенсации общего печеночного кровотока. Массивная
декомпрессия портального бассейна, достигаемая прямым ПКШ эффективно
ликвидирует риск кровотечения из флебэктазий пищевода и желудка, но ставит в
20
невыгодные условия механизмы адаптации органной гемодинамики и функции
печеночных клеток.
ВЫВОДЫ
1. Генез внепеченочной портальной гипертензии у детей в 41,2% случаев
обусловлен тромбозом воротной вены и ее долевых ветвей, и 58,8 % - аномалией
развития и ангиоматозной трансформацией воротной вены.
2. Компенсация редуцированного портопеченочного кровообращения у детей с
ангиоматозом воротной вены происходит через сформированные портопортальные шунты, при тромбозе воротной вены и ее ветвей – главным образом
через печеночную артерию.
3.
Оптимальным вариантом, с позиции ликвидации риска пищеводножелудочных кровотечений, является прямое ПКШ, парциальное и селективное
шунтирование наряду со снижением риска кровотечений, обеспечивает
сохранность общего и эффективного портопеченочного кровоснабжения.
4. Функциональные характеристики печеночных клеток находятся в прямой
зависимости от уровня редукции эффективного кровотока печени. ДСРА
вследствие постепенной потери селективности шунта в течение 3-5 лет
обеспечивает адаптацию печеночных клеток к преимущественно артериальному
кровоснабжению.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Обоснован высокий риск катетеризации и использования пупочной вены для
длительных и массивных инфузий в период новорожденности, как фактора
обуславливающего развития ВПГ.
2. С целью своевременной диагностики и лечения детей с ВПГ рекомендовано
обязательное и раннее эхосканнирование воротной вены у детей с изолированной
спленомегалией, перенесенным в период новорожденности омфалитом и
кровотечением из желудочно-кишечного тракта.
3.
При выборе метода ПКШ у детей предпочтение следует отдавать
селективному шунтированию (ДСРА) без разъединения гастролиенальных
и
меньшим лигированием панкреатолиенальных венозных связей. Методом выбора
у детей с высоким риском кровотечения могут быть парциальные шунты типа
СРА «бок-бок» и «Н»-мезокавальные анастомозы.
4.
Критерием успешно выполненной операции у детей с ВПГ, наряду с
ликвидацией риска пищеводно-желудочных кровотечений, следует признать
относительную сохранность общего и эффективного печеночного кровотока.
21
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Алиев М.М., Адылова Г.С., Садыков М.Ф. Отдаленные результаты
портосистемного шунтирования у детей с внепеченочной портальной
гипертензией. // Материалы научно практической
конференции с
международным участием, Харьков, 2007, стр.31-32.
2. Алиев М.М., Адылова Г.С., Садыков М.Ф., Angiography evaluation of portosystemic shunting in children with extrahepatic portal hypertension.
//Материалы всемирного конгресса педиатров, Афины, 2007, стр.2-3.
3. Алиев М.М., Адылова Г.С., Садыков М.Ф., Результаты портосистемного
шунтирования у детей с внепеченочной портальной гипертензией. //
Материалы Республиканской научно-практической конференции «Медикобиологические основы формирования здоровья детей и подростков»,
Ташкент, 2008, стр.16-17.
4. Алиев М.М., Адылова Г.С., Садыков М.Ф., Ранние послеоперационные
осложнения после спленоренальных анастомозов у детей с внепеченочной
портальной гипертензией. // Материалы научно-практической конференции
«Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», Минск, 2008, стр. 2224.
5. Алиев М.М., Адылова Г.С., Худайбергенов Ш., Садыков М.Ф.,
Портопеченочная гемодинамика и функциональные характеристики
гепатоцитов у детей с внепеченочной портальной гипертензий. // Детская
хирургия, № 2, Москва, 2009, стр.30-33.
6. Алиев М.М., Адылова Г.С., Садыков М.Ф., Проблемы и перспективы
лечения портальной гипертензии у детей. // Проблемы биологии и
медицины, № 4, Самарканд, 2009, стр.63-64.
7. Алиев М.М., Адылова Г.С., Садыков М.Ф, Худайбергенов Ш.,Тяжесть
флебэктазий и частота пищеводно-желудочных кровотечений у детей с
внепеченочной портальной гипертензией. // Детская хирургия, №1, Москва,
2010, стр. 27-29.
8. Алиев М.М., Адылова Г.С., Садыков М.Ф, Ганиев А., Юсупалиева Г.А.,
Допплерография у детей с внепеченочной портальной гипертензией. //
Детская хирургия, №2, Москва, 2010, стр. 16-19.
Методические рекомендации:
1. Алиев М.М., Адылова Г.С., Худайбергенов Ш., Садыков М.Ф., Экстренные
оперативные вмешательства у детей с портальной гипертензией. Ташкент,
2008, стр. 32.
22
Список сокращений
ПГ - портальная гипертензия
ВПГ - внепеченочная портальная гипертензия
ВРВПиЖ - варикозно расширенные вены пищевода и желудка
ПКШ – портокавальное шунтирование
ПСШ - портосистемный шунт
ДСРА - дистальный спленоренальный анастомоз
«Н» - МКА- «Н» образный мезентерико-кавальный анастомоз
ИМА – илеако-мезентериальный анастомоз
ПСРА - проксимальный спленоренальный анастомоз
ССА – спленосупраренальный анастомоз
ДС -
дуплексное сканнирование
ЦДК - цветовое Допплеровское картирование
РФП – радиофармпрепарат
ОПК – общий печеночный кровоток
ЭПК – эффективный печеночный кровоток
ВВ - воротная вена
Конст.кл. – константа клиренса РФП
Коэф.РП – коэффициент ретенции печени
ИПЗ – индекс печеночного захвата РФП
Тмакс- время максимального накопления РФП
Т1/2 -- время полувыведения РФП
23