Автореферат диссертации (753 кбайт)
advertisement
На правах рукописи Лесовая Виктория Юрьевна ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОК С ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2012 г 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук Дубровина Светлана Олеговна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Аксененко Виктор Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Жаркин Николай Александрович Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Защита состоится «__»_____________2012 г. в__час. на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 400131 г. Волгоград, площадь Павших бойцов, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Автореферат разослан «__»___________2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.С. Селихова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Во второй половине XX столетия наметилась стойкая тенденция к возрастанию частоты внематочной беременности во всем мире, особенно среди подростков и молодых нерожавших женщин. В связи с появлением в последние годы широко доступных иммунологических методов диагностики ранних сроков беременности, ультразвуковых и эндоскопических методик уточнения её локализации создаются условия для разработки оптимальных алгоритмов диагностики эктопической беременности, органосохраняющих методов хирургического лечения, комплексного ведения в послеоперационном периоде. Тем не менее, использование всего вышеперечисленного у части пациенток не даёт возможности восстановить последующую репродуктивную функцию при отсутствии учёта фоновой патологии гениталий, являющейся, по сути, причиной наступления внематочной беременности (Гажонова В.Е., 2005). Основной причиной возникновения внематочной беременности является воспалительный процесс маточных труб (Серов В.В., 1995; Haggerty C.L., Schulz R., Ness R.B., 2003). Наиболее значимые для этиологии воспалительных заболеваний органов малого таза бактериальные инфекции – Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, аэробная и анаэробная флора (Crossman S.H., 2006). Chlamydia trachomatis - часто диагностируемое заболевание, передающееся половым путем. Как правило, протекает как бессимптомная инфекция при высоком риске бесплодия и эктопической беременности благодаря последствиям его воздействия (Абидов A.M., Эшбаев Э.Х., Файзиева Г.Б., 2003; Мальцева Л.И., Церетели И.К., 2005; Macmillan S., Templeton A., 1999; Sharma K., Aggarwal A., Arora U., 2002; Joki-Korpela P., Sahrakorpi N., Halttunen M. et al., 2009). Культуральный метод диагностики хламидий в практике не используется (Сидорович С.Ю., 2001; Sönmez S., Sönmez E., Yasar L. et al., 2008). Поскольку серология Chlamydia trachomatis имеет ограничения в диагностике активной хламидийной инфекции, основным методом является определение ДНК (Дробченко С.Н., Носков Ф.С., Кальво А., 2003; Дубенский В.В., Редько Р.В., 2003; Пухнер А.Ф., Козлова В.И., 2004; Jalal H., Stephen H., Al-Suwaine A. et al., 2006; Rabenau H.F., Köhler E., Peters M. et al., 2000). Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства при трубной беременности проводятся в условиях острого и подострого воспалительного процесса органов малого таза и способствуют рецидиву развития спаек (Diamond М.Р., 2003). Таким образом, широко используемая интраоперационная антибактериальная терапия должна носить этиотропный характер, направленный на лечение воспалительного процесса, приведшего к поражению эпителия маточных труб, и предупреждение развития спаечной болезни в послеоперационном периоде. 4 Существуют данные, свидетельствующие о значительном возрастании содержания ИЛ-1 и ИЛ-8 в перитонеальной жидкости и повышении уровня продукции этих цитокинов перитонеальными макрофагами у пациенток с острыми воспалительными гинекологическими заболеваниями (Hvid M., Baczynska A., Deleuran B. et al., 2007). Повышенная продукция ИЛ-1 и ФНО-a при воспалении инфекционной или травматической природы коррелирует с возрастанием количества и тяжести спаек (Хусаинова В.Х., Федорова Т.А., Волков Н.И., 2004; Cahill R.A., Redmond H.P., 2008). В отличие от ИЛ-1 и ФНО-a, о роли ИЛ-6 в процессе спайкообразования существуют противоречивые данные. Y. Cheong с соавторами полагают, что ИЛ-6 участвует в формировании спаек, проявляя свойства провоспалительного цитокина (Cheong Y.C., Laird S.M., Shelton J.B., 2001, 2002). По данным A. Rapkin с соавторами (2000), его концентрация не коррелирует с наличием и тяжестью перитонеальных спаек. Другие цитокины, напротив, препятствуют образованию спаек, как в случае с ИЛ-4, подавляющим активность моноцитов и макрофагов, и ИЛ-10, который обнаружен в брюшной полости при минимальном количестве спаек (Holschneider C.H., Cristoforoni P.M., Ghosh K. et al., 1997). Тем не менее, количество ИЛ-10 возрастает в перитонеальной жидкости больных на поздних стадиях бактериальной инфекции, кроме того, продукция ИЛ-10 фибробластами из спаек повышена по сравнению с нормальными перитонеальными фибробластами. Эти данные косвенным образом свидетельствуют об участии ИЛ-10 в ингибировании перитонеального воспаления (Johnson N.P., Watson A., 2000). Наличие подобных противоречий указывает на то, что механизм прекращения воспалительной реакции, способной вызвать образование спаек, является наименее изученным (Johnson N.P., Watson A., 2000). Значимый фактор, индуцирующий рост новых сосудов в зоне, поврежденной во время оперативного вмешательства, - сосудистоэндотелиальный фактор роста. Кроме того, СЭФР также известен как фактор, вовлеченный в такие процессы, как ранний воспалительный ответ, репарация ран и ремоделирование путем влияния на функцию фибробластов (Diamond M.P., El-Hammady E., Munkarah A. et al., 2005). Центральная роль СЭФР в повышении сосудистой проницаемости (неотъемлемой для раннего воспалительного ответа на хирургическое вмешательство) так же, как в последующем отложении фибрина, необходимого для миграции клеток и пролиферации (Howdieshell T.R., Callaway D., Webb W.L. et al., 2001), может делать его главным агентом в формировании перитонеальных адгезий. Хорошо известны основные факторы, приводящие к образованию спаек в малом тазу. К ним относятся: предшествующие операции на органах брюшной полости и органах малого таза (лапаротомия, лапароскопия), воспалительные заболевания придатков матки и наружный генитальный эндометриоз (Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С., 2009). Каким образом оперативное вмешательство, выполняемое в брюшной полости, приводит в действие воспалительный ответ, ведущий к развитию спаечного 5 процесса, до сих пор до конца не понятно (Saed G.M., Jiang Z., Diamond M.P., Abu-Soud H.M., 2009). Различная стратегия, такая как аппликация жидкостей и мембран, используется для предотвращения формирования спаек. Большинство спаек у пациентов с аппликацией барьеров развиваются на непокрытой поверхности в брюшной полости. И не существует стратегии, способной полностью предотвратить этот процесс. Этот факт диктует необходимость использования жидкостных противовоспаечных агентов для покрывания всех потенциальных повреждений брюшины (Imai A., Suzuki N., 2010). Одним из препаратов, рекомендуемых для предупреждения спаечного процесса, является препарат ETHICON Intercoat, прозрачный текучий гель одноразового применения. Он представляет собой стерильное рассасывающееся соединение полиэтиленоксида и натрийкарбометилцеллюлозы. Гель является кальцийстабилизированным и изотоническим и по результатам доклинических испытаний рассасывается в брюшной полости в течение 30 дней. В результате двух завершенных клинических испытаний побочных эффектов, связанных с применением средства, выявлено не было (Lundorff P., Donnez J., Korell M. et al., 2005; Young P., Johns A., Templeman C. et al., 2005). Однако ни один из существующих методов не достигает полного предотвращения образования спаек (Фаткуллин И.Ф., Алыев Ш.А., 2009; Aysan Е., Bektas Н., Ersoz F., 2010; Davey A.K., Maher P.J., 2007; Liakakos T., Thomakos N., Fine P.M. et al., 2001; Senthilkumar M.P., Dreyer J.S., 2006), что требует проведения дальнейших исследований для повышения эффективности противоспаечных мероприятий с учетом данных о роли патофизиологической регуляции формирования спаек, в том числе и ангиогенеза (Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С., 2009). Учитывая, что основной проблемой в послеоперационном периоде является развитие спаечной болезни на фоне исходного воспалительного процесса, а также перенесенного оперативного вмешательства, одним из возможных вариантов усовершенствования интраоперационной терапии пациенток с трубной беременностью может быть применение этиотропной антибактериальной терапии с использованием противоспаечных барьеров на основе расширения представлений о генезе спайкообразования. Цель исследования Разработать этиопатогенетически обоснованную интраоперационную терапию у пациенток с трубной беременностью, направленную на снижение частоты и выраженности спайкообразования органов малого таза. Основные задачи исследования 1. Определить методом ПЦР микробный пейзаж в верхних и нижних отделах женской половой системы у пациенток с трубной беременностью. 2. Определить уровни видоспецифических иммуноглобулинов класса G, A, M к Chlamydia trachomatis, иммуноглобулинов G к главному белку 6 наружной мембраны (МОМР) и плазмидному белку Рgp3 Chlamydia trachomatis, иммуноглобулинов G к белку теплового шока Chlamydia trachomatis (HSP60) в сыворотке крови пациенток с трубной беременностью. 3. Уточнить роль интерлейкинов 1, 6, 8 и 10, ФНО-α, факторов роста (СЭФР, оФРФ) в формировании спаек органов малого таза у пациенток с трубной беременностью. 4. Оптимизировать интраоперационную тактику ведения пациенток с трубной беременностью путем сочетанного использования противоспаечных барьеров и патогенетически обоснованной антибактериальной терапии. Научная новизна В настоящей работе впервые: - проведено исследование ДНК различных микроорганизмов методом ПЦР в верхних и нижних отделах генитального тракта у пациенток с трубной беременностью, причем в 42,15% отмечены несовпадения результатов из верхних и нижних отделов гениталий, полученные данные сопоставлены с данными серологических исследований крови пациенток, - уточнена роль интерлейкинов и факторов роста в патогенезе развития спаечной болезни органов малого таза у пациенток с трубной беременностью, - на основании изучения патогенетических механизмов формирования спаечного процесса разработан комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития рецидива спаечной болезни, заключающийся в сочетанном применении противоспаечного геля ETHICON Intercoat и азитромицина интраоперационно и в послеоперационном периоде. Практическая значимость На основании комплексного исследования усовершенствовано интраоперационное ведение больных с трубной беременностью, заключающееся в сочетанном применении барьерных и этиотропных антибактериальных препаратов. Разработанный новый комплексный интраоперационный способ с использованием азитромицина и барьерного геля ETHICON Intercoat (Jonson&Jonson) позволил снизить частоту и активность спаечного процесса, что улучшает исходы операций и может способствовать сохранению репродуктивной функции женщин. Положения, выносимые на защиту У пациенток с трубной беременностью результаты ДНК диагностики различных микроорганизмов, в том числе возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, определяемых методом ПЦР в верхних и нижних отделах генитального тракта, совпадают только в 10,74% при наличии 47,11% отрицательных результатов и 42,15% несовпадений. 7 Существует ассоциативная связь между серопозитивностью антител G к МОМР и антител А к Chlamydia trachomatis и трубной беременностью. В патогенезе спаечной болезни органов брюшной полости заинтересованы интерлейкины 1, 6, 8, 10 и факторы роста (СЭФР и оФРФ) и ФНО-α. Эффективным методом профилактики спаечной болезни у пациенток с трубной беременностью является интраоперационная терапия, сочетающая внутривенное применение азитромицина и введение геля Intercoat в брюшную полость. Внедрение результатов работы в практику Материалы диссертации внедрены в работу гинекологического и отделения репродуктивного здоровья клиники ФГУ «Ростовского научноисследовательского института акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития РФ, гинекологического отделения МБУЗ ГБСМП г. Ростова-на-Дону, МБУЗ «Городская больница № 8» г. Ростов-на-Дону. Материалы диссертации используются в соответствующих разделах лекционного курса для врачей Южного федерального округа, студенческих семинарах, конференциях. Апробация работы и личное участие автора Материалы диссертации представлены на Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (г. Москва, 2010, 2011), V Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Геленджик, 2011), XXIV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (г. Москва, 2011), на Международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье населения Урала и Сибири» (г. Екатеринбург, 2008) на научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы гинекологии репродуктивного периода» (г. Ростов-наДону, 2011). Основные результаты работы и рекомендации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГБУ «РНИИАП» Минздравсоцразвития РФ. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК МО РФ - 4 статьи. Структура и объем диссертации Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа представлена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками и 5 фотографиями. Библиографический указатель включает 407 работ, из них 102 на русском и 305 на иностранных языках. 8 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методы исследования Женщины, участвовавшие в исследовании, наблюдались на базе РНИИАП и больницы скорой медицинской помощи №2 г. Роcтова-на-Дону с 2003 по 2011 годы. Для решения поставленных задач было проведено обследование 121 женщины с эктопической (трубной) беременностью — основная группа, а также 24 пациентки группы сравнения с бесплодием, подвергнутые диагностической лапароскопии для исключения трубно-перитонеального фактора бесплодия. Критерии включения пациенток в основную группу: - наличие у пациенток трубной беременности пролонгированной, - наличие трубной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта, - наличие трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы с общей кровопотерей не более 500 мл. Критерии исключения пациенток из основной группы: - наличие трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы с общей кровопотерей более 500 мл. Все пациентки с трубной беременностью поступили в гинекологическое отделение в неотложном порядке и были прооперированы лапароскопическим доступом. Операции проводились под эндотрахеальным наркозом. Во время выполнения оперативного вмешательства обязательными являлись тщательный гемостаз и санация брюшной полости охлажденным физиологическим раствором с целью удаления сгустков крови, инородных субстанций с последующей аспирацией содержимого брюшной полости (с выведением женщины из положения Тренделенбурга). Максимальный объем кровопотери в группах составил 350 мл. Средний койко-день составил 3,6±1,5. Послеоперационный период у всех женщин протекал без осложнений. Все пациентки были проинформированы о проводимом исследовании в соответствии со статьями 30, 31, 32 и 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.06.1992 (редакция от 02.03.1998), добровольно подписывали информационное согласие на обследование, одобренное локальным Этическим комитетом. Во время выполнения лапароскопии у пациенток обеих групп сразу после вхождения в брюшную полость взят аспират перитонеальной жидкости (10 мл) с целью исследования концентрации интерлейкинов и факторов роста для определения их значимости в развитии спаечного процесса брюшной полости. Пациентки, составляющие группу сравнения, были подвергнуты диагностической лапароскопии с целью исключения патологии органов брюшной полости. Критерием включения для этой категории обследованных было наличие отрицательных результатов ДНК диагностики Сhlamydia trachomatis, Neisseria spp. и gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, серонегитивность иммуноглобулинов к Сhlamydia 9 trachomatis, а также отсутствие патологии малого таза (изменений маточных труб, наличие спаечного процесса, эндометриодных гетеротопий, миомы матки, опухолей и опухолевидных образований яичников) при выполнении оперативного вмешательства. Всем пациенткам с трубной беременностью проведена идентификация Сhlamydia trachomatis, Neisseria spp. и gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis путем ПЦР диагностики биоптатов шейки матки 3 мм в диаметре, а также маточных труб (3х3 мм) и спаек, удаленных во время оперативного вмешательства. Весь материал немедленно был заморожен до 70°С для дальнейшего исследования. Во время хирургического вмешательства произведен забор венозной крови (10 мл) от каждой пациентки для серологического исследования на наличие антител к Chlamidya trachomatis. По поводу трубной беременности пациенткам основной группы произведены адгезиолизис, сальпингоовариолизис, сальпинготомия или сальпингоэктомия. Эндоскопические операции выполнены с использованием эндоскопического оборудования «KarlStors» (Германия). После анализа клинических, анамнестических данных и результатов ПЦР для определения эффективной интраоперационной терапии все пациентки основной группы (с трубной беременностью) были разделены на 4 подгруппы. Исследование носило характер рандомизированного контролируемого (Реброва О.Ю., 2003). В основе дизайна исследования лежало сравнение параллельных групп. Принцип разделения на подгруппы был основан, во-первых, на использовании интраоперационно и в послеоперационном периоде различных антибактериальных препаратов, во-вторых, характере использованных противоспаечных барьеров - геля ETHICON Intercoat (Jonson&Jonson) в конце операции или создания искусственного гидроперитонеума. Антиспаечный барьер гель Intercoat наносили на всю поверхность маточной трубы и прилегающую брюшину в случае проведения трубного кесарева сечения. При туботомии с удалением плодного яйца антиспаечный барьер во время операции укладывался на рядом расположенные придатки и прилегающую брюшину. Гель Intercoat был нанесен в местах проводимого сальпингоовариолизиса с противоположной стороны. В первую подгруппу вошли пациентки (n=28), которым вводился азитромицин (сумамед) интраоперационно в дозе 500 мг и в послеоперационном периоде в той же дозе однократно в сутки в течение 5 дней в общей сложности с созданием условий гидрофлотации (400,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия, Бракстон, Англия). Вторая подгруппа сформирована из пациенток, которым помимо назначения сумамеда по той же схеме вводился гель Intercoat в брюшную полость (n=26) в объеме от 10 до 30 мл в зависимости от обширности зоны адгезиолизиса. В третьей подгруппе больных использовался интраоперационно цефтриаксон (2 грамма внутривенно с продолжением до 7 дней в послеоперационном периоде по 2 грамма в сутки) с созданием эффекта гидрофлотации (n=37). Четвертая подгруппа сформирована из женщин, которым помимо введения 10 цефтриаксона по той же схеме вводился гель в брюшную полость (n=30). Повторные эндоскопические операции с целью оценки результатов лапароскопии произведены через 6-12 недель. Спаечная болезнь органов малого таза оценивалась интраоперационно во время проведения первичной и second-look лапароскопии по шкале аднексальных спаек Американского общества фертильности (АОФ, 1988). В связи с отказом части пациенток от выполнения second-look лапароскопии оценка спаечного процесса выполнена в первой подгруппе у 17 пациенток, во второй — у 13, в третьей - у 33, в четвертой — у 15. Возрастной состав женщин в среднем составил 29,34±0,86 в основной группе и 27,31±0,64 в группе норма (статистических отличий не найдено, р=0,124). Данные о спаечном процессе, диагностированном во время первой операции, представлены в таблице 1. Необходимо отметить, что статистически значимых различий между всеми подгруппами не наблюдалось (р>0,05). Значимые различия отмечены между всеми подгруппами и группой сравнения (р<0,01). Таблица 1 Спаечный процесс во время операции по подгруппам Клинические группы Степени I подгруппа (n=28) II подгруппа III подгруппа IV подгруппа (n=26) (n=37) (n=30) нет спаечного 12 (42,85%)* 11(42,307%)* 16 (42,24%)* процесса группа сравнения (n=24) 13 (43,43%)* 24 (100%) I 10 (35,71%)* 9 (34,62%)* 13 (35,16%)* 11 (36,67%)* - II 5 (17,86%)* 5 (19,23%)* 7 (18,92%)* 5 (16,67%)* - III 1 (3,57%)* 1 (3,85%)* 1 (2,7%)* 1 (3,33%)* - IV - - - - - *Статистически значимые различия с группой сравнения, р<0,01 Объем оперативного вмешательства представлен в таблице 2. Статистически значимых различий между всеми подгруппами не наблюдалось (р>0,05). Значимые различия отмечены между подгруппами и группой сравнения. Таблица 2 Объем оперативного вмешательcтва Клинические группы Объем операции IV подгруппа (n=30) группа сравнения (n=24) 9 (30%)* - 6 (20%)* - 22(78,57%)* 21(80,8%)* 30(81,08%)* 24 (80%)* - III I подгруппа II подгруппа подгруппа (n=28) (n=26) (n=37) Сальпингоовариолизис 8 (28,57%)* 7 (26,92%)* 11 (29,73%)* Сальпинготомия Сальпингоэктомия 6 (21,42%)* 5 (19,23%)* 7 (18,92%)* 11 *Статистически значимые различия в сравнении с группой контроля, р=0,0011 Беременность в правой трубе отмечена у 63 пациенток (52%), в левой — у 58 (48%) (статистически значимых различий нет, р=0,24). Продолжительность операции оценивалась в минутах и составила в первой подгруппе в среднем 38,4±3,5, второй - 36,4±4,3 в третьей 39,1±2,3, в четвертой — 37,9±2,8 (нет статистически значимых отличий, р=0,37). Ультразвуковое исследование проводили на аппарате «Siemens Acuson Antares Premiumedition» (Германия) с частотой датчика 5-10 МГц. Гистологическое исследование проводилось по общепринятой методике. Гистологические срезы делались серийно, гистохимической окраской (гематоксилином-эозином). Согласно полученным результатам гистологического исследования у всех пациенток основной группы подтверждена трубная беременность. В обоих случаях при удалении плодного яйца из просвета трубы или тубэктомии при гистологическом исследовании было отмечено наличие воспалительного процесса. Сбор образцов, выделение ДНК, анализ и интерпретация результатов проводились согласно инструкциям производителя (фирма «АмплиСенс» производства ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, г. Москва). Материалами для исследования служили биоптаты шейки матки, маточных труб и спаек размером около 5 мм. Амплификацию ДНК Сhlamydia trachomatis, Neisseria spp. и gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis проводили методом полимеразной цепной реакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени на приборе Rotor Gene 6000 (Corbett Research, Австралия). Иммуноглобулины класса G, А, М к Chlamydia trachomatis, G к главному белку наружной мембраны (МОМР) и плазмидному белку Рgp3 Chlamydia trachomatis, G к белку теплового шока (HSP60) в сыворотке крови пациентов основной группы определяли тест-системами производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Уровень СЭФР в перитонеальной жидкости определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы BIOSOURCE (USA), выражали сыворотке крови пациента в пг/мл. Уровень оФРФ в перитонеальной жидкости определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы R&D Systems (USA), выражали в пг/мл. Уровень ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а в перитонеальной жидкости пациентов определяли методом иммуноферментного анализа наборами ООО «Протеиновый контур» (С.-Петербург, Россия), уровень выражали в пг/мл. Статистическая обработка исходных рядов признаков осуществлялась с использованием лицензионных пакетов AtteStat 7.3, MedCalc, Microsoft Excel 2003, Statistica6.0. Анализ полученных данных предусматривал последовательное выполнение нескольких этапов. 1. Проверка распределения исходных переменных на нормальность критерием Колмогорова-Смирнова. 2. Рассчитывались дескриптивные статистики – медиана, 1-й и 3-й квартили 12 (Me; 25, 75 ‰). 3. Статистическую значимость различий между группами определяли по показателю Спирмена, различия считали статистически значимыми при р<0,05. 4. Для измерения тесноты связи между показателями были рассчитаны коэффициенты корреляции (r). 5. Для сравнения межгрупповых различий использовали парный критерий Вилкоксона. Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 0,95. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Полученные данные, характеризующие результаты ПЦР диагностики, представлены в таблице 3. Таблица 3 Результаты ПЦР шейка матки Chlamydia trachomatis* Ureaplasma urealyticum** Mycoplasma genitalium Mycoplasma hominis Trichomonas vaginalis Neisseria spp.*** спайки трубы всего у женщин всего в брюшной полости n % n % n % n % n % 0 0,00 3 2,48 3 2,48 6 4,96 6 4,96 27 22,31 22 18,18 11 9,09 60 49,59 33 27,27 0 0,00 3 2,48 0 0,00 3 2,48 3 2,48 5 4,13 3 2,48 3 2,48 11 9,09 6 4,96 3 2,48 3 2,48 0 0,00 6 4,96 3 2,48 3 2,48 5 4,13 2 1,65 10 8,26 7 5,79 * р=0,041 (статистическая значимость различий шейка матки/брюшная полость в целом) ** р=0,047 (статистическая значимость различий шейка матки/трубы) ***р=0,042 (статистическая значимость различий шейка матки/брюшная полость в целом) Полученные результаты свидетельствуют о том, что наиболее часто определялась Ureaplasma urealyticum как в шейке матки, так и в брюшной полости — 22,31% и 27,27%, соответственно. На втором месте, но в значительно меньшем проценте диагностирована Mycoplasma hominis 4,13% в шейке матки и в 4,96% в брюшной полости. Mycoplasma genitalium идентифицирована в брюшной полости в 2,48% пациенток, в шейке матки исследование дало отрицательные результаты. Neisseria gonorrhoeae не была выделена ни в одном случае, Neisseria spp. определялась в шейке матки в 2,48%, в брюшной полости — в 5,79% случаев. В 4,96% диагностирована Chlamydia trachomatis в брюшной полости при отрицательных результатах в шейке матки. У 112 пациенток (92,56%) определялся только 1 из исследуемых микроорганизм как в шейке матки, так и в брюшной полости. Сочетание Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в шейке матки было у 3 пациенток (2,48%), это же сочетание отмечено в спайке у других 3 женщин. Кроме того, в спайках также в 3 случаях выделены в сочетании Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum и Trichomonas vaginalis. 13 Диагностическая значимость ПЦР для Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis и Neisseria spp. статистически значимо выше в брюшной полости по сравнению с шейкой матки (р<0,05). Диагностика Trichomonas vaginalis идентична в обеих точках исследования. При сопоставлении результатов исследований в нижних и верхних отделах генитального тракта выявлено, что отрицательные результаты из верхних и нижних отделов наблюдались у 57 пациенток (47,11%), совпадение результатов отмечено в 13 (10,74%) и несовпадение — у 51 (42,15%) пациенток. Для того чтобы трактовать представленный материал имеет смысл обратиться к литературным данным о характере оказываемого повреждения различными инфектами на эпителий маточных труб. По мнению А. Baczynska с соавторами (2007), Mycoplasma genitalium, но не Mycoplasma hominis приводит к повреждению ресничек. Однако этот эффект весьма умеренный по сравнению с действием Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. Возможно, Mycoplasma hominis является часто «сопровождающей» бактерией, которая следует за патогенными микроорганизмами в верхние отделы гениталий. Мы не получили в ходе исследования подтверждения выявления непосредственного Neisseria gonorrhoeae, тем не менее, наличие родовой Neisseria, как известно, не исключает этого. Кроме того, результатом воздействия гонореи на эпителий маточных труб является пиосальпинкс, а не развитие трубной беременности. Trichomonas vaginalis не оказывает значимого воздействия на эпителий труб, является «проводником» остальных инфектов в верхние отделы гениталий. Несмотря на то, что данные ПЦР диагностики показали невысокий процент выявления хламидиоза, согласно литературным источникам, значимость хламидийной инфекции в генезе эктопической беременности не вызывает сомнений. Хламидиоз может приводить к воспалительному процессу органов малого таза, аднекситу, локальному или диффузному перитониту, формированию спаек (Pellati D., Mylonakis I., Bertoloni G. et al., 2008). Наиболее частое последствие хламидийной инфекции - это бесплодие трубного генеза и эктопическая беременность (Баткаев Э.А., Липова Е.В., 2004; Хрянин А.А., 2004; Joki-Korpela P., Sahrakorpi N., Halttunen M. et al., 2009; Mardh P.A., 2002; Sun J., Schoborg R.V., 2009). Текущая инфекция не всегда обязательно означает острый процесс, поскольку может персистировать много лет при отсутствии терапии (Molano M., Meijer C.J., Weiderpass E. et al., 2005). Острая инфекция, как правило, бессимптомная и не может быть диагностирована на клинической основе. Исследование культуры Chlamydia trachomatis в шейке матки не является методом диагностики, используемым в практике. Тесты, подтверждающие наличие микроорганизма, невозможно использовать для определения предыдущего воздействия хламидийной инфекции, поскольку от первого эпизода хламидийной инфекции может пройти много лет (Land J.A., Evers J.L., Goossens V.J., 1998). По данным W. Dietrich, только у 1% обследованных бесплодных женщин выявляется Chlamydia trachomatis методом ПЦР в шейке 14 матки, причем уровень идентификации не повышается за счет исследования образцов из других точек и серологического исследования (Dietrich W., Rath M., Stanek G. et al., 2010). В нашей работе мы получили наименьший процент выявления Сhlamydia trachomatis в брюшной полости при отрицательном в шейке матки. Так чем объяснить то, что мы, обладая знаниями о значимости Сhlamydia trachomatis для патологии маточных труб, не получили ожидаемый нами результат — высокий процент определения Сhlamydia trachomatis методом ПЦР в брюшной полости, а терапия сумамедом, тем не менее, была эффективной? Можем ли мы утверждать, что Сhlamydia trachomatis не играет столь большой роли в этиологии трубной беременности, а эффективность терапии сумамедом связана с другими микроорганизмами, не определяемыми в нашей работе? Мы попытаемся ответить на эти вопросы. Наши данные не совпадают с результатами H.C. Gerard с соавторами (1998), выявившими в биоптатах маточных труб 10 женщин, взятых при операции по поводу эктопической беременности, в 7 образцах метаболически активные клетки хламидий. Авторы ставят вопрос, должны ли присутствовать жизнеспособные, метаболически активные хламидии в слизистых маточных труб в течение длительного периода времени, чтобы явиться причиной нарушения репродуктивной функции, или же эта проблема является долгосрочным результатом, полученным от ранее перенесенной и вылеченной инфекции. При проведении гистологического исследования биоптатов труб в этой работе уровень воспаления был различен. Неизвестно, в течение которого времени у пациенток присутствовала инфекция, но полученные результаты, по мнению авторов, дают основание полагать, что хламидийная инфекция верхних половых путей может не достигать уровня тяжелого воспаления для того, чтобы повлиять на изменение репродуктивной функции. Далее авторы отмечают, что, как правило, исследование тропных к Сhlamydia trachomatis тканей чаще дает отрицательные результаты, как при синдроме Рейтера (Ключарев Г.В., 2000; Молочков В.А., 2004; Панасюк А.Ф., Солдатова С.И., Шубин С.В., 2008). Собственно, данные этого научного сообщения помогают объяснить причину отрицательных результатов в нашем исследовании. Кроме того, инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis, наиболее часто определяется у молодых женщин менее 20 лет и снижается после 30 лет (Paukku M., Kilpikari R., Puolakkainen M. et al., 2003). Возраст наших пациенток приближался к 30 годам. В течение этого периода времени женщины, как правило, получают по поводу различных, в том числе экстрагенитальных заболеваний, антибиотикотерапию, часто включающую в себя макролиды и тетрациклины, что, несмотря на отсутствие указания на лечение хламидиоза в анамнезе, может привести к элиминации инфекта после уже необратимого поражения маточных труб, а также снизить остроту заболевания, тем самым объяснить низкий инфекционный уровень при диагностике. 15 Мы исключили для себя возможность расширения диагностических методов для определения Сhlamydia trachomatis, поскольку в предшествующих работах уже было доказано, ПЦР метод имеет значительно большую чувствительность при проведении диагностики на Сhlamydia trachomatis в фимбриальных отделах труб у бесплодных женщин, чем культуральный метод (среда McCoy) (Marana R., Lucisano A., Leone F. et al., 1990; Lucisano A., Morandotti G., Marana R. et al., 1992). Определение уровня антител в цервикальной слизи или сыворотке крови — наиболее простой путь диагностировать Chlamydia trachomatis (Sönmez S., Sönmez E., Yasar L. et al., 2008). Эпидемиологические исследования на основании именно серодиагностики показывают, что Chlamydia trachomatis может отвечать за значительную часть трубного бесплодия, эктопической беременности, неблагоприятных исходов беременности, хронического воспаления органов малого таза (Mardh P.A., 2002; Sun J., Schoborg R.V., 2009; Svenstrup H.F., Fedder J., Kristoffersen S.E. et al., 2008). В связи со значимостью серологического метода, мы решили остановить свое внимание на результатах ИФА диагностики антител к Chlamydia trachomatis. Наибольшую диагностическую значимость имеют антитела к МОМР и Рgp3, поскольку они определяются в наибольшем разведении, наименьшей диагностической ценностью обладают антитела А, которые, соответственно, определяются в наименьшем разведении в сыворотке крови (таблица 4). Таблица 4 Описательная статистика (ИФА) IgG IgA IgM MOMP и Рgp3 Численность выборки Среднее значение 121 0,02785 121 0,09531 121 0,01591 121 0,01825 ДИ сред .нижний 95% 0,01079 0,07368 -0,0006 0,00579 ДИ сред. верхний 95% 0,04491 0,11694 0,03246 0,03071 Дисперсия среднего 0,00174 0,00341 0,00078 0,00129 Стандартное отклонение ДИ ст. откл. нижний 95% 0,04174 0,01244 0,0584 0,04496 0,028 0,00655 0,03596 0,00839 ДИ ст. откл верхний 95% 0,07105 0,07184 0,04945 0,06353 Минимум 0,00313 0,00625 0,005 0,00313 Максимум Медиана 0,2 0,0125 0,2 0,1 0,1 0,01 0,2 0,00625 ДИ нижний 95% ДИ верхний 95% 25% квартиль 0,00313 0,05 0,05 0,1 0,005 0,01 0,00313 0,0125 0,00313 0,05 0,005 0,00313 0,025 0,1 0,01 0,0125 0,02188 0,05 0,005 0,00938 Описательная статистика 75% квартиль Межквартильный размах Необходимо отметить, что количественный анализ не выполнен для антител HSP60, поскольку они, по данным лаборатории 16 иммунноферментного анализа, определяется только качественным методом в значениях — положительный либо отрицательный результат. В таблице 5 дан качественный анализ выявленным антителам к Chlamydia trachomatis. Наиболее часто выявляемыми являются антитела к МОМР и Рgp3 (73,55%), менее значимыми оказались антитела А и G (63,64% и 51,24%). Абсолютно все виды антител были идентифицированы у 4 обследованных женщин (9,92%). У 20 женщин (16,53%) результаты серологического исследования были отрицательными. Кроме того, был выполнен анализ различных сочетаний антител, показавший, что наиболее характерным для трубной беременности является сочетание антител А и к МОМР и Рgp3 (63,64%) (таблица 5). Таблица 5 Выявляемость антител (качественный анализ) Антитела и их сочетания n % IgG 62 51,24 IgA 77 63,64 IgM 32 26,45 MOMP и Рgp3 89 73,55 HSP60 50 41,32 IgG+А+М 33 27,27 IgG+IgA 62 51,24 IgG+IgM 32 26,45 IgG+MOMP и Рgp3 62 51,24 IgG+HSP60 35 28,93 IgA+IgM 32 26,45 IgA+MOMP и Рgp3 77 63,64 IgA+HSP60 35 28,93 IgM+MOMP и Рgp3 32 26,45 IgM+HSP60 12 9,92 MOMPиРgp3+HSP60 38 31,40 только MOMP и Рgp3 4 9,92 только HSP60 4 9,92 Все виды АТ cовокупно 4 9,92 Данные, подобные представленным нами о несоответствии серологического исследования и ПЦР, ранее зафиксированы разными исследователями (Dietrich W., Rath M., Stanek G. et al., 2010; Rabenau H.F., Köhler E., Peters M. et al., 2000). Повышение антител при патологии дистального отдела маточных труб и трубной беременности при отрицательных результатах ДНК диагностики, по мнению W. Dietrich (2010), подтверждает, что повторяющееся воздействие Сhlamydia trachomatis через реактивацию и реинфекцию приводит к поражению маточных труб. 17 То, что мы не получили значимого повышения антител G к Сhlamydia trachomatis также укладывается в канву наших рассуждений, поскольку эти иммуноглобулины не отражают течение инфекции из-за невозможности отличить по уровню этих антител излеченность и персистирующую инфекцию (Debattista J., Timms P., Allan J., 2003; den Hartog J.E., Land J.A., Stassen F.R.M. et al., 2005; Land J.A, Gijsen A.P., Kessels A.G.H., 2003; Perquin D.A.M., Beersma M. F.C., Crean A.J.M., Helmerhorst F.M., 2007). А МОМР, согласно недавним исследованиям, ассоциируются с протективным иммунным ответом (Kari L., Whitmire W.M., Crane D.D. et al., 2009; Pal S., Peterson E.M., de la Maza L.M., 2005). Близкие к нам по характеру результатов исследования были получены Carina Bjartling с соавторами в 2007 году. В 55 замороженных образцах маточных труб при эктопической беременности не получено ни одного положительного результата идентификации Сhlamydia trachomatis методом ПЦР. Специфические антитела к HSP60 Сhlamydia trachomatis ассоциированы с трубной беременностью, а Ig G к Сhlamydia trachomatis — с предшествующими воспалительными заболеваниями малого таза. По мнению авторов, наличие морфологических изменений в контрлатеральной трубе, а также повышение уровня антител к Сhlamydia trachomatis поддерживают мнение о том, что Сhlamydia trachomatis является причиной повреждения маточных труб при эктопической беременности. Персистирующая хламидийная инфекция не была продемонстрирована в тканях маточных труб как в данном, так и в нашем исследовании, возможно, причиной этому, по мнению авторов, является предшествующая трубной беременности элиминация Сhlamydia trachomatis. Авторы полагают, что полученные результаты не умоляют чувствительности используемого метода ПЦР, а свидетельствуют о подлинном отсутствии Сhlamydia trachomatis и поддерживают мнение, что персистенция Сhlamydia trachomatis в маточных трубах при эктопической беременности низка. Chlamydia trachomatis может перейти в латентную стадию при стрессовых условиях таких, как воздействие интерферона γ или пенициллина (Hogan R.J., Mathews S.A., Mukhopadhyay S. et al., 2004). Это позволяет хламидиям находиться в «дремлющем» состоянии, но как только стрессовая ситуация нивилируется, бактерия немедленно приходит в активное состояние. Возможно это - адаптивный механизм in vivo, объясняющий почему женщины с поражением маточных труб, серопозитивные к Chlamydia trachomatis, особенно IgA, относятся к группе высокого риска персистирующей латентной инфекции (Witkin S.S., Linhares I.M., 2002). Кроме того, это подчеркивает необходимость выбора адекватной антибактериальной терапии хламидиоза (Мавров И.И., Мавров Г.И., Нагорный А.Е., 2003). Предполагая значимость хламидийной инфекции для патологии маточных труб, мы выбрали один из вариантов этиотропной терапии - интраоперационное введение азитромицина (сумамеда) (Николаева Н.В., 2003; Матвеев М.В., 2006; Риджуэй Г.Л., 2000; Сидоренко С.В., 2001; 18 Horner P., Boag F., 2006; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2008). Вернемся к вопросу о том, что возможно эффективность интраоперационной терапии азитромицином связана с воздействием на другие микроорганизмы, которые не определялись в работе. Отказавшись от изучения другой микрофлоры, мы опирались на результаты ранее проведенных других селективных хирургических исследований (Anderson A.D.G., McNaught C.E., Jain P.K., MacFie J., 2005), где определяемый уровень колонизации в Дугласовом пространстве был крайне низок, и нашли, по мере анализа собственных результатов, идентичные данные еще - в посевах из брюшной полости при дистальной патологии маточных труб (Dietrich W., Rath M., Stanek G. et al., 2010) и трубной беременности (Белянова Э.А., Лукач А.А., Соколова Ю.А., Полянин Д.В., 2011). Учитывая тот факт, что низкий уровень идентификации Сhlamydia trachomatis в тканях маточных труб возможно обусловлен предшествующей элиминацией возбудителя до наступления трубной беременности, можно думать, что эффективность выбранного нами азитромицина связана с воздействием на другие, не исследуемые нами микроорганизмы, локализующиеся именно в просвете маточной трубы. Уровень интерлейкина-1 в перитонеальной жидкости у женщин группы сравнения составил 36,86 пг/мл (28,42; 187,49), в I подгруппе — 1625,54 пг/мл (777,08; 3166,00), во II — 807,86 пг/мл (493,98; 1065,84), в III — 1249,85 пг/мл (530,085; 2105,11), в IV — 2616,5 пг/мл (1050,12; 2918,75), ИЛ-6 в группе сравнения 162,205 пг/мл (120,35;231,39), в I подгруппе — 241,82 пг/мл (241,82; 139,71; 1757,84), во II — 72,2 пг/мл (194,28; 722,12), в III — 838,46 пг/мл (476,88; 1662,00), в IV — 502,99 пг/мл (225,07; 1814,09), ИЛ-8 в группе сравнения — 12,19 пг/мл (5,40; 16,14), в I подгруппе — 52,4 (15,315; 107,65), во II — 31,3 пг/мл (24,71;84,30), в III — 20,76 пг/мл (13,28; 28,67), в IV — 67,99 пг/мл (8,285; 76,86), ИЛ-10 — в группе сравнения — 56,93 пг/мл (0,71; 86,70), в I подгруппе — 165,68 пг/ мл (133,13; 203,27), во II — 49,98 пг/мл (37,74; 143,60), в III — 146,5 пг/мл (84,63; 176,28), в IV — 129,065 пг/ мл (78,81; 158,71). Уровень ФНО-α в перитонеальной жидкости составил в группе сравнения — 8,55 пг/мл (3,725; 12,62), в I подгруппе — 12,1 пг/мл (10,62; 29,09), во II - 13,86 пг/мл (10,56; 16,26 ), в III — 14,81 пг/мл (12,03; 18,83), в IV - 10,7 пг/мл (9,01; 18,30). Уровень оФРФ пг/мл в группе сравнения составил 7,615 пг/мл (0,75; 42,65), в I подгруппе - 118,18 пг/мл (34; 637,31), во II подгруппе - 70,22 пг/мл (46,22; 88,18), в III подгруппе - 100,45 пг/мл (21,57; 467,14), в IV подгруппе - 99,08 пг/мл (77,775; 202,71). Уровень СЭФР в группе сравнения был 71,01 пг/мл (37,475; 94,20), в I подгруппе — 21 пг/мл (12,88; 31,27), во II подгруппе — 19,1 пг/мл (14,32; 26,74), в III подгруппе — 12,89 пг/мл (7,865; 22,20), в IV — 39,86 пг/мл (20,765; 53,56). Полученные абсолютные цифры в подгруппах основной группы и группе сравнения были сопоставлены между собой, результаты анализа представлены в рисунках 1-7, из которых следует, что статистически 19 значимые различия наблюдались по большинству параметров между подгруппами и группой сравнения. При анализе подгрупп между собой только между 3 и 4 подгруппами отмечены статистически значимые различия по СЭФР (р<0,009750). Следовательно, можно сделать вывод о сопоставимости подгрупп до начала исследования. В тоже время, наши результаты сопоставления подгрупп основной группы с группой сравнения доказывают важность исследуемых параметров для спаечной болезни, поскольку, как будет показано далее, несмотря на различную тактику ведения пациенток в послеоперационном периоде, спаечный процесс в той или иной степени формировался во всех подгруппах после оперативного вмешательства. Рисунок 1. Концентрация ИЛ-1 в перитонеальной жидкости у пациенток 1-4 подгрупп основной группы и в группе сравнения. Рисунок 2. Концентрация ИЛ-6 в перитонеальной жидкости у пациенток 1-4 подгрупп основной группы и в группе сравнения. 20 Рисунок 3. Концентрация ИЛ-8 в перитонеальной жидкости у пациенток 1-4 подгрупп основной группы и в группе сравнения. Рисунок 4. Концентрация ИЛ-10 в перитонеальной жидкости у пациенток 1-4 подгрупп основной группы и в группе сравнения. Рисунок 5. Концентрация ФНО-α в перитонеальной жидкости у пациенток 1-4 подгрупп основной группы и в группе сравнения. 21 Рисунок 6. Концентрация оФРФ в перитонеальной жидкости у пациенток 1-4 подгрупп основной группы и в группе сравнения. Рисунок 7. Концентрация СЭФР в перитонеальной жидкости у пациенток 1-4 подгрупп основной группы и в группе сравнения. Первая подгруппа статистически значимо отличалась от группы сравнения по ИЛ-1, -8, -10, оФРФ и СЭФР, вторая — по ИЛ-1 и -8, третья — по всем параметрам, за исключением ИЛ-8, четвертая — по интерлейкинам 1 и 6, а также по оФРФ. Следовательно, можно полагать, что в процесс формирования спаек задействованы, в той или иной степени, все исследуемые маркеры. Однако только по интерлейкину 1 во всех подгруппах отмечались статистически значимые различия с группой сравнения. При выполнении операции second-look в подгруппах произведен анализ спаечной болезни: в I подгруппе степень спаечного процесса составила 7 (5; 10), во II — 4 (4; 5), в III — 18 (15; 21), в IV — 14 (12; 18,5). Для наглядности различий в подгруппах проведен сравнительный анализ (рисунок 8). 22 Рисунок 8. Степень спаечной болезни в исследуемых группах при выполнении лапароскопии second-look. Наименьшая степень спаечного процесса отмечена в подгруппе 2, в которой использован сумамед с гелем. Несколько выше степень спаечного процесса отмечена в подгруппе 1, а наибольшая степень спаечной болезни была в 3 группе, где применялся интраоперационно цефтриаксон без геля. Наличие статистически значимых различий между подгруппами убедительно доказывает преимущества тактики ведения, выбранной для второй подгруппы, — использование сумамеда интраоперационно с введением геля в брюшную полость. Известно, что оральное, парентеральное или интраперитонеальное применение антибиотиков приводит к редукции формирования послеоперационных спаек у животных (Bothin C., Midtvedt T., Perbeck L., 2003; Zong X., Li S, Chen E. et al., 2004). Антибиотик линезолид, служащий антиоксидантом, также обладает эффектом подавления формирования спаек (Aytan H., Caliskan A., Yener T. etal., 2009; Manfredi R., 2006). Тем не менее, данные об эффективности использования антибактериальных препаратов для предупреждения спаечной болезни немногочисленны. Cистемные антибиотики широкого спектра, в частности цефалоспорины, широко используются в хирургической практике для предотвращения воспалительного процесса как одного из факторов развития спаечной болезни. Но на сегодняшний день нет достаточного количества опубликованных исследований, подтверждающих правильность этой практики (Nappi C., Sardo A., Greco E. et al., 2007). Использование цефепима с метронидазолом снижает вероятность развития спаек (Oncel M., Kurt N., Remzi F.H. et al., 2001). На модели животных доказана эффективность интраперитонеального использования тетрациклинов и цефалоспоринов в предупреждении спаек, но у людей не рекомендуется к применению (Kamel R.M., 2010). Согласно нашим данным, более эффективным является, безусловно, использование сумамеда внутривенно интраоперационно. Одним из возможных объяснений эффективности азитромицина является его 23 способность проникать из сыворотки крови в ткани, концентрируясь в фагоцитах и не нарушая их функцию, мигрируя к очагу воспаления и накапливаясь непосредственно в очаге. До сих пор широко используемая в практике методика «гидрофлотации» (от 500 мл до 3 литров вводится в брюшную полость в конце лапароскопии) не дала положительных результатов в плане предупреждения спаечной болезни в нашей работе. Поскольку, независимо от объема, эта жидкость адсорбируется в васкулярную систему в течение 2448 часов (со скоростью 30-60 мл в час), что является слишком коротким промежутком времени для предотвращения формирования спаек (Wiseman D.M., Trout J.R., Diamond M.P., 1998). Для того, чтобы жидкость задержалась в брюшной полости до 6 дней, необходимо введение 5 литров. Кроме того, инстилляция растворов в перитонеальную полость могут быть ассоциированы с некоторыми негативными эффектами, такими как дискомфорт в брюшной полости, отек наружных половых органов, отек легких и периферические отеки. Большой объем жидкости в брюшной полости приводит к снижению антибактериальной активности брюшины (Sutton C., Minelli L., Garcı E. et al., 2005). Необходимость отложения фибрина для образования сращения между двумя травмированными поверхностями была продемонстрирована с использованием изоляции этих поверхностей друг от друга мембраной из силастика на 30 часов, что предотвращало образование спаек (diZerega G.S., Campeau J.D., 2007). Эти эксперименты подтвердили мнение, что образование спаек является локальным процессом, для предотвращения которого необходимо изолировать травмированные поверхности друг от друга хотя бы на 2 дня. Тогда как лекарственная терапия, проводимая внутривенно или внутриперитонеально, представляется менее важной из-за трудности доставки препарата в ишемизированную зону, изолированную наложениями фибрина (Koninckx P.R., Molinas R., Binda M.M., 2009). В результате тяжелого повреждения большие участки брюшинного покрова могут оказаться покрытыми фибрином, эти участки избегают воздействия перитонеальной жидкости. В таких условиях формирование сращений может идти по классической модели. Для небольших по размеру дефектов, к которым относятся и операции на маточных трубах, воздействие перитонеальной жидкости имеет большее значение. Оба механизма важны для нашего понимания действия агентов, предотвращающих формирование спаек. Раствор, вызывающий флотацию, разбавит перитонеальную жидкость и уменьшит концентрацию любого фактора, локально выделяемого поврежденными участками. Он также затруднит доступ к повреждению макрофагов, которые не могут плавать. Барьеры, с другой стороны, могут предотвращать контакт поврежденных участков, защищать участок от воздействия перитонеальной жидкости и ее элементов; в зависимости от обстоятельств это может быть выгодным или нет (Koninckx P.R., Molinas R., Binda M.M., 2009). 24 Локальным препаратом, используемым в нашем случае, был гель ETHICON Intercoat. В 2011 году опубликованы идентичные нам данные о высокой эффективности геля при операциях по поводу внематочной беременности лапароскопическим доступом, что подтверждено повторной лапароскопией (Белянова Э.А., Соколова Ю.А., Лукач А.А., Полянин Д.В. с соавтор., 2011). Однако, отличительной особенностью нашего исследования является доказательства эффективности сочетания сумамеда с гелем при подтверждении значимости в развитии спаечной болезни интерлейкинов, ФНО-α и факторов роста. ВЫВОДЫ 1. В результате проведенного исследования выявлено, что преобладающим микроорганизмом в брюшной полости была Ureaplasma urealyticum (27,27%), в то время как частота определения других инфектов не превышала 6%. При этом в шейке матки Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium не идентифицированы, а Neisseria spp. встречалась в 2 раза реже по сравнению с брюшной полостью. Mycoplasma hominis и Trichomonas vaginalis идентичны в обеих точках исследования. 2. В результате сопоставления результатов исследований в нижних и верхних отделах генитального тракта выявлено, что отрицательные результаты из верхних и нижних отделов наблюдались у 57 пациенток (47,11%), совпадение результатов отмечено у 13 (10,74%) и несовпадение - у 51 (42,15%) пациенток. 3. В связи с низким процентом выявляемости всех инфектов за исключением Ureaplasma urealyticum путем метода ПЦР-диагностики в верхних отделах женской половой сферы нецелесообразно проводить забор материала в верхних отделах генитального тракта во время операций по поводу трубной беременности. 4. Наиболее часто определяемыми антителами к Chlamydia trachomatis у больных с трубной беременностью являются антитела к МОМР и Рgp3 (73,55%), менее значимыми оказались антитела А и G (63,64% и 51,24%). Наиболее характерным для трубной беременности является сочетание антител А и к МОМР и Рgp3 (63,64%). 5. В процессе формирования спаечной болезни брюшной полости после операции по поводу трубной беременности задействованы интерлейкины 1, 6, 8, 10, основной фактор роста фибробластов и фактор некроза опухоли α, повышение которых в той или иной степени отмечено во всех исследуемых подгруппах по отношению к группе сравнения. Но только по ИЛ-1 получены статистически достоверные отличия для всех подгрупп по отношению к группе сравнения (р<0,01). 6. Для предупреждения спаечной болезни после оперативного вмешательства по поводу трубной беременности наиболее эффективным является интраоперационное внутривенное использование сумамеда с введением геля Intercoat в брюшную полость, что приводит к снижению выраженности спаечного процесса с 18 баллов при использовании 25 гидрофлотации с цефалоспоринами до 4 баллов (р<0,01) по шкале аднексальных спаек Американского общества фертильности и может способствовать сохранению репродуктивной функции пациенток. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для предупреждения спаечной болезни после оперативного вмешательства по поводу трубной беременности наиболее эффективным является интраоперационное внутривенное использование азитромицина (сумамед) интраоперационно в дозе 500 мг и в послеоперационном периоде в той же дозе однократно в сутки в течение 5 дней в общей сложности с введением геля ETHICON Intercoat (Jonson&Jonson) в конце операции в брюшную полость. Антиспаечный барьер гель Intercoat необходимо наносить на всю поверхность маточной трубы и прилегающую брюшину в случае проведения трубного кесарева сечения. При туботомии с удалением плодного яйца антиспаечный барьер во время операции укладывается на рядом расположенные придатки и прилегающую брюшину. Гель Intercoat наносится также в местах проводимого сальпингоовариолизиса с противоположной стороны. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Дубровина С.О., Лесовая В.Ю. Профилактика спаечной болезни у пациенток, перенесших лапароскопию по поводу внематочной беременности // Журналъ акушерства и женскихъ болезней. 5-й Международный научный конгресс оперативная гинекология — новые технологии. Санкт-Петербург, 11-14 октября 2011 года. Том LX. - С. 3536. 2. Дубровина С.О., Лесовая В.Ю., Гимбут В.С., Кузьмин А.В. Перитонеальные спайки в гинекологической хирургии // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. - 2011.- №5. С.90-92. 3. Дубровина С.О., Лесовая В.Ю., Линде В.А., Писарева А.Ю., Дударева М.В., Ермоленко Е.Н., Сальникова О.И. Поиск предикторов патологии маточных труб // Гинекология. - 2011. - №4. - Том 13. - С. 5964. 4. Дубровина С.О., Лесовая В.Ю. Оптимизация интраоперационной терапии пациенток с трубной беременностью // Проблемы репродукции. - 6 Международный конгресс по репродуктивной медицине. Москва, 2012. – С. 182-183. 5. Кузьмин А.В., Лесовая В.Ю., Дубровина С.О. Способ профилактики рецидива спаечной болезни у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия // Решение о выдаче патента на изобретение №2010119286/14(027365) от 13.11.2011. 6. Лесовая В.Ю., Дубровина С.О., Кузьмин А.В. Новые возможности профилактики рецидива спаечной болезни у больных с трубно- 26 перитонеальной формой бесплодия // Материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- Москва, 2010.- С.430. 7. Лесовая В.Ю., Дубровина С.О., Линде В.А. Роль противоспаечных барьеров и антибиотиков в предотвращении спаечного процесса у женщин с внематочной беременностью // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. ХХIV Международный конгресс с курсом эндоскопии. - Москва, 6-9 июня 2011. - С. 177-178. 8. Лесовая В.Ю., Дубровина С.О., Дударева М.В. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем, при эктопической беременности // Материалы V регионального научного форума «Мать и дитя». - 28-30 июня 2011 года, Геленджик. - С. 200. 9. Лесовая В.Ю., Кузьмин А.В., Юндина Е.Л. Эффективность гидрофлотации для профилактики спаечной болезни у пациенток с трубной беременностью // Международная научно-практическая конференция «Репродуктивное здоровье населения Урала и Сибири». - Екатеринбург, 2728 июня 2008. - С. 21. 10. Дубровина С.О., Лесовая В.Ю., Сальникова О.И., Ермоленко Е.Н. Серологические маркеры персистирующей хламидийной инфекции у женщин с трубной беременностью // Материалы ХII Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- Москва, 2011.- С.293. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ИЛ ИППП МОМР HSP оФРФ ПЦР СЭФР ФНО-α интерлейкин инфекции, передаваемые половым путем главный белок наружной мембраны кардиальный шоковый протеин основной фактор роста фибробластов полимеразная цепная реакция сосудисто-эндотелиальный фактор роста фактор некроза опухоли α