На правах рукописи Суворов Андрей Юрьевич Постуральные функциональные пробы в процессе реабилитации
advertisement
На правах рукописи Суворов Андрей Юрьевич Постуральные функциональные пробы в процессе реабилитации больных с церебральным инсультом 14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия. АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2006 -1- Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Г.Е. Иванова Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор А.И. Журавлева Кандидат медицинских наук, доцент Е.А. Петрова Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится «25» декабря 2006 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в государственного медицинского университета. библиотеке Российского Автореферат разослан «___» «_________» 2006 г. Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Г.Е.Иванова -2- Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга являются актуальной медицинской и социальной проблемой. Они являются одними из ведущих причин инвалидизации и смертности. На сегодняшний день в мире около 9 миллионов человек страдают цереброваскулярными болезнями. В России инсульт ежегодно развивается более чем у 450 тысяч человек, из которых около 35% умирают в остром периоде заболевания. В то же время, в последние десятилетия отмечается тенденция к возрастанию заболеваемости и тяжести течения у больных относительно молодого возраста. В стране свыше 1 миллиона лиц, перенесших инсульт, и более чем у 80% из них инвалидность разной степени тяжести (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Киликовский В.В., Айриян Н.Ю., 2003). К труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 8% случаев (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1985). В настоящее время прослеживается тенденция к некоторому снижению смертности при инсульте за счет ранней и точной диагностики, развития системы интенсивной терапии инсульта, нейрохирургического лечения геморрагических инсультов. Наряду с этим, инвалидизация после инсульта постинсультных увеличивается. Основные проявления неврологических расстройств, обуславливающих инвалидизацию больных – двигательный и речевой дефицит. Двигательный дефицит, как проявление нарушений произвольной моторики, возникающей у больных вследствие перенесенного мозгового инсульта, является ведущим симптомом, приводящим к инвалидизации (Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р., 1978, Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., Тихопой Е.В., 2000, Dombovy M.L., Sander B.A., Basfard I.R., 1986). Двигательные нарушения в остром периоде заболевания развиваются у ¾ больных, а через полгода стойкий двигательный дефект сохраняется у 53% пациентов, перенесших инсульт (Wade D.T., 1992). -3- Физическая реабилитация больного в остром периоде церебрального инсульта является основным разделом программы восстановительного лечения больных с данной патологией. Отличительной особенностью физической реабилитации больных с церебральным инсультом на этом этапе в настоящее время являются ранняя активизация и применение онтогенетических программ реабилитации (Иванова Г.Е., 2003). Но, не смотря на достигнутые результаты, остается много вопросов по улучшению реабилитационного процесса. Одним из направлений является необходимость совершенствования методов диагностики исходного и текущего функционального состояния пациента, участвующего в реабилитационных мероприятиях. Для более эффективного использования средств и методов восстановительного лечения, и подтверждения их эффективности, наряду с классическими методами оценки объема движений в суставах, силы и тонуса мышц, целесообразно применение дополнительных методов, позволяющих объективизировать процесс изменения способности больного с церебральным инсультом по поддержанию определенных положений тела, являющихся базовыми для осуществления очередного этапа физической реабилитации, социально-бытовой активности в повседневной жизни. Одним из таких методов является стабилометрическое исследование, позволяющее оценить особенности поддержания баланса в вертикальной стойке и ряд переходных процессов, посредством регистрации положения, отклонений и других характеристик проекции общего центра тяжести на плоскость опоры. Цель исследования. Определить особенности постурального баланса больных с церебральным ишемическим инсультом в остром периоде заболевания в зависимости от локализации очага поражения по данным стабилометрических исследований физической реабилитации. для повышения эффективности -4- Задачи исследования: 1. Выявить особенности поддержания постурального баланса у пациентов с артериальной гипертензией и атеросклерозом сосудов без очагового поражения головного мозга при проведении постуральных функциональных проб. 2. Выявить особенности поддержания постурального баланса у пациентов с очаговым поражением головного мозга при проведении постуральных функциональных проб в зависимости от латерализации очага поражения. 3. Разработать рекомендации по формированию алгоритмов физической реабилитации у больных с церебральным инсультом в зависимости от латерализации очага поражения. Положения, выносимые на защиту: 1. Компьютерная стабилометрия, включающая проведение постуральных функциональных проб, является высокоинформативным и малозатратным по времени методом диагностики нарушений постурального баланса и контроля за эффективностью восстановительных мероприятий у больных с церебральным инсультом. 2. У больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта постуральный баланс зависит от латерализации очага поражения. При правополушарной локализации центр давления имеет более выраженное смещение в сторону очага поражения и вперед, чем при левополушарной. 3. У больных с правополушарной локализацией очага поражения стабилизирующими движениями в положении сидя являются: для сагиттальной плоскости – поворот глаз в сторону, противоположную очагу поражения при открытых глазах, для фронтальной плоскости – поворот головы в сторону очага поражения при закрытых глазах. В положении стоя – для фронтальной плоскости – поворот глаз в сторону, противоположную очагу поражения при открытых глазах, для сагиттальной плоскости – поворот и глаз, и головы в сторону очага поражения при закрытых глазах. -5- 4. У больных с левополушарной локализацией очага поражения стабилизирующими движениями в положении сидя являются: для сагиттальной плоскости – поворот глаз в сторону очага поражения при открытых глазах, для фронтальной плоскости – поворот глаз в сторону, противоположную очагу поражения при закрытых глазах. В положении стоя – для фронтальной плоскости – поворот головы в сторону очага поражения при открытых глазах, для сагиттальной плоскости – поворот и глаз, и головы в сторону, противоположную очагу поражения при закрытых глазах. Научная новизна. Предложено проведение постуральных функциональных проб при стабилометрическом исследовании у больных с церебральным полушарным инсультом в остром периоде, с целью выявления особенностей поддержания баланса в вертикальном положении. Изучены особенности поддержания вертикального положения в основной стойке и при выполнении постуральных функциональных проб у больных с церебральным инсультом в зависимости от латерализации очага поражения. Впервые для проведения стабилометрического исследования у пациентов с церебральным инсультом использовано положение сидя, что позволило оценить степень нарушения постуральной функции и разработать рекомендации по коррекции реабилитационных мероприятий на более раннем этапе восстановительного лечения. Выявлена значимость положения головы, глаз и визуального контроля для поддержания постурального баланса у данной категории больных. На основании полученных данных разработаны рекомендации для проведения физической реабилитации больных с церебральным инсультом в остром периоде течения заболевания. Практическая значимость. Результаты исследования определили особенности постурального баланса больных с церебральным инсультом, что является важной базовой информацией для формирования программ физической реабилитации. Проведение постуральных функциональных проб -6- позволяет уточнить особенности методических приемов, учитывающих положение глаз и головы при выполнении физических упражнений и используемых в процессе физической реабилитации данной категории больных. По результатам стабилометрического исследования с проведением постуральных функциональных проб предложены рекомендации по коррекции восстановительных мероприятий в зависимости от латерализации очага поражения. Возможные области применения – медицина (лечебная физкультура и спортивная медицина, неврология), физическая и социальная реабилитация (неврологические и реабилитационные отделения клиник, санаториев, профилакториев для больных, перенесших инфаркт мозга). Реализация результатов исследования (внедрение). Результаты работы внедрены в сосудистых неврологических отделениях ГКБ № 55 и №31 г. Москвы. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры реабилитации и спортивной медицины Российского государственного медицинского университета, включены в тематику лекций и практических занятий на факультете повышения квалификации сотрудников кафедры реабилитации, спортивной медицины и лечебной физкультуры, на циклах факультета усовершенствования врачей по лечебной физкультуре и спортивной медицине. Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры с курсом физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» клинической неврологии Росздрава, ГОУ ВПО кафедры фундаментальной «Российский и государственный -7- медицинский университет» Росздрава, врачей городской клинической больницы № 55 и №31. Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Материалы исследования представлены и обсуждены на 1ой международной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы ЛФК, физиотерапии и курортологии», Москва, 2002 год. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 3 главы, отражающие результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и приложение. Библиографический указатель содержит 253 источников, из них – 127 отечественных и 126 зарубежных. Работа иллюстрирована 70 таблицами и 29 диаграммами. Основное содержание работы. Организация, материал и методы исследования. Работа выполнялась на кафедре реабилитации, спортивной медицины и физической культуры с курсом физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФУВ Российского государственного медицинского университета в сосудистом неврологическом отделении городской клинической больницы № 55 г. Москвы. В диссертации проанализированы результаты клинико- физиологического обследования 160 больных обоего пола в возрасте от 45 до 79 лет. Из них 110 пациентов неврологического отделения с церебральным полушарным ишемическим инсультом в бассейне внутренней сонной артерии (вошедшие в основную группу), а также 50 пациентов терапевтических отделений без очагового поражения головного мозга (вошедшие в контрольную группу). Все пациенты находились на лечении в ГКБ № 55 в период с 2002 г. по 2005 г. В основной группе средний возраст обследуемых больных мужского пола составил – 64,14 ± 5,52 года, женского пола 65,5 ± 6,46 года соответственно. В контрольной группе средний возраст -8- обследуемых больных мужского пола составил – 67,35 ± 2,78 года, а женского пола 64,5 ± 5,21 года. Диагноз острого нарушения мозгового кровообращения ставился в неврологическом отделении для больных острым нарушением мозгового кровообращения на основании характерной клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем /10 пересмотр/. Основным этиологическим фактором развития церебрального ишемического инсульта у обследованных больных явилась различная патология сердечно-сосудистой системы (диаграмма №1). В 100% случаев у обследованных больных до развития церебрального ишемического инсульта отмечались признаки дегенеративно-дистрофических процессов позвоночника. Диаграмма №1. 100% Этиологические факторы развития церебрального инсульта у обследованных пациентов (n=110) атеросклероз сосудов мозга гипертоническая болезнь ИБС нарушения сердечного ритма повторное ОНМК 50% 0% Распределение пациентов по локализации церебрального ишемического инсульта происходило следующим образом (таблица №1). Критериями включения в исследование были: ясное сознание с уровнем бодрствования, достаточным для удержания и выполнения инструкций по лечебной гимнастике и во время проведения стабилометрического исследования; отсутствие тяжелой соматической патологии, ишемических изменений на ЭКГ, сердечной недостаточности /III класс и выше по Killip/, значительного стеноза аорты, острого системного заболевания, неконтролируемой аритмии желудочков или предсердий, неконтролируемой синусовой тахикардии выше 120 уд. в мин., атриовентрикулярной блокады 3 -9- степени без пейсмекера, эмболии, острого тромбофлебита, дефектов опорнодвигательного аппарата, затрудняющих занятия физическими упражнениями, отсутствие когнитивных (познавательных) расстройств, препятствующих активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия. Таблица №1 Характеристика обследованных больных по локализации церебрального ишемического инсульта Локализация сосудистого поражения в системе внутренней сонной артерии Левой Правой Пол Передняя Средняя Передняя Средняя мозговая мозговая Итого мозговая мозговая Итого артерия артерия артерия артерия Мужчины 28 21 5 23 1 20 (количество) 57,3% 42,7% Женщины 46 15 3 43 3 12 (количество) 75,4% 24,6% 8 66 74 4 32 36 Итого 7,3% 60% 67,3% 3,6% 29,1% 32,7% Комплексная медикаментозная терапия, назначаемая Итого 49 100% 61 100% 110 100% больным, включенным в исследование, решала следующие задачи: обеспечение перфузии ткани мозга (коррекция системной гемодинамики, улучшение микроциркуляции, антитромбоцитарные и антикоагулянтные средства); нормализация вегетативных функций, ограничение функционального очагового дефекта (нейропротекторные противоишемические препараты), повышение пластичности мозга, образование новых ассоциативных связей, (ноотропные производные γ-аминомасляной кислоты и холина, нейропептиды); при необходимости назначались препараты, улучшающие проведение по периферическим нервным волокнам и синапсам, а так же средства, корригирующие эмоционально-волевой фон. Исследование было комплексным и включало: изучение жалоб и клинического состояния пациента, включая оценку по Канадской неврологической шкале, показателей частоты сердечных сокращений и артериального давления и оценкой функционального состояния пациентов, изучение силы, тонуса мышц, объема активных и пассивных движений, - 10 - оценку Индекса Мобильности Ривермид, проведение стабилометрического исследования. Стабилометрическое исследование проводилось, в среднем, на 5-7-е сутки с момента госпитализации в положении сидя и 7-10-е сутки в положении стоя. Повторно, стабилометрическое исследование в положении и сидя и стоя проводилось перед выпиской на 30-31-е сутки в фиксированное время суток в специально оборудованном кабинете, на аппарате «МБНСТАБИЛО» научно-медицинской фирмы МБН (Россия) с использованием пакета прикладных программ. Длительность каждого исследования составляла 30 секунд. В каждом исследовании использовались основная стойка, с постановкой постуральные ног по функциональные американскому типу, пробы: максимально и различные возможные для пациента активные повороты открытых и закрытых глаз вправо и влево, максимально возможные для пациента активные повороты головы вправо и влево с открытыми и закрытыми глазами в положении сидя и стоя. Предлагаемые постуральные функциональные пробы можно отнести к разделу статических, так как проведение стабилометрического исследования осуществлялось по завершению тестового движения. Оценка полученных данных проводилась согласно нормативам, опубликованным французским постурологическим обществом (Normes 85, 1985). С целью снижения риска проведения стабилометрического исследования и нивелирования влияния циркуляторных нарушений на его результаты, оно проводилось в положении сидя при регистрации адекватной реакции сердечно-сосудистой системы на полуортостаз, а в положении стоя – на ортостатическую пробу. Периодические обследования включали в себя изучение жалоб, измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления, изучение силы, тонуса мышц, объема активных и пассивных движений, Индекса мобильности Ривермид. Все восстановительные мероприятия в основной группе проводились строго индивидуально под ежедневным контролем ЧСС, АД. Комплекс физической реабилитации (однократно) не проводился больным, включенным в исследование в случае, если - 11 - систолическое АД в покое в день занятия превышало 200 мм рт.ст., диастолическое АД – 110 мм рт.ст., если наблюдалось снижение артериального давления соответствующего при активному проведении положению функционального больного. теста, Комплекс восстановительных мероприятий, кроме медикаментозной терапии, включал определение функционального состояния больного с церебральным инсультом. На основе полученных данных больным назначалось лечение положением (пассивная коррекция), активная коррекция положения и комплекс дифференцированной лечебной гимнастики, основанный на онтогенетическом подходе к проблеме восстановления двигательной функции у больных мозговым инсультом, в соответствии с этапами постнатального онтогенеза, а также магнитотерапия, теплолечение для крупных суставов пораженных конечностей. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программ Microsoft Office Excel 2003 и STATISTICA (StatSoft Inc, USA), версия 5.0., предназначенной для статистической обработки результатов в среде Windows с использованием дисперсионного и кластерного анализов (Гланц С. 1998, Райзин Дж.Вэн Классификация и кластер 1980). Данные в таблицах представлены в виде М±м, где «М» является средним значения показателя, а «м» представляет собой стандартную ошибку среднего. С целью систематизации данных, полученных при стабилометрическом исследовании, и выделения наиболее значимых параметров нами был использован метод кластерного анализа. Он позволил выделить значимость амплитудных и частотных параметров стабилограммы. Для сравнения амплитудных и частотных параметров стабилограммы нами был использован t-критерий Стьюдента с доверительным интервалом р=0,01-0,05. При сравнении реакции больных на проведение ПФП использовался парный tкритерий Стьюдента, а при сравнении стабилометрических параметров между пациентами с правополушарной и левополушарной локализацией очага поражения, а также с группой контроля применялся непарный t- - 12 - критерий Стьюдента. Результаты исследования и их обсуждение. Оценка динамики субъективного состояния больных показала, что к завершению стационарного периода восстановительного лечения произошли изменения клинического состояния больных. Исчезли жалобы пациентов на головную боль, тошноту, рвоту. Снизилось количество жалоб на головокружение, затруднение движений, слабость, боль в плечевом и тазобедренном суставах, нарушение речи, нарушение чувствительности и зрения. У пациентов улучшился сон и снизилась раздражительность (диаграмма №2). Диаграмма №2. Динамика жалоб пациентов в процессе восстановительного лечения 100 80 60 40 20 0 Исходные данные, (%) Головная боль Тошнота и рвота Слабость Боли в тазобедренном суставе Нарушение чувствительности Плохой сон На 30-31 сутки заболевания, (%) Головокружение Затруднение движений Боли в плече Нарушение речи Снижение зрения Раздражительность При оценке по Канадской Неврологической Шкале прослеживается положительная динамика в состоянии пациентов больных с церебральным ишемическим инсультом (диаграмма №3). - 13 - Диаграмма №3 Динамика тяжести состояния пациентов при оценке по Канадской Неврологической Шкале в процессе восстановительного лечения уровень сознания 2 нога, дистальные отделы ориентация 1 до лечения нога, проксимальные отделы 0 речь на 30-31 день рука, дистальные отделы лицевая мускулатура рука, проксимальные отделы Увеличился объем пассивных и активных движений в конечностях, наросла мышечная сила и снизился мышечный тонус (диаграмма №4), что привело к расширению элементарных двигательных навыков при оценке по Индексу Мобильности Ривермид. (диаграмма №5). Диаграмма №4 Динамика объема движений, силы и тонуса мышц пациентов в процессе восстановительного лечения 100 80 60 40 20 0 Объем пассивных движений, град Объем активных движений, град 6 4 2 0 Сила, баллы Тонус, баллы Верх. конечн. 3-7 день Верх. конечн. 30-31 день Ниж. конечн. 3-7 день Ниж. конечн. 30-31 день - 14 - Диаграмма №5. Динамика элементарных двигательных актов пациентов при оценке по Индексу Мобильности Ривермид в процессе восстановительного лечения 15 до лечения 10 30-31 день 5 мах 0 Как уже говорилось выше, основной целью проведения малонагрузочных функциональных проб было исключение влияния циркуляторных нарушений в общей системе кровообращения на параметры стабилограммы у обследованных пациентов в покое, а также определение сроков проведения стабилометрического исследования. Динамика реакции пациентов на малонагрузочные функциональные пробы отражена на диаграмме №6. Диаграмма №6. Динамика функционального состояния у больных с церебральным ишемическим инсультом в процессе восстановительного лечения,% (n=110) 90 70 50 30 10 -10 3 день 6 день 9 день 12 день 15 день 1а В соответствии с 1б данными 18 день 21 день 2а 2б 24 день 27 день 30 день 3а функциональных проб на 5-е сутки госпитализации у 54,5% больных с острым церебральным ишемическим инсультом двигательный режим можно было определить, как полупостельный (2а); у 36,4% – палатный (2б); у 8,2% – расширенный постельный (1б), у 0,9% – строгий постельный (1а). Это позволило бóльшей части пациентов безопасно провести стабилометрическое исследование в положении сидя, в среднем, на 5-7-е сутки с момента госпитализации. Дальнейшая положительная динамика функционального состояния больных позволила оценить их двигательный режим на 8-е сутки госпитализации - 15 - следующим образом: двигательный режим 2б отмечался у 68,2% больных, 2а – у 22,7% больных, 3а – у 9,1% больных. Что позволило безопасно провести стабилометрическое исследование в положении стоя, в среднем, на 7-10-е сутки с момента госпитализации. При анализе результатов компьютерной стабилометрии были получены данные, что у больных и с очаговым, и без очагового поражения головного мозга при проведении постуральных функциональных проб наблюдаются общие признаки проявляющиеся: нарушения в постуральной достоверном функции увеличении (устойчивости), среднеквадратического отклонения ЦД, площади статокинезиограммы, скорости перемещения ЦД и, кроме того, при очаговом поражении головного мозга – в смещении центра давления в сторону очага поражения и вперед. При этом в организме возникают компенсаторные реакции, которые можно расценивать как адекватные: изменение амплитудных и частотных показателей имеют разнонаправленный характер («маятниковый» тип компенсации) или неадекватные: изменение амплитудных и частотных показателей носят однонаправленный характер. У больных с гипертонической болезнью и атеросклерозом сосудов основной особенностью поддержания вертикальной позы при проведении ПФП является стабилизация устойчивости во фронтальной плоскости при повороте головы вправо, особенно при проведении исследования с закрытыми глазами в положении сидя. При развитии очаговой симптоматики нарушения устойчивости зависят от локализации очага поражения и проявляются у правополушарных больных с церебральным инсультом в положении сидя в достоверном увеличении значения среднеквадратического отклонения ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскостях, площади статокинезиограммы, и снижении значения показателей 60% частоты колебаний во фронтальной и сагиттальной плоскостях. В положении стоя происходит увеличение значения координат положения ЦД, среднеквадратического отклонения ЦД - 16 - во фронтальной и сагиттальной плоскостях, площади статокинезиограммы, скорости перемещения ЦД, и снижение показателя 60% частоты колебаний во фронтальной плоскости (диаграмма №7). Особенностями поддержания вертикальной позы в положении сидя являются: стабилизация устойчивости в сагиттальной плоскости при повороте глаз в сторону, противоположную очагу поражения при открытых глазах, и во фронтальной плоскости при повороте головы в сторону очага поражения при закрытых глазах. В положении стоя – во фронтальной плоскости при повороте глаз в сторону, противоположную очагу поражения при открытых глазах, и в сагиттальной плоскости при повороте и глаз, и головы в сторону очага поражения при закрытых глазах. Диаграмма №7. Разница показателей стабилограммы в положении сидя (вверху) и стоя (внизу) с открытыми и закрытыми глазами, характеризующих амплитуду и частоту колебаний, между пациентами с правополушарной локализацией очага поражения и группой контроля. открытые глаза закрытые глаза 3 4 2 3 2 1 1 0 0 Δ fO Δ sO Δ ЭFO Δ ЭSO -1 -1 Δ fС Δ sС Δ ЭFС Δ ЭSС Δ fСх10* Δ sСх10* Δ ЭFС Δ ЭSС 2,5 2 1 1,5 1 0 0,5 0 -0,5 Δ fOх10* Δ sOх10* Δ ЭFO Δ ЭSO * – для наглядного отображения разницы показателей, характеризующих среднеквадратическое отклонение ЦД во фронтальной (Δ fO) и сагиттальной (Δ sO) плоскостях, их значение на представленных диаграммах было уменьшено в 10 раз -1 Основная стойка Поворот глаз влево Поворот головы влево Поворот глаз вправо Поворот головы вправо У левополушарных больных с инсультом нарушения устойчивости в положении сидя проявляются при повороте глаз в сторону противоположную - 17 - очагу поражения в достоверном увеличении значения среднеквадратического отклонения ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскостях, площади статокинезиограммы, и снижении значения показателя 60% частоты колебаний во фронтальной и сагиттальной плоскостях; при повороте головы вправо в уменьшении значения среднеквадратического отклонения ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскостях, площади статокинезиограммы, скорости перемещения ЦД, показатели 60% частоты колебаний во фронтальной и сагиттальной плоскостях. В положении стоя достоверно увеличиваются значения среднеквадратического отклонения ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскостях, площади статокинезиограммы и скорости перемещения ЦД (диаграмма №8). Диаграмма №8. Разница показателей стабилограммы в положении сидя (вверху) и стоя (внизу) с открытыми и закрытыми глазами, характеризующих амплитуду и частоту колебаний, между пациентами с левополушарной локализацией очага поражения и группой контроля. закрытые глаза открытые глаза 1 3 2 1 0 0 -1 Δ fO Δ sO Δ ЭFO Δ ЭSO Δ fС Δ sС Δ ЭFС Δ ЭSС Δ sС Δ ЭFС Δ ЭSС -1 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 Δ fO Δ sO Основная стойка Δ ЭFO Δ ЭSO Поворот глаз вправо Δ fС Поворот глаз влево Поворот головы вправо Поворот головы влево Особенностями поддержания вертикальной позы в положении сидя являются: стабилизация устойчивости в сагиттальной плоскости при повороте глаз в сторону очага поражения при открытых глазах, и во фронтальной плоскости при повороте глаз в сторону, противоположную - 18 - очагу поражения при закрытых глазах. В положении стоя – во фронтальной плоскости при повороте головы в сторону очага поражения при открытых глазах, и в сагиттальной плоскости при повороте и глаз, и головы в сторону, противоположную очагу поражения при закрытых глазах. Исследования стабилометрических показали, что показателей изменения перед абсолютных началом значений реабилитационных мероприятий больше выражены у больных с правополушарной локализацией очага поражения (диаграмма №9). Диаграмма №9. Разница показателей стабилограммы в положении сидя (вверху) и стоя (внизу) с открытыми и закрытыми глазами, характеризующих амплитуду и частоту колебаний, между пациентами с правополушарной и левополушарной локализацией очага поражения. открытые глаза 3 закрытые глаза 4 3 2 2 1 1 0 0 -1 -1 Δ fO Δ sO Δ ЭFO Δ ЭSO -2 -3 -2 Δ fС Δ sС Δ ЭFС Δ ЭSС Δ sС Δ ЭFС Δ ЭSС -4 2 9 8 7 1 6 5 4 0 3 Δ fOх10* Δ sOх10* Δ ЭFO Δ ЭSO 2 1 0 -1 -1 * – для наглядного отображения разницы показателей, характеризующих среднеквадратическое отклонение ЦД во фронтальной (Δ fO) и сагиттальной (Δ sO) плоскостях, ее значение на представленной диаграмме было уменьшено в 10 раз Δ fС Основная стойка Поворот глаз вправо Поворот глаз влево Поворот головы вправо Поворот головы влево Однако, по данным динамики стабилометрических показателей, можно сказать, что к завершению острого периода восстановительное лечение более эффективно также у правополушарных больных, особенно в положении сидя (диаграмма №10). - 19 - Диаграмма №10. Динамика показателей стабилограммы в положении сидя (вверху) и стоя (внизу) с открытыми и закрытыми глазами, характеризующих амплитуду и частоту колебаний, у пациентов с правополушарной локализацией очага поражения в начале и в конце восстановительного лечения. открытые глаза 1 закрытые глаза 1 0 0 -1 -1 Δ Δ fO -2 Δ ЭFO Δ ЭSO sO Δ fС -2 Δ sС Δ ЭFС Δ ЭSС -3 -3 -4 0 -1 Δ fOх10* Δ sOх10* Δ ЭFO Δ ЭSO -2 Динамика показателей стабилограммы в положении сидя (вверху) и стоя (внизу) с открытыми и закрытыми глазами, характеризующих амплитуду и частоту колебаний, у пациентов с левополушарной локализацией очага поражения в начале и в конце восстановительного лечения. открытые глаза 1 закрытые глаза 1 0 -1 0 Δ fС Δ sС Δ ЭFС Δ ЭSС -2 Δ fO Δ sO Δ ЭFO Δ ЭSO -3 -1 1 0 -1 -2 0 -3 *Δ fOх10 *Δ sOх10 Δ ЭFO Δ ЭSO Δ fС Δ sС Δ ЭFС Δ ЭSС -4 -5 -6 -1 * – для наглядного отображения разницы показателей, характеризующих среднеквадратическое отклонение ЦД во фронтальной (Δ fO) и сагиттальной (Δ sO) плоскостях, их значение на представленных диаграммах было уменьшено в 10 раз -7 Основная стойка Поворот глаз вправо Поворот глаз влево Поворот головы вправо Поворот головы влево К концу восстановительного лечения у пациентов с правополушарной локализацией очага поражения абсолютные значения параметров стабилограммы, характеризующие амплитудные показатели, стали ниже, а частотные – выше, причем наибольшая динамика отмечается в сагиттальной плоскости при повороте глаз влево. Также снижаются значения площади статокинезиограммы и скорости перемещения ЦД. У больных с левополушарной локализацией очага поражения к концу восстановительного лечения абсолютные значения параметров стабилограммы, характеризующие частотные характеристики, стали выше, а амплитудные характеристики ведут себя двояко: во фронтальной плоскости в основной стойке и при повороте глаз вправо и влево они ниже, чем до лечения, а при повороте головы вправо и влево – выше; в сагиттальной плоскости в основной стойке, при повороте глаз вправо и головы влево ниже, чем до лечения, а при повороте глаз влево и головы вправо – выше. Наибольшая динамика показателей стабилограммы отмечается во фронтальной и, несколько меньшая, в сагиттальной плоскостях при повороте головы вправо. По данным стабилометрического исследования к концу восстановительного лечения в положении сидя между больными с правополушарным и левополушарным поражением головного мозга, можно отметить преобладание постурологических нарушений, преимущественно, во фронтальной плоскости вне зависимости от локализации очага поражения. А также, бóльшее влияние движения глаз на баланс тела и наличие нерациональной компенсации при повороте глаз в сторону, противоположную очагу поражения у левополушарных больных. Основным дестабилизирующим движением для пациентов с правополушарной локализацией очага поражения является поворот головы в сторону очага поражения, а для пациентов с левополушарной – поворот головы в сторону противоположную очагу поражения. В положении стоя к концу восстановительного лечения между больными с правополушарным и - 21 - левополушарным поражением головного мозга, можно отметить преобладание постуральных нарушений, преимущественно, во фронтальной плоскости при открытых глазах и в сагиттальной при закрытых, вне зависимости от локализации очага поражения. К концу лечения зависимость постурального баланса от положения глаз и у правополушарных, и у левополушарных пациентов становится ниже. Положение стоя является более сложным конструктивным движением для всех систем положительная положительная организма динамика динамика и, по всей клинических абсолютных видимости, наблюдаемая показателей, достоверная значений стабилометрических показателей и отрицательная динамика механизмов компенсации нарушений поддержания вертикального положения, свидетельствуют о наличии факторов, малоучитываемых в использованной программе двигательной реабилитации. Опираясь на данные кластерного анализа и физиологические основы поддержания равновесия в положении стоя, мы можем предполагать, что этими факторами является информация с суставных проприорецепторов голеностопных, тазобедренных и коленных суставов. По данным ряда авторов (Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л., Денискина Н.В., AllumJ.H.J., Bloem B.R., Carpenter M.G., Horak F., Nashner L., Mori S.) изучение полифункционального состояния мышц, отвечающих за поддержание баланса в положении стоя, во фронтальной (mm. gluteus medius et tensor fasciae latae) и сагиттальной плоскостях (mm. triceps surae et tibialis anterior), в сочетании с данными от проприорецепторов опорно- двигательного аппарата могут служить для получения новой информации об особенностях поддержания статического и динамического стереотипов. Таким образом, стабилометрическое исследование позволяет оценить эффективность поддержания вертикального положения у больных с церебральным инсультом и является отправной точкой последующих восстановительных исследование мероприятий. позволяет Кроме оценить того, стабилометрическое эффективность проводимых - 22 - реабилитационных мероприятий и определить основные направления его модификации. Наличие рационального максимальной дестабилизации механизма устойчивости, во компенсации время при проведения постуральных функциональных проб, на наш взгляд, свидетельствует о том, что воздействие средств физической реабилитации при данном положении глаз и/или головы пациента может дать выраженный терапевтический эффект. Использование определенного положения глаз и/или головы, в зависимости от латерализации поражения, у больных в максимально нестабильных состояниях позволит достигнуть наилучших результатов реабилитации. Выводы. 1. Постуральные функциональные пробы при стабилометрическом исследовании у больных в остром периоде церебрального инсульта позволяют оценить эффективность поддержания вертикального положения и проводить коррекцию методики физической реабилитации. 2. У локализацией пациентов очага с правополушарной поражения нарушения и с левополушарной постурального баланса проявляются в смещении центра давления в сторону очага поражения и вперед. При этом, в положении сидя повороты глаз чаще приводят к выраженному нарушению устойчивости у левополушарных больных. В положении стоя к выраженному нарушению устойчивости у пациентов с правополушарной локализацией очага поражения чаще приводят повороты глаз, а у левополушарных больных – повороты головы. 3. Развитию рациональной компенсаторной реакции у больных с цереброваскулярной патологией без очагового поражения головного мозга в положении сидя, с закрытыми глазами, способствует поворот головы вправо, что отражается в изменении параметров стабилограммы (показателей амплитуды и частоты колебаний) во фронтальной плоскости. 4. Развитию рациональной компенсаторной реакции у больных с правополушарной локализацией очага повреждения в положении сидя при - 23 - открытых глазах способствует поворот глаз в сторону, противоположную очагу поражения (изменения параметров стабилограммы в сагиттальной плоскости) и, при закрытых глазах,– поворот головы в сторону очага поражения (изменения параметров стабилограммы во фронтальной плоскости). В положении стоя, при открытых глазах,– поворот глаз в сторону, противоположную очагу поражения (изменения параметров стабилограммы во фронтальной плоскости) и, при закрытых глазах,– поворот и глаз, и головы в сторону очага поражения (изменения параметров стабилограммы в сагиттальной плоскости). Следует избегать в положении сидя с открытыми глазами поворота головы в сторону очага поражения, и в положении сидя с закрытыми глазами – поворота головы в сторону противоположную очагу поражения. В положении стоя следует избегать поворота головы в сторону противоположную очагу поражения при открытых глазах. 5. Развитию рациональной компенсаторной реакции у больных с левополушарной локализацией очага повреждения в положении сидя при открытых глазах способствует поворот глаз в сторону очага поражения (изменения параметров стабилограммы в сагиттальной плоскости) и, при закрытых глазах,– поворот глаз в сторону, противоположную очагу поражения (изменения параметров стабилограммы во фронтальной плоскости). В положении стоя, при открытых глазах,– поворот головы в сторону очага поражения (изменения параметров стабилограммы во фронтальной плоскости) и, при закрытых глазах,– поворот и глаз, и головы в сторону, противоположную очагу поражения (изменения параметров стабилограммы в сагиттальной плоскости). Следует избегать в положении сидя с открытыми глазами поворота головы в сторону противоположную очагу поражения, и с закрытыми глазами – поворота и глаз, и головы также в сторону противоположную очагу поражения. В положении стоя с открытыми глазами следует избегать поворота и глаз, и головы в сторону очага - 24 - поражения, и в положении стоя с закрытыми – поворота только головы в сторону очага поражения. 6. Компьютерная стабилометрия с проведением постуральных функциональных проб является высокоинформативным и малозатратным по времени методом контроля за эффективностью восстановительных мероприятий у больных с церебральным инсультом. Практические рекомендации. Физическая реабилитация больного в остром периоде церебрального инсульта является основным разделом программы восстановительного лечения. В связи с этим, с целью совершенствования использования средств и методов восстановительного лечения и подтверждения их эффективности, наряду с классическими методами оценки объема движений в суставах, силы и тонуса мышц, рекомендуется применение дополнительных методов, таких как стабилометрическое исследование с проведением постуральных функциональных проб. Данные пробы позволяют объективизировать процесс изменения способности больного с церебральным инсультом поддерживать определенные положения тела. Использование определенного положения глаз и/или головы в физической реабилитации, в зависимости от латерализации очагового поражения при максимальной дестабилизации устойчивости, дает возможность достижения наилучших результатов восстановления равновесия. 1. У больных с правополушарной локализацией очага поражения при реализации задач физической реабилитации в исходных положениях, которые подготавливают пациента к активному поддержанию положения сидя: лежа на животе с приподнятой головой, на животе с приподнятой грудной клеткой, в колено-локтевом положении рекомендуется использовать движения в сагиттальной плоскости, при повороте открытых глаз в сторону, противоположную очагу поражения, особое внимание при работе необходимо уделить внимание состоянию трехглавой мышцы голени и передней большеберцовой мышцы. Во фронтальной плоскости – при повороте головы с закрытыми глазами в сторону очага поражения и уделить - 25 - внимание состоянию мышцы напрягающей широкую фасцию бедра и средней ягодичной мышцы. 2. У больных с правополушарной локализацией очага поражения, при реализации задач физической реабилитации в исходных положениях, которые подготавливают пациента к активному поддержанию положения стоя: на коленях, колено-стопа, стоя, рекомендуется использовать движения преимущественно во фронтальной плоскости, при повороте открытых глаз в сторону, противоположную очагу поражения, и оценить работу мышцы напрягающей широкую фасцию бедра и средней ягодичной мышцы. 3. У больных с левополушарной локализацией очага поражения, при реализации задач физической реабилитации в исходных положениях, которые подготавливают пациента к активному поддержанию положения сидя: лежа на животе с приподнятой головой, на животе с приподнятой грудной клеткой, в колено-локтевом положении, рекомендуется использовать движения преимущественно во фронтальной плоскости, при повороте закрытых глаз в сторону, противоположную очагу поражения, особое внимание необходимо уделить внимание состоянию мышцы напрягающей широкую фасцию бедра и средней ягодичной мышцы. 4. У больных с левополушарной локализацией очага поражения, при реализации задач физической реабилитации в исходных положениях, которые подготавливают пациента к активному поддержанию положения стоя: на коленях, колено-стопа, стоя, рекомендуется использовать движения преимущественно во фронтальной плоскости, при повороте головы с открытыми глазами в сторону очага поражения, особое внимание необходимо, также, уделить внимание состоянию мышцы напрягающей широкую фасцию бедра и средней ягодичной мышцы. Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Выборнова О.Н., Суворов А.Ю., Доровских Н.С., Давыдов П.В. Восстановление двигательных функций у больных с инсультом. Материалы докладов Первой научной конференции «Актуальные вопросы спортивной - 26 - медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии, 2002» – Вестник Российского Государственного медицинского университета, 2003. – №2 –С. 236; 2. Г.Е. Панина О.В., Свирин А.А., Суворов А.Ю., Нивина Ю.В., Иванова Формирование и организация двигательной функции верхней конечности в условиях нормального роста и развития организма человека. – Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, 2004. – №1 –С. 32-37; 3. Нивина Ю.В., Суворов А.Ю., Панина О.В. Восстановление двигательной функции у больных с церебральным ишемическим инсультом в бассейне внутренней сонной артерии. Материалы докладов Третьей научной конференции «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии, 2004» – Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, 2004. – №3 –С. 19; 4. Панина О.В., Суворов А.Ю., Нивина Ю.В. К вопросу о вертикализации больных с церебральным инсультом в остром периоде. Материалы докладов Третьей научной конференции «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии, 2004» – Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, 2004. – №3 –С. 20; 5. Суворов А.Ю., Нивина Ю.В., Скворцов Д.В. Особенности поддержания вертикального положения тела у больных с церебральноишемическим инсультом в острый период заболевания. Материалы докладов Третьей научной конференции «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии, 2004» – Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, 2004. – №3 –С. 28; 6. Нивина Ю.В., Миловская Т.В., Суворов А.Ю. Восстановление двигательной функции у больных с церебральным ишемическим инсультом - 27 - на стационарном этапе реабилитации. Реабилитология. Сборник научных трудов №2. – 2004. – С. 259-265; 7. Нивина Ю.В., Иванова Г.Е., Суворов А.Ю. Принципы построения частных методик восстановления двигательных функций больных с церебральным ишемическим инсультом. Тезисы докладов VII международной конференции АСВОМЕД.- Сочи, 2004.– С.473; 8. Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., Труханов А.И., Иванова Г.Е., Суворов А.Ю., Поляев Б.А. Характеристика постуральных реакций в острый период инсульта. Современные технологии диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии. – М.: Медика. – 2005. – С. 100-106. 9. Иванова Г.Е., Поляев Б.А., Идрисова М.И., Петрова Е.А., Гудкова В.В., Суворов А.Ю., Нивина Ю.В., Федотова Н.Б. Организация ранней физической реабилитации больных с церебральным инсультом. Материалы юбилейной научно-практической конференции «Диагностика, лечение и реабилитация». – М.- 2006 – С.75-83. 10. Б.А. Поляев, Г.Е.Иванова, А.Н.Лобов, П.В.Давыдов, А.Ю.Суворов, А.В.Свиридов Использование аппарата "Huber" (LPG Systems) в клинической практике. Материалы III Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация». – М.-2006. – С.79.
