КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КИШЕЧНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
advertisement
На правах рукописи ВОЛКОВ Станислав Владимирович КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КИШЕЧНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САРАТОВ - 2006 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шептулин Аркадий Козлова Ирина Вадимовна. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Александрович; доктор медицинских наук, профессор Гриценгер Виктор Романович. Ведущее учреждение – Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации. Защита состоится 1 ноября 2006 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, Саратов, Б. Казачья, 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» Автореферат разослан 29 сентября 2006 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Елисеев Ю.Ю. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Хронический холецистит является важной медицинской и социальноэкономической проблемой современного общества [Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001; Ильченко А.А., 2005]. По данным различных авторов, воспалительные изменения в желчном пузыре и желчнокаменную болезнь обнаруживают у 10-20% населения европейских стран. Эта патология имеет неуклонную тенденцию к росту [Bellows C.F. et al., 2005]. Актуальность изучения этиопатогенетических и диагностических аспектов хронического холецистита определяется не только его распространенностью, но и клинической значимостью, в частности, развитием тяжелых осложнений, наличием атипичных форм болезни и трудностью ранней диагностики [Лазебник Л.Б., Ильченко А.А., 2005]. Конец ХХ-началоХХI веков характеризуются значительными успехами в изучении механизмов воспаления и камнеобразования в желчном пузыре, однако выявление начальных стадий холелитиаза, на которых возможно проведение консервативного лечения, остается недостаточно эффективным. Изменения состава желчи, регистрируемые при биохимическом исследовании, появляются при выраженных метаболических нарушениях и не могут служить информативными критериями ранней диагностики воспалительного и калькулезного процессов в билиарной системе [Мараховский Ю.Х., 2003]. По современным представлениям, холестериновый холелитиаз возникает на фоне снижения энзиматической конверсии холестерина в печени, изменения состава и пула желчных кислот, секреции дефектных везикул из-за недостаточного включения в них фосфолипидов, способности желчи к нуклеации, моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря [Ивашкин В.Т., 2001; Bellows C.F, 2005]. Очевидно, что каждая из теорий отражает только одну сторону многогранного процесса камнеобразования. Известно, что в литогенезе, наряду с метаболическими нарушениями в гепатоцитах, важное место занимают внепеченочные факторы и, в первую очередь, функциональные и структурные изменения кишечника. Изменения в билиарной системе, в свою очередь, усугубляют и поддерживают кишечную дисфункцию [Van Erpecum K.J., van Berge Henegouwen G.P., 2003]. Функциональные и структурные нарушения как желчевыводящих путей, так и кишечника, возникают в результате дискоординации нейрогуморальных механизмов регуляции [Ильченко А.А., 2002]. В многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях показано, что значительную роль в регуляции функций желчевыделительной системы играют гормоны и медиаторы диффузной нейроэндокринной системы пищеварительного тракта. При этом ведущая роль принадлежит холецистокинину-панкреозимину, гастрину, секретину, глюкагону [Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., 2001; Fujisawa T., Ogihara T., 2005]. В последние годы внимание гастроэнтерологов привлекают мотилин и субстанция Р как регуляторы моторики и тонуса 4 гладкой мускулатуры, трофики тканей, медиатора воспалительного ответа [Holzer P., Holzer-Petsche U., 2001]. Данные о количественной характеристике клеток кишечника, продуцирующих мотилин и субстанцию Р при хроническом холецистите, об их связи с метаболическими изменениями в желчевыводящей системе отсутствуют. В литературе широко дискутируется вопрос о состоянии гепатобилиарной системы и сопряженных с ней органов после холецистэктомии; высказываются точки зрения как о негативном, так и положительном влиянии оперативного вмешательства на структуру и функции кишечника [Крумс Л.М., 2002; Богдарин Ю.А. и соавт., 2003]. Это определяет необходимость и целесообразность дальнейшего анализа состояния кишечника после холецистэктомии. Всестороннее исследование клинических, биохимических, функциональных показателей микробиологических особенностей кишечника с учетом морфометрических характеристик энтероцитов, продуцирующих субстанцию Р и мотилин, весьма актуально, так как может способствовать созданию новых представлений о возникновении и прогрессировании некалькулезного холецистита и холецистолитиаза, а также существенно улучшить качество ранней диагностики и профилактики этой патологии. Цель исследования Определить клиническое, диагностическое и прогностическое значение функциональных и структурных особенностей кишечника в развитии и прогрессировании различных клинико-морфологических форм хронического холецистита. Задачи исследования У пациентов с хроническим бескаменным и калькулезным холециститом: 1) изучить клинические, эндоскопические, морфологические особенности кишечника; 2) изучить морфометрические показатели энтероцитов подвздошной кишки, иммунопозитивных к мотилину и субстанции Р; 3) изучить биоценоз толстой кишки; 4) оценить взаимосвязи между билиарной моторикой, химизмом желчи, структурными особенностями слизистой оболочки и показателями микробиоценоза кишечника, морфофункциональной характеристикой энтероцитов, иммунопозитивных к мотилину и субстанции Р; 5) проанализировать динамику клинико-эндоскопических, микробиологических и иммуногистохимических показателей состояния кишечника после холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита; 6) оценить эффективность применения препарата урсодеоксихолевой кислоты урсосана для коррекции кишечной дисфункции после холецистэктомии; 7) на основе математического анализа полученных результатов определить взаимосвязи и взаимовлияния клинической формы патологии 5 билиарной системы и структурно-функционального состояния кишечника, выделив на основе полученных результатов новые диагностически значимые критерии, позволяющие своевременно выявлять и прогнозировать развитие разных вариантов патологии желчного пузыря. Научная новизна исследования Впервые у пациентов с различными клиническими формами хронического холецистита проведен анализ частоты встречаемости и клинических особенностей симптомов кишечной дисфункции, осуществлена морфологическая и микробиологическая диагностика состояния кишечника. Впервые определено клинико-диагностическое и прогностическое значение изменений количественной плотности энтероцитов подвздошной кишки, иммунопозитивных к мотилину и субстанции Р, а также показателей кишечного микробиоценоза для развития бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни. При этом установлено, что воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки толстой кишки, гипоплазия энтероцитов подвздошной кишки, продуцирующих субстанцию Р и мотилин, и дисбиоз толстой кишки являются значимыми факторами риска развития холецистолитиаза. Впервые у пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита, проведен анализ клинических признаков кишечной дисфункции, структурных и морфофункциональных особенностей кишечника. Определено прогностическое значение нарушений количественной плотности энтероцитов подвздошной кишки, иммунопозитивных к субстанции Р, и кишечного дисбиоза в формировании атрофических изменений слизистой оболочки толстой кишки и дисплазии кишечного эпителия. Впервые дана оценка эффективности терапии кишечных нарушений препаратом урсодеоксихолевой кислоты (урсосаном) у лиц, перенесших холецистэктомию. Практическая значимость работы Впервые для практического использования предложены новые факторы риска воспаления в желчном пузыре и холецистолитиаза на основе анализа воспалительно-атрофических изменений слизистой оболочки и микробиоценоза толстой кишки количественной плотности энтероцитов подвздошной кишки, иммунопозитивных к мотилину и субстанции Р. Разработан новый алгоритм обследования пациентов с хроническим холециститом для прогнозирования камнеобразования в желчном пузыре. Обоснована эффективность применения урсосана в лечении патологии кишечника у пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Динамическая характеристика биохимических, микробиологических и морфофункциональных критериев состояния кишечника при хроническом холецистите может быть использована для ранней диагностики камнеобразования в желчном пузыре и положена в основу экспертных систем 6 для оценки дальнейшего течения заболевания, а также для совершенствования тактики патогенетической терапии. Основные положения, выносимые на защиту 1. Хронический холецистит сопровождается кишечной дисфункцией, которая имеет различный морфологический субстрат, связанный с клиникоморфологическим вариантом поражения желчного пузыря: хронический бескаменный холецистит ассоциирован у 25,8% пациентов с синдромом раздраженного кишечника; у 30,6% больных – с хроническим неязвенным колитом; хронический калькулезный холецистит в 91,1% случаев ассоциирован с хроническим неязвенным колитом. 2. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря во многом определяются измененной количественной плотностью энтероцитов, иммунопозитивных к мотилину и субстанции Р. 3. Развитие воспалительных и моторно-тонических нарушений в желчном пузыре, повышение литогенности желчи и развитие холецистолитиаза при хроническом холецистите связаны с воспалительно-атрофическими изменениями слизистой оболочки кишечника, прогрессированием кишечного дисбиоза, уменьшением числа энтероцитов, продуцирующих мотилин и субстанцию Р; динамическое изучение этих показателей позволяет осуществлять раннюю диагностику камнеобразования в желчном пузыре. 4. Холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита, проведенная на фоне на фоне глубоких нарушений кишечного микробиоценоза и гипоплазии энтероцитов, продуцирующих субстанцию Р, нередко усугубляет воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки кишечника, инициирует формирование полипов толстой кишки с дисплазией кишечного эпителия. 5. Препарат урсосан в дозе 10 мг/кг, назначенный пациентам, имеющим после холецистэктомии симптомы кишечной диспепсии, на срок не менее 6 месяцев, достоверно улучшает клинико-функциональное и структурное состояние кишечника, уменьшает выраженность воспалительных и атрофических изменений его слизистой оболочки, обладая, таким образом, не только колопротективными свойствами, но и нивелируя «вклад» кишечника в риск рецидива камнеобразования в билиарной системе. Внедрение результатов исследования в практику Материалы исследования опубликованы в методических рекомендациях для терапевтов и гастроэнтерологов «Алгоритмы диагностики и лечения болезней органов пищеварения», утвержденные МЗ и СП РФ (Саратов: Изд-во СГМУ, 2005). Методы и результаты исследования внедрены в лечебную практику терапевтического и гастроэнтерологического отделений городской больницы №5, гастроэнтерологического и терапевтического отделений Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, гастроэнтерологического отделения клиники терапии Саратовского военномедицинского института. Результаты исследований используются при чтении 7 лекций и проведении практических занятий на кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Российской конференции «Проблемы морфологии (теоретические и клинические аспекты» (Кисловодск, 2004); научно-практических конференциях молодых специалистов и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2004, 2005,2006); V съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005); 11-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005); 10-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005); VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006); 8-м международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2006» (СанктПетербург, 2006); 12-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006); на межкафедральной конференции кафедр терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии лечебного факультета, госпитальной терапии Саратовского государственного медицинского университета, терапии усовершенствования врачей Саратовского военно-медицинского института, НИИ сельской гигиены (Саратов, 2006). По теме диссертации опубликованы 14 работ. Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 298 источников, из них 114 отечественных и 184 - иностранных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Собственные наблюдения охватывают период с 2004 по 2006 гг. Контингент обследованных включает 62 больных хроническим бескаменным холециститом (ХБХ) и 90 больных хроническим калькулезным холециститом (ХКХ). Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц. Обследование пациентов с ХБХ проводили однократно, анкетирование и обследование пациентов с ХКХ выполняли до оперативного лечения и через 6 месяцев после холецистэктомии, при этом наличие симптомов кишечной дисфункции служило основанием для выполнения повторных микробиологического, эндоскопического и морфологического исследований кишечника. Пациенты, перенесшие холецистэктомию и предъявляющие жалобы на кишечную дисфункцию, после первоначального обследования были разделены на две группы: при лечении пациентов первой группы (17 человек) 8 наряду со стандартной терапией (спазмолитики в режиме «по требованию», ферментативные препараты) была использована урсодеоксихолевая кислота в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 6 месяцев [Секачева М.И., 2006]; группу сравнения составили 15 пациентов, получавших стандартную терапию. Возраст обследованных колебался в пределах от 18 до 60 лет. Средний возраст обследованных пациентов с хроническим холециститом составил 37,070,60 года, практически здоровых в контрольной группе – 36,251,87 года. У всех больных диагностика хронического холецистита базировалась на традиционной схеме, рекомендованной В.А. Галкиным (1986) и А.А. Ильченко (2004, 2005), и включала в себя клинические, ультразвуковые и лабораторные методы исследования. Пациенты с ХБХ были разделены на группы в зависимости от типа нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря согласно результатам ультразвукового исследования с пробным завтраком [Галкин В.А., 2001; Ильченко А.А., 2002]. Критериями исключения пациентов из исследования служили: наличие воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулеза кишечника, хронических заболеваний печени, нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, сахарного диабета, острого нарушения мозгового кровообращения, опухолей любой локализации; постхолецистэктомический синдром; паразитарные инвазии желудочно-кишечного тракта; факт приема антибиотиков в течение ближайших 3 месяцев; отказ больного от обследования. Наблюдение за больными и здоровыми проводили по единой программе, включавшей в себя общеклиническое обследование, микроскопию, изучение физико-коллоидных свойств и биохимическое исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании (у больных ХБХ) или интраоперационно (у пациентов с ХКХ). В работе использованы методы определения содержания желчных кислот и холестерина в желчи по В.П. Мирошниченко с соавт. (1978) и общих фосфолипидов в желчи по Vaskovsky et al. (1975). Для характеристики стабильности коллоидного состояния желчи определяли литогенный индекс (ЛИ), который рассчитывали по показателям содержания в желчи фосфолипидов, желчных кислот и холестерина. После верификации диагноза хронического холецистита пациентам проводились дополнительные исследования, включающие копроскопию, колоноскопию, микробиологический анализ биоценоза толстой кишки, морфологическое исследование биоптатов дистального отдела подвздошной кишки. Диагностика синдрома раздраженного кишечника базировалась на классификационных критериях, принятых Международной рабочей группой по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта в Риме в 1999 г. [Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., 2001; Thompson W.G. et al., 1999]. Верификация хронического неязвенного колита основывалась на классических клинико-эндоскопических и морфологических критериях [Ногаллер А.М., 1992; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001]. 9 Анкета для пациентов с хроническим холециститом ФИО____________________________________________________________ Возраст ___________________Пол______________ Основной диагноз________________________________________________ Длительность заболевания хроническим холециститом__________________ Беспокоит ли Вас боль в животе? Беспокоит ли Вас боль в животе, которая уменьшается после дефекации? Беспокоит ли Вас диарея? Частота стула Беспокоят ли Вас запоры? Отмечали ли Вы примесь слизи в кале? Отмечали ли Вы примесь крови в кале? Беспокоит ли Вас метеоризм? никогда приступообразная постоянная никогда случайные испражнения часто (25%-50% испражнений) большинство испражнений всегда никогда редко (менее чем 6 раз в год) иногда (менее чем 25% времени) часто (25-50% времени) обычно (более чем 50% времени) всегда 1-3 раза в сутки 3-5 раз в сутки 5-10 раз в сутки более 10 раз в сутки никогда редко (менее чем 6 раз в год) иногда (менее чем 25% времени) часто (25-50% времени) обычно (более чем 50% времени) всегда нет да нет да никогда редко (менее чем 6 раз в год) иногда (менее чем 25% времени) часто (25-50% времени) обычно (более чем 50% времени) всегда В работе использованы методы диагностики дисбиоза кишечника согласно Отраслевому Стандарту «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003, утвержден Приказом МЗ РФ № 231 от 10 09.06.2003). Вывод о наличии истинного дисбиоза делали на основании повторных исследований, проведенных с интервалом 2-5 дней. Морфологические исследования выполнены в отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН при консультации заведующего отделом доктора медицинских наук профессора И.М. Кветного, за что диссертант выражает искреннюю признательность. Материал для гистологического исследования забирали прицельно при колоноскопии из слизистой оболочки дистального отдела подвздошной кишки. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином. Для верификации клеток диффузной нейроэндокринной системы, продуцирующих мотилин и субстанцию Р, применяли иммуногистохимический метод; в качестве первичных антител использовали коммерческие антитела к мотилину (Sigma, St. Louis, USA, титр 1:250) и субстанции Р (ICN, Costa Mesa, USA, титр 1:200). Подсчитывали общее количество изучаемых клеток в 5 полях зрения при увеличении х 320, и цифровые данные пересчитывали на 1 кв.мм слизистой оболочки пищевода с помощью пакета прикладных морфометрических программ Videotest. Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистического пакета программ «EXCEL» и «STATISTICA». РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ клинической картины хронического бескаменного холецистита и хронического калькулезного холецистита позволил заключить, что она в основном соответствует современным представлениям, изложенным в научной литературе: на первый план выступают болевой и диспептический синдромы. Характер абдоминальной боли и проявления билиарной диспепсии во многом определяются типом нарушений моторики желчевыводящих путей. У обследованных нами больных ХБХ и ХКХ изменение биохимических свойств пузырной желчи в сторону увеличения ее литогенности сочетается с нарушением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря в форме гипомоторной дискинезии. Наиболее значительные изменения биохимического состава пузырной желчи регистрируются при ХКХ - литогенный индекс возрастает до 1,30. Таким образом, полученные нами данные соответствуют современным представлениям о том, что холелитиаз реализуется посредством насыщения желчи холестерином при одновременном уменьшении его солютантов и способности к нуклеации, моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря [Beckingham I.J., 2001; Мараховский Ю.Х., 2003]. При целенаправленном расспросе установлено, что многие пациенты, страдающие ХБХ, отмечают нарушение функций кишечника, наиболее частыми проявлениями которого служили запоры (27,4%) и боли по ходу кишечника (41,9%), реже – поносы (9,7%), болезненность при пальпации живота в проекции кишечника (8,1%). 11 Симптоматика и характер кишечной дисфункции при ХКХ существенно отличались от соответствующих показателей при ХБХ: жалоб, свидетельствующих о выраженной кишечной дисфункции, было больше: упорные запоры регистрировались у 60% больных в этой группе, периодические поносы с учащением стула до 5 раз - у 13,3% пациентов. Обращали на себя внимание значительная частота не только субъективно ощущаемых болей по ходу кишечника (68,9%), но и болезненность, выявляемая при пальпации в подвздошных областях и в параумбиликальной области (35,6%). Дисбиоз кишечника у больных ХБХ определялся в 64,5% случаев. Нарушения, соответствующие 1-й степени дисбиотических расстройств, обнаружены у 41,9%, дисбиоз 2-й степени - у 19,4% обследованных. При оценке количественного состава микрофлоры кала констатированы снижение общего количества бифидобактерий, лактобактерий, повышение количества энтерококков. Других представителей условно-патогенной микрофлоры (гемолитические штаммы E.сoli, клостридии) наблюдали несколько чаще, чем у практически здоровых лиц, но различие частоты их выявления было недостоверным. Исследование кала на дисбиоз при ХКХ позволило достоверно чаще, чем у пациентов с ХБХ (у 88,9% пациентов, p<0,05), выявить изменение кишечного биоценоза: 1-я степень дисбиоза отмечена у 25,6%, 2-я степень – у 46,6%, 3-я – у 16,7 % пациентов. Результаты количественного анализа кишечной микрофлоры больных ХКХ свидетельствуют о существенном снижении содержания кишечной палочки, бифидобактерий, лактобактерий, пролиферации энтерококков и клостридий по сравнению с аналогичными показателями при ХБХ. Другие представители микробного биоценоза (гемолитические и лактозонегативные штаммы кишечной палочки, протей), хотя и имели тенденцию к повышению частоты встречаемости, однако их различие с показателями у здоровых лиц и больных ХБХ было недостоверным. Очевидно, что выраженный кишечный дисбиоз при хроническом холецистите не может не влиять на структурные особенности слизистой оболочки кишечника, которая, в свою очередь, во многом определяет химизм желчи и состояние стенки желчного пузыря. Метаболические изменения в пузырной желчи у пациентов с хроническим холециститом коррелировали с тяжестью микроэкологических нарушений в кишечнике. Нами определены корреляции между наличием и тяжестью кишечного дисбиоза и содержанием холестерина (r= 0,608; 0,642, у больных ХБХ и ХКХ, соответственно), желчных кислот (r= -0,518; -0,580, у больных ХБХ и ХКХ, соответственно) и литогенным индексом пузырной желчи (r= 0,580; 0,673, у больных ХБХ и ХКХ, соответственно). Полученные данные позволяют рассматривать нарушения кишечного микробиоценоза при ХКХ в качестве фактора риска повышения литогенности желчи. На основании результатов эндоскопии и морфологического исследования у 25,8% пациентов с ХБХ диагностирован синдром раздраженного кишечника, 12 а у 30,6% больных – неязвенный колит. В отличие от больных ХБХ, при ХКХ у подавляющего большинства пациентов эндоскопически и морфологически определялся неязвенный колит; при этом первая степень активности воспаления обнаружена у 60% больных ХКХ, вторая – у 31,1% пациентов. У 6,7% пациентов с ХКХ при эндоскопическом исследовании обнаруживали полипы толстой кишки. Наличие и степень выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника коррелировали со степенью дисбиоза (r= 0,590; 0,613, у больных ХБХ и ХКХ, соответственно). Отмечено, что у пациентов с ХБХ преобладает поверхностное воспаление слизистой оболочки подвздошной кишки, а у больных ХКХ доминируют атрофические изменения ворсин, что позволяет говорить о сопряженности камнеобразования в желчном пузыре и формирования атрофических процессов в слизистой оболочке кишечника. Изучение компонентов диффузной эндокринной системы позволило установить, что ХБХ с дискинезией желчного пузыря (ДЖП) по гипермоторному типу сопровождается повышением количественной плотности энтероцитов подвздошной кишки, иммунопозитивных к мотилину и субстанции Р, тогда как для ХБХ с ДЖП по гипомоторному типу типично уменьшение морфометрических показателей энтероцитов, продуцирующих мотилин и субстанцию Р. Наиболее выраженное уменьшение числа энтероцитов, иммунопозитивных к мотилину и субстанции Р, обнаруживается при ХКХ (табл.1). Таблица 1 Количественная характеристика энтероцитов, иммунопозитивных к мотилину и субстанции Р, у больных хроническим холециститом Группа обследованных МотилинСубстанция Риммунопозитивные иммунопозитивные Показатель энтероциты энтероциты Практически здоровые лица, n=14 12,21,1 10,70,8 Больные ХБХ с ДЖП по 17,41,3* 15,01,2* гипермоторному типу, n= 26 Больные ХБХ с ДЖП по 7,60,7** 8,10,6** гипомоторному типу, n=36 Больные ХКХ, n=90 4,70,4**# 6,00,4**# Примечание: данные приведены на 1 кв.мм слизистой оболочки подвздошной кишки; * – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (p<0,05); **- показатели имеют достоверные различия со значениями в группе больных ХБХ с ДЖП по гипермоторному типу (p<0,05); # показатели имеют достоверные различия со значениями в группе больных ХБХ с ДЖП по гипомоторному типу (p<0,05). Симптомы кишечной дисфункции при ХБХ можно объяснить, исходя из описанных в литературе биологических эффектов мотилина и субстанции Р, которые регулируют кишечную моторику. Мотилин и субстанция Р 13 стимулируют сократительную активность кишечника. Гиперпродукция субстанции Р может оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку кишки и способствует висцеральной гиперальгезии, что приводит к появлению клинической симптоматики [Hunt R.H., Tougas G., 2002]. Гиперплазия энтероцитов, продуцирующих мотилин и субстанцию Р, выявленная при ХБХ с ДЖП по гипермоторному типу, может сопровождаться гиперпродукцией и этих нейротрансмиттеров, что приводит к колодискинезии по гипермоторному типу [Климов П.К., 1993]. Гипермоторика, в свою очередь, проявляется как поносом, так и запором [Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001]. Характерное для ХБХ с ДЖП по гипомоторному типу уменьшение количественной плотности энтероцитов, продуцирующих мотилин и субстанцию Р, чаще сопровождается колодискинезией по гипомоторному типу, проявляющейся запорами. Полученные нами результаты исследований подтверждают, что у пациентов регистрируются преимущественно однотипные нарушения моторики кишечника и желчного пузыря, которые тесно связаны и во многом определяются нарушениями количественной плотности и функциональной активности компонентов диффузной нейроэндокринной системы кишечника. Метаболические изменения в желчном пузыре находятся в тесной связи с функциональным состоянием энтероцитов, продуцирующих мотилин и субстанцию Р. При проведении корреляционного анализа у больных ХБХ и ДЖП по гипомоторному и ХКХ типам выявлены связи между количеством энтероцитов, иммунопозитивных к мотилину, и содержанием холестерина (r= -0,628 и -0,637), желчных кислот в пузырной желчи (r= и 0,583 и 0,616). У пациентов с ХКХ число энтероцитов, иммунопозитивных к субстанции Р, уменьшалось соответственно нарастанию концентрации холестерина (r= -0,580) и снижению уровня желчных кислот (r= 0,552) в пузырной желчи. При ХКХ структурные изменения слизистой оболочки подвздошной кишки связаны с количественными изменениями компонентов диффузной нейроэндокринной системы: между наличием атрофии в слизистой оболочке кишечника и количеством энтероцитов, продуцирующих субстанцию Р отмечена обратная корреляция (r= -0,637). Полученные результаты позволяют отнести уменьшение количества энтероцитов подвздошной кишки, иммунопозитивных к мотилину и субстанции Р, к системным факторам риска воспалительно-дистрофических изменений в кишечнике и желчном пузыре и билиарного литогенеза. Проведенные нами исследования позволяют дополнить представления о механизмах развития хронического холецистита. К универсальным факторам риска литогенеза традиционно относят нарушения состава и физикохимических свойств желчи, гипомоторику желчного пузыря и воспалительные изменения в его стенке, способствующие нуклеации. Обобщая представленные данные, можно заключить, что ХКХ развивается на фоне значительных структурных нарушений в кишечнике при условии атрофических и (или) воспалительных изменений со стороны его слизистой оболочки и уменьшения числа энтероцитов, иммунопозитивных к 14 мотилину и субстанции Р. Подобные изменения компонентов диффузной эндокринной системы способствуют нарушению моторной деятельности желчного пузыря, кишечника, воспалительным и атрофическим изменениям в слизистой оболочке кишечника и нарастанию литогенности желчи, замыкая, тем самым, порочный круг патологических изменений в желчном пузыре и кишечнике при хроническом холецистите. В настоящее время трудно определить, что возникает первично – изменение билиарной системы или кишечника. Очевидно, имеет место сочетание нарушения функций желчного пузыря и кишечника на фоне системного дисбаланса компонентов диффузной эндокринной системы пищеварительного тракта. Возможно, изменения количественной характеристики клеток, продуцирующих мотилин и субстанцию Р, инициируют нарушения моторной функции как кишечника, так и желчного пузыря, и провоцируют формирование метаболических изменений желчи. Гипотония и гипомоторика желчного пузыря в совокупности с увеличением времени кишечного транзита в условиях гипоплазии энтероцитов, продуцирующих мотилин, способствуют нарастанию литогенности желчи. Диагностика ХКХ на ранних этапах развития болезни трудна. Использованная в работе методика регрессионного анализа позволила оценить клинико-диагностическое значение изученных показателей функционального и структурного состояния кишечника при ХБХ и ХКХ. Согласно полученным результатам, наиболее значимыми факторами риска развития ХКХ у пациентов с ХБХ служат: запоры, повышение литогенного индекса, кишечный дисбиоз, воспалительные изменения и атрофия слизистой оболочки толстой кишки, уменьшение числа клеток подвздошной кишки, продуцирующих мотилин и субстанцию Р. Для создания диагностической модели на основании регрессионного анализа нами были отобраны наиболее информативные показатели (табл.2), с учетом которых получена формула, позволяющая разграничить ХКХ и ХБХ: Y= 0,614826+a1x4+a2x17+a3x18+a4x19+a5x22+a6x43+a7x44, где Y- целевая функция, а – коэффициент регрессии, х – определяемые факторы. Если Y 0,845, то можно предполагать у больного ХКХ. Если Y<0,845, то можно предполагать у больного ХБХ. При групповой проверке на независимой выборке 30 больных ХБХ и 30 пациентов с ХКХ результативность предложенной дифференциальнодиагностической модели обеспечивала около 78% правильного диагноза. Следовательно, дифференциальная диагностика ХБХ и ранних стадий ХКХ может быть достигнута не только на основании традиционных клиниколабораторных и инструментальных критериев, но и с учетом результатов иммуногистохимического исследования клеток диффузной нейроэндокринной 15 Таблица 2 Диагностическая модель значимости клинико-лабораторных критериев у больных хроническим бескаменным холециститом и хроническим калькулезным холециститом Коэффициент Ошибка коэф. t-критерий Показатель P -значение регрессии регрессии Стьюдента Х4 – запор 0,06749714 0,047279001 1,42763465 0,155562081 Х17 – литогенный индекс желчи 0,877786712 0,102731353 8,544487039 1,6931E-14 Х18 – наличие воспаления слизистой оболочки 0,140350405 0,053015722 2,647335567 0,009016516 толстого кишечника (по данным колоноскопии) Х19 – атрофия слизистой оболочки толстого 0,042622083 0,039362433 1,828111885 0,280702054 кишечника (по данным колоноскопии) Х22 – наличие и степень дисбактериоза кишечника 0,003087887 0,031215461 2,098921707 0,921338006 Х43 – количество клеток подвздошной кишки, -0,008168359 0,004918509 -2,660738677 0,098941805 иммунопозитивных к субстанции Р Х44 – количество клеток подвздошной кишки, -0,011952905 0,004809908 -2,485058994 0,014097596 иммунопозитивных к мотилину 16 системы кишечника, продуцирующих мотилин и субстанцию Р, а также методов оценки кишечного микробиоценоза. Результаты исследования могут быть использованы для динамического наблюдения за пациентами с ХБХ с целью ранней диагностики холелитиаза. Наряду с пациентами, страдающими хроническим холециститом, нами проведено повторное обследование лиц с отсутствием желчного пузыря, перенесших холецистэктомию по поводу ХКХ, через 6 месяцев после хирургического лечения. Согласно критериям исключения у обследованных нами больных на основании комплекса клинико-лабораторного обследования были исключены постхолецистэктомический синдром, развившийся вследствие неадекватно выполненного хирургического пособия, и патология поджелудочной железы, которая также может сопровождаться симптомами кишечной диспепсии. У подавляющего большинства обследованных холецистэктомия приводила к улучшению состояния билиарного тракта: только 7,8% пациентов через 6 месяцев после операции изредка беспокоила тяжесть в правом подреберье после еды. Указанная симптоматика не сопровождалась изменениями гепатобилиарной системы при ультразвуковом исследовании и функциональных биохимических проб печени. Вместе с тем, согласно результатам целенаправленного анкетирования, 81,1% больных после холецистэктомии предъявляют жалобы на боли по ходу кишечника. После удаления желчного пузыря у пациентов достоверно чаще регистрируются нарушение стула со склонностью к поносам либо упорные запоры. Нами проведены повторные колоноскопия и тщательное клиникоморфологическое и микробиологическое обследования 32 пациентов, у которых через 6 месяцев после удаления желчного пузыря отмечено нарастание симптоматики со стороны кишечника. При микробиологическом исследовании кала установлено, что после удаления желчного пузыря по поводу холелитиаза у всех пациентов наблюдаются глубокие нарушения кишечного биоценоза, избыточный бактериальный рост в кишечнике (табл.3). У пациентов, перенесших холецистэктомию, эндоскопически в слизистой оболочке толстой кишки отмечено нарастание активности воспалительных изменений (I степень – 37,5%, II степень – 62,5% пациентов) по сравнению с больными ХКХ до хирургического лечения (I степень – 60,0%, II степень – 31,1% пациентов, p<0,05). Кроме того, у пациентов, перенесших холецистэктомию, существенно нарастали частота выявления и выраженность атрофических изменений слизистой оболочки толстой кишки; достоверно чаще регистрировали полипы толстой кишки (25,0% пациентов, p<0,05 по сравнению с показателем у больных ХКХ до оперативного лечения), в которых в 42,9% случаев нами обнаружена слабовыраженная и умеренная дисплазия эпителия желез. Аденомы толстой кишки не превышали в размерах 1,5 см, имели широкое основание и гладкую поверхность. Таблица 3 Биоценоз кишечника Степень дисбиоза: - 1-я - 2-я - 3-я Нормальный биоценоз Частота встречаемости дисбактериоза кишечника у пациентов, перенесших холецистэктомию Практически Пациенты Пациенты через 12 месяцев здоровые через 6 после холецистэктомии, лица, месяцев n = 32 n=30 после получающие не холецистэк- УДХК, n=17 получающие томии, n = 90 УДХК, n=15 Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число (%) (%) (%) (%) 3 (10,0) 1 (3,3) - 7 (7,8) 60 (66,7)* 23 (25,5) 5 (29,4) # 3 (17,6) # 2 (11,8) 4 (26,7) # 4 (26,7) *# 5 (33,3) 26 (86,7) 0 7 (41,2)* 2 (13,3)* # Примечание: *- показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (p<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов, перенесших 6 месяцев назад холецистэктомию (p<0,05). Полученные результаты свидетельствуют также о прогрессировании нарушений нейроэндокринного гомеостаза у части пациентов, перенесших холецистэктомию. Установлено, что для лиц, перенесших холецистэктомию, характерно статистически значимое снижение числа энтероцитов, иммунопозитивных к субстанции Р, по сравнению с соответствующими значениями в группе больных ХКХ, тогда как число мотилиниммунопозитивных клеток не имеет достоверных различий со значениями у больных ХКХ (табл.4). Возможно, нарушения в диффузной эндокринной системе и, соответственно, трофических процессов в слизистой оболочке кишечника становятся одной из причин формирования атрофических, аденоматозных изменений и дисплазии в эпителии кишечника у пациентов после холецистэктомии. Так, в условиях уменьшения числа энтероцитов, иммунопозитивных к субстанции Р, нарастают явления атрофии слизистой оболочки подвздошной кишки (r= -0,655), и обнаруживается дисплазия в аденомах толстой кишки (r= -0,588). Таким образом, у пациентов после холецистэктомии нарушение ритма поступления желчи в кишечник на фоне генетически детерминированного дисбаланса компонентов диффузной эндокринной системы (субстанции Р, молитилна) приводит к кишечной дисмоторике, развитию или усугублению стойкого дисбиоза в толстой кишке, воспалительно-атрофических изменений слизистой оболочки кишечника. 2 Таблица 4 Динамика морфометрических показателей энтероцитов, иммунопозитивных к мотилину и субстанции Р, у пациентов, перенесших холецистэктомию МотилинГруппа обследованных Субстанция Риммунопозитивные энтероциты Показатель Практически здоровые лица, n=14 Больные ХКХ до холецистэктомии, n = 90 Пациенты через 6 месяцев после холецистэктомии, n = 32 Пациенты через 12 месяцев после холецистэктомии, получающие УДХК, n = 17 Пациенты через 12 месяцев после холецистэктомии, не получающие УДХК, n = 15 иммунопозитивные энтероциты 12,21,1 10,70,8 4,70,4* 6,00,5* 5,00,5* 2,80,4** 5,81,0* 6,50,7*# 5,50,7* 2,00,5** Примечание: данные приведены на 1 кв.мм слизистой оболочки подвздошной кишки; *- показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (p<0,05); ** - имеют достоверные различия со значениями в группе больных ХКХ до холецистэктомии (p<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов, перенесших 6 месяцев назад холецистэктомию (p<0,05). Микробные антигены кишечной экосистемы могут, в свою очередь, нарушать функционирование компонентов диффузной нейроэндокринной системы кишечника. Кишечный дисбиоз и извращенная местная гормональная регуляция в совокупности способствуют нарушению пролиферативных процессов энтероцитов с развитием дисплазии эпителия. Следовательно, пациенты, перенесшие холецистэктомию по поводу ХКХ, должны стать предметом специального диспансерного наблюдения и терапевтического воздействия, направленного на восстановление функционального состояния не только билиарного тракта, но и кишечника. В настоящее время в клинической гастроэнтерологии широко используют препарат УДХК урсосан для профилактики рецидивов камнеобразования, основной акцент при этом делают на гепатопротективный эффект. Его активность в отношении функционального и структурного состояния кишечника изучена недостаточно. Нами проведено сравнение клинических, микробиологических и морфофункциональных параметров у 17 пациентов, принимающих наряду с симптоматической терапией (спазмолитики, ферментативные препараты в режиме «по требованию») УДХК (урсосан) в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 6 месяцев; группу сравнения составили 15 пациентов, получавших только симптоматическую терапию. 3 Результаты проведенных исследований показали высокую эффективность применения УДХК в нормализации функционального и структурного состояния кишечника у пациентов, перенесших холецистэктомию. Использование УДХК сопровождается уменьшением симптомов кишечной дисфункции, регрессией воспалительных и диспластических изменений в слизистой оболочке кишечника, улучшением показателей микроэкологии толстой кишки (табл.3). У пациентов, принимающих УДХК, при эндоскопическом исследовании отмечено достоверное уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки (I степень – 23,5%) по сравнению с пациентами, получающими только стандартную терапию (I степень – 46,7%, II степень – 53,3% пациентов, p<0,05). Среди лиц, получавших УДХК, в биоптатах из полипов толстой кишки признаков дисплазии эпителия верифицировано не было, тогда как у пациентов, получавших стандартное лечение, обнаружена слабовыраженная и умеренная дисплазия эпителия желез. Применение УДХК для профилактики и лечения патологии кишечника у пациентов, перенесших холецистэктомию, патогенетически обосновано. На фоне длительного (6-месячного) курса лечения регистрируется положительная динамика морфометрических показателей субстанция Р-продуцирующих клеток кишечника, что свидетельствует о восстановлении нарушенного местного нейроэндокринного гомеостаза, играющего немаловажную роль в возникновении и прогрессировании воспалительно-атрофических и диспластических изменений слизистой оболочки кишечника (табл.4). Обладая универсальным цитопротективным действием, УДХК не только уменьшает выраженность кишечной диспепсии, воспалительных и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки кишечника, но и, очевидно, может предупреждать рецидивы камнеобразования в билиарном тракте не только через уже известные и широко описанные в литературе «печеночные», но и через «кишечные» механизмы литогенеза. ВЫВОДЫ 1. Хронический холецистит протекает с функциональными и структурными изменениями слизистой оболочки кишечника: при хроническом бескаменном холецистите клинико-морфологическая картина у 25,8% пациентов соответствует синдрому раздраженного кишечника, у 30,6% больных – хроническому неязвенному колиту, при хроническом калькулезном холецистите в 91,1% случаев диагностируется хронический неязвенный колит. 2. Изменения количественной плотности энтероцитов, иммунопозитивных к мотилину и субстанции Р, определяют моторные нарушения желчного пузыря. Хронический бескаменный холецистит с гипермоторной дискинезией ассоциирован с гиперплазией энтероцитов, продуцирующих мотилин и субстанцию Р; хронический бескаменный 4 холецистит с гипомоторной дискинезией и хронический калькулезный холецистит возникают на фоне гипоплазии указанных энтероцитов. Между литогенностью пузырной желчи и количественной плотностью энтероцитов, продуцирующих мотилин, существует обратная корреляция. 3. Хронический холецистит возникает и прогрессирует на фоне дисбиоза кишечника: максимальные дисбиотические сдвиги наблюдаются у 88,9% больных хроническим калькулезным холециститом; менее значительные нарушения биоценоза выявляются у 64,5% больных хроническим бескаменным холециститом; тяжесть нарушений кишечного биоценоза коррелирует с повышением уровня холестерина и понижением концентрации желчных кислот пузырной желчи. 4. В развитии хронического калькулезного холецистита важное значение имеют воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки толстой кишки. 5. После холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита, выполненной на фоне глубоких нарушений кишечного микробиоценоза и гипоплазии клеток подвздошной кишки, продуцирующих субстанцию Р, возникают или усугубляются воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки кишечника, часто формируются полипы толстой кишки с дисплазией кишечного эпителия. 6. Применение урсодезоксихолевой кислоты у пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита и имеющих кишечную дисфункцию, способствует регрессии симптомов кишечной диспепсии, уменьшению воспалительных и диспластических изменений в слизистой оболочке кишечника, восстановлению количественной плотности клеток подвздошной кишки, продуцирующих субстанцию Р. 7. Для оценки течения хронического холецистита и ранней диагностики камнеобразования в желчном пузыре необходимо комплексное клиническое, микробиологическое и морфологическое и обследование пациентов. Алгоритм обследования, помимо традиционных инструментальных и лабораторных методов, должен включать в себя эндоскопическое исследование толстой кишки с морфометрическим анализом клеток, продуцирующих мотилин и субстанцию Р, оценку кишечного биоценоза. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В комплекс обследования больных хроническим холециститом и выделения группы риска по камнеобразованию в желчном пузыре необходимо включать эндоскопическое исследование кишечника с прицельной биопсией с последующим иммуногистохимическим и морфометрическим исследованиями 5 энтероцитов, продуцирующих субстанцию Р и мотилин, и изучение кишечного микробиоценоза. Дополнительными факторами риска развития хронического калькулезного холецистита служат воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки толстой кишки на фоне кишечного дисбиоза II-III степени тяжести и понижения количественной плотности вышеуказанных клеток. 2. В связи с частым развитием или прогрессированием воспалительноатрофических и полипозных изменений слизистой оболочки толстой кишки у пациентов после холецистэктомии в комплексный план предоперационного обследования пациента с хроническим калькулезным холециститом необходимо включать эндоскопическое, морфологические и микробиологическое исследования кишечника с целью ранней верификации и своевременного лечения выявленной патологии. 3. Для реабилитации пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита, профилактики и лечения патологии кишечника целесообразно назначение урсодеоксихолевой кислоты, обеспечивающее регрессию воспалительных и диспластических изменений в слизистой оболочке толстой кишки и восстановление нейроэндокринного гомеостаза кишечника. 4. Математическая модель, основанная на клинических, морфометрических и микробиологических критериях функциональноморфологического состояния кишечника, может быть использована для дифференциальной диагностики хронического бескаменного и хронического калькулезного холецистита, ранней диагностики холецистолитиаза, а также для совершенствования тактики ведения конкретного пациента. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Волков, С.В. Особенности кишечной дисфункции при патологии билиарного тракта / С.В. Волков // Медицина-Экология-2004: Материалы второй осенней научно-практической конференции студентов, молодых ученых и специалистов Саратовского государственного медицинского университета Саратов, 2004. - С.30. 2. Волков, С.В. Влияние функциональной морфологии эндокринных клеток антрального отдела желудка на эволюцию хронического холецистита / А.В. Коньков, С.В. Волков, Н.С. Волкова // Фундаментальные исследования. – 2004. - №1. – С.108. 3. Волков, С.В. Болезни билиарного тракта и желчного пузыря / А.Л. Пахомова, С.В. Волков // Алгоритмы диагностики и лечения болезней органов пищеварения: Метод. рекомендации / Утв. ВУНМЦ МЗ и СР РФ; Сост.: И.В. Козлова, С.Ф. Шимчук, Т.С. Луцевич, А.Л. Пахомова, С.В. Волков. – Саратов, 2005. – С.80-91. 4. Волков, С.В. Клинико-диагностическое значение функциональноморфологического состояния толстой кишки при хроническом холецистите / С.В. Волков // Молодые ученые – здравоохранению региона: Материалы 66-й 6 научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2005. С.27-28. 5. Волков, С.В. Морфофункциональные изменения толстого кишечника при патологии билиарного тракта / И.В. Козлова, С.В. Волков // Материалы 5го съезда научного общества гастроэнтерологов России. –М., 2005. - С.451-452. 6. Волков, С.В. Компоненты диффузной эндокринной системы при билиарной патологии / А.В. Коньков, С.В. Волков, Н.С. Волкова // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол.и колопроктол. – 2005. - Приложение №24: Материалы 10-й Рос. конференции «Гепатология сегодня». – М., 2005- С.307. 7. Волков, С.В. Клинико-диагностическое значение морфометриического анализа энтероцитов, продуцирующих субстанцию Р, при хроническом холецистите / С.В. Волков, И.В. Козлова // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол.и колопроктол. – 2005. - Приложение №26: Материалы 11-й Рос. гастроэнтерологической недели. - М.,2005. – С.325. 8. Волков, С.В. Микробиоценоз кишечника при билиарной патологии / С.В. Волков, И.В. Козлова // Материалы 6-го съезда гастроэнтерологов России. – М., 2006. - С.126-127. 9. Волков, С.В. Морфофункциональные особенности кишечника при билиарной патологии / С.В. Волков, И.В. Козлова // Материалы 6-го съезда гастроэнтерологов России. – М., 2006. - С.127-128. 10. Волков, С.В. Микроэкология и структурные особенности толстой кишки при хроническом холецистите / С.В. Волков, И.В. Козлова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2006. - №1-2: Материалы 8-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт- Петербург – Гастро-2006». – СПб., 2006. – С.27. 11. Волков, С.В. Клинико-инструментальные особенности кишечника у лиц с отсутствием желчного пузыря / С.В. Волков // Молодые ученые здравоохранению региона: Материалы 67-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2006. - С.38-39. 12. Волков, С.В. Клинические, функциональные и морфологические особенности толстой кишки после холецистэктомии / И.В. Козлова, С.В. Волков, Н.В. Волкова // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. - Приложение № 27: Материалы 12-й Рос. гастроэнтерологической недели - М., 2006. – С.338. 13. Волков, С.В. Клинико-прогностическое значение состояния слизистой оболочки кишечника при хроническом холецистите / С.В. Волков // Вестник Волгоградского медицинского университета. – 2006. - №2. – С. 34-37. 14. Волков, С.В. Клинико-лабораторные критерии оценки эффективности Эссливер форте у больных с сочетанной патологией печени и желчного пузыря / И.В. Козлова, А.А. Антонян, С.В. Волков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2006. - №4. С.31-36. 7 Подписано к печати 28.09.2006. Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ № __________________________________________________________________ Отпечатано с оригинал-макета в типографии
