1. Паспортные данные

ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра госпитальной терапии №1 и профпатологии
Зав. кафедрой доктор мед. наук профессор А.В.Курята
1.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО КУРСУ «ВНУТРЕННЯЯ МЕДИЦИНА»
Паспортные данные
Ф.И.О.
Возраст.
Пол
Адрес
Место работы и должность
Клинический диагноз - основной, осложнения.
2. Основные жалобы больного в момент обследования
3. История настоящего заболевания
Подробно описать течение и развитие заболеваний от момента первых его проявлений до момента
обследования и поступления в больницу. В каких лечебных заведениях находился, какое проводилось
лечение и его эффективность.
4. История жизни больного
Краткие биографические сведения в хронологическом порядке, начиная от рождения больного до
поступления его в больницу. Место, где родился больной и семья, развитие в раннем детстве, учеба и
трудовой анамнез. Половая жизнь, менструация, женитьба, замужество, беременности, роды, аборты.
Отношение к военной службе. Перенесенные заболевания, интоксикации. Условия труда и быта в
последний период времени:
a) условия труда: профессия, гигиенические условия, характер питания;
b) жилищные условия;
c) характер питания, качественная и количественная характеристика пищи, регулярность питания,
вредные привычки, семейный анамнез и наследственность.
5. Настоящее состояние больного
Общее состояние больного. Сознание, положение в постели, выражение лица. Телосложение, рост, вес.
Температура тела, ознобы.
Кожа: зуд, потоотделение, окраска, пигментация, эластичность, сыпи, рубцы, расчесы, рост волос (по
какому типу).
Подкожная клетчатка: развитие, отеки.
Лимфатические узлы: размеры, консистенция, болезненность, подвижность.
Мышцы: боли, болезненность, краснота, конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании,
активные и пассивные движения, их объем.
Кости: боли, болезненность при ощупывании, деформации.
Суставы: боли, подвижность, краснота, конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании,
активные и пассивные движения, их объем.
Сердечно-сосудистая система: сердцебиение, перебои, боли и другие неприятные ощущения в области
сердца. Выпячивание и пульсация в области сердца и больших сосудов. Сердечный и верхушечный
толчок. Признак Дорендорфа. Кошачье мурлыканье. Надчревная пульсация, пульсация печени. Признак
Герхарда. Границы сердца: правая, левая, верхняя. Ширина сосудистого пучка. Симптом Боткина.
Аускультация сердца и больших сосудов: тоны, шумы, симптом Стражеско, Куковерова-Сиротинина,
Павлинова, шумы Флинта, Грехем-Стилла и др. Пульс на лучевых артериях, свойства его, частота, ритм,
напряжение, наполнение. Симптом Попова-Савельева. Артерия: эластичность, извитость, пульсация,
выслушивание артерий, шум волчка, двойной шум Дюровзе, двойной тон Траубе и др. Варикозное
расширение вен. Артериальное давление.
Органы дыхания: дыхание через нос, отделяемое, кровотечение. Боли в груди. Форма грудной клетки,
симметричность, деформация. Дыхание: тип, симметричность дыхательных движений, глубина и ритм
дыхания, частота. Одышка и ее характеристика. Кашель, мокрота, кровохарканье. Ощупывание грудной
клетки, голосовое дрожание. Перкуссия сравнительная и топографическая. Границы легких: верхняя,
нижняя, поля Кренига. Подвижность нижнего легочного края. Аускультация: характер дыхания, хрипы,
шум трения плевры, бронхофония. При необходимости определить линию Эллис-Дамуэза, треугольник
Горлинда, Раухфуса-Грокко. Использовать приемы М.В.Яновского, Шепельмана.
Система пищеварения: аппетит, жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу. Наличие жажды,
отрыжки, изжоги, тошнота, рвота, боли и др. неприятные ощущения в подложечной области, животе,
правом и левом подреберье, геморрой. Деятельность кишечника.
Губы, десны, язык, зев, миндалины, глотка. Запах изо рта. Валики Корицкого. Щитовидная железа.
Симптом Георгиевского.
Живот (форма, участие в дыхании, видимая перистальтика, тонус брюшных мышц, асцит). Пальпация,
перкуссия и аускультация желудка и кишечника. Прощупывание и перкуссия печени и селезенки.
Симптом Ортнера, Кера, Щеткина, Курвуазье и др. Точки Боаса, Опенховского, зоны Менделя.
Мочеполовая система: мочеиспускание, дизурические явления, частота днем, ночью. Боли в области
почек. Симптом Пастернацкого. Пальпация почек. Менструация: боли, бели. Состояние наружных
половых органов.
Нервная система: сознание - ясное, спутанное, отсутствует. Настроение, сон. Головные боли, их
характеристика. Сухожильные рефлексы. Кожные рефлексы со слизистых. Дермографизм.
Двигательная и чувствительная сфера. Патологические рефлексы. Зрение. Зрачки: форма, реакция на
свет. Экзофтальм, главные симптомы. Слух.
6. Дополнительные исследования
Для всех больных обязательно: исследование крови, мочи, кала, рентгеноскопия грудной клетки.
Консультации смешанных специалистов. При необходимости: ЭКГ, сахар и остаточный азот крови,
белки крови, иммуно-биохимические исследования, желудочный сок, данные дуоденального
зондирования, рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта, холецистография и др.
7. Обоснование диагноза
Необходимо в логической последовательности привести все достоверные данные, на основании
которых делается заключение о характере основного заболевания и осложнений, а также
сопутствующих заболеваний. Провести дифференциальный диагноз основного заболевания с 2-3
схожими патологиями.
8. Лечение
Необходимо дать обоснование общих принципов этиологической и патогенетической терапии.
Принципы рецептов. Лечение курируемого больного: этиологическое, санаторно-курортное (с
указанием показаний и противопоказаний к последнему), сезон направления, профиль курорта и
местонахождение.
При необходимости указать показание к оперативному лечению.
9. Дневник
В дневнике должна быть отражена динамика заболевания.
10.Прогноз
a) Для жизни.
b) Для выздоровления.
c) Трудовой прогноз и врачебно-трудовая экспертиза решаются на основании характера заболевания
(по окончательному диагнозу), степени выраженности функциональных расстройств и органических
поражений, степени обратимости патологического процесса, компенсаторных возможностей и
трудовой адаптации (по справке предприятия). Определяется форма нетрудоспособности (временная,
полная, частичная или профессиональная и стойкая нетрудоспособность), при стойкой
нетрудоспособности установить группу инвалидности.
Трудовые рекомендации (даются при временной нетрудоспособности по тяжелому заболеванию, но
главным образом при инвалидности 2 и 3 групп с учетом характера профессии).
11.Эпикриз
Необходимо дать краткие сведения анамнеза заболевания: состояние больного при поступлении в
клинику, объективные данные, обосновывающие диагноз. Указать использованные лечебные
мероприятия (для медикаментов курс лечения). Показать эффект от проведенного лечения. Дать совет о
дальнейшем лечении, о режиме дня и питания, указать трудоспособность.
12.Использованная литература
(Автор, название источника, место и год издания, страницы).
Примечание: отдельно прилагается листок с графической записью температуры, пульса и дыхания.