Анкета 1. Личные данные

Анкета
Подготовка к какому экзамену более приоритетна
 TOEFL
 AMIR
 IELTS
 Одинаково для всех экзаменов
 Не знаю
1. Личные данные
Имя: на русском ________________ на английском __________________________
Фамилия: на русском _____________________ на английском___________________
Отчество: на русском _____________________ на английском___________________
Пол:
Женский
Мужской
Дата рождения: (дд/мм/гггг) __/__/____
Место рождения:
Город: на русском ________________ на английском ________________
Страна: на русском _______________ на английском ________________
Место жительства:
Город: на русском ________________ на английском ________________
Страна: на русском _______________ на английском ________________
Гражданство (укажите страну): __________________________________
№ паспорта ____________________
№ загранпаспорта ______________
Дополнительное гражданство (укажите страну): ____________________
Приложите к бланку ксерокопию вашего паспорта/паспортов
1
Семейное положение
Холост /
Женат
Количество детей ___________
Контактная информация
E-Mail: _________________________________
Имя пользователя в Skype:_________________
Дом. Телефон: код страны ________ код города _______ номер ________________
Моб. Телефон: код страны ________ номер ___________________
Данные родителей
Имя отца: __________________________
Место жительства отца (город и страна): _____________________________
Контактный телефон отца: __________________________________________
Имя матери: ____________________________
Место жительства матери (город и страна): ____________________________
Контактный телефон матери: __________________________________________
Иностранные языки
Перечислите, пожалуйста, какими языками вы владеете, и отметьте уровень ваших
знаний: 1 – низкий / 2 – средний / 3 – высокий
Чтение
Письмо
Русский
Английский
Иврит
2
Разговорная речь
2. Информация об образовании и опыт работы
ОБРАЗОВАНИЕ: (укажите в обратном хронологическом порядке полученное
образование)
Период
Название учебного
обучения
учреждения
Факультет
Специализация Средний
балл
Язык
обучения
Школа
B.A (бакалавр)
Специалист / M.A (магистр)
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ: (изучение английского языка)
Период
Название пройденного курса
обучения
Название организации,
проводившей курсы
ОПЫТ РАБОТЫ: (укажите в обратном хронологическом порядке)
Период
Должность
работы
3
Название
Основные
организации
обязанности
3. Еврейские организации, Израиль
Посещаете ли в мероприятия еврейских организаций?
 Вообще нет
 Очень редко
 Редко
 Не часто, но регулярно
 Довольно часто
 Часто
В каких видах мероприятий вы принимаете участие?
 Летние/зимние лагеря
 Семинары
 Лекции
 Изучение иврита
 Волонтёрство
 Еврейские праздники
 Молитвы/ Синагога
 Другое _______________
*допустимо несколько ответов
Работали ли вы когда-нибудь в еврейской организации: ДА / НЕТ
Если да, в какой организации? __________________________________
Должность ___________________________________________________
4
Были ли вы когда-нибудь в Израиле? ДА / НЕТ
Если да, сколько раз? ______________________
При каких обстоятельствах
 В гостях у родственников
 В гостях у друзей
 Самостоятельное путешествие
 Рабочая командировка
 Программа Таглит
 Проекты еврейских организаций
 Другое ______________________
* допустимо несколько ответов
Жили ли вы в Израиле, больше 3 месяцев? ДА / НЕТ
Если да, при каких обстоятельствах? ___________________________
Если у вас близкие родственники в Израиле? ДА / НЕТ
Если да, в каком городе? _____________________________________
5
4. Состояние здоровья
Я, нижеподписавшийся:
Имя: _______________________
1.
Номер паспорта: _________________
Я здоров и не имею никаких хронических заболеваний
У меня есть хроническое заболевание (Укажите, какое именно) _______________
2.
Я не наблюдаюсь постоянно у врача
Я наблюдаюсь постоянно у врача (Укажите причину) __________________________
3.
У меня нет и никогда не было зависимости от алкоголя или наркотиков
У меня была зависимость от алкоголя или наркотиков (Укажите, когда) __________
4.
Я не был несколько раз /долгосрочно госпитализирован
Я был несколько раз /долгосрочно госпитализирован*
Укажите причину/ы: __________________________________________________________
5.
У меня нет нарушений обучения
У меня есть нарушения обучения, из-за которых мне необходимы особые
условия и отношение в течение курса обучения и/или во время экзаменов
У меня есть следующие нарушения обучения: _______________________________
______________________________________________________________________
6. Я настоящим заявляю, что предоставил достоверную информацию о себе
День ___
*
Месяц ____
Год ___________ Подпись ____________________________
Если вы были госпитализированы несколько раз /долгосрочно, пожалуйста, приложите
медицинский документ с полной информацией о причинах госпитализации
6
5. Подпись и личное согласие
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что ответил на приведенные выше вопросы
полно и правдиво. Я согласен сообщать обо всех изменениях в приведенной выше
информации. Мне известно, что неполное или неправильное заполнение анкеты
может поставить под угрозу мое поступление на программу МАСА в колледже Ораним.
Я даю согласие на хранение этого и сопутствующих документов в банке данных
студентов колледжа Ораним.
Имя______________________
Подпись: _____________
7
Дата: __/ __/ ____