ЗНАЧЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ВОДНОГО БАЛАНСА У БОЛЬНЫХ В

ЗНАЧЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ВОДНОГО БАЛАНСА У БОЛЬНЫХ
В ПРОЦЕССЕ КОНТРОЛИРУЕМОЙ ДИЕТОТЕРАПИИ
Петухов А.Б., ГУ НИИ питания РАМН, Москва, Россия.
Содержание воды, электролитов и кислотно-основное состояние организма
строго регулируются взаимосвязанной работой дыхательной, выделительной и
эндокринной систем. Функционирование клеток невозможно без стабильности
внутренней среды [1,10]. Важность этой регуляции понятна, если учесть множество
последствий, к которым может привести любое нарушение в содержании воды или
электролитов.
Различные
заболевания
могут
привести
к
сдвигу
водно-
электролитного баланса. Соответственно, правильный диагноз и лечение этих
заболеваний зависят не столько от поверхностной интерпретации того или иного
набора признаков и симптомов, сколько от понимания нормальной физиологии и
реакции систем органов на обусловленный заболеванием стресс [1,3,5,6,8,9].
Внешнее выражение водно-солевого равновесия характеризуется водным
балансом,
в
котором
введение
и
образование
жидкости
в
организме
уравновешивается ее выведением, и солевым обменом с уравновешиванием
введенных и выведенных катионов и анионов. Внутренне выражение нормального
гидро-ионного обмена заключается в том, что физико-химические константы
жидкостей организма, обуславливающие их биологические свойства, колеблются в
сравнительно узких гомеостатических границах, которые поддерживаются нейроэндокринной регуляцией водно-солевого равновесия. Эта регуляция слагается из
поддержания динамического постоянства осмолярности, объема, ионного состава,
сохранения коллоидных структур жидкостей организма и метаболических
взаимоотношений вне- и внутриклеточной жидкостей [1,2,10].
Известно, что величина суточных колебаний МТ и ее направленность
обусловлены
характером
мышечной
деятельности,
калорийностью
и
качественностью потребляемой пищи, индивидуальными особенностями состояния
водно-солевого обмена [1,4,8]. Организм человека, несмотря на различные условия
их существования, уровень потребления пищи и энергии, поддерживает
постоянство как общего количества жидкости, так и распределения его между
отдельными пространствами (или секторами).
В современной клинической практике электрофизиологический метод
биоимпедансометрическая спектроскопия шире используется для
контроля
динамики содержания в организме клеточной и внеклеточной жидкости в раннем
посттравматическом периоде в анестезиологии и трансфузиологии [2,3,9].
Таблица 1
Основные показатели водного баланса в обследованных группах больных
Изучаемые
ГЭ
РЖ
РТК
показатели
БЭН
ООВ, л
34,76±0,66
32,29±0,51
30,81±0,69
28,89±0,51
ВВ, л
10,26±0,17
9,49±0,009
9,69±0,16
8,76±0,12
КВ, л
24,50±0,52
22,79±0,43
21,12±0,60
20,13±0,42
ИЖ, л
5,82±0,13
5,23±0,007
5,53±0,13
4,87±0,008
ГЭ – больные после гастрэктомии; РЖ – больные после резекции желудка
по Бильрот-II; РТК – больные после резекции тонкой кишки; БЭН – больные
белково-энергетической недостаточностью алиментарного генеза;
Из таблицы 1 видно, что наиболее значимые изменения состояние водного
баланса
организма
отмечались
у
больных
белково-энергетической
недостаточности. Для всех исходных показателей различия были достоверны
(p<0,001) по сравнению с должными значениями и группы сравнения.
При
повторном
обследовании
в
процессе
диетотерапии
во
всех
обследованных группах различия достоверны для ООВ (р=0,003), КВ (р=0,006), ВВ
(р=0,009), ИЖ (р=0,001). Однако, при обследовании в динамике группы ГЭ
(сравнение исходного показателя с повторным для одного и того же больного)
достоверных различий не было обнаружено. Видимо, различия между уровнем
исходного и повторных обследований обусловлены тем, что в этой группе
нарушения водного баланса за период наблюдения изменялись недостаточно. В
свою очередь, этот факт, косвенно может свидетельствовать о состоянии систем
регулирования питания и гомеостаза. Полученные данные согласуются с
результатами полученными зарубежными авторами. Так, по данным Gagnon R. et
al.[9], обследовавших больных в послеоперационном периоде, было отмечено, что
биоимпедансный метод является достаточно чувствительным в процессе оценки
динамики изменения общей воды, внутри- и внеклеточной жидкости в организме
больного.
Однако, по сообщениям Рasquali R. et al.[7], Panella C. et al.[11] определение
общей воды этим методом оказывается более приемлемым при задержке жидкости,
чем при дегидратации организма [12].
В клинической практике минимальную потребность в воде для поддержания
водного баланса можно оценить по общему объему мочи, необходимому для выведения суточного количества растворимых метаболитов (500 мл/сут), и скрытым
потерям через кожу и дыхательные пути (500—1000 мл/сут) минус количество
эндогенной воды, образующейся в ходе метаболизма (300 мл/сут). Обычно вводят
2000—3000 мл воды в сутки, чтобы объем мочи составил 1000—1500 мл/сут,
поскольку сводить диурез к минимуму нет смысла. Ежедневное взвешивание
больного — лучший способ оценки общей задержки или потери жидкости, так как
объем жидкости, выделяемой через желудочно-кишечный тракт, почки или
скрытым путем предсказать невозможно [1,4].
Проявления внеклеточной дегидратации зависят от объема потерянной
жидкости и осмоляльности плазмы. Симптомы включают потерю аппетита,
тошноту, рвоту, апатию, слабость, ортостатическое головокружение и обмороки.
Потеря веса — не только важный качественный признак дегидратации, но и один
из параметров, позволяющих оценить ее количественно. К другим клиническим
признакам относятся ортостатическая гипотония, сниженный тургор кожи,
запавшие глаза, отсутствие пота в подмышечных областях, олигурия и тахикардия.
Значительное сокращение объема ВКЖ приводит к развитию шока и комы.
Лабораторных тестов, позволяющих точно определить степень внеклеточной
дегидратации нет [1]. Однако измерения концентрации натрия в моче,
экскретируемой фракции натрия и отношения азота мочевины крови к креатинину
могут дать дополнительную диагностическую информацию. Иногда наблюдается
повышение гематокрита и концентрации белка в сыворотке.
Из полученных результатов исследования групп больных установлено, что одним
из факторов увеличения МТ и положительной направленности изменений в обмене
веществ является динамика водного баланса организма. В обследованных группах
больных одной из причин возникновения внеклеточной дегидратации является
потери жидкости через желудочно-кишечный тракт (рвота, диарея, отделяемое
свища, отсос содержимого желудка), кровопотерю и секвестрацию жидкости при
непроходимости кишечника, ожогах, перитоните, панкреатите. При выраженных
изменениях водного баланса, особенно в группе больных после обширной резекции
тонкой кишки, лечение было направлено на восстановление объема ВКЖ
растворами, содержащими недостающую воду и электролиты. Во время лечения
ежедневно взвешивали больного, чтобы следить за потерей жидкости и
концентрацией
электролитов
в
сыворотке.
Легкую
степень
дегидратации
корректировали приемом солевого раствора от 500 мл до 1 л в сутки (регидрон).
Если
дефицит
жидкости
настолько
велик,
что
возникают
нарушения
кровообращения, то лечение следует начинать с быстрого введения изотонического
раствора NaCI и 5%-расвора глюкозы [1,8].
На рис. 3 видно, что при рассмотрении водного баланса по половому
признаку выявлены достоверные различия между мужчинами и женщинами для
исходных показателей ООВ, ВВ, КВ (p<0,001). При повторном исследовании при
положительной динамике водного баланса в целом достоверность различий
сохранялась - для ООВ, ВВ, КВ (р=0,002).
Выраженные различия обусловлены различным уровнем гормонального
регулирования водного баланса у женщин и мужчин. Известно, что циркуляторный
гомеостаз
организма поддерживается активно двумя гормонами
(АЛГ
и
альдостерон) путем сохранения осмолярности плазмы, концентрации натрия в ней
на постоянном физиологическом уровне. В группе
больных с патологией
пищеварительного тракта активные механизмы гуморальной регуляции нарушены
наиболее значительно у мужчин. Обращает на себя внимание, однонаправленность
изменения уровня ИЖ как при первичном, так и повторных исследованиях у
мужчин и женщин (различия недостоверны). Объясняется этот факт, видимо,
нарушением движения мелких молекул жидкости, мочевины и ионов (в частности,
натрия и калия) между вне- и внутриклеточным пространством. Так, как каждый
жидкостный
компартмент
в
организме
отделен
селективно
мембраной,
допускающей только движение воды и растворенных в ней компонентов, то
крупные молекулы (белки плазмы) ограничены внутрисосудистой жидкостью
[1,2,4].
Выявленные
пищеварительного
проницаемости
изменение
тракта
мембран
уровня
может
и,
как
ИЖ
у
характеризовать
следствие,
больных
в
приводит
с
патологией
целом
нарушение
к
недостаточному
перемещению питательных веществ из плазмы в клетки и удаление продуктов
метаболизма из клетки в плазму. Эти результаты биоимпедансного исследования у
больных после операций могут служить прогностическим критерием, включая и
развитие
критических
состояний
воспалительного процесса.
на
фоне
развития
инфекционного
или
Кreymann G. et al. полагают, что перемещение
жидкости из интра- в экстрацеллюлярное пространство свидетельствует о
возникновении нарушения функции клеточных мембран при септическом
состоянии [7,8,10].
При развитии нарушений водно-солевого равновесия одной из трудных
проблем для клинициста является правильная и дифференцированная оценка
изменений организма с определением того, следует ли их относить к
патологическим или адаптационным. Адекватная коррекция расстройств водносолевого баланса должна строиться на объективных индивидуализированных
критериях [1,2,4]. После операции на желудочно-кишечном тракте если больной
временно неспособен самостоятельно принимать достаточную по объему пишу и
жидкость, то его минимальную суточную потребность в воде и электролитах
обеспечивали
путем
в/в инфузий
или официнальными
глюкозо-солевыми
растворами для регидратационной терапии. Эта мера предполагает, что почки
больного работают нормально, и она не направлена на лечение какого-либо
предшествовавшего водного или электролитного дисбаланса[1,5,8,9].
Таким образом, оценка водного баланса у больных после операций на
желудочно-кишечном тракте помогает определить характер изменения МТ и
оценить направленность изменения обмена веществ при проведении диетотерапии
в динамике [4,8].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Горн М.М., Хейтц У.И., Сверинген П.Л. при участии Вебер К.С. Водноэлектролитный и кислотно-основной баланс (краткое руководство). Пер.с англ. СПб.-М.: Невский Диалект-Изд.БИНОМ, 1999.-320с.
2. Иванов Г.Г., Сыркин А.Л., Дворников В.Е. и др. Мультичастотный сегментарный
биоимпендансный анализ в оценке изменений объема водных секторов организма //
Анестезиология и реаниматология. - 1999. - №2. - С.41-47.
3. Петухов А.Б., Маев И.В. Биоимпедансная спектроскопия в оценке состава тела
организма. Российский медицинский журнал, 2002.-№6.-С.47-50.
4. ПетуховА.Б. Биоимпедансометрический спектральный анализ: возможности и
перспективы использования метода в практической диетологии. -М.: Вопр.
Питания, 2004.-Т.73.-№2.-С.34-37.
5. Руднов В.А. Сепсис: современный взгляд на проблему // Рус. мед. журн. - 2000. Т.2, №1. - С.144-149.
6. Шанин В.Ю. Стрессорное голодание и алиментарная дистрофия // Клин.
медицина и патофизиология. - 1995. - №1. - С.62-70.
7. Bioelectrical impedance analysis in body composition measurement: Proceedings of a
National Institutes of Health Technology Assessment Conference. Bethesda, Maryland,
1994 // Am. J. Clin. Nutr. - 1996. - Vol. 64, N 3 (Suppl). - P. 387-532.
8. Elia M. Measurement of total body water in patients with short-bowel syndrome //
Nutr. - 2001. - Vol. 17, N 5. - P. 424-425.
9. Gagnon RT., Gagner M., Duplessis S. Variations of body comparision by bioelectric
impedancemetry after major surgery // Ann. Chir. - 1994. - Vol. 48. - P. 708-716.
10. Human body composition// A.F. Roche, S.B. Hewmsfild, T.G.// Humen Kinetics,
1996, 366p.
11. Panella C., Guglielmi F.W., Mastronuzzi T. et al. Whole-body and segmental
bioelectrical parameters in chronic liver disease: effect of gender and disease stages //
Hepatology. - 1995. - Vol. 21. - P. 352-358.
12. Pasquali R. Body weight, fat distribution and the menopausal status in women // Int.
J. Obes. - 1994. - Vol. 18, N 9. - P. 614-621.
Отклонение общей воды от должной
10
5
0
1
2
3
4
5
-5
ОТКОВ0
ОТКОВ1
-10
-15
-20
-25
-30
А).
Отклонение клеточной воды от должной
10
5
0
1
2
3
4
5
-5
-10
-15
-20
-25
-30
Б).
Рис.1
а) Отклонение общего объема воды в организме обследованных;
б) Отклонение клеточного объема воды в организме обследованных;
1 – больные после гастрэктомии;
2 – больные после резекции желудка по Бильрот-II;
3 – больные после резекции тонкой кишки;
4 – больные белково-энергетической недостаточностью;
ОТККЛ0
ОТККЛ1
5 – группа сравнения;
Отклонение внеклеточной воды от должной
10
5
0
1
2
3
4
5
-5
ОТКВВ0
ОТКВВ1
-10
-15
-20
-25
-30
А)
Отклонение ИЖ от должной
20
10
0
1
2
3
4
5
-10
ОТКИЖ0
ОТКИЖ1
-20
-30
-40
-50
Б)
Рис.2.
а) Отклонение внеклеточного сектора воды в организме обследованных;
б) Отклонение интерстициального объема воды в организме обследованных;
1 – больные после гастрэктомии;
2 – больные после резекции желудка по Бильрот-II;
3 – больные после резекции тонкой кишки;
4 – больные белково-энергетической недостаточностью;
5 – группа сравнения;
Отклонение жидкости в организме от должных значений по полу
10
5
0
ОТКИЖ0
-5
ОТКИЖ1
ОТККЛ1
ОТКОВ1
ОТКВВ0
-10
ОТКВВ1
-15
ОТКОВ0
ОТККЛ0
-20
-25
Рис. 3. Отклонение жидкости по компартментам в организме обследованных
больных у мужчин и женщин.
Ж
М