ФОМЕНКО Оксана Юрьевна РОЛЬ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ АНАЛЬНОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ
advertisement
На правах рукописи ФОМЕНКО Оксана Юрьевна РОЛЬ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ АНАЛЬНОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ 14.00.16 - патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 1 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр колопроктологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Научный руководитель: доктор медицинских наук, ФГУ «ГНЦК Росмедтехнологий» Подмаренкова Любовь Федоровна Научный консультант: доктор медицинских наук, ФГУ «ГНЦК Росмедтехнологий» Титов Александр Юрьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Российский государственный медицинский университет Салмаси Жеан Мустафаевич кандидат медицинских наук, Российский университет дружбы народов Ведущая организация: Сахно Юрий Филиппович Научный исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Защита состоится «24» сентября 2007г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.07.05 при Российском государственном медицинском университете по адресу: г.Москва, 117967, ул.Островитянова,1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «04» июля 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Кузнецова Т.Е. 2 Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Анальная инконтиненция остается достаточно распространенным и трудноизлечимым заболеванием в различных возрастных группах (John F., Johanson M.D., Lafferty J., 1996, Lorenzo C.D., Benninga M.A., 2004, Nelson R., Furner S., 1998), которое существенно снижает качество жизни людей с недержанием кишечного содержимого. Под термином «недостаточность анального сфинктера» (НАС) подразумевается частичное или полное нарушение произвольного удержания содержимого толстой кишки (Воробьев Г. И., 2001). Держание кишечного содержимого является ключевым вопросом колопроктологии, так как любой результат лечения заболевания прямой кишки не может считаться успешным, если существует нарушение функции ее запирательного аппарата (Воробьев Г. И., 2001). В решении проблемы анальной инконтиненции важна объективная диагностика нарушений функции запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) для подтверждения клинического диагноза, выбора метода лечения и оценки его эффективности при различных повреждениях анального жома. Определение функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки возможно с помощью различных методов исследований. Для его изучения на современном научном уровне требуются высокотехнологические методы комплексного анализа состояния мышечных структур ЗАПК, одним из которых и является компьютерная электромиография (ЭМГ). ЭМГ исследования у пациентов с нарушением функции ЗАПК проводятся в клинике ГНЦ колопроктологии с 70-х годов прошлого века. Особый интерес представляет применение компьютерной ЭМГ, учитывая ее объективность, неинвазивность с одной стороны и возможность внедрения новых методов аналитических технологий с другой стороны. Однако, компьютерная ЭМГ в России пока не нашла широкого применения в колопроктологии, так как разработанное программное обеспечение не 3 адаптировано для исследования функции ЗАПК. Вместе с тем, прогресс в развитии хирургических вмешательств приводит к появлению новых видов пластических операций органосберегающих для коррекции анальной при радикальном операций инконтиненции лечении и рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Для комплексного анализа искусственного запирательного аппарата формируется при грацилопластике путем бедра, (неосфинктера), который транспозиции нежной мышцы а также для оценки функционального состояния сохраненных подкожной и проктэктомии поверхностной необходимо порций наружного использование ЭМГ сфинктера с после расширенными возможностями при компьютерном анализе данных. При этом, учитывая возможность постоянного динамического контроля, более развернутую обработку и быстрый статистический анализ получаемых данных, компьютерная ЭМГ приобретает особое значение. Цель исследования: расширение диагностических возможностей электромиографического исследования мышц запирательного аппарата у больных анальной инконтинецией. Задачи исследования: 1) Установить нормативные значения компьютерной ЭМГ для мышц запирательного аппарата прямой кишки. 2) Определить ЭМГ критерии недостаточности анального сфинктера. 3) Изучить с помощью ЭМГ функциональное состояние неосфинктера, сформированного из перемещенной нежной мышцы бедра у больных в различные сроки после перенесенной грацилопластики. 4) Провести динамическое ЭМГ изучение функционального состояния сохраненных подкожной и поверхностной порций наружного сфинктера у больных, перенесших проктэктомию. 5) Оценить на основании ЭМГ исследований эффективность проведения курсов функциональной реабилитации у больных после проведенной грацилопластики и у пациентов, перенесших проктэктомию. 4 Научная новизна исследования: 1) Модифицировано и внедрено в практику программное обеспечение компьютерной интерференционной ЭМГ для оценки способности сократительной и нервно - рефлекторной деятельности мышц ЗАПК, позволившее применить этот метод, используя величину турнового коридора – 10 мкв при временной реализации в 1 секунду. 2) На основании сравнительного многофакторного анализа установлены показатели компьютерной ЭМГ для мышц ЗАПК в норме, а также ЭМГ критерии степени НАС. 3) Впервые с помощью ЭМГ методов исследования установлены сроки функциональной деятельности адаптации перемещенной нежной наружного сфинктера у мышцы бедра к пациентов, перенесших грацилопластику. 4) Впервые метод электромиографии был использован для динамического контроля функциональной активности сохраненных порций наружного сфинктера у больных, перенесших проктэктомию. 5) На основании ЭМГ данных было доказано, что у пациентов, перенесших проктэктомию на фоне проводимой лечебной физкультуры, к 12 месяцам после закрытия стомы увеличивается сократительная способность сформированного запирательного аппарата на 31,4% и тоническая активность на 32,4%, что способствует значительному улучшению функции держания и социальной реабилитации больных. 6) Доказана необходимость проведения функциональной реабилитации у пациентов после проктэктомии до закрытия превентивной стомы. Практическая значимость работы: 1. Новый метод компьютерной электромиографии дает объективную оценку состояния мышечных структур ЗАПК, определяет сократительную способность и нервно-рефлекторную деятельность мышц наружного сфинктера и тазового дна. 5 2. Компьютерная ЭМГ недостаточности: снижение позволяет определить степень анальной средней амплитуды биоэлектрической активности в покое и при волевом сокращении анального жома в среднем на 30,8% и на 32,8%, соответственно, характерны для НАС I степени. Снижение показателей тонической активности в среднем на 50,0% и произвольной активности на 53,4% соответствует НАС II степени. Показатели средней амплитуды миографического паттерна при НАС III степени в покое регистрируются сниженными в среднем на 66,4% и более, при волевом сокращении анального жома на 67,4% и более. 3. Метод ЭМГ позволяет оценить состояние перемещенной нежной мышцы бедра и внести коррективы в проводимую терапию в процессе динамического контроля. 4. С помощью ЭМГ установлено, что в сроки от 6 до 12 месяцев после грацилопластики на фоне проводимой функциональной реабилитации у 81,8% больных происходит увеличение показателей волевого сокращения сформированного неосфинктера, формирование тонической активности у 36,7% пациентов, рефлекторных реакций неосфинктера в 30% наблюдений и ректоанального рефлекса в 43,3% случаях. 5. У больных после проктэктомии с помощью ЭМГ исследования может быть изучено функциональное состояние сохранных подкожной поверхностной порций наружного сфинктера и проведена и оценка эффективности реабилитационных циклов консервативной терапии. 6. Миографический метод может быть использован в качестве визуального тест - контроля как основа обратной связи при проведении БОС - терапии у пациентов с анальной инконтиненцией. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Метод компьютерной ЭМГ позволяет объективно оценивать состояние сократительной способности и нервно-рефлекторной деятельности мышц ЗАПК, а также определять степень недостаточности анального жома. 6 2. ЭМГ метод исследования у больных после грацилопластики является методом выбора активности для оценки жизнеспособности сформированного и неосфинктера функциональной в ближайшем послеоперационном периоде, а также позволяет проводить динамическое наблюдение за функциональной адаптацией перемещенного трансплантата к деятельности наружного сфинктера. 3. Внедренный метод компьютерной ЭМГ у пациентов после проктэтомии с сохранением подкожной и поверхностных порций наружного сфинктера дает возможность оценить жизнеспособность и функциональную активность оставшихся порций, а также проводить динамический контроль состояния их сократительной способности после включения кишки в естественный пассаж. 4. Метод ЭМГ позволяет оценивать эффективность консервативных мероприятий и применяется в качестве визуального тест-контроля при проведении БОС-терапии. Апробация диссертации Апробация диссертации состоялась на совместной конференции ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» лаборатории клинической патофизиологии, отделения общей и лапароскопической колопроктологии и кафедры колопроктологии Росмедтехнологий» РМАПО ФГУ «ГНЦ колопроктологии 17 апреля 2007 г. Получены положительные отзывы рецензентов. Материалы диссертации доложены на научных конференциях ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» в 2004 - 2006 гг., а также на 11-ом Центральном Европейском Конгрессе колопроктологов в Граце (Австрия) в 2006г. Внедрение результатов исследования Метод электромиографии с компьютерным анализом данных широко применяется в клинической практике ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий», результаты исследования внедрены в диагностическую практику обследования пациентов Измайловской детской городской 7 клинической больницы и Научного центра здоровья детей и подростков РАМН. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на русском языке, на 171 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 38 таблицами. Указатель литературы состоит из 250 источников, из которых 62 отечественных и 188 иностранных авторов. Содержание работы В основу настоящего исследования физиологических исследований положен анализ данных 227 пациентов с явлениями анальной инконтиненции, находившихся на обследовании в ГНЦ колопроктологии в 1996 - 2006 гг. Возраст больных колебался от 14 до 75 лет. Среди них было 130 (57,3%) женщин и 97 (42,7 %) мужчин. В данной группе пациентов недержание газов, что было установлено, что жалобы на клинически соответствовало недостаточности анального сфинктера I степени, предъявляли 16 человек (7,0 % больных). Из 16 пациентов в 13 наблюдениях причиной недостаточности анального жома послужили ранее перенесенные операции, у 3 женщин – разрывы промежности, полученные во время родов. Жалобы на нарушения контроля за удержанием газов и жидкого кала при ощущении позывов, что клинически соответствовало недостаточности анального сфинктера II степени, имелись у 69 (30,4% больных). У 42 из 69 пациентов явления недержания возникли после перенесенных операций на дистальном отделе прямой кишки, у 7 из 69 больных после родов, у 8 после различных травм и у 12 пациентов имелись аноректальные пороки развития. Больных органической НАС с полным недержанием всех компонентов кишечного содержимого, что клинически соответствовало недостаточности анального сфинктера III степени, было 110 человек (48,5% пациентов). 8 Из 110 пациентов недержания у 50 (45,4%) с органической НАС Ш основной причиной пациентов была недостаточность анального сфинктера, которая развилась после операций на дистальном отделе прямой кишки, анальном канале и промежности. В 29 (26,4%) наблюдениях причиной анальной инконтиненции были травматические повреждения прямой кишки и промежности. В 22 (20,0%) случаях больные поступили в клинику после многочисленных неэффективных оперативных вмешательств по поводу врожденных недостаточностью аноректальных анального сфинктера. пороков, Внутриродовые осложненных осложнения, которые привели к недостаточности анального жома, были у 9 (8,2%) пациентов. Важно подчеркнуть, что из 110 пациентов с органической НАС Ш степени у 47(42,7%) человек с целью хирургического лечения недостаточности анального сфинктера в дальнейшем была выполнена пластика анального жома нежной мышцей бедра (грацилопластика) с последующими курсами функциональной реабилитации. Следует отметить, что в группу больных органической НАС были включены 32 пациента, которым по поводу лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки была выполнена разработанная в ГНЦ колопроктологии пластическая операция - проктэктомия с удалением внутреннего и глубокой порции наружного толстокишечного резервуара, сфинктеров, формированием гладкомышечной манжетки, колоперианального анастомоза и превентивной стомы. Для внедрения компьютерного нейромиографа «МБН-01», применяемого ранее только в неврологии, в колопроктологическую практику, нами было проведено интерференционное ЭМГ исследование у 32 пациентов без нарушения функции держания. Среди них мужчин было 15, женщин-17, возраст колебался от 34 до 67 лет. В нашей работе мы использовали метод интерференционной (суммарной) электромиографии (ЭМГ), проводимый на миографе «Медикор» и на компьютерном нейромиографе «МБН - 01». 9 Для объективного подтверждения полученных миографических данных применялись сфинктерометрия, аноректальная манометрия и профилометрия. С целью внедрения компьютерной ЭМГ с использованием модифицированного турно-амплитудного анализа оценки функции мышц наружного сфинктера и тазового дна, нами были разработаны установочные значения для исследования биоэлектрической активности мышц запирательного аппарата: 1) границы первого потока турнов, который был зафиксирован в пределах 10 мкв, т.е. ± 5 мкв от изолинии. 2) время, в течение которого производился расчет миографических показателей - 1секунда. Было выявлено, что только при введении данных границ турнового коридора на аппаратном комплексе «МБН-01» возможен количественный турно-амплитудный анализ миографического паттерна мышц наружного сфинктера и тазового дна. Кроме того, у всех больных нами проводилось исследование последовательно на миографах «Медикор» и «МБН-01» одним и тем же электродом у одного и того же пациента. Было установлено, что показатели средней амплитуды биоэлектрической активности (БЭА) в покое и при волевом сокращении на компьютерном миографе «МБН-01» соответствовали значениям фоновой и произвольной биоэлектрической активности на миографе «Медикор». Для выведения объективных цифровых критериев определения степени недостаточности на компьютерном миографе «МБН-01» проводилось сравнение процента снижения показателей фоновой и произвольной БЭА мышц ЗАПК пациентов органической НАС, регистрируемых последовательно на двух миографах. 10 Показатели компьютерной ЭМГ в норме. Для выявления амплитудного нормальных анализа физиологических регистрируемой показателей ЭМГ было турно- проведено миографическое исследование на аппарате «МБН-01» пациентам без нарушения функции держания (табл.1). Таблица 1. Показатели ЭМГ наружного сфинктера в норме (n=32) (Нейромиограф «МБН-01») Фоновая биоэлектрическая активность Ср.А (мкВ) Произвольная биоэлектрическая активность Мах А. (мкВ) Т(мкВ) Т(1/с) 15,2±2,1 124,1±30,5 33,65±5,5 199,4±41,0 74,3±13,7 461,6±84,9 87,6±18,2 419,8±62,7 Ср.А (мкВ)-средняя амплитуда биоэлектрической активности. Мах.А (мкВ)- максимальная амплитуда электрической активности. Т (мкВ)амплитуда турнов. Tурн – момент изменения прироста биоэлектрической активности с последующей его конверсией на заданное значение. Т(1/с)частота турнов – количество турнов за единицу времени. При проведении стимуляционных проб с повышением внутрибрюшного давления отмечается прирост БЭА в среднем на 180% (в 2,8 раза) и на 120% (в 2,2раза) соответственно при кашле и напряжении мышц передней брюшной стенки. Показатели компьютерной ЭМГ у больных органической недостаточностью анального сфинктера. При анализе полученных ЭМГ данных на миографе «МБН-01» пациентов с органической НАС I, II и III степени было отмечено снижение показателей фоновой и произвольной биоэлектрической активности мышц наружного сфинктера использовании в зависимости от степени недостаточности. При стандартного миографа «Медикор» также было 11 зарегистрировано соответствующее снижение указанных показателей. Из приведенных результатов следовало, что процент снижения показателей биоэлектрической актиности в покое и при волевом сокращении, зарегистрированный с помощью стандартных электродов на миографе «Медикор» и компьютерном электронейромиографе «МБН-01» практически совпадал, при этом различия в полученных данных считались статистически недостоверными (табл.2). Таблица 2. Сравнение процента снижения ЭМГ-показателей Процент снижения фоновой БЭА НАС НАС НАС I II III 32,3 45,5 68,0 30,8 50,0 66,4 Тип миографа Миограф «Медикор» Нейромиограф «МБН-01» Миограф «Медикор», данные Подмаренковой 34,6 Л.Ф. (2000г.) p>0,5 49,0 61,2 Процент снижения произвольной БЭА НАС НАС НАС I II III 34,7 45,6 65,2 32,8 53,4 67,4 35,9 46,7 61,6 При этом сравнение полученных результатов с опубликованными ранее литературными данными (Подмаренкова Л.Ф., 2000) дает возможность проводить корректный нейромиографе компьютерный «МБН-01» у миографический анализ с кишечного пациентов недержанием на содержимого различной степени. Для дополнительного объективного подтверждения степени недостаточности мы использовали сфинктерометрическое исследование. Снижение показателей тонического напряжения и волевого сокращения у пациентов с повреждениями наружного сфинктера рефлекторной деятельности внутреннего аноректальной манометрии) соответствовало сфинктера и сохранением (по данным определенной степени недостаточности анального сфинктера и подтверждало данные ЭМГ. При проведении полученных модифицированного миограмм больных НАС турно-амплитудного I степени частота анализа турнов 12 миографического паттерна в покое и при произвольном сокращении анального жома находилась в пределах нормальных величин. Отсутствие изменений показателя частоты колебаний БЭА, по-видимому, могло отражать сохранность рефлекторной регуляции периферической иннервации мышц ЗАПК при небольших объемах повреждения. Частота турнов миографического паттерна у больных с НАС II степени в покое была снижена относительно нормальных величин в среднем на 10,1% , а при волевом сокращении - в среднем на 13,7%, что являлось, по-видимому, проявлением посттравматического уменьшения числа мышечных волокон наружного сфинктера. Частота турнов миографического паттерна у пациентов с НАС III степени в покое была в среднем снижена на 38,1%, при волевом сокращении - на 26,0 %. Более выраженное снижение данного показателя у пациентов с НАС III степени, по сравнению с результатами больных НАС II степени, вероятнее всего, связано с более обширными повреждениями сфинктера. Таким образом, с помощью ЭМГ исследований мы могли объективно оценить степень недостаточности анального жома у пациентов с органической формой недостаточности анального сфинктера (табл.3). Таблица 3. Показатели электрической активности наружного сфинктера у пациентов с органической НАС Показатели компьютерной ЭМГ Степень НАС Фоновая БЭА Произвольная БЭА 10,5± 1,8 49,9±5,1 НАС I (15,2±2,1)* (74,3±13,7)* НАС II 7,5±1,8 34,6±6,2 (15,2±2,1)* (74,3±13,7)* 5,1±0,9 (15,2±2,1)* НАС III 24,2±4,7 (74,3±13,7)* *-параметры нормы. Полученные использование результаты миографического позволяют комплекса рекомендовать широкое «МБН-01» изучения для 13 нарушений функции ЗАПК у больных недостаточностью анального сфинктера. Функциональное состояние искусственного запирательного аппарата по данным ЭМГ в различные сроки после грацилопластики. Из 110 пациентов с НАС Ш степени мы выделили 47 больных с обширными повреждениями анального жома, которым проводилось формирование искусственного ЗАПК фасциально-мышечным лоскутом нежной мышцы бедра. Наиболее рациональным, с нашей точки зрения, является использование нежной мышцы бедра для моделирования наружного сфинктера в сочетании с регулярными курсами электростимуляции перемещенной мышцы. С помощью ЭМГ представилось возможным оценить функциональную сохранность сформированного неосфинктера уже операции. У всех 47 больных на 14-16 день после в эти сроки была зарегистрирована биоэлектрическая активность, характерная для скелетной мышцы при волевом сокращении бедра, ее величина составляла от 30 до 85 мкв, что свидетельствовало о жизнеспособности и функциональной активности перемещенного трансплантата. Тоническая БЭА практически не определялась. По результатам компьютерной ЭМГ отмечалось уменьшение показателей частоты турнов перемещенной мышцы в покое в среднем на 30,2% и при волевом сокращении - на вероятнее всего, обусловлены не 53,6%. только Полученные данные, различными частотными характеристиками нежной мышцы бедра и наружного сфинктера, но и текущим денервационно - реиннервационным процессом в перемещенной мышце. Для профилактики возможных дегенеративных изменений, а так же для адаптации нежной мышцы бедра к функции наружного сфинктера в ГНЦ колопроктологии был разработан комплекс функциональной реабилитации, включающий методы электростимуляции и кинетотерапии на основе биологической обратной связи (БОС). С помощью ЭМГ методов мы смогли 14 оценить эффективность проведенных консервативных мероприятий, а также непосредственно использовали миограмму в качестве тест-контроля за проведением лечебных проведенным циклам процедур при БОС-терапии. консервативных Соответственно мероприятий проводился динамический ЭМГ-контроль сформированного неосфинктера через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Через 1 месяц после грацилопластики мы смогли оценить функциональное состояние перемещенной мышцы у 38 (80,8%) из 47 прослеженных пациентов. В результате проведенных исследований было установлено, то перемещенная мышца жизнеспособна и функционально активна у всех 38 больных, однако сохранялся большой разброс (от 40 до 90 мкв) показателей произвольной БЭА, при этом минимальной. Рефлекторные реакции на тоническая БЭА была пробы с повышением внутрибрюшного давления и ректоанальный рефлекс не вызывались ни одного из обследуемых больных. С помощью ЭМГ нами были прослежены отдаленные результаты лечения у 37 (78,7%) из 47 оперированных больных в сроки от 3 месяцев до 9 лет. Результаты функциональных исследований, проведенных через 3 месяца после операции и 2-го курса консервативной реабилитации у 37 пациентов свидетельствовали о жизнеспособности перемещенной мышцы у всех обследованных больных. Величина произвольной биоэлектрической активности значительно отличалась у отдельных пациентов и составляла в среднем от 35-40 мкв до 110 мкв. Необходимо отметить, что у 30 (81,8%) из 37 пациентов наблюдалось увеличение произвольной БЭА в среднем на 26,2% по сравнению с исследованием через 1 месяц после операции, при этом показатели БЭА находились в пределах от 60 мкв до 110 мкв. Показатели тонической БЭА оставались минимальными. Ректоанальный рефлекс не был зарегистрирован ни у одного пациента. Рефлекторные реакции на пробы с повышением внутрибрюшного давления были зарегистрированы у 9(30%) из 30 пациентов, при этом только на пробу с 15 напряжением мышц передней брюшной стенки, однако полученные значения были значительно снижены. Увеличение БЭА составило 29,2% 80% - 150 % для нормального сфинктера. При этом при норме прирост БЭА при кашлевой пробе не определялся ни у одного пациента. У 3 (8,1%) из 37 больных признаков дегенерации мышечных волокон не выявлялось, однако, увеличение БЭА при волевом приведении бедра было минимальным и находилось в пределах 45-60 мкв. Тоническая БЭА практически не определялась, рефлекторные реакции наружного сфинктера на пробы с повышением внутрибрюшного давления и ректоанальный рефлекс сформированного неосфинктера не вызывались. У 4-х пациентов не прослеживалось увеличение БЭА при волевом приведении бедра после проведенных 2-х циклов электростимуляции и БОСтерапии, полученные значения БЭА сохранялись на прежнем уровне от 30 до 45 мкв, при этом регистрировались признаки дегенерации мышечных волокон по данным ЭМГ. Тоническая БЭА отсутствовала, рефлекторные реакции наружного сфинктера на пробы с повышением внутрибрюшного давления и ректоанальный рефлекс искусственного ЗАПК не вызывались, что свидетельствовало о дистрофических изменениях мышечного лоскута. При функциональном исследовании неосфинктера у 37 больных через 6 месяцев после операции и проведенного 3-го курса консервативной терапии произвольная БЭА увеличивалось по сравнению с 1 месяцем после операции у 30 (81,8%) из 37 больных, и составляла от 80 до 140 мкВ. Указанные значения превышали показатели БЭА при волевом приведении бедра через 1 месяц после операции в среднем на 68,5% . При этом у 11 (36,7%) из этих 30 больных отмечено формирование тонической БЭА, характерной для мышц наружного сфинктера, ее показатели были значительно снижены по сравнению с нормой и достигали в среднем 16,7 мкВ. Однако, само появление этой активности свидетельствовало о начале адаптации и трансформации нежной мышцы бедра к функциям наружного сфинктера, причем без имплантации мышечного стимулятора (пейсмейкера). 16 Наряду с этим, у 13 (43,3%) из указанных 30 больных при ЭМГ исследовании неосфинктера в ответ на наполнение прямой кишки зарегистрировано повышение электрической активности, свидетельствующее о формировании условного ректоанального рефлекса. Рефлекторное увеличение БЭА на пробу с напряжением передней брюшной стенки регистрировалось у 9 (30%) больных, у которых оно было выражено и через 3 месяца после операции. У остальных 21 (70,0%) из 30 больных реакции на напряжение мышц передней брюшной стенки не было. Следует отметить, что нами не выявлено увеличения БЭА на кашель ни у одного из 30 пациентов. У остальных 7 (18,9%) из 37 прослеженных пациентов функциональное состояние искусственного ЗАПК оставалось без существенных изменений, несмотря на проводимое лечение. Через 12 месяцев улучшение функционального состояния сформированного неосфинктера наблюдались у 30 (81,8 %) из 37 пациентов. Произвольная БЭА находилась в пределах от 80 до 150 мкв, что относительно исследования проводимого через 1 месяц после операции увеличивалось на 79,9%. Тоническая активность также оставалась на уровне исследования, проводимого через 6 месяцев после операции. У 13 (43,3%) из 30 пациентов регистрировался ректоанальный рефлекс. Сохранялось увеличение БЭА у 9 (30%) из 30 больных при пробе с напряжением мышц передней брюшной стенки в среднем по группе на 29,2% при норме 80-150 % для нормального сфинктера. При этом прирост БЭА при кашлевой пробе не определялся ни одного пациента. У остальных 7 (18,9%) из 37 прослеженных пациентов функциональное состояние искусственного ЗАПК оставалось по-прежнему без существенных изменений, несмотря на проводимое лечение. Таким образом, регистрировалось увеличение произвольной БЭА к году после проведенной грацилопластики в среднем в 2 раза по сравнению с ЭМГ исследованием через 1 месяц после операции у 30 (81,8%) из 37 прослеженных больных. Обращает на себя внимание, что увеличение БЭА 17 при волевом сокращении неосфинктера по сравнению с исследованием через 1 месяц после грацилопластики, а также формирование тонической активности и рефлекторных реакций искусственного ЗАПК начинается с 3-го месяца и происходит к 12 месяцем после операции при условии проведения функциональной реабилитации с элементами нейромоторного переучивания перемещенной нежной мышцы бедра (табл.4). Таблица 4. ЭМГ показатели перемещенной нежной мышцы бедра (электромиограф «Медикор») в различные сроки после грацилопластики (n=30) ЭМГ показатели Через 1 месяц после операции 11,9±1,7 (31-50)* Тоническая активность перемещенной мышцы в мкВ Произвольная 65,3±12,2 активность (154-212)* перемещенной мышцы в мкВ *-параметры нормы. Через 3 Через месяца месяцев после после операции операции 12,3±1,7 16,7±2,3 (31-50)* (31-50)* 82,4±10,8 (154-212)* 6 Через 12 месяцев после операции 16,9±2,1 (31-50)* 110±12,4 (154-212)* 117,5±10,6 (154-212)* Важно подчеркнуть, что функциональная адаптация скелетной мышцы бедра к деятельности мышцы, выполняющей функцию наружного сфинктера, происходит при условии проведения регулярных курсов реабилитации к 12 месяцу после проведенного оперативного вмешательства и связана, вероятнее всего, с постепенной трансформацией мышечных волокон второго типа в волокна первого типа. Функциональное состояние сохраненных порций наружного сфинктера по данным ЭМГ у пациентов после проктэктомии. С помощью ЭМГ методов мы смогли оценить состояние сохраненных подкожной и поверхностной порций проктэтомии, которая проводилась для наружного сфинктера после хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки у 32 больных. При данном типе 18 операции мышечные структуры глубокой порции наружного сфинктера, а так же внутреннего сфинктера отсутствовали, и искусственно неоректум (С-образный толстокишечный (концевая гладкомышечная манжетка). резервуар) Пациентам и создавался неосфинктер накладывалась превентивная стома. Обращает на себя внимание, что до операции у всех 32 пациентов отсутствовали жалобы на функцию держания кишечного содержимого, и состояние ЗАПК по данным клинического осмотра и функционального исследования (ЭМГ и сфинктерометрии) было на нижней границе физиологических норм. После проведенной операции пациенты были прослежены в сроки от 1 до 56 месяцев, в среднем 19,4±11,8 месяцев. Закрытие превентивной стомы произведено у 25(78,1%) из 32 больных после прокэктомии в сроки от 7 до 33 недель (в среднем 15,5 ± 3,4 недели). Все указанные пациенты прослежены от 1 до 51 месяцев, в среднем 11 ± 4,8 месяцев после закрытия стомы. Функциональное исследование сохраненных порций наружного сфинктера включающее ЭМГ и сфинктерометрию, было выполнено перед закрытием стомы и через 3 ,6 и 12 месяцев после закрытия стомы. У 8(25%) из 32 больных перед закрытием превентивной стомы были проведены курсы консервативной реабилитации на основе БОС-терапии под контролем ЭМГ, направленные сохраненными на возможность порциями пациентом наружного сознательного сфинктера и управления увеличения их сократительной способности. При ЭМГ исследованиях, проведенных у прослеженных 25 (78,1%) из 32 пациентов после проктэктомии перед закрытием превентивной стомы, регистрировались фоновая и произвольная биоэлектрическая активность сохраненных порций анального жома, что свидетельствовало об их жизнеспособности и функциональной активности. Необходимо обратить внимание, что дегенеративных процессов по данным ЭМГ в сохраненных 19 порциях наружного сфинктера ни в одном из наблюдений обнаружено не было. Вместе с тем, биоэлектрической показатели активности, средней амплитуды свидетельствующие о произвольной сократительной способности анального жома, были снижены в среднем на 42,0%, тонической активности - на 39,5% относительно нормальных величин. Выявленные изменения с нашей точки зрения связаны с удалением глубокой порции наружного сфинктера, а также с операционной травмой. После оперативного вмешательства прирост амплитуды миографического паттерна при кашлевой пробе и пробе с повышением внутрибрюшного давления регистрировался во всех случаях, что косвенно свидетельствовало о сохранной иннервации указанных мышц. Однако, увеличение показателей БЭА при изучаемых пробах был несколько снижено: в 2,0 и 1,5 раза при норме в 2,8 и 2,2 раза, соответственно. При проведении сфинктерометрического исследования после операции перед закрытием стомы, регистрируемые показатели тонического напряжения анального жома в покое были снижены в среднем на 61,6%, а волевого сокращения на 46,6% относительно нормальных величин. Следует подчеркнуть, что результаты проведенных миографических и сфинктерометрических исследований свидетельствовали о снижении БЭА и суммарной сократительной способности оставшихся структур запирательного аппарата, которое соответствовало НАС II степени у 11(44,0%) пациентов, и НАС III степени у 14 (56,0%) больных. У 8 (32,0 %) из 25 пациентов перед закрытием превентивной стомы было проведено консервативное лечение, включающее циклы БОС-терапии на основе кинетотерапии под контролем ЭМГ. В данном случае ЭМГ обеспечивала возможность оценки и непосредственного контроля пациентами за состоянием запирательного аппарата при проведении лечебной процедуры. 20 Согласно полученным результатам, при анализе показателей компьютерной ЭМГ зарегистрировано увеличение показателей средней амплитуды фоновой и произвольной биоэлектрической активности. Так, прирост указанных значений на 3-9 часах в покое и при волевом сокращении анального жома составлял 26,7% и 25,1 %, соответственно. Аналогичный прирост показателей составил на 6-12 часах 21,5% и 24,5%, соответственно. Увеличение данных значений могло свидетельствовать об улучшении функционального состояния сохраненных мышечных структур наружного сфинктера. По данным турно-амплитудного анализа миографического паттерна регистрировалось увеличение частоты турнов биоэлектрической активности в покое в среднем на 20,5% и при волевом сокращении на 16,5%, что могло означать потенциальную возможность вовлечения неработающих потенциалов двигательных единиц мышечных структур сохраненных порций наружного сфинктера в условиях выключения дистальных отделов толстой кишки из естественного пассажа кишечного содержимого. Таким образом представляется возможным рекомендовать регулярное проведение циклов консервативной реабилитации на основе БОС - терапии пациентам данной группы для улучшения функционального состояния сформированного запирательного аппарата и, следовательно, более быстрой социальной реабилитаций больных. Динамический контроль сфинктерометрических данных после проведенного цикла консервативной терапии перед закрытием превентивной стомы показал увеличение средних значений волевого сокращения в среднем на 19,1% в передне - заднем направлении и на 24,7% по боковым полуокружностям, что являлось положительным прогностическим признаком и подтверждало данные ЭМГ. После закрытия превентивной стомы пациентам рекомендовалось, помимо диетических мероприятий, в обязательном порядке выполнять курсы 21 лечебной физкультуры для укрепления мышц наружного сфинктера, тазового дна и промежности. Через 3 месяцев после закрытия превентивной стомы было прослежено 22(88,0%) из 25 пациентов. Через 6 месяцев после проведения реконструктивно-восстановительной операции было прослежено 19 (76,0%) из 25 пациентов. Через 12 месяцев после восстановления естественного пассажа кишечного содержимого прослежено 12(48,0%) из 25 пациентов. В результате проведенных исследований к концу года после закрытия стомы наблюдалось увеличение показателей средней амплитуды миографического паттерна в покое в среднем на 30,1% на 3-9 часах и на 34,7% на 6-12 часах. Произвольная БЭА увеличивалась в среднем на 37,5% и на 25,3%, соответственно, на 3-9 и 6-12 часах по сравнению с аналогичными показателями перед закрытием стомы. Данный факт связан, вероятнее всего, с включением компенсаторных возможностей мышечной ткани сохраненных порций наружного сфинктера в условиях естественного пассажа кишечного содержимого при наличии сохранной периферической иннервации. При проведении сфинктерометрического исследования прослеживалась наиболее выраженная динамика увеличения суммарной сократительной способности сформированного неосфинктера при увеличении сроков после закрытия стомы. Так, показатели волевого усилия к концу года увеличивались на 38,4% и 35,8% в зависимости от пола, вероятнее всего, за счет компенсаторной мышечной гипертрофии мышечных волокон, развивающейся на фоне естественного пассажа кишечного содержимого при условии выполнения лечебной физкультуры для укрепления наружного сфинктера, тазового дна и промежности. тоническое напряжение создаваемое гладкомышечной мышц Вместе с тем, манжеткой и сохраненными порциями наружного сфинктера и вновь созданного тазового дна, увеличивалось на 28,4% - 26,9% в зависимости от пола по сравнению с результатами перед закрытием превентивной стомы. 22 Необходимо отметить, что по данным проведенного комплексного функционального исследования через 12 месяцев после закрытия стомы функциональное состояние ЗАПК у 4 (33,4%) пациентов соответствовало НАС III степени, а у 8 (66,7%) - НАС II степени. Таким образом, отмечалась положительная динамика в увеличении числа пациентов с функциональными результатами, соответствующими НАС II степени (66,7%) к 12 месяцам после закрытия превентивной стомы по сравнению с результатами, полученными после проктэктомии перед закрытием превентивной стомы (44,0%). С целью оценки функции держания и качества жизни пациентов после закрытия превентивной стомы использовались данные шкалы Wexner (1993), которую больные заполняли через 3,6 и 12 месяцев после закрытия стомы. В зависимости от частоты проявления инконтненции по 5 позициям выставлялось определенное количество баллов (от 0 до 20). При интерпретации результатов 0 баллов соответствует полному держанию, 20 баллов - отсутствию функции держания. Было отмечено, что количество баллов у 22 прослеженных пациентов через 3 месяца после закрытия стомы составляло 11,4±3,5, через 6 месяцев средний балл у 19 прослеженных пациентов равнялся 8,7±3,2, достигая к 12 месяцам у 12 пациентов 6,4±2,3. ВЫВОДЫ: 1. С помощью компьютерной интерференционной ЭМГ установлены границы нормы для мышц наружного сфинктера. При этом показатели средней амплитуды тонической БЭА составляют 15,2±2,1мкв, при частоте турнов миографического паттерна - 199,4±41,0 1/с. При волевом сокращении анального жома значения произвольной БЭА достигают 74,3±13,7мкв, при частоте турнов - 419,8±62,7 1/с. 2. Для НАС I степени характерно снижение показателей средней амплитуды тонической и произвольной биоэлектрической активности мышц наружного сфинктера на 30,8% и на 32,8%, соответственно, относительно нормальных величин. При органической НАС II степени выявляется 23 снижение БЭА в покое и при волевом сокращении в среднем на 50,0% и на 53,4% , соответственно. При недержании всех компонентов кишечного содержимого по данным ЭМГ регистрируется уменьшение тонической биоэлектрической активности мышц наружного сфинктера на 66,4% и более и произвольной активности в среднем на 67,4% и более. 3. После грацилопластики по данным ЭМГ перемещенная нежная мышца бедра в ближайшем послеоперационном периоде функционально активна при волевом сокращении у всех пациентов, однако, показатели регистрируемой ее биоэлектрической активности снижены в среднем на 64,3% относительно нормальных величин для наружного сфинктера. 4. С помощью ЭМГ было установлено, что в отдаленные сроки после грацилопластики на фоне проводимой функциональной реабилитации происходит постепенное увеличение БЭА сформированного неосфинктера на 79,9% по сравнению с исследованием через 1 месяц после операции у 81,8% пациентов. 5. Данные ЭМГ свидетельствует о возможности функциональной адаптации перемещенной нежной мышцы бедра к деятельности наружного сфинктера в отдаленные сроки после перенесенной грацилопластики, так как отмечается формирование тонической биоэлектрической активности у 36,7% пациентов, рефлекторных реакций неосфинктера на пробы с повышением внутрибрюшного давления в 30,0% наблюдений и ректоанального рефлекса у 43,3% больных. 6. ЭМГ исследованиями доказана жизнеспособность оставшихся структур наружного сфинктера после проктэктомии с сохранением его подкожной и поверхностных порций по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. В то же время, показатели биоэлектрической активности снижены в среднем на 39,5% в покое и на 42,0% при волевом сокращении относительно нормальных величин для наружного сфинктера. 7. На основании ЭМГ данных было доказано, что после включения кишки в естественный пассаж у пациентов, перенесших проктэктомию на 24 фоне проводимой тонической лечебной физкультуры, биоэлектрической активности отмечается мышц увеличение сформированного запирательного аппарата через 12 месяцев на 32,4%, произвольной - на 31,4% относительно соответствующих показателей биоэлектрической активности после проктэктомии перед закрытием превентивной стомы. 8. С помощью динамических ЭМГ исследований установлено, что проведение 14-ти дневного курса БОС - терапии приводит к увеличению показателей тонической биоэлектрической активности сохраненных порций наружного сфинктера на 26,7% и произвольной - на 24,5% относительно соответствующих показателей биоэлектрической активности после проктэктомии перед закрытием превентивной стомы. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1) Метод внутрианальной использоваться в интерференционной колопроктологической практике для ЭМГ должен объективного, неинвазивного определения степени анальной недостаточности, сохранности периферической иннервации мышц наружного сфинктера и тазового дна. 2) Для проведения компьютерного анализа данных интерференционной ЭМГ при оценки функционального состояния мышц ЗАПК необходимо применять модифицированное программное обеспечение для нейромиографа «МБН - 01» с установленной величиной турнового коридора 10 мкв при временной реализации в 1сек. 3) ЭМГ необходимо использовать для объективной динамической оценки результатов хирургического и консервативного лечения пациентов с анальной инконтиненцией. 4) Для контроля функционального состояния перемещенной нежной мышцы бедра после грацилопластики должен использоваться метод компьютерной ЭМГ. 5) ЭМГ следует использовать у больных после проктэктомии с сохранением подкожной и поверхностной порций наружного сфинктера 25 перед реконструктивно-восстановительными консервативного лечения и операциями, для оценки динамического контроля восстановления функции держания. 6) ЭМГ может быть применена в качестве визуального тест - контроля при проведении БОС-терапии. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Подмаренков В.А., Фоменко О.Ю. «Метод БОС в лечении анальной инконтиненции». Материалы научной конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте». - М., 2005. - С. 111. 2. Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В., Подмаренкова Л.Ф., Фоменко О.Ю., Чупрынин В.Ф. «Электрофизиологическая характеристика мышц тазового дна у женщин с пролапсом гениталий». Всероссийский симпозиум “Мать и дитя”.- М., 2005. - С. 603. 3. «Роль Фоменко О.Ю., Подмаренкова Л.Ф., Полетов Н.Н., Алешин Д.В. электромиографии запирательного аппарата в оценке прямой функционального кишки у больных состояния с анальной инконтиненцией» Функциональная диагностика.- 2006.- №1.- С. 57 - 67. 4. Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В., Подмаренкова Л.Ф., Фоменко О.Ю. «Влияние электромиостимуляции на электрофизиологические характеристики мышц тазового дна у женщин с пролапсом гениталий». Проблемы репродукции. - М., 2006. - С. 111. 5. Подмаренкова Л.Ф., Алиева Э.И., Фоменко О.Ю., Алешин Д.В. «Выявление патогенетических механизмов анальной инконтиненции с помощью функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки». Проблемы колопроктологии № 19. Сборник статей под редакцией академика РАМН Г.И. Воробьева.- М., 2006.- С. 182-188. 6. Ачкасов С.И., Подмаренкова Л.Ф., Зароднюк И.В., Алешин Д.В., Фоменко О.Ю. «Клиническое значение диссинергий мышц тазового дна как 26 причины хронических запоров» Сборник. 6 съезд научного общества гастроэнтерологов России. - М ., 2006. - С. 148. 7. Фоменко О.Ю., Подмаренкова Л.Ф., Зароднюк И.В., Джанаев Ю.А., Мудров А.А. «Особенности функциональных нарушений больных ректоцеле с опущением мышц тазового дна». Сборник. 6 съезд научного общества гастроэнтерологов России. - М ., 2006. - С. 187. 8. Подмаренкова Л.Ф., Алиева Э.И., Полетов Н.Н, Фоменко О.Ю., Алешин Д.В. «Роль функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки в выявлении патогенетических механизмов анальной инконтиненции». Колопроктология. – 2006.- № 2(16).- С. 24 – 30. 9. Фоменко О.Ю., Подмаренкова Л.Ф., Полетов Н.Н., Алешин Д.В. «Физиологические методы исследования в выявлении патогенетических механизмов анальной инконтиненции». Приложение к журналу «Открытое образование». Материалы. Международная конференция: «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия, нейрохимия и нейрофармакология». - Украина, Крым, Ялта-Гурзуф , 2006. - С. 27-29. 10. Джанаев Ю.А., Титов А.Ю., Мудров А.А., Зароднюк И.В., Фоменко О.Ю. «Характер функциональных нарушений у больных выпадением прямой кишки и опущением мышц тазового дна». Проблемы колопроктологии № 19. Сборник статей под редакцией академика РАМН Г.И. Воробьева.- М., 2006.С. 92 - 96. 11. Фоменко О.Ю., Одарюк Т. С., Пикунов Д.Ю., Подмаренков В.А., Джанаев Ю.А. «Электромиографические исследования сохраненных порций наружного сфинктера при проктэктомии у пациентов с раком нижнеампулярного отдела прямой кишки». Функциональная диагностика. 2006 - №2.- С. 68 - 75. 12. Fomenko O., Polyotov N., Podmarenkov V. «Electrophysiological assessment of neosphincter created with graciloplasty». Poster session. PROKTOLOGIA, Supplement. - 2006. - №1. - Р.103. 27 13. Pikuniv D.Y., Odaryuk T.S., Kashnikov V.N., Rasulov A.O., Fomenko O.Y. «Is partial external anal sphincter preservation an option in surgery for very low rectal carcinomas? ». Session 7: Rectal cancer I: Optimising outcomes for patients with rectal cancer. PROKTOLOGIA, Supplement. - 2006. - №1. - Р.34. 14. Achasov S.I., Zarodnyc I.V., Aleshin D.V., Fomenko O.Y. «Role of pelvic floor dyssynergia in evacuation disorder». Poster session. PROKTOLOGIA, Supplement. - 2006. - №1. - Р.102-103. 15. Полетов Н.Н., Шелыгин Ю.А., Нехрикова С.В., Фоменко О.Ю., Подмаренков В.А. «Грацилопластика в сочетании с функциональной реабилитацией в лечении больных недостаточностью анального сфинктера». Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. - Уфа, 2007.- С. 90-91. 16. Шелыгин Ю.А., Подмаренкова Л.Ф., Фоменко О.Ю., Полетов Н.Н., Алешин Д.В., Джанаев Ю.А., Кузнецов А.Н. «Патогенетические звенья функциональной недостаточности анального жома». Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. - Уфа, 2007. - С. 126-127. 17. Шелыгин Ю.А., Полетов Н.Н., Нехрикова С.В., Фоменко О.Ю., Подмаренков В.А. «Результаты грацилопластики при полной недостаточности анального сфинктера». Хирургия. – 2007. - № 7.- С. 45 - 50. 18. Одарюк Т.С., Кашников В.Н., Маркова Е.В., Пикунов Д.Ю., Фоменко О.Ю. «Сохранение части наружного сфинктера при раке прямой кишки на уровне зубчатой линии (обоснование и техника выполнения)». Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. - Уфа, 2007. - С. 45-50. 28
