На правах рукописи 14.01.17 - хирургия

На правах рукописи
ЭШТРЕКОВ МУРАТ СУЛТАНОВИЧ
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ФИСТУЛЫ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
14.01.17 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Михайлусов Сергей Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Шаповальянц Сергей Георгиевич
доктор медицинских наук, профессор
Чжао Алексей Владимирович
Ведущая организация – НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департаменты здравоохранения г. Москвы
Защита состоится «12» сентября 2011 года в 14. 00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г.
Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «24» мая 2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
М.Ш. Цициашвили
3
Актуальность проблемы. Острый панкреатит (ОП) в настоящее время остается
одним из самых распространенных заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии [Брискин Б.С. и соавт., 2000; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; Данилов М.В.
2001; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Затевахин И.И. и соавт., 2000; Нестеренко Ю.А.
и соавт., 2002; Панцырев Ю.М. и соавт., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2001; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2003; Banks P.A. et al, 2006; Beger H. Et al, 2003; Raul S.K.
2005; Warshaw AL., 2000]. Пристальное внимание хирургов и реаниматолгов к данной патологии привело к существенным успехам в лечении на ранних стадиях
аутолиза поджелудочной железы (ПЖ) [Багненко С.В. и соавт., 2006; Гельфанд Б.Р.
и соавт., 2001; Кубышкин В.А. 2000; Никифоров Ю.В. и соавт., 2009; Савельев
В.С., Филимонов М.И. и соавт., 2009; Bradley E.L. 1999]. Тем не менее, практических врачей волнуют вопросы совершенствования лечебно-диагностических программ, прогнозирования развития осложнений наиболее тяжелой формы ОП – панкреонекроза (ПН), снижения летальности [Нестеренко Ю.А. и соавт, 2004]. В повседневной работе хирурги используют классификации ОП, принятые в Атланте
(1992) и Волгограде (2000), где выделяют стерильный и инфицированный ПН, а
также местные и системные осложнения, развивающиеся в различные сроки, несмотря на проводимое лечение [Благовестнов Д.А. и соавт., 2007; Мамчич В.И. и
соавт., 1998; Толстой А.Д. и соавт., 2001; Bollen T.L. et al 2008]. По мнению ряда
авторов, причинами сохраняющейся высокой летальности при ПН служат: поздняя
госпитализация, ошибки в диагностике и оценке тяжести заболевания, неадекватная консервативная базисная терапия и несвоевременное оперативное лечение [Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Бурневич С.З. 2003; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Кригер А.Г. и соавт., 2003; Михайлусов С.В. и соавт.,
2008; Bacer S. 2004; Balthazar E.J. et al, 2002; Beger H.G. et al, 1986]. Согласно разработанных стандартов лечения, принятых отечественными и зарубежными авторами, на ранних стадиях заболевания оправдано применение консервативной терапии [Багненко С.Ф., Толстой Ф.Д. и соавт., 2006; Брискин Б.С. и соавт., 2004; Ярема И.В. 2004; Forsmark C.E. 2005]. Однако достаточно часто при ПН приходится
сталкиваться с инфицированием очагов деструкции [Бедин В.В. и соавт., 2005; Галимзянов Ф.В. 2006; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2009; Лазаренко В.А. и соавт., 2009; Мизгирев Д.В. и соавт., 2007; Михайлусов С.В. и соавт., 1996; Орлов Б.Б. и соавт., 2005; Савельев В.С. и соавт., 2009; Gloor B., et al,
2001; Howard T.J. 2002; Mifkovic A. Et al, 2006; Zhou Y.M. et al, 2005].
В течение последних двух десятилетий хирурги все чаще стали обращать внимание на особенности течения ПН, связывая распространение процесса на парапанкреатическую область и другие отделы забрюшинной клетчатки (ЗК) с разгер-
4
метизацией протоковой системы ПЖ [Гальперин Э.И. и соавт., 2007; Дюжева Т.Г. и
соавт., 2005; Насташенко И.Л. и соавт., 2002; Третьяк С.И. и соавт., 2009; Kaman L.
Et al, 2001; Molina I.J. et al, 2003]. Это подтверждается экспериментальными исследованиями, проведенными Даценко Б.М. и соавт. в 1991 году. Рассматривается вопрос о том, что формирование панкреатических фистул (ПФ) приводит к образованию острых скоплений жидкости (ОСЖ), как следствие экссудативной воспалительной реакции на некробиотические процессы в ткани ПЖ, что является одним
из наиболее благоприятных субстратов для инфицирования. [Дюжева Т.Г. и соавт.,
2005; Baril N.B. et al, 2000; McNees S. et al, 1998; Kourtesis G. Et al, 1990; Tsiotos
G.G. et al, 1999]. Несмотря на проводимые клинические исследования [Григорьев
С.Н. и соавт., 2009; Дюжева Т.Г. и соавт., 2009; Емельянов С.И. и соавт., 2007;
Лаптев В.В. и соавт., 2009; Лобанов С.А. и соавт., 2009; Михайлусов С.В. и соавт.,
2008], не найдено достоверных и доступных путей подтверждения формирования
ПФ на ранних стадиях заболевания, при имеющемся предположении о возможном
распространении некротических процессов на их фоне, с последующим инфицированием клетчатки. Хирурги в настоящее время единодушно отказываются от прямого контрастирования вирсунгова протока в ранние сроки ПН, что нашло свое
подтверждение в протоколах Европейской и Американской ассоциаций панкреатологов и резолюции XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург, 2009). Нет единой точки зрения на приемлемую
доступную диагностическую программу по выявлению ПФ, оценку их значимости
для прогноза и исхода заболевания. Не разработана единая лечебная доктрина по
дифференцированному ведению больных ПН.
В настоящее время назрела необходимость оценки различных вариантов клинического течения ПН с изучением секреторной активности ПЖ и возможности формирования ПФ на основании результатов различных лабораторных и инструментальных исследований, доступных в повседневной работе.
Целью настоящего исследования является изучение возможности диагностики
ПФ (по прямым и косвенным признакам), оценка их значимости в течении ПН, в
том числе в развитии местных осложнений заболевания.
Для решения сформулированной цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить клиническую значимость уровня α-амилазы крови и выпота брюшной
полости в прогнозировании развития местных осложнений ПН у больных с панкреатогенным перитонитом;
2. Определить диагностическую ценность α-амилазы в распознавании ПФ в процессе лечения при различном объеме поражения ПЖ;
5
3. Проанализировать частоту выявления ПФ на основе динамического наблюдения
за больными при различных вариантах хирургического лечения;
4. Оценить возможности методик прямого контрастирования вирсунгова протока в
выявлении разгерметизации протоковой системы ПЖ при различном течении ПН.
Научная новизна. Предложена схема комплексного лабораторного и инструментального обследования больных ПН, осложненным панкреатогенным перитонитом. Определена необходимость динамического лабораторного мониторинга в
процессе лечения пациентов с оценкой уровня α-амилазы крови и выпота брюшной
полости. Прослежена значимость показателя α-амилазы в прогнозировании развития местных осложнений ПН со стороны сальниковой сумки (СС) и ЗК.
В рамках предложенной схемы обследования определена роль различных методик, направленных на обнаружение разгерметизации протоковой системы ПЖ и их
ценность в повседневной работе. Внедрен алгоритм обследования и лечения, позволяющий достичь положительных результатов в лечении пациентов.
На основе полученных результатов анализа клинического материала проведена оценка доступных в повседневной работе диагностических методик в обнаружении ПФ (по косвенным и прямым признакам) у пациентов с ПН, осложненным
панкреатогенным перитонитом, их значимость в процессе лечения.
Практическая значимость. С учетом того, что в настоящее время не определено значение ПФ в течении ПН, прогнозировании исхода заболевания и характера осложнений, оценили роль α-амилазы крови и выпота брюшной полости при
различных формах ОП. Выявлена частота повышения уровня α-амилазы крови и
перитонеальном выпоте при ОП (интерстициальном и деструктивном панкреатитах). Определена зависимость уровня α-амилазы выпота при ферментативном перитоните от объема поражения ПЖ, а также влияние на характер и частоту местных осложнений в СС и ЗК. Изучены возможности верификации ПФ с помощью
дооперационного обследования пациентов, а также после осуществления различных вариантов хирургического лечения (пункционных и оперативных).
Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов обследования и лечения больных
ПН. Даны рекомендации по ведению пациентов на основе уточненной диагностики.
Представленные в работе данные способствуют более рациональному использованию коечного фонда стационара и материальных ресурсов за счет применения
доступных средств и оборудования, широко использующихся в настоящее время в
повседневной работе.
6
Положения, выносимые на защиту:
1. Оценка особенностей течения ПН при различном уровне α-амилазы крови
и выпота брюшной полости;
2. Возможности прогнозирования местных осложнений ПН при различной
тяжести состояния больных и объеме поражения ПЖ;
3. Оценка частоты верификации разгерметизации протоковой системы ПЖ в
процессе комплексного хирургического лечения пациентов ПН;
4. Определение возможностей доказательства ПФ у пациентов ПН.
Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава (зав. кафедрой, профессор В.А. Ступин), расположенной на базе Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы (главный врач –
д.м.н., профессор Е.Е. Тюлькина).
Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе схемы
ведения и обследования больных внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы и Городской
клинической больницы №36 г. Москвы;
Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований
доложены на:
- совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры
госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников хирургических отделений № 7, 9, 10, 17 ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы в 2010 г.;
- Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. Пленум правления
общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 11 сентября 2009 г. Омск;
- GASTRO 2009. Poster presentation. Tuesday. November 24, 2009. London. P1404;
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 162
страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37
таблицам, 48 рисунками и 7 краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 372 источника (237 - отечественных и 135 – иностранных авторов).
7
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
Согласно данным статистики, больные ОП составили около 10% от общего
числа пациентов с ургентной абдоминальной патологией. Почти треть из них – это
пациенты с ПН.
Критерием включения в основную группу исследования явился стерильный ПН различного генеза, осложненный панкреатогенным перитонитом. Во всех случаях
осуществлена лечебно-диагностическая лапароскопия, динамическое исследование
α-амилазы крови, выпота брюшной полости, а также содержание фермента в пунктате при развитии местных осложнений.
В контрольную группу исследования вошли пациенты с интерстициальным (отечным) панкреатитом, которым также проводили лапароскопию и исследование крови и выпота на α-амилазу.
Критериями исключения из исследования явились случаи прогрессирования системных нарушений на фоне ПН, приводящих к летальному исходу в течение первых двух недель от госпитализации.
При проведении комплекса лечебных мероприятий у больных с верифицированным ПН старались придерживаться принятой в клинике схемы, включающей:
1. Комплексную инфузионную терапию, проводимую после катетеризации центральной вены в условиях отделении реанимации;
2. Эндоскопическую аспирацию панкреатического сока (АПС) после осмотра большого дуоденального сосочка (БДС) при дуоденоскопии;
3. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) при острой блокаде БДС;
4. Медикаментозную блокаду панкреатической секреции с помощью производных
соматостатина;
5. Эндоскопическую назоинтестинальную интубацию (НИИ) для раннего введения
электролитной смеси и энтерального питания;
6. Катетеризацию эпидурального пространства с пролонгированной эпидуральной
анестезией;
7. Лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующим перитонеальным лаважом при клинических признаках перитонита, а также после выявления
свободной жидкости в брюшной полости по данным ультразвукового исследования
(УЗИ);
8. Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия;
Динамическое наблюдение за состоянием больных ПН осуществляли с использованием комплексного лабораторного мониторинга; оценки тяжести состояния больных по шкалам SAPS, SOFA, SIRS; динамических УЗИ ПЖ и ЗК; термо-
8
метрии; контроля эффективность перитонеального лаважа (дебита вводимой и полученной жидкости по дренажам).
Характеристика клинического материала.
В работе использована классификация ОП и его осложнений, принятая в
1992 году на Международной согласительной конференции в Атланте (США). С
учетом клинико-инструментальных данных выделены различные морфологические
формы ПН (жировой (ЖПН), геморрагический (ГПН), смешанный (СПН)), согласно классификации ОП, представленной в Волгограде (2000).
В основную группу исследования включены 176 пациентов с ПН различного
пола и возраста (от 15 до 85 лет). Средний возраст составил 44,68±17,09. Абсолютное большинство составили мужчины (116 (65,9%)). Во всей анализируемой группе
преобладали лица молодого и среднего (до 65 лет), то есть трудоспособного возраста (146 (83%)). Пациентов до 45 лет было 52,8% (93), от 45 до 65 – 30,1% (53) и
старше 65 – 17% (30). Сопоставление подгрупп больных ПН по возрасту и полу выявило преобладание лиц мужского пола в возрасте до 45 лет. Мужчин данного возраста было 61,2% (71), женщин – 36,7% (22) (p=0,003). Вместе с тем, в возрасте от
65 до 75 лет и старше 75 – преобладали женщины (p<0,001)).
Оценка комплексного обследования больных ПН позволила отметить, что в
11 случаях из 176 (6,3%) аутолиз ПЖ развился на фоне вколоченного камня БДС.
При этом у лиц мужского пола данная причина заболевания подтверждена в 2 случаях из 116 (1,7%), а у женщин – в 9 из 60 (15%) (p=0,002). Всего желчнокаменная
болезнь (ЖКБ) явилась фоновым заболеванием у 49 больных ПН (27,8%) и подтверждалась чаще у женщин, чем у мужчин (соответственно, у 36 из 60 (60%) и у
13 из 116 (11,2%) (p<0,001)).
Исходная тяжесть состояния больных основной группы определялась с помощью шкалы SAPS, выбранной из-за простоты использования в повседневной
работе в экстренных ситуациях. Всего из 176 больных в 99 случаях (56,25%) показатель SAPS составил <9, в 77 (43,75%) ≥9. При этом не было отмечено статистически достоверных различий в подгруппах больных, у которых ПН развился на фоне
вколоченного конкремента БДС и злоупотребления алкоголем.
Больные ПН госпитализированы в различные сроки от момента появления
клинических проявлений заболевания: до суток – 78 человек (44,3%), на 2-3 сутки –
62 (35,2%), позднее 3 суток – 36 (20,5%).
Основными клиническими проявлениями ПН на момент госпитализации были боль в верхней половине живота (97,7%), диспепсические явления различной
степени выраженности (94,9%), вздутие живота (27,3%), пальпируемый инфильтрат в эпигастрии (7,4%), гипертермия (4%). У больных ПН диагностирована со-
9
путствующая патология сердечно-сосудистой (ССС) (17%), центральной нервной
систем (ЦНС) (10,8%), легких (2,8%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (3,4%), патология печени (5,7%), а также сахарный диабет
(7,4%). В 29 наблюдениях из 176 (16,5%) выявлено сочетание заболеваний.
В контрольную группу включены 92 пациента с интерстициальной формой
ОП в возрасте от 20 до 84 лет (средний возраст – 43,7±16,1). Большинство составили больные в возрасте моложе 65 лет. Пациентов до 45 лет было 48 человек (52,2%),
от 45 до 65 – 28 (30,4%), старше 65 – 16 (17,4%). Преобладали мужчины (59
(64,1%)). Почти у каждого пятого пациента фоновым заболеванием явилась ЖКБ
(19 (20,7%)). В большинстве случаев контрольной группы показатель SAPS составил <9 баллов (у 88 пациентов (95,7%)), в отличие от основной (у 99 из 176 (56,3%))
(p<0,001). Основными клиническими симптомами заболевания явились: боль в
верхней половине живота (у 90 человек (97,8%)), диспепсические явления (у 80
(86,95%)), вздутие живота (у 15 (16,3%)), гипертермия (у 2 (2,2%)).
Лабораторная диагностика.
Биохимические исследования крови, в том числе и определение α-амилазы,
проводились на автоматических анализаторах «KONE ULTRA» (Финляндия),
«Марс» (Корея), Cobas Emira Roch (Швейцария) и полуавтоматическом - «Autolab
Stormoff N. R. W. » (Германия). Нормальный показатель α-амилазы соответствовал
110 ед/л. Уровень фермента в выпоте брюшной полости и в содержимом жидкостных очагов оценивали кинетическим методом с помощью коммерческих наборов
фирмы «Human» (Германия). Показатель острофазного С-реактивного белка (СРБ) в
сыворотке крови определяли в динамике с помощью метода латексной агглютинации в разведении с использованием набора реагентов «Humatex CRP» (Германия).
Показатель СРБ сыворотки крови в норме не выше 6 мг/мл. Клинические анализы
крови проводили на анализаторах «Cobas Micros –18», «Abx» (Швейцария), «КХ –
21» (Япония). В процессе лечения проведено динамическое исследование прокальцитонинового теста (РСТ) иммунолюминометрическим методом с использованием
набора BRAHMS PCT LIA (нг/мл). Клинические анализы крови проводили на анализаторах «Cobas Micros –18», «Abx» (Швейцария), «КХ – 21» (Япония).
Бактериологические исследования содержимого жидкостных очагов производили с использованием модернизированного «Автоматизированного рабочего места
микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта» на базе планшетного фотометра
IEMS-Reader (фирма «Termo-Electron» (Финляндия)), обеспеченного программой
микробиологического мониторинга «МИКРОБ» (СМММ и усовершенствованная
версия СМММ-2) и «МИКРОБ-Автомат». Микробное число у больных с инфицированным ПН при первичных бактериологических исследованиях в большинстве
10
наблюдений ≥106. Чаще всего выявляли Esherichia coli – у 25,7% больных, Pseudomonas aeruginosa у 22,9%, Klebsiella - у 14,3%, Staphylococcus – у 8,6%, Acinetobacter - у 5,7%, Serratia – у 2,9%, Proteus – у 2,9%, Enterococcus – у 2,9%, а также Morganella, Streptococcus и ассоциации - у 14,3% наблюдений.
Также проводили микроскопическое исследование материала (нативный мазок,
стабилизатор – трилон) с определением количества лейкоцитов, клеточного состава
и содержания бактерий.
Инструментальная диагностика
Характер поражения ПЖ и ЗК определяли при УЗИ с помощью эхотомографов
«Toshiba SSA 550 NEMIO», «Aloka SSD-1100» (Япония) в режиме серой шкалы и
real time с наборами мультичастотных секторальных, конвексных и линейных датчиков от 2 до 12 МГц. Результаты исследований документировались на фотоприставке сканера с необходимыми измерениями на экране монитора и Video Printer P91-E. Тонкоигольные пункции (ТП) выполняли атравматическими иглами Chiba G
16-22. Пункционное дренирование (ПД) проводили зонтичными полихлорвиниловыми стилет-катетерами диаметром от 3 до 5 мм. ТП и ПД под визуальным контролем осуществляли с использованием ультразвукового аппарата «Aloka SSD
630» (Япония) и специального пункционного линейного датчика UST - 501 8P 3,5, снабженного фиксирующим устройством, позволяющим выбрать оптимальную
траекторию проведения иглы (от 0 до 20 градусов по отношению к брюшной стенке). Применяемая методика манипуляций под контролем ультразвука не отличалась оригинальностью и основывалась на принципах, достаточно хорошо разработанных на практике.
Видеолапароскопия проводилась с помощью лапароскопа фирмы “Karl Storz”
(Германия) и стойки «Olympus» (Япония).
При рентгенологических исследованиях оценивали состояние органов грудной
клетки и брюшной полости, верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рентгеноскопия и рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)) с помощью аппаратов с электронно - оптическими преобразователями "Neodiagnomax"
(Венгрия) и "ТУР-Д-618" (Германия). После дренирования жидкостных структур
пункционным способом осуществляли фистулографию. Для контрастирования
применяли водорастворимые йодосодержащие вещества (урографин).
Эндоскопическое исследование желудка и ДПК осуществляли аппаратами
«GIF-Q30», «GIF-160», «JF-20», «JF-1T30», «GF-10», «JF-B4», «GIF-P3», "GIF-Q"
«TJF-20» фирмы “Olympus”(Япония). Эндоскопическая канюляция вирсунгова
протока при АПС и ретроградной вирсунгографии проводилась аппаратом «PR-
11
104 Q – 1» с диаметром канала 2,2 и 1,1 мм (Япония) с видеомонитором фирмы
«Sony» (Япония) и видеопроцессором Pentax EPM - 300P (Германия).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы BIOSTAT. Применяли параметрический метод (t-критерий Стьюдента для
независимых групп) и проверку гипотез (критерий χ2 и Ζ-критерий). Критерий χ2 –
способ проверки гипотез о совпадении наблюдений и ожидаемой частоты значений
бинарного признака. Ζ-критерий – проверка указанной нулевой гипотезы о совпадении наблюдаемой (выборочной) и ожидаемой (популяционной) частот. Полученные результаты интерпретировались следующим образом: p < 0,05 – достоверные
различия. Нулевая гипотеза отклоняется и принимается альтернативная гипотеза о
том, что различия между выборочной и популяционной относительными частотами
статистически значимы; p > 0,05 – недостоверные различия. Нулевая гипотеза о
совпадении относительных частот не отклоняется, то есть можно считать, что
наблюдаемая частота соответствует популяционной (ожидаемой).
Взаимосвязь признаков оценивали с помощью непараметрического корреляционного анализа (ранговой корреляции по Спирмену). При этом проверяли нулевую
статистическую гипотезу об отсутствии связи признаков, т.е. о том, что коэффициент корреляции равен нулю. Если нулевая гипотеза отклонялась, то принимали
альтернативную гипотезу о том, что коэффициент корреляции не равен нулю
(функциональная линейная зависимость). Значение коэффициента корреляции - r.
Силу корреляции оценивали согласно условной классификации: r≤0,25 – слабая
корреляция; 0,25<r<0,75 – умеренная корреляция; r≥0,75 – сильная корреляция.
Знак (плюс или минус) при коэффициенте корреляции указывает на направление
связи. При отрицательном значении коэффициента корреляции признаки имеют
обратную связь. При положительном значении коэффициента корреляции – связь
прямая.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Особенности течения различных морфологических форм панкреонекроза.
Произведен анализ течения ПН при различных морфологических формах заболевания. При УЗИ и лапароскопии выявлены признаки жирового ПН (ЖПН) в 46
случаях (26,1%), геморрагического (ГПН) – в 92 (52,3%) и смешанного (СПН) – в
38 (21,6%). По возрасту и полу в указанных подгруппах больных не отличались.
Обращает на себя внимание, что больные с ЖПН в первые сутки госпитализированы реже, чем с ГПН и СПН. При этом не было отмечено статистически достоверных различий исходной тяжести состояния больных и давности заболевания при
различных формах ПН. Вместе с тем как при ЖПН, так и при СПН и ГПН прослеживается прямая корреляционная связь давности заболевания и исходной тяжести
12
состояния. При разделении на подгруппы по исходной тяжести состояния по шкале
SAPS как у больных с показателем <9 баллов, так и ≥9, отмечено отсутствие достоверных различий между показателем тяжести состояния и причиной заболевания.
Исходная тяжесть состояния больных по шкале SAPS почти у каждого пятого пациента была ≥10≤14 (22,2%) и лишь у каждого двадцатого - > 14 баллов (2,3%).
При ЖПН, СПН и ГПН не отличалась и частота выявления различных клинических
проявлений аутолиза ПЖ на момент госпитализации (болевого синдрома, диспепсии, вздутия живота, пальпируемого инфильтрата и гипертермии).
Во всех наблюдениях основной группы проводили исследование α-амилазы
крови. Подтверждено, что статистически достоверных различий уровня фермента
в крови при ЖПН, СПН и ГПН не выявлено. Подобная закономерность отмечена и
при исследовании α-амилазы выпота брюшной полости. Чаще всего (в 40,9% случаев) при различных морфологических формах ПН показатель составил
≥1000<5000 ед/л.
Отсутствие местных осложнений подтверждено в 82 наблюдениях из 176
(46,6%). В остальных случаях в окончательном диагнозе отражены различные
местные осложнения. У 11 пациентов верифицирован парапанкреатический инфильтрат (6,3%), у 24 (13,6%) – ОСЖ, у 15 (8,5%) – абсцесс и у 44 (25%) – флегмона ЗК. Статистический анализ позволил подтвердить отсутствие достоверных различий частоты выявления местных осложнений при ЖПН, СПН и ГПН.
Таким образом, при первичном анализе клинического материала не было получено достоверных различий у больных с различными морфологическими формами ПН по возрасту, полу, этиологии заболевания, клиническим проявлениям и тяжести состояния, развитию местных осложнений. Высказано предположение о
том, что в повседневной работе не следует выделять отдельно жировую, геморрагическую и смешанную форму заболевания, используя лишь термин «панкреонекроз».
α-амилаза крови при остром панкреатите.
В процессе исследования оценена значимость α-амилазы крови при ОП, которая является одним из лабораторных доказательств функциональной (ферментативной) активности ПЖ. Уровень фермента в сыворотке крови составил от 105 до
6546 ед/л. При сравнение результатов обследования 176 больных ПН и 92 пациентов с интерстициальным панкреатитом отмечено, что в контрольной группе уровень фермента >100<500 ед/л встречался чаще, чем при ПН (соответственно, в 89
случаях (96,7%) и в 35 (19,9%) (p<0,001)). Вместе с тем, выявлена обратная зависимость при уровне α-амилазы крови ≥500<1000 ед/л (соответственно, у 2 больных
(2,2%) и у 33 (18,8%) (p<0,001)) и ≥1000 ед/л (соответственно, ни в одном наблю-
13
дении и в 106 (60,2%) (p<0,001)). То есть при ПН высокие показатели α-амилазы
крови (≥500 ед/л) встречались чаще, чем при интерстициальном ОП. Однако отсутствие достоверной корреляционной связи между уровнем α-амилазы крови и формами ОП (r=0,766; p=2,000) не позволяет рассчитывать на значимость данного лабораторного теста в дифференцировке форм заболевания на этапе первичного обследования больных.
Анализ результатов биохимических исследований крови продолжен у больных ПН при различном объеме поражения ПЖ. Для этого выделена подгруппа, состоящая из 56 больных, у которых достоверно удалось с помощью УЗИ при первичном обследовании идентифицировать ПЖ на всем протяжении. В 23 случаях
высказано предположение об очаговом некрозе, в 33 – обширном некротическом
процессе. При этом отмечена обратная корреляционная связь между уровнем αамилазы крови и обширностью поражения ПЖ на фоне ПН (r= -0,310; p=0,021). То
есть, чем обширнее поражение железы, тем ниже уровень α-амилазы крови, независимо от морфологической формы ПН. В представленной подгруппе также было
подтверждено, что объем поражения ПЖ коррелирует с исходной тяжестью состояния пациентов по шкале SAPS (r=0,706; p<0,001). Таким образом по уровню αамилазы крови при верифицированном ПН можно предположить обширность поражения ПЖ. Было также проведено сравнение подгрупп больных с различным
уровнем α-амилазы крови и частотой встречаемости местных осложнений ПН в
процессе лечения. Исследование показало, что достоверной корреляционной связи
между данными показателями нет (r=0,050; p=0,510). То есть α-амилазу крови, повидимому, нельзя считать прогностическим критерием формирования местных
осложнений в СС и ЗК.
α-амилаза выпота брюшной полости при панкреонекрозе
Анализ исследования α-амилазы выпота брюшной полости при ПН, осложненном ферментативным перитонитом осуществляли после лапароскопического
дренирования брюшной полости исходно и в динамике. Первичный уровень фермента в 68,8% случаях превышал 1000 ед/л, а в 27,8% составил более 5000 ед/л.
Отмечена прямая корреляционная связь между уровнем фермента (<1000;
≥1000<5000 и ≥5000 ед/л) и исходной тяжестью состояния больных (<9 и ≥9 баллов
по шкале SAPS) (r=0,176; p=0,020). То есть, чем выше уровень α-амилазы в выпоте
брюшной полости при ПН, тем тяжелее исходное состояния пациента. При этом
чем выше уровень фермента в выпоте, тем чаще развивались экстраорганные
осложнения, как стерильные, так и гнойные (парапанкреатический инфильтрат,
ОСЖ, абсцесс и флегмона (r=0,174; p=0,021)). Неосложненное течение ПН встречалось чаще у больных с показателем SAPS<9 баллов, чем при SAPS≥9, как при α-
14
амилазе выпота брюшной полости <1000 ед/л (соответственно, в 20 случаях из 32 и
в 4 из 23 (p=0,002)), так и при уровне фермента ≥1000 ед/л (соответственно, в 52 из
67 и в 6 из 54 (p<0,001)). То есть местные осложнения развивались чаще у пациентов при исходном показателе SAPS≥9 баллов, независимо от уровня α-амилазы выпота брюшной полости.
Для более детального анализа были выделены подгруппы больных с различным уровнем α-амилазы выпота брюшной (<1000 и ≥1000 ед/л), исходной тяжестью состояния (<9 и ≥ 9 баллов) и α-амилазой крови (<500 и ≥500 ед/л). Было отмечено, что при уровне фермента в брюшной полости <1000 ед/л и при SAPS≥9, а
также α-амилазе крови ≥500 ед/л чаще формируется такое грозное осложнение, как
флегмона (r=0,689; p<0,001). При α-амилазе выпота ≥1000 ед/л и α-амилазе крови
≥500 неосложненное течение ПН (без экстраорганных осложнений - парапанкреатического инфильтрата, ОСЖ, абсцесса и флегмоны) встречается чаще, чем осложненное (соответственно, в 47 из 60 (78,3%) и в 5 из 41 (12,2%) (p<0,001)), независимо от тяжести состояния больного.
При интерстициальной форме ОП уровень α-амилазы в выпоте лишь в 5 случаях из 92 (5,4%) был ≥1000<5000 ед/л. Ни в одном наблюдении не превышал 5000
ед/л. У большинства пациентов контрольной группы (у 69 (75%)) показатель фермента в перитонеальном экссудате составил <500 ед/л, у остальных (18 (19,6%)) ≥500<1000 ед/л. На этом фоне лишь у 2 больных из 92 (2,2%) в процессе лечения
диагностировано ОСЖ и у 8 (8,7%) – парапанкреатический инфильтрат. Таким образом, высокое содержание α-амилазы в выпоте брюшной полости (≥1000 ед/л) при
интерстициальном панкреатите встречалось значительно реже, чем при ПН (соответственно, 5 из 92 и 121 из 176 (p<0,001)). Такая же закономерность прослеживается и развитии местных осложнений - при отечной форме у 10 пациентов из 92
(10,9%), при ПН – у 94 из 176 (53,4%) (p<0,001).
Аспирация панкреатического сока и экстраорганные осложнения
панкреонекроза.
Принимая во внимание, что внутрипротоковая гипертензия считается одним
из пусковых механизмов развития ПН, определили частоту формирования экстраорганных осложнений в процессе лечения при осуществлении одномоментной эндоскопической декомпрессии вирсунгова протока (АПС) (99 больных основной
группы (56,3%) при SAPS<9 в 61 (61,6%) и SAPS≥9 – в 38 (38,4%)) и без АПС (77)).
Данная манипуляция не проводилась по техническим причинам у 49 пациентов,
ввиду отказа больного - у 3, из-за анатомических особенностей БДС и парафатеральной области - у 25. Стремились осуществить манипуляцию как можно раньше
от момента госпитализации. В 67,7% случаев АПС выполнена в первые часы лече-
15
ния. Критерием эффективности ее явилось получение не менее 2 мл панкреатического сока. Как показал клинический опыт, АПС способствовала эффективному
купированию болевого синдрома у 92,9% больных (у 92 из 99). Без АПС на фоне
лечения подобное наблюдалось реже - лишь в 59 наблюдениях из 77 (71,4%)
(p=0,004). У 89 больных из 99 (89,9%) после АПС отмечено снижению уровня αамилазы крови в первые часы после осуществления манипуляции, без АПС - лишь
в 63,6% случаях (у 49 из 77) (p<0,001). Жидкостные структуры в СС и ЗК после
АПС диагностированы реже, чем без нее (соответственно, в 42,4% и в 53,2%)
(r=0,337; p<0,001). Можно предположить, что уменьшение гипертензии в протоковой системе ПЖ за счет АПС снижает вероятность распространения сока в клетчаточные пространства. У больных, у которых в комплексе лечения использована
АПС, ОСЖ, абсцесс и флегмона встречаются чаще при SAPS≥9 баллов, чем при
SAPS<9 (соответственно, в 32 случаях из 38 (84,2%) и в 10 из 61 (16,4%) (p<0,001)).
При исходном показателе SAPS<9 баллов неосложненное течение ПН встречается
значительно чаще, чем при SAPS≥9 как с АПС, так и без АПС.
Лаваж брюшной полости и экстраорганные осложнения панкреонекроза.
Определена эффективность перитонеального лаважа после лапароскопического дренирования пятью трубками на фоне комплексного лечения стерильного
ПН. В основной анализируемой группе лаваж удалось провести 149 наблюдениях
(84,7%). У 10 больных не удалось осуществить адекватное дренирование из-за спаечного процесса, у 17 – отмечена неэффективность лаважа (неадекватный дебит
вводимой и выделяющейся жидкости по дренажам). В процессе лечения экстраорганные местные осложнения ПН при осуществлении полноценного промывания
брюшной полости встречались реже, чем без лаважа (соответственно, в 53% и в
55,6%). Подтверждена корреляционная связь между частотой неэффективного
промывания брюшной полости и формированием жидкостных структур в СС и ЗК
(ОСЖ, абсцессов и флегмон) (r=0,453; p<0,001). При этом на фоне эффективного
перитонеального лаважа у пациентов с исходном показателем SAPS<9 баллов указанные осложнения встречались значительно реже, чем при SAPS≥9 (соответственно, в 15 случаях из 86 (17,4%) и в 54 из 63 (85,7%) (p<0,001)).
Из 149 больных, у которых проводился лаваж после дренирования брюшной
полости пятью дренажами, α-амилаза выпота исходно составила <1000 ед/л в 50
случаях (33,6%), ≥1000 ед/л – в 99 (66,4%). При указанных показателях α-амилазы
неосложненное течение ПН встречалось значительно чаще при исходной тяжести
состояния больных <9 баллов по шкале SAPS, чем при SAPS≥9. При α-амилазе выпота <1000 ед/л подобная закономерность отмечалась при показателе SAPS<9 у 18
больных из 30 (60%), а при SAPS≥9 – у 2 из 20 (p<0,001), при уровне фермента
16
≥1000 ед/л – соответственно, у 45 из 56 (80,4%) и у 5 из 43 (11,6%) (p<0,001). Такое
грозное осложнение ПН, как флегмона ЗК, верифицировалось исключительно при
SAPS≥9 баллов. Таким образом, исходная тяжесть состояния больных существенно
влияла на частоту случаев неосложненного течения ПН на фоне перитонеального
лаважа. При значениях α-амилазы выпота <1000 ед/л перед проведением лаважа
отмечалась прямая корреляционная связь между частотой развития экстраорганных
осложнений ПН и тяжестью состояния больных (r=0,675; p<0,001). При исходной
α-амилазе выпота ≥1000 ед/л подобной достоверной корреляционной связи нет
(r=0,804; p=2,000). Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод о том, что
тяжесть состояния больных, а также, по-видимому, и тяжесть поражения ПЖ,
определяют риск развития местных осложнений ПН, несмотря на проведение перитонеального лаважа при ферментативном перитоните.
Проведено сравнение результатов лечения в подгруппе больных, которым
выполнена АПС в сочетании с перитонеальным лаважом (84 человека), с подгруппой, в которой по различным причинам какой-либо из этапов не проведен (92). При
этом подгруппы сопоставимы по исходной тяжести состояния и уровню α-амилазы
выпота брюшной полости. Анализ показал наличие прямой корреляционной связи
между частотой формирования ОСЖ, абсцесса и флегмоны и неполноценностью
указанного комплекса мероприятий (r=0,531; p<0,001). Рассматривая результаты в
подгруппе пациентов, которым проведены АПС и лаваж брюшной полости, были
отмечены статистически достоверные различия частоты встречаемости местных
осложнений лишь среди больных с исходной тяжестью состояния <9 баллов по
шкале SAPS. При α-амилазе выпота <1000 ед/л неосложненное течение встречалось реже, чем при уровне фермента ≥1000 ед/л (соответственно, в 9 случаях из 17
и в 30 из 35 (p=0,026)). Это указывает на необходимость сочетанного использования методик в лечении больных ПН.
Проанализированы особенности течения ПН у 61 больного, которым выполнена АПС и проведен адекватный лаваж брюшной полости при исходной αамилазе выпота ≥1000 ед/л. Обратили внимание на имеющуюся динамику по снижению уровня фермента в течение первых трех суток комплексной терапии. В 22
случаях не было отмечено достоверного снижения уровня фермента в выпоте
брюшной полости (I-я подгруппа), в 39 – отмечено уменьшение уровня α-амилазы
(II-я подгруппа). В I-й подгруппе большинство составили больные с исходной тяжестью состояния ≥9 баллов по шкале SAPS (21 из 22), во II-й – их оказалось значительно меньше (5 из 39) (p<0,001). Таким образом, не отмечена тенденция снижения α-амилазы в выпоте брюшной полости в первые 3 суток на фоне комплексного лечения, как правило, при тяжелом поражении ПЖ. То есть, чем тяжелее со-
17
стояние больных, а, по-видимому, и объем некроза, тем выше вероятность формирования ПФ, открывающихся в брюшную полость. Местные осложнения чаще верифицированы в I-й подгруппе, чем во II-й (соответственно, у 21 больного из 22 и у
7 из 39 (p<0,001)) (r=-0,255; p<0,048). Таким образом, отсутствие динамики содержания фермента в выпоте из брюшной полости на фоне комплексного лечения может указывать на возможное неблагоприятное течение ПН с формированием экстраорганных осложнений заболевания.
α-амилаза в осумкованных жидкостных очагах, осложняющих течение
панкреонекроза, и инструментальное подтверждение панкреатических фистул
Проведение ТП жидкостных очагов, сформированных на ранних стадиях ПН
(ОСЖ), позволило оценить содержание α-амилазы в пунктате в 24 случаях из 176
(13,6%). Чаще всего исходная тяжесть состояния составила <9 баллов по шкале
SAPS (у 15 из 24), а возраст в 20 наблюдениях был <65 лет. Указанные жидкостные
структуры формировались в 13 наблюдениях при α-амилазе крови ≥1000 ед/л и в 17
– при уровне фермента в выпоте брюшной полости ≥1000 ед/л. Исследование пунктата из ОСЖ позволило по косвенному признаку (содержанию α-амилазы в очаге)
предполагать наличие ПФ, являющихся возможной причиной образования жидкостной структуры. Чаще всего (в 20 из 24 случаев) уровень фермента в ОСЖ
превышает 1000 ед/л, а у 6 пациентов - составляет 5000 ед/л и более. Сопоставляя
уровень содержания α-амилазы в ОСЖ и в выпоте брюшной полости, было отмечено, что чем ниже уровень фермента в выпоте, тем выше показатель его в ОСЖ
(r=-0,486; p=0,017). Это позволяет предположить, что в генезе формирования жидкостных структур (ОСЖ) на ранних стадиях ПН является именно разгерметизация
панкреатических протоков, открывающихся в СС и ЗК. В 17 случаях выполнялось
ПД: при α-амилазе в ОСЖ >100<1000 ед/л – в 3 наблюдениях; ≥1000<5000 ед/л – в
14; ≥5000<10000 ед/л – в 4; ≥10000 ед/л - в 2. В процессе лечения выполнялась фистулография, при которой обращали внимание на контрастирование протоковой
системы ПЖ. Данный факт достоверно подтвержден в 16 случаях из 23. Было отмечено, что при уровне фермента в очаге <1000 ед/л ни в одном наблюдении не
контрастированы магистральные протоки. При более высоких показателях αамилазы (≥1000 ед/л) вирсунгов проток определялся у 16 больных из 20 (p=0,020).
Очевидно, что чем выше содержание фермента в ОСЖ, тем чаще встречаются
внутренние ПФ (сообщение очага с магистральными протоками ПЖ) (r=0,502;
p=0,015).
В 15 наблюдениях из 176 (8,5%) течение ПН осложнилось абсцессом, что
подтверждалось данными УЗИ, микроскопическим и бактериологическим исследованием содержимого очага, показателями SIRS и отражено в окончательном диа-
18
гнозе истории болезни. В данной группе больных преобладали лица молодого и
среднего возраста (до 65 лет – 12 человек) с исходной тяжестью состояния по шкале SAPS преимущественно ≥9 баллов. Уровень α-амилазы в очаге составил <1000
ед/л в 4 случаях; ≥1000<5000 ед/л– в 6; ≥5000<10000 ед/л – в 3 и ≥10000 ед/л – в 2.
Сопоставление значения фермента в пунктате очага и в выпоте из брюшной полости позволило отметить, что имеется обратная корреляционная связь указанных
показателей (r=-0,604; p=0,019). Это дало возможность предположить, как и при
ОСЖ, что при разгерметизации протоковой системы ПЖ в брюшную полость существует меньшая вероятность формирования абсцесса СС и ПЖ. Верификация
абсцесса явилась показанием к хирургическому лечению во всех случаях. Двое
больных оперированы. В 13 случаях осуществляли ПД гнойника под контролем
ультразвука. После дренирования абсцесса различными способами проводили фистулографию, при которой в 10 наблюдениях подтверждено попадание контрастного вещества в магистальные протоки ПЖ. Данный факт установлен в 1 случае из 5
при показателе α-амилазы перитонеального выпота <1000 ед/л и в 9 из 10 при
уровне фермента в очаге ≥1000 ед/л (p=0,033). Таким образом, как и при ОСЖ, чем
выше содержание фермента в полости абсцесса, тем чаще контрастировались магистальные протоки ПЖ (r=0,746; p=0,002).
В дальнейшем проанализированы полученные данные, суммируя подгруппы
больных с доказанными ОСЖ и асцессами СС и ПЖ. Отмечена обратная корреляционная связь между уровнем α-амилазы в выпоте брюшной полости и α-амилазы в
отграниченном жидкостном очаге (r=-0,550; p<0,001). Не было выявлено достоверной корреляционной связи между давностью заболевания ПН и формированием
ОСЖ (r=0,564; p=2,000) и абсцессов (r=0,655; p=2,000). В процессе хирургического
лечения, по данным фистулографии, сообщение очага с магистральными протоками ПЖ подтверждено при ОСЖ в 16 наблюдениях из 23, при абсцессах - в 10 из 15
(p=0,866). В процессе санации ОСЖ и абсцессов не было выявлено статистически
достоверных различий по частоте обнаружения ПФ, по данным фистулографии, и
различном уровне α-амилазы в очаге. При показателе α-амилазы <1000 ед/л в пунктате в указанных группах пациентов затекание контрастного вещества не подтверждено при ОСЖ ни в одном случае из 3, а при абсцессе – только лишь в 1 из 5
(p=1,000). При α-амилазе ≥1000 ед/л панкреатический проток контрастировался,
соответственно, в 16 наблюдениях из 20 и в 9 из 10 (p=0,862). Была отмечена прямая корреляционная связь между уровнем α-амилазы в очаге и рентгенологически
доказанной частотой сообщения полостей ОСЖ и абсцессов с протоковой системой
ПЖ.
19
α-амилаза в нелокализованном очаге (флегмоне), осложняющем течение
панкреонекроза, и инструментальное подтверждение панкреатических фистул
В процессе лечения больных ПН в основной группе исследования в 44 случаях (25%) течение заболевания осложнилось развитием флегмоны ЗК (парапанкреатической, параколической). Диагноз поставлен на основании клинических
данных, результатов инструментальных исследований и интраоперационных находок. Таком течение ПН почти в половине случаев (52,3%) отмечено у лиц моложе
45 лет. Лишь 8 больных (18,2%) были старше 65 лет. Не было выявлено корреляционной связи между давностью заболевания и формированием флегмон (r=0,526;
p=2,000). Нелокализованные формы инфицированного ПН верифицированы исключительно при исходной тяжести состояния ≥9 баллов по шкале SAPS. В 4-х
наблюдениях показатель превышал 14 баллов.
Проведение лечебнодиагностических ТП клетчатки позволило отметить, что у 13 больных (29,5%) αамилаза в пунктате составила <1000 ед/л, у 21 (47,5%) - ≥1000<5000 ед/л, у 10
(22,7%) - ≥5000 ед/л (у 4 из них превышал 10000 ед/л). При сопоставлении уровня
фермента в выпоте брюшной полости исходно при госпитализации и в пунктате
пораженной ЗК было отмечено, что при содержании α-амилазы в перитонеальном
экссудате <1000 ед/л флегмона верифицирована в 13 случаях (29,5%), при уровне
фермента ≥1000 ед/л – в 31 (70,5%). Подтверждена прямая корреляционная связь
между показателе α-амилазы в выпоте брюшной полости и в нелокализованном
очаге (r=0,755; p<0,001). Это позволило предположить, что высокое содержание
фермента исходно в перитонеальном выпоте повышает вероятность развития
флегмоны ЗК. Все больные с флегмоной подвергнуты хирургическому лечению
(дренированию с последующей эндоскопической секвестрэктомией - 29 наблюдений и традиционной операции -15). Показанием к первичной открытой санации
явилась массивная секвестрация клетчатки. В процессе хирургического лечения
проводились фистулографии в динамике, позволяющие оценить форму и объем затеков. При этом обращали внимание на сообщение полости очага с протоковой системой ПЖ. Контрастирование магистральных протоков ПЖ через дренаж в полости выявлено в 24 случаях из 44 (54,5%). При этом достоверной корреляционной
связи между уровнем α-амилазы в очаге и рентгенологическим подтверждением
указанного сообщения не обнаружено (r=-0,071; p=0,648). При показателе фермента в очаге <1000 ед/л контрастирование протока ПЖ выявлено в 10 наблюдениях
из 13, при α-амилазе ≥1000 ед/л – в 14 из 31 (p=0,110).
При сравнении результатов анализа клинического материала по подтверждению сообщения полости осумкованных жидкостных структур и флегмон с протоковой системой ПЖ в процессе хирургического лечения при различном уровне α-
20
амилазы в очагах, было отмечено, что при более низком уровне фермента (<1000
ед/л) подобное наблюдалось при осумкованном процессе реже, чем при флегмоне
(соответственно, в 2 из 10 случаях и в 10 из 13) (p=0,022)), а при α-амилазе ≥5000
ед/л – чаще (соответственно, в 7 из 7 и в 3 из 10) (p=0,017).
Ретроградная эндоскопическая вирсунгография при панкреонекрозе.
При проведении эндоскопической ретроградной вирсунгографии рассчитывали на верификацию нарушения архитектоники протоковой системы ПЖ, обнаружение ПФ у больных ПН по прямым признакам. Обследовано 13 больных с ПН.
Ни в одном случае ретроградное контрастирование не использовали в ранние сроки
лечения ПН: в 6 наблюдениях на 9-13 сутки (при стерильном), в 7 – позднее 21 суток (при инфицированном). Показатель SAPS на момент проведения вирсунгографии составил <5 баллов у 10 человек, а у остальных – соответствовал 5-7 баллам.
Во всех наблюдениях комплексное лечение проводили по принятой в клинике методике с обязательной оценкой уровня α-амилазы в выпоте брюшной полости
и в очагах, осложняющих течение ПН (ОСЖ, абсцессе, флегмоне). Исходный показатель фермента в перитонеальном выпоте <1000 ед/л подтвержден в 2 наблюдениях, ≥1000 ед/л – у 11. У 9 пациентов со сформированными жидкостными очагами
уровень α-амилазы в пунктате составил <1000 ед/л у 4, ≥1000 ед/л – у 5.
У 4 пациентов из 13 к попытке контрастирования пришлось прибегнуть дважды из-за невозможности катетеризации БДС, в связи с чем выполнена предварительная ЭПСТ. Лишь у 1 пациента после контрастирования клинически отмечено
ухудшение состояния, связанное с усилением болей в животе, диспепсическими
проявлениями и повышением температуры тела. В 3 случаях отмечено повышение
α-амилазы крови до 500 ед/л, что не потребовало проведения специальным лечебных мероприятий, кроме инфузионной терапии.
Все пациенты после вирсунгографии выписаны из стационара в ранние сроки. Ни в одном наблюдении дообследование не изменило тактику ведения больных
ПН. В 8 наблюдениях диаметр магистрального протока не изменен, в остальных –
верифицировано сегментарное его расширение. В большинстве случаев (9 из 13)
при исследовании отмечено нарушение архитектоники протока за счет распространения контрастного вещества за пределы протоковой системы. У 1 больного в связи с затруднением опорожнения вирсунгова протока осуществлена эндоскопическая вирсунготомия. В 5 случаях (в 2 после чрескожного дренирования жидкостных очагов, в 3 – после операции) при фистулографии подтверждено сообщение
полости очага с вирсунговым протоком, что не было отмечено при эндоскопической ретроградной вирсунгографии.
21
Таким образом, первый опыт применения ретроградной вирсунгографии у
больных в «холодном» периоде позволил в большинстве случаев выявить нарушение архитектоники протоковой системы ПЖ при ПН, что подтвердило высокую частоту формирования ПФ на фоне заболевания по прямым признакам.
Формирование ПФ следует считать значимым в оценке особенностей течения ПН. Это подтверждили данные исследования α-амилазы в жидкостных очагах
(ОСЖ, абсцессе и флегмоне) и прямого контрастирования (фистулографии и ретроградной вирсунгографии). Проведение комплексного обследования, в том числе
оценка исходной тяжести состояния больных ПН, исследование α-амилазы крови и
выпота брюшной полости способствовало уточненной диагностике, а также прогнозированию характера течения процесса. Исходная тяжесть состояния больных
коррелировала с объемом поражения ПЖ и уровнем α-амилазы перитонеального
выпота. Высокий уровень содержания фермента в выпоте брюшной полости и в
жидкостных структурах, осложнивших течение ПН, указывает на разгерметизацию
протоковой системы ПЖ. На фоне проведения эндоскопической АПС и перитонеального лаважа отметили уменьшение частоты встречаемости экстраорганных
осложнений вследствие аутолиза ПЖ. Осуществление эндоскопической АПС на
ранних стадиях заболевания, по видимому, приводило к уменьшению гипертензии
в вирсунговом протоке и препятствовало распространению панкреатического сока
в СС и ЗК, формированию экстраорганных осложнений. Подтверждением факта
значимости ПФ в формировании осумкованных жидкостных структурах в СС и ЗК
(ОСЖ, абсцессов) явилось высокое содержание α-амилазы в очагах, причем чаще
при относительно низких показателях фермента в выпоте брюшной полости. При
высоком уровне фермента в локализованном очаге в процессе хирургического лечения чаще подтверждалось сообщение его полости с магистральными протоками
ПЖ. Флегмона ЗК чаще встречалась при исходной тяжести состояния больных ≥9
баллов по шкале SAPS и уровне α-амилазы выпота брюшной полости ≥1000 ед/л.
По видимому, это связано с исходной общирностью поражения ткани ПЖ, что
приводило к разгерметизации протоковой системы как в брюшную полость, так и
клетчаточные пространства.
ВЫВОДЫ.
1. Показатель α-амилазы крови и перитонеального выпота при ПН значительно
выше, чем при интерстициальном панкреатите. При верифицированном ПН между
объемом поражения ПЖ и показателем фермента в сыворотке крови имеется обратная корреляционная связь, а в выпоте – прямая, что следует учитывать в повседневной работе.
22
2. При ПН, осложненном ферментативным перитонитом, исходный уровень αамилазы в выпоте брюшной полости в 68,8% случаях превышает 1000 ед/л, а в
27,8% составляет более 5000 ед/л. При этом отмечается прямая корреляционная
связь между уровнем фермента и исходной тяжестью состояния больных, а также
частотой развития парапанкреатического инфильтрата, ОСЖ, абсцесса и флегмоны. При этом осложненное течение встречается чаще при исходном показателе
SAPS≥9 баллов, как при α-амилазе выпота <1000 ед/л, так и более ≥1000 ед/л.
3. ОСЖ осложняет течение ПН в 13,6% наблюдений, абсцессы – в 8,5% преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. В 76,9% уровень α-амилазы в
осумкованном очаге превышает 1000 ед/л, что указывает на наличие внутренней
ПФ. Отмечается обратная корреляционная связь между уровнем α-амилазы в выпоте брюшной полости и в осумкованном очаге. В процессе санации отмечена прямая
зависимость частоты контрастирования магистральных протоков ПЖ и уровня αамилазы в очаге.
4. Флегмона ЗК осложняет течение ПН у 25 % пациентов с ферментативным перитонитом исключительно у больных с исходной тяжестью состояния ≥9 баллов по
шкале SAPS. Большинство составили больные моложе 45 лет. В 70,5% случаев
уровень α-амилазы в пораженной клетчатке превышает 1000 ед/л, что указывает на
разгерметизацию протоковой системы ПЖ. Нелокализованное поражение ЗК чаще
возникает на фоне высоких показателей α-амилазы выпота брюшной полости. Достоверной корреляционной связи между уровнем α-амилазы в очаге и рентгенологическим подтверждением сообщения флегмоны с магистальными протоками ПЖ
не обнаружено.
5. В группе пациентов с исходной тяжестью состояния <9 баллов по шкале SAPS
на фоне комплексного лечения с использованием АПС и перитонеального лаважа
неосложненное течение ПН встречается чаще при уровне α-амилазы выпота ≥1000
ед/л, чем при более низких показателях фермента.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При госпитализации больного ПН, осложненным ферментативным перитонитом,
необходимо исследование крови, выпота брюшной полости на содержание αамилазы исходно и в динамике, а также оценка тяжести состояния, что позволяет
прогнозировать осложненное течение заболевания со стороны СС и ЗК.
2. В комплексе лечения больных ПН целесообразно использование АПС, способствующей уменьшению внутрипротоковой гипертензии, и перитонеального лаважа, что приводит к уменьшению частоты развития экстраорганных осложнений.
23
3. При выявлении жидкостных структур в СС и ЗК необходимо осуществление ТП
очагов с исследованием пунктата, в том числе на содержание α-амилазы, что позволяет верифицировать наличие панкреатических фистул.
4. В процессе санации ОСЖ, абсцессов и флегмон, осложняющих течение ПН, для
подтверждения разгерметизации протоковой системы ПЖ следует использовать
рентгенологическую фистулографию и эндоскопическую вирсунгографию.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:
1. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Иманалиев М.Р., Эштреков М.С.. Ре-
троградная вирсунгография как причина развития острого панкреатита. Материалы
Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. 12-14 октября 2009 г.,
Москва, Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.
Приложение №34. Том XIX. 2009. №5, с. 72;
2. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Черняков А.В., Ворыханов А.В.,
Эштреков М.С. Особенности развития инфицированного панкреонекроза. Материалы XVI международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». 16-18 сентября. 2009. Екатеринбург, с.
85;
3. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Черняков А.В., Воробьева Е.А.,
Эштреков М.С.. Прогностическое значение тонкоигольных пункций при панкреонекрозе. Материалы XVI международного Конгресса хирургов-гепатологов стран
СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». 16-18 сентября. 2009.
Екатеринбург, с. 85-86;
4. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Черняков А.В., Эштреков М.С. Характер осложнений панкреонекроза в процессе лечения. Материалы Всероссийской
конференции анестезиологов-реаниматологов. Пленум правления общероссийской
общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 9-12
сентября 2009. Омск, с. 94-95;
5. Mihaylusov S.V., Moiseenkova E.V., Chernyakov A.V., Eshtrekov V.S. Early
detection of infected pancreonecrosis. Gut. Supplement No II Vol 58 – Endoscopy Supplement No 1 Vol 41 Pages A1 – A576, November 2009. An International Gastroenterology and Hepatology. GASTRO 2009 UEGW/WCOG, London, A 387;
6. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Эштреков М.С. Прогностическое значение лечебной лапароскопии при панкреонекрозе. Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России. 17-19 февраля 2010. М., Альманах Института хирургии имени А.В.Вишневского. Том 5, 2010, №1, с. 45;
7. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Черняков А.В., Эштреков М.С. «Санация острых скоплений жидкости, осложняющих течение панкреонекроза». Новости хирургии. 2010, №2, с. 37-42;
8. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Иманалиев М.Р., Эштреков М.С.
Панкреатические фистулы при панкреонекрозе. Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. 11-13 октября 2010 года. Москва. Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №5, 2010. Том ХХ, с.
65;
9. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Смирнова Н.А., Эштреков М.С. αамилаза крови при панкреонекрозе. Материалы Шестнадцатой Российской гастро-
24
энтерологической недели. 11-13 октября 2010 года. Москва. Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Том XX. 2010. №5, с. 66;
10. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В, Хоконов М.А., Черняков А.В.,
Эштреков М.С. К вопросу о классификации пакреонекроза. Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. 11-13 октября 2010 года.
Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
Том XX. 2010. №5, с. 66;
11. Михайлусов С. В., Моисеенкова Е. В., Смирнова Н. А., Богданова Л. С.,
Воробьева Е. А., Эштреков М. С. Лабораторная диагностика инфицированного
панкреонекроза. Клиническая лабораторная диагностика. 2010. №11, с. 3-7.