А Н К Е Т А
advertisement
АНКЕТА 1. Фамилия ___________________________________ место для фотокарточки (если изменяли, указать прежнюю) Имя _______________________________________ Отчество ___________________________________ 2. Дата рождения ____________________________________ 3. Место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика) ______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 4. Гражданство ______________________________________ 5. Образование ______________________________________ Полное название учебного заведения:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Дата поступления «___»___________ ____ г. Дата окончания «___»________ ____ г. Диплом ____________ №________________ дата выдачи _____________________________________________ 6. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и, в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) ______________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ 7. Выполняемая работа за последние 5 лет (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.): Месяц и год поступления ухода Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от собственности и ведомственной принадлежности) Местонахождение учреждения, организации, предприятия Организационный комитет XXII Олимпийских зимних игр и XI Паралимпийских зимних игр 2014 года в городе Сочи www.sochi2014.com Россия, 119017, Москва, Большая Ордынка, 40/3 Телефон: +7 495 984 2014, факс: +7 495 989 2014 2 8. Привлекались ли Вы или Ваши родственники к уголовной или административной ответственности? Если да, то когда и по какой статье УК, КоАП? _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне? Если да, то в какой организации, когда и по какой форме? ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 10. Паспортные данные: ___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ (номер, серия, кем и когда выдан) 11. Постоянно зарегистрирован(а) по адресу (с указанием индекса и телефона по данному адресу): ___________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ 12. Фактическое место жительства (если отличается от постоянной регистрации, с указанием телефона по данному адресу): _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ 13. Срок регистрации (для временно зарегистрированных): с «___»___________________20__г. по «___»______________20__г. Свидетельство о регистрации по месту пребывания номер ________________ дата выдачи «___»_____________20__г. ____________________________________________________________________________________________________ (наименование органа, учреждения, выдавшего свидетельство о регистрации) 14. Семейное положение: Никогда не состоял(а) в браке; Состою в зарегистрированном браке; Состою в незарегистрированном браке; Вдовец (вдова); Разведен(а) – нужное выделить. 15. Близкие родственники (отец, мать, братья, сестры, супруг(а), дети). Степень родства ФИО Дата рождения Место рождения Указывать также умерших родственников с пометкой о дате смерти 16.Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования __________________________________________ 17. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________________________________________ 18. Мобильный телефон и адрес электронной почты ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Я, ______________________________________________, подтверждаю, что заполняю данную анкету добровольно, отвечаю за достоверность и полноту сообщаемых мною сведений и не возражаю против проверки сообщенных мною данных. «___»________________ _____ г. Подпись _____________________ (дата заполнения) Сбор персональных данных физических лиц осуществляется АНО «Оргкомитет «Сочи 2014» исключительно в целях исполнения законодательства, обеспечения безопасности при подготовке и проведении XXII Олимпийских зимних игр и XI Паралимпийских зимних игр 2014 года в г. Сочи (далее – Игры). Указанные данные передаются в ведомства, обеспечивающие безопасность Игр, которые несут ответственность за их обработку в соответствии с законодательством.
